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周峰主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦轉(zhuǎn)移瘤是指原發(fā)于身體其他部位的惡性腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)并生長的一種表現(xiàn)，它和原發(fā)于顱內(nèi)的腫瘤一樣，可以出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視物模糊、偏癱、言語不清等表現(xiàn)。其實腦轉(zhuǎn)移瘤是目前最常見的顱內(nèi)腫瘤，其發(fā)生率要超過顱內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤中最常見的膠質(zhì)瘤。目前由于人體很多惡性腫瘤的發(fā)病率呈升高趨勢，新的治療方法和手段也不斷增加，治療效果越來越好，惡性腫瘤病人的生存期限也越來越長，這也客觀上造成了顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的增加。人體很多惡性腫瘤的晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移都是腦內(nèi)，腦的轉(zhuǎn)移瘤非常常見，特別是肺癌的腦轉(zhuǎn)移。肺癌的腦轉(zhuǎn)移如此常見，以至于肺癌病人常規(guī)的檢查中除了最早期的肺癌以外，都把頭顱增強磁共振檢查作為重要的篩查手段，以除外可能發(fā)生的遠(yuǎn)處顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。最近我國最新的腫瘤流行病學(xué)年度調(diào)查結(jié)果出爐，肺癌仍然毫無意外處于發(fā)病率的第一位，而且逐年增長。肺癌是發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移最常見的惡性腫瘤，其次是乳腺癌以及消化道惡性腫瘤。少數(shù)情況下，病人發(fā)生了腦的轉(zhuǎn)移，而查不到原發(fā)病灶，有的即使做了全身PET等檢查都無法查出明確的惡性原發(fā)病灶，這種情況下的原發(fā)惡性腫瘤，往往腫瘤細(xì)胞更加原始，惡性程度更高，患者預(yù)后也更差。?腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床癥狀?腦轉(zhuǎn)移瘤往往經(jīng)過血液侵入到顱內(nèi)，其發(fā)生部位常見于腦灰質(zhì)白質(zhì)交界區(qū)域。其癥狀往往和腫瘤發(fā)生的具體位置有關(guān)，如果靠近運動區(qū)，則一側(cè)肢體無力的癥狀往往出現(xiàn)較早。如果靠近語言區(qū)，則可能出現(xiàn)言語不利。如果腫瘤出現(xiàn)瘤內(nèi)出血，則病人癥狀可能出現(xiàn)突然加重。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)很常見，即有多個轉(zhuǎn)移瘤，分別在腦的不同部位。?腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷?腦CT及磁共振檢查，尤其是磁共振檢查是主要的檢查手段。磁共振一般能夠發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常信號，而頭顱增強磁共振可以更加明確腫瘤的形態(tài)及性質(zhì)。腦轉(zhuǎn)移瘤往往以“小結(jié)節(jié)，大水腫”作為典型的影像學(xué)表現(xiàn)，以此來和原發(fā)于顱內(nèi)的其他腫瘤鑒別。如果腫瘤多發(fā)，而且伴有全身其他器官的惡性腫瘤表現(xiàn)，比如肺部CT發(fā)現(xiàn)影像學(xué)惡性表現(xiàn)的結(jié)節(jié)，那么腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷基本可以確立。如果想進一步明確全身其他部位的轉(zhuǎn)移情況，這時候可以考慮性全身PET檢查。全身PET檢查可以幫助明確一些未發(fā)現(xiàn)的原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶。?腦轉(zhuǎn)移瘤的治療?腦轉(zhuǎn)移瘤的治療方式和其他惡性腫瘤一樣，包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等手段。惡性腫瘤發(fā)生了遠(yuǎn)處腦轉(zhuǎn)移，均考慮晚期癌癥，治療目的不是治愈腫瘤，而是盡可能延長病人生命和生存質(zhì)量。在靶向藥物還很少的十余年前，肺的腺癌發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移，病人的生存期往往就只有幾個月的生命，但最近數(shù)年靶向藥物的大量問世，使晚期肺非小細(xì)胞肺癌（包括肺腺癌和鱗癌）特別腺癌的生存期大大延長，很多病人晚期發(fā)生腦轉(zhuǎn)移仍然能夠存活數(shù)年。故即使病人發(fā)生了晚期腦轉(zhuǎn)移，積極的治療仍然對很多病人有很大的價值。發(fā)現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移，第一步要考慮能否手術(shù)切除，手術(shù)切除仍然是直接去除腫瘤的最有效方式。但腦轉(zhuǎn)移瘤適不適合手術(shù)決定于很多因素，其中最重要的比如病人的全身狀態(tài)及原發(fā)灶的情況，轉(zhuǎn)移瘤的多寡（一般3個及以下稱之為寡轉(zhuǎn)移），轉(zhuǎn)移瘤的大小及部位，手術(shù)切除的難易程度等等都是醫(yī)生要綜合考慮的內(nèi)容，不能一概而論。如果一個肺癌患者已發(fā)生很多個腦轉(zhuǎn)移瘤，而這些轉(zhuǎn)移灶又很小，或者位于很重要的腦功能區(qū)，可能手術(shù)就不是一個明智的選擇，這個時候可能直接原發(fā)部位（比如肺部腫塊）的穿刺活檢明確病理診斷，同時加做腫瘤的基因檢測，如果肺腺癌同時又有EGFR突變等，這個時候靶向藥物就是一個很好的選擇，特別是能夠透過顱內(nèi)的第三代靶向藥物。如果有單個比較大的轉(zhuǎn)移灶，這個時候手術(shù)切除還是一個比較不錯的選擇。如果腫瘤的病理是小細(xì)胞肺癌等沒有特殊靶向藥物可選的惡性腫瘤，這個時候常規(guī)的放療化療可能就是唯一的選擇。腦部轉(zhuǎn)移灶較多時，全腦放療對病人效果更好，如果孤立轉(zhuǎn)移灶也可以局部放療比如伽馬刀照射等等?？傊?，腦轉(zhuǎn)移瘤的治療需要考慮病人的全身情況，綜合判斷，綜合治療，才能盡力延長病人的生存質(zhì)量和生存期。下面的磁共振圖片是一個病人同時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)三個大的轉(zhuǎn)移灶，給予全部切除，術(shù)后給予化療和靶向及免疫治療。2022年06月26日
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周長帥主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 ??近日，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科接診了一位59歲的中年男性患者?；颊咭粋€半月前患者開始出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，進行性加重，逐漸出現(xiàn)了行走不穩(wěn)，1周前已經(jīng)無法正常行走，左側(cè)上肢抬起也困難，伴頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。2天前突然出現(xiàn)了一次肢體的抽搐，急查顱腦CT提示右側(cè)額頂葉腦轉(zhuǎn)移瘤可能，周圍水腫嚴(yán)重。???為了進一步治療，輾轉(zhuǎn)來到復(fù)旦腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科就診，曹依群教授經(jīng)過詢問病史、閱片后發(fā)現(xiàn)，患者的腦轉(zhuǎn)移灶位于右側(cè)額頂葉，腫瘤位于運動功能區(qū)，腫瘤周圍水腫嚴(yán)重。患者已出現(xiàn)了明顯的肢體功能障礙和癲癇發(fā)作，腫瘤的治療刻不容緩。???追問病史，發(fā)現(xiàn)病人已與癌癥進行了多年的戰(zhàn)斗：???2017年因便血發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌，并行腸癌切除手術(shù)+造瘺手術(shù)，同年行造瘺回納術(shù)，后續(xù)進行了放療和化療。???2021年因發(fā)現(xiàn)了肺部結(jié)節(jié)，行肺部腫瘤切除術(shù)。???2021年下半年發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸癌的肝臟轉(zhuǎn)移，再次行手術(shù)切除肝臟轉(zhuǎn)移灶。???曹依群教授綜合分析病情后指出，患者系顱內(nèi)單發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移，體積較大，水腫嚴(yán)重，雖然位于功能區(qū)皮層下，但邊界清晰，有手術(shù)切除同時保留肢體功能的機會。此外，結(jié)腸癌腦轉(zhuǎn)移瘤對射線不敏感，常規(guī)放療療效較差，腫瘤負(fù)荷大，保守治療過程中發(fā)生腫瘤出血的風(fēng)險較高，故建議患者行手術(shù)切除腫瘤。???患者家屬聽說有手術(shù)切除的機會，表示相只要有一點點希望都愿意積極治療。???這5年多來，每一次的堅持都給了老人活下去的希望，術(shù)后恢復(fù)后都讓他更加珍惜當(dāng)下的生活。???鑒于患者病情緊急，曹依群教授第一時間安排好了患者的住院及手術(shù)相關(guān)事項，帶領(lǐng)團隊及時為患者行腦轉(zhuǎn)移瘤切除手術(shù)。術(shù)后患者頭痛嘔吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后的左側(cè)肢體的肌力也較術(shù)前恢復(fù)，出院前已經(jīng)可以簡單的下地活動，現(xiàn)已出院，逐漸恢復(fù)了正常生活。???結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移瘤臨床上雖然罕見，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科專注于腦轉(zhuǎn)移瘤的研究和治療，成立了腦轉(zhuǎn)移瘤協(xié)作團隊，并已完成結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移瘤切除手術(shù)20余例。這20余例患者術(shù)后臨床癥狀均得到了極大的緩解，生活質(zhì)量獲得了顯著的提高。結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移瘤小知識結(jié)直腸癌是全球第三大常見惡性腫瘤，每年全球有近90萬人死于結(jié)直腸癌。結(jié)直腸癌國際上平均發(fā)病年齡為72-76歲，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病年齡偏低，中位年齡45歲，其中30歲以下年輕人占10%-15%。約25%的結(jié)直腸癌患者在診斷時出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝和肺轉(zhuǎn)移是最常見的轉(zhuǎn)移器官，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為4-6%。結(jié)直腸癌的預(yù)防：結(jié)直腸癌的預(yù)防非常重要，是目前公認(rèn)的可以通過三級預(yù)防顯著減少發(fā)病率的癌種。1.減少高蛋白、高脂肪、精細(xì)食物、腌制煙熏食品攝入；2.減少抽煙、飲酒；3.加強運動、減少肥胖；4.適當(dāng)增加鈣、硒等微量元素攝入，少量阿司匹林口服等。結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移的高危人群：KRAS突變，高CEA水平，合并肺轉(zhuǎn)移或其他部位轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者。結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移的臨床癥狀：與腫瘤侵犯的腦內(nèi)部位相關(guān)，早期可無癥狀，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、肢體活動障礙、癲癇發(fā)作、精神癥狀等。腦轉(zhuǎn)移瘤的篩查手段：對于高危人群或有臨床癥狀的患者，建議定期篩查顱腦CT/MRI，或者全身PET-CT。PET-CT在確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及全身更有優(yōu)勢，而MRI在發(fā)現(xiàn)小于1cm的病灶更有優(yōu)勢。結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移的治療：???結(jié)直腸癌進展相對緩慢，即使出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，仍有較長的預(yù)期生存期。故對于轉(zhuǎn)移腫瘤的局部治療就顯得尤為重要，手術(shù)+放療+全身放化療的綜合治療可顯著獲益。神經(jīng)外科手術(shù)切除是結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移瘤治療的至關(guān)重要手段，手術(shù)適應(yīng)證由有經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)生根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目、位置和癥狀來確定。結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移患者全身腫瘤進展相對緩慢，即使合并肺部、肝臟轉(zhuǎn)移，也可綜合評估心肺功能后，積極行腦內(nèi)腫瘤切除手術(shù)，以解除腦內(nèi)病灶的進展對患者生命的威脅，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。???研究發(fā)現(xiàn)，相對單純?nèi)X放療，對結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移瘤進行手術(shù)切除后序貫全腦放療或立體定向放療，可以顯著改善腫瘤的局部控制情況及患者長期生存。而對結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移瘤的早期識別和及時的治療，是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。根據(jù)德國和韓國研究者的最新研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，外科手術(shù)切除腦內(nèi)腫瘤后可顯著延長患者生存期以及提高患者的生活質(zhì)量。而針對合適的患者進行以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療，是結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移患者的首選治療方案。腦轉(zhuǎn)移瘤診療團隊介紹???復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科·腦轉(zhuǎn)移瘤診療團隊，由神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤首席專家曹依群教授創(chuàng)建，其中正高級專家1名、副高級專家3名，醫(yī)生10名，均為博士或碩士以上學(xué)歷，科室開放標(biāo)準(zhǔn)床位34張，年診治患者6000余例次，其中膠質(zhì)瘤、垂體瘤、脊柱腫瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤的診治量位于行業(yè)前列。在腦原發(fā)惡性腫瘤（膠質(zhì)瘤）和繼發(fā)惡性腫瘤（腦轉(zhuǎn)移瘤）的機制研究獲得了多項國家自然基金和省部級基金項目支持。自主發(fā)起及參與多項國內(nèi)外最新技術(shù)臨床實驗研究，在膠質(zhì)瘤、垂體瘤、腦轉(zhuǎn)移性腫瘤、脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療中，臨床治愈率和生存率都達(dá)有了大幅度提高。目前科室作為膠質(zhì)瘤MDT聯(lián)盟理事單位，腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科聯(lián)盟單位，腫瘤神經(jīng)病學(xué)專業(yè)委員會發(fā)起單位，參與了國內(nèi)多本神經(jīng)腫瘤專著的編寫及治療指南和共識的修訂。2022年06月16日367
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 肺癌是全球范圍內(nèi)第二大惡性腫瘤，也是最常見的惡性腫瘤致死原因之一，分別占每年新發(fā)和死亡腫瘤患者的11.4%和18%。肺癌分為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（SCLC），非小細(xì)胞肺癌占比80%以上，小細(xì)胞肺癌占約15%。鱗狀細(xì)胞癌占NSCLC的20%~30%，由于其獨特的生物學(xué)和疾病特征，相比于非鱗NSCLC，其生存期更短。NSCLC腦轉(zhuǎn)移與CDKN2A/B、EGFR的研究美國紐約紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心，AnnaSkakodub博士在2022ASCO年會上介紹了隊列分析的結(jié)果。這是同類種最大的隊列，先前的研究提供了有關(guān)腦轉(zhuǎn)移基因組學(xué)的有限信息。先前的研究缺少臨床數(shù)據(jù)，并且缺乏匹配的標(biāo)本。研究顯示與顱外疾病相比，觀察到非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）和腦轉(zhuǎn)移患者的CDKN2A/B顯著富集，細(xì)胞周期通路發(fā)生改變。MSK斯隆LukeR.G.Pike博士領(lǐng)導(dǎo)的研究人員試圖用匹配的顱外樣本評估NSCLC切除的腦轉(zhuǎn)移瘤，確定影響腦轉(zhuǎn)移的獨特基因組特征，并揭示治療后顱內(nèi)疾病進展中的基因組生物標(biāo)記物。新分析中評估隊列包括?244名NSCLC切除腦轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床數(shù)據(jù)和結(jié)果。使用?MSK-IMPACT?版本341、410、468或505評估腦轉(zhuǎn)移樣本，這是FDA批準(zhǔn)的下一代測序分析。20.9%的患者使用匹配的原發(fā)部位組織進行測試，18%的患者使用來自另一個轉(zhuǎn)移部位或腦脊液的匹配組織進行測試。研究人員利用精準(zhǔn)腫瘤學(xué)工具OncoKB來過濾驅(qū)動變異的基因組變異。研究結(jié)果患者的中位年齡為66歲（范圍31-91歲），最常見的組織學(xué)是腺癌，占78%；50%的患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移；有121名未接受過治療的患者；在接受過治療的患者中，83%的患者在切除部位接受了輔助立體定向放射外科（SRS）；28%的患者接受了SRS治療。腫瘤切除后，55.1%的患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)進展，其中42%為區(qū)域進展。最常用的治療方案就是腦轉(zhuǎn)移瘤的SRS（32%)。中位隨訪2.3年（四分位距，1.3-4.3），中位CNS無進展生存期為1.2年（95%CI，0.9-1.4）。腦轉(zhuǎn)移樣本中最常改變的基因包括TP53(72%)、CDKN2A(34%)、KRAS(31%)、KEAP1(26%)和EGFR(21%)。值得注意的是與14%的NSCLC原發(fā)樣本相比，56%的腦轉(zhuǎn)移病灶（56%）中CDKN2A發(fā)生了改變（P=0.002），基因組改變的腦轉(zhuǎn)移樣本與NSCLC原發(fā)樣本的差異P值為0.0001。AnnaSkakodub博士指出：“我們將進展類型分類為局部、區(qū)域性單一病變或多灶性疾病，以及軟腦膜發(fā)展。繼續(xù)比較驅(qū)動因素突變后，有趣的發(fā)現(xiàn)是，與其他組相比，軟腦膜疾病組的EGFR?變化顯著豐富?！毖芯恐械幕颊吒鶕?jù)CNS進展進行分組，研究人員發(fā)現(xiàn)42%的軟腦膜衰竭患者發(fā)生EGFR改變，而沒有CNS進展的患者只有18%（P=0.03），顯示出大量的EGFR改變。隨著CNS的進展，在局部或區(qū)域進展的個體與沒有進展的個體中，EGFR改變的相同富集率分別為42%和19%（P=0.03）。“同時，我們發(fā)現(xiàn)同一組中KRAS的表達(dá)較少，這可能是RT-KRAS通路相互排斥的原因，”?AnnaSkakodub博士解釋說，“另一個有趣的發(fā)現(xiàn)就是，在局部進展和軟腦膜組中，NKX2基因的改變頻率更高，分別為6%和8%。這一點尤其讓人驚喜，因為?NKX2基因顯示可以預(yù)測出早期非小細(xì)胞肺癌預(yù)后較好?！被谶@些發(fā)現(xiàn)，AnnaSkakodub博士團隊進一步研究全身治療的作用和時間進程，可以更加明確NSCLC患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭的潛在機制。關(guān)于NSCLC在過去的十年中，肺癌治療領(lǐng)域的進展可謂是飛速。靶向和免疫藥物勢如破竹的研發(fā)和上市，讓肺癌的治療步入了黃金時代。EGFR突變型肺癌人群更是晚期肺癌中最幸運的一類患者，厄洛替尼，阿法替尼，奧希替尼等新藥的研發(fā)。一代一代的靶向藥讓無數(shù)患者活過了五年，十年......截止目前，非小細(xì)胞肺癌獲批的靶向和免疫藥物多達(dá)29款。對于肺癌患者來說，這是一個充滿奇跡的時代！2022年06月16日139
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陳鑫副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 乳房承載著很多東西，豐滿的乳房叫做性感，分泌乳汁的乳房叫做母愛，乳房意味著繁衍，可以說乳房承載著世界。隨著乳腺癌患者診療手段的進步,診斷出中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯的檢出率越來越高，腦也是乳腺癌較常見的轉(zhuǎn)移部位，作為腫瘤醫(yī)院的神經(jīng)外科大夫，在工作中經(jīng)常會遇到乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的患者，那么我們今天詳細(xì)聊一聊乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的那些事。1.什么是腦轉(zhuǎn)移瘤?乳腺癌易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移嗎?當(dāng)起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外組織的腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移累及腦組織即形成腦轉(zhuǎn)移瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤是成人最常見的顱內(nèi)腫瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤占所有腦瘤病人的10%~15%，發(fā)生率約為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的10倍，8%~10%的惡性腫瘤患者會發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。???由于報道的不完整性，腦轉(zhuǎn)移的真實發(fā)生率是很難準(zhǔn)確統(tǒng)計的，荷蘭和美國的登記數(shù)據(jù)顯示原發(fā)性肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、腎癌和結(jié)直腸癌在任一期別發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的總的概率在8.5%~9.6%。13%~20%的腦轉(zhuǎn)移者的原發(fā)腫瘤為乳腺癌，因而乳腺癌是繼肺癌之后引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的第二大常見腫瘤。???只要出現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移即屬于乳腺癌的臨床分期的Ⅳ期（晚期），好發(fā)年齡是40~60歲，起病方式大多數(shù)為慢性起病,但病程往往進展迅速，極少急性發(fā)病。乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在10%~16%，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移患者中50%~75%是多發(fā)性顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，并且常伴全身其他部位的轉(zhuǎn)移。2.哪些類型的乳腺癌是發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的危險因素？????跟乳腺癌病理相關(guān)的生物學(xué)危險因素包括腫瘤臨床分級、ER(雌激素受體)狀態(tài)、HER2狀態(tài)（人類表皮生長因子受體2）和BRCA突變狀態(tài)乳腺癌臨床分級一共分0-4期，級別越高，5年生存率越低。???一般認(rèn)為ER陽性/PR(孕激素受體)陽性的乳腺癌患者往往腫瘤細(xì)胞分化程度較高，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險較小。ER(陰性)/PR(陰性)的乳腺癌患者因低分化腫瘤細(xì)胞多見、在出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者也多見。???HER-2陽性的患者較HER-2陰性的患者更容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。ER陰性/HER2陽性患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的發(fā)生率要高于ER陽性/HER2陽性患者。ER陰性、PR陰性和HER2陰性患者(即三陰患者)?中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的具有惡性程度高、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移快的特點，其復(fù)發(fā)高峰為3年。BRCA1突變攜帶者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的概率更大，甚至是相比于無突變攜帶的三陰患者。3.乳腺癌是怎么轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)？1)血液轉(zhuǎn)移。大多數(shù)腫瘤細(xì)胞向腦內(nèi)轉(zhuǎn)移是通過血液途徑，其中最多的是通過動脈系統(tǒng)，少數(shù)腫瘤可通過椎靜脈系統(tǒng)向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。當(dāng)乳腺癌腫瘤生長到一定體積后新生血管長入腫瘤細(xì)胞隨血液回流至心臟，再經(jīng)頸動脈和椎動脈系統(tǒng)向顱內(nèi)播散。80%的腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在大腦半球，15%發(fā)生在小腦，5%發(fā)生在腦干。大腦皮髓質(zhì)交界處分支血管較窄，所以轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于此處，易在腦內(nèi)形成多發(fā)轉(zhuǎn)移癌。??2)直接浸潤頭顱外圍和鄰近器官組織,如眼、耳、鼻咽、鼻旁竇頭面、頸部軟組織等均為原發(fā)和繼發(fā)腫瘤的好發(fā)部位。乳腺癌可直接浸潤破壞顱骨、硬腦膜,或經(jīng)顱底的孔隙達(dá)腦外表面的實質(zhì)。??3)腦脊液轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移:顱底孔隙中的神經(jīng)和血管周圍結(jié)構(gòu)疏松，易于腫瘤細(xì)胞侵人，有的孔隙不僅其骨膜與硬腦膜相續(xù)而且與蛛網(wǎng)膜下隙相通，如眼和眼眶，乳腺癌細(xì)胞侵入顱內(nèi)后，或在蛛網(wǎng)膜下隙隨腦脊液廣泛播散，或深入腦內(nèi)的大血管周圍間隙侵入腦實質(zhì)?；蚪栾B腔周圍的淋巴間隙進入腦脊液或椎靜脈從，進一步發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。4.?乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)有哪些？???腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀多樣，與大多數(shù)腦腫瘤相比并無特征性臨床表現(xiàn)。具體表現(xiàn)如下：??1)顱內(nèi)壓升高癥狀。頭痛為最常見的癥狀，也是多數(shù)患者的早期癥狀。常出現(xiàn)于晨間，開始為局限性頭痛，多位于病變側(cè)(與腦轉(zhuǎn)移瘤累及硬腦膜有關(guān))，以后發(fā)展為彌漫性頭痛(與腦水腫和腫瘤毒性反應(yīng)有關(guān))，此時頭痛劇烈并呈持續(xù)性伴惡心嘔吐。在病變晚期患者呈惡病質(zhì)時頭痛反而減輕。??2)常見體征。根據(jù)腦轉(zhuǎn)移瘤所在的部位和病灶的多少，可出現(xiàn)不同的體征。常見有偏癱、偏身感覺障礙、失語、腦神經(jīng)麻痹、小腦體征、腦膜刺激征、視盤水腫等。體征與癥狀的出現(xiàn)并不同步，往往前者晚于后者，定位體征多數(shù)在頭痛等顱高壓癥狀出現(xiàn)后的數(shù)天至數(shù)周后開始出現(xiàn)。??3)精神癥狀。見于1/5~2/3患者見于額葉和腦膜彌漫轉(zhuǎn)移者，可為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為癡呆、反應(yīng)遲鈍、攻擊行為等。??4)腦膜刺激征。多見于彌漫性腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，尤其是腦膜轉(zhuǎn)移和室管膜轉(zhuǎn)移者。有時因轉(zhuǎn)移灶出血或合并炎癥反應(yīng)也可出現(xiàn)腦膜刺激征。??5)癲癇。各種發(fā)作形式均可出現(xiàn)，見于約40%的患者，以全面性強直陣攣發(fā)作和局灶性癲癇多見。5.診斷乳腺癌腦轉(zhuǎn)移可以用哪些檢查？CT和MRI是主要的檢查手段。普通的腦部CT平掃就能快速診斷，但對于后顱窩和小病灶不易發(fā)現(xiàn)。顱腦增強MRI可以進一步明確顯示轉(zhuǎn)移瘤的部位、大小(最小可發(fā)現(xiàn)1mm左右的腫瘤)、病灶數(shù)及并發(fā)的腦水腫、腦積水等顱內(nèi)病變，能明確識別腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移、硬腦膜轉(zhuǎn)移、軟腦膜轉(zhuǎn)移或室管膜轉(zhuǎn)移（癌性腦膜炎）和脊髓轉(zhuǎn)移。造影劑增強掃描后95%的病例有增強效應(yīng)，亦能與其他類型病變相鑒別。6.乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的預(yù)后怎么樣????乳腺癌腦轉(zhuǎn)移比肺、骨、肝較為少見,且常在病程的終末階段出現(xiàn)，中位生存期較短，為4-6個月。盡管如此，多個研究顯示腦轉(zhuǎn)移患者在確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯后繼續(xù)接受抗HER2治療較那些不做任何系統(tǒng)治療，或不做抗HER2治療只進行化療的患者相比生存期顯著延長。另外，HER2陽性患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤進展(顱外病灶控制良好的情況下)而導(dǎo)致的死亡顯著多于對系統(tǒng)治療不敏感的三陰患者，針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯應(yīng)更積極的治療。?7.?哪些乳腺癌腦轉(zhuǎn)移可以采取手術(shù)治療？?1）單一病變或多發(fā)占位中有腫瘤有巨大占位效應(yīng)、嚴(yán)重水腫，腫瘤位于可切除部位，且預(yù)期患者術(shù)后不會引起明顯的神經(jīng)功能缺損。??2）因腫瘤卒中或囊性變導(dǎo)致肢體癱瘓，甚至昏迷者，行開顱手術(shù)急診挽救患者生命。??3）對于臨床多發(fā)腫瘤，如合并乳腺癌、卵巢癌的患者，腦轉(zhuǎn)移瘤性質(zhì)不明的，淺部的腫瘤可行手術(shù)切除明確病理，深部的腫瘤可行神經(jīng)導(dǎo)航下立體定向活檢術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)可明確腫瘤性質(zhì)，同時避免了嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，指導(dǎo)下一步的綜合治療。??4）原發(fā)病灶已切除而無復(fù)發(fā)，或原發(fā)灶雖未切除，但可切除，且顱內(nèi)壓增高癥狀明顯,需先行開顱手術(shù)切除腫瘤以減輕顱內(nèi)壓增高癥狀者。5）對于囊性為主的轉(zhuǎn)移瘤,可施行微創(chuàng)手術(shù)，如腫瘤囊內(nèi)Ommaya囊置入術(shù),在顱骨鉆孔穿刺囊腔置人導(dǎo)管連接皮下儲液囊（Ommaya囊），術(shù)后可簡單反復(fù)穿刺抽吸囊液及向腫瘤內(nèi)注人藥物，以減小腫瘤體積減輕腫瘤占位效應(yīng)，為后續(xù)放療創(chuàng)造條件。??6）對于乳腺癌腦膜轉(zhuǎn)移的患者，顱內(nèi)高壓明顯，生存期極短。這類患者可以行腦室內(nèi)Ommaya囊置入術(shù)，一方面抽吸腦脊液緩解顱內(nèi)高壓挽救患者生命，另一方面可以行腦室內(nèi)注射化療控制腫瘤進展。???腦室內(nèi)Ommaya囊注射化療，與腰穿鞘注化療相比，可以避免反復(fù)的腰椎穿刺的給患者帶來的痛苦，同時也減少多次穿刺形成的局部粘連導(dǎo)致的鞘注化療的失敗。乳腺癌腦膜轉(zhuǎn)移的患者，行Ommaya囊置入術(shù)后經(jīng)Ommaya囊注射化療，臨床上已有較好的效果，很好的緩解的顱內(nèi)高壓癥狀，改善患者的生活質(zhì)量并延長患者的生存期。????綜上，臨床上乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療依然是一個具有挑戰(zhàn)性的難題。腦轉(zhuǎn)移瘤治療重點是延長患者的生存期，改善患者的生存狀態(tài)。????腦轉(zhuǎn)移瘤進展較快，而腦組織是人體的“司令部”，即使出現(xiàn)很小體積的腫瘤也會給生活質(zhì)量帶來很大的影響，對于生命的威脅最大通常需要優(yōu)先處理。絕大部分的系統(tǒng)治療對腦轉(zhuǎn)移灶無效，因此腦轉(zhuǎn)移瘤的局部治療已成為整個病程中以及保證生活質(zhì)量的至關(guān)重要的部分。而外科手術(shù)在腦轉(zhuǎn)移瘤的治療中發(fā)揮了越來越重要的作用。2022年06月09日1104
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陳鑫副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 9.哪些乳腺癌腦轉(zhuǎn)移可以采取放射治療？1）患者全身情況差，不能耐受開顱手術(shù)。2）轉(zhuǎn)移灶位于重要功能區(qū)，手術(shù)會造成嚴(yán)重并發(fā)癥，影響生存質(zhì)量。3）多個轉(zhuǎn)移瘤無法一次手術(shù)切除者，或開顱術(shù)后又出現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移瘤，或患者不愿行手術(shù)治療者，或開顱將主要轉(zhuǎn)移瘤切除對不易同時切除腫瘤進行輔助性治療。4）SRS（立體定向反射治療）最好能選擇直徑在3cm以下的實質(zhì)性腫瘤，囊性病變者可先穿刺抽吸囊液后再行放射治療。?10.出現(xiàn)乳腺癌腦轉(zhuǎn)移，到底該選擇哪種治療方案？一般情況下，主要治療方法包括手術(shù)切除、立體定向放療(SRS)和(或)全腦放療(WBRT)。治療方案的選擇依據(jù):1）腫瘤的大小數(shù)量及病灶位置;2）是否有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;3）患者的預(yù)期生存，包括患者的體力狀態(tài)和患者顱外疾病的狀態(tài);4）患者之前的治療;5）治療可能的不良反應(yīng);6）可供選擇治療方法的有效性;7）患者的意愿。對乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者的最佳治療需要多學(xué)科密切協(xié)作，以避免對生存期有限的患者進行過度治療，另外對于全身性疾病控制良好，而有顯著中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的患者應(yīng)避免治療不足。2022年06月06日632
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陳鑫副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 7.乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的治療原則是什么？臨床上，乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療依然是一個具有挑戰(zhàn)性的難題，治療的目標(biāo)是在使治療相關(guān)毒性最小化的同時延長患者的生命，改善或穩(wěn)定患者的癥狀。需要注意的是，由于部位特殊，中樞神經(jīng)系統(tǒng)有時相對較小的腫瘤也會給生活質(zhì)量帶來較大影響。由于絕大部分的系統(tǒng)治療對腦轉(zhuǎn)移灶無效，所以腦內(nèi)病情進展是一個重要的致死因素。事實上，對于那些具有進展期腦轉(zhuǎn)移患者來說，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病情控制已成為整個病程中以及保證生活質(zhì)量的至關(guān)重要的部分。腦轉(zhuǎn)移瘤屬于全身腫瘤晚期表現(xiàn)，治愈基本不太可能，治療重點是延長患者的生存期，改善患者的生存狀態(tài)。根據(jù)病程和病情確定是先治療腦轉(zhuǎn)移瘤還是原發(fā)腫瘤。通常腦轉(zhuǎn)移瘤進展更快，對于生命的威脅最大通常需要優(yōu)先處理。對于患者總體治療而言，在化療、靶向治療等全身治療的基礎(chǔ)上結(jié)合局部手術(shù)、放療等聯(lián)合應(yīng)用，多學(xué)科協(xié)作，提高療效，延長生命。?8.哪些乳腺癌腦轉(zhuǎn)移可以采取手術(shù)治療？?1）單一病變位于可切除部位，且預(yù)期患者術(shù)后不會引起明顯的神經(jīng)功能缺損。2）因腫瘤卒中或囊性變導(dǎo)致肢體癱瘓，甚至昏迷者，行開顱手術(shù)盡可能挽救患者生命。3）原發(fā)病灶已切除而無復(fù)發(fā)，或原發(fā)灶雖未切除，但可切除，且顱內(nèi)壓增高癥狀明顯,需先行開顱手術(shù)切除腫瘤以減輕顱內(nèi)壓增高癥狀者。?4）對于囊性為主的腫瘤,可施行姑息性微創(chuàng)手術(shù)，如腫瘤囊內(nèi)Ommaya囊置人術(shù),在顱骨鉆孔穿刺囊腔置人導(dǎo)管連接皮下儲液囊，術(shù)后可簡單反復(fù)穿刺抽吸囊液及向腫瘤內(nèi)注人藥物,以減小腫瘤體積減輕腫瘤占位效應(yīng)，為后續(xù)放療創(chuàng)造條件。2022年06月06日608
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高陽副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 一位48歲的女性患者，左側(cè)肢體乏力進行性加重2周入院。胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺一占位，考慮惡性腫瘤。進一步行頭顱檢查示：右側(cè)額葉占位，周邊大面積水腫，強化明顯，腦轉(zhuǎn)移瘤可能。圖1：PET-CT提示：肺部高代謝腫瘤，顱內(nèi)右側(cè)額葉高代謝腫瘤，腦轉(zhuǎn)移瘤可能大。圖2：術(shù)前：T2像可見腫瘤周邊大面積水腫，增強MRI示腫瘤強化明顯。術(shù)后：T2像可見水腫明顯縮?。辉鰪姶殴舱裉崾灸[瘤完整切除。夫妻二人看到這個報告，猶如晴天霹靂，一度陷入無助和慌亂中。他們慕名來到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤院神經(jīng)外科就診，被診斷為肺癌腦轉(zhuǎn)移。神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤MDT首席專家曹依群主任將肺癌腦轉(zhuǎn)移治療的幾種方案告知家屬，當(dāng)他們正在猶豫不決時，病來如山倒，病情迅速進展，短短幾天，她的左側(cè)肢體已經(jīng)不能抬離床面，偏癱在床，生活不能自理！再過2周，患者就會有生命危險，甚至失去治療機會。他們快速做出決定，選擇手術(shù)切除腫瘤！患者如期于我院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療，術(shù)后2周左右，患者奇跡般的站了起來，自己可以慢慢行走，術(shù)后3周后患者已經(jīng)行動自如，開心的像個快了的小姑娘。我們通過手術(shù)治療，幫她爭取了時間，改善了生活質(zhì)量，延長了生命，手術(shù)治療給腦轉(zhuǎn)移瘤患者一次重生的機會！另一位是60多歲男性患者，因左側(cè)肢體乏力進行性加重2周入院，入院時患者無法自主行走，左側(cè)肢體肌力III級。頭顱MRI檢查可見：右頂葉一占位，大小約2.62.4cm，強化明顯，周邊伴有大面積水腫。胸部CT提示：肺部占位，M可能。結(jié)合患者病史，考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤可能大。圖3：頭顱MRI提示：右側(cè)頂葉占位，周邊水腫明顯，累及功能區(qū)“他這一輩子吃了很多苦，做過苦工，省吃儉用供我們上學(xué)、成家立業(yè)，自己卻患有高血壓、糖尿病需常年服藥，現(xiàn)在查出肺癌轉(zhuǎn)移到腦部，現(xiàn)在基本不能行走，這種痛苦我們做子女的沒法體會，我們希望能再次給他一次救治的機會！”女兒表達(dá)了對父親坎坷一生的同情和關(guān)心。患者如期于我院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療，腫瘤完整切除，術(shù)后患者恢復(fù)良好，左側(cè)肢體已經(jīng)活動自如。一個月后門診復(fù)查，患者已健步如飛，精神狀態(tài)良好。近功能區(qū)或者累及功能區(qū)的腦轉(zhuǎn)移瘤，往往快速導(dǎo)致患者運動障礙甚至偏癱，如能及時通過手術(shù)切除，大部分患者都能夠獲得滿意效果，極大改善患者生活質(zhì)量和臨床預(yù)后。1.什么是腦轉(zhuǎn)移瘤？腦轉(zhuǎn)移瘤，顧名思義，就是由身體其他部位的腫瘤通過多種途徑（血液、淋巴液等）轉(zhuǎn)移至腦部的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計，各種癌癥的整體腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率大約是20%-40%，其發(fā)病率為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的4-10倍！如果說膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)原發(fā)第一大惡性腫瘤，那么腦轉(zhuǎn)移瘤不論從數(shù)量上還是惡性程度上都榮登榜首，成為真正的腦癌之王！最常見的前五位原發(fā)惡性腫瘤依次是：肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、消化道腫瘤和腎癌。圖4.肺癌腦轉(zhuǎn)移2.小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移特點小細(xì)胞肺癌(SmallCellLungCancer，SCLC)約占肺癌的20%，相較于其他類型的肺癌，小細(xì)胞肺癌具有惡性程度高，倍增時間長，轉(zhuǎn)移早，雖然對放化療敏感，但極易發(fā)生繼發(fā)性耐藥，容易復(fù)發(fā)，尤其發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，不及時治療，預(yù)后極差。小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤進展較快，極易引起惡性顱高壓甚至腦疝，致死率極高，平均生存期不超過2個月，嚴(yán)重威脅患者的生命。由于血腦屏障和腦部微環(huán)境的特殊性，使得很多藥物無法更好的發(fā)揮作用。因此，在過去，一旦出現(xiàn)肺癌腦轉(zhuǎn)移，如果不能得到有效控制，那就已經(jīng)沒有繼續(xù)治療的意義了，患者只有等死的選擇。而如今，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤患者均可以通過手術(shù)獲得良好的治療效果。3.懷疑腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，應(yīng)該怎么辦？癌癥患者如果出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、肢體無力，言語功能障礙、神志淡漠、反應(yīng)遲鈍等，一定要當(dāng)心腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移！高度懷疑腫瘤轉(zhuǎn)移至大腦時，不必驚慌，按部就班做好如下工作：①患者的腫瘤學(xué)病史非常重要；②抽血化驗?zāi)[瘤指標(biāo)升高；③頭顱磁共振檢查（增強MRI，必要時加做MRS、MRA）等；④全身PET-CT檢查等。4.外科手術(shù)在肺癌腦轉(zhuǎn)移中的作用外科手術(shù)在腦轉(zhuǎn)移瘤患者治療中起到非常重要的作用。手術(shù)可以完整切除單一腦轉(zhuǎn)移灶，或者切除多發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶中的主要責(zé)任灶，解除壓迫、緩解顱高壓，延長生存時間，為后續(xù)治療爭取時間；同時手術(shù)（切除或活檢）可以獲得腦轉(zhuǎn)移瘤組織標(biāo)本，對不明原發(fā)灶的患者，可以明確病理診斷，指導(dǎo)后續(xù)治療。因此，腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移不要盲目悲觀，更不要輕易放棄，隨著包括外科手術(shù)在內(nèi)的各種治療手段的更新和聯(lián)合應(yīng)用，腦轉(zhuǎn)移瘤患者將不斷從中獲益！復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科腦轉(zhuǎn)移瘤診療團隊復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科·腦轉(zhuǎn)移瘤診療團隊，由神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤首席專家曹依群教授創(chuàng)建，其中正高級專家1名、副高級專家3名，醫(yī)生10名，均為博士或碩士以上學(xué)歷，科室開放標(biāo)準(zhǔn)床位34張，年診治患者6000余例次，其中膠質(zhì)瘤、垂體瘤、脊柱腫瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤的診治量位于行業(yè)前列。在腦原發(fā)惡性腫瘤（膠質(zhì)瘤）和繼發(fā)惡性腫瘤（腦轉(zhuǎn)移瘤）的機制研究獲得了多項國家自然基金和省部級基金項目支持。自主發(fā)起及參與多項國內(nèi)外最新技術(shù)臨床實驗研究，在膠質(zhì)瘤、垂體瘤、腦轉(zhuǎn)移性腫瘤、脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療中，臨床治愈率和生存率都達(dá)有了大幅度提高。目前科室作為膠質(zhì)瘤MDT聯(lián)盟理事單位，腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科聯(lián)盟單位，腫瘤神經(jīng)病學(xué)專業(yè)委員會發(fā)起單位，參與了國內(nèi)多本神經(jīng)腫瘤專著的編寫及治療指南和共識的修訂。2022年05月31日600
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高曉方副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 腦部是晚期肺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位之一。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后不佳，但近年來手術(shù)、放療及藥物治療的迅速發(fā)展為肺癌腦轉(zhuǎn)移患者提供了更多的治療選擇，也顯著延長了患者的生存時間。頭部磁共振檢查（MRI）在肺癌腦轉(zhuǎn)移的診斷方面具有重要作用。頭部增強磁共振（MRI）的準(zhǔn)確性優(yōu)于增強CT，因此是目前診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移的首選檢查方法。對于無法接受MRI檢查的患者，頭部增強CT可作為替代。PET-CT對小的腦轉(zhuǎn)移灶不敏感，因此不能作為肺癌腦轉(zhuǎn)移的可靠診斷方法。即便是PET-CT結(jié)果為陰性，仍需要進行頭部增強MRI或增強CT檢查。肺癌腦轉(zhuǎn)移提示肺癌已經(jīng)出現(xiàn)擴散，因此應(yīng)將全身治療作為基礎(chǔ)措施，此外可以針對腦轉(zhuǎn)移灶進行局部治療，如外科手術(shù)、全腦放療、立體定向放療等。外科手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤能迅速緩解腦轉(zhuǎn)移引發(fā)的癥狀，并有望達(dá)到局部治愈。但是，腦轉(zhuǎn)移患者均為晚期，手術(shù)選擇要依據(jù)患者的整體因素，綜合權(quán)衡后謹(jǐn)慎決定。全腦放療和立體定向放療是肺癌腦轉(zhuǎn)移的主要局部治療手段，可以緩解患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，控制腦轉(zhuǎn)移瘤進展。需要注意的是，全腦放療有可能導(dǎo)致患者的記憶力下降、注意力不集中、邏輯障礙等認(rèn)知功能損傷，嚴(yán)重時甚至?xí)霈F(xiàn)生活無法自理?；?、靶向治療和免疫治療也是肺癌腦轉(zhuǎn)移不可或缺的綜合治療手段，能夠為患者生存帶來益處。此外，還可以通過腰穿把藥物注射到脊椎的通道里面，利用循環(huán)把藥物運輸?shù)侥X部直接發(fā)揮作用，這也就是臨床上所說的“鞘內(nèi)注射”。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者常常伴有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。脫水和利尿治療能夠降低腦部壓力，從而緩解上述癥狀。地塞米松等激素類藥物能夠減輕腦水腫，因此可與脫水及利尿藥聯(lián)用。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者有時還會出現(xiàn)癲癇，此時應(yīng)根據(jù)患者病情適當(dāng)應(yīng)用抗癲癇藥。2022年05月23日318
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郭曉鵬主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 TreatmentforBrainMetastases:ASCO-SNO-ASTROGuideline.JClinOncol.2022Feb10;40(5):492-516.腦轉(zhuǎn)移瘤是最常見的顱內(nèi)腫瘤。在全身其他癌癥患者中，腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的概率約為8%-10%。約25%的黑色素瘤和肺腺癌患者、10%的腎癌患者、7%的乳腺癌患者、5%的頭頸部癌和食管癌患者和非食管癌消化系統(tǒng)腫瘤患者，在診斷時會同時發(fā)現(xiàn)存在腦轉(zhuǎn)移瘤。約20%的肺癌患者會在診斷后的1年中，發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。在乳腺癌、腎癌和黑色素瘤中，該比例可高達(dá)5%-7%。那么手術(shù)、放療、系統(tǒng)（化療/靶向/免疫）治療，什么時候該用、怎么用？請詳見下面的推薦。手術(shù)：1.對于懷疑腦先行的轉(zhuǎn)移瘤患者，未得到原發(fā)病灶信息，建議手術(shù)以解除占位、獲取病理、指導(dǎo)后續(xù)治療。2.已造成顱內(nèi)占位癥狀的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，建議手術(shù)以解除占位、延緩神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化。3.多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者不建議手術(shù)，除非患者的病情可經(jīng)系統(tǒng)治療得到控制。4.在考慮手術(shù)的情況下，關(guān)于切除的方法（逐塊切除或整體切除）沒有最佳建議。5.激光間質(zhì)內(nèi)熱療（LITT）暫無推薦證據(jù)?；?靶向治療/免疫治療：對于有癥狀的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，無論是否在接受系統(tǒng)治療，都應(yīng)該盡快局部治療（手術(shù)或放療）。2.對于無癥狀的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，除了以下3-7中的情況，都建議盡快局部治療（手術(shù)或放療）。3.奧西替尼或伊可替尼可用于EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌無癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤患者，如果使用這些藥物，局部治療可推遲到有顱內(nèi)進展。4.阿來替尼、布加替尼或色瑞替尼可用于ALK重排的非小細(xì)胞肺癌無癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤患者，如果使用這些藥物，局部治療可推遲到有顱內(nèi)進展。5.潘博麗珠單抗可用于未接受過免疫治療的、接受培美曲塞和鉑劑治療的、PD-L1陽性的非小細(xì)胞肺癌無癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤患者，如果使用這些藥物，局部治療可推遲到有顱內(nèi)進展。6.伊匹單抗+納武單抗（不考慮BRAF-V600E突變狀態(tài)）或達(dá)拉非尼+曲美替尼（適用于BRAF-V600E突變患者）可用于無癥狀的黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移患者，如果使用這些藥物，局部治療可推遲到有顱內(nèi)進展。7.圖卡替尼、曲妥珠單抗和卡培他濱聯(lián)合治療可用于既往曲妥珠單抗、帕妥珠單抗和/或基于曲妥珠單抗-藥物偶聯(lián)物治療的EGFR-2陽性的乳腺癌無癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤患者，如果使用這些藥物，局部治療可推遲到有顱內(nèi)進展。放射治療：KPS評分＜50分，或KPS＜70分且無法進行系統(tǒng)治療的患者，不建議進行放療。2.對于無法切除的、1-4個腦轉(zhuǎn)移瘤的、排除了小細(xì)胞癌的患者，可以單獨選用立體定向放射外科治療。3.對于已切除的腦轉(zhuǎn)移瘤（1-2個病變）患者，如果瘤腔能得到安全治療，并考慮到殘余顱內(nèi)疾病的程度，應(yīng)單獨使用立體定向放射外科治療。4.立體定向放射外科、全腦放療或者兩者聯(lián)合，都可以用于有超過4個未切除病灶或超過2個已切除病灶的腦轉(zhuǎn)移瘤患者（且KPS＞70）。5.對于無海馬病變的且預(yù)期生存期超過4個月的患者，應(yīng)在全腦放療時給予美金剛胺和回避海馬的策略。6.不建議給予放療增敏劑?？偨Y(jié)：腦轉(zhuǎn)移瘤是最常見的顱內(nèi)腫瘤，約1/10的其他腫瘤患者合并有腦轉(zhuǎn)移瘤，現(xiàn)實中仍有大量腦轉(zhuǎn)移瘤患者未被發(fā)現(xiàn)。對于高危腫瘤（如肺癌、腎癌、乳腺癌等）應(yīng)常規(guī)進行頭增強MRI掃描，以早期發(fā)現(xiàn)和治療腦轉(zhuǎn)移瘤。2.腦轉(zhuǎn)移瘤的出現(xiàn)對于其他部位腫瘤來說是終末期IV級，老觀念認(rèn)為“不必再治了”。但實際上，腦轉(zhuǎn)移瘤是一種可以治療的疾病，治療后患者生存獲益顯著。3.開顱手術(shù)切除腫瘤是安全、有效的腦轉(zhuǎn)移瘤治療方案，尤其是對于腦先行腫瘤、癥狀性腫瘤、及缺乏有效治療靶點的腫瘤。手術(shù)配合系統(tǒng)治療和放療，可以顯著提高患者生活質(zhì)量，延長生存時間。4.對于腦轉(zhuǎn)移瘤，如要推遲/不做手術(shù)，需經(jīng)過多學(xué)科會診專家評估手術(shù)獲益/風(fēng)險后方可做出。2022年05月21日458
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趙帆副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 外科手術(shù)可以迅速緩解顱內(nèi)高壓癥狀，消除轉(zhuǎn)移灶對周圍腦組織的刺激；明確病理診斷；切除全部腫瘤達(dá)到局部治愈。外科手術(shù)適應(yīng)癥1）活檢術(shù)：明確病理診斷，指導(dǎo)后續(xù)治療。①肺原發(fā)灶隱匿或原發(fā)灶明確但取材困難；②肺原發(fā)灶病理明確，但腦部病灶不典型或難于診斷；③明確是腫瘤壞死或復(fù)發(fā)，評估前期放療或內(nèi)科治療的療效。2）手術(shù)切除：腦轉(zhuǎn)移瘤患者是否適合手術(shù)切除，需綜合考慮腫瘤數(shù)目、大小、部位等。?腦轉(zhuǎn)移患者均為晚期，手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。①腦內(nèi)單發(fā)、部位適合、易于切除，且腫瘤或其水腫占位效應(yīng)重或?qū)е履X積水的患者，適合外科手術(shù)切除。②雖為單發(fā)，但對放化療敏感的病理類型，如SCLC，可不首選手術(shù)。但當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤和/或水腫體積大、顱內(nèi)壓失代償、腫瘤卒中等瀕臨腦疝、危及生命者，應(yīng)急診手術(shù)，為下一步治療爭取機會。③多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤外科手術(shù)治療目的尚存爭議。一般認(rèn)為，腫瘤數(shù)目≤3個、手術(shù)能完全切除，則能獲得滿意療效。＞3個腦轉(zhuǎn)移病灶的，應(yīng)首選WBRT/SRT，但腫瘤卒中/梗阻性腦積水等危及生命時應(yīng)急診手術(shù)。④腫瘤大?。恨D(zhuǎn)移腫瘤最大徑＞3cm的，一般不適合放射治療，宜選擇手術(shù)。腫瘤最大徑＜5mm，尤其位于深部（丘腦、腦干等）宜首選放療或內(nèi)科治療。腫瘤最大徑1-3cm，則綜合評估。⑤對于腦干、丘腦、基底節(jié)的腦轉(zhuǎn)移瘤，原則上不首選外科手術(shù)。2022年05月21日136
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