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李賓副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者女性，78歲，發(fā)現(xiàn)肺癌晚期，行化療及靶向治療，肺部病灶控制良好。3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)頭痛及左側(cè)肢體麻木，查頭顱MRI提示右側(cè)頂葉占位，考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移。予以術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)下手術(shù)全切病灶。術(shù)后患者恢復(fù)良好，并予以局部放療，繼續(xù)行靶向治療。至今14個(gè)月連續(xù)復(fù)查頭部MRI及肺部CT，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)。患者男性，49歲，發(fā)現(xiàn)肺腺癌18個(gè)月，因縱隔轉(zhuǎn)移無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)，行靶向治療。近2個(gè)月反復(fù)發(fā)作左側(cè)肢體抽搐，診斷為癲癇，予以藥物抗癲癇治療，效果不佳，仍有癲癇發(fā)作。頭顱MRI發(fā)現(xiàn)右側(cè)頂枕葉占位，考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移。在術(shù)中導(dǎo)航下予以手術(shù)切除右側(cè)頂枕葉占位，病理診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移。術(shù)后1周患者完全康復(fù)出院。術(shù)后至今2個(gè)月癲癇控制良好，無(wú)發(fā)作。上述兩例均是肺癌腦轉(zhuǎn)移經(jīng)手術(shù)治療的患者，腫瘤都得到了很好的控制。其中一例通過(guò)手術(shù)，也使藥物難以控制的繼發(fā)性癲癇得到有效控制。讓我們看到了一些經(jīng)過(guò)科學(xué)評(píng)判的肺癌腦轉(zhuǎn)移一樣可以手術(shù)治療，并且經(jīng)過(guò)綜合治療后，預(yù)后可能比我們想象得要好很多。原發(fā)性肺癌是目前中國(guó)乃至全世界最常見(jiàn)的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺癌的發(fā)病率和死亡率均占男性惡性腫瘤的第一位，女性惡性腫瘤患者中，肺癌發(fā)病率僅次于乳腺癌位列第二，但死亡率第一。20-65%%的肺癌患者會(huì)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，其中約10%-15%的肺癌患者在初診時(shí)已發(fā)生腦轉(zhuǎn)移而不自知。同時(shí)在腦轉(zhuǎn)移癌患者中，肺癌占據(jù)所有轉(zhuǎn)移癌的半壁江山。主要是由于腦血管與供應(yīng)大腦的椎動(dòng)脈、靜動(dòng)脈叢之間存在大量的吻合支，致使肺癌細(xì)胞可以不經(jīng)肺毛細(xì)血管的過(guò)濾作用，直接經(jīng)心臟、頸動(dòng)脈至腦而發(fā)生血液轉(zhuǎn)移。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者中約80%的腦轉(zhuǎn)移位于大腦半球，15%位于小腦，5%位于腦干，這種分布特點(diǎn)與腦組織的重量及其血流量有很大的關(guān)系。臨床上小細(xì)胞肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移較為多見(jiàn)，其次是大細(xì)胞癌、腺癌和鱗狀細(xì)胞癌。肺癌腦轉(zhuǎn)移可進(jìn)一步分為肺癌腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移和肺癌腦膜轉(zhuǎn)移，其中肺癌腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移又可以根據(jù)有無(wú)臨床癥狀分成“無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移”和“有癥狀腦轉(zhuǎn)移”。非小細(xì)胞肺癌患者的長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的生存預(yù)后較好，臨床疾病控制率高達(dá)80%，其中位生存期可達(dá)7.5個(gè)月；有癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后較差，臨床疾病控制率只有40%，其中位生存期僅為4個(gè)月；而腦膜轉(zhuǎn)移雖然相對(duì)少見(jiàn)，但其預(yù)后卻是最差的，其中位生存期僅1-3個(gè)月。因此對(duì)于肺癌患者，盡管沒(méi)有腦部癥狀，還是應(yīng)該積極做腦磁共振，以盡早發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移灶，盡早干預(yù)治療，提高患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)了肺癌腦轉(zhuǎn)移該怎么辦？由于不同類(lèi)型的肺癌腦轉(zhuǎn)移預(yù)后類(lèi)型截然不同，因此對(duì)于不同類(lèi)型的肺癌腦轉(zhuǎn)移，治療方法也不一樣。隨著外科手術(shù)、放射治療技術(shù)和內(nèi)科治療的迅速發(fā)展為肺癌腦轉(zhuǎn)移患者提供了越來(lái)越多的治療選擇，肺癌及腦轉(zhuǎn)移的治療水平在不斷提高，改善了患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)了生存時(shí)間。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療應(yīng)該在全身治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對(duì)腦轉(zhuǎn)移的治療，包括外科手術(shù)、全腦放療（wholebrainradiotherapy,WBRT）、立體定向放療（stereotacticradiotherapy,SRT）、藥物治療在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療，其目的是治療轉(zhuǎn)移病灶、改善患者癥狀和生活質(zhì)量，最大程度地延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。1、放射治療放射治療一直是腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段，全腦放療的有效率為70%～90%。一般對(duì)腦轉(zhuǎn)移數(shù)目大于3個(gè)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的病人以及小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者應(yīng)積極進(jìn)行放療。由于顱內(nèi)腫瘤具有難以完整切除的特性，單純手術(shù)治療后患者極易復(fù)發(fā)，故術(shù)后行術(shù)區(qū)局部調(diào)強(qiáng)適形放療很有必要，尤其是對(duì)于一般狀況良好和顱外疾病控制的預(yù)后較好的患者。對(duì)于孤立腦轉(zhuǎn)移患者，包括大體積病灶，術(shù)后SRS可以達(dá)到WBRT聯(lián)合手術(shù)的局部控制效果，同時(shí)使58.4%～81%的患者免于接受WBRT。2、藥物治療隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在化學(xué)藥物治療、靶向藥物治療和免疫藥物治療方面，進(jìn)展很快。尤其是對(duì)于肺癌中最常見(jiàn)的非小細(xì)胞肺癌，其治療的靶向藥物越來(lái)越多，治療效果也越來(lái)越好。因此當(dāng)前國(guó)際針對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療共識(shí)為：先靶向治療，不能獲得靶向治療時(shí)才考慮放療。靶向藥物精準(zhǔn)治療，相比過(guò)去的輔助化療預(yù)后更好，是肺癌治療全過(guò)程中不可或缺的環(huán)節(jié)。3、手術(shù)治療對(duì)于肺癌腦轉(zhuǎn)移患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：（1）全切病灶迅速緩解顱內(nèi)占位效應(yīng)；（2）獲得腫瘤組織，從而明確病理診斷；（3）外科手術(shù)能通過(guò)切除全部腫瘤達(dá)到局部治愈；（4）由于血腦屏障的存在，藥物很難到達(dá)腦內(nèi)，因此單純藥物治療效果不好，需要手術(shù)切除病灶。一般來(lái)說(shuō)，顱外病灶控制良好、體能狀態(tài)好的單發(fā)病灶或者小于3個(gè)以下的病灶的非小細(xì)胞肺癌可以積極手術(shù)。由于小細(xì)胞肺癌對(duì)藥物敏感，且和容易多發(fā)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，因此除非嚴(yán)重的顱高壓等情況，小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移一般采取藥物或放療。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，很多肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)手術(shù)治療后，不但能夠徹底解除顱內(nèi)病灶，并且經(jīng)后續(xù)藥物控制后，可以大大延長(zhǎng)生存時(shí)間。甚至很多肺腺癌腦轉(zhuǎn)移的患者，由于有良好的靶向藥物。經(jīng)腦部手術(shù)切除后，甚至療效要遠(yuǎn)好于膠質(zhì)瘤等常見(jiàn)的腦原發(fā)腫瘤。無(wú)論什么情況，如果患者仍有希望，一定不能放棄治療的希望，堅(jiān)持治療。更不能懼怕手術(shù)和放療及藥物治療。隨著這類(lèi)手術(shù)的精準(zhǔn)化、微侵襲化，以及術(shù)中導(dǎo)航、電生理監(jiān)測(cè)的廣泛應(yīng)用，大大降低了各種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生，很多患者手術(shù)都可以做到安全、無(wú)癥狀，術(shù)后1-2周內(nèi)便可以迅速恢復(fù)狀態(tài)。并為后期的盡早地進(jìn)行藥物治療最大限度地提供了便利。雖然肺癌腦轉(zhuǎn)移是一類(lèi)異質(zhì)性極強(qiáng)的晚期肺癌病癥，但是隨著腫瘤醫(yī)學(xué)及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，我們有理由相信在腫瘤領(lǐng)域多學(xué)科綜合治療的努力下，一定能使肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者能夠獲得越來(lái)越長(zhǎng)的生存期。2022年02月21日
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郭烈美副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 神經(jīng)外科 什么是腦轉(zhuǎn)移瘤？ 有什么癥狀？ 原因是什么？ 它有多常見(jiàn)？ 如何診斷？ 有哪些治療選擇？ 預(yù)后如何？ 概述 腦轉(zhuǎn)移瘤是起源于身體其他部位而非腦部的原發(fā)性腫瘤。大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤起源于肺癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌、黑色素瘤和腎細(xì)胞癌。治療選擇包括放療、手術(shù)、藥物治療，有時(shí)還包括化療。中位生存時(shí)間為 3-11 個(gè)月，而且這和患者的年齡、原發(fā)疾病的控制程度以及身體其他部位是否存在腫瘤而有所不同。 圖1. 圖示腦轉(zhuǎn)移瘤 什么是腦轉(zhuǎn)移瘤？ 腦轉(zhuǎn)移瘤是一種起源于身體其他部位的原發(fā)腫瘤的腫瘤，通過(guò)血液擴(kuò)散（轉(zhuǎn)移）后來(lái)累及大腦。大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移起源于肺癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌、黑色素瘤（一種皮膚癌）和腎細(xì)胞癌（一種腎癌）。 圖 2. 圖示了多個(gè)腦轉(zhuǎn)移性腫瘤。 癥狀是什么？ 腦轉(zhuǎn)移的癥狀變化很大，從完全沒(méi)有癥狀到嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)障礙不等。有癥狀的患者通常會(huì)出現(xiàn)頭痛、癲癇和/或與受影響的大腦區(qū)域相對(duì)應(yīng)的特定神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題（例如，言語(yǔ)、視力或聽(tīng)力障礙）。 原因是什么？ 腦轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是由腫瘤細(xì)胞通過(guò)血液擴(kuò)散到大腦引起的。腫瘤細(xì)胞就像種子一樣，生長(zhǎng)在大腦區(qū)域，擁有充足的氧氣和營(yíng)養(yǎng)。隨著時(shí)間的推移，腫瘤細(xì)胞與附近組織相互作用以促進(jìn)自身生長(zhǎng)（例如，發(fā)出新血管生成以接收更多營(yíng)養(yǎng)的信號(hào)）。正如某些種子在某種類(lèi)型的土壤中生長(zhǎng)得更好一樣，某些腫瘤細(xì)胞（例如肺癌）在大腦環(huán)境中的生長(zhǎng)比在其他組織中更好。 圖3. 圖示了肺癌通過(guò)血運(yùn)轉(zhuǎn)移到大腦 它有多常見(jiàn)？ 據(jù)估計(jì)，20% 的癌癥患者會(huì)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。某些類(lèi)型的癌癥發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的可能性更高。肺癌患者的腫瘤擴(kuò)散到大腦的風(fēng)險(xiǎn)最高。乳腺癌和結(jié)腸直腸癌、黑色素瘤和腎細(xì)胞癌是與腦轉(zhuǎn)移相關(guān)的其他類(lèi)型的癌癥。 圖4. 圖示了常見(jiàn)癌癥的腦轉(zhuǎn)移 如何診斷？ 腦轉(zhuǎn)移通常通過(guò)磁共振成像 (MRI) 進(jìn)行診斷。 MRI 上存在多個(gè)腫瘤高度表明身體其他部位的腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散到大腦?？赡軙?huì)進(jìn)行進(jìn)一步的成像以確定原始腫瘤的部位，包括胸部、腹部和骨盆的計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT) 以及某些腫瘤亞型的正電子發(fā)射斷層掃描 (PET-CT)。 圖 5. MRI顯示一例肺癌轉(zhuǎn)移到大腦的右顳及左頂。 有哪些治療選擇？ 腦轉(zhuǎn)移可以通過(guò)藥物、放療、化療和手術(shù)的組合來(lái)治療。最合適的治療取決于腦轉(zhuǎn)移的數(shù)量、大小和位置、原發(fā)腫瘤類(lèi)型以及患者的當(dāng)前狀況（包括身體其他部位腫瘤的狀態(tài)）。較新的靶向和免疫療法目前正在積極研究中，可與您的主治醫(yī)生尋求可行的選擇。 1）藥物 患者可接受藥物治療以控制腦轉(zhuǎn)移瘤引起的減輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括可以使用減少腦腫脹的類(lèi)固醇、用于癲癇發(fā)作的抗癲癇藥物和防止血栓形成的抗凝治療。 2）放射治療 放射治療是治療腦轉(zhuǎn)移瘤的另一種選擇。放射治療有多種方式，一種是立體定向放射外科手術(shù)，即將大劑量輻射瞄準(zhǔn)腫瘤。另一種是全腦放療 (WBRT)，將輻射傳遞到整個(gè)大腦以治療因腫瘤太小而MRI無(wú)法檢測(cè)到的潛在腫瘤。 圖6. 一例腦內(nèi)多發(fā)的轉(zhuǎn)移瘤，無(wú)手術(shù)指征，推薦行全腦放療 立體定向放射外科手術(shù)（目前有 3 種放射外科設(shè)備：伽瑪?shù)?、射波刀?Novalis）是將數(shù)百個(gè)小的、集中的輻射束瞄準(zhǔn)腫瘤，手術(shù)本身需要30到 50分鐘，當(dāng)天可以將患者放置在立體定向頭架中，這樣可以穩(wěn)定患者的頭部，并允許治療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的頭部和腫瘤校準(zhǔn)機(jī)器。 圖7. 圖示伽馬刀行放射治療 WBRT 常用于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移、全身疾病控制不佳以及手術(shù)或放射外科手術(shù)后的患者。WBRT 在 數(shù)周（2周余）內(nèi)分次（10余次）向整個(gè)大腦提供輻射。 圖8. 圖示全腦放射治療 需提醒的是放射治療不能消除腫瘤。在某些情況下，它會(huì)導(dǎo)致腫瘤縮小。放射的主要目標(biāo)是阻止腫瘤的生長(zhǎng)。因此，患者必須經(jīng)常接受 MRI 檢查以檢查是否有新的生長(zhǎng)。 放射治療的可能并發(fā)癥包括長(zhǎng)期幸存者的健康組織死亡（放射壞死）、脫發(fā)和認(rèn)知功能障礙（如注意力、學(xué)習(xí)、記憶和解決問(wèn)題的能力下降）。 3）化療 由于血腦屏障緊密且相對(duì)難以穿透，傳統(tǒng)化療藥物對(duì)腦腫瘤的療效有限。只有小的不帶電荷的化合物才能穿過(guò)這個(gè)屏障，使得許多藥物難以到達(dá)大腦內(nèi)的腫瘤。然而，起源于對(duì)化療高度敏感的腫瘤的腦轉(zhuǎn)移患者可能會(huì)將其視為一種治療選擇。 4）手術(shù) 當(dāng)發(fā)現(xiàn)1或 2個(gè)轉(zhuǎn)移性腦腫瘤時(shí)，通常會(huì)考慮手術(shù)，這些腫瘤不能通過(guò)放射治療得到有效治療，并且影響身體其他部位的疾病得到控制。當(dāng)原發(fā)腫瘤找不到時(shí)，也可以進(jìn)行手術(shù)診斷。是否進(jìn)行手術(shù)的決定取決于患者的整體預(yù)期壽命以及手術(shù)是否會(huì)改變病程。 腫瘤的位置決定了其切除的手術(shù)難度。目標(biāo)是盡可能多地切除腫瘤。外科醫(yī)生進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，可能會(huì)切除腫瘤周?chē)鷰桌迕椎哪X組織，以降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。有時(shí)，腫瘤會(huì)包裹重要的血管，并會(huì)留下一小塊腫瘤以防止手術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題。 圖 9. 先將腫瘤從周?chē)哪X組織剝離，然后完整切除。 腦內(nèi)積液（腦水腫）是手術(shù)后的一個(gè)特別重要問(wèn)題。類(lèi)固醇用于緩解這種并發(fā)癥，并在患者康復(fù)期間逐漸減少劑量。 預(yù)后如何？ 腦轉(zhuǎn)移患者的中位生存時(shí)間為 3 至 11 個(gè)月。存活時(shí)間取決于患者的年齡、原發(fā)疾病得到控制的程度以及身體其他部位是否存在腫瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤的研究正在積極進(jìn)行，相信患者的預(yù)后在未來(lái)不久的時(shí)間內(nèi)會(huì)得到很大的改善。 關(guān)鍵詞 腦水腫——腦內(nèi)積液 轉(zhuǎn)移——癌癥擴(kuò)散到身體的其他部位 參考資料 1. Achrol AS, Rennert RC, Anders C, et al. Brain metastases. Nat Rev Dis Primers 2019;5:1–26. doi.org/10.1038/s41572-018-0055-y 2. Schouten LJ, Rutten J, Huveneers HAM, et al. Incidence of brain metastases in a cohort of patients with carcinoma of the breast, colon, kidney, and lung and melanoma. Cancer 2002;94:2698–2705. doi.org/10.1002/cncr.10541 3. Valiente M, Ahluwalia MS, Boire A, et al. The evolving landscape of brain metastasis. Trends Cancer 2018;4:176–196. doi.org/10.1016/j.trecan.2018.01.003 4. Lin X, DeAngelis LM. Treatment of brain metastases. J Clin Oncol 2015;33:3475–3484. doi.org/10.1200/JCO.2015.60.9503 5. Google網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)2022年01月02日1203
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王成偉主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦轉(zhuǎn)移瘤屬于癌癥晚期，預(yù)后很差，生存期很短，多數(shù)病人家屬選擇放棄治療。過(guò)去，腦轉(zhuǎn)移瘤都是首選全腦放療，隨著立體定向放射外科技術(shù)（以伽瑪?shù)吨委煘榻艹龃恚┑膽?yīng)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，較多臨床證據(jù)提示：與立體定向放射外科（一般指一個(gè)療程需要5次以內(nèi)的立體定向放療）相比，全腦放療不能明顯延長(zhǎng)病人生成期，放療反應(yīng)重，且因海馬、整個(gè)大腦被高輻射劑量放療、腦水腫加重等因素而導(dǎo)致病人記憶、學(xué)習(xí)等神經(jīng)系統(tǒng)功能損害、降低病人身體生活自理能力，且放療周期長(zhǎng)（4周以上），影響病人與家屬團(tuán)聚，降低生存質(zhì)量。而立體定向放射外科技術(shù)，治療周期短。尤其是伽瑪?shù)叮委煖?zhǔn)確度和精確度最高（0.1mm），在精確治療各部位轉(zhuǎn)移瘤（尤其是位于腦深部、重要功能區(qū)轉(zhuǎn)移瘤）的同時(shí)，避免對(duì)視神經(jīng)通路、腦干、海馬、耳蝸等大劑量照射，放療反應(yīng)輕，病人多在1天或5天內(nèi)（直徑＞2cm需要間隔、低分割治療）治療完成后即可回家，病人生存期不亞于甚至長(zhǎng)于全腦放療，且可同時(shí)接受化療，尤其是靶向藥物、免疫治療；伽瑪?shù)吨委熧M(fèi)用也低于省級(jí)醫(yī)院或不高于三甲醫(yī)院的全腦放療費(fèi)用。較多臨床證據(jù)提示，經(jīng)過(guò)伽瑪?shù)吨委熞院螅B內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的復(fù)發(fā)不是導(dǎo)致病人死亡的主要原因，顱外的原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤治療效果差是導(dǎo)致病人死亡的主要原因。目前，對(duì)于腦轉(zhuǎn)移瘤，除了占位效應(yīng)明顯（腫瘤直徑大、水腫嚴(yán)重導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、偏癱、昏迷）的腦內(nèi)轉(zhuǎn)移灶需要采取手術(shù)治療，國(guó)外神經(jīng)外科、放射治療醫(yī)生界首選立體定向放射外科，尤其首選伽瑪?shù)?，尤其是神?jīng)外科醫(yī)生，不論轉(zhuǎn)移灶有多少個(gè)，如15個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤以上，都可利用伽瑪?shù)吨委?，尤其LeksellPerfexion伽瑪?shù)犊梢淮沃委?，不論轉(zhuǎn)移灶位于顱內(nèi)、顱底、頸部等部位,局部控制率為79.5%,無(wú)論腫瘤數(shù)量多少；若一次治療時(shí)間長(zhǎng)可以分2階段治療；復(fù)發(fā)和新出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移瘤都可再次行伽瑪?shù)吨委?；直徑?cm以上的轉(zhuǎn)移瘤和采取3分割、間隔治療(體積范圍為10~20cm3：10Gyx3,間隔2周；或者2分割：總劑量為20-30Gy，每次間隔3-4周)；伽瑪?shù)秾?duì)整個(gè)大腦的照射劑量也比立體定向放射治療低很多。當(dāng)前，需要注意伽瑪?shù)斗指钪委煹纳锏刃詣┝康挠?jì)算、運(yùn)用和對(duì)腫瘤治療效果、正常腦組織遲發(fā)性反應(yīng)的隨訪；進(jìn)一步研究的是，解決腦轉(zhuǎn)移瘤乏氧而加劇的射線抵抗問(wèn)題，可采取間隔伽瑪?shù)吨委?、吸氧等治療方式的隨機(jī)、對(duì)照臨床研究。（圖：山東大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科配置的LeksellGammaKnifePerfexion）2022年12月30日555
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王成偉主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦轉(zhuǎn)移瘤屬于癌癥晚期，預(yù)后很差，很多研究發(fā)現(xiàn)，伽瑪?shù)吨委熀箫B外病灶是縮短生存期的決定因素，新進(jìn)展的靶向藥物、免疫藥物較多，伽瑪?shù)吨委煟?-5天完成）后即可開(kāi)始靶向藥物、免疫藥物治療；腦轉(zhuǎn)移瘤可能是乏氧的腫瘤，乏氧增加了放射線抵抗，有研究提示間隔伽瑪?shù)吨委熆赡軙?huì)增加腫瘤再氧合，增加下一次伽瑪?shù)吨委煹拿舾行?，延長(zhǎng)生存期。隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的具體方案進(jìn)一步制定和臨床試驗(yàn)，提高伽瑪?shù)吨委煹男Ч? （圖：山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科配置的 Leksell Gamma Knife Perfexion）2022年12月29日389
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王成偉主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 【多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤放射外科治療指南-本文章翻譯自美國(guó)匹茲堡大學(xué)神經(jīng)外科和放射腫瘤科2019年發(fā)表的指南GuidelinesforMultipleBrainMetastassRadiosurgery.ProgNeurolSurg.2019;34:100-109.doi:10.1159/000493055.DepartmentsofNeurologicalSurgeryandRadiationOncology,UniversityofPittsburgh,Pittsburgh,PA,USA;】誤解1：立體定向放射外科（SRS）不能應(yīng)用于超過(guò)10個(gè)腫瘤現(xiàn)實(shí)選擇一定數(shù)量的腫瘤作為SRS合適的截止值，沒(méi)有科學(xué)依據(jù)。目前的培訓(xùn)表明，腫瘤學(xué)家在決定腦轉(zhuǎn)移瘤(BM)的立體定向放射外科(SRS)與全腦放射治療(WBRT)的最佳治療策略時(shí)，將病變數(shù)量作為一個(gè)重要考慮因素。許多實(shí)踐中的放射腫瘤學(xué)家認(rèn)為病灶數(shù)目是決定WBRT與SRS選擇的最重要因素-比表現(xiàn)狀態(tài)、病灶大小、累積腫瘤腦瘤負(fù)荷立方厘米、顱外疾病狀態(tài)、組織學(xué)和患者便利性更重要（2）。然而，這種偏見(jiàn)沒(méi)有科學(xué)依據(jù)。累積腫瘤體積與腫瘤數(shù)量的關(guān)系最近的幾項(xiàng)研究挑戰(zhàn)了顱內(nèi)腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）的數(shù)量獨(dú)立預(yù)測(cè)總體生存率（OS）的假設(shè)。盡管在缺乏系統(tǒng)性疾病和腦腫瘤負(fù)擔(dān)信息的情況下，顱內(nèi)腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）的數(shù)量可以預(yù)測(cè)生存率，但這部分是由于其與這些臨床變量高度相關(guān)。具體而言，當(dāng)納入考慮這些其他變量的多變量模型時(shí)，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)量不能獨(dú)立預(yù)測(cè)生存率。相反，正是這些疾病狀態(tài)的替代指標(biāo)與顱內(nèi)轉(zhuǎn)移相關(guān)。雖然很明顯，系統(tǒng)性疾病負(fù)擔(dān)和功能狀態(tài)對(duì)決定生存率比顱內(nèi)病變數(shù)量更重要，但顱內(nèi)病變數(shù)量越高，生存率越差的概念通常用于選擇SRS與WBRT的決策中。一些研究表明，盡管病變數(shù)量是一個(gè)容易量化的指標(biāo)，但它不一定是決定SRS最佳候選資格的最佳因素。轉(zhuǎn)移瘤體積比轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量更重要Routman等人[10]表明，在未接受WBRT和/或手術(shù)的情況下接受SRS治療的患者，單變量或多變量分析中病變數(shù)量不顯著。他們報(bào)道腫瘤體積是一個(gè)重要因素。例如，與＜10cm3相比，腫瘤體積＞10cm3與更差的OS相關(guān)。先前的多個(gè)系列研究發(fā)現(xiàn)，在腫瘤體積增加和預(yù)后惡化之間的相關(guān)性方面，也有類(lèi)似的結(jié)果。在本研究中，組織學(xué)和KPS（以及腫瘤體積）與總體生存率（OS）顯著相關(guān)。不幸的是，雖然病變數(shù)量通常是一個(gè)因素，但這些評(píng)分系統(tǒng)很少包括腫瘤體積[11]。為了進(jìn)一步研究BM數(shù)量和體積相互作用的相關(guān)性，Routman等人[10]評(píng)估了兩者之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)盡管腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）數(shù)量的增加與腫瘤體積顯著相關(guān)，但僅占方差的5%。Ali等人[12]將BM數(shù)建模為一個(gè)連續(xù)變量，并逐步觀察到，每增加6-7個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤（BM），死亡風(fēng)險(xiǎn)僅增加4%。這項(xiàng)研究表明，腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）數(shù)量對(duì)生存率的貢獻(xiàn)是有限的，因此腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）數(shù)量不是最重要的因素，應(yīng)該在更大的臨床背景下考慮兩者之間的決定SRS和WBRT。較多研究證實(shí)轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目多少與預(yù)后不相關(guān)！在一項(xiàng)前瞻性觀察試驗(yàn)（JLGK0901）中，患有2-4個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）（n=531）和5個(gè)或更多腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）（n=208）的患者的平均生存期為10.8個(gè)月。兩組的神經(jīng)系統(tǒng)死亡或局部復(fù)發(fā)率沒(méi)有差異[6]。一份日本報(bào)告包括778名1-10個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）患者，腫瘤總體積＜15cm3，他們符合前瞻性多研究所研究（JLGK0901）的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)1、2、3-4、5-6或7-10個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）患者的總體生存率（OS）沒(méi)有差異。Yamamoto等人[6]得出結(jié)論，對(duì)于5個(gè)或更多BM的患者，單獨(dú)使用SRS并不比單獨(dú)使用SRS治療2-4個(gè)BM的患者效果差。在這項(xiàng)研究中，單變量分析顯示，累積腫瘤體積與較差的生存率顯著相關(guān)。次要因素，包括女性性別、年齡＜65歲、KPS≥80、穩(wěn)定的顱外疾病和無(wú)神經(jīng)癥狀與更長(zhǎng)的總體生存率（OS）顯著相關(guān)。他們的小組在傾向評(píng)分病例匹配分析中進(jìn)一步評(píng)估了接受SRS治療的10個(gè)或10個(gè)以上腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）患者，并發(fā)現(xiàn)兩組之間總體生存率（OS）或神經(jīng)系統(tǒng)死亡以及其他措施（如局部復(fù)發(fā)、新病灶重復(fù)SRS或并發(fā)癥）沒(méi)有差異[7]。其他證據(jù)來(lái)自先前的回顧性研究，包括Chang等人[13]，他們發(fā)現(xiàn)1-5、6-10、11-15或15個(gè)甚至更多腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）的患者SRS后的結(jié)果沒(méi)有差異。在最近的一項(xiàng)研究中，Robin等人[14]報(bào)告了35名患者的結(jié)果，平均隨訪時(shí)間為4.1年。在一次SRS治療中，腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）的最大治療個(gè)數(shù)為4至26個(gè)，在所有療程中，腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）的總治療次數(shù)為4至47個(gè)（中位數(shù)為10個(gè)）。從診斷為BM開(kāi)始，中位生存期為3.0年（ALK重排的NSCLC為4.2年；EGFR突變的NSCLC為2.4年），并且無(wú)論SRS療程數(shù)、總共治療的BM數(shù)或單個(gè)SRS療程中治療的BM數(shù)多少，生存期都是相似的。平均海馬和全腦（WB）劑量非常低，即使是超過(guò)10個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）（分別為1.2和0.8Gy）接受治療的患者。SRS治療總體耐受性良好，5年無(wú)神經(jīng)死亡率為84%。5年無(wú)WBRTZ治療率為97%。Knoll等人[15]表明，在選定的腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）數(shù)目較小的患者中，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移數(shù)目＞5個(gè)的患者在SRS方面總體效果良好，局部控制率良好，且治療中無(wú)其他并發(fā)癥。其他幾項(xiàng)研究最近也報(bào)道了類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)，這對(duì)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量作為獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)的使用提出了挑戰(zhàn)。Bhatnagar等人[16]和Baschnagel等人[17]先前的研究表明，腫瘤體積與總體生存率（OS）顯著相關(guān)，而腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）數(shù)量與總體生存率（OS）無(wú)關(guān)。Likhacheva等人[18]最近報(bào)告了251名接受SRS進(jìn)行BM初始治療的患者，發(fā)現(xiàn)總腫瘤體積＞2cm3可預(yù)測(cè)總體生存率（OS），而腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）數(shù)量不是總體生存率（OS）的顯著預(yù)測(cè)因子。誤解2：全腦放療治療微轉(zhuǎn)移，并顯著降低神經(jīng)系統(tǒng)死亡率現(xiàn)實(shí)“微轉(zhuǎn)移”（在前MRI時(shí)代被定義為在缺乏足夠高清晰度成像的情況下的可疑腦部疾?。┑闹委熗ǔ１徽J(rèn)為是提供WBRT而不是SRS的理由。一些醫(yī)生認(rèn)為，在10個(gè)以上轉(zhuǎn)移的病例中，微轉(zhuǎn)移的幾率仍然很高，因此WBRT可能是這些患者的更好選擇。然而，高分辨率MRI可以識(shí)別直徑在2-3mm范圍內(nèi)的腫瘤。通過(guò)密切監(jiān)測(cè)，SRS術(shù)后出現(xiàn)局部失?。ㄓ捎谖醋R(shí)別的微轉(zhuǎn)移）的患者可以接受有效的SRS搶救、致殘率低。隨著潛在對(duì)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的越來(lái)越有效的系統(tǒng)療法的出現(xiàn)，WBRT在控制微轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用受到了挑戰(zhàn)。在Sahgal等人[4]的薈萃分析中，增加WBRT后神經(jīng)系統(tǒng)死亡的風(fēng)險(xiǎn)從30%降低到25%?？紤]到潛在的毒性，20名患者進(jìn)行WBRT以防止另外的神經(jīng)系統(tǒng)死亡是不合理的。與這一變化相一致，一個(gè)更現(xiàn)代的多機(jī)構(gòu)前瞻性系列（JLGK0901）對(duì)1194名腦轉(zhuǎn)移瘤（BM）數(shù)量高達(dá)10的患者進(jìn)行伽瑪?shù)禨RS治療，無(wú)輔助WBRT，其神經(jīng)系統(tǒng)死亡率僅為8%[6]。WBRT是否可以用于控制大腦中的顯微鏡下或隱匿性轉(zhuǎn)移，現(xiàn)在是一個(gè)不太相關(guān)的問(wèn)題，因?yàn)榭梢允褂孟到y(tǒng)療法。誤解3：立體定向放射外科治療＞10個(gè)轉(zhuǎn)移瘤與大腦的高總平均和積分劑量相關(guān)現(xiàn)實(shí)支持SRS而非WBRT以保持生活質(zhì)量的研究表明，較低的腦容積治療可能是改善記憶和執(zhí)行功能的機(jī)制。這似乎是一個(gè)自然的假設(shè)，隨著大量腦損傷的治療，治療的腦體積也以線性方式增加。如果是這樣的話，那么對(duì)SRS治療的腦腫瘤數(shù)量進(jìn)行限制將是合理的。然而，評(píng)估腫瘤數(shù)量和體積的研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)支持這一假設(shè)的證據(jù)。多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移患者的治療已由WBRT轉(zhuǎn)向SRS。然而，可能有人擔(dān)心多發(fā)性轉(zhuǎn)移SRS可能導(dǎo)致更高的腦輻射毒性。Hatiboglu等人[22]進(jìn)行了一項(xiàng)分析，以研究腫瘤數(shù)量和體積在全腦平均劑量和積分劑量中的作用。本研究的目的是確定在治療不同數(shù)量的靶點(diǎn)和病變體積時(shí)，腦輻射劑量的變化。這些作者用不同的腫瘤體積（包括0.1、0.5、1、2和5cm3）和腫瘤數(shù)量（包括1、3、5、10、15、20和25）的不同組合模擬不同的治療方案。使用LeksellGammaPlan?對(duì)患者頭部的計(jì)算機(jī)斷層掃描中的所有組合進(jìn)行治療計(jì)劃。他們研究了低劑量（20和18Gy）和高劑量（24和20Gy）。在較低處方給藥計(jì)劃中，50%等劑量線給予邊際劑量，當(dāng)病灶數(shù)量小于15時(shí)使用20Gy，當(dāng)病灶數(shù)量等于或大于15時(shí)使用18Gy。在更高的處方劑量表中，小于5cm3的病變使用24Gy的邊際劑量，等于5cm3的病變使用20Gy。計(jì)算每個(gè)場(chǎng)景的平均WB劑量、WB積分劑量和接受12Gy（V12Gy）的大腦體積。他們的分析表明，腫瘤總體積比病變數(shù)量更能預(yù)測(cè)V12Gy，并且發(fā)現(xiàn)腫瘤總體積與V12Gy之間存在線性相關(guān)。他們還發(fā)現(xiàn)，與病變數(shù)量相比，腫瘤總體積是全腦平均劑量和全腦積分劑量的更重要預(yù)測(cè)因子。這項(xiàng)研究表明，單一伽瑪?shù)禨RS程序可以安全地治療多個(gè)中小型病變。Rivers等人[23]使用SRS評(píng)估了腫瘤數(shù)量對(duì)大腦總劑量的影響。治療的病灶數(shù)量從1個(gè)到29個(gè)不等。腫瘤邊緣的平均處方劑量為18gy。這些作者發(fā)現(xiàn)病變數(shù)量與大腦V8、V12、V10或V15之間沒(méi)有相關(guān)性。治療的腦體積（V8、V10、V12和V15）與治療的腫瘤總體積之間存在直接且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的關(guān)系。在本研究中，只有當(dāng)腫瘤總體積超過(guò)25cm3時(shí)，對(duì)大腦的積分劑量才超過(guò)3.0J。這（3J）相當(dāng)于2.4Gy的總腦劑量，比WBRT的單次分割放療劑量要小[23]。采用傳統(tǒng)的分割方案，一個(gè)完整的WBRT療程可提供37.95Gy的整體腦劑量。在這項(xiàng)研究中，總治療腫瘤體積和觀察到的積分劑量之間的關(guān)系是二次的。一種可能的解釋是，較大或較多腫瘤患者處方劑量的體積依賴性減少。他們還報(bào)告說(shuō)，對(duì)于符合性較高且梯度指數(shù)較低的計(jì)劃，整體腦劑量明顯較低，這表明計(jì)劃質(zhì)量和SRS技術(shù)可能對(duì)整體劑量產(chǎn)生重要影響，從而降低不良輻射影響的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如果SRS的一個(gè)目標(biāo)是保持正常的大腦功能，那么重點(diǎn)應(yīng)該從病灶數(shù)量轉(zhuǎn)移到目標(biāo)病灶的總體積。在該中心，提供SRS的決定不僅僅基于腫瘤的數(shù)量。作者認(rèn)為腫瘤在大腦中的累積體積是最重要的因素。圖1顯示一名患者僅有2個(gè)腫瘤，腫瘤累積體積約為10cm3。大多數(shù)醫(yī)生會(huì)認(rèn)為這個(gè)病人是一個(gè)很好的SRS候選人。較大腫瘤邊緣劑量為17Gy，較小腫瘤邊緣劑量為18Gy，總12Gy體積為24.29cm3。與此相比，圖2顯示了一位有28個(gè)小病灶的患者。根據(jù)腫瘤的數(shù)量，一些醫(yī)生不會(huì)認(rèn)為她是一個(gè)很好的SRS候選人，而寧愿提供WBRT。然而，本例中的總估計(jì)腦腫瘤體積僅為2.7cm3。所有28個(gè)腫瘤的邊緣劑量均為16Gy，總12Gy體積為16cm3。這些參數(shù)表明，該患者可能在SRS方面表現(xiàn)良好，應(yīng)被視為比第一位患者更好的候選者。在推薦SRS時(shí)考慮了幾個(gè)因素。這些因素包括：1患者年齡2患者癥狀3原發(fā)病情況4是否存在其他器官轉(zhuǎn)移5患者目前的神經(jīng)狀態(tài)6病人的身體狀況7估計(jì)累積腫瘤體積（腦腫瘤負(fù)擔(dān)）8腫瘤數(shù)量9先前WBRT的歷史10以往腦部手術(shù)史11患者對(duì)神經(jīng)認(rèn)知功能的關(guān)注和風(fēng)險(xiǎn)承受能力。12基于知情同意的患者意愿和偏好。圖3顯示了多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤管理算法的大致輪廓。然而，最終推薦通常受推薦外科醫(yī)生、放射腫瘤學(xué)家和神經(jīng)腫瘤學(xué)家的經(jīng)驗(yàn)以及患者偏好的影響。對(duì)于一名80歲、體重為10個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤（BMs）、KPS＜50、全身疾病未控制、累積顱內(nèi)容積（CITV）為20cm3、已用盡所有醫(yī)療選擇的肺癌患者，與另一名有15個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤、年齡為40歲、患有HER2+乳腺癌、KPS為100、CITV＜10cm3和系統(tǒng)控制的癌癥的患者不同。（圖：山東大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科配置的LeksellGammaKnifePerfexion）2022年12月27日391
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呂立權(quán)副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 神經(jīng)外科 在以往，一旦患上癌癥，很多患者便要直面死亡，無(wú)進(jìn)展生存的可能性非常低。而在癌癥中，許多患者最擔(dān)心的就是腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，認(rèn)為腦轉(zhuǎn)移瘤就是絕癥，無(wú)藥可治。 今天隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，同時(shí)伴隨著大量靶向藥物的出現(xiàn)，癌癥的治療成功率也在不斷提高，即使不能完全根治也可以延長(zhǎng)患者的壽命，而對(duì)于患有腦轉(zhuǎn)移瘤的人群來(lái)說(shuō)，也千萬(wàn)別灰心，現(xiàn)在我們可以通過(guò)手術(shù)、放療和藥物搭配的方法來(lái)控制病情。 不信？ 我們接著往下看。 腦轉(zhuǎn)移瘤 又叫顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，是一個(gè)與顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤相對(duì)應(yīng)的概念，是指原發(fā)于身體其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到大腦中形成的疾病。 腦轉(zhuǎn)移瘤是全身各器官和系統(tǒng)惡性腫瘤最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是成年人最常見(jiàn)的腦腫瘤，發(fā)生率大約為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的10倍。腫瘤通過(guò)血液或其他途徑轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)，可單發(fā)或多發(fā)，其中80% 的腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在大腦半球，15%發(fā)生在小腦，5%發(fā)生在腦干。大腦皮髓質(zhì)交界處分支血管較窄，所以轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于此處。 腦轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生于任何年齡，但以40-70歲為多發(fā)。 腦轉(zhuǎn)移瘤可起源于各種惡性腫瘤，如肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、食管癌、黑色素瘤、腎癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、胰腺癌、肝癌、骨與軟組織肉瘤、非Hodgkin淋巴瘤和白血病等。 其中最常見(jiàn)的腦轉(zhuǎn)移瘤來(lái)源為肺癌（40%-60%），其次是乳腺癌轉(zhuǎn)移（15%-25%）、腎癌、胃腸道惡性腫瘤及黑色素瘤。 目前對(duì)于為什么有些癌癥容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移而另一些不容易的原因并不是很清楚，但對(duì)于肺癌易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的原因可能與肺血管與供應(yīng)大腦的椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、頸靜脈叢之間存在大量的吻合支，致使肺癌細(xì)胞可以不經(jīng)肺毛細(xì)血管的過(guò)濾作用，直接經(jīng)心臟、頸動(dòng)脈至腦而發(fā)生血液轉(zhuǎn)移有關(guān)。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約8-10%的癌癥患者會(huì)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的癥狀，但對(duì)于惡性腫瘤患者尸檢的結(jié)果表明，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)20-40%，這說(shuō)明很多腦轉(zhuǎn)移患者并沒(méi)有出現(xiàn)癥狀，也沒(méi)有因?yàn)槟X轉(zhuǎn)移而致命，因此不必對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤太過(guò)驚慌。 腦轉(zhuǎn)移瘤在臨床上大多慢性起病，但進(jìn)展往往迅速，常見(jiàn)的臨床癥狀包括： 腫瘤占位效應(yīng)或腫瘤造成腦積水引起顱內(nèi)壓升高，主要癥狀包括： 頭痛： 最常見(jiàn)的癥狀，發(fā)生率約50%。性質(zhì)多較劇烈，常在清晨發(fā)作，有時(shí)在睡眠中被痛醒，但起床輕度活動(dòng)后頭痛就會(huì)逐漸緩解或消失。 惡心、嘔吐： 由于顱內(nèi)壓力的增高，致使延髓呼吸中樞受到刺激，從而出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐多在頭痛之后出現(xiàn)，呈噴射狀。 視力障礙： 顱內(nèi)壓增高時(shí)會(huì)使眼球靜脈血回流不暢，導(dǎo)致淤血水腫，損傷眼底視網(wǎng)膜上的視覺(jué)細(xì)胞，致視力下降。 2.局灶性神經(jīng)功能缺失 感覺(jué)障礙： 腫瘤累及感覺(jué)中樞（位于中央后回）或傳導(dǎo)感覺(jué)的神經(jīng)纖維會(huì)出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)感覺(jué)減退或消失。 肢體無(wú)力： 若腫瘤累及運(yùn)動(dòng)中樞（位于中央前回）或傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)纖維會(huì)出現(xiàn)肢體的無(wú)力。 失語(yǔ)： 若腫瘤位于優(yōu)勢(shì)半球（通常為左側(cè)）語(yǔ)言中樞會(huì)造成部分或完全性的失語(yǔ)，表現(xiàn)為言語(yǔ)含糊、講話費(fèi)力等。 視野缺失： 若腫瘤位于視覺(jué)皮層（枕葉）或視覺(jué)傳導(dǎo)纖維會(huì)造成視野缺損，表現(xiàn)為視物模糊、視野缺損等。 3.精神異常： 位于大腦前部額葉的腦瘤可破壞額葉的精神活動(dòng)，引起興奮、躁動(dòng)、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等精神異常表現(xiàn)。 4.癲癇發(fā)作： 可表現(xiàn)為失神發(fā)作、大發(fā)作、幻嗅等，約有15%的病例會(huì)出現(xiàn)。 5.意識(shí)障礙： 腦干轉(zhuǎn)移瘤，或疾病終末期顱內(nèi)壓急劇升高，甚至出現(xiàn)腦疝會(huì)表現(xiàn)為意識(shí)障礙或昏迷。 患者還會(huì)出現(xiàn)原發(fā)腫瘤的癥狀，其表現(xiàn)根據(jù)原發(fā)腫瘤的部位而定，肺癌有肺的表現(xiàn)，乳腺癌有乳腺的表現(xiàn)，腎癌、黑色素瘤也有相應(yīng)的表現(xiàn)。 這里需要注意的是，很多腫瘤患者在出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀的時(shí)候，往往會(huì)與放化療，或是一些藥物的副作用相混淆，從而延誤腦轉(zhuǎn)移瘤的早期發(fā)現(xiàn)。 因此，癌癥患者應(yīng)該定期（3-6月）檢查頭部，以便早期發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤，尤其是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤患者更應(yīng)該警惕腦轉(zhuǎn)移瘤。 而其中最有效的篩查手段即為頭顱增強(qiáng)MRI，核磁檢查能明確顯示轉(zhuǎn)移瘤的部位、大小、病灶數(shù)及并發(fā)的腦水腫、腦積水等顱內(nèi)病變。 CT、PET、SPECT等手段可以作為核磁的輔助手段，提高腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷率。 腦轉(zhuǎn)移瘤的治療目的包括緩解癥狀和根治腫瘤兩方面，前者能明顯改善患者生存質(zhì)量，后者的目的在于盡可能地延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。 1、 對(duì)癥治療 抗癲癇藥如丙戊酸鈉控制癲癇、類(lèi)固醇激素減輕水腫、甘露醇脫水降顱壓等； 2、病因治療 通常需要聯(lián)合手術(shù)、放療和藥物等多種手段綜合治療，達(dá)到消滅或控制腫瘤生長(zhǎng)，延緩復(fù)發(fā)的目的。 手術(shù)治療： ①對(duì)于單發(fā)腫瘤，無(wú)論大小，只要手術(shù)可及均應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮手術(shù)切除。 ②對(duì)于多發(fā)腫瘤，只要手術(shù)可以切除（非功能區(qū)、位置表淺、病灶相對(duì)集中）也可選擇手術(shù)治療。 ③對(duì)于原發(fā)灶不明確、診斷不確定、需要病理或基因檢測(cè)的懷疑轉(zhuǎn)移瘤的顱內(nèi)占位性病變，也應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)治療。 ④對(duì)于腫瘤體積特別大，或是數(shù)目特別多而引起急性顱內(nèi)高壓的，也可以考慮手術(shù)治療以緩解患者的臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。 ⑤囊性病灶或位于后顱窩的轉(zhuǎn)移瘤也應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療。 放射治療包括立體定向放療（SRS）和全腦照射（WBRT）。最新的指南對(duì)SRS和WBRT的應(yīng)用有了很大的改變。既往推薦手術(shù)以后常規(guī)給予WBRT,而目前認(rèn)為WBRT的效果有限而副作用比較大，不建議常規(guī)行WBRT。①建議術(shù)后對(duì)瘤床行SRS照射，其效果要優(yōu)于單純手術(shù)治療，能夠提高腫瘤清除率，降低復(fù)發(fā)率；②僅當(dāng)SRS不能做的多發(fā)腫瘤才考慮WBRT；③對(duì)于僅有單個(gè)轉(zhuǎn)移灶或轉(zhuǎn)移灶數(shù)量小于4個(gè)的患者來(lái)說(shuō)，也可選擇立體定向放療作為手術(shù)的替代方案。④多發(fā)腫瘤數(shù)目在5-10之間，累計(jì)體積小于15ml的也可以考慮行SRS。 立體定向放療是最近十幾年新發(fā)展應(yīng)用的放療手段，是用CT等設(shè)備對(duì)病人進(jìn)行X、Y、Z軸的三維重建，從而精確定位腫瘤的位置。 之后再?gòu)母鱾€(gè)方向?qū)線或放射線束聚焦到腫瘤，可以讓病灶受到最大劑量的照射，由于靶區(qū)周?chē)膭┝拷档头浅Ｑ杆?，可以減少對(duì)周?chē)＝M織細(xì)胞的損害，降低副作用，提升療效。 其效果類(lèi)似鋒利的手術(shù)刀對(duì)病灶進(jìn)行銳利切割，而同時(shí)又最大程度保護(hù)周?chē)Ｆ鞴俨皇苌渚€影響。 因此對(duì)于病灶較少、較小的患者，立體定向放療也是治療的有效手段之一。 藥物治療： 對(duì)于絕大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤患者來(lái)講，選擇合適的藥物治療是整個(gè)治療的必要組成部分，藥物的選擇應(yīng)當(dāng)基于原發(fā)病的病理和分子檢測(cè)結(jié)果。 最近腫瘤治療相關(guān)的免疫制劑、靶向藥物的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，對(duì)于腦轉(zhuǎn)移瘤的患者來(lái)說(shuō)，有條件應(yīng)盡可能對(duì)轉(zhuǎn)移灶也進(jìn)行基因檢測(cè)，以便能特異性選擇免疫、靶向藥物，提高治療效果。 在藥物選擇的時(shí)候，要盡可能選擇能透過(guò)血腦屏障的藥物以達(dá)到有效治療濃度。 對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤患者，需要進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪，觀察治療效果及有無(wú)疾病進(jìn)展。 通常需要每2-3個(gè)月行神經(jīng)系統(tǒng)體檢和頭顱增強(qiáng)磁共振檢查，若懷疑疾病進(jìn)展，則應(yīng)當(dāng)隨時(shí)進(jìn)行檢查。 在隨訪過(guò)程中，如果不能判斷是腫瘤進(jìn)展還是放射性壞死，則可考慮行MRS或PET檢查予以明確。 對(duì)于在預(yù)后方面，不可否認(rèn)，相比于沒(méi)有發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的癌癥患者來(lái)說(shuō)，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后往往較差。 但這并不意味著腦轉(zhuǎn)移瘤就是絕癥，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，尤其是各種新的免疫治療、靶向藥物的面世，為眾多腦轉(zhuǎn)移瘤患者帶來(lái)了希望。 臨床上積極配合治療，最終長(zhǎng)期良好生存的患者也大有人在，因此千萬(wàn)不能自己放棄自己。 保持樂(lè)觀積極的心態(tài)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，積極配合醫(yī)生進(jìn)行個(gè)體化、規(guī)范化治療，就一定能跨過(guò)腦轉(zhuǎn)移瘤這道難關(guān)！2021年12月09日1055
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王嘉煒副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 前言：最近值得祝賀的莫過(guò)于2021年兩院院士增選結(jié)果正式揭曉，其中我院（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）徐兵河教授當(dāng)選為中國(guó)工程院院士，而徐教授正是我國(guó)乳腺癌診療領(lǐng)域的知名醫(yī)師與領(lǐng)先學(xué)者，他專(zhuān)注于乳腺癌領(lǐng)域的前沿理論及技術(shù)研究，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)在乳腺癌的篩查早診、個(gè)體化治療和腫瘤耐藥等方面做出了一系列開(kāi)創(chuàng)性研究工作。想了解更多精彩內(nèi)容，快來(lái)關(guān)注神經(jīng)外科王嘉煒醫(yī)生. 前面的文章我們提到過(guò)https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618372669&articleId=9384714264，乳腺癌是腦轉(zhuǎn)移瘤的第二個(gè)常見(jiàn)的原發(fā)灶（15-20%）。那么當(dāng)晚期乳腺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移了后，有哪些注意的事項(xiàng)及治療的要點(diǎn)呢，在最新的《2021 中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性腫瘤診療指南》中都有涉及，下面簡(jiǎn)述如下： 打開(kāi)百度APP看高清圖片 1、研究顯示晚期乳腺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率不同，三陰性、HER2陽(yáng)性發(fā)生率較高。此外，分級(jí)高、高增殖活性、年輕、腫瘤負(fù)荷大及攜帶BRCA基因突變也是腦轉(zhuǎn)移高危因素?？紤]到乳腺癌腦轉(zhuǎn)移過(guò)程中會(huì)發(fā)生基因表型的改變，建議對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行基因檢測(cè)與原發(fā)灶進(jìn)行對(duì)比。高通量基因檢測(cè)對(duì)臨床病理分型、預(yù)后評(píng)估和療效預(yù)測(cè)有一定的作用，應(yīng)根據(jù)臨床具體情況合理選擇使用。 2、乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的內(nèi)科治療：乳腺癌腦轉(zhuǎn)移藥物治療整體并不理想。化療藥（包括卡培他濱、替莫唑胺等）對(duì)腦轉(zhuǎn)移有一定療效，但欠缺高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)。目前對(duì)于HER2陽(yáng)性患者，局部癥狀可控，推薦首先抗HER2藥物治療（II級(jí)推薦）。腦膜轉(zhuǎn)移時(shí)可鞘內(nèi)注射。另外，對(duì)癥支持治療（如降低顱內(nèi)壓、抗癲癇治療、減輕腦水腫等）也是乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段之一，可改善患者生活質(zhì)量、有助于放療和藥物治療的進(jìn)行。 3、正是由于乳腺癌腦轉(zhuǎn)移藥物治療整體并不理想，如何在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)選擇手術(shù)和放療則顯得尤為重要。關(guān)于手術(shù)患者選擇的基本原則與肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤基本類(lèi)似，詳細(xì)可參考此文https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618372669&articleId=9384714264。而乳腺癌腦轉(zhuǎn)移選擇放療的方法則主要需要參考：預(yù)期壽命、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、病灶大小、是否容易手術(shù)切除（或術(shù)后有無(wú)殘留）等綜合考慮，選擇立體定向放射治療或者全腦放療。2021年12月09日810
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王嘉煒副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 想了解更多精彩內(nèi)容，快來(lái)關(guān)注神經(jīng)外科王嘉煒醫(yī)生 腦轉(zhuǎn)移瘤是發(fā)病率最高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，預(yù)后較差且自然生存期短，轉(zhuǎn)移瘤最常見(jiàn)的原發(fā)灶為肺癌（10-50%）、乳腺癌（15-20%）、黑色素瘤（8-46%）及消化道腫瘤。我院（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、國(guó)家癌癥中心）先后主持、執(zhí)筆撰寫(xiě)了《中國(guó)肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專(zhuān)家共識(shí)（2017年版）》和《肺癌腦轉(zhuǎn)移中國(guó)治療指南（2021年版）》，在肺癌腦（膜）轉(zhuǎn)移的多學(xué)科合作治療（神經(jīng)外科、放療科、腫瘤內(nèi)科等）上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。簡(jiǎn)單介紹相關(guān)治療決策流程如下： 重要的決策影響因素： 患者年齡、日常生活能力（KPS評(píng)分）、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、顱外轉(zhuǎn)移情況、有無(wú)基因突變及靶向藥物、是否適合免疫治療等； 神經(jīng)外科手術(shù)、放療、化療（含靶向和免疫治療）仍是肺癌腦轉(zhuǎn)移患者治療的三大基石。如何根據(jù)每個(gè)患者的病情，靈活運(yùn)用這三大基石，采用個(gè)體化的治療方案是目前的難點(diǎn)，也是延長(zhǎng)患者生命的關(guān)鍵所在。 神經(jīng)外科手術(shù)：手術(shù)方式包括立體定向活檢術(shù)、腫瘤切除術(shù)和腦室外引流及腦室-腹腔分流術(shù)四大類(lèi)，目的；1）當(dāng)全身其他部位無(wú)法取得組織或轉(zhuǎn)移灶組織，進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)進(jìn)行病理及分子診斷，指導(dǎo)治療；2）一個(gè)或多個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤病灶局部占位效應(yīng)明顯，可能產(chǎn)生腦疝者，可選擇手術(shù)切除明顯占位效應(yīng)的病灶，然后再行后續(xù)放化療；3）對(duì)于放化療控制欠佳的顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶（尤其是合并軟腦膜轉(zhuǎn)移/癌性腦膜炎）的患者，Ommaya囊植入后進(jìn)行鞘內(nèi)化療是一種可選擇的治療手段；4）合并腦積水者。 放療（放射治療）：包括立體定向放射外科（SRS）、全腦放療（WBRT）等，在過(guò)去WBRT應(yīng)用較廣，但會(huì)對(duì)患者造成不同程度的認(rèn)知功能損傷。對(duì)于體積較小且單發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤，SRS更有優(yōu)勢(shì)，不會(huì)增加患者認(rèn)知毒性。SRS主要適應(yīng)證：1）單發(fā)直徑4-5cm以下初始治療, 2）≤4cm初始治療, 3）WBRT失敗后挽救治療, 4）術(shù)后輔助, 5）既往接受SRS療效超過(guò)6個(gè)月，且影像學(xué)認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)而不是壞死，可再次SRS, 6）局限腦膜轉(zhuǎn)移灶WBRT基礎(chǔ)上局部加量治療, 7）多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，均≤3-4cm，且預(yù)后良好的患者。 非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）腦轉(zhuǎn)移：EGFR 基因敏感突變陽(yáng)性的患者優(yōu)先推薦第三代和第一代表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑( EGFRTKIs)治療。ALK 融合基因陽(yáng)性的患者優(yōu)先推薦第二代間變性淋巴瘤激酶融合基因酪氨酸激酶抑制劑( ALKTKIs) 治療。ROS1 融合基因陽(yáng)性患者推薦 ROS1酪氨酸激酶抑制劑克唑替尼治療；EGFR 基因敏感突變陰性、ALK 融合基因陰性、ROS1融合基因陰性，或上述驅(qū)動(dòng)基因表達(dá)狀況未知并伴有腦轉(zhuǎn)移的患者，化療是主要治療手段，系統(tǒng)治療手段參考NSCLC治療方案。 小細(xì)胞肺癌 （SCLC）腦轉(zhuǎn)移，初始治療目前缺乏高級(jí)別證據(jù)，指南推薦如沒(méi)有癥狀，先以化療為主，3-4周期后擇期放療；如有明顯癥狀，應(yīng)盡快腦部放療。免疫治療為廣泛期SCLC的一線治療方案，但對(duì)于腦轉(zhuǎn)移患者治療地位仍不明確。2021年12月06日530
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郭琤琤主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中，作為全身惡性腫瘤的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率高、預(yù)后較差且自然生存期短。腦轉(zhuǎn)移瘤最常見(jiàn)原發(fā)灶為肺癌（10-50%）、乳腺癌（15-20%）、黑色素瘤（8-46%）及消化道腫瘤。隨著手術(shù)、放療和藥物治療的不斷發(fā)展，原發(fā)灶治療有效率提高、生存期延長(zhǎng)，腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率還會(huì)繼續(xù)提高?！?021CSCO中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性腫瘤診療指南》的出版，將進(jìn)一步推動(dòng)腦轉(zhuǎn)移瘤規(guī)范化診療，為患者帶來(lái)更多的生存獲益。 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診治模式（MDT） 由于腦轉(zhuǎn)移患者在診治方面存在較高的復(fù)雜性，將涉及多個(gè)影像學(xué)方法評(píng)估、病理學(xué)再次確診、手術(shù)、放療、藥物治療等，因此每個(gè)診治流程及治療介入時(shí)機(jī)、交替治療的方式、風(fēng)險(xiǎn)、治療副作用及可能的獲益和療效，需詳細(xì)與患者及家屬溝通，使其充分理解及知情同意。 基于腦轉(zhuǎn)移的診治復(fù)雜，本次指南更新第一部分就對(duì)診療模式方面進(jìn)行定位，并強(qiáng)烈推薦每位腦轉(zhuǎn)移患者均接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）診治模式。因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者在就診過(guò)程中將接觸到多個(gè)專(zhuān)科醫(yī)生，因此MDT有助于醫(yī)生之間的密切和定期溝通，最終為腫瘤患者制定精準(zhǔn)有效的個(gè)體化治療方案。 同時(shí)指南對(duì)于MDT團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成專(zhuān)家群體、開(kāi)展方式方法、組織形式、頻率均有了比較明確的規(guī)定。 影像學(xué)檢查 腦轉(zhuǎn)移瘤的影像評(píng)價(jià)與其他腫瘤不同，包括首診病灶檢測(cè)，以及病灶治療后反應(yīng)評(píng)價(jià)。本次指南進(jìn)一步明確規(guī)定了MRI作為腦腫瘤治療前、后評(píng)價(jià)的首選地位，并建議標(biāo)準(zhǔn)化MRI掃描。對(duì)影像學(xué)檢查判讀標(biāo)準(zhǔn)、鑒別治療反應(yīng)和腫瘤復(fù)發(fā)、各情況下使用技術(shù)方法均做出差異化推薦。 病理學(xué)診斷 對(duì)于所有的腦轉(zhuǎn)移瘤，組織形態(tài)學(xué)檢測(cè)均為金標(biāo)準(zhǔn)。腰椎穿刺腦脊液細(xì)胞病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞可明確診斷；在有明確適應(yīng)證的前提下行腦活檢術(shù)或病灶切除術(shù)，經(jīng)組織病理明確診斷。本次指南在此基礎(chǔ)上更進(jìn)一步提出了免疫組化和分子檢測(cè)對(duì)于腦轉(zhuǎn)移瘤的重要性。 肺癌腦轉(zhuǎn)移 肺癌腦轉(zhuǎn)移多為腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位依次為：大腦、小腦、腦干，腦膜轉(zhuǎn)移少見(jiàn)但預(yù)后更差。 指南推薦對(duì)于組織學(xué)分型不明確的NSCLC腦轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)行免疫組化檢測(cè)，診斷原則遵從《WHO胸部腫瘤分類(lèi)（2021版）》。 目前肺癌免疫治療的前瞻性研究均排除了腦轉(zhuǎn)移患者，只有回顧性研究，建議對(duì)于PD-L1檢測(cè)時(shí)需對(duì)比原發(fā)灶的表達(dá)水平。 分子檢測(cè)方面，對(duì)于腺癌或含腺癌部分的其他類(lèi)型肺癌，應(yīng)在進(jìn)行病理診斷時(shí)常規(guī)進(jìn)行EGFR基因突變、ALK和ROS1融合基因檢測(cè)，必要時(shí)可進(jìn)行RET融合基因，KRAS、BRAF V600E、HER2基因突變，NTRK融合基因，MET基因擴(kuò)增及MET14號(hào)外顯子跳躍缺失突變等檢測(cè)。對(duì)于SCLC檢測(cè)MGMT甲基化水平，以指導(dǎo)替莫唑胺治療。 腫瘤突變負(fù)荷（TMB）可能預(yù)測(cè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效，利用NGS評(píng)估TMB是臨床可行的方法。 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移 晚期乳腺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率不同，三陰性、HER2陽(yáng)性發(fā)生率較高。此外，分級(jí)高、高增殖活性、年輕、腫瘤負(fù)荷大及攜帶BRCA基因突變也是腦轉(zhuǎn)移高危因素。 因?yàn)槿橄侔┠X轉(zhuǎn)移過(guò)程中會(huì)發(fā)生基因表型的改變，與原發(fā)灶相比EGFR和HER2擴(kuò)增明顯增加，20%的HER2陰性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移組織變?yōu)镠ER2陽(yáng)性，50%的激素陽(yáng)性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移組織發(fā)生激素受體表達(dá)缺失等情況的出現(xiàn)，建議對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行基因檢測(cè)與原發(fā)灶進(jìn)行對(duì)比。 高通量基因檢測(cè)對(duì)臨床病理分型、預(yù)后評(píng)估和療效預(yù)測(cè)有一定的作用，應(yīng)根據(jù)臨床具體情況合理選擇使用。 黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移 腦是黑色素瘤的好發(fā)轉(zhuǎn)移部位，轉(zhuǎn)移率8-46%，約1/3的患者在診療過(guò)程中出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，原發(fā)于頭頸部或黏膜、原發(fā)灶較厚伴潰瘍、核分裂活躍為轉(zhuǎn)移高危因素。 腦轉(zhuǎn)移性黑色素瘤診斷較為困難，特別是無(wú)色素性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移與低分化癌、肉瘤、淋巴瘤等進(jìn)行鑒別診斷外，還需與腦或硬腦膜原發(fā)黑色素細(xì)胞病變（黑色素細(xì)胞瘤、黑色素性神經(jīng)鞘瘤）鑒別。常用免疫組化法進(jìn)行特異標(biāo)記物檢測(cè)鑒別診斷。 FISH法檢測(cè)CCND1、RREB1、MYB、MYC和CDKN2A是皮膚黑色素瘤良惡性鑒別的輔助手段，具有較好的靈敏度和特異度。 鑒于黑色素瘤患者可從靶向治療獲益，建議所有患者治療前均進(jìn)行基因檢測(cè)，由于BRAF和KIT基因是早期驅(qū)動(dòng)基因，在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶中會(huì)降低，建議對(duì)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行再次分子檢測(cè)。目前BRAF、C-KIT和NRAS比較成熟，少見(jiàn)突變?nèi)鏝TRK1-3基因融合、ALK、ROS1基因融合，均對(duì)預(yù)后、分子分型和晚期治療有指導(dǎo)意義。 胃腸道癌腦轉(zhuǎn)移 胃腸道癌腦轉(zhuǎn)移需免疫組化檢測(cè)4種常見(jiàn)MMR（錯(cuò)配修復(fù)）蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表達(dá)，陽(yáng)性表達(dá)定位于細(xì)胞核。任何1個(gè)蛋白缺失為dMMR，4個(gè)均陽(yáng)性為pMMR。 分子檢測(cè)微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）推薦檢測(cè)5個(gè)（2B3D）位點(diǎn)（BAT25、BAT25、D5S346、D2S123、D17S250）。所有5個(gè)均穩(wěn)定為MSS，1個(gè)位點(diǎn)不穩(wěn)定為MSI-L，≥2個(gè)位點(diǎn)不穩(wěn)定為MSI-H。MSI多由MMR基因突變及功能缺失導(dǎo)致，也可通過(guò)MMR蛋白反映MSI狀態(tài)，但并非完全一致。研究表明中國(guó)人群采用2B3D的MSI監(jiān)測(cè)方案檢出率更高。 分子檢測(cè)RAS和BRAF基因突變主要針對(duì)KRAS和NRAS基因第2/3/4號(hào)exon及BRAF v600E。由于一些罕見(jiàn)基因的靶向藥出現(xiàn)，罕見(jiàn)的NTRK基因融合也可推薦檢測(cè)。另外鑒于EBV陽(yáng)性的胃癌對(duì)部分免疫檢查點(diǎn)抑制劑有效，可用原位雜交法對(duì)胃癌進(jìn)行EBERs檢測(cè)。 腦脊液及血清學(xué)檢查 腦脊液穿刺及腦脊液檢查對(duì)于腦轉(zhuǎn)移患者的治療前診斷、治療期間腫瘤標(biāo)記物及脫落細(xì)胞監(jiān)測(cè)、治療均有指導(dǎo)作用，細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞更可明確診斷。 手術(shù)治療 手術(shù)為腫瘤治療的首選方案，手術(shù)方式包括立體定向活檢術(shù)、切除術(shù)和腦室外引流及腦室-腹腔分流術(shù)，在腦轉(zhuǎn)移瘤中手術(shù)的主要目的為：（1）其他部位無(wú)法取得組織，轉(zhuǎn)移灶組織，進(jìn)行進(jìn)行病理及分子診斷，指導(dǎo)治療；（2）顱內(nèi)病灶影像學(xué)不典型者，明確診斷；（3）藥物治療中全身治療有效，顱內(nèi)有進(jìn)展，需取顱內(nèi)組織進(jìn)行分子分析；（4）顱內(nèi)壓增高、腦疝傾向、保守治療無(wú)效的患者，通過(guò)手術(shù)迅速降低顱內(nèi)壓，延長(zhǎng)生命；（5）通過(guò)手術(shù)與術(shù)后輔助治療（放療/化療）提高顱內(nèi)控制率。 指南對(duì)術(shù)中定位高級(jí)別推薦，建議使用神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲及術(shù)中熒光技術(shù)進(jìn)行解剖定位；此外，強(qiáng)調(diào)通過(guò)術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)及清醒開(kāi)顱手術(shù)，最大限度腦功能保護(hù)；對(duì)于手術(shù)入路以及無(wú)瘤原則進(jìn)行了明確指導(dǎo)。 放射治療 立體定向放療（SRT）包括立體定向放射外科（SRS）、分次立體定向放療（FSRT）和大分割立體定向放療（HSRT）。WBRT在過(guò)去應(yīng)用較廣，但會(huì)對(duì)患者造成不同程度的認(rèn)知功能損傷。對(duì)于體積較小且單發(fā)的腦轉(zhuǎn)移瘤，SRS更有優(yōu)勢(shì)，不會(huì)增加患者認(rèn)知毒性。SRS主要適應(yīng)證：（1）單發(fā)直徑4-5cm以下初始治療，（2）≤4cm初始治療，（3）WBRT失敗后挽救治療，（4）術(shù)后輔助，（5）既往接受SRS療效超過(guò)6個(gè)月，且影像學(xué)認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)而不是壞死，可再次SRS，（6）局限腦膜轉(zhuǎn)移灶WBRT基礎(chǔ)上局部加量治療，（7）多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，均≤3-4cm，且預(yù)后良好的患者。 很多臨床前研究都認(rèn)為放療聯(lián)合靶向藥具有協(xié)同抗腫瘤效果，但目前還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。本次指南建議（三級(jí)推薦）了在明確分子突變狀態(tài)時(shí)，可以選擇靶向藥聯(lián)合放療；并且推薦早期聯(lián)合放療，對(duì)于顱外無(wú)轉(zhuǎn)移患者優(yōu)選SRS或SRT。 免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）聯(lián)合放療目前也缺乏高質(zhì)量證據(jù)，但現(xiàn)有證據(jù)也支持二者聯(lián)合的有效性。指南也對(duì)特定患者建議（三級(jí)推薦）使用ICIs聯(lián)合放療，以SRS為主；時(shí)機(jī)為SRS治療前后1月或3個(gè)月內(nèi)同步聯(lián)合ICIs。 肺癌腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 多項(xiàng)的國(guó)內(nèi)外高質(zhì)量研究已經(jīng)證明，EGFR-TKI單藥治療對(duì)于EGFR突變的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者具有較好的顱內(nèi)緩解率，但是需要注意對(duì)一線進(jìn)展后的患者進(jìn)行耐藥機(jī)制檢測(cè)，明確是EGFR T790M突變或是其他耐藥突變?nèi)鏜ET擴(kuò)增、HER2擴(kuò)增、PIK3CA突變、BRAF突變等因素導(dǎo)致后，進(jìn)行下一步治療選擇。 對(duì)于腦膜轉(zhuǎn)移患者，Ommaya囊可以減輕顱內(nèi)高壓、反復(fù)抽取腦脊液行細(xì)胞學(xué)檢查，以及便于鞘注治療，因此強(qiáng)烈推薦。 ALK融合患者腦轉(zhuǎn)移率較高（30-50%），ALK-TKI單藥治療效果明顯。研究證實(shí)由于克唑替尼入腦率較低，因此其他二代ALK-TKI藥物的顱內(nèi)控制率會(huì)更佳。ALTA-1L研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Brigatinib對(duì)于亞洲人群的治療效果優(yōu)于非亞洲人群；CROWN研究中Lorlatinib也被證實(shí)有非常高的顱內(nèi)緩解率（ORR 82%），但由于國(guó)內(nèi)并未上市，因此對(duì)這兩藥均為三級(jí)推薦。一/二代ALK-TKI進(jìn)展后需再次活檢明確耐藥機(jī)制，因?yàn)槠淠退幫蛔儽菶GFR類(lèi)型更為零散而復(fù)雜。 對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陰性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，化療是主要治療手段，系統(tǒng)治療手段參考NSCLC治療方案。 對(duì)于SCLC腦轉(zhuǎn)移，初始治療目前缺乏高級(jí)別證據(jù)，指南推薦如沒(méi)有癥狀，先以化療為主，3-4周期后擇期放療；如有明顯癥狀，應(yīng)盡快腦部放療。免疫治療為廣泛期SCLC的一線治療方案，但對(duì)于腦轉(zhuǎn)移患者治療地位仍不明確。 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移藥物治療整體并不理想?；熕帲òㄅ嗨麨I、替莫唑胺等）對(duì)腦轉(zhuǎn)移有一定療效，但欠缺高質(zhì)量對(duì)照研究證據(jù)。目前對(duì)于HER2陽(yáng)性患者，局部癥狀可控，推薦首先抗HER2藥物治療，腦膜轉(zhuǎn)移為鞘內(nèi)注射。對(duì)癥支持治療是乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的主要治療手段，可改善患者生活質(zhì)量、有助于放療和藥物治療的進(jìn)行。 消化道腫瘤腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 消化道腫瘤腦轉(zhuǎn)移的藥物治療效果不理想，無(wú)論化療、靶向藥物或免疫檢查點(diǎn)抑制劑，均無(wú)充足依據(jù)。目前對(duì)癥治療是主要的藥物治療手段。 晚期消化道腫瘤的靶向治療研究中，大多將腦轉(zhuǎn)移患者排除，還需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)靶向藥在這部分腦轉(zhuǎn)移患者中的應(yīng)用效果。其中針對(duì)NTRK基因的恩曲替尼的研究，顯示出較好的入腦率及顱內(nèi)控制率。指南推薦（三級(jí)）對(duì)于特定基因突變的患者，可采用血腦屏障透過(guò)率高的靶向藥物治療。 免疫治療也欠缺證據(jù)，可參考肝、肺轉(zhuǎn)移研究結(jié)果。 黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移患者，建議優(yōu)先局部治療，通過(guò)手術(shù)或放療延遲或防止出現(xiàn)瘤內(nèi)出血、癲癇或神經(jīng)相關(guān)功能障礙，更早達(dá)到轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定，以接受全身系統(tǒng)治療。顱內(nèi)穩(wěn)定后應(yīng)盡快進(jìn)行藥物治療，如患者為BRAF V600E突變，一級(jí)推薦使用達(dá)拉非尼+曲美替尼；對(duì)于非BRAF V600E突變患者，選擇可透過(guò)血腦屏障的化療藥，以及免疫檢查點(diǎn)抑制劑。 總 結(jié) 最新版《2021CSCO中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性腫瘤診療指南》的發(fā)布，對(duì)于腦轉(zhuǎn)移瘤的診療模式、影像學(xué)檢查、病理學(xué)診斷、腦脊液及血清學(xué)檢查、手術(shù)治療、放射治療、內(nèi)科治療均進(jìn)行了精準(zhǔn)、規(guī)范的指導(dǎo)。針對(duì)腦轉(zhuǎn)移患者在診治方面存在較高的復(fù)雜性，診療模式方面，強(qiáng)烈推薦MDT模式為患者制定精準(zhǔn)有效的個(gè)體化治療方案，同時(shí)指南給出了細(xì)化管理的準(zhǔn)則，為廣大未開(kāi)展過(guò)MDT的中心提供參考。影像學(xué)檢查部分，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展，由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科專(zhuān)家討論匯總出的檢查推薦方案，幫助提高腦轉(zhuǎn)移瘤診出率，提高小微病灶、及鑒別診斷的準(zhǔn)確度。病理學(xué)診斷部分，對(duì)于最常見(jiàn)的腦轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)灶類(lèi)型，肺癌、乳腺癌、黑色素瘤及消化道腫瘤進(jìn)行細(xì)致的診斷原則指導(dǎo)，同時(shí)也更加強(qiáng)調(diào)了分子檢測(cè)在轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷、分型、預(yù)后及指導(dǎo)靶向用藥方面的重要性。體液檢測(cè)部分，指出腦脊液檢查對(duì)于腦轉(zhuǎn)移患者的治療前診斷、治療期間腫瘤標(biāo)記物及脫落細(xì)胞監(jiān)測(cè)、治療的意義。手術(shù)治療更加強(qiáng)調(diào)術(shù)中定位、腦功能保護(hù)，并對(duì)手術(shù)入路以及無(wú)瘤原則進(jìn)行了明確指導(dǎo)。放療方面，優(yōu)化了患者分層，對(duì)于WBRT/SRT的適應(yīng)證進(jìn)行了細(xì)化指導(dǎo)，同時(shí)還對(duì)放療聯(lián)合靶向/免疫治療進(jìn)行了推薦。內(nèi)科治療，對(duì)于不同來(lái)源的腦轉(zhuǎn)移患者治療方案均進(jìn)行了明確推薦。本次指南更新改進(jìn)，將進(jìn)一步推動(dòng)腦轉(zhuǎn)移瘤規(guī)范化診療，為患者帶來(lái)更多的生存獲益。 專(zhuān)家簡(jiǎn)介 郭琤琤教授 中山大學(xué)腫瘤防治中心副主任醫(yī)師、 碩士生導(dǎo)師 CSCO學(xué)會(huì)任職神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)家委員會(huì)常委兼秘書(shū) 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)神經(jīng)腫瘤青年委員會(huì)常委 廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)腫瘤學(xué)組秘書(shū) 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)神經(jīng)腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員 廣東省抗癌協(xié)會(huì)神經(jīng)腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員 廣州市抗癌協(xié)會(huì)神經(jīng)腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員 廣東省健康管理學(xué)會(huì)腫瘤防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員 廣東省胸部腫瘤防治研究會(huì)腦轉(zhuǎn)專(zhuān)委會(huì)委員 廣東省抗癌協(xié)會(huì)神經(jīng)腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)兒童腦學(xué)組委員 中國(guó)南方臨床腫瘤協(xié)作組青年委員會(huì)常委 神經(jīng)腫瘤科化療醫(yī)師，為國(guó)內(nèi)最早從事神經(jīng)腫瘤事業(yè)的專(zhuān)職化療醫(yī)師之一，擅長(zhǎng)膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、淋巴瘤、髓母細(xì)胞瘤、中樞罕見(jiàn)惡性腫瘤的個(gè)體化治療、靶向治療、免疫治療等 以第一作者發(fā)表英文論著20余篇，多個(gè)研究在國(guó)內(nèi)外神經(jīng)腫瘤大會(huì)上（SNO/ASNO/ASCO）口頭報(bào)告及論文演示，參與及主要負(fù)責(zé)多個(gè)膠質(zhì)瘤國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)，主持國(guó)家自然科學(xué)基金等多個(gè)科研項(xiàng)目2021年12月02日1068
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