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陳鑫副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經外科 乳房承載著很多東西，豐滿的乳房叫做性感，分泌乳汁的乳房叫做母愛，乳房意味著繁衍，可以說乳房承載著世界。隨著乳腺癌患者診療手段的進步,診斷出中樞神經系統(tǒng)受侵犯的檢出率越來越高，腦也是乳腺癌較常見的轉移部位，作為腫瘤醫(yī)院的神經外科大夫，在工作中經常會遇到乳腺癌腦轉移的患者，那么我們今天詳細聊一聊乳腺癌腦轉移的那些事。1.什么是腦轉移瘤?乳腺癌易發(fā)生腦轉移嗎?當起源于中樞神經系統(tǒng)以外組織的腫瘤發(fā)生轉移累及腦組織即形成腦轉移瘤。腦轉移瘤是成人最常見的顱內腫瘤。腦轉移瘤占所有腦瘤病人的10%~15%，發(fā)生率約為顱內原發(fā)腫瘤的10倍，8%~10%的惡性腫瘤患者會發(fā)生顱內轉移。???由于報道的不完整性，腦轉移的真實發(fā)生率是很難準確統(tǒng)計的，荷蘭和美國的登記數(shù)據顯示原發(fā)性肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、腎癌和結直腸癌在任一期別發(fā)生腦轉移的總的概率在8.5%~9.6%。13%~20%的腦轉移者的原發(fā)腫瘤為乳腺癌，因而乳腺癌是繼肺癌之后引起中樞神經系統(tǒng)轉移的第二大常見腫瘤。???只要出現(xiàn)了腦轉移即屬于乳腺癌的臨床分期的Ⅳ期（晚期），好發(fā)年齡是40~60歲，起病方式大多數(shù)為慢性起病,但病程往往進展迅速，極少急性發(fā)病。乳腺癌腦轉移的發(fā)生率在10%~16%，發(fā)生腦轉移患者中50%~75%是多發(fā)性顱內轉移灶，并且常伴全身其他部位的轉移。2.哪些類型的乳腺癌是發(fā)生腦轉移的危險因素？????跟乳腺癌病理相關的生物學危險因素包括腫瘤臨床分級、ER(雌激素受體)狀態(tài)、HER2狀態(tài)（人類表皮生長因子受體2）和BRCA突變狀態(tài)乳腺癌臨床分級一共分0-4期，級別越高，5年生存率越低。???一般認為ER陽性/PR(孕激素受體)陽性的乳腺癌患者往往腫瘤細胞分化程度較高，復發(fā)和轉移風險較小。ER(陰性)/PR(陰性)的乳腺癌患者因低分化腫瘤細胞多見、在出現(xiàn)轉移的患者也多見。???HER-2陽性的患者較HER-2陰性的患者更容易復發(fā)和轉移。ER陰性/HER2陽性患者中樞神經系統(tǒng)侵犯的發(fā)生率要高于ER陽性/HER2陽性患者。ER陰性、PR陰性和HER2陰性患者(即三陰患者)?中樞神經系統(tǒng)轉移的具有惡性程度高、復發(fā)轉移快的特點，其復發(fā)高峰為3年。BRCA1突變攜帶者發(fā)生腦轉移的概率更大，甚至是相比于無突變攜帶的三陰患者。3.乳腺癌是怎么轉移到顱內？1)血液轉移。大多數(shù)腫瘤細胞向腦內轉移是通過血液途徑，其中最多的是通過動脈系統(tǒng)，少數(shù)腫瘤可通過椎靜脈系統(tǒng)向顱內轉移。當乳腺癌腫瘤生長到一定體積后新生血管長入腫瘤細胞隨血液回流至心臟，再經頸動脈和椎動脈系統(tǒng)向顱內播散。80%的腦轉移瘤發(fā)生在大腦半球，15%發(fā)生在小腦，5%發(fā)生在腦干。大腦皮髓質交界處分支血管較窄，所以轉移瘤好發(fā)于此處，易在腦內形成多發(fā)轉移癌。??2)直接浸潤頭顱外圍和鄰近器官組織,如眼、耳、鼻咽、鼻旁竇頭面、頸部軟組織等均為原發(fā)和繼發(fā)腫瘤的好發(fā)部位。乳腺癌可直接浸潤破壞顱骨、硬腦膜,或經顱底的孔隙達腦外表面的實質。??3)腦脊液轉移和淋巴轉移:顱底孔隙中的神經和血管周圍結構疏松，易于腫瘤細胞侵人，有的孔隙不僅其骨膜與硬腦膜相續(xù)而且與蛛網膜下隙相通，如眼和眼眶，乳腺癌細胞侵入顱內后，或在蛛網膜下隙隨腦脊液廣泛播散，或深入腦內的大血管周圍間隙侵入腦實質。或借顱腔周圍的淋巴間隙進入腦脊液或椎靜脈從，進一步發(fā)生顱內轉移。4.?乳腺癌腦轉移的臨床表現(xiàn)有哪些？???腦轉移瘤的癥狀多樣，與大多數(shù)腦腫瘤相比并無特征性臨床表現(xiàn)。具體表現(xiàn)如下：??1)顱內壓升高癥狀。頭痛為最常見的癥狀，也是多數(shù)患者的早期癥狀。常出現(xiàn)于晨間，開始為局限性頭痛，多位于病變側(與腦轉移瘤累及硬腦膜有關)，以后發(fā)展為彌漫性頭痛(與腦水腫和腫瘤毒性反應有關)，此時頭痛劇烈并呈持續(xù)性伴惡心嘔吐。在病變晚期患者呈惡病質時頭痛反而減輕。??2)常見體征。根據腦轉移瘤所在的部位和病灶的多少，可出現(xiàn)不同的體征。常見有偏癱、偏身感覺障礙、失語、腦神經麻痹、小腦體征、腦膜刺激征、視盤水腫等。體征與癥狀的出現(xiàn)并不同步，往往前者晚于后者，定位體征多數(shù)在頭痛等顱高壓癥狀出現(xiàn)后的數(shù)天至數(shù)周后開始出現(xiàn)。??3)精神癥狀。見于1/5~2/3患者見于額葉和腦膜彌漫轉移者，可為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為癡呆、反應遲鈍、攻擊行為等。??4)腦膜刺激征。多見于彌漫性腦轉移瘤的患者，尤其是腦膜轉移和室管膜轉移者。有時因轉移灶出血或合并炎癥反應也可出現(xiàn)腦膜刺激征。??5)癲癇。各種發(fā)作形式均可出現(xiàn)，見于約40%的患者，以全面性強直陣攣發(fā)作和局灶性癲癇多見。5.診斷乳腺癌腦轉移可以用哪些檢查？CT和MRI是主要的檢查手段。普通的腦部CT平掃就能快速診斷，但對于后顱窩和小病灶不易發(fā)現(xiàn)。顱腦增強MRI可以進一步明確顯示轉移瘤的部位、大小(最小可發(fā)現(xiàn)1mm左右的腫瘤)、病灶數(shù)及并發(fā)的腦水腫、腦積水等顱內病變，能明確識別腦實質轉移、硬腦膜轉移、軟腦膜轉移或室管膜轉移（癌性腦膜炎）和脊髓轉移。造影劑增強掃描后95%的病例有增強效應，亦能與其他類型病變相鑒別。6.乳腺癌腦轉移的預后怎么樣????乳腺癌腦轉移比肺、骨、肝較為少見,且常在病程的終末階段出現(xiàn)，中位生存期較短，為4-6個月。盡管如此，多個研究顯示腦轉移患者在確診中樞神經系統(tǒng)侵犯后繼續(xù)接受抗HER2治療較那些不做任何系統(tǒng)治療，或不做抗HER2治療只進行化療的患者相比生存期顯著延長。另外，HER2陽性患者因中樞神經系統(tǒng)腫瘤進展(顱外病灶控制良好的情況下)而導致的死亡顯著多于對系統(tǒng)治療不敏感的三陰患者，針對中樞神經系統(tǒng)侵犯應更積極的治療。?7.?哪些乳腺癌腦轉移可以采取手術治療？?1）單一病變或多發(fā)占位中有腫瘤有巨大占位效應、嚴重水腫，腫瘤位于可切除部位，且預期患者術后不會引起明顯的神經功能缺損。??2）因腫瘤卒中或囊性變導致肢體癱瘓，甚至昏迷者，行開顱手術急診挽救患者生命。??3）對于臨床多發(fā)腫瘤，如合并乳腺癌、卵巢癌的患者，腦轉移瘤性質不明的，淺部的腫瘤可行手術切除明確病理，深部的腫瘤可行神經導航下立體定向活檢術，微創(chuàng)手術可明確腫瘤性質，同時避免了嚴重的手術并發(fā)癥，指導下一步的綜合治療。??4）原發(fā)病灶已切除而無復發(fā)，或原發(fā)灶雖未切除，但可切除，且顱內壓增高癥狀明顯,需先行開顱手術切除腫瘤以減輕顱內壓增高癥狀者。5）對于囊性為主的轉移瘤,可施行微創(chuàng)手術，如腫瘤囊內Ommaya囊置入術,在顱骨鉆孔穿刺囊腔置人導管連接皮下儲液囊（Ommaya囊），術后可簡單反復穿刺抽吸囊液及向腫瘤內注人藥物，以減小腫瘤體積減輕腫瘤占位效應，為后續(xù)放療創(chuàng)造條件。??6）對于乳腺癌腦膜轉移的患者，顱內高壓明顯，生存期極短。這類患者可以行腦室內Ommaya囊置入術，一方面抽吸腦脊液緩解顱內高壓挽救患者生命，另一方面可以行腦室內注射化療控制腫瘤進展。???腦室內Ommaya囊注射化療，與腰穿鞘注化療相比，可以避免反復的腰椎穿刺的給患者帶來的痛苦，同時也減少多次穿刺形成的局部粘連導致的鞘注化療的失敗。乳腺癌腦膜轉移的患者，行Ommaya囊置入術后經Ommaya囊注射化療，臨床上已有較好的效果，很好的緩解的顱內高壓癥狀，改善患者的生活質量并延長患者的生存期。????綜上，臨床上乳腺癌腦轉移患者的治療依然是一個具有挑戰(zhàn)性的難題。腦轉移瘤治療重點是延長患者的生存期，改善患者的生存狀態(tài)。????腦轉移瘤進展較快，而腦組織是人體的“司令部”，即使出現(xiàn)很小體積的腫瘤也會給生活質量帶來很大的影響，對于生命的威脅最大通常需要優(yōu)先處理。絕大部分的系統(tǒng)治療對腦轉移灶無效，因此腦轉移瘤的局部治療已成為整個病程中以及保證生活質量的至關重要的部分。而外科手術在腦轉移瘤的治療中發(fā)揮了越來越重要的作用。2022年06月09日
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陳鑫副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經外科 11.乳腺癌腦轉移的預后怎么樣?乳腺癌腦轉移比肺、骨、肝較為少見,且常在病程的終末階段出現(xiàn)，中位生存期較短，為4-6個月。盡管如此，多個研究顯示腦轉移患者在確診中樞神經系統(tǒng)侵犯后繼續(xù)接受抗HER2治療較那些不做任何系統(tǒng)治療，或不做抗HER2治療只進行化療的患者相比生存期顯著延長。另外，HER2陽性患者因中樞神經系統(tǒng)腫瘤進展(顱外病灶控制良好的情況下)而導致的死亡顯著多于對系統(tǒng)治療不敏感的三陰患者。1）系統(tǒng)治療的進步使得部分患者的生存時間較歷史預期更長；2）進展后繼續(xù)系統(tǒng)治療可能對患者有益，特別是HER2陽性患者；3）全身病情控制良好的患者和(或)HER2陽性患者給予針對中樞神經系統(tǒng)侵犯更積極的治療是合理的。?綜上，臨床上乳腺癌腦轉移患者的治療依然是一個具有挑戰(zhàn)性的難題，治療的目標是在使治療相關毒性最小化的同時延長患者的生命，改善或穩(wěn)定患者的癥狀。需要注意的是，由于腦組織是人體的“司令部”，即使出現(xiàn)很小體積的腫瘤也會給生活質量帶來很大的影響。另外，對于三陰性、Her-2陽性或BRCA1突變的高復發(fā)風險的乳腺癌患者，即使無明顯中樞神經系統(tǒng)侵犯的臨床表現(xiàn)，也建議每半年至一年行頭顱CT或MRI檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。2022年06月06日925
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 神經外科 腦腫瘤是神經系統(tǒng)疾病的一種，根據腦腫瘤患者的表現(xiàn)，分為良性和惡性兩種，其中惡性腦腫瘤的發(fā)生給患者的健康帶來了很大的危害，嚴重的還會有生命危險，在生活中一定要做好腫瘤的預防工作，以減少危害的發(fā)生。1、使腦組織遭到破壞，神經系統(tǒng)絮亂，以致于喪失功能，對于惡性腫瘤、轉移性腫瘤要尤其注意。2、有的會是良性腫瘤有的就是惡性腫瘤，不管是哪種腫瘤都對組織有了壓迫感，正常運作出現(xiàn)障礙，導致缺血變性等。3、還能導致腦部水腫，毒素從腫瘤中產生，水腫促使腦部腫脹，顱內壓因此升高。4、有的腫瘤隨著時間也在增長，越來越大使腦部水腫，內壓升高，顱腔受到嚴重的損傷，神經中樞死亡等。腦瘤如果不及時治療或是發(fā)現(xiàn)較晚，腦瘤瘤體不斷生長，會出現(xiàn)非常嚴重的后果。腦瘤可以壓迫正常腦組織，這部分腦組織相應支配的功能就受到影響，腦瘤的癥狀也因此而產生，另外腦瘤還有更嚴重的后果，那就是腦疝，腦疝可引起突然死亡。腦瘤引起的腦疝是由于腫瘤的占位效應或引起腦水腫以及阻塞腦脊液循環(huán)，使腦體積增大和顱內壓增高，致使一部分腦組織發(fā)生移位，并通過一些解剖上的裂隙，被擠入到壓力較低的部位中去而形成腦疝。疝出的腦組織壓迫重要結構或生命中樞，導致嚴重后果出現(xiàn)腦疝，壓迫呼吸循環(huán)中樞，呼吸心跳停止所致。一般來講，腦疝在腫瘤不斷發(fā)展，接近晚期，未能得到及時有效的治療者容易發(fā)生。但也有部分腫瘤不大，但于中線，早期就影響到腦脊液循環(huán)，如不解除病因也會造成腦疝而驟死，多見于膠質瘤、腦轉移瘤。目前腦瘤主要針對顱內壓增高，如應用脫水藥物降低顱壓，而對于藥物治療效果的情況，可行腦脊液分流術、顳肌下減壓術、枕肌下減壓術或去骨瓣減壓術等姑息性手術。最后需要強調的一點是：早期發(fā)現(xiàn)盡快治療，這樣才能避免腦疝的嚴重后果。腦膜瘤的發(fā)生，并非單一因素，可能與一定的內環(huán)境改變和基因變異有關，也可能與顱腦外傷、放射性照射、病毒感染等因素有關。雖然腦膜瘤多為良性，但隨著腫瘤的長大，同樣會導致顱內壓升高，壓迫腦組織，形成腦疝，導致中樞神經損害，危及患者生命。2019年11月13日1279
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李良東主治醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經外科 惡性腫瘤發(fā)生腦轉移的概率、預后、診療及隨訪復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院神經外科腦轉移瘤診療團隊腦轉移瘤是原本發(fā)生于身體其它部位的惡性腫瘤轉移到大腦形成的腫瘤。隨著檢查技術及人們體檢意識的提高、腦轉移瘤的發(fā)病率也越來越高；隨著免疫、靶向治療等治療手段的越來越多，腦轉移瘤患者生存時間越來越長[1]。發(fā)生及預后總體來說，成人惡性腫瘤中有10-30%最終會發(fā)展至腦轉移，發(fā)生腦轉移瘤患者中位生存時間約為5個月[2]；根據美國SEER數(shù)據庫結果[2]，在所有惡性腫瘤中初診時即發(fā)現(xiàn)腦轉移的概率為2.03%，在初診即有遠處轉移的惡性腫瘤中腦轉移占12.14%（見表1）；表1：不同惡性腫瘤腦轉移發(fā)生率及中位生存時間從表1中可以看出肺癌腦轉移發(fā)生率最高，其后依次為惡性黑色素瘤、腎癌、乳腺癌.....;中位生存時間最長的為前列腺癌，其后依次為乳腺癌、支氣管肺泡癌、肛門癌、惡性黑色素瘤……除了不同原發(fā)腫瘤種類影響腦轉移瘤患者預后外，原發(fā)腫瘤不同分子亞型間也會存在較大生存差異[3]：比如Luminal型乳腺癌腦轉移患者較其他類型生存時間更長，HER2陽性乳腺癌腦轉移患者接受赫賽汀靶向治療后預后要好于三陰性乳腺癌腦轉移患者；EGFR突變類型肺癌腦轉移患者接受TKI類靶向藥物治療患者預后明顯好于EGFR突變陰性者；黑色素瘤腦轉移對PD1/PDL1抑制劑等免疫治療敏感的患者預后明顯好于不敏感者。其余顯著影響生存時間的因素主要包括：年齡、KPS評分（見表2）、顱外腫瘤控制情況、顱內轉移灶大小數(shù)目及位置等，總體來說年輕、KPS評分高、顱外腫瘤控制良好、顱內轉移灶體積越小及數(shù)目越少或者病灶位于非重要功能區(qū)、或者可行手術切除者，均為較好的預后因素[3,4]。診斷與治療腦轉移篩查：首選頭顱MRI，其余輔助檢查包括PET/CT，頭顱CT，腰椎穿刺及腦脊液檢查，血清腫瘤標志物等，最終確診需要切除或者活檢病灶病理學診斷，或者腦脊液細胞涂片找到腫瘤細胞[5]。腦轉移瘤治療：對于占位效應明顯的腦轉移灶，首選手術治療，術后輔以全身化療、靶向、免疫、放射治療等綜合治療；對于難以手術根治性切除的患者，則可以先行神經導航下立體定向活檢取得病理結果，后續(xù)根據病理結果給予全身化療、靶向、免疫、放射治療等綜合治療。隨訪腦轉移患者診治后應定期隨訪并進行相應的檢查[6]：隨訪內容包括：病史、體格檢查、血清腫瘤標志物檢查、影像學檢查（重點檢查病灶所在器官，如頭顱增強MRI、原發(fā)灶部位的超聲、MRI或者CT等；兼顧其余重點器官有無新發(fā)轉移灶，如肝臟、肺、腎上腺等）等。隨訪頻率一般為治療后每2-3個月隨訪1次。如在治療期間，還需監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等有無藥物副作用發(fā)生，一般每1-2周1次。另外，需要重點注意：如有頭痛、頭昏，惡心、嘔吐，視力障礙，精神意識障礙，癲癇發(fā)作，乏力、言語、四肢活動障礙等癥狀時，需要及時就診。腦轉移瘤診療團隊介紹：復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院神經外科·腦轉移瘤診療團隊，由神經系統(tǒng)腫瘤首席專家曹依群教授創(chuàng)建，其中正高級專家1名、副高級專家3名，醫(yī)生10名，均為博士或碩士以上學歷，科室開放標準床位34張，年診治患者6000余例次，其中膠質瘤、垂體瘤、脊柱腫瘤及腦轉移瘤的診治量位于行業(yè)前列。在腦原發(fā)惡性腫瘤（膠質瘤）和繼發(fā)惡性腫瘤（腦轉移瘤）的機制研究獲得了多項國家自然基金和省部級基金項目支持。自主發(fā)起及參與多項國內外最新技術臨床實驗研究，在膠質瘤、垂體瘤、腦轉移性腫瘤、脊柱轉移性腫瘤的治療中，臨床治愈率和生存率都達有了大幅度提高。目前科室作為膠質瘤MDT聯(lián)盟理事單位，腫瘤醫(yī)院神經外科聯(lián)盟單位，腫瘤神經病學專業(yè)委員會發(fā)起單位，參與了國內多本神經腫瘤專著的編寫及治療指南和共識的修訂。參考文獻：1.Lin,X.andL.M.DeAngelis,TreatmentofBrainMetastases.JClinOncol,2015.33(30):p.3475-84.2.Cagney,D.N.,etal.,Incidenceandprognosisofpatientswithbrainmetastasesatdiagnosisofsystemicmalignancy:apopulation-basedstudy.NeuroOncol,2017.19(11):p.1511-1521.3.Soffietti,R.,etal.,Diagnosisandtreatmentofbrainmetastasesfromsolidtumors:guidelinesfromtheEuropeanAssociationofNeuro-Oncology(EANO).NeuroOncol,2017.19(2):p.162-174.4.Sperduto,P.W.,etal.,Summaryreportonthegradedprognosticassessment:anaccurateandfacilediagnosis-specifictooltoestimatesurvivalforpatientswithbrainmetastases.JClinOncol,2012.30(4):p.419-25.5.Shi,Y.,etal.,[ChinaExpertsConsensusontheDiagnosisandTreatmentofBrainMetastasesofLungCancer(2017version)].ZhongguoFeiAiZaZhi,2017.20(1):p.1-13.6.LeRhun,E.,etal.,EANO-ESMOClinicalPracticeGuidelinesfordiagnosis,treatmentandfollow-upofpatientswithleptomeningealmetastasisfromsolidtumours.AnnOncol,2017.28(suppl_4):p.iv84-iv99.2019年01月23日3979
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