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左賦興副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 老王今年62歲，剛退休，平時(shí)身體一直很好，買(mǎi)菜做飯帶孩子，樣樣都離不開(kāi)她。幾天前突然出現(xiàn)左側(cè)手腳沒(méi)勁兒，以為得了腦血栓，到醫(yī)院檢查，才發(fā)現(xiàn)腦袋里長(zhǎng)了腫瘤。再做全身掃描，肺部也有個(gè)陰影。醫(yī)生告訴她可能是“晚期肺癌腦轉(zhuǎn)移”，真是晴天霹靂。老王每年都體檢，化驗(yàn)血、心電圖、拍胸片、查超聲，還是得了癌癥，而且是晚期，為什么癌癥一查出來(lái)就是晚期呢？ 癌癥又叫惡性腫瘤，根據(jù)國(guó)家癌癥中心中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院最新發(fā)布的全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2015年惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬(wàn)人，死亡約233.8萬(wàn)人。平均每分鐘有7.5人被確診為癌癥。近十余年來(lái)，惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。臨床就診早期病例少、早診率低以及晚期病例臨床診治不規(guī)范導(dǎo)致我國(guó)癌癥防控形勢(shì)嚴(yán)峻。 我國(guó)政府和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已廣泛開(kāi)展相關(guān)腫瘤的篩查及早診早治，各大醫(yī)院也推出相關(guān)防癌體檢套餐，可為什么規(guī)律體檢還有患癌風(fēng)險(xiǎn)呢？ 常規(guī)體檢主要是評(píng)估個(gè)人整體健康水平，也可診斷出常見(jiàn)慢性病，如高血壓病、糖尿病等。但絕大多數(shù)癌癥在早期并不影響常規(guī)體檢指標(biāo)。癌細(xì)胞總是先悄悄地潛伏，再慢慢做大做強(qiáng)，不會(huì)在自己還比較弱小時(shí)就鋒芒畢露的。防癌體檢一般是通過(guò)測(cè)量血液中腫瘤標(biāo)志物、胸片和超聲等手段篩查癌癥。然而，腫瘤標(biāo)志物檢查有可能出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果，明明沒(méi)有癌癥，卻謊報(bào)軍情，帶來(lái)不必要的恐慌和后續(xù)檢查，導(dǎo)致過(guò)度治療；或是明明患癌了，卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)；還有一些癌癥根本就沒(méi)有腫瘤標(biāo)志物，以至于一查出來(lái)就到了晚期。還有普通胸片因分辨率低，容易早期小肺癌、小乳腺癌，超聲檢查只能適合篩查甲狀腺癌、乳腺癌、肝癌和婦科腫瘤，也不能發(fā)現(xiàn)肺癌。不同的檢查手段適合篩查不同的癌種。 目前僅一部分癌癥找到了有效的早期篩查方法。相關(guān)指南認(rèn)為，早期癌癥篩查的項(xiàng)目包括：1）宮頸細(xì)胞學(xué)和HPV檢查篩查宮頸癌；2）乳腺彩超及鉬靶檢查篩查乳腺癌；3）直腸指檢、便潛血試驗(yàn)、腸鏡等篩查結(jié)直腸癌；4）胃鏡篩查食管癌和胃癌；5）其它血液腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)也有一定提示作用，如NSE/肺癌、AFP/肝癌、CA19-9/胰腺癌等。目前仍有多項(xiàng)研究致力于發(fā)現(xiàn)更靈敏、準(zhǔn)確、快速和無(wú)痛的檢測(cè)手段進(jìn)行癌癥早期診斷。 雖然部分癌癥已得到早診早治，但老王的情況在神經(jīng)外科門(mén)診并不罕見(jiàn)。這些患者往往沒(méi)有原發(fā)病灶癥狀，而在癌癥轉(zhuǎn)移后因?yàn)檗D(zhuǎn)移病灶的臨床表現(xiàn)才被發(fā)現(xiàn)，一經(jīng)查出便是癌癥晚期。需要說(shuō)明的是，不一定是癌腫大的才是晚期，老王肺部腫瘤并不大，但只要有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移就是晚期。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是癌癥轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位之一，而腦轉(zhuǎn)移瘤是臨床上最常見(jiàn)的腦腫瘤，發(fā)生率約為原發(fā)腦腫瘤的4-10倍。腦轉(zhuǎn)移瘤是指身體其它部位惡性腫瘤經(jīng)血液或其它途徑轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)。成人腦轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)部位按轉(zhuǎn)移發(fā)生率從高到低為肺（40~60%）、乳腺（10%）、皮膚（3.5%）、結(jié)直腸（2.8%）和腎（1.2%）。最易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的腫瘤為黑色素瘤、肺癌、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤、骨肉瘤和乳腺癌。隨著癌癥診斷和治療方法的優(yōu)化，患者生存期延長(zhǎng)，同時(shí)CT及MRI檢查技術(shù)逐步提高，腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率和檢出率有逐年增高趨勢(shì)。 老王“晚期肺癌腦轉(zhuǎn)移”是不是意味著生命即將結(jié)束了？其實(shí)不然。首先，要通過(guò)肺部或腦部活檢或手術(shù)，明確診斷，還要做基因檢測(cè)。大約80%的肺癌屬于腺癌，腺癌往往有基因突變，可以接受靶向治療。靶向治療可以同時(shí)使腦轉(zhuǎn)移瘤和肺癌縮小甚至消失，而且沒(méi)有化療那么嚴(yán)重的副作用。此外，小的腦轉(zhuǎn)移瘤可以做伽馬刀、射波刀或X刀，這些都是特殊的放療，治療周期短，副反應(yīng)輕，甚至是上午做下午就可以回家。即使是多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移，全腦放療也有效果。 微創(chuàng)或顯微手術(shù)切除也是部分腦轉(zhuǎn)移瘤的重要治療方法。對(duì)于單發(fā)轉(zhuǎn)移灶，以下情況可考慮手術(shù)切除：1）瘤體較大，占位效應(yīng)明顯，伴有顱內(nèi)壓增高，已危及患者生命，且原發(fā)腫瘤控制良好；2）已知原發(fā)腫瘤對(duì)放療不敏感或放療后復(fù)發(fā)；3）病理診斷不明確，需要切除腦部腫瘤來(lái)明確診斷者。手術(shù)切除腫瘤，一方面能解除腫瘤的壓迫癥狀，如頭痛、失語(yǔ)、肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙等，提高患者生活質(zhì)量；另一方面可明確腦轉(zhuǎn)移瘤的病理性質(zhì)、基因改變以指導(dǎo)后續(xù)治療，這對(duì)原發(fā)腫瘤病理診斷不明確的腦轉(zhuǎn)移瘤來(lái)說(shuō)尤為重要。 除了手術(shù)切除腦腫瘤外，下列情況可以考慮行風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小的立體定向穿刺活檢手術(shù)：1）轉(zhuǎn)移灶位于腦深部重要功能區(qū)（如丘腦、基底節(jié)區(qū)等）；2）患者一般情況較差，或伴有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾?。?）原發(fā)病灶未能很好控制，全身多處播散；4）多發(fā)體積較小病灶；5）明確病理診斷。穿刺活檢明確診斷指導(dǎo)治療。 大腦是司令部，腦腫瘤當(dāng)然要先治療，但同時(shí)不能忽視肺癌的治療。肺癌有基因突變的先靶向治療，沒(méi)有突變的可以放化療，腫瘤大小、位置合適的可以手術(shù)切除。老王接受腦轉(zhuǎn)移瘤微創(chuàng)手術(shù)切除，已經(jīng)兩年多了。幸運(yùn)的是，她的肺癌腦轉(zhuǎn)移有基因突變，術(shù)后同時(shí)進(jìn)行了規(guī)范化靶向治療，左側(cè)肢體活動(dòng)已完全正常，肺部病灶較之前也明顯縮小。前幾天來(lái)門(mén)診復(fù)查時(shí)，老王還回憶起當(dāng)年就診的情形，晚期癌癥的噩耗讓她幾乎崩潰了，幸虧得到了及時(shí)、合理的治療才有今天。如今白天接送孫兒上下學(xué)、干家務(wù)，晚上還跳廣場(chǎng)舞呢。2020年03月21日
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翟煒副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 晚期腎癌轉(zhuǎn)移到大腦在臨床并不多見(jiàn)，目前針對(duì)腎癌腦轉(zhuǎn)移的臨床研究相對(duì)較少。結(jié)合目前國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展，我將腎癌腦轉(zhuǎn)移的一些常見(jiàn)問(wèn)題做一下統(tǒng)一的答復(fù)，希望能給廣大患者提供幫助。1、問(wèn)：腎癌是怎么轉(zhuǎn)移到大腦的？答：由于腎癌血管結(jié)構(gòu)和腎臟血管結(jié)構(gòu)相同，所有腎臟血液流入肺循環(huán)，因此腎癌循環(huán)腫瘤細(xì)胞隨著血液進(jìn)入大腦，占75%的轉(zhuǎn)移率。其余25%的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生是通過(guò)無(wú)瓣膜的錐靜脈系統(tǒng)的巴特森神經(jīng)叢進(jìn)入大腦，這種類(lèi)型可以不出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。因此，大多數(shù)腎癌腦轉(zhuǎn)移是通過(guò)血液轉(zhuǎn)移的。2、問(wèn)：腎癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)病率有多高？答：腦轉(zhuǎn)移約占晚期腎癌器官轉(zhuǎn)移的10%，幾項(xiàng)研究報(bào)告發(fā)病率大致范圍在7-13%。3、問(wèn)：腎癌腦轉(zhuǎn)移生存期有多長(zhǎng)？答：未接受治療的腎癌腦轉(zhuǎn)移患者平均總體生存率在3-7個(gè)月。一般認(rèn)為，腎癌腦轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良的信號(hào)。一項(xiàng)28名腎癌腦轉(zhuǎn)移患者臨床研究表明：中位生存期是13.3個(gè)月，1年存活率為60.2%，2年存活率為16.4%。另一項(xiàng)研究表明，腦轉(zhuǎn)移2年存活率是14.9%，無(wú)腦轉(zhuǎn)移2年存活率是28.6%。4、問(wèn)：針對(duì)局部腦轉(zhuǎn)移灶有哪些治療方法？答：腦轉(zhuǎn)移病灶局部治療的方法包括：外科手術(shù)切除、立體定向放射治療stereotactic radiotherapy (SRT)、全腦放療whole brain radiation therapy (WBRT)等治療。5、問(wèn)：全身系統(tǒng)性治療腦轉(zhuǎn)移灶效果不顯著的原因是什么？答：有兩個(gè)主要原因：1、大腦有一層血腦屏障，使得傳統(tǒng)大分子藥物很難通過(guò)這層血腦屏障，因此給全身系統(tǒng)性治療造成巨大挑戰(zhàn)。但是TKI類(lèi)靶向藥物是一類(lèi)小分子藥物，可以通過(guò)血腦屏障。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)了舒尼替尼和索拉非尼藥物可以滲透進(jìn)入大腦。2、血腦屏障的成分和異質(zhì)性也影響了藥物作用效果。頭顱MRI影像學(xué)證據(jù)表明血腦屏障能影響藥物滲透進(jìn)入大腦。另外，一項(xiàng)外科前研究發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移患者存在藥物吸收效果的差異性。6、問(wèn)：靶向治療效果如何？答：目前針對(duì)轉(zhuǎn)移性腎癌靶向藥物治療的多數(shù)臨床研究的數(shù)據(jù)均排除了腎癌腦轉(zhuǎn)移這類(lèi)患者。這是因?yàn)槌鲇诎踩缘目紤]，目前認(rèn)為靶向藥物有可能對(duì)腦轉(zhuǎn)移這類(lèi)患者產(chǎn)生腦部相關(guān)嚴(yán)重副作用，所以多數(shù)臨床研究的數(shù)據(jù)均把腎癌腦轉(zhuǎn)移患者排除在藥物治療的范圍之內(nèi)。一項(xiàng)研究納入了來(lái)自16個(gè)中心的58名腎癌腦轉(zhuǎn)移患者，平均年齡57歲。其中舒尼替尼藥物治療有45例，培唑帕尼藥物治療有13例。從初始診斷為腎癌到發(fā)現(xiàn)有腦轉(zhuǎn)移的平均時(shí)間為9個(gè)月。從第一次轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)到產(chǎn)生腦轉(zhuǎn)移有7個(gè)月。平均生存期為13個(gè)月。這項(xiàng)研究認(rèn)為：靶向治療可以很好的加入包括手術(shù)、放療在內(nèi)的多樣化治療中。一項(xiàng)回顧性研究表明40名腎癌腦轉(zhuǎn)移患者接受靶向治療生存期為6.7個(gè)月，而41名腎癌腦轉(zhuǎn)移患者沒(méi)有接受靶向治療生存期為4.4個(gè)月。另一項(xiàng)臨床研究表明213名腎癌腦轉(zhuǎn)移患者接受舒尼替尼藥物治療的生存期為9.2個(gè)月。然而，也有研究證實(shí)16名腎癌腦轉(zhuǎn)移患者接受2個(gè)療程的舒尼替尼藥物治療沒(méi)有效果。由此得出結(jié)論：靶向治療對(duì)腦轉(zhuǎn)移患者效果不是非常顯著。7、問(wèn)：免疫治療效果如何？答：免疫藥物在大腦中和在其他顱外器官擁有相似的生物學(xué)活性。當(dāng)幾種免疫抑制劑聯(lián)用或免疫聯(lián)合放化療時(shí)候，這種活性能進(jìn)一步增強(qiáng)。由于大分子的免疫抑制劑較難通過(guò)血腦屏障，使用類(lèi)固醇藥物緩解腦水腫癥狀能改變免疫系統(tǒng)活性，以及潛在的假進(jìn)展和超進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，使得免疫治療腎癌腦轉(zhuǎn)移被排除在臨床研究之外。目前，國(guó)外已經(jīng)批準(zhǔn)免疫治療用于腎癌治療，但是腎癌腦轉(zhuǎn)移的療效證據(jù)較少，因?yàn)楹芏嗝庖咧委熍R床研究均排除了腎癌腦轉(zhuǎn)移患者。已經(jīng)擁有的證據(jù)表明免疫治療用于腦轉(zhuǎn)移不是一個(gè)禁忌癥，因?yàn)槊庖咧委煕](méi)有增加神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。目前正在進(jìn)行的臨床研究將會(huì)給我們帶來(lái)這方面的答案。8、問(wèn)：手術(shù)治療效果如何？答：一項(xiàng)研究表明：手術(shù)組和不手術(shù)組的平均生存期分別為25.3個(gè)月和8.6個(gè)月。手術(shù)組選擇標(biāo)準(zhǔn)是單一腦轉(zhuǎn)移病灶并且是淺表轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)對(duì)于單個(gè)淺表腦轉(zhuǎn)移患者可能獲益。另一項(xiàng)研究表明，對(duì)只有腦轉(zhuǎn)移患者給予減瘤性腎切除有明顯提升存活率，1年存活率為67%，2年存活率為52%，中位生存期33個(gè)月；而沒(méi)有給予減瘤性腎切除的患者1年存活率為26%，2年存活率為14%，中位生存期5個(gè)月。對(duì)于一些患者行減瘤性腎切除可以延長(zhǎng)生存期。9、問(wèn)：腎癌腦轉(zhuǎn)移預(yù)后因素有哪些？答：一項(xiàng)研究認(rèn)為：“初始診斷器官轉(zhuǎn)移到發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移”，“腎透明細(xì)胞癌病理類(lèi)型”，“腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量”和總生存率相關(guān)，是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)68名腎癌腦轉(zhuǎn)移患者研究發(fā)現(xiàn)“其他地方出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶”和“無(wú)病間歇期”是不良預(yù)后因素。一項(xiàng)回顧性研究了128名腎癌腦轉(zhuǎn)移患者，證明“ECOG評(píng)分”和生存率具有明顯相關(guān)性。還有的臨床研究認(rèn)為：“KPS評(píng)分”和“腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)量”和生存率具有明顯相關(guān)性。另一項(xiàng)研究證實(shí)了“非透明細(xì)胞癌病理類(lèi)型”、“MSKCC輕?！?、“單個(gè)腦轉(zhuǎn)移病灶”和更長(zhǎng)的生存期相關(guān)，是預(yù)后良好的指標(biāo)。因此，不良因素包括：初始診斷器官轉(zhuǎn)移到發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、腎透明細(xì)胞癌、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量、其他地方出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶、無(wú)病間歇期。預(yù)后良好因素包括：非透明細(xì)胞癌、MSKCC輕危、單個(gè)腦轉(zhuǎn)移病灶。備注：1、ECOG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，是從患者的體力來(lái)了解其一般健康狀況和對(duì)治療耐受能力的指標(biāo)。ECOG評(píng)分 0分正常，1分可以輕度勞動(dòng)，2分生活自理，3分癥狀嚴(yán)重，4分臥床不起，5分死亡。該評(píng)分分值越低越好。大于2分被認(rèn)為生活無(wú)法自理，是預(yù)后不良的表現(xiàn)之一。2、KPS評(píng)分，是Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來(lái)的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療。一般認(rèn)為80分以上為非依賴(lài)級(jí)（independent），即生活自理級(jí)。50～70分為半依賴(lài)級(jí)（semi-independent），即生活半自理。50分一下為依賴(lài)級(jí)（dependent），即生活需要?jiǎng)e人幫助。大于80分者術(shù)后狀態(tài)較好，存活期較長(zhǎng)。2020年03月14日5643
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柯超副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 臨床上診斷為腦轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，50%以上腦部已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有個(gè)多個(gè)腫瘤病灶。多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤往往采用全腦放療，隨著新型藥物的發(fā)展，化療以及靶向治療等也可能取得比較好的效果。 但是有些類(lèi)型情況下的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤是需要手術(shù)治療才能更好的延長(zhǎng)病人生存時(shí)間。第一種情況是：原發(fā)腫瘤不明。腦部雖然有多個(gè)腫瘤病灶，但是不能確認(rèn)原發(fā)腫瘤的位置以及類(lèi)型。這種情況下通過(guò)手術(shù)可以獲取腫瘤組織而明確診斷，并根據(jù)腫瘤病理及分子檢查結(jié)果，有的放矢，有針對(duì)性的選擇對(duì)腫瘤最敏感的藥物，從而控制腫瘤的生長(zhǎng)。第二種情況是：腫瘤體積比較大，引起明顯的顱內(nèi)壓增高威脅生命，特別是腫瘤位于后顱窩可能阻塞四腦室引起腦積水進(jìn)而顱內(nèi)壓增高甚至腦疝威脅生命。這種病人隨時(shí)可能因?yàn)轱B高壓而死亡，來(lái)不及進(jìn)行放化療或者靶向等治療。通過(guò)手術(shù)切除比較大的轉(zhuǎn)移病灶，可以迅速降低顱內(nèi)壓，緩解顱內(nèi)壓增高引起的頭痛甚至死亡的嚴(yán)重后果，為后續(xù)輔助放化療或者其他輔助治療爭(zhēng)取時(shí)間窗口。特別對(duì)于手術(shù)前病人一般情況還比較好，轉(zhuǎn)移灶比較少且能夠完全切除的病人，能夠延長(zhǎng)生存時(shí)間。 當(dāng)然，多數(shù)情況下這些多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤無(wú)法通過(guò)手術(shù)徹底切除，所以在手術(shù)后還需要輔助全腦放療，或者化療以及靶向治療，最大限度延長(zhǎng)生存時(shí)間。2020年03月05日2049
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孟肖利副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 轉(zhuǎn)移瘤是最常見(jiàn)的腦腫瘤，每年因出現(xiàn)癥狀而診斷顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者約70000名。大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移發(fā)生在癌癥廣泛轉(zhuǎn)移的后期，但少數(shù)情況下，腦轉(zhuǎn)移可能是患者確診癌癥的最初證據(jù)；或者，被認(rèn)為是局灶癌癥的患者，可能有神經(jīng)影像檢查發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移灶。隨著全身性治療效果越來(lái)越好,在其他部位癌癥控制良好的患者中，腦轉(zhuǎn)移瘤逐漸成為唯一的復(fù)發(fā)原因。 腦轉(zhuǎn)移瘤最常見(jiàn)來(lái)源包括…… 轉(zhuǎn)移的病理生理過(guò)程…… 治療2020年02月20日2027
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孫國(guó)臣副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 腦腫瘤確診以后不想手術(shù)吃藥可以嗎，這里邊兒我們首先要明確確診的這個(gè)概念啊，一般在我們腦腫瘤的領(lǐng)域，里邊兒確診呢，包括兩個(gè)等級(jí)的確診第一個(gè)等級(jí)呢，就是影像學(xué)等級(jí)的確診這個(gè)呢，就是醫(yī)生根據(jù)患者的影像來(lái)做出診斷呃，存在一定犯錯(cuò)誤的概率一般不做為后續(xù)指導(dǎo)的客觀依據(jù)，第二個(gè)等級(jí)的確診就是病理學(xué)等級(jí)的確診，有了這個(gè)病理學(xué)等級(jí)的確診往往意味著患者已經(jīng)接受了活檢行手術(shù)或者切除性手術(shù)，那么這個(gè)病理學(xué)確診呢，可以作為后續(xù)輔助治療的依據(jù)，一般來(lái)說(shuō)，除了原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤生殖細(xì)胞腫瘤。 某些轉(zhuǎn)移癌等絕大多數(shù)腦腫瘤還以手術(shù)切除作為首要的治療手段，因此對(duì)于一個(gè)腦腫瘤的患者。 要么接受活檢行手術(shù)，要么接受切除性手術(shù)，根據(jù)病理學(xué)診斷來(lái)決定后續(xù)是否需要治療以及具體采取哪種治療。 嗯。2020年02月11日1436
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徐運(yùn)清主治醫(yī)師 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，大約50%患者在病程3年內(nèi)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。對(duì)這部分患者，如何合理選擇治療手段，以改善生存和保障生活質(zhì)量？1.酪氨酸激酶抑制劑（TKI）是治療伴EGFR 突變腦轉(zhuǎn)移NSCLC的基石2012年發(fā)表的CTONG0803研究評(píng)估了厄羅替尼二線治療腦轉(zhuǎn)移NSCLC的療效及安全性。中位顱內(nèi)無(wú)進(jìn)展生存（iPFS）為10.1個(gè)月，中位生存（OS）為18.9個(gè)月，且耐受性良好。BRAIN研究（CTONG1201）對(duì)比?？颂婺崤c全腦放療（WBRT）治療EGFR突變、多發(fā)腦轉(zhuǎn)移NSCLC的療效和安全性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)?？颂婺峤M中位iPFS為10個(gè)月，高于WBRT+化療組4.8個(gè)月（風(fēng)險(xiǎn)比（HR）0.56，P =0.014），證實(shí)了TKI藥物為伴EGFR突變多發(fā)腦轉(zhuǎn)移NSCLC治療的基石地位。二代EGFRTKI藥物也具有較好的療效。匯總LUXLung 3和LUXLung 6兩項(xiàng)研究81例無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的治療數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)阿法替尼組較化療組顯著延長(zhǎng)了患者的PFS（8.2個(gè)月vs. 5.4個(gè)月，P=0.029）。而3代TKI藥物的療效數(shù)據(jù)更為“給力”。匯總分析AURA和AURA2兩項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，對(duì)50例既往EGFR-TKI治療后進(jìn)展、T790M陽(yáng)性、無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC患者，奧希替尼治療顱內(nèi)完全緩解（CR）6例，顱內(nèi)部分緩解(PR)21例，顱內(nèi)穩(wěn)定（SD）19例；CNS客觀緩解率（ORR）54%，CNS局部控制率（DCR）為92%。AURA3研究包括144例T790M突變陽(yáng)性、無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC患者。奧希替尼組93例，中樞系統(tǒng)的緩解率達(dá)70%，中位iPFS為11.7個(gè)月，PFS為8.5個(gè)月，而化療組51例，PFS僅為4.2個(gè)月。FLAURA研究對(duì)比奧希替尼與第一代EGFR-TKI一線治療EGFR突變的晚期NSCLC的有效性和安全性。雖然在FLAURA研究中，CNS轉(zhuǎn)移不是分層因素，但結(jié)果分析表明，存在CNS的患者接受奧希替尼治療PFS更長(zhǎng)（15.2個(gè)月對(duì)9.6個(gè)月）。奧希替尼有望成為EGFR突變腦轉(zhuǎn)移患者一線或二線治療更為理想的治療選擇。2.放療不可或缺盡管TKI取得了可觀的療效，但超過(guò)60%的患者會(huì)在1年內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)進(jìn)展。而放療聯(lián)合TKI無(wú)疑可降低顱內(nèi)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，放療聯(lián)合TKI腦內(nèi)反應(yīng)率（iRR）達(dá)到52.6%-87.8%，中位iPFS為6.6-18月，中位OS為12.9-26個(gè)月。那么，提高顱內(nèi)控制率能否轉(zhuǎn)化為生存獲益？Magnuson等對(duì)比TKI與全腦放療（WBRT）或立體定向放射外科(SRS)的療效。通過(guò)對(duì)6個(gè)中心351例EGFR敏感突變的肺腺癌腦轉(zhuǎn)移患者，發(fā)現(xiàn)先腦部放療（1-3個(gè)轉(zhuǎn)移灶采用SRS，多轉(zhuǎn)移灶采用WBRT）較延遲腦放療組（先TKI，待腦轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)展再采用WBRT或SRS）顯著延長(zhǎng)生存，先SRS組、先WBRT組和先TKI組的OS分別46月，30月和25月。盡早SRS組生存獲益明顯。雖然，目前腦放療與TKI聯(lián)合治療的前瞻性研究還在進(jìn)行中。綜合已發(fā)表的文獻(xiàn)，絕大多數(shù)研究是聯(lián)合治療提高了顱內(nèi)控制，可能延長(zhǎng)患者生存。3.哪些患者可從腦放療中獲益？臨床上，需考慮患者身體狀態(tài)，既往治療，有無(wú)癥狀，轉(zhuǎn)移數(shù)目，顱外病灶是否控制等因素，決定綜合治療方案，即采用分類(lèi)治療。因?yàn)镋GFR突變的腦轉(zhuǎn)移NSCLC生存時(shí)間較長(zhǎng)，而放療可能導(dǎo)致的遠(yuǎn)期神經(jīng)認(rèn)知毒性，影響患者生活質(zhì)量；選擇潛在獲益人群，給予最為合適的放療，是當(dāng)前研究工作的熱點(diǎn)。上海肺科醫(yī)院周彩存團(tuán)隊(duì)新發(fā)表的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于寡轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移病灶不超過(guò)5個(gè)）的EGFR突變、伴腦轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC患者，在口服TKI基礎(chǔ)上積極處理腦轉(zhuǎn)移灶（包括WBRT，SRS，手術(shù)等）較僅口服TKI者中位生存顯著延長(zhǎng)（38.2個(gè)月比29.2個(gè)月）。Magnuson等的研究結(jié)論是先行全腦放療或SRS可顯著提高生存。在這個(gè)研究中，約76%的患者腦為唯一轉(zhuǎn)移器官。這個(gè)比例遠(yuǎn)高于同類(lèi)研究，很有可能是該研究能得出顯著性差異的一個(gè)原因。我們也分析了浙江省腫瘤醫(yī)院的數(shù)據(jù)，收集顱外病灶控制超過(guò)6個(gè)月的L858R及19del突變、伴腦轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC患者。共篩選67例，先放療組（SRS或WBRT或SRS+WBRT）41例，先TKI組26例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，先放療組中位生存31.4月，高于先TKI組19.4個(gè)月。所以，早放療的潛在獲益人群，可能是無(wú)顱外轉(zhuǎn)移或顱外病灶經(jīng)TKI治療后控制效果好的人群。盡管這類(lèi)研究還在進(jìn)行中，但綜合目前已發(fā)表的文獻(xiàn)來(lái)看，對(duì)顱外轉(zhuǎn)移灶少或顱外病灶得到有效控制的患者，是腦治療的潛在獲益人群。4.腦轉(zhuǎn)移瘤的新分類(lèi)工具在臨床工作及科研中，常需利用分類(lèi)工具（如目前最常用的ds-GPA）對(duì)腦轉(zhuǎn)移進(jìn)行分類(lèi)，以預(yù)測(cè)預(yù)后、指導(dǎo)治療的工具。但是DS-GPA評(píng)分是基于2005年前的病例得出，未包含EGFR等關(guān)鍵基因突變信息，不能適應(yīng)精準(zhǔn)治療時(shí)代的需求。北美協(xié)作組分析了2006-2014年間2186例肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后，在原有四要素（年齡、KPS評(píng)分、顱外轉(zhuǎn)移及腦轉(zhuǎn)移數(shù)目）基礎(chǔ)上補(bǔ)充腺癌EGFR和ALK的狀態(tài)，建立lung-molGPA分類(lèi)系統(tǒng)，對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)更為準(zhǔn)確。在肺癌的精準(zhǔn)治療時(shí)代，這個(gè)分類(lèi)工具比傳統(tǒng)的ds-GPA更加實(shí)用，但仍然需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。5.結(jié)語(yǔ) 藥物及技術(shù)的進(jìn)步改變了我們對(duì)NSCLC多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的認(rèn)知。合理地對(duì)現(xiàn)有治療手段進(jìn)行最優(yōu)化組合，延長(zhǎng)患者生存同時(shí)保障生活質(zhì)量及神經(jīng)認(rèn)知功能，是我們面臨的一項(xiàng)重大課題。筆者斗膽預(yù)言：有效且能透過(guò)血腦屏障的藥物將不斷出現(xiàn)，但還不足以獨(dú)撐大局；聚焦腫瘤且微創(chuàng)的放療技術(shù)將不斷完善，其作用歷久彌新。對(duì)EGFR驅(qū)動(dòng)基因突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤的治療，EGFR-TKI與腦部放療新技術(shù)的“珠聯(lián)璧合”值得研究，值得期待。2020年01月13日2157
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殷詠梅主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 癌細(xì)胞可從來(lái)不是一個(gè)安分的主。當(dāng)人體內(nèi)出現(xiàn)癌細(xì)胞的時(shí)候，他們就開(kāi)始想著往人體內(nèi)的各個(gè)器官跑，如果它們找到了合適的器官并且扎根下來(lái)，那么它們就會(huì)開(kāi)始大量繁殖，形成新的腫瘤病灶，這就是我們常說(shuō)的腫瘤轉(zhuǎn)移。而我們都知道的：一旦癌癥發(fā)生轉(zhuǎn)移，往往就意味著人體的防線已經(jīng)抵擋不了癌癥的侵襲，這個(gè)時(shí)候癌癥就會(huì)快速進(jìn)展，這也是轉(zhuǎn)移患者為什么治療效果不佳的原因。那么能否早期發(fā)現(xiàn)癌癥轉(zhuǎn)移的痕跡，幫助我們爭(zhēng)取治療的時(shí)間，就顯得尤為重要。對(duì)于很多姐妹而言，最需要預(yù)防的一點(diǎn)就是乳腺癌腦轉(zhuǎn)移。人的大腦和其他部位不一樣。大腦作為人體的中樞，很多情況下，即使是一點(diǎn)點(diǎn)的損害也會(huì)引起人體比較大的感知障礙。而且由于大腦自身對(duì)于身體的重要性，人體也設(shè)置了專(zhuān)門(mén)的屏障來(lái)防止無(wú)關(guān)的東西從血管進(jìn)入大腦——相當(dāng)于一個(gè)篩子一樣，把不必要的東西都篩出去，這就是血腦屏障。我們知道大部分藥物都是通過(guò)血液運(yùn)輸全身發(fā)揮作用，血腦屏障雖然保護(hù)了大腦，但是也限制了很多藥物發(fā)揮作用——因?yàn)樗麄兏緵](méi)辦法進(jìn)入大腦就已經(jīng)被血腦屏障攔下來(lái)了。所以對(duì)于腦轉(zhuǎn)移的患者，治療就會(huì)變得更加審慎，也更加的復(fù)雜。但是腦部轉(zhuǎn)移又不像其他部位的轉(zhuǎn)移，可以很快地就出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的癥狀：腦部轉(zhuǎn)移的早期，基本上不會(huì)出現(xiàn)任何癥狀（發(fā)展到腦部腫瘤比較多的時(shí)候，才可能會(huì)有頭暈和頭疼的癥狀出現(xiàn)），這就很容易讓人放松警惕；但是一旦出現(xiàn)癥狀的時(shí)候，腫瘤已經(jīng)發(fā)生發(fā)展了很長(zhǎng)的一段時(shí)間，這個(gè)時(shí)候才進(jìn)行治療就為時(shí)晚矣。當(dāng)然也不用為此擔(dān)心過(guò)度，因?yàn)槟X轉(zhuǎn)移一般都是晚期癌癥患者，總體的發(fā)生率只有不到5%，大多數(shù)姐妹可以放心了。然而有一部分姐妹就需要格外警惕：這就是HER-2陽(yáng)性和三陰性乳腺癌的姐妹，因?yàn)樵谶@2種乳腺癌分型的患者中，腦部轉(zhuǎn)移的概率偏高一些，所以這2類(lèi)患者需要進(jìn)行積極的腦部檢查。我們一定要樹(shù)立的一個(gè)思想就是預(yù)防大于治療。等到癥狀真正出現(xiàn)的時(shí)候，再進(jìn)行治療就比較困難了，治療效果會(huì)降低；另一方面，預(yù)防所需要花費(fèi)的成本遠(yuǎn)比治療低。很多晚期的乳腺癌患者姐妹們（主要是VI期或者前面提到的HER-2陽(yáng)性和三陰性的III期的姐妹們）即使在沒(méi)有癥狀的情況下，在醫(yī)生覺(jué)得有必要進(jìn)行腦部檢查的時(shí)候，千萬(wàn)不要抗拒。可以通過(guò)磁共振的平掃加增強(qiáng)來(lái)進(jìn)行腦部的檢查，這也是最簡(jiǎn)單實(shí)惠的方式。通過(guò)影像學(xué)檢查，可以更早的幫助我們確定是否發(fā)生腦部轉(zhuǎn)移。當(dāng)然，如果真的很不幸地被這個(gè)概率擊中，發(fā)生了腦部轉(zhuǎn)移，那么我們?nèi)绾芜M(jìn)行治療呢？首先，我們前面也提到過(guò)，由于大腦的血腦屏障的存在，很多藥物是沒(méi)有辦法到達(dá)大腦進(jìn)行治療的，因此藥物的選擇很重要。如果是有對(duì)應(yīng)的靶向突變的患者，可以選擇合適的靶向藥物進(jìn)行治療。目前常見(jiàn)的幾種基因突變都有對(duì)應(yīng)的靶向藥物進(jìn)行治療，可以參考下圖：除了靶向藥物之外，還有化療藥物可以進(jìn)行選擇，可以穿過(guò)血腦屏障的化療藥物包括：卡培他濱、鉑類(lèi)、微管抑制劑、替莫唑胺、甲氨蝶呤等。除了化療之外，放療也是治療腦部轉(zhuǎn)移的一個(gè)重要的方式，主要包括全腦放療（WBRT）和立體定向放射治療（SRS）。SRS是利用立體定向技術(shù)對(duì)腦內(nèi)轉(zhuǎn)移的腫瘤病灶進(jìn)行精確的定位，之后再用單次大劑量的放射線集中照射殺死局部的腫瘤病灶。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)：就是SRS可以將放射線精準(zhǔn)地控制在腫瘤的轉(zhuǎn)移灶，然后一次性大劑量的射線直接殺死腫瘤細(xì)胞，這就要求腫瘤的病灶不會(huì)很大，一般腫瘤在3cm以下；與之相對(duì)應(yīng)的則是WBRT，相當(dāng)于對(duì)整個(gè)腦部進(jìn)行放射治療，一般來(lái)說(shuō)，可以進(jìn)行放射治療的話，會(huì)先選擇SRS進(jìn)行治療。SRS一般針對(duì)的是3cm以下的腫瘤，如果腫瘤超過(guò)3cm，并且腫瘤組織已經(jīng)壓迫到神經(jīng)和血管的時(shí)候，則可以借助手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療。我們可以把SRS理解成更小型的手術(shù)，適用于更小一點(diǎn)的腫瘤，手術(shù)則切除更大的腫瘤。當(dāng)然具體的臨床治療方案還需要經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生根據(jù)患者的情況選擇對(duì)應(yīng)的治療方案——方案千百套，最合適的，才是最好的。而制定最好的治療方案，就需要臨床醫(yī)生根據(jù)姐妹們的實(shí)際情況進(jìn)行抉擇。所以要積極配合醫(yī)生治療，才能更好地保護(hù)自己的健康哦！2020年01月10日3252
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張濤副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 肺癌腦轉(zhuǎn)移是肺癌比較嚴(yán)重的一種情況。既往，因?yàn)樗幬飳?duì)腦轉(zhuǎn)移的治療價(jià)值有限以及放療技術(shù)的限制，腦轉(zhuǎn)移的預(yù)后常常很差。隨著藥物治療的不斷進(jìn)步，放療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腦轉(zhuǎn)移的治療療效有了大幅的提高。從放療技術(shù)角度看，既往，腦轉(zhuǎn)移患者的治療選擇比較少，包括全腦放療和伽馬刀。全腦放療的劑量?jī)H僅是姑息性的，可以短時(shí)間控制腫瘤；伽馬刀可以用于轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)較少的腦轉(zhuǎn)移患者。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，出現(xiàn)了其他立體定向放療技術(shù)，比如射波刀、速鋒刀；各種立體定向放療技術(shù)，配合圖像引導(dǎo)放射治療的應(yīng)用，使得腦轉(zhuǎn)移的放療越來(lái)越準(zhǔn)確和精確。此外，TOMO放療的出現(xiàn)，可以同時(shí)治療多發(fā)腦轉(zhuǎn)移成為可能，可以選擇僅僅針對(duì)腦轉(zhuǎn)移病灶的放療，也可以選擇在全腦放療的基礎(chǔ)上，對(duì)轉(zhuǎn)移病灶加量放療。在有些情況下，調(diào)強(qiáng)放療和弧形調(diào)強(qiáng)放療也可以應(yīng)用于腦轉(zhuǎn)移的放療。隨著放療手段的不斷增加以及技術(shù)的不斷進(jìn)步，腦轉(zhuǎn)移患者的治療療效也在不斷改善。在藥物治療方面，靶向藥物對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的患者取得了很好的效果。EGFR 敏感突變的患者以及存在ALK融合基因的患者，腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高；這組患者接受靶向治療的有效率可以高達(dá)90%以上。在藥物治療有效的基礎(chǔ)上，配合放療，可以取得最佳的療效。放療的時(shí)機(jī)的把握也很重要，恰當(dāng)?shù)姆暖煏r(shí)機(jī)可以減輕放療帶來(lái)的損傷，延長(zhǎng)腫瘤控制時(shí)間和靶向藥物使用時(shí)間。而驅(qū)動(dòng)基因陰性的肺腺癌患者，化療藥物、貝伐單抗等抗血管藥物，對(duì)顱內(nèi)病變也有一定的控制作用。藥物治療聯(lián)合放療是很好的治療選擇。這些情況下，單純的全腦放療的應(yīng)用已經(jīng)在逐漸減少，立體定向放療和TOMO放療的應(yīng)用不斷在增加，后兩種技術(shù)可以提高腫瘤的放療劑量，提高腫瘤的控制率。因此，肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)該進(jìn)行放療評(píng)估，確定最佳的治療順序。2020年12月29日1927
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 作者簡(jiǎn)介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。創(chuàng)辦了腫瘤科普公眾號(hào)“邱立新醫(yī)生（qiulixinyisheng）”。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計(jì)影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計(jì)影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎(jiǎng)等 。聽(tīng)說(shuō)，腦轉(zhuǎn)移的患者用免疫治療沒(méi)有任何意義，對(duì)嗎？聽(tīng)說(shuō)，肝轉(zhuǎn)移的患者用免疫治療療效不好，對(duì)嗎？已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者能不能用PD-1 / PD-L1？遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者使用PD-1 / PD-L1療效到底怎么樣？相信大家都發(fā)現(xiàn)了，今年隨著國(guó)家政策的不斷出臺(tái)，加上一系列國(guó)產(chǎn)免疫藥品的“井噴”式上市，大家一直“仰望”的PD-1 / PD-L1，也在慢慢變成普通老百姓也能用得起的藥了。不過(guò)，隨之而來(lái)的也有很多問(wèn)題。其中之一就是，雖然國(guó)外免疫治療已經(jīng)相對(duì)成熟，但是從嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)國(guó)內(nèi)患者接觸PD-1 / PD-L1的時(shí)間不算長(zhǎng)，針對(duì)中國(guó)人群的很多數(shù)據(jù)都不完善，還有很多大型臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行當(dāng)中，PD-1 / PD-L1的療效到底如何？尤其是針對(duì)一些特定人群而言（比如已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者），其實(shí)大家心里都沒(méi)有底，而偏偏這部分人群又真的是亟待解救。通常意義而言，腫瘤患者在治療后期出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，往往預(yù)示著不太好的結(jié)果，比如：后續(xù)治療方案可選范圍更窄，患者總體預(yù)后更差等。但是，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移并不一定意味著無(wú)藥可治，除去傳統(tǒng)的局部放療等治療手段，新興的免疫治療似乎也不錯(cuò)。到底如何選擇？真是讓人頭大！那么，從醫(yī)生的角度出發(fā)，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者能不能用PD-1 / PD-L1呢？今天邱醫(yī)生就帶著大家一起看一看目前的相關(guān)研究數(shù)據(jù)，看完之后，再做定奪。腦轉(zhuǎn)移2018年6月，《Journal of neuro-oncology》雜志公布了一項(xiàng)回顧性研究，入組的均為接受免疫治療聯(lián)合伽馬刀之類(lèi)的腦轉(zhuǎn)移的惡性黑色素瘤患者。38名患者，中位隨訪時(shí)間為31.6個(gè)月。26名患者接受伊匹木單抗（CTLA-4 抗體）治療，13名患者接受PD-1/PD-L1抗體治療。總的治療效果：2年的腦部放射野內(nèi)控制率高達(dá)92%，而出現(xiàn)腦部照射野外復(fù)發(fā)時(shí)間為8.4個(gè)月，出現(xiàn)顱外進(jìn)展的時(shí)間為7.9個(gè)月。相比于伊匹木單抗，接受PD-1/PD-L1抗體的患者，療效更好，局部控制率更高，生存期更長(zhǎng)。一項(xiàng)入組了84名患者、晚期HER2陽(yáng)性乳腺癌合并腦轉(zhuǎn)移的回顧性研究，入組的84名病友一共有487個(gè)腦轉(zhuǎn)移病灶，平均每個(gè)病友有5-6個(gè)病灶。其中37%的患者腦部是1個(gè)病灶，31%的患者腦部是2-3個(gè)病灶，其余患者腦部超過(guò)3個(gè)病灶。治療方案上分為兩大類(lèi)：一組單獨(dú)接受伽馬刀治療，一組接受伽馬刀聯(lián)合小分子靶向藥拉帕替尼治療。如果按照每一個(gè)病人來(lái)計(jì)算，單獨(dú)接受伽馬刀治療組腦部病灶完全緩解率為11%，接受伽馬刀聯(lián)合小分子靶向藥拉帕替尼治療組腦部病灶完全緩解率為35%；有效率分別是57%和75%。如果每個(gè)病灶單獨(dú)計(jì)算，單獨(dú)接受伽馬刀治療組病灶控制率為70%，聯(lián)合治療組病灶控制率為100%。荷蘭的LizzaE. L. Hendriks教授分析了1025名接受PD-1抑制劑治療的晚期非小細(xì)胞肺癌的相關(guān)資料，其中255名患者合并有腦轉(zhuǎn)移，在接受PD-1抗體治療后：有腦轉(zhuǎn)移的患者有效率為20.6%；沒(méi)有腦轉(zhuǎn)移的患者，有效率為22.7%——兩者沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；有腦轉(zhuǎn)移的患者，腦部病灶治療的有效率為27.3%。有腦轉(zhuǎn)移的患者VS 無(wú)腦轉(zhuǎn)移患者中位總生存期分別是8.6個(gè)月和11.4個(gè)月——經(jīng)過(guò)多因素分析校正以后可以發(fā)現(xiàn)：是否合并腦轉(zhuǎn)移，并不影響PD-1抗體的治療療效，也不是影響生存期的獨(dú)立因素。肝轉(zhuǎn)移肝臟是免疫豁免器官。因?yàn)楦窝撞《菊T發(fā)的原發(fā)性肝癌由于獲得了免疫原性，對(duì)免疫治療能夠產(chǎn)生響應(yīng)。肝轉(zhuǎn)移癌患者一般被認(rèn)為是免疫治療的豁免人群，對(duì)各種治療均不夠敏感，預(yù)后差。伴有肝轉(zhuǎn)移患者，不是免疫治療的優(yōu)勢(shì)人群。美國(guó)加利福尼亞大學(xué)的AdilDaud教授，從4個(gè)著名的接受PD-1抗體K藥治療的前瞻性臨床試驗(yàn)（Keynote001、Keynote002、Keynote006、EAP）中收集了數(shù)百名資料齊全的惡性黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌患者的相關(guān)信息，并進(jìn)行了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治觥Ｋ紫冗x擇了223名晚期惡性黑色素瘤患者作為訓(xùn)練集（其中有151名患者不合并肝轉(zhuǎn)移、72名患者合并肝轉(zhuǎn)移），探索可能會(huì)影響PD-1抗體療效的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)是否合并肝轉(zhuǎn)移時(shí)其中非常突出的一個(gè)指標(biāo)：合并肝轉(zhuǎn)移的患者，出現(xiàn)疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)高1.85倍；兩組的中位無(wú)疾病進(jìn)展生存期分別是20.1個(gè)月和5.1個(gè)月，最佳有效率分別是70.8%和47.5%。合并肝轉(zhuǎn)移的患者，明顯療效更差。另外一組113例惡性黑色素瘤患者以及第三組165例非小細(xì)胞肺癌患者的資料，也驗(yàn)證了上述規(guī)律：在113例惡性黑色素瘤患者中，沒(méi)有肝轉(zhuǎn)移的患者無(wú)疾病進(jìn)展生存期更長(zhǎng)（18.5個(gè)月vs2.7個(gè)月）、客觀有效率更高（71.4% vs 33.3%），兩者的差異甚至拉的更大；在165例非小細(xì)胞肺癌中，沒(méi)有肝轉(zhuǎn)移的患者無(wú)疾病進(jìn)展生存期同樣更長(zhǎng)（4.0個(gè)月vs1.8個(gè)月）、客觀有效率同樣更高（56.7% vs 28.6%）。三組獨(dú)立的病例，兩大常見(jiàn)的實(shí)體瘤，都得出了一樣的結(jié)論：合并肝轉(zhuǎn)移的患者，接受PD-1抗體治療，療效更差。IMpower131研究亞組分析結(jié)果也表明，與卡鉑聯(lián)合白蛋白紫杉醇相比，無(wú)肝轉(zhuǎn)移組患者加用Atezolizumab較有肝轉(zhuǎn)移組療效更加顯著。但是，也有一些研究表明，雖然肝轉(zhuǎn)移患者整體預(yù)后劣于不伴肝轉(zhuǎn)移的患者，但相較現(xiàn)有治療，伴有肝轉(zhuǎn)移的患者仍然可以從免疫治療中獲益（比如Nivolumab）。CheckMate 017 & 057研究匯總分析顯示，與多西他賽相比，Nivolumab改善了肝轉(zhuǎn)移患者的OS，與整體研究人群的結(jié)果一致。而IMpower150研究是一項(xiàng)多中心、開(kāi)放、隨機(jī)、對(duì)照的III期臨床研究，也是全球第一個(gè)抗血管生成藥物聯(lián)合免疫一線治療晚期NSCLC的III期試驗(yàn)。該研究結(jié)果顯示，相比于貝伐珠單抗+化療，Atezolizumab+貝伐珠單抗+化療能給ITT-WT患者和基線伴肝轉(zhuǎn)移的人群均帶來(lái)PFS和OS獲益。所以，雖然肝轉(zhuǎn)移患者被公認(rèn)為不是腫瘤免疫治療的優(yōu)勢(shì)人群、且肝轉(zhuǎn)移患者人群總體預(yù)后不如無(wú)肝轉(zhuǎn)移的患者，但不代表肝轉(zhuǎn)移患者無(wú)法從免疫治療中獲益，相比于化療而言，免疫治療也許是肝轉(zhuǎn)移患者更好的選擇。骨轉(zhuǎn)移意大利的Federico Cappuzzo在《腫瘤免疫治療》雜志上發(fā)表的一項(xiàng)最新研究顯示：骨轉(zhuǎn)移可能會(huì)獨(dú)立地影響療效和生存期。該項(xiàng)研究包含兩個(gè)隊(duì)列：A隊(duì)列為接受PD-1抑制劑治療的晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌患者，共1588名（626名患者合并骨轉(zhuǎn)移，962名患者不合并骨轉(zhuǎn)移）；B隊(duì)列為接受PD-1抑制劑治療的晚期肺鱗癌患者，共371名（120名患者合并骨轉(zhuǎn)移，251名患者不合并骨轉(zhuǎn)移）。骨轉(zhuǎn)移的患者，PD-1抑制劑有效率明顯更低（A隊(duì)列中是12%對(duì)比23%、B隊(duì)列中是13%對(duì)比22%），生存期更短（A隊(duì)列中是7.4個(gè)月對(duì)比15.3個(gè)月、B隊(duì)列中是5.0個(gè)月對(duì)比10.9個(gè)月）。經(jīng)過(guò)體力體能評(píng)分、是否存在肝轉(zhuǎn)移等其他可能影響療效的因素校正以后，是否存在骨轉(zhuǎn)移，依然是獨(dú)立影響PD-1抗體療效的重要因素。此外，這項(xiàng)研究也探索了是否存在肝轉(zhuǎn)移、是否存在腦轉(zhuǎn)移，對(duì)PD-1抗體療效的影響，結(jié)果再一次證實(shí)：腦轉(zhuǎn)移影響不大，肝轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移一樣，會(huì)獨(dú)立地影響療效和生存期。但是，骨轉(zhuǎn)移并不是藥物禁區(qū)，臨床上仍然有許多骨轉(zhuǎn)移的患者使用PD-1仍然有效。因此，綜合當(dāng)前有限的數(shù)據(jù)來(lái)看，就大家所關(guān)心的「出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能否使用PD-1 / PD-L1」的問(wèn)題，尚未蓋棺定論。真正影響接受免疫治療后晚期腫瘤患者生存期的重要因素包括：轉(zhuǎn)移器官的數(shù)目（轉(zhuǎn)移的器官數(shù)目越多、生存期越短）以及患者的體力體能評(píng)分（體力體能情況越差的患者，生存期越短）等，具體到某一位患者能不能、要不要使用免疫治療的問(wèn)題，需要結(jié)合患者實(shí)際情況，綜合各方面因素全面考慮之后再下結(jié)論。更多文章點(diǎn)擊這里EGFR靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實(shí)用科普免疫治療的十萬(wàn)個(gè)為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼2019年12月25日2539
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