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楊劍輝主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 腎臟病科 哪些細(xì)菌喜歡泌尿系統(tǒng)？正常人的泌尿系統(tǒng)是無菌的，就細(xì)菌種類、數(shù)量而言，尿液比我們的唾液還干凈。但是有細(xì)菌侵入我們泌尿系統(tǒng)后，就會(huì)造成泌尿系感染，出現(xiàn)發(fā)熱、血尿、尿頻、尿急、尿痛、腰痛等癥狀。哪些細(xì)菌特別喜歡？ 泌尿系統(tǒng)呢？第一大腸埃希菌，這是泌尿系統(tǒng)感染最常見的致病菌，占比相當(dāng)高。 大腸癌細(xì)菌通常存在腸道內(nèi)，但他不甘愿一輩子待在腸道，喜歡到處旅游，泌尿系統(tǒng)就是他最愛的地方。 如衛(wèi)生條件不佳，免疫力下降時(shí)，他就活躍起來，可遷移至尿道，并上行至膀胱、腎臟等部位，引起感染。 第二個(gè)分腸球菌和死腸球菌對(duì)人類有很多益處，比如說腸道平衡，參與代謝、免疫調(diào)節(jié)，不過當(dāng)他們進(jìn)入泌尿系統(tǒng)時(shí)，就對(duì)人體有害了。 它們可以粘附與泌尿系統(tǒng)的上皮細(xì)胞形成生物膜。那復(fù)雜性。 和治療難度增加，也常見于醫(yī)院獲得性感染。 三變形桿菌，變形桿菌具有尿素酶，能夠分解尿素產(chǎn)生氨，使尿液呈堿性，從而容易形成結(jié)石，進(jìn)一步加重泌尿系統(tǒng)感染的癥狀。 4。 克雷伯菌屬在免疫力低下的人群，如老年人、住院患者更容易引起感染，可以導(dǎo)致膀胱炎、腎盂腎炎甚至敗血癥。2024年10月20日
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王巖醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 泌尿外科 1.下尿路感染的癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、小腹不適、血尿。如果累積到上尿路還會(huì)出現(xiàn)全身癥狀（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛等）。2.復(fù)雜性尿路感染指患者存在宿主相關(guān)因素（如糖尿病或免疫抑制）或尿路解剖、功能異常（如尿路梗阻）。3.復(fù)發(fā)率:27%的尿路感染患者在6個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生。相關(guān)危險(xiǎn)因素包括（性生活、萎縮性陰道炎、延遲排尿、新性伙伴、便后從后向前擦拭等）。4.大部分致病菌來源于腸道菌群（如大腸埃希菌），也可來自陰道菌群和會(huì)陰部皮膚（如表皮葡萄球菌和白念珠菌)。5.治療主要依靠抗菌藥物，如:磷霉素（主要以原形經(jīng)尿液排出，綜合療效較好）;備選方案有左氧氟沙星及頭孢菌素。療程一般為3-7日。2024年08月18日884
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倪劍書主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 處女膜傘/尿道處女膜融合，和小陰唇肥大一樣，可以理解為女性的”包皮過長“，發(fā)病率其實(shí)并不低。反復(fù)尿路感染的女性，對(duì)于年輕人來說，憋尿和性生活是常見的誘因，一般來說一周的抗生素即可治愈。但如果反復(fù)發(fā)生，除了需要排除特殊的感染，比如支原體、結(jié)核等，也別忘了找醫(yī)生做個(gè)體檢，排除一下今天的主題。如圖所示，處女膜傘是一種處女膜的形態(tài)描述，可以分為不同類型，如果其遮蔽了尿道口，就容易引起尿路感染。尿道處女膜融合則是指尿道和處女膜組織無明顯界限，被其牽拉后導(dǎo)致尿道口與陰道前庭距離過近，容易內(nèi)翻而引起感染。參考文獻(xiàn)：丁志清，尿道口成形術(shù)治療尿道口處女膜融合征引起的下尿路感染，中國醫(yī)藥指南，2013年7月第11卷，第20期2023年11月06日479
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陳春燕副主任藥師 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 藥學(xué)部 什么是尿路感染？為什么女性更容易尿路感染？各種病原微生物在尿路中生長繁殖引起的炎癥疾病，稱為尿路感染。尿路感染按部分可分為上尿路感染（主要指腎盂腎炎）和下尿路感染（主要指膀胱炎）；按有否復(fù)雜因素可分為復(fù)雜性尿路感染和單純性尿路感染。女性由于身體結(jié)構(gòu)的特殊性會(huì)更易患尿路感染，50%以上的女性一生中至少會(huì)經(jīng)歷一次有癥狀性的尿路感染。與男性相比，女性尿道較短，細(xì)菌更易從尿道口進(jìn)入并上行到膀胱引起感染；女性尿道距離生殖器、會(huì)陰和直腸等器官較近，也容易沾染細(xì)菌發(fā)生感染；女性尿道和會(huì)陰部的黏膜要靠雌激素來維持，而女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，黏膜細(xì)胞自我修復(fù)能力不足，一旦受損就容易形成創(chuàng)面而發(fā)生感染。尿路感染有哪些癥狀1.膀胱刺激征，這是最常見的癥狀，包括尿頻、尿急、尿痛等。2.血尿，30%急性膀胱炎患者會(huì)伴有血尿。3.下腹疼痛、尿液渾濁、腰痛、排尿困難等。4.全身癥狀，如發(fā)熱、畏寒、寒顫等，多見于腎盂腎炎患者，提示感染比較嚴(yán)重，已經(jīng)出現(xiàn)全身中毒現(xiàn)象。如何治療尿路感染建議患者在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥。尿路感染的治療包括以下幾方面。一般治療：1.休息，有助于增強(qiáng)抵抗力；2.多喝水、勤排尿，通過尿液排泄沖刷，減少細(xì)菌在尿路的滋生和定植；3.補(bǔ)堿（碳酸氫鈉），可堿化尿液減輕患者膀胱刺激征的癥狀，還可抑制細(xì)菌生長和預(yù)防尿路堵塞。4.尋找并治療尿路感染的誘因，如結(jié)石、腫瘤等。治療原則是去除易患因素和抗感染治療。根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇抗生素，盡量選用腎毒性小的抗生素，嚴(yán)重感染者需聯(lián)合用藥。對(duì)于無癥狀菌尿患者一般不予治療，對(duì)不易根治的尿路感染，如明確有尿路梗阻或畸形，應(yīng)盡可能應(yīng)用外科手術(shù)糾正。抗感染治療：需根據(jù)疾病的分型制定方案。大腸埃希菌（舊稱大腸桿菌）是最容易引發(fā)尿路感染的病原菌，占到50-70%以上。這是因?yàn)槟蚵犯腥净径际巧闲校嫘校└腥?，也就是說，是會(huì)陰部的細(xì)菌從尿道外面跑進(jìn)尿路，逆行引起感染。而會(huì)陰部最多的細(xì)菌就是大腸埃希菌。所以治療尿路感染選擇的抗菌藥物必須能夠殺滅大腸埃希菌。其他病原菌還包括肺炎克雷伯菌、腸球菌、銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、無乳鏈球菌、念珠菌等等，還必須根據(jù)流行病學(xué)資料考慮這些細(xì)菌的耐藥程度來選擇用藥。常用的門診口服藥物包括第二/三代頭孢菌素、廣譜青霉素、喹諾酮類、四環(huán)素類、呋喃妥因等等，如果病情嚴(yán)重則建議靜脈治療。抗菌藥物之間有很多細(xì)微的差別，必要時(shí)需要咨詢專業(yè)的醫(yī)生來精挑細(xì)選。下尿路感染常采用三天抗感染療法，常用抗生素包括磺胺類、β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類等。上尿路感染多為較嚴(yán)重的感染，治療療程一般較長，出現(xiàn)嚴(yán)重感染的患者建議住院治療。首選靜脈使用抗生素（可先經(jīng)驗(yàn)性用藥，必要時(shí)參考尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)藥），體溫正常3天后可改為口服抗生素，總抗感染療程至少14天。特殊類型尿感的治療：針對(duì)反復(fù)發(fā)作的尿路感染，應(yīng)考慮長程低劑量抗菌治療，即患者每晚睡前服用正常劑量三分之一到一半的抗生素，每2-4周更換一次藥物（酌情調(diào)整），至少連用3-6個(gè)月。針對(duì)無癥狀尿路感染，一部分患者可不用抗感染治療，僅僅予一般治療但學(xué)齡前兒童、孕婦、曾發(fā)作有癥狀性尿路感染者及存在其他復(fù)雜因素的患者，需積極抗感染治療。尿路感染反復(fù)發(fā)作怎么辦尿路感染反復(fù)發(fā)作與以下原因有關(guān)：1.抗感染治療不夠徹底：部分患者可能癥狀好轉(zhuǎn)就自行停藥，病原體沒有完全清除而導(dǎo)致反復(fù)復(fù)發(fā)。2.復(fù)雜因素未去除：如結(jié)石、腫瘤、多囊腎、膀胱輸尿管反流等，如果這些復(fù)雜因素沒有去除，尿路感染就容易反復(fù)發(fā)作。3.沒采取足夠的預(yù)防措施：如患者經(jīng)常勞累、不注意個(gè)人衛(wèi)生條件、喝水少、憋尿等，都可導(dǎo)致尿路感染反復(fù)發(fā)作。尿路感染反復(fù)發(fā)作的患者建議到正規(guī)醫(yī)院找?？漆t(yī)生進(jìn)行診斷，自行買藥服用往往難以起到理想療效。如何預(yù)防尿路感染？1.多喝水、勤排尿。通過尿液的沖刷減少細(xì)菌的滋生。2.養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。注意會(huì)陰部的清潔，勤換洗內(nèi)褲，上廁所后注意把衛(wèi)生紙往后擦，避免肛門周圍細(xì)菌進(jìn)入尿道。3.性生活后排尿。部分尿路感染與性生活有關(guān)聯(lián)性，如果曾發(fā)生性生活相關(guān)的尿路感染，可在性生活后排尿，必要時(shí)同時(shí)口服一次常規(guī)劑量的抗生素。4.二次排尿。膀胱輸尿管反流患者建議第一次排空小便后，隔幾分鐘后再解一次小便，讓盡可能多的尿液排出。5.規(guī)范診療操作。臨床醫(yī)護(hù)人員減少不必要的插尿管操作，若有必要?jiǎng)t需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。6.飲食方面1）多吃富含維生素C的食物，如柑橘，因維生素C可使尿液呈酸性，抑制細(xì)菌生長。2）發(fā)作期以清淡、容易消化并且營養(yǎng)豐富食物為主，還可以吃一些能夠益氣解毒有利尿作用的食物，比如冬瓜湯、綠豆湯、梨等；3）緩解期患者宜多吃一些滋補(bǔ)益腎食物，比如瘦肉、木耳、魚蝦等，來增強(qiáng)體質(zhì)，從而提高機(jī)體的免疫力。4）避免進(jìn)食辛辣食物以及可刺激膀胱的液體，如酒精和咖啡因，以免加重癥狀。2023年08月07日1178
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蔣毅主任醫(yī)師 攀鋼總醫(yī)院 男科 下尿路前列腺生殖道超級(jí)細(xì)菌、多重耐藥菌之來源感染（體外如不潔性交多重性伴侶、無套肛交口交，體內(nèi)其他病灶）長期濫用國家嚴(yán)格之管控藥物（萬古霉素、β內(nèi)酰酶抑制劑、碳青霉素烯類、新型四環(huán)素衍生物等）單用抗生素而不是聯(lián)合應(yīng)用、不規(guī)范應(yīng)用（半劑量、用用停停）易產(chǎn)生耐藥的腸桿菌（產(chǎn)酶鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯氏桿菌）與腸球菌長期泌尿系反復(fù)插管（多重耐藥、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌或金黃色葡萄球菌，革蘭氏陽性球菌或多重耐藥革蘭氏陰性桿菌）免疫缺陷與血糖波動(dòng)、血液疾病解剖組織器官結(jié)構(gòu)畸形。2023年07月17日202
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?隨著人們生活觀念的變化和生活水平的提高，泌尿感染疾?。║TI）目前已經(jīng)成為威脅人們健康的主要病種，可以說是繼婦科疾病之后，女性最常見的疾病之一。?泌尿系統(tǒng)感染是泌尿道任何地方（包括膀胱和腎臟）的感染，是常見的感染類型，可能是由于衛(wèi)生條件差，免疫功能受損，抗生素過度使用，殺精劑使用和性生活不當(dāng)引起的。最常見的原因（占所有病例的90％）是大腸埃希氏菌從腸道轉(zhuǎn)移到泌尿道。?不幸的是，大量臨床資料顯示，不少患者都是久治不愈的老病號(hào)，致使不少人走不出泌尿感染疾病的“怪圈”，飽受折磨，苦不堪言。于是，很多關(guān)于泌尿感染疾病的擔(dān)憂和困惑在廣大人群中流傳。大鼠膀胱灌注大腸埃希菌后制作成尿路感染動(dòng)物模型。取膀胱黏膜標(biāo)本通過掃描電鏡及光學(xué)顯做鏡觀查發(fā)現(xiàn),大腸埃希菌感染后2h可見細(xì)菌正在穿入膀胱黏膜光滑的表層，6h后在光滑的膀胱上皮表面出現(xiàn)大量包裹在類生物膜結(jié)構(gòu)內(nèi)的細(xì)菌聚集體形成的結(jié)節(jié)狀細(xì)菌包涵體結(jié)構(gòu)。免疫組化染色發(fā)現(xiàn)，這些結(jié)節(jié)狀細(xì)菌包涵體具有典型大腸埃希菌生物膜形成的重要剌激物一1型菌毛和抗原43的表達(dá)以及生物膜基礎(chǔ)成分(多糖-蛋白復(fù)合物）的表達(dá),證實(shí)了這是一個(gè)細(xì)胞內(nèi)的生物膜結(jié)構(gòu)。這是人類第一次在上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)生物膜結(jié)構(gòu)，此生物膜結(jié)構(gòu)存在的意義在于急性感染時(shí)使得細(xì)菌存在于一個(gè)穩(wěn)定的環(huán)境中，以應(yīng)對(duì)機(jī)體自身免疫機(jī)制，避免被吞噬細(xì)胞吞噬，開且對(duì)抗菌約物治行產(chǎn)生抵制。有學(xué)者將此定義為細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌群落(IBCs)。IBCs只產(chǎn)生于表層膀胱上皮細(xì)胞，在感染12h后，宿主表層細(xì)胞脫落時(shí),IBCs通過激發(fā)未知信號(hào)通路在形成后數(shù)小時(shí)內(nèi)自行消散，內(nèi)部的細(xì)菌變成纖細(xì)的絲狀溢出,并設(shè)法避免被快速清除而侵人鄰近細(xì)胞或底層細(xì)胞，引發(fā)感染并啟動(dòng)新的IBCs形成周期，建立更穩(wěn)固的IBCs。己有學(xué)者對(duì)急性非復(fù)雜性膀胱炎患者的清潔中段尿標(biāo)本進(jìn)行檢測，結(jié)果14例(18%)檢測到IBCs,33例(41%)檢測到絲狀細(xì)菌,對(duì)比于未檢測到IBCs和絲狀細(xì)菌的患者,這些患者的尿培養(yǎng)細(xì)菌計(jì)數(shù)更多,癥狀更重。IBCs的理論很好地解釋了如此少量細(xì)菌進(jìn)入膀胱就會(huì)引起嚴(yán)重感染癥狀的原因。臨床研究也證買，68%的反復(fù)發(fā)作尿路感染是由于第一次發(fā)作同源細(xì)菌感染所致，而且對(duì)于反復(fù)發(fā)作尿路感染患者，雖然尿培養(yǎng)已經(jīng)證實(shí)了尿液無菌，但仍有24%愚者的膀胱活檢組織細(xì)菌培養(yǎng)陽性，這些存在于膀胱組織中的細(xì)菌有可能成為膀胱炎反復(fù)發(fā)作的細(xì)菌來源。但由于此方面的臨床研究較少，所以尚不能定論，但I(xiàn)BCs的存在為反復(fù)發(fā)作膀胱炎的病因研究以及預(yù)防和治療指導(dǎo)提供了很好的思路。?研究發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)流動(dòng)的、有細(xì)菌存在的人工尿液環(huán)境下,銅綠假單胞菌在特氟龍導(dǎo)尿管表面僅需要6h就形成廠做菌落,24h就形成了結(jié)構(gòu)完整的生物膜，基本上2d就可以。?研究顯示,對(duì)比普通輸尿管支架，留置3個(gè)月時(shí)，PC支架可以明顯減少細(xì)菌生物膜形成(普通支架70%，PC支架為30%)。另外一壩研究，PC支架對(duì)比普通支架,梗阻發(fā)生率為6.6%：34%，支架移位發(fā)生率為4.4%：8%,疼痛發(fā)生率為13.3%：19%,UTI發(fā)生率為13.1%：31%。這個(gè)結(jié)果令人振奮，但樣本量小，尚需要大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步證實(shí)其有效性。近年來，有一種低能表面聲波(low-energysurfaceacousticwaves,SAW)被用于導(dǎo)管相關(guān)細(xì)菌生物膜的治療，其原理是SAW直接傳導(dǎo)至導(dǎo)管表面，可以抑制游離細(xì)菌黏附，達(dá)到干擾細(xì)菌生物膜形成的目的。己有研究顯示,對(duì)于短期導(dǎo)尿和長達(dá)8周的導(dǎo)尿患者，低能SAW均能有效減少細(xì)菌生物膜的形成和菌尿的發(fā)生。總體來說,泌尿外科生物材料使用增加說明大家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到生物膜感染的重要性，但目前尿路導(dǎo)管的細(xì)菌生物膜感染仍然難以診斷、難以治療，也缺乏理想的預(yù)防措施。未來目標(biāo)在于發(fā)現(xiàn)新的方法診斷和量化生物膜感染、尋找有效的預(yù)防機(jī)制，以及尋找能有效清除生物膜內(nèi)細(xì)菌的抗微生物制劑和理想的能抑制細(xì)菌黏附的表面調(diào)節(jié)劑。??一．細(xì)菌生物膜是什么？生物膜（biofilm）是微生物存在的自然狀態(tài)，J.WilliamCosterton在19世紀(jì)70年代首先提出了生物膜概念及理論，作為描述表面上各種各樣微生物聚集體的一個(gè)簡單表達(dá)；是依附于某載體表面的由胞外多聚物(EPS)和基質(zhì)網(wǎng)(matrix)包被的高度組織化、系統(tǒng)化的微生物被膜性聚合物。?細(xì)菌生物膜是聚集的微生物和它們的細(xì)胞外產(chǎn)物在固體表面形成的集落樣結(jié)構(gòu)，是細(xì)菌為適應(yīng)惡劣環(huán)境而采取的一種生長方式。人體植入物表面生物膜的形成是一種自然現(xiàn)象，是細(xì)菌為了適應(yīng)環(huán)境維持生存而發(fā)生的形態(tài)以及生理功能的改變，以微菌落為基本單位，包裹于多聚糖、蛋白等物質(zhì)構(gòu)成的基質(zhì)中，形如膜狀不可逆地附著于物體表面。細(xì)菌生物膜形成對(duì)于暫時(shí)或永久性人體植入物感染(如陰莖假體及人工括約肌)問題有重要的影響。二．細(xì)菌生物膜形成它的形成可以用下圖所示的事件順序進(jìn)行簡要描述：可逆附著到表面、不可逆附著、定植、成熟和擴(kuò)散。區(qū)別于浮游細(xì)菌狀態(tài)，由于缺乏氧氣和其他營養(yǎng)物質(zhì)，生物被膜內(nèi)細(xì)菌的生長速度明顯低于浮游細(xì)菌。?生物被膜形成示意圖。（i）浮游細(xì)菌在表面可逆附著；（ii）表面不可逆附著；（iii）外部基質(zhì)網(wǎng)形成；（iv）形成三維結(jié)構(gòu)；（v）脫落擴(kuò)散。1．調(diào)節(jié)膜形成這一步的形成來自機(jī)體對(duì)外來異物的宿主反應(yīng)。以尿路為例：異物進(jìn)人尿路與尿液接觸,尿液中的Tamm-Horsfall糖蛋白、各種離子、多糖及其他成分?jǐn)?shù)分鐘內(nèi)聚集到異物表面,體液中的大分子成分如血清白蛋白、纖維蛋白原、膠原與纖維連接蛋白在細(xì)菌微生物到達(dá)之前快速在異物表面形成調(diào)節(jié)膜。調(diào)節(jié)膜的形成改變了異物的表面特性，使得病原微生物容易在異物表面聚集。2.病原微生物的聚集和黏附這是生物膜形成的第二步。病原微生物黏附于異物表面的能力受到靜電力和疏水性的相互作用、離子強(qiáng)度、滲透壓和尿pH等的影響。其確切的生物學(xué)機(jī)制仍在研究中。?浮游細(xì)菌感受到環(huán)境的生存壓力，通過釋放細(xì)胞釋放質(zhì)子和信號(hào)分子感知異物平面的存在向異物表面聚集，通過疏水性和靜電力的作用黏附于異物表面開始生長繁殖。?3.表層生物膜結(jié)構(gòu)的形成此時(shí)微生物已經(jīng)創(chuàng)造了一個(gè)躲避抗菌藥物和宿主免疫反應(yīng)的微環(huán)境。依菌種不同，微菌落可能由10%~25%細(xì)菌和75%~90%胞外多糖(exopolysaccharide,EPS)基質(zhì)組成。這些微菌落構(gòu)成了生物膜的基本單元,并進(jìn)一步發(fā)展形成具有異質(zhì)性粗糙表面的結(jié)構(gòu)。生物膜通過“水通道”運(yùn)輸必要的營養(yǎng)和氧氣，同時(shí)內(nèi)部也通過基因表達(dá)分泌化學(xué)信號(hào)調(diào)控細(xì)菌密度。生物膜調(diào)節(jié)細(xì)菌群體感應(yīng)(quorumsensing,QS)即細(xì)菌細(xì)胞之間通過感受自誘導(dǎo)物來調(diào)控細(xì)菌群體行為的現(xiàn)象，是細(xì)菌調(diào)控生物膜形成的重要機(jī)制之一。通過信號(hào)分子調(diào)控基因表達(dá),這種交流可使細(xì)菌表達(dá)不同的生理行為,包括病原微生物的毒性、對(duì)抗菌藥物耐藥的形成、生物膜的形成與生長等。生物膜的形成與微生物代謝、毒力因子表達(dá)等密切相關(guān)。群體感應(yīng)現(xiàn)象與生物膜的形成相互依賴，生物膜提供菌體聚集場所，避免群體感應(yīng)信號(hào)分子的擴(kuò)散,聚集菌體的群體感應(yīng)現(xiàn)象為生物膜的形成提供基礎(chǔ)。群體感應(yīng)糸統(tǒng)不僅可直接介導(dǎo)細(xì)菌生物膜的形成,還可調(diào)節(jié)胞內(nèi)第二信使分子水平。細(xì)菌在biofilm內(nèi)生長環(huán)境變得極度擁擠，且代謝速率降低，細(xì)菌此時(shí)會(huì)表現(xiàn)出對(duì)抗生素明顯的耐藥性，并逐漸形成蘑菇樣或塔狀結(jié)構(gòu)的成熟生物膜（maturebiofilm）。?4.脫落擴(kuò)散細(xì)菌對(duì)biofilm內(nèi)環(huán)境生長不適應(yīng)，細(xì)菌可分泌胞外水解酶水解EPS，細(xì)菌脫離biofilm，成為游離狀態(tài)細(xì)菌（planktoncell）。這些從biofilm內(nèi)釋放出的游離菌可繼續(xù)黏附、生長、定植、分化，附著于其他載體表面，形成新的biofilm。細(xì)菌就是以形成游離細(xì)菌—細(xì)菌生物膜—游離細(xì)菌—細(xì)菌生物膜這樣的生存方式循環(huán)往復(fù)，不斷地釋放浮游細(xì)菌并引發(fā)持續(xù)性感染。?三．生物膜細(xì)菌的抗菌藥物耐藥機(jī)制biofilm耐藥機(jī)制復(fù)雜，是多種因素綜合作用的結(jié)果，主要包括以下幾方面：1.滲透限制學(xué)說認(rèn)為，biofilm內(nèi)細(xì)菌分泌的胞外多聚物EPS結(jié)構(gòu)相對(duì)致密形成生理性屏障，使許多水溶性的抗菌藥物難以滲入發(fā)揮作用，導(dǎo)致biofilm內(nèi)的細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性降低。此外，由于biofilm中呈負(fù)電荷的EPS可與大量抗菌藥物結(jié)合，使到達(dá)細(xì)菌部位的藥物濃度顯著降低；同時(shí)EPS中含有許多抗菌藥物水解酶，如β-內(nèi)酰胺酶，可使進(jìn)入biofilm內(nèi)的抗菌藥物失活。由于以上原因，生物膜內(nèi)細(xì)菌通?？梢栽诳咕幬餄舛缺葰⑺郎锬ね馔N游離細(xì)菌時(shí)高1000~1500倍的環(huán)境中存活?！?2.營養(yǎng)限制學(xué)說認(rèn)為，營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣等難以到達(dá)biofilm深部的細(xì)菌，由于受到營養(yǎng)供給的限制，處于緩慢生長或饑餓狀態(tài)，生長代謝速率明顯下降。這種狀態(tài)的細(xì)菌對(duì)抗菌藥物不敏感，或者使部分以細(xì)菌增殖過程為靶點(diǎn)的抗菌藥物的療效急劇下降,這是由于生物膜內(nèi)細(xì)菌啟動(dòng)基因轉(zhuǎn)變改變了細(xì)菌外膜、分子靶點(diǎn)(研究顯示會(huì)出現(xiàn)65~80個(gè)蛋白的改變)，而表型的改變對(duì)細(xì)菌耐藥起重要作用。3.適應(yīng)性耐藥機(jī)制：指細(xì)菌生物被膜在存在抗菌藥物的情況下對(duì)耐藥機(jī)制的暫時(shí)誘導(dǎo)，可以是特異性或非特異性的。特異性耐藥機(jī)制包括β-內(nèi)酰胺抗菌藥物存在時(shí)誘導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶，或者在黏菌素存在時(shí)G-細(xì)菌外膜上的脂多糖變化。非特異性耐藥機(jī)制包括外排泵的上調(diào)、野生敏感型細(xì)菌轉(zhuǎn)化為耐藥突變?nèi)夯驅(qū)λ幬镎T導(dǎo)的氧化應(yīng)激的保護(hù)等。乍一看，這些不同的機(jī)制涉及到生物被膜對(duì)抗菌藥物的耐藥性似乎是獨(dú)立的，然而在銅綠假單胞菌生物被膜中有證據(jù)表明，調(diào)節(jié)因子(如轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子brlR)共同參與了對(duì)氧化應(yīng)激的耐藥性和外排泵表達(dá)的調(diào)節(jié)。4.表型推斷學(xué)說認(rèn)為，biofilm內(nèi)的細(xì)菌和游離狀態(tài)的細(xì)菌在基因表達(dá)、生理結(jié)構(gòu)上有顯著差異，研究證實(shí)biofilm內(nèi)部的細(xì)菌會(huì)表達(dá)一些專一性的保護(hù)因子，例如多藥外排泵（multidrugeffluxpumps）和壓力響應(yīng)性調(diào)節(jié)因子。此外，細(xì)菌生物膜還是質(zhì)粒的重要儲(chǔ)備庫，可促進(jìn)細(xì)菌耐藥基因的獲得和傳播。四．如何治療生物膜感染???目的是抑制生物膜中的細(xì)菌生長，以減少炎癥反應(yīng)。我們重點(diǎn)闡述抗菌藥物的合理應(yīng)用。????大多數(shù)抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)（PK）和藥效動(dòng)力學(xué)（PD）研究都是在浮游細(xì)菌上進(jìn)行的，不宜將其結(jié)果外推至生物膜細(xì)菌。最小生物被膜抑制濃度（MBIC）和最小生物被膜清除濃度（MBEC）是在生物膜感染治療中應(yīng)該參考的界值，可想而知的是殺滅生物被膜細(xì)菌所需的抗菌藥物濃度比浮游細(xì)菌高得多，事實(shí)上抗菌藥物的MBEC在體內(nèi)也往往難以達(dá)到。因此，僅通過全身使用常規(guī)劑量的抗菌藥物似乎是不可行的，而通過高劑量，局部治療以及聯(lián)合治療可在生物膜感染部位提供較高藥物濃度，是提高抗生物被膜感染療效的可能手段。???PK–PD與生物膜的抗菌效果相關(guān)。參數(shù)包括最小生物被膜抑制濃度（MBIC）、最小生物被膜清除濃度（MBEC）、亞最小生物被膜抑制濃度（Sub-MBIC）、抗生素后效應(yīng)（PAE）、峰濃度（Cmax）和抗生素時(shí)間-濃度曲線下的總面積（AUC）。PK–PD指數(shù)為Cmax/MBIC、AUC/MBIC，以及抗生素濃度保持在MBIC以上的時(shí)間（T>MBIC）。當(dāng)MBEC超過Cmax時(shí)，生物被膜很難在體內(nèi)清除。?????具體而言，生物被膜的治療需要有效且滲透性良好的抗生素，以確保在生物被膜感染部位有足夠濃度的有效抗生素。一般來說，大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類、四環(huán)素類、利福霉素、喹諾酮類、夫西地酸、硝基咪唑、磺胺類和惡唑烷酮類比β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、糖肽類和多黏菌素更好地滲透到組織和細(xì)胞中，抗菌藥物組合例如美羅培南、黏菌素和阿奇霉素等抗菌劑是組合策略的良好候選者，能在生物被膜較深層氧張力降低和代謝活性低的條件下保持其活性。另外，一些廣泛使用的抗生素如阿奇霉素、頭孢他啶和環(huán)丙沙星，除了具有常規(guī)抗生素活性外，還具有群體感應(yīng)抑制(QSI)活性。?2023年07月03日573
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 說到大腸桿菌沒有人不知道的提到尿路感染也是很多人的痛今天我們來講一講大腸桿菌與尿路感染的關(guān)系?一．大腸桿菌介紹?菌名：大腸桿菌、大腸埃希菌?致病類型：條件致病菌（是動(dòng)物腸道中的正常寄居菌，當(dāng)細(xì)菌離開腸道進(jìn)入泌尿道可以導(dǎo)致感染）?形態(tài)特征：大腸桿菌是一種兩端鈍圓、無芽孢的革蘭氏陰性短桿菌。?基本結(jié)構(gòu)：大腸桿菌結(jié)構(gòu)簡單，有細(xì)胞結(jié)構(gòu)，具有細(xì)胞壁、細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)等結(jié)構(gòu)，無成形的細(xì)胞核，周身鞭毛，能運(yùn)動(dòng)。?多數(shù)大腸桿菌菌株生長有菌毛，其中一些菌毛是針對(duì)宿主及其他的一些組織或細(xì)胞具有黏附作用的宿主特異性菌毛。?二．大腸桿菌對(duì)于尿路感染的致病作用?你知道嗎？90%的尿路感染是由大腸桿菌引起的大腸桿菌應(yīng)該存在于大腸內(nèi)，如果進(jìn)入尿道，就會(huì)引起尿路感染特別是一些孕婦，孕期子宮變大壓迫膀胱，或者內(nèi)分泌的改變讓尿液流動(dòng)速度減慢，尿液滯留時(shí)間變長，細(xì)菌繁殖增多，會(huì)導(dǎo)致尿路感染????1.菌毛（粘附素）：通過附著在宿主結(jié)構(gòu)上，可避免被正常流動(dòng)的尿液沖走并消除。附著是移殖過程中必不可少的第一步，也是許多情況下侵襲性感染的先例。?2.K抗原（莢膜多糖）：莢膜是一些細(xì)菌細(xì)胞壁外一層厚度不定的黏液狀物質(zhì)。莢膜并不是細(xì)菌的必需結(jié)構(gòu)，是某些細(xì)菌的特殊結(jié)構(gòu)，對(duì)某些細(xì)菌的生存具備重要意義。莢膜多糖是細(xì)菌細(xì)胞壁外層的膠狀物質(zhì),具有抗原性和特異性,可用于細(xì)菌鑒定,是細(xì)菌重要的毒力因子。?（1）抗吞噬作用：莢膜因其親水性以及空間占位、屏障作用，可有效抵抗寄主吞噬細(xì)胞的吞噬作用。?（2）黏附作用：莢膜多糖可使細(xì)菌彼此之間粘連，也可黏附于組織細(xì)胞或無生命物件表層，是造成感染的重要因素，具備莢膜的S-型肺炎鏈球菌毒力強(qiáng)，有助于肺炎鏈球菌侵染身體。廢水生物分解中的細(xì)菌莢膜有生物吸附作用，將廢水中的有機(jī)物、無機(jī)化合物及膠體吸附在細(xì)菌體表面上。?（3）抗有害物質(zhì)的損傷作用：處在細(xì)菌細(xì)胞最表層，莢膜可有效維護(hù)菌體免受或少受多種殺菌、抗菌物質(zhì)的損傷，如溶菌酶、補(bǔ)體等。?（4）抗干燥作用：莢膜多糖為高度水合分子，含水量在95%以上，可協(xié)助細(xì)菌抵抗干燥對(duì)生存的危害。?（5）當(dāng)缺乏營養(yǎng)時(shí)，莢膜可被運(yùn)用作碳源和能源，有的莢膜還能做氮源。3.溶血素：溶解所有哺乳動(dòng)物的紅細(xì)胞的細(xì)胞溶解蛋白毒素?4.產(chǎn)氣菌素系統(tǒng)：大腸桿菌使用產(chǎn)氣菌素螯合鐵?三．尿路感染的發(fā)展機(jī)制高達(dá)90%的尿路感染是由大腸桿菌引起的，大腸桿菌是正常腸道菌群的一部分，但有幾種類型的大腸桿菌菌株會(huì)在腸道內(nèi)外引起致病性，導(dǎo)致癥狀和感染。例如，尿路致病性大腸桿菌菌株(UPEC)?能夠在尿路條件下存活，因此與尿路感染有關(guān)。致病性大腸桿菌附著在上皮細(xì)胞上，在某些情況下，還會(huì)侵入上皮細(xì)胞，這些都會(huì)導(dǎo)致感染。細(xì)菌粘附或侵入宿主細(xì)胞是由大腸桿菌分泌的一種叫做黏著素的蛋白質(zhì)實(shí)現(xiàn)的，這種蛋白質(zhì)使大腸桿菌能夠通過它們的毛狀突起粘附在膀胱、腎臟或尿道的襯里。?侵入宿主細(xì)胞后，大腸桿菌增殖和生長為密集簇，分泌富含多糖的基質(zhì)。這些簇被稱為“細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌群落”(IBCs)，在細(xì)胞內(nèi)環(huán)境中對(duì)先天免疫系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用。最終被入侵的細(xì)胞破裂，釋放出細(xì)菌，然后感染周圍的細(xì)胞。?生物膜形成，這是微生物及其細(xì)胞外產(chǎn)物的聚集，附著在諸如尿道內(nèi)壁的表面上。生物膜為細(xì)菌提供了一些保護(hù)，使其免受抗生素的清除，如果生物膜沒有完全消除，感染最終會(huì)復(fù)發(fā)。?其他可引起尿路感染的重要病原體包括念珠菌、奇異變形桿菌、腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯氏菌。???四．尿路感染干預(yù)措施預(yù)防尿路感染非常重要，特別是對(duì)于反復(fù)感染的人，即一年內(nèi)感染三次以上或六個(gè)月內(nèi)感染兩次以上。對(duì)于這些人來說，預(yù)防是很重要的，以避免無休止地使用抗生素，抗生素會(huì)破壞有益的菌群，使致病菌選擇性地過度生長，從而可能加劇癥狀。此外，抗生素耐藥性的增加已經(jīng)對(duì)我們整體健康造成了嚴(yán)重的威脅，如英國NICE已將尿路感染確定為如何管理感染的關(guān)鍵領(lǐng)域，其主要目的就是為了解決抗生素耐藥性問題。?1.免疫系統(tǒng)預(yù)防尿路感染的一個(gè)關(guān)鍵因素是支持免疫系統(tǒng)，因此需要考慮維生素A、維生素B12、維生素B6、維生素C、維生素D、葉酸、鋅、銅、鐵、硒等與免疫力有關(guān)的營養(yǎng)素的水平，以及低糖和含有足夠蛋白質(zhì)的飲食。糖已被證明會(huì)抑制免疫系統(tǒng)，而蛋白質(zhì)是合成抗體所必需的。??2.益生菌人體70%的免疫系統(tǒng)位于腸道，腸道健康狀況不佳會(huì)導(dǎo)致免疫力低下。此外，大腸桿菌(UTIs的主要病原體)從直腸傳播到陰道，然后傳播到尿道(通常是無菌環(huán)境)。研究表明，改善腸道或陰道菌群可以減少復(fù)發(fā)性尿路感染。?益生菌可以通過幾種機(jī)制幫助預(yù)防復(fù)發(fā)性感染。健康的陰道菌群主要由乳酸菌種主導(dǎo)，含有乳酸菌的益生菌補(bǔ)充劑正在被研究作為減少尿路感染的潛在療法，一些綜述表明它們是安全有效的。然而，由于缺乏大型臨床試驗(yàn)，它們還沒有被推薦為主流治療方法。?3.蔓越莓蔓越莓含有一種叫做原花青素(PACs)的化合物，特別是原花青素-a，在適當(dāng)?shù)膭┝肯驴梢詼p少細(xì)菌粘附，這樣細(xì)菌就無法侵入上皮細(xì)胞，它們被沖出尿道。目前，有關(guān)蔓越莓預(yù)防UTI感染的證據(jù)有限或是混合性的。2012年科克倫(Cochrane)的一項(xiàng)綜述得出結(jié)論，有證據(jù)表明，蔓越莓汁可以在12個(gè)月內(nèi)減少癥狀性尿路感染的數(shù)量，特別是對(duì)于復(fù)發(fā)性尿路感染的女性?？瓶藗惖木C述中包括的許多研究的一個(gè)主要局限性是，許多參與者無法攝入顯示潛在益處所需的蔓越莓汁量。?另外，2018年8月發(fā)布的科克倫更新得出的結(jié)論是：“鑒于…有證據(jù)表明蔓越莓汁預(yù)防尿路感染的益處很小，目前不能推薦蔓越莓汁預(yù)防尿路炎。其他制劑（如粉末）需要使用標(biāo)準(zhǔn)化方法進(jìn)行量化，以確保效力，并含有足夠的“活性”成分，然后才能在臨床研究中進(jìn)行評(píng)估或推薦使用”。?此外，蔓越莓汁也有其他問題，首先，它的含糖量高，含糖食物會(huì)抑制免疫系統(tǒng)；其次，有必要大量飲用液體(對(duì)吞咽困難的人來說不容易)。?低糖的品種也有，但這些品種都含有人工甜味劑，與許多健康狀況有關(guān)，包括對(duì)免疫系統(tǒng)的負(fù)面影響。?4.D-甘露糖D-甘露糖能夠減少細(xì)菌再次附著在尿道壁上，促使這些細(xì)菌在排尿過程中被排出體外。?2014年發(fā)表在《世界泌尿?qū)W雜志》上的一項(xiàng)研究測試了D-甘露糖粉是否對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)性尿路感染有效。在這項(xiàng)研究中，308名有復(fù)發(fā)性尿路感染史的女性被分為三組。一組在服用D-甘露糖粉六個(gè)月，第二組每天服用呋喃妥因(一種抗生素)，第三組沒有接受治療?？偟膩碚f，98例患者有復(fù)發(fā)性尿路感染，其中D-甘露糖組15例，硝基呋喃妥因組21例，未接受治療組62例。D-甘露糖顯著降低了復(fù)發(fā)性尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，且D-甘露糖組的患者與呋喃妥因組的患者相比，副作用的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。?D-甘露糖只對(duì)大腸桿菌感染引起的尿路感染有效，這一比例高達(dá)90%，但對(duì)有很少的人群無效。??D-甘露糖的抗菌機(jī)制?大腸桿菌粘附到尿路上皮是感染的最重要原因。我們知道細(xì)菌的粘附并非單純機(jī)械性，最重要的是細(xì)菌表面的黏附素和上皮細(xì)胞的相互作用。黏附素通常在細(xì)菌的菌毛上。??甘露糖敏感型菌毛。該型菌毛可以幫助細(xì)菌定植在陰道、尿道、膀胱粘膜。甘露糖敏感型菌毛較為重要，被稱為I型菌毛，它呈現(xiàn)螺旋狀，末端是黏附素。黏附素與尿路上皮細(xì)胞的甘露糖結(jié)構(gòu)錨定，這是大腸桿菌致病的關(guān)鍵步驟，否則細(xì)菌極易被尿液沖刷掉。??甘露糖敏感型菌毛協(xié)助大腸桿菌粘附在尿路上皮表面?目前有多個(gè)試驗(yàn)支持甘露糖敏感菌毛的重要作用。如反復(fù)尿路感染患者尿液中可以發(fā)現(xiàn)較多的甘露糖敏感黏附素；I型菌毛較多的細(xì)菌明顯有更強(qiáng)的致病性；甲基-a-D吡喃甘露糖苷可以顯著抑制大腸桿菌的粘附，從而保護(hù)下尿路免受感染。?物理抗菌-天然抗生素D-甘露糖?，在體內(nèi)不被代謝，經(jīng)過腎小球?yàn)V過作用后可以模擬泌尿道內(nèi)膜的受體，從而競爭性阻斷細(xì)菌在泌尿道的黏附。??5.?Uro-Vaxom?Uro-Vaxom是一種治療尿路感染的免疫治療劑。Uro-Vaxom用于治療復(fù)發(fā)性和慢性尿路感染，如膀胱炎、腎盂腎炎、尿道炎、無癥狀菌尿（尿液中檢出細(xì)菌但患者無癥狀）。Uro-Vaxom可激活身體的各種防御機(jī)制（細(xì)胞和體液免疫），從而增強(qiáng)泌尿道的免疫反應(yīng)。?1粒硬膠囊中含有6mg來自選定大腸桿菌菌株的裂解免疫活性成分；活性成分：大腸桿菌?其他成分：沒食子酸丙酯（歐洲藥典）、谷氨酸氫鈉、甘露醇（歐洲藥典）、預(yù)膠化淀粉（玉米）、硬脂酸鎂（歐洲藥典）、氧化鐵和氫氧化鐵、二氧化鈦、明膠。?2023年06月26日1274
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 尿路感染（urinarytractinfection，UTI），簡稱尿感，尿路感染是僅次于呼吸道感染的第二大感染性疾病，主要是由于病原微生物感染所致，如細(xì)菌、衣原體、支原體等，絕大多數(shù)是由于細(xì)菌感染引起。?你知道嗎？全球每年約1.5億人發(fā)生尿路感染！?女性更容易患尿路感染，男女比例1:10！60%的婦女一生中至少會(huì)患1次尿路感染！你知道嗎？感染性疾病幾乎都是身體防御機(jī)制和致病因素的抗?fàn)幨〉慕Y(jié)果。致病因素既包括外界的，比如細(xì)菌致病力、細(xì)菌數(shù)量等，也包括許多自身的生理和病理因素！?下面我們來細(xì)數(shù)一下那些導(dǎo)致尿路感染的自身因素吧！?（一）尿路梗阻：任何妨礙尿液自由流出的因素，如：結(jié)石、前列腺增生、狹窄、腫瘤等均可導(dǎo)致尿液積聚，細(xì)菌不易被沖洗清除，而在局部大量繁殖引起感染。尿路梗阻合并感染可使腎組織結(jié)構(gòu)快速破壞，因此及時(shí)解除梗阻非常重要。?（二）膀胱輸尿管反流：輸尿管壁內(nèi)段及膀胱開口處的黏膜形成阻止尿液從膀胱輸尿管反流至輸尿管的屏障，當(dāng)其功能或結(jié)構(gòu)異常時(shí)可使尿液從膀胱逆流到輸尿管，甚至腎盂，導(dǎo)致細(xì)菌在局部定植，發(fā)生感染。?膀胱輸尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)和尿路感染的關(guān)系在1960年首次被提出。研究顯示，VUR有一定的遺傳基礎(chǔ)，在同胞兒童中的發(fā)病率顯著高于一般健康兒童。兒童時(shí)期如存在明顯的VUR和尿路感染，腎臟會(huì)發(fā)生進(jìn)展性損傷，表現(xiàn)為腎臟瘢痕化、蛋白尿和腎衰竭。反流程度較輕時(shí)，腎臟損傷會(huì)自主恢復(fù)或經(jīng)過治療后好轉(zhuǎn)。在成人身上,VUR通常不會(huì)引起腎功能下降,除非同時(shí)發(fā)生尿路梗阻和尿路感染。?（三）“糖”是隱患在女性糖尿病患者中，臨床有癥狀或無癥狀尿路感染的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，然而在男性糖尿病患者中沒有出現(xiàn)這樣的差異。盡管糖尿病患者發(fā)生尿路感染通常是無癥狀的，但糖尿病是發(fā)生嚴(yán)重感染的易感因素之一。據(jù)報(bào)道，即使糖尿病得到很好的控制，無癥狀菌尿發(fā)生頻率也會(huì)較高。項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtial,RCT)證明，根除無癥狀菌尿并不能降低糖尿病患者出現(xiàn)有癥狀UTI和感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),糖尿病管理不善是有癥狀UTI和感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。?血糖水平較高的患者，其血和尿中葡萄糖含量較高，而葡萄糖是細(xì)菌的主要營養(yǎng)物質(zhì),為其繁衍提供了良好環(huán)境。加之高血糖導(dǎo)致中性粒細(xì)胞吞噬、殺菌能力下降，使糖尿病患者較普通人群更易發(fā)生尿路感染。若伴有糖尿病腎病，可有大量蛋白從尿中丟失，患者抵抗力下降，同時(shí)腎功能受損造成尿量減少，使排尿?qū)?xì)菌的沖刷作用減弱，更易發(fā)生尿路感染。此外，糖尿病血管病變引起的血流緩慢，也有利于厭氧菌生長繁殖并降低白細(xì)胞依賴氧的殺菌作用。?長期血糖控制不佳的糖尿病人，會(huì)導(dǎo)致膀胱內(nèi)的外周神經(jīng)末梢受損而麻木，患者無法及時(shí)產(chǎn)生排泄感，從而促使尿路感染的出現(xiàn)。?（四）機(jī)體免疫力低下：尿路同時(shí)也是分泌性免疫系統(tǒng)的一部分。在腎孟腎炎發(fā)生時(shí)，尿液中可以檢測到免疫球蛋白G(immumoglobulinG,IgC)和分巡型免疫球蛋白A(seereloryimmunoglobulinA,SIgA)。在體外實(shí)驗(yàn)中，叢急性腎盂腎炎患者尿液中提取出的IgC和SIgA可以抑制相同大腸埃希菌對(duì)尿路上皮細(xì)胞的黏附作用。免疫因素影響尿路易感性的研究在動(dòng)物和人體實(shí)-驗(yàn)中取得了一定的進(jìn)展。研究人員在動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),P菌毛疫苗可以降低P菌毛大腸埃希菌對(duì)尿路上皮細(xì)胞的黏附能力并預(yù)防急性腎盂腎炎的發(fā)生。?如長期使用免疫抑制劑、糖尿病、長期臥床、嚴(yán)重的慢性病和艾滋病等。在人類免疫缺陷病毒(bumanimmunodeficiencyvirus,HIV)陽性人群中,尿路感染的發(fā)生率5倍于正常人群，且更易發(fā)生復(fù)雜性尿路感染以區(qū)尿路感染復(fù)發(fā)，因此需要更長時(shí)間的治療。?（五）神經(jīng)源性膀胱：支配膀胱的神經(jīng)功能障礙，如脊髓損傷、糖尿病、多發(fā)性硬化等疾病，因長時(shí)間的尿液潴留和/或應(yīng)用導(dǎo)尿管引流尿液導(dǎo)致感染。?（六）妊娠：約2％～8％妊娠婦女可發(fā)生尿路感染，與孕期輸尿管蠕動(dòng)功能減弱、暫時(shí)性膀胱輸尿管活瓣關(guān)閉不全及妊娠后期子宮增大，會(huì)對(duì)膀胱造成壓迫，使得膀胱的容量和收縮能力降低，以及膀胱和尿道所成的角度改變，都會(huì)導(dǎo)致女性的排尿功能受到部分的影響，造成排尿不暢、排尿不盡，就更容易導(dǎo)致細(xì)菌在局部的滋生。?Tips：懷孕這個(gè)特殊的狀態(tài)，女性免疫力也會(huì)更低一些，所以孕期不僅要注意衛(wèi)生，避免憋尿，更要加強(qiáng)營養(yǎng)、適量活動(dòng)哦。（七）性別；為什么女性更容易得尿路感染？半數(shù)女性一生中會(huì)遭遇泌尿道感染，盡管它看起來不像大病，但不斷產(chǎn)生的尿意和排尿時(shí)的灼熱刺痛，總是讓人坐臥難安。??尿路感染這病吧，確實(shí)是“重女輕男”。這主要和女性的生理結(jié)構(gòu)和行為活動(dòng)有關(guān)。?生理結(jié)構(gòu)：女性尿道短而寬，靠近肛門和陰道口，細(xì)菌更易進(jìn)入尿路引起感染。?避孕用品：如殺精劑、避孕套和口服避孕藥的使用都可能會(huì)誘發(fā)尿路感染。?妊娠期易感因素：妊娠期孕激素分泌增多、妊娠后期子宮增大壓迫尿路導(dǎo)致尿流不暢等都有可能誘發(fā)感染。?絕經(jīng)后易感因素：絕經(jīng)后雌激素缺乏，陰道黏膜萎縮變薄，陰道內(nèi)糖原消失、pH值升高，菌群發(fā)生改變，局部抵抗力下降，容易誘發(fā)絕經(jīng)后尿路感染。?當(dāng)然，這不是說男性就不會(huì)得這個(gè)病，如果平時(shí)不注意個(gè)人衛(wèi)生和性衛(wèi)生，同樣也可能引起尿路感染。?（八）年齡、性活動(dòng)：人的一生中人新生兒到老年均可發(fā)生尿路感染。有研究顯示,1000例嬰兒采用膀胱務(wù)刺法做尿檢查,發(fā)現(xiàn)約1%的嬰兒有細(xì)菌尿，男性多于女性,這時(shí)期的尿路感染是全身嚴(yán)重感染的一部分。在學(xué)齡前兒童中,女孩尿路感染發(fā)生率10倍于男孩,常什有梗阻性及神經(jīng)性病交,故對(duì)學(xué)齡前兒童思者,應(yīng)進(jìn)行全面的尿路檢查。學(xué)齡前女孩細(xì)菌尿的發(fā)生率為1.2%,而同年齡組的男孩則僅為0.03%。女性的細(xì)菌尿隨著年齡的增長逐漸增高，約每10年增加1%,60~70歲人群發(fā)病率高達(dá)10%。女性的發(fā)病率進(jìn)人生育期后，因?yàn)樾孕袨閷?dǎo)致的尿路感染明顯增高。學(xué)嶺前有尿路感染病史者，妊娠后細(xì)菌尿發(fā)生率可高達(dá)63.8%。圍絕經(jīng)期婦女陰道微生物菌群的變化可能會(huì)增加發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此影響絕經(jīng)后姆女膀胱排空的機(jī)械和生理因素對(duì)于絕經(jīng)后婦女很重要。男性患者發(fā)生尿路感染多與畸形、梗阻和前列腺炎有關(guān),故不論年齡大小均應(yīng)做全面的尿路檢查，老年患者則應(yīng)考慮良性前列腺增生。引起尿路感染的病原菌類型也受到患者性別和年齡的影響，比如，腐生街萄球菌在年輕、性活躍的女性中可引起10%的人發(fā)生下尿路感染，而很少引起男性和老年人感染。性生活時(shí)可將尿道口周圍的細(xì)菌擠壓入膀胱引起尿路感染。??（九）醫(yī)源性因素：導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜損傷、將細(xì)菌帶人尿路，易引發(fā)尿路感染。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，即使嚴(yán)格消毒，單次導(dǎo)尿后，尿感的發(fā)生率約為1％～2％，留置導(dǎo)尿管1天感染率約50％，超過3天者，感染發(fā)生率可達(dá)90％以上。?（十）泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常：如腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、移植腎、多囊腎等，也是尿路感染的易感因素。?（十一）遺傳因素：越來越多的證據(jù)表明宿主的基因影響尿路感染的易感性。先天免疫系統(tǒng)方面的遺傳變異(包括模式識(shí)別受體分子、趨化因子、細(xì)胞因子和中性粒細(xì)胞活化的遇傳變異)與宿主對(duì)尿路致病菌的反應(yīng)至關(guān)重要。反復(fù)發(fā)作尿感的婦女，其尿感的家族史顯著多于對(duì)照組。由于遺傳而致尿路黏膜局部防御尿感的能力降低，例如尿路上皮細(xì)胞P菌毛受體的數(shù)目增多，可使尿路感染發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。?一項(xiàng)臨床研究分別在容易出現(xiàn)無癥狀菌尿或急性腎蓋腎炎的患者中發(fā)現(xiàn)了相同的遺傳缺陷。無癥狀菌尿患兒的TLR4表達(dá)降低。腎孟腎炎高發(fā)兒童的中性粒細(xì)胞趨化因子受體1(CXCchemokinereceptor1,CXCRI)表達(dá)水平低于對(duì)照組，并且在該患者組甲發(fā)現(xiàn)了新的遺傳多態(tài)性。這些研究表明，基因控制的免疫機(jī)制會(huì)影響免疫力和UTI易感性。??（十二）長時(shí)間憋尿?當(dāng)尿液長時(shí)間停留在膀胱內(nèi),那么就會(huì)有大量的細(xì)菌順勢入侵,并且尿液的停留也為細(xì)菌提供了更多繁殖的時(shí)間;另外當(dāng)膀胱處于滿盈的狀態(tài),其壓力就會(huì)增高,尿液就會(huì)逆流向上流入輸尿管,假如這個(gè)時(shí)候已經(jīng)有細(xì)菌入侵,那么就會(huì)將細(xì)菌送到更為上游的位置發(fā)生感染。??綜上所述，發(fā)生尿路感染，尤其是反復(fù)尿路感染時(shí)，我們一定要引起重視，及時(shí)就醫(yī)，明確有無易感因素，再用正確的方式積極對(duì)因、對(duì)癥治療！2023年06月23日684
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?尿路感染的痛誰懂？?在我們?nèi)粘Ｉ钪心蚵犯腥臼莻€(gè)相對(duì)常見的病但如果拖著不治療或不規(guī)范治療就有可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥比如腎乳頭壞死、腎周膿腫也可能導(dǎo)致腎功能衰竭影響生殖系統(tǒng)等??今天我給大家聊聊尿路感染的病原體??一．什么是尿路感染?尿路感染是泌尿系統(tǒng)常見的感染性疾病，它是由病原體在尿路中生長繁殖而引起。尿路感染的病原體包括細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體等，多為細(xì)菌。大多數(shù)尿路感染是由單一細(xì)菌引起的，其中以大腸桿菌常見。?二．尿路感染的病原體(一)尿路感染病原體構(gòu)成尿路感染是在人類除了呼吸道感染后第二大常見感染性疾病，但尿路感染病原體的構(gòu)成與呼吸道感染病原體的構(gòu)成卻差異巨大。呼吸道感染病原體最常見的是病毒、支原體、衣原體、細(xì)菌、真菌。而尿路感染病原體最常見的是細(xì)菌。大多數(shù)尿路感染是由來源于腸道菌群的兼性厭氧菌感染引起的，所以尿路感染本質(zhì)上是一種內(nèi)源性感染。此外,尿路感染也可由來源于陰道菌群和會(huì)陰部皮膚的表皮葡萄球菌、白念珠菌等所引起。在所有這些病原菌中,大腸埃希菌導(dǎo)致了85%的社區(qū)獲得性尿路感染和50%的醫(yī)院獲得性尿路感染。其余社區(qū)獲得性尿路感染則主要由革蘭氏陰性變形桿菌、克雷伯菌以及革蘭氏陽性糞腸球菌和腐生葡萄球菌引起。醫(yī)院內(nèi)感染主要由大腸埃希菌、克雷伯菌、腸桿菌、檸檬酸桿菌、沙雷菌、銅綠假單胞、普羅維登斯菌、龔腸球菌和表皮葡萄球菌引起。較罕見的病原菌如陰道加德納菌、支原體和解脲脲原體則可能會(huì)感染需要間歇或長期留置導(dǎo)尿管的患者。?既往研究中，導(dǎo)致腸外感染的大腸埃希菌可根據(jù)多重聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)分為多個(gè)種類，其中最常見的尿路致病性大腸埃希菌(uropathogenieescherichiacoloi,UPEC)位于B2組別。其中，序列類型為ST131的大腸埃希菌特別值得注意，其引起的尿路感染可迅速進(jìn)展為多重耐藥。最近一項(xiàng)基于地理差異的ST131分離株的研究表明，其中一種大約在10年內(nèi)出現(xiàn)的ST131亞型H30,是多重耐藥大腸埃希菌感染的主要類別，與尿路感染的復(fù)發(fā)和敗血癥的發(fā)生高度相關(guān)。?能引起癥狀的厭氧菌尿路感染十分少見。然而，在遠(yuǎn)端尿道、會(huì)陰部和陰道通常有厭氧菌定植。在有臨床癥狀的尿路感染中，尿培養(yǎng)只有厭氧微生物陽性的情況罕見。但是對(duì)于有膀胱刺激征的患者，如果鏡下發(fā)現(xiàn)離心尿中存在球菌或革蘭氏陰性桿菌，且常規(guī)尿培養(yǎng)需氧菌為陰性,需要考慮是否存在厭氧菌感染。厭氧菌感染經(jīng)常出現(xiàn)在泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性感染中。一項(xiàng)男性泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染的研究表明,88%的陰囊、前列腺和腎周膿腫存在厭氧菌感染。近年來長期留置導(dǎo)尿管、反復(fù)使用廣譜抗菌藥物、長期應(yīng)用激素或免疫抑制劑的患者，真菌性尿路感染比例逐漸增多。?念珠菌屬是原發(fā)性累及泌尿生殖道最常見的真菌，其中白色念珠菌是最常見的醫(yī)院內(nèi)真菌尿路感染病原體，此外還有隱球菌、曲霉菌、酵母菌及組織胞質(zhì)菌等。?真菌尿路感染的危險(xiǎn)因素和誘因主要有糖尿病、腎移植、高齡、尿路有創(chuàng)操作、女性性生活、伴隨細(xì)菌尿、長期住院、先天性尿路畸形或結(jié)構(gòu)異常、住ICU病房、廣譜抗菌藥物的使用、尿路內(nèi)置導(dǎo)管、膀胱功能障礙、尿路梗阻性疾病、腎結(jié)石等。《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》推薦依靠尿培養(yǎng)以確定診斷：有相關(guān)癥狀的高?；颊咻^易認(rèn)定其診斷價(jià)值。具體有兩條，其一是尿真菌培養(yǎng)≥103CFU/ml，其二是非離心尿標(biāo)本中每高倍視野找到1～3個(gè)真菌。?真菌感染目前多應(yīng)用分層診斷：?（1）擬診：同時(shí)具有宿主危險(xiǎn)因素和臨床特征者；?（2）臨床診斷：擬診基礎(chǔ)上兼有微生物學(xué)非確診檢查結(jié)果陽性；?（3）確診：臨床診斷基礎(chǔ)上無菌體液或組織標(biāo)本真菌培養(yǎng)為念珠菌和/或組織病理見侵襲性念珠菌病特征性改變。(二)尿路感染病原體構(gòu)成性別差異1.女性患者只有尿路感染有明顯的病原菌構(gòu)成性別差異，肺部感染、皮膚軟組織感染目前沒有看到這方面的研究表明存在性別差異。女性路感染病原體中大腸埃希菌占第一位，占到了57%左右，與國外報(bào)道的不太一樣，社區(qū)感染與醫(yī)院感染也有差別。目前綜合來看女性尿路感染大腸埃希菌占55%左右，遠(yuǎn)高于其他的細(xì)菌。第二和第三位是肺炎克雷伯菌和屎腸球菌，占到8%左右。第四位是糞腸球菌。第五位是奇異變形桿菌。病原菌的感染常有以下特點(diǎn)：（1）病原菌以單一菌種多見，但在復(fù)雜性尿路感染可見兩種以上細(xì)菌混合感染，并可合并厭氧菌及真菌感染。（2）由于抗生素的廣泛應(yīng)用，尿路感染的菌種和耐藥性正在發(fā)生變化，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和耐萬古霉素腸球菌比例增多。（3）在醫(yī)院獲得性尿路感染中，大腸埃希菌所占比例略有降低，但仍為首位病原菌，其次為真菌和腸球菌。2.男性患者大腸埃希菌也是第一位，但只占到30%多，比女性要少一半。其次是糞腸球菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌。這些各占到10%左右，明顯比女性高，大腸埃希菌比女性少。糞腸、屎腸、肺克比女性高。第五位是銅綠假單胞菌，構(gòu)成比是下降的，已經(jīng)從14年的7%降到了21年的5%左右。?(三)尿路感染病原體耐藥情況1.最常見大腸埃希菌細(xì)菌耐藥?大腸埃希菌作為常見的腸桿菌科細(xì)菌，其主要的耐藥機(jī)制是產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）。ESBLs可以水解β-內(nèi)酰胺類抗生素，使其失效，從而產(chǎn)生耐藥性。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌是多重耐藥菌的典型代表，在臨床分離的多重耐藥菌中，其常常占據(jù)前列位置?。?產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌已成為醫(yī)院內(nèi)傳播的主要病原菌，其既可以通過垂直傳播，又可以通過質(zhì)?；蜣D(zhuǎn)座子將產(chǎn)酶基因水平傳播給敏感的非產(chǎn)酶細(xì)菌，引起更多的細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs，從而引起院內(nèi)感染的暴發(fā)流行?。大腸埃希菌是尿路感染最常見的致病菌，85%的社區(qū)獲得性尿路感染和50%的醫(yī)院獲得性尿路感染均為大腸埃希菌所致?4。國內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)不同類型下尿路感染致病菌的多中心研究發(fā)現(xiàn)，下尿路感染患者中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率高達(dá)49%～60%?。?不論男女，大腸埃希菌都是占第一位的尿路感染病原體，但存在明顯的性別差異?？傮w來看，從數(shù)據(jù)上看有如下特點(diǎn)：（1）不同性別不同抗菌藥物對(duì)大腸菌的耐藥率。大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松耐藥率變化男性比女性高12%，差別是很大的。男性為60%左右，女性為50%左右。大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松的耐藥都是逐漸下降，這是非常好的現(xiàn)象，男性從14年到21年降了7%，女性降了9%，從耐藥監(jiān)測的數(shù)據(jù)看出來大腸埃希菌耐藥在下降，有明顯性別差異，男比女要高。（2）不同抗菌藥物之間耐藥性比較。喹諾酮和三代頭孢菌素的耐藥率都是高的，阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南、呋喃妥因耐藥率都低：①左氧氟沙星在17年之前耐藥下降的比較明顯。17年之后相對(duì)比較平穩(wěn)。②耐藥都是比較高的，女性50%以上，男性將近60%。③男比女耐藥率要高5%以上。左氧氟沙星喹諾酮類藥物和頭孢菌素類藥物是治療尿路感染非常常用的，這兩個(gè)加起來占到治療尿路感染的處方用藥占到60～80%。④呋喃妥因耐藥率保持低水平，男比女要高1～2%，這個(gè)差別不大?？傊?7年之前，耐藥率下降的很快，17年之后變化不大，比較平穩(wěn)。2.造成尿路感染的移行菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌是一種革蘭氏陰性，不運(yùn)動(dòng)的，包囊的桿狀芽孢桿菌，肺炎克雷伯菌可以自然存在于健康個(gè)體的腸道和呼吸道中，具有健康免疫系統(tǒng)的人很少發(fā)生感染疾病。??當(dāng)肺炎克雷伯氏菌細(xì)菌進(jìn)入人的尿道（包括腎臟，尿道和膀胱）時(shí)，會(huì)引起嚴(yán)重的尿路感染（UTI）。?起初由克雷伯菌引起的泌尿道感染通常不顯示任何明顯的體征。但是，隨著感染的增加，開始出現(xiàn)許多嚴(yán)重的癥狀。?這可能會(huì)導(dǎo)致尿頻，排尿灼熱感，膀胱急迫和尿失禁。其中，尿頻是最常見的一種。它還可能引起發(fā)燒、小腹和骨盆區(qū)域的疼痛或不適。?這種感染通常發(fā)生在使用導(dǎo)尿管一段時(shí)間的患者中。通常，它在老年婦女中更為常見。?應(yīng)更多關(guān)注高毒力肺克，糖尿病患者感染高毒力高侵襲肺克造成肝膿腫。在尿路感染病原體構(gòu)成中，不管是男性還是女性，都是在前四位的，在腸桿菌里是第二位。具體耐藥情況如下：①肺炎克雷伯菌對(duì)喹諾酮的耐藥相對(duì)是比較高的；②對(duì)三代頭孢菌素耐藥更高；③呋喃妥因的耐藥，肺炎克雷伯菌達(dá)到30～40%；阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南耐藥率比喹諾酮和三代頭孢和呋喃妥因要低。④肺炎雷伯菌對(duì)頭孢曲松的耐藥，男性比女性高13%左右。耐藥率逐年有所下降，但是降幅不大，男性降低不到5%。女性降低有6%。⑤碳青霉烯耐藥CRKP的問題，CRKP近些年來臨床關(guān)注度越來越高，對(duì)臨床的帶來的風(fēng)險(xiǎn)比較大。如果是CRKP感染，血流感染或是腹腔感染，死亡率達(dá)到30～40%。在尿路感染里，如果是碳青霉烯耐藥肺克的膿毒癥，轉(zhuǎn)歸也不會(huì)太好。但近些年來，有新藥物用于治療CRKP造成的感染。從監(jiān)測數(shù)據(jù)看到，肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南的耐藥率逐年遞增，尤其是男性患者從14年的10%增長到21年的18%，漲了8%。女性從14年的6%增長到21年的10%，漲了4%。不同性別都在增長，男性比女性長得更快。因此，差別也就越來越大了，男性耐藥比女性高將近一倍。⑥左氧氟沙星耐藥也是男比女要高13%。男性在40%左右，女性在30%。左氧氟沙星的耐藥率稍有增加，從14年到21年增加了將近5%。而女性患者增加了不到2%。⑦呋喃妥因：大腸細(xì)菌對(duì)呋喃妥因耐藥不到5%。呋喃妥因治療單純性的膀胱炎非常便宜、效果好，下尿路感染一般是大腸桿菌感染；肺炎克雷伯菌耐藥率比較高，男性比女性要高10%。17年之前耐藥率在下降，17年之后耐藥率在增加。3.奇異變形桿菌耐藥變形桿菌是一種革蘭染色陰性桿菌。存在于腸道和前尿道。為尿路感染、急性腹膜炎和大面積燒傷感染的致病菌之一。該菌對(duì)大多數(shù)抗生素有耐藥性。對(duì)變形桿菌感染可用頭孢菌素類藥物治療。變形桿菌中最常見一種為奇異變形桿菌，奇異變形桿菌是具有細(xì)胞遷徙現(xiàn)象的兼性厭氧菌，營養(yǎng)需要不高，廣泛存在于泥土、水和機(jī)體消化道中，有周鞭毛，運(yùn)動(dòng)活潑。?奇異變形桿菌與感染相關(guān)的毒力因子主要為高黏附性的菌毛、莢膜多糖、各種蛋白水解酶以及具有細(xì)胞毒活性的溶血素如HlyA、HpmA、HpmB等。菌毛增加了細(xì)菌的侵襲力，蛋白水解酶促進(jìn)感染擴(kuò)散并幫助菌株逃避免疫系統(tǒng)的攻擊，莢膜多糖不僅增加了細(xì)菌黏附性，其的生物被膜更阻斷了抗菌藥物的殺菌抑菌作用，因此奇異變形桿菌導(dǎo)致的感染往往比較嚴(yán)重而且難以治療。?奇異變形桿菌是變形桿菌屬臨床最常見的病原體，是導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染排名第2位的腸桿菌科細(xì)菌，僅次于大腸埃希菌。在院內(nèi)感染中，由奇異變形桿菌引起的比例占到3%。奇異變形桿菌還可以引起腸道感染，目前我國公布的細(xì)菌性食物中毒病原譜中，奇異變形桿菌僅次于副溶血弧菌、沙門菌和金黃色葡萄球菌，是引起食物中毒的第四大主要病原菌。奇異變形桿菌還可引起血流感染，病死率較高，值得關(guān)注。?奇異變形桿菌是女性患者第五位的致病菌，同樣喹諾酮和三代頭孢菌素耐藥率遠(yuǎn)高于氨基糖苷、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南。①男性患者比女性患者耐藥率高8%左右。它對(duì)頭孢曲松的耐藥變化不算太大?；旧舷鄬?duì)是比較平穩(wěn)的。男性在40%，女性在30%多。②喹諾酮類耐藥有所增加，男性比女性要高8%左右。耐藥增加的幅度不算太大，男性增加了3%，女性增加了2%。4.陰溝腸桿菌耐藥?陰溝腸桿菌是革蘭氏陰性桿菌，兼性厭氧，容易在普通培養(yǎng)基上生長，廣泛分布于自然界，普遍存在于人和動(dòng)物中，是人體正常菌群。?隨著頭孢菌素的廣泛使用，陰溝腸桿菌已成為醫(yī)院感染越來越重要的病原菌，其引起的細(xì)菌感染性疾病，常累及多個(gè)器官系統(tǒng)，包括皮膚軟組織感染、泌尿道感染、呼吸道感染以及敗血癥等。由于陰溝腸桿菌能產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和AmpC酶，耐藥情況嚴(yán)重，給臨床治療帶來了新的挑戰(zhàn)。?陰溝腸桿菌的耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，其耐藥機(jī)制主要包括產(chǎn)生β一內(nèi)酰胺酶、qnr基因介導(dǎo)耐藥、整合子、主動(dòng)外排泵系統(tǒng)作用、藥物作用靶位的改變、外膜通透性改變等。β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生是陰溝腸桿菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要機(jī)制，包括頭孢菌素酶(AmpC酶)、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)及碳青霉烯酶等。?近年來越來越多的造成不只是尿路感染，還有腹腔感染等等。①陰溝腸桿菌對(duì)三代頭孢菌素的耐藥率相對(duì)較高，達(dá)40～50%。左氧氟沙星的耐藥，20～30%，呋喃妥因的耐藥也在20%左右。阿米卡星、美羅培南這些耐藥率維持在較低水平。②頭孢曲松的耐藥率在下降，男性比女性高2～3%，有較小的性別差異，在17年之后變化不大，17年之前看到很多耐藥，17年之前耐藥下降的非常好，17年后下降就比較平緩。③左氧氟沙星男性的比女性高了5%左右，有逐漸下降的趨勢。但是20年21年20年耐藥有所增加，值得關(guān)注。④陰溝腸桿菌對(duì)左氧氟沙星耐藥呈現(xiàn)明顯下降的趨勢，降幅從14年的21%降到現(xiàn)在的15%左右，下降了5～6%，性別之間存在差異。⑤碳青霉烯耐藥在增加，男女之間耐藥率出現(xiàn)差異，并有有逐漸加大的趨勢。男性耐藥率達(dá)到10.3%，女性耐藥率將近8%。5.銅綠假單胞菌耐藥?和導(dǎo)管相關(guān)，如放置輸尿管支架管、DJ管等等，或者與結(jié)石相關(guān)。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制異常復(fù)雜，主要與以下因素有關(guān):①細(xì)菌產(chǎn)生抗菌活性酶，如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等。②細(xì)菌改變抗菌藥物作用的靶位，如青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)、DNA旋轉(zhuǎn)酶等結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而逃避抗菌藥物的抗菌作用。???③外膜通透性降低。④生物膜形成。⑤主動(dòng)泵出系統(tǒng)等等。其中主動(dòng)泵出系統(tǒng)在銅綠假單胞菌多重耐藥機(jī)制中起著主導(dǎo)作用。銅綠假單胞菌總體來看，對(duì)這些藥物耐藥率都在15%左右，都不是特別高，但是交叉耐藥相對(duì)比較多。①美羅培南的耐藥率逐漸下降，從14年16%降到了現(xiàn)在不到10%，已經(jīng)沒有明顯性別差異，②阿米卡星的耐藥下降的非常明顯，從7.6%降到了現(xiàn)在的3.2%，也沒有明顯的性別差異。③左氧氟沙星明顯下降，14年21%到現(xiàn)在15%，性別差異不到2%。6.尿路感染病原菌中主要陽性菌腸球菌耐藥?腸球菌包括糞腸球和屎腸球菌，糞腸球菌的毒力比屎腸球菌要強(qiáng)。①糞腸球菌：腸球菌分布廣泛，在土壤、水、食物中都可以發(fā)現(xiàn)腸球菌，是結(jié)腸正常菌群的重要組成部分。是人類腸胃道和女性泌尿生殖道正常菌群，也是犬、禽、豬和馬等動(dòng)物腸胃道的正常菌群。20世紀(jì)80年代以來，腸球菌嚴(yán)重感染的發(fā)生率和病死率明顯升高，并由于腸球菌的固有耐藥和獲得性耐藥，使許多常用抗菌藥物在治療腸球菌感染時(shí)失敗。腸球菌為院內(nèi)感染的重要致病菌，不僅可以引起尿路感染、皮膚軟組織感染、還可以引起危及生命的腹腔感染、菌血癥、心內(nèi)膜炎和腦膜炎，由于固有耐藥性，導(dǎo)致感染治療困難。糞腸球菌的耐藥要好于屎腸球菌。氨芐西林耐藥＜10%，左氧氟沙星耐藥在30%左右，呋喃妥因的耐藥＜10%，萬古霉素耐藥1%左右；氨芐西林耐藥明顯的下降，耐藥率都＜10%，女性比男性高1.5%；左氧氟沙星的耐藥在增加，女性比男性要高2%；呋喃妥因耐藥明顯下降，已經(jīng)降到了現(xiàn)在＜4%，女性比男性高不到1%。所以，糞腸球菌的耐藥狀況是比較好的，并且很多都是明顯下降。②屎腸球菌：對(duì)頭孢菌素、克林霉素、磺胺天然耐藥。對(duì)低濃度的青霉素、氨基糖苷也是天然耐藥，并且很多獲得性耐藥。氨芐西林耐藥90%，左氧氟沙星的耐藥90%，利福平耐藥70%，呋喃妥因耐藥50%，呋喃妥因耐藥率在增加，無明顯的性別差異，男女差2～3%。③兩者相比：糞腸球菌的耐藥很低，并且在下降，而屎腸球菌的耐藥是在增加的。左氧氟沙星耐藥率都非常高，在90%以上。萬古霉素的耐藥總體趨勢是在下降的，但是，21年與20年相比有所增加。當(dāng)然，中國萬古霉素耐藥屎腸球菌在全球來看都是低的，中國的萬古霉素耐藥目前不是嚴(yán)重問題，個(gè)別地區(qū)是有差異的，北京屎腸球菌萬古霉素耐藥率要高于其他省份。2023年06月22日506
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