-
趙帆副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 外科手術(shù)可以迅速緩解顱內(nèi)高壓癥狀，消除轉(zhuǎn)移灶對周圍腦組織的刺激；明確病理診斷；切除全部腫瘤達到局部治愈。外科手術(shù)適應(yīng)癥1）活檢術(shù)：明確病理診斷，指導(dǎo)后續(xù)治療。①肺原發(fā)灶隱匿或原發(fā)灶明確但取材困難；②肺原發(fā)灶病理明確，但腦部病灶不典型或難于診斷；③明確是腫瘤壞死或復(fù)發(fā)，評估前期放療或內(nèi)科治療的療效。2）手術(shù)切除：腦轉(zhuǎn)移瘤患者是否適合手術(shù)切除，需綜合考慮腫瘤數(shù)目、大小、部位等。?腦轉(zhuǎn)移患者均為晚期，手術(shù)應(yīng)謹慎。①腦內(nèi)單發(fā)、部位適合、易于切除，且腫瘤或其水腫占位效應(yīng)重或?qū)е履X積水的患者，適合外科手術(shù)切除。②雖為單發(fā)，但對放化療敏感的病理類型，如SCLC，可不首選手術(shù)。但當轉(zhuǎn)移瘤和/或水腫體積大、顱內(nèi)壓失代償、腫瘤卒中等瀕臨腦疝、危及生命者，應(yīng)急診手術(shù)，為下一步治療爭取機會。③多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤外科手術(shù)治療目的尚存爭議。一般認為，腫瘤數(shù)目≤3個、手術(shù)能完全切除，則能獲得滿意療效。＞3個腦轉(zhuǎn)移病灶的，應(yīng)首選WBRT/SRT，但腫瘤卒中/梗阻性腦積水等危及生命時應(yīng)急診手術(shù)。④腫瘤大?。恨D(zhuǎn)移腫瘤最大徑＞3cm的，一般不適合放射治療，宜選擇手術(shù)。腫瘤最大徑＜5mm，尤其位于深部（丘腦、腦干等）宜首選放療或內(nèi)科治療。腫瘤最大徑1-3cm，則綜合評估。⑤對于腦干、丘腦、基底節(jié)的腦轉(zhuǎn)移瘤，原則上不首選外科手術(shù)。2022年05月21日
136
0
1
-
趙帆副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療，應(yīng)在全身治療的基礎(chǔ)上，進行腦轉(zhuǎn)移的針對性治療，包括外科手術(shù)、全腦放療、立體定向放療、內(nèi)科治療等。其治療目的為改善患者癥狀、提升生活質(zhì)量，最大程度延長患者的生存時間。非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療無癥狀患者，可先行全身治療：1）EGFR突變陽性患者，優(yōu)先推薦第3代和第1代EGFR-TKIs靶向治療，如奧希替尼、阿美替尼、吉非替尼等。2）ALK融合突變陽性患者，優(yōu)先推薦第2代ALK-TKIs治療，如阿來替尼、塞瑞替尼、恩莎替尼等。第1代ALK-TKI如克唑替尼也為可選方案。3）ROS1融合突變陽性患者，推薦克唑替尼治療。4）EGFR/ALK/ROS1突變陰性，或驅(qū)動基因狀態(tài)未知的伴腦轉(zhuǎn)移患者，可參考《IV期原發(fā)性肺癌中國治療指南（2021年版）》及CSCO、NCCN等相關(guān)指南。有癥狀者有癥狀腦轉(zhuǎn)移而顱外病灶穩(wěn)定的NSCLC患者，應(yīng)積極局部治療：腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目≤3個，可考慮：手術(shù)切除；SRT；SRT聯(lián)合WBRT。腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目＞3個，可行WBRT或SRT。小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療初治無癥狀的患者，可先行全身化療后，再行WBRT。有癥狀的患者，應(yīng)積極行WBRT。預(yù)期生存時間＞4個月的患者，可采用序貫SRT或同步加量的調(diào)強放療，對腦轉(zhuǎn)移灶進行更高劑量的治療。既往接受過全腦預(yù)防性照射（PCI）等WBRT的復(fù)發(fā)患者，再行WBRT時應(yīng)謹慎評估，或?qū)?fù)發(fā)病灶采用SRT放療.2022年05月21日384
0
1
-
張明山主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院 啊，這個轉(zhuǎn)移瘤體積非常大了，我4.9已經(jīng)將近五厘米了，這種非常巨大的腦膜瘤啊，我巨大的轉(zhuǎn)眼，我們建議還是手術(shù)治療，因為這個五厘米的這種轉(zhuǎn)移癌肯定如果還有水腫的話，肯定會引起這種嚴重的顱內(nèi)壓增高。 這種的話就是說一定要手術(shù)，手術(shù)給他切除完以后，這樣的話把顱內(nèi)壓降下來，這樣的話，病人這個生存時間能夠延長，后續(xù)的治療才能夠繼續(xù)，如果這個腦轉(zhuǎn)炎不給他解決的話，病人會影響他的生存期，而且后續(xù)的其他治療。 也會非常麻煩，有可能會停滯，而體積這么大的這種轉(zhuǎn)移，我們還是首選手術(shù)治療，放療的話可以。 不作為首選，手術(shù)是首選。2022年05月18日290
0
0
-
藺強主任醫(yī)師 華北石油管理局總醫(yī)院 腫瘤科 腦轉(zhuǎn)移瘤是成人最常見的轉(zhuǎn)移，占所有顱內(nèi)腫瘤的一半以上。它們與乳腺癌、肺癌、黑色素瘤的關(guān)系最為密切，結(jié)腸直腸癌和腎癌的發(fā)病率較低，在40%的癌癥患者和15%的乳腺癌轉(zhuǎn)移患者中發(fā)生。如今，為了實現(xiàn)對腦部疾病的持久控制，盡量減少治療的早期和晚期不良反應(yīng)，保持生活質(zhì)量，手術(shù)和放療是治療的選擇。在決策時應(yīng)考慮以下預(yù)后因素:Karnofsky表現(xiàn)狀態(tài)，年齡，全身性疾病狀態(tài)，全身性治療的可用性，患者偏好，中位生存期，與腦轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)組織學、數(shù)目和大小，以及它們在腦轉(zhuǎn)移或非轉(zhuǎn)移區(qū)域的位置相關(guān)。單純手術(shù)不足以長期局部控制。術(shù)后加用全腦放療提高了局部控制率，但沒有提供生存益處并增加認知障礙的風險。越來越流行的選擇是單次分割和分割立體定向放療(SRT)，兩者都提供滿意的局部控制率和低的放射性壞死風險。單次分割SRT用于治療表現(xiàn)良好的患者，患者最多可有4個，直徑小于或等于30mm，且遠離關(guān)鍵腦功能區(qū)的病灶。分割SRT(2-5次分割)用于較大的，在重要功能區(qū)或接近關(guān)鍵或手術(shù)無法到達的區(qū)域的病變，并減少治療相關(guān)的神經(jīng)毒性。隨著無框架技術(shù)的擴展已變得廣泛的治療的目的是降低大的轉(zhuǎn)移瘤的不良事件的風險，并保持滿意的局部控制。在輔助治療中，一項III期隨機試驗顯示，與單獨切除1-3割腦轉(zhuǎn)移瘤相比，SRT顯著改善了局部控制。分期和治療計劃的影像學檢查當出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，計算機斷層掃描(CT)是一線影像學檢查。當呈陽性時，第二線是作為金標準的磁共振成像(MRI)，它能最好地定義出病變的大小、位置和數(shù)目，以及瘤周水腫和腫塊占位效應(yīng)。MRI常采用使用釓劑的T1加權(quán)和T2加權(quán)序列。使用(瑞典斯德哥爾摩ElektaAB生產(chǎn)的)伽瑪?shù)痘蚺鋫湮⑿投嗳~準直器和高劑量率的直線加速器或(美國加州Sunnyvale的Accuray公司生產(chǎn)的)射波刀進行單次分割SRT。直線加速器也用于分割治療。為了模擬的目的，將患者置于仰臥位，使用局部麻醉安裝立體定向頭架應(yīng)用于頭部伽瑪?shù)禨RT。為了確定靶體積和關(guān)鍵區(qū)域，在安裝頭部框架后進行容積磁共振成像。一種改進的立體定向框架或無框架方法與3點熱塑性塑料固定面罩經(jīng)常用于基于直線加速器的系統(tǒng)。從顱頂?shù)筋i椎中部處進行1-2毫米層厚的CT掃描。為了確定腫瘤體積和危及器官的輪廓，CT圖像與釓劑增強的T1加權(quán)MRI進行協(xié)同配準和融合?；蛘撸綊吆驮鰪奀T掃描是協(xié)同配準的。使用釓劑的T1加權(quán)MRI描繪確定性治療的腫瘤總體積(GTV)以及輔助治療手術(shù)瘤床的臨床靶體積(CTV)。如果執(zhí)行基于頭架的SRT，計劃靶體積(PTV)對應(yīng)于GTV。當使用熱塑性固定面罩時，PTV基于患者設(shè)置誤差和體位的可重復(fù)性（theset-uperrorandreproducibilityofthepatientsposition）；通常采用2-3mm的邊緣擴展。也必須進行勾畫包括大腦、腦干、視交叉、視神經(jīng)、耳蝸和海馬（thebrain,brainstem,chiasm,opticnerves,cochlea,andhippocampus）等危及器官，在批準治療計劃前，計劃劑量是質(zhì)量控制的一個組成部分。圖像引導(dǎo)放療(IGRT)的類型取決于治療機器。當在直線加速器上進行治療時，錐型束CT是標準的。當使用Tomotherapy進行治療時，需要獲得一個兆電壓CT來進行IGRT。當使用專用的機器，如伽瑪?shù)逗蜕洳ǖ叮M行正交kVx射線。劑量、分割方案和劑量約束RTOG90-05劑量遞增試驗確定，對于直徑為20mm、21-30mm和31-40mm的腫瘤，單次分割SRT的最大耐受劑量分別為24Gy、18Gy和15Gy。值得注意的是，21-40mm腫瘤發(fā)生3-5級神經(jīng)毒性的可能性是<20毫米腫瘤的7.3-16倍。SRT后局部控制取決于劑量。在單次給量21Gy后，80%的患者實現(xiàn)了長期局部控制，在給量≦15Gy時，局部控制率降低到50%。今天，對于20毫米的腦轉(zhuǎn)移瘤，標準是至少單次分割20Gy。放射性壞死的風險與輻照腦容積相關(guān)。沒有來自隨機試驗的數(shù)據(jù)來比較單次和多次分割的安全性和有效性。最近的一項薈萃分析旨在評估2-5次分割與單次分割SRT的安全性和有效性，結(jié)果表明，在治療大型腦轉(zhuǎn)移瘤時，分割SRT增強了安全性，并與單次分割SRT一樣有效。事實上，在4-14cm3和/或直徑為2-3cm的轉(zhuǎn)移瘤中，放射性壞死的發(fā)生率可能降低68%，在>14cm3和/或直徑為>3cm的轉(zhuǎn)移瘤中降低44%。切除腦轉(zhuǎn)移瘤后，當患者沒有或僅有少量其他病灶適合進行SRT時，對手術(shù)腔進行單次分割SRT優(yōu)于輔助全腦放療。在一項多中心合作組試驗中，194例切除腦轉(zhuǎn)移瘤患者被隨機分配到術(shù)后單次SRT(12-20Gy，視瘤腔體積而定)或全腦放療(30Gy10次或37.5Gy15次)。在6個月的隨訪中，SRT與較低的認知惡化風險(52vs.全腦放療的85%)、較差的手術(shù)部位控制率(80vs.87%)和整體顱內(nèi)控制率(55vs.81%)相關(guān)。兩組中位OS相似(12.2vs11.6個月)。較低的劑量照到較大的手術(shù)瘤床可能是造成差異的原因。Lahrer等人最近的一項薈萃分析解決了這個問題，建議對大的腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)瘤床進行分割輔助SRT。SRT治療腦轉(zhuǎn)移瘤最常見的晚期并發(fā)癥是放射性壞死，大約10%的患者發(fā)生在治療后6個月到幾年的時間內(nèi)。SRT治療后放射性壞死率為4-18%。輻照腦容積是其最重要的預(yù)測因素:單次劑量10-12Gy(V10-V12)的正常腦組織容積應(yīng)低于5-15cc。在分割治療中，一項綜述數(shù)據(jù)建議，V28<7cc。由于晚期腦干損傷是一種危及生命的并發(fā)癥，建議在單次分割SRT中最大劑量為12.5Gy。另一方面，腫瘤體積>1cc是中位劑量為16Gy的單次分割SRT治療后腦干并發(fā)癥的唯一危險因素。視交叉的劑量應(yīng)限制在8Gy以內(nèi)。耳蝸平均劑量閾值為4-6Gy可使聽力并發(fā)癥，尤其是聽神經(jīng)瘤的并發(fā)癥減少到最低。建議最大劑量為12-14Gy以保持有效聽力。最后，雖然仍然缺乏對海馬的SRT劑量約束，但40%的分割SRT照射到雙側(cè)海馬區(qū)后的長期記憶損害與EQD2超過7.3Gy有關(guān)。結(jié)果評估對比增強MRI是評估結(jié)果和腦部疾病復(fù)發(fā)的最佳方式。放療結(jié)束后頭1年每2-3個月進行一次，如有臨床需要，重復(fù)頻次相同。精確評估腫瘤的反應(yīng)或進展并不總是容易的。當影像學表現(xiàn)可疑時，表觀彌散系數(shù)(ADC)值可以幫助評估治療結(jié)果，因為它可以區(qū)分放射性壞死和腫瘤復(fù)發(fā)。具有動態(tài)對比增強(DCE)序列的MRI和波譜學可以在有形態(tài)學變化之前識別代謝變化。在單次劑量SRT治療的50例腦轉(zhuǎn)移瘤中，為了區(qū)分放射性壞死和腫瘤進展，行6-[18F]-氟-l-3,4-二羥基苯丙氨酸(F-DOPA)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)，顯示比灌注加權(quán)MRI更為準確。2022年05月17日414
0
0
-
黃德波副主任醫(yī)師 泰安市腫瘤醫(yī)院 放療科 1：未手術(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤單純立體定向外科（SRS）的指征1）對于ECOGPS評分為0-2且≤4個未手術(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，推薦使用SRS（推薦級別：強；證據(jù)級別：高）。2）對于ECOGPS評分為0-2且5-10個未手術(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，可使用SRS（推薦級別：有條件地；證據(jù)級別：低）。3）對于直徑＜2cm的未手術(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤患者，推薦單分割SRS，劑量為2000-2400cGy。實施意見：如果采用多分割SRS(例如，V12Gy>10cm3)，可給予2700cGy/3次或3000cGy/5次。（推薦級別：強；證據(jù)級別：中等）。4）。對于直徑2~3cm的未手術(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤患者，可采用1800cGy的單分割SRS，或多分割SRS(如2700cGy/3次或3000cGy/5次)，（推薦級別：有條件地；證據(jù)級別：低）。5）對于直徑為3~4cm的未手術(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤患者，推薦采用多分割SRS(如2700cGy/3次或3000cGy/5次)。實施意見：@如果選擇單分割SRS，建議最高劑量為1500cGy。@建議與神經(jīng)外科進行多學科討論，不論腫瘤大小，應(yīng)考慮手術(shù)切除所有引起占位效應(yīng)的腫瘤。（推薦級別：有條件地；證據(jù)級別：低）。6）對于直徑>4cm的未手術(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤患者，建議首先手術(shù)切除，如果不可行則多分割SRS優(yōu)于單分割SRS。實施意見：鑒于現(xiàn)有證據(jù)，不支持對腫瘤大小>6厘米的患者進行SRS。（推薦級別：有條件地；證據(jù)級別：低）。7）對于有癥狀的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，如果同時適合局部治療及顱內(nèi)有效的全身治療，推薦先行局部治療。（推薦級別：強；證據(jù)級別：低）。8）對于適合接受顱內(nèi)有效全身治療的無癥狀性腦轉(zhuǎn)移瘤患者，可進行多學科討論和以患者為中心的決策，以確定是否可以安全地推遲局部治療。實施意見：作出推遲局部治療的決策應(yīng)考慮以下因素：腦轉(zhuǎn)移瘤大小、位置、轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、對全身治療的反應(yīng)、能否進行密切的隨訪以及挽救治療的可能性。（推薦級別：有條件地；證據(jù)級別：專家觀點）。?2：腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)患者的放療推薦1）?對于已手術(shù)的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，推薦進行放射治療(SRS或WBRT)以提高顱內(nèi)控制率。（推薦級別：強；證據(jù)級別：高）。2）?對于已手術(shù)的寡轉(zhuǎn)移的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，SRS比WBRT更受青睞，以更好地保護神經(jīng)認知功能及提高患者的生活質(zhì)量。（推薦級別：強；證據(jù)級別：中等）。3）?對于準備做手術(shù)的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，可采用術(shù)前SRS，以作為術(shù)后SRS的替代方案。（推薦級別：有條件地；證據(jù)級別：低）?3：未手術(shù)腦轉(zhuǎn)移患者全腦放療(WBRT)的指征1）對于預(yù)后較好的患者和不適合手術(shù)和/或SRS的腦轉(zhuǎn)移患者，建議將WBRT(例如，3000cGy/10次)作為主要的治療方案。（推薦級別：強；證據(jù)級別：強）。2）對于預(yù)后良好且接受WBRT治療的腦轉(zhuǎn)移患者，建議采用保護海馬的全腦放療技術(shù)。實施意見：轉(zhuǎn)移灶臨近海馬區(qū)或軟腦膜轉(zhuǎn)移的患者，不適合做海馬保護。（推薦級別：強；證據(jù)級別：強）。3）對于預(yù)后良好且腦轉(zhuǎn)移接受WBRT或海馬保護的WBRT的患者，建議同時服用美金剛。（推薦級別：強；證據(jù)級別：低）4）?對于預(yù)后良好和腦轉(zhuǎn)移數(shù)目較少的患者，不建議在SRS的基礎(chǔ)上加用WBRT。實施意見：為了最大限度地降低顱內(nèi)復(fù)發(fā)率，如果不能進行密切的隨訪及挽救性治療，可以在SRS的基礎(chǔ)上加用WBRT。（推薦級別：強；證據(jù)級別：強）。5）對于預(yù)后不良的腦轉(zhuǎn)移患者，建議及早進行姑息治療。實施意見：@考慮單純支持性治療(不進行WBRT)。@如果使用WBRT，則首選短程放療(例如，5次方案)。（推薦級別：強；證據(jù)級別：中等）。?4：放射性腦壞死的風險評估對于腦轉(zhuǎn)移患者，單分割SRS應(yīng)將V12Gy腦組織(包括正常腦組織和靶區(qū))限制在≤10cm3。實施意見：任何單次V12Gy>10cm3的腦轉(zhuǎn)移瘤患者應(yīng)考慮進行多分割SRS，以降低放射性腦壞死的風險。（推薦級別：有條件地；證據(jù)級別：低）?參考文獻：https://doi.org/10.1016/j.prro.2022.02.003?2022年05月12日599
0
3
-
徐清華副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 放療科 腦轉(zhuǎn)移性腫瘤包括腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移和腦膜轉(zhuǎn)移。腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤最常見的發(fā)生部位為大腦半球，其次為小腦和腦干。腦膜轉(zhuǎn)移較腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移少見，但預(yù)后更差。20%～65%的肺癌患者在病程中會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，是腦轉(zhuǎn)移性腫瘤中最常見的類型。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療應(yīng)該在全身治療的基礎(chǔ)上進行針對腦轉(zhuǎn)移的治療，包括外科手術(shù)、全腦放療（WBRT）、立體定向放療（SRT）、內(nèi)科治療在內(nèi)的多學科綜合治療，其目的是治療轉(zhuǎn)移病灶、改善患者癥狀和生活質(zhì)量，最大程度地延長患者的生存時間。（一）外科手術(shù)治療與內(nèi)科治療和放療相比，外科手術(shù)具有如下優(yōu)點：（1）全部切除轉(zhuǎn)移瘤可以迅速緩解顱內(nèi)高壓癥狀，消除轉(zhuǎn)移灶對周圍腦組織的刺激；（2）獲得腫瘤組織，從而明確病理診斷；（3）外科手術(shù)能通過切除全部腫瘤達到局部治愈。外科手術(shù)適應(yīng)證：（1）活檢術(shù)：明確組織病理和分子病理診斷，以指導(dǎo)下一步治療。①肺原發(fā)灶隱匿或雖原發(fā)灶明確但取材困難；②肺原發(fā)灶病理明確，但腦部病變不典型或難于診斷；③明確是腫瘤壞死或復(fù)發(fā)，評估前期放療或內(nèi)科治療效果。（2）手術(shù)切除：腦轉(zhuǎn)移瘤患者是否適合外科手術(shù)切除需考慮腫瘤個數(shù)、腫瘤大小、腫瘤部位、組織學類型、患者全身狀況等需要綜合權(quán)衡。值得注意的是，腦轉(zhuǎn)移的患者均為晚期，手術(shù)選擇應(yīng)該謹慎。缺點：顱內(nèi)腫瘤具有難以完整切除的特性，單純手術(shù)治療后患者極易復(fù)發(fā)。①腦內(nèi)單發(fā)、部位適合、易于切除，且腫瘤或其水腫占位效應(yīng)重或?qū)е履X積水的患者適合外科手術(shù)切除。雖為單發(fā)，但對放、化療敏感的病理類型，如小細胞肺癌（SCLC）等可不首選手術(shù)，但下列情況除外：轉(zhuǎn)移瘤和（或）水腫體積大、顱內(nèi)壓失代償、腫瘤卒中等瀕臨腦疝、危及生命者應(yīng)急診手術(shù)。②多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤外科手術(shù)治療目前尚有爭議，但一般認為：若腫瘤數(shù)目≤3個，且手術(shù)能完全切除，則與單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者同樣也能獲得滿意的治療效果。＞3個腦轉(zhuǎn)移病灶的治療應(yīng)首選WBRT或SRT。③腫瘤大?。耗[瘤最大徑＞3cm者，一般不適合放射治療，宜選手術(shù)；腫瘤最大徑＜5mm，尤其位于腦深部（丘腦、腦干等）宜首選放療或內(nèi)科治療；如腫瘤最大徑為1～3cm，則根據(jù)患者全身狀況、手術(shù)風險等綜合評估，再決定首選手術(shù)還是其他治療。④腫瘤部位：盡管目前借助神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中功能定位等技術(shù)，神經(jīng)外科醫(yī)師的技術(shù)可以到達顱內(nèi)任何一個部位，但腦深部或功能區(qū)轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)的致殘率總體上較淺表或非功能區(qū)的手術(shù)致殘率高。因此，對位于腦干、丘腦、基底節(jié)的腦轉(zhuǎn)移瘤，原則上不首選外科手術(shù)。（二）放射治療1.WBRT：?WBRT是腦轉(zhuǎn)移瘤的主要局部治療手段之一，可以緩解肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、改善腫瘤局部控制情況。WBRT對顱內(nèi)亞臨床病灶有一定的控制作用，但因其受正常腦組織的劑量限制，難以根治顱內(nèi)病變。對于有有效藥物控制的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)盡可能推遲WBRT，留待作為挽救治療手段。WBRT的適應(yīng)證：（1）非小細胞肺癌（NSCLC）腦轉(zhuǎn)移患者立體定向放射外科治療（SRS）失敗后的挽救治療；（2）＞3個病灶的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的初始治療，聯(lián)合SRS局部加量；（3）NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的輔助治療；（4）對廣泛腦膜轉(zhuǎn)移的肺癌患者綜合應(yīng)用WBRT與鞘內(nèi)化療，對有脊膜轉(zhuǎn)移的肺癌患者可行全腦全脊髓放療；（5）廣泛期SCLC伴有腦轉(zhuǎn)移的患者，無論是否有癥狀，也無論轉(zhuǎn)移病灶多少，均可行WBRT，SCLC患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時WBRT通常是首選治療手段，主要原因是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生概率高；（6）SCLC患者既往接受過PCI治療，之后出現(xiàn)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移時，可慎重再次選擇WBRT。隨著肺癌腦轉(zhuǎn)移患者生存時間的逐漸延長，WBRT可能導(dǎo)致的神經(jīng)認知功能損傷，主要表現(xiàn)為短期和長期記憶力下降，降低患者的生活質(zhì)量，這可能與照射誘導(dǎo)海馬結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)。Ⅲ期臨床研究NRGCC001結(jié)果顯示，接受WBRT聯(lián)合美金剛組對比接受海馬區(qū)保護的WBRT聯(lián)合美金剛組，顱內(nèi)中位無進展生存時間和總生存時間差異無統(tǒng)計學意義，但保護海馬區(qū)組的認知功能障發(fā)生率比未保護海馬區(qū)組減少了26%，且差異有統(tǒng)計學意義。SRT：腦轉(zhuǎn)移SRT包括SRS、分次立體定向放射治療（FSRT）和大分割立體定向放射治療（HSRT）。SRS定義為單次劑量或者2～5分次的SRT，具有定位精確、劑量集中、損傷相對較小等優(yōu)點。SRT和FSRT治療的主要適應(yīng)證：（1）單發(fā)直徑4～5cm以下的轉(zhuǎn)移瘤（SCLC除外）的初程治療；（2）≤4個轉(zhuǎn)移灶的初程治療；（3）WBRT失敗后的挽救治療；（4）顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的輔助治療；（5）既往接受SRS治療的患者療效持續(xù)時間超過6個月，且影像學認為腫瘤復(fù)發(fā)而不是壞死，可再次考慮SRS。（6）局限的腦膜轉(zhuǎn)移灶WBRT基礎(chǔ)上的局部加量治療。對于1～4個病灶的腦轉(zhuǎn)移瘤，單純SRT比單純WBRT具有生存優(yōu)勢，且能更好地保留認知功能。對于多發(fā)轉(zhuǎn)移，接受單純SRT治療的患者顱內(nèi)遠處失敗率高于WBRT。對于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的高危因素包括＞4個轉(zhuǎn)移灶、顱外疾病未控、轉(zhuǎn)移灶體積＞6cm3以及原發(fā)灶診斷和腦轉(zhuǎn)移診斷時間＜60個月等，推薦對于高危患者行SRT聯(lián)合WBRT，反之則行單純SRT。對于大體積病灶（通常為＞3cm），單次SRS難以達到良好的局部控制效果，且治療毒性明顯提高，因此建議采用FSRT。由于顱內(nèi)腫瘤具有難以完整切除的特性，單純手術(shù)治療后患者極易復(fù)發(fā)，故術(shù)后行術(shù)區(qū)局部調(diào)強適形放療（對術(shù)區(qū)較大者）或FSRT治療很有必要，尤其是對于一般狀況良好和顱外疾病控制的預(yù)后較好的患者。對于孤立腦轉(zhuǎn)移患者，包括大體積病灶，術(shù)后SRS或FSRT可以達到WBRT聯(lián)合手術(shù)的局部控制效果，同時使58.4%～81%的患者免于接受WBRT。3.同步加量放療：對不適合SRS但預(yù)期生存時間仍較長的患者，可采用WBRT聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶同步加量的調(diào)強放療技術(shù)（IMRT）。采用IMRT或螺旋斷層放射治療技術(shù)實現(xiàn)WBRT聯(lián)合腫瘤病灶同步加量，其療效優(yōu)于單純WBRT，和SRS的差異無統(tǒng)計學意義。（四）內(nèi)科治療1.NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的化療：培美曲塞聯(lián)合鉑類對NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的顱內(nèi)病灶也有控制作用，化療組患者的總生存時間（OS）明顯長于自然生存時間。GFPC07-01研究納入初治NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)用標準劑量的順鉑聯(lián)合培美曲塞方案化療6個周期，化療結(jié)束或者腦轉(zhuǎn)移進展時進行WBRT，腦轉(zhuǎn)移病灶的有效率（ORR）為41.9%，顱外病灶的ORR為34.9%，中位OS為7.4個月。替莫唑胺是一種新型咪唑四嗪類烷化劑，可在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化成有活性的烷化劑前體，能透過血腦屏障，對于控制NSCLC腦轉(zhuǎn)移有較好的療效。對于既往接受過WBRT或全身化療的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，可應(yīng)用替莫唑胺以提高DCR、延長OS。但目前相關(guān)報道多為Ⅱ期臨床研究，尚需大規(guī)模的Ⅲ期臨床研究進一步證實。2.SCLC腦轉(zhuǎn)移患者的化療：含鉑的依托泊苷或伊立替康兩藥方案是SCLC患者的標準一線全身化療方案，對顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶也有一定的療效。建議對于廣泛期SCLC伴有無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的一線治療可優(yōu)先采用全身化療，在全身化療結(jié)束后或腦轉(zhuǎn)移進展時再考慮WBRT。3.分子靶向治療：靶向治療是NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的重要治療手段。（1）表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKIs)：EGFR-TKIs治療具有EGFR基因敏感突變的晚期NSCLC患者，均可獲得較好的客觀緩解率。而對于NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，不同EGFR-TKIs的顱內(nèi)緩解情況存在不同程度的差異。第一代EGFR-TKIs包括吉非替尼、厄洛替尼和?？颂婺釘?shù)據(jù)較多，第二代EGFR-TKIs包括阿法替尼和達克替尼數(shù)據(jù)較少。第三代EGFR-TKIs包括奧希替尼、阿美替尼和伏美替尼腦轉(zhuǎn)移控制率要優(yōu)于第一代EGFR-TKIs。（2）間變性淋巴瘤激酶酪氨酸激酶抑制劑(ALK-TKIs)：目前已經(jīng)獲批上市的ALK-TKIs包括第一代克唑替尼，第二代阿來替尼、塞瑞替尼和恩莎替尼。與化療相比化療相比，克唑替尼對ALK融合基因陽性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤控制率更高，而第二代ALK-TKIs比克唑替尼對顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的控制率更高。（3）脈沖式治療用藥旨在通過增加血藥濃度來達到顱內(nèi)藥物濃度提高的目的，進而發(fā)揮顱內(nèi)病灶控制的效果，主要用于一代的EGFR-TKI靶向藥物，由于第三代靶向藥物能很好透過血腦屏障，目前使用較少。4.抗血管生成藥物：貝伐珠單抗是抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的重組人源化單克隆抗體。經(jīng)貝伐珠單抗治療的患者顱內(nèi)病灶的ORR和DCR均優(yōu)于顱外病灶，且不增加腦轉(zhuǎn)移患者的出血風險。除此之外，貝伐珠單抗對于放射治療導(dǎo)致的腦壞死和腦水腫也有一定效果。5.免疫治療：免疫檢查點抑制劑程序性死亡受體1（PD-1）和程序性死亡受體配體1（PD-L1）對于肺癌腦轉(zhuǎn)移有一定治療效果。6.鞘內(nèi)注射：鞘內(nèi)注射是將藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，提高腦脊液內(nèi)藥物濃度，從而殺傷腫瘤細胞。給藥途徑包括經(jīng)腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔注射化療藥物和經(jīng)Ommaya儲液囊行腦室內(nèi)化療。與經(jīng)腰椎穿刺鞘內(nèi)注射給藥相比，經(jīng)Ommaya儲液囊給藥安全性更好，可避免鞘內(nèi)注射誤將藥物注射到硬膜外間隙的風險；對于伴有血小板減少癥的患者，可避免硬膜外和硬膜下血腫的發(fā)生。鞘內(nèi)注射常用的化療藥物包括甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派等，但整體療效還需要進一步確定。（五）對癥治療肺癌腦轉(zhuǎn)移患者常伴有顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，顱內(nèi)高壓的患者屬于腫瘤急癥，首先是積極給予脫水和利尿治療以降低顱內(nèi)壓，可選擇的藥物包括甘露醇、甘油果糖和呋塞米。糖皮質(zhì)激素，尤其是地塞米松可減輕腦水腫、改善腦轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量。其次是控制癥狀，包括抗癲癇和鎮(zhèn)痛治療，由于抗癲癇藥物不能降低無癲癇癥狀的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的癲癇發(fā)作風險，因此一般僅用于有癲癇發(fā)作癥狀的患者，不做預(yù)防性應(yīng)用。頭痛明顯患者可予止痛對癥治療。肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療策略1.???NSCLC腦轉(zhuǎn)移的治療策略：（1）?有EGFR/ALK等基因突變陽性患者，對1～3個轉(zhuǎn)移病灶，予以SRT，并予以三代EGFR-TKIs或二代ALK-TKIs治療。對于超過3個轉(zhuǎn)移病灶，予以予以三代EGFR-TKIs或二代ALK-TKIs治療，患者出現(xiàn)腦內(nèi)病灶進展后或有明顯癥狀，予以WBRT。（2）?驅(qū)動基因泛陰性患者，對1～3個轉(zhuǎn)移病灶，予以SRT，并予以化療聯(lián)合抗血管治療或聯(lián)合免疫治療。對于超過3個轉(zhuǎn)移病灶，并予以化療聯(lián)合抗血管治療或聯(lián)合免疫治療，有明顯腦部癥狀聯(lián)合WBRT；出現(xiàn)腦內(nèi)病灶進展，予以WBRT。（3）?腦內(nèi)單發(fā)、部位適合、易于切除，且腫瘤或其水腫占位效應(yīng)重或?qū)е履X積水的患者可以酌情考慮手術(shù)治療。2.???SCLC腦轉(zhuǎn)移的治療策略：對于3個以內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶，予以化療或化療聯(lián)合免疫治療，并行WBRT聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶同步加量治療；對超過3個轉(zhuǎn)移灶，予以化療或化療聯(lián)合免疫治療聯(lián)合全腦放療。3.???腦膜轉(zhuǎn)移的治療策略（1）根據(jù)患者的基因突變情況，優(yōu)先考慮血腦屏障通透性好的藥物進行靶向治療。（2）全腦全脊髓放療療效不確切。（3）鞘內(nèi)化療療效不確切。（4）酌情考慮Ommaya囊減壓或注藥治療。肺癌腦轉(zhuǎn)移是影響患者生活質(zhì)量及生存期的重要因素。肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療需要根據(jù)患者的一般情況、腫瘤狀態(tài)（是否存在寡轉(zhuǎn)移）、基因狀況、腫瘤的數(shù)目、大小等因素使用合適的治療手段盡可能達到顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的根治狀態(tài)?；颊叩陌Y狀僅是優(yōu)先還是推后使用治療措施的一個因素，對于有有效藥物控制腦轉(zhuǎn)移患者，盡可能推遲WBRT，WBRT可作為挽救治療手段。內(nèi)容節(jié)選自肺癌腦轉(zhuǎn)移中國治療指南(2021?年版)，中華腫瘤雜志2021年3月第43卷第3期。治療策略部分對治療方法進行了歸納總結(jié)，并對是否需要根據(jù)腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀來選擇治療模式提出了自己的思考和意見。徐清華，上海市肺科醫(yī)院腫瘤放療科副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，每周二下午、周五上午專家門診（本部）。2022年04月15日706
0
2
-
萬經(jīng)海主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦轉(zhuǎn)移瘤屬惡性腫瘤，需要多學科綜合治療。手術(shù)只是其中的一部分，手術(shù)后仍需要積極進行放療或（和）藥物治療，否則達不到預(yù)期的治療效果。1.放射治療為什么要放療?放療是腦轉(zhuǎn)移瘤的局部治療，可以有效延緩腫瘤的復(fù)發(fā)/進展，延長生存時間；沒有靶向治療的腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后不放療極易復(fù)發(fā)，快的2-3個月就復(fù)發(fā)。放療方式和放療時機:常用的放療方式有立體定向放射外科（如X刀、伽馬刀、射波刀等）和全腦放射治療，用在腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后照射瘤腔、其它腦轉(zhuǎn)移灶。患者術(shù)后一般情況恢復(fù)好，切口愈合好，即可開始放療，一般在術(shù)后4周左右。如何如約?術(shù)后出院時就可以開始預(yù)約，可以由手術(shù)醫(yī)生幫忙預(yù)約，也可以下載“醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院”APP預(yù)約。我院腦轉(zhuǎn)移瘤的放療一般由原發(fā)腫瘤放療治療組實施，如肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后需要預(yù)約“胸放門診”、乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后預(yù)約“腹放門診”，也可以直接預(yù)約“頭放門診”行立體定向放射治療（X刀）。我院放療住院等待時間較長，需要提前2-4周預(yù)約；也可以回當?shù)胤暖煛?.藥物治療治療意義合適的治療方案不僅能控制腦內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，對腦外病灶也能兼顧。尤其是靶向治療和免疫治療，能夠顯著延長腦轉(zhuǎn)移瘤患者生存時間。治療方式包括靶向治療、免疫治療和化療。治療前需要基因檢測，確定治療靶點，如：EGFR突變、ALK融合、ROS1融合、BRAF突變、HER2擴增/突變、MET擴增/突變等，有靶點改變時首選靶向治療。免疫治療需要檢測PD-1/PD-L1抗體、CTLA4抗體等，主要用于肺癌和黑素瘤腦轉(zhuǎn)移的治療?；熤饕鳛闊o靶向治療或免疫治療失敗后的挽救治療。如何預(yù)約?藥物治療有腫瘤內(nèi)科或腫瘤科完成。我院腫瘤內(nèi)科分專業(yè)組，腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后藥物治療由原發(fā)腫瘤所屬的專業(yè)組完成，即肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后預(yù)約“胸內(nèi)門診”，乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后預(yù)約“乳腺內(nèi)門診”。預(yù)約方式同前。藥物治療前需要完成相關(guān)基因檢測。常用檢測項目在我院病理科分子病理室完成，可以由手術(shù)醫(yī)生開申請單檢測，也可以由腫瘤內(nèi)科醫(yī)生開單檢測。我院常規(guī)檢測10項左右，夠用。如果需要更多檢測或特殊檢測可以去專業(yè)檢測公司檢測。3.術(shù)后放化療時間如何安排？一般來說，如果腦外腫瘤尚未控制，術(shù)后治療需要兼顧腦外腫瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤，優(yōu)先考慮全身藥物治療，可以在化療間歇期進行腦轉(zhuǎn)移瘤放療。如果僅有腦轉(zhuǎn)移瘤，有靶向藥選擇者可優(yōu)先考慮靶向治療，必要時再考慮腦部放療；無靶向藥選擇者術(shù)后優(yōu)先考慮化療或（和）免疫治療。見下圖。2022年04月13日499
0
4
-
江金華副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 腫瘤介入科 肺癌腦轉(zhuǎn)移（brainmetastasis）是肺癌治療失敗及肺癌患者致死的重要原因之一。近年來，隨著肺癌發(fā)病率的增高，癌癥診療手段的提高與改善以及患者生存期的延長，肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)病率也隨之升高。肺癌腦轉(zhuǎn)移使病人的生存質(zhì)量和生存期受到極大的影響。對于大多數(shù)的腦轉(zhuǎn)移病人，治療雖未能明顯地延長病人的生存期，但病人的生存質(zhì)量可得到很大的改善。（一）發(fā)生率肺癌是最常見的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移以小細胞肺癌（SCLC）為最多，依次為未分化大細胞癌、腺癌，鱗癌。小細胞肺癌在確診時有約10%患者同時有腦轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療后生存2年以上的患者則腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達80%。手術(shù)切除的非小細胞肺癌(NSCLC)約有1/3因腦轉(zhuǎn)移而失敗，尸檢則高達50%以上，且主要是腺癌。即使術(shù)后病理證實為無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅰ期NSCLC，術(shù)后亦有5％在3個月內(nèi)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀，提示術(shù)前已有無癥狀的微小腦轉(zhuǎn)移灶存在。（二）腦轉(zhuǎn)移的機理肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移機理未完全了解。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的途徑主要經(jīng)血行轉(zhuǎn)移。肺癌生長速度快，腫瘤因血供不足，易發(fā)生壞死、脫落。肺組織血管相當豐富，癌細胞經(jīng)肺靜脈進入體循環(huán)，隨頸動脈或椎基底動脈上行到腦組織后形成轉(zhuǎn)移灶。（三）腦轉(zhuǎn)移灶的病理學特征肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤傾向于多發(fā)。多發(fā)者占70％～86％，單發(fā)者僅占14％-30％。80%～85%轉(zhuǎn)移灶位于大腦,小腦占10％～15％，腦干僅占2％～3％。腦膜侵犯不如腦轉(zhuǎn)移常見，多見于SCLC患者。硬腦膜轉(zhuǎn)移較軟腦膜多見。癌細胞播散到軟腦膜，經(jīng)腦脊液擴散，可浸潤皮質(zhì)，顱、脊神經(jīng)，同時引起腦脊液循環(huán)障礙。轉(zhuǎn)移灶周圍的腦組織常由于局部機械性壓迫或血供不足，產(chǎn)生缺血水腫、壞死，甚至出血。腫瘤較大者中心常有壞死、囊性變。【診斷】根據(jù)患者原發(fā)肺癌腫瘤病史，臨床癥狀和體征以及有關(guān)特殊檢查如計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）等發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病灶，排除原發(fā)腦腫瘤和其他腫瘤，臨床診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移可成立。腦轉(zhuǎn)移多發(fā)生于治療后一年內(nèi)。有肺癌病史者，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和/或精神神經(jīng)癥狀，首先應(yīng)考慮顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。在肺癌診治中應(yīng)注意詢問有否顱內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床癥狀并進行相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。若有異常應(yīng)進一步作CT或MRI檢查。術(shù)前分期檢查必須包括頭顱CT或MRI，以排除僅有肺部癥狀而無任何顱內(nèi)高壓癥狀的肺癌患者。患者肺癌腦轉(zhuǎn)移診斷成立后需進一步明確轉(zhuǎn)移范圍，應(yīng)同時做了全身有關(guān)檢查，如腹部B超、ECT掃描等，為進一步治療提供依據(jù)。腦轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠影像學。（一）CT增強CT檢查是目前診斷腦轉(zhuǎn)移瘤最可靠手段之一。目前，大多數(shù)研究的診斷及療效評價以CT為標準。CT能清楚顯示轉(zhuǎn)移瘤的大小、部位及數(shù)目。腦轉(zhuǎn)移灶在CT平掃時的典型表現(xiàn)為孤立的類圓形團塊，多數(shù)為等密度或略低密度，這與腫瘤的細胞成分、血供情況、壞死囊變程度以及是否出血和鈣化有關(guān)。注射造影劑增強掃描可使病灶更加清晰。值得注意的是顱CT檢查假陽性率可高達11％，故有人主張CT檢出顱內(nèi)病變后應(yīng)行腫瘤活檢。另外，CT對小于0.5cm的病灶和幕下轉(zhuǎn)移瘤顯示不滿意。因此，必要時需重復(fù)CT檢查或進一步作MRI檢查。（二）MRI目前診斷腦轉(zhuǎn)移的最佳檢查是增強MRI。MRI與CT相比有更佳的軟組織對比度以及可多平面多方位顯示的優(yōu)點，可更好地分辨顱內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)。所以MRI較CT更易于早期發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，早期轉(zhuǎn)移灶在CT未出現(xiàn)異常時MRI即可顯示。MRI可更好顯示多發(fā)灶，很多CT掃描單發(fā)者，經(jīng)MRI診斷為多發(fā)，且增強后常發(fā)現(xiàn)病灶更多，瘤體更大。特別是對幕下轉(zhuǎn)移瘤，MRI較CT更易作出診斷。（三）腦脊液檢查在腦脊液中查到癌細胞是確診軟腦膜受累的可靠依據(jù)。腦脊液檢查操作簡單，除嚴重顱內(nèi)壓增高者不宜作腰椎穿刺外，大多數(shù)病人無檢查禁忌。但腦脊液陰性病例不能排除腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移。腦脊液檢查尚可用于觀察治療效果。經(jīng)治療后，可有部分病人腦脊液中惡性細胞消失且腦脊液中糖升高或恢復(fù)正常。（四）其他檢查立體定向穿刺活檢雖為有創(chuàng)性的檢查，但在CT引導(dǎo)下可準確地對腫瘤部位進行穿刺，獲得病理學證據(jù)，排除原發(fā)顱內(nèi)腫瘤，避免誤診誤治。另外，如原發(fā)腫瘤已治愈多年，顱內(nèi)孤立性病灶難以排除轉(zhuǎn)移癌，或顱內(nèi)占位性病灶診斷不明者，也可在經(jīng)選擇的條件下行手術(shù)探查確診。腦血管造影曾是神經(jīng)外科最常見的檢查方法。由于造影病人痛苦較大，操作復(fù)雜，且有一定的危險性，難以為病人接受。顱骨平片檢查部分腦轉(zhuǎn)移瘤同時伴有顱骨轉(zhuǎn)移?？拷B骨的轉(zhuǎn)移瘤，當侵及顱骨時X線平片可見顱骨骨質(zhì)破壞甚至瘤結(jié)節(jié)。頭顱X線上可有顱高壓跡象。胸片檢查有可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)肺癌。其他檢查方法如腦電圖、腦超聲波檢查、放射性同位素檢查等對于顱內(nèi)腫瘤的診斷也有一定的參考價值。四．鑒別診斷診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤時應(yīng)注意與原發(fā)性腦瘤，腦膿腫及腦血管病等鑒別，以免誤診為轉(zhuǎn)移瘤。以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，影像學檢查發(fā)現(xiàn)單發(fā)占位性病灶，需排除原發(fā)性腦瘤。11%的單發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病變非轉(zhuǎn)移性。有時需經(jīng)立體定向穿刺活檢或手術(shù)后病理檢查才能作出明確診斷。上述病變臨床表現(xiàn)與CT檢查有時不易與腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別：癌癥晚期由于凝血機制障礙亦可發(fā)生嚴重腦血管?。ㄈ缒X內(nèi)及硬膜下血腫），大腦中動脈內(nèi)如有大量瘤栓可引起腦軟化，來自肺癌的瘤栓及化膿性栓子可形成轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)膿腫。因此可能導(dǎo)致延誤腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷，必要時可行立體定向穿刺活檢、手術(shù)探查及腦血管造影確診。在診斷原發(fā)瘤時應(yīng)加強全面檢查，以排除其他腫瘤如乳腺癌、惡性黑色素瘤等易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的腫瘤的可能。值得注意的是，在小細胞肺癌患者也可有神經(jīng)癥狀，主要癥狀為癡呆、精神障礙,重癥肌無力癥等，肺癌切除后或化療后，以上癥狀可自行消退或緩解。此外，精神神經(jīng)癥狀尚可出現(xiàn)于水電解質(zhì)紊亂、低血糖以及有嚴重的心理精神疾病的患者。應(yīng)避免把可以治療的伴發(fā)癥和并發(fā)癥誤為腦轉(zhuǎn)移晚期而過早放棄必要的努力。五．治療肺癌腦轉(zhuǎn)移是肺癌治療失敗的常見原因，肺癌腦轉(zhuǎn)移病人自然生存期僅1個月。50年代，腎上腺皮質(zhì)激素被發(fā)現(xiàn)可改善顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病人的癥狀，并使腦轉(zhuǎn)移患者中位生存期（MST）由1個月提高至2個月。70年代，全腦放射治療成為腦轉(zhuǎn)移的標準治療方案，使MST提高至大約4～6個月，同時提高了生存質(zhì)量。80年代，采用手術(shù)切除加術(shù)后放療治療單發(fā)腦轉(zhuǎn)移病人，較單獨放療者生存期延長一倍。近年來，隨著腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷，手術(shù)技術(shù)改進以及立體定向放射技術(shù)的應(yīng)用，采用積極的綜合治療，使僅有腦轉(zhuǎn)移者進一步延長了生存期，提高了生存質(zhì)量。???腦轉(zhuǎn)移的治療目的主要是延長患者生存期，提高生存質(zhì)量。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療是全身治療的一部分，提高腦轉(zhuǎn)移瘤患者生存率的關(guān)鍵還在于加強對顱外系統(tǒng)性疾病的控制。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療需綜合考慮患者年齡，全身情況，神經(jīng)功能狀態(tài)，原發(fā)腫瘤部位，有無顱外多處轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目及部位等因素。治療方法主要有對癥支持治療、手術(shù)治療、放射治療及化學治療等。放療、化療、外科治療和SRT對腦轉(zhuǎn)移瘤均具有姑息治療作用。同時予對癥支持治療可以減少并發(fā)癥和提高療效。治療方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者全身狀況、顱外系統(tǒng)性疾病控制情況以及腦轉(zhuǎn)移瘤病灶大小、數(shù)量和部位等綜合考慮，選擇針對個體的最佳治療方案。???（一）非小細胞肺癌???1．單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤???（1）對顱外病灶已控制、腦轉(zhuǎn)移癌瘤可全部切除且能耐受手術(shù)者，外科切除十全腦放療是目前較理想的方式。如轉(zhuǎn)移瘤直徑≤3cm，遠離重要的功能區(qū)者，也可采用伽瑪?shù)吨委熁蚪Y(jié)合全腦放療。誤診為原發(fā)腦瘤已切除者，有手術(shù)條件的切除肺部原發(fā)灶，加作全顱放療；（2）對顱外病灶未控、腦轉(zhuǎn)移癌瘤不能全部切除、不能耐受手術(shù)或預(yù)期生存期＞3個月者，應(yīng)用全腦放療可取得較好的姑息療效。轉(zhuǎn)移瘤直徑≤3cm者，可采用伽瑪?shù)督Y(jié)合全腦放療。如原發(fā)腫瘤組織類型對化療較敏感，配合化療提高療效；（3）對于全身情況差，預(yù)期生存期短者，應(yīng)給予短療程放療及腎上腺皮質(zhì)激素、甘露醇等對癥支持治療。2．多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤對一般情況好，預(yù)期生存期＞3個月者，一般采用全腦照射和化療。對于轉(zhuǎn)移灶少（6個以下）且轉(zhuǎn)移瘤?。ā?cm）者，可予伽瑪?shù)吨委熁蜉o以全腦照射。（二）小細胞肺癌其治療策略基本同NSCLC，但SCLC對化療較敏感，故應(yīng)在其他治療（如手術(shù)、放療或SRT）前后或同時進行化療。對于經(jīng)手術(shù)治療或化、放療后肺原發(fā)灶已達到完全緩解，同時無其他顱外轉(zhuǎn)移灶的病人，可予PCI。（三）腦膜轉(zhuǎn)移瘤以全腦放療和鞘內(nèi)化療為主。（四）對癥處理腦轉(zhuǎn)移患者多以顱內(nèi)高壓為癥狀就診，首先接受對癥支持治療。放、化療期間及手術(shù)前后，大多數(shù)病人同時使用腎上腺皮質(zhì)激素、甘露醇及利尿劑等藥物，以提高療效，減少并發(fā)癥。1．腎上腺皮質(zhì)激素治療50年代，腎上腺皮質(zhì)激素被發(fā)現(xiàn)有短暫改善腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病人癥狀的作用，70%神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的病人可獲臨床改善。并成為腦轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫的急性治療的主要方法，并使MST由1月提高至2月。但單用激素治療，療效維持時間短暫。腎上腺皮質(zhì)激素主要作用在于保護和修復(fù)血腦屏障。通過抑制磷酸酯酶A2，防止細胞膜釋放花生四烯酸，減少自由基的產(chǎn)生，穩(wěn)定細胞膜并降低毛細血管通透性，以減輕瘤周腦水腫。還可能有直接溶解瘤細胞的作用。鑒于腦轉(zhuǎn)移癌瘤周腦水腫比較嚴重，腦水腫引起的癥狀往往超過瘤體本身引起者，因此即或單獨應(yīng)用激素也可顯著改善患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。使用腎上腺皮質(zhì)激素可通過減輕腦水腫從而更快地改善病人的癥狀，但不能提高治療的緩解率及延長癥狀緩解的持續(xù)時間。地塞米松為較常用的腎上腺皮質(zhì)激素，標準的起始劑量是10mg，以后予16mg/天（分為2次），常與甘露醇聯(lián)合使用。多數(shù)病人可望在48小時內(nèi)癥狀顯著減輕。若在手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤前3～5天起應(yīng)用激素，不僅可減輕術(shù)前及術(shù)后腦水腫，也可預(yù)示手術(shù)切除后神經(jīng)缺失癥狀有否可能恢復(fù)。放療時應(yīng)用激素則可減輕早期放療反應(yīng)，往往并用至放療結(jié)束。待放療或化療開始一周后，每周遞減50％，4周內(nèi)完全停藥。因腎上腺皮質(zhì)激素的不良副作用，必要時可配合甲氰咪胍以防止消化性潰瘍。有糖尿病者慎用。2．脫水利尿劑常用的有甘露醇，每次1～1.5g/kg，靜脈快滴，每隔6～8小時重復(fù)一次。使用后10分鐘即可發(fā)生利尿作用，20～30分鐘顱內(nèi)壓開始下降，2～3小時可下降至最低水平，作用維持4～6小時。為迅速改善腦水腫和顱高壓，常同時使用各種利尿劑如速尿等。為了使藥物易于透過BBB，動脈灌注前1小時靜脈滴注20%甘露醇600ml，可使BBB暫時性開放，有助于提高瘤周血藥濃度，減輕腦水腫。同時可在動脈灌注期間靜脈滴注尿激酶1次，以避免腦血栓形成。在治療中常同時用20％甘露醇250ml加地塞米松5ml靜脈滴注，每日2次。在配合放療、SRT、手術(shù)或化療時，為防止病人出現(xiàn)驚厥，可預(yù)防性給予苯巴比妥，0.2g，2次/d，肌肉注射。（五）其他治療方法已有將熱療、生物治療、基因治療等新治療方法用于腦膠質(zhì)瘤的報道，但應(yīng)用于肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤治療則鮮有報道且療效不滿意。有人以IFN-β及胸腺刺激素（Thymostimulin）治療肺癌腦轉(zhuǎn)移（未同時用激素和全腦放療）的結(jié)果顯示，經(jīng)8周治療后僅一例穩(wěn)定，余均進展?？偨Y(jié)由于治療水平的提高，肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的生存期有所延長。但腦轉(zhuǎn)移仍是影響肺癌病人預(yù)后的主要原因之2022年03月07日830
0
0
-
江金華副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 腫瘤介入科 腦轉(zhuǎn)移一直的肺癌治療的難點和熱點，往往發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后患者的預(yù)后都會較差，作為醫(yī)生如何突破性的進行治療，利用現(xiàn)有的武器延長患者的生存和生活質(zhì)量，頗為重要，今天結(jié)合2017中國肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識和患者分享治療策略。一、NSCLC化療化療是NSCLC重要的綜合治療手段之一，也是NSCLC腦轉(zhuǎn)移不可或缺的治療手段。以順鉑、卡鉑為主的鉑類藥物為基礎(chǔ)，聯(lián)合第三代細胞毒類藥物可給NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者帶來生存獲益。培美曲塞在非鱗癌NSCLC中有良好的抗腫瘤活性，是非鱗癌NSCLC患者一線治療和維持治療的重要藥物。培美曲塞聯(lián)合鉑類對NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的顱內(nèi)病灶也有控制作用，化療組總生存（overallsurvival，OS）明顯長于自然生存時間。替莫唑胺是一種新型的咪唑四嗪類烷化劑，可在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化成有活性的烷化劑前體，能透過血腦屏障（blood-brainbarrier，BBB），對于控制NSCLC腦轉(zhuǎn)移有較好的療效。對于既往接受過WBRT或全身化療的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，可應(yīng)用替莫唑胺以提高DCR、延長生存時間。替莫唑胺（或聯(lián)合其他化療藥物）與WBRT序貫或同步應(yīng)用，尤其是同步應(yīng)用，可提高顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的DCR，為NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者提供新的治療方法。目前相關(guān)報道多為II期臨床研究，顯示替莫唑胺在NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的治療中安全、有效，但由于樣本量較少，尚需大規(guī)模的III期研究進一步證實。二、SCLC化療化療是SCLC腦轉(zhuǎn)移患者綜合治療的一種有效手段。對于初治的SCLC腦轉(zhuǎn)移患者，環(huán)磷酰胺/依托泊苷/長春新堿、順鉑/依托泊苷/長春新堿、環(huán)磷酰胺/阿霉素/依托泊苷三個化療方案均具有一定療效，腦轉(zhuǎn)移病灶的ORR為27%-85%。一線化療對于腦轉(zhuǎn)移病灶的療效低于顱外病灶的療效。含鉑的足葉乙甙或伊立替康二藥方案是SCLC的標準一線化療方案?？ㄣK單藥治療有癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者的ORR是44%，而卡鉑聯(lián)合伊立替康方案的療效則是65%。因此，建議對于廣泛期SCLC伴有無癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者的一線治療采用全身化療，在全身化療結(jié)束后或腦轉(zhuǎn)移進展時再考慮WBRT。三、鞘內(nèi)注射鞘內(nèi)注射化療是將藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，提高腦脊液內(nèi)藥物濃度，從而殺傷腫瘤細胞。給藥途徑包括：經(jīng)腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔注射化療藥物和經(jīng)Ommaya儲液囊行腦室內(nèi)化療。與經(jīng)腰椎穿刺鞘注給藥相比，經(jīng)Ommaya儲液囊給藥安全性更好，可避免鞘注誤將藥物注射到硬膜外間隙的風險；對于伴有血小板減少癥的患者，可避免硬膜外和硬膜下血腫的發(fā)生。鞘內(nèi)注射常用的化療藥物包括：甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派。鞘內(nèi)注射化療藥物同時給予糖皮質(zhì)激素可減輕化療藥物的神經(jīng)毒性，緩解癥狀。腰椎穿刺時行腦脊液常規(guī)、生化及細胞學檢查有助于監(jiān)測療效并指導(dǎo)治療。鞘內(nèi)化療是NSCLC腦膜轉(zhuǎn)移的重要治療手段，對于腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移，目前尚無明確支持證據(jù)。盡管目前尚沒有批準專門用于NSCLC腦轉(zhuǎn)移的分子靶向治療藥物，但是近年來大量臨床研究結(jié)果顯示，分子靶向藥物為NSCLC腦轉(zhuǎn)移提供了新的治療選擇。四、分子靶向治療1.EGFR-TKIs越來越多學者關(guān)注EGFR-TKIs在NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者中的治療作用。多數(shù)前瞻性II期臨床研究入組的患者為EGFR基因敏感突變高發(fā)的人群，如：東亞、非吸煙和腺癌等，ORR在32%-89%之間，中位無進展生存時間（progression-freesurviral，PFS）在6.6個月-23.2個月，中位OS在12.9個月-21.9個月。EGFR-TKIs脂溶性好，能一定比例透過血腦屏障，對于NSCLC腦轉(zhuǎn)移有治療作用，可用于EGFR基因敏感突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的治療。對于EGFR基因敏感突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，EGFR-TKIs治療可獲得較好的客觀緩解率。吉非替尼單藥治療EGFR基因敏感突變的肺腺癌伴腦轉(zhuǎn)移患者的ORR為87.8%，中位顱內(nèi)PFS為14.5個月，中位OS為21.9個月，吉非替尼治療可顯著延遲腦轉(zhuǎn)移患者至放療時間，中位至挽救性放療時間為17.9個月，此外，EGFR19號外顯子缺失突變的患者較EGFR21號外顯子L858R突變的患者預(yù)后更好。厄洛替尼二線治療無癥狀的NSCLC腦轉(zhuǎn)移的中位顱內(nèi)PFS為10.13個月，中位OS為18.9個月。BRAIN研究（CTONG1201）結(jié)果顯示，與WBRT±化療相比，?？颂婺犸@著改善了合并腦轉(zhuǎn)移的EGFR基因敏感突變型晚期NSCLC患者的顱內(nèi)PFS和顱內(nèi)ORR，中位顱內(nèi)PFS分別為4.8個月和10.0個月（HR=0.56，P=0.014）；6個月顱內(nèi)PFS率分別為48.0%和72.0%（P<0.001），顱內(nèi)ORR分別為40.9%和67.1%（P<0.001）。奧希替尼（Osimertinib,Tagrisso,AZD9291）為第三代EGFR-TKI，不可逆抑制EGFR基因敏感突變和T790M突變的肺癌細胞。2015年11月13日美國食品藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）批準奧希替尼上市，適應(yīng)證為EGFR-TKI治療進展后的EGFRT790M突變陽性的轉(zhuǎn)移性NSCLC。對于一線EGFR-TKI治療后進展并伴有EGFRT790M突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，奧希替尼治療與培美曲塞聯(lián)合鉑類化療的PFS分別為8.5個月和4.2個月。中國針對NSCLC腦轉(zhuǎn)移的APOLLP研究（clinicaltrial號：NCT02972333）已經(jīng)開始，以評估奧希替尼在中國EGFRTKI治療進展后的EGFRT790M突變陽性的腦轉(zhuǎn)移NSCLC患者的療效和安全性。關(guān)于EGFR-TKIs聯(lián)合WBRT或SRT是否可獲益、毒性能否耐受，目前的前瞻性研究結(jié)論不甚一致，可能與入組人群選擇與治療方案不同有關(guān)，建議結(jié)合基因表達狀態(tài)、組織學和臨床數(shù)據(jù)（體能狀態(tài)評分、胸部和其他顱外轉(zhuǎn)移病灶情況和腦轉(zhuǎn)移數(shù)目等）區(qū)分獲益人群，并選擇合適時機進行聯(lián)合治療。在臨床的醫(yī)療實踐中，部分初治NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者服用EGFR-TKIs后原發(fā)病灶和腦轉(zhuǎn)移灶同時得到緩解，對這樣的患者還應(yīng)擇期適時進行SRT或WBRT。一般腦轉(zhuǎn)移瘤體積越小的患者，采用SRS能獲得更好的局部控制和對周圍腦組織較小的損傷。2.ALK抑制劑ALK融合基因是NSCLC另一個明確的治療靶點。NSCLC患者ALK融合基因陽性率約為5%。中國NSCLC患者ALK融合基因的陽性率約為3%-11%。克唑替尼是一種口服的ALK酪氨酸激酶受體抑制劑。與培美曲塞聯(lián)合鉑類化療相比，克唑替尼對ALK融合基因陽性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤控制率更高。對于克唑替尼治療后進展的患者，可選擇的新型ALK酪氨酸激酶受體抑制劑包括色瑞替尼（Ceritinib，LDK378）和阿雷替尼（Alecensa，Alectinib）等。II期臨床研究結(jié)果顯示，阿雷替尼對于接受過克唑替尼治療的ALK融合基因陽性的晚期NSCLC患者同樣具有很好的療效，尤其對于腦轉(zhuǎn)移病灶，DCR為83%。2015年12月11日美國FDA批準阿雷替尼上市，用于克唑替尼耐藥的ALK陽性晚期NSCLC的治療。3、抗血管生成藥物貝伐珠單抗是一種抗血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）的重組人源化單克隆抗體。貝伐珠單抗聯(lián)合化療對于非鱗NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者是安全、有效的?；仡櫡治龆囗椗R床研究結(jié)果顯示，無論是否應(yīng)用貝伐珠單抗，腦轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)腦出血的風險相似。五、對癥支持肺癌腦轉(zhuǎn)移患者常伴有顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，顱內(nèi)高壓的患者屬于腫瘤急癥，首先是積極給予脫水和利尿治療以降低顱壓，可選擇的藥物包括：甘露醇、甘油果糖和呋塞米。糖皮質(zhì)激素，尤其是地塞米松可減輕腦水腫、改善腦轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量，但不改善預(yù)后。其次是控制癥狀，包括抗癲癇和鎮(zhèn)痛治療，由于抗癲癇藥物不能減少NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的癲癇發(fā)作次數(shù)，因此一般僅用于有發(fā)作癥狀的患者，不預(yù)防性應(yīng)用。頭痛明顯患者可予止痛對癥治療。1.甘露醇20%甘露醇125mL-250mL靜脈注射，依據(jù)癥狀每6-8小時一次，同時嚴密監(jiān)測血漿電解質(zhì)和尿量。甘露醇通過提高血漿滲透壓，導(dǎo)致包括腦、腦脊液等組織內(nèi)的水分進入血管內(nèi)，從而減輕組織水腫，降低顱內(nèi)壓和腦脊液容量及其壓力，可用于治療腦轉(zhuǎn)移瘤引起的腦水腫和顱高壓，防止腦疝的發(fā)生。2.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是腦轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫重要的治療用藥，具有改善腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀的作用。其中地塞米松應(yīng)用最為廣泛，常與甘露醇聯(lián)合使用。常用劑量是10mg-20mg靜脈推注，然后4mg-6mg靜脈注射，每6h重復(fù)。高劑量（>32mg/d）有出現(xiàn)消化道出血等不良反應(yīng)的風險，因此，大劑量應(yīng)用一般不超過48h-72h。手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減輕術(shù)前及術(shù)后腦水腫，放療時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減輕早期放療反應(yīng)。需警惕糖皮質(zhì)激素的副作用，防止消化性潰瘍、血糖升高等不良反應(yīng)的發(fā)生。糖尿病患者必須慎用糖皮質(zhì)激素。3.利尿劑呋塞米20mg-40mg靜脈推注，依據(jù)顱內(nèi)壓增高程度、臨床癥狀和24h尿量調(diào)整劑量和頻次，但須嚴密監(jiān)測血漿電解質(zhì)變化，尤其是低鈉和低鉀血癥。4.抗癲癇治療部分肺癌腦轉(zhuǎn)移患者在確診前出現(xiàn)癲癇，亦有部分患者在病情發(fā)展過程中出現(xiàn)癲癇發(fā)作。應(yīng)根據(jù)患者病情適時應(yīng)用抗癲癇藥物，并警惕抗癲癇治療潛在的副作用，如肝功能異常、認知障礙和共濟失調(diào)等。2022年03月07日847
0
0
-
朱陵君主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 腦轉(zhuǎn)移在晚期癌癥患者中很常見，甚至有不少晚期患者是因為出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀后就醫(yī)，才被確診為癌癥。那么哪些腫瘤更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移？腦轉(zhuǎn)移的癥狀有哪些？如何預(yù)防腦轉(zhuǎn)移？發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移還有救嗎？No.1癌癥為什么會轉(zhuǎn)移？癌癥源于癌細胞的出現(xiàn)，而癌細胞和正常細胞不同，它能夠能無限增殖，瘋狂掠奪人體營養(yǎng)，侵襲其他健康組織和細胞，最終給健康和生命帶來巨大的威脅。同時，癌細胞還具有相對的自主性，即使去除致癌因素仍能繼續(xù)生長，并將這種基因異常傳給子代細胞。它很容易從瘤體脫落，并在體內(nèi)分散和轉(zhuǎn)移；進入血液后還可以聚集形成癌栓，這是形成轉(zhuǎn)移灶的重要一步。這些特點，不僅使得癌細胞更活躍，也更容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。No.2哪些癌癥容易腦轉(zhuǎn)移？肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、結(jié)直腸癌、腎細胞癌都可能存在腦轉(zhuǎn)移情況，特別是肺癌（29%~56%）、黑色素瘤（7%~16%）更為多見，真實的發(fā)病率可能比現(xiàn)有統(tǒng)計更高。No.3腦轉(zhuǎn)移的癥狀有哪些？最常見的癥狀就是頭痛，約半數(shù)的腦轉(zhuǎn)移者都會出現(xiàn)不同程度的頭痛，有時還會出現(xiàn)視物模糊。另外，約40%的腦轉(zhuǎn)移患者存在局灶性神經(jīng)功能缺陷，如虛弱或麻木；約15-20%的患者會出現(xiàn)癲癇；5-10%的患者會出現(xiàn)類似“中風”的癥狀。腦轉(zhuǎn)移還會引起一些精神狀態(tài)改變，或帶來認知功能方面的障礙?；旧?，如果出現(xiàn)任何與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的異常表現(xiàn)，都要考慮排除腦轉(zhuǎn)移的可能。No.4如何預(yù)防腦轉(zhuǎn)移？首先，就和其他問題一樣，我們不能等待癥狀出現(xiàn)再處理，此時一定為時已晚。定期隨訪、及早發(fā)現(xiàn)、及時治療，才是當前預(yù)防和處理腦轉(zhuǎn)移的最佳方案。NCCN指南曾推薦，新診斷小細胞癌、II-IV期非小細胞肺癌和IV期黑色素瘤患者，應(yīng)使用篩查腦MRI，并保持定期復(fù)查。當然，具體到不同的癌癥種類、患者個體，應(yīng)該遵從醫(yī)囑，定期保持隨訪。No.5發(fā)生腦轉(zhuǎn)移還有救嗎？腦轉(zhuǎn)移大都發(fā)生在晚期患者身上，加之與腦部有關(guān)，所以很多人一聽到就非常絕望。其實現(xiàn)有的醫(yī)學水平，對于腫瘤腦轉(zhuǎn)移還是有一些治療手段的。醫(yī)生可以使用糖皮質(zhì)激素、預(yù)防性抗癲癇藥物等進行對癥治療，以及針對腫瘤的化療、分子靶向治療、免疫治療、神經(jīng)外科手術(shù)治療等。切除可用于適當選擇的腦轉(zhuǎn)移患者的組織診斷、腦減壓、減輕癥狀占位效應(yīng)和血管源性水腫，并在輔助放療后延長生存期。當然，越早發(fā)現(xiàn)并進行處理，特別是及時治療顱內(nèi)轉(zhuǎn)移小轉(zhuǎn)移瘤（小于1cm），可以大大改善預(yù)后，延長生命。2022年03月04日394
0
1
腦轉(zhuǎn)移瘤相關(guān)科普號
張瑛醫(yī)生的科普號
張瑛 主任醫(yī)師
朝陽市第四醫(yī)院
胸外科
236粉絲22.2萬閱讀
李峻嶺醫(yī)生的科普號
李峻嶺 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院
腫瘤內(nèi)科
1萬粉絲62.4萬閱讀
胡鳳山醫(yī)生的科普號
胡鳳山 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
腫瘤科
7519粉絲154.3萬閱讀