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2020年06月27日
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季麗娜主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 兒科 2歲的小雨因為“發(fā)熱2天”來就診，結(jié)果醫(yī)生診斷她患了“急性泌尿系感染”，小雨媽媽百思不得其解，“我們平時特別注意衛(wèi)生，怎么會得泌尿系感染呢？而且孩子這么小，有這么小孩子得泌尿系感染的嗎？”其實泌尿系感染這個疾病，老少通吃，而且還稱得上是嬰幼兒發(fā)熱的隱形殺手。相比成人或年長兒，嬰幼兒更容易患泌尿系感染，并且原因多種多樣，不僅僅只是家長想象的那樣衛(wèi)生沒做好才會得。嬰幼兒患泌尿系感染時往往缺乏特異性表現(xiàn)，很容易被漏診和誤診。如果治療不及時，容易導致感染反復發(fā)作或遷延不愈，甚至引起腎功能下降等嚴重后果。所以一旦小寶寶被診斷了“泌尿系感染”，家長可千萬不能大意了。為什么嬰幼兒容易患泌尿系感染？ （1）首先這是由嬰幼兒的生理特點決定的。嬰幼兒總使用尿布或尿不濕，如果排尿排便后沒有及時更換尿布，或者排便后清潔外陰方法不對，都可能使尿道口受糞便污染。加上嬰幼兒外陰和尿道局部的防御機制比較差，尿道比較短，細菌容易從尿道口上行引發(fā)泌尿系感染。（2）另外，嬰幼兒的全身抵抗力比較差，除了細菌從尿道口上行引發(fā)感染外，當身體其他部分存在感染，譬如肺炎、胃腸炎等時細菌可入血引起菌血癥，從而進一步導致泌尿系感染。（3）還有一個最關鍵也是對患兒預后影響最大的因素，就是有可能存在先天性尿路發(fā)育畸形或膀胱輸尿管反流。這里提到一個名詞膀胱輸尿管反流，大家可能比較陌生。正常人排尿時尿液從腎盂經(jīng)由輸尿管、膀胱、尿道排出體外（從上往下），這個大家看來是天經(jīng)地義的事兒。但是有的寶寶排尿時可能會出現(xiàn)一種反常表現(xiàn)，即尿液從膀胱反流至輸尿管甚至腎盂（從下往上），這種反其道而行之的現(xiàn)象就叫膀胱輸尿管反流。導致膀胱輸尿管反流的原因主要是先天性膀胱輸尿管瓣膜機制不全，導致排尿時尿液的反流。另外泌尿系感染時膀胱輸尿管段因炎癥、腫脹、變形而失去正常瓣膜作用，也可繼發(fā)反流的發(fā)生。膀胱輸尿管反流的程度有輕有重，一般分為5級，1級最輕（低位反流，只反流至輸尿管），5級最重（高位反流，反流至腎盂，并且腎臟、輸尿管結(jié)構(gòu)也顯著破壞）。膀胱輸尿管反流在健康兒童中的發(fā)病率只有1~2%，但是在泌尿系感染患兒中的發(fā)病率可高達20~50%[1]。如果寶寶存在膀胱輸尿管反流，就等于增加了細菌上行引發(fā)泌尿系感染的機會，而且也使得泌尿系感染不好控制和容易反復發(fā)作。膀胱輸尿管反流最嚴重的后果是反流性腎病，即腎內(nèi)形成瘢痕、腎萎縮、腎功能下降，最終發(fā)展為慢性腎臟?。–KD）和終末期腎?。‥SRD）[2]。嬰幼兒泌尿系感染有什么特點？提到泌尿系感染，大家都會首先想到腰痛、尿頻、尿急、尿痛等典型癥狀。但是，嬰幼兒泌尿系感染往往沒有這些典型表現(xiàn)，多數(shù)病人僅僅表現(xiàn)為發(fā)熱，在門診可能就被當做感冒治了。如果仔細詢問病史，會發(fā)現(xiàn)有的寶寶有精神差、食欲下降、拒奶、排尿時哭鬧不安、打挺、尿流中斷，反復抓撓外生殖器和外陰處等等癥狀。只有通過化驗尿常規(guī)才能明確是否患了泌尿系感染。因此，對于嬰幼兒不明原因的發(fā)熱，要常規(guī)化驗尿常規(guī)。嬰幼兒泌尿系感染需要做哪些檢查？（1）尿常規(guī)和鏡檢是最基本的檢查。留取尿標本前一定要清潔寶寶外陰和尿道口，然后留取清潔中段尿，這樣可避免局部分泌物污染尿液標本。（2）尿培養(yǎng)是診斷泌尿系感染的金標準，也是判斷和評估療效、調(diào)整治療的重要依據(jù)。留取尿標本需要嚴格無菌操作，有的家長自己在家給寶寶洗洗外陰就留取尿樣送到醫(yī)院來做培養(yǎng)檢查，這樣是斷然不行的。（3）為了排除寶寶是否有泌尿系統(tǒng)畸形或膀胱輸尿管反流的問題，要重視和完善影像學的檢查，譬如泌尿系B超、放射性核素腎掃描（DMSA）檢查、排泄性膀胱尿路造影（MCU）檢查等。嬰幼兒泌尿系感染為什么要重視影像學檢查？前面已經(jīng)提到，先天性尿路發(fā)育畸形或膀胱輸尿管反流會大大增加嬰幼兒患泌尿系感染的幾率，而且容易出現(xiàn)反復泌尿系感染以及感染遷延不愈，長此以往會對腎臟造成嚴重損害，因此要重視嬰幼兒泌尿系感染的影像學篩查，把潛在的泌尿系統(tǒng)畸形或膀胱輸尿管反流等問題甄別出來，以便及早干預治療。目前指南[3]建議2歲以內(nèi)第一次患發(fā)熱性泌尿系感染，均應做泌尿系B超檢查和放射性核素腎掃描（DMSA）檢查。如果泌尿系B超或DSMA檢查結(jié)果異常，建議在急性感染控制后行排泄性膀胱尿路造影（MCU）檢查，明確是否有膀胱輸尿管反流。2歲以上第一次患發(fā)熱性泌尿系感染時，建議可先做泌尿系B超檢查，如果異常，再按照2歲以內(nèi)的檢查流程完善相關影像學檢查。嬰幼兒泌尿系感染該如何治療？寶寶一旦確診泌尿系感染一定要積極治療。由于泌尿系感染大多數(shù)是細菌感染引起，因此需要應用抗生素治療。尤其是當寶寶被確定為急性上泌尿系感染即腎盂腎炎時，應靜脈使用抗生素足量足療程治療。家長一定要嚴格遵醫(yī)囑用藥，不可擅自減量或停藥。對于影像學檢查發(fā)現(xiàn)有異常的寶寶，治療相對會更復雜、更困難一些。譬如膀胱輸尿管反流的患兒在感染控制后可能需要小劑量抗生素預防性治療。如果膀胱輸尿管反流較為嚴重，抗炎保守治療無效，或存在其他先天性尿路發(fā)育畸形時，則需要外科手術治療。如何預防嬰幼兒泌尿系感染？為了預防泌尿系感染，一方面做好寶寶平時的生活護理尤為關鍵。要勤換尿布，夏天避免穿開襠褲，保持會陰區(qū)和尿道口的清潔衛(wèi)生。便后清潔肛門擦拭大便時自前向后，避免將細菌帶到尿道口附近。平時鼓勵寶寶多飲水，不憋尿，有便秘和蟯蟲問題及時治療。另一方面，要加強營養(yǎng)和戶外鍛煉，增強體質(zhì)，減少患各種感染的機會。對于已經(jīng)明確存在泌尿系感染高危因素如泌尿系統(tǒng)畸形或膀胱輸尿管反流的寶寶，則需要長期定期隨診復查。文獻1.Belman AB. A perspective on vesicoureteral reflux. Urol Clin North Am, 1995,22:139-150.2.Lahdes-Vasama T, Niskanen K, Ronnholm K. Outcome of kidneys in patients treated for vesicoureteral reflux (VUR) during children. Nephrol Dial Transplant, 2006,21: 2491-2497.3.中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟學組。泌尿道感染診治循證指南2016，中華兒科雜志，2017,55（12）:898-901。2020年06月10日3186
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段躍主任醫(yī)師 浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院 泌尿外科、男科 據(jù)統(tǒng)計，老年人發(fā)生泌尿系感染的風險性顯著高于青年人，其主要原因包括：①老年人身體免疫力明顯減低，抵抗細菌侵襲和清除致病細菌的天然免疫能力下降；②老年男性患者因前列腺增大常伴有排尿困難或殘尿等因素增加了細菌的滯留與繁殖條件；③老年女性患者因女性激素水平顯著減低，盆底功能障礙或因逼尿肌功能低下和腹壁松弛，使膀胱排尿異?；蚴且虬螂最i出口纖維化而致排尿不暢，導致細菌滯留與繁殖，或是因糖尿病和長期臥床增加了尿路感染發(fā)生的風險性；④尿路感染癥狀不明顯，不少老年人的尿頻、尿痛、膿尿等尿路感染癥狀不明顯，有的甚至沒有癥狀，忽視了泌尿系感染的存在而被漏診，部分病人直至出現(xiàn)腎功能不全或高血壓時才被發(fā)現(xiàn)；⑤尿路感染難以控制，老年人發(fā)生尿路感染后治療較為困難，主要原因是老年患者不能去除感染的病因如，前列腺增生癥、尿潴留、中風引起的神經(jīng)膀胱、接觸抗菌藥物較多多，出現(xiàn)對多種抗生素耐藥性，加上免疫機能減弱，自身免疫防御能力地下等因素是造成老年尿路感染或反復發(fā)作的主要原因。那么老年人泌尿系感染該如何預防呢，意見：①定期檢查，如為慢性復發(fā)性尿路感染，還應做前列腺超聲檢查重點是檢查前列腺大小、中葉是否突出、有無殘尿和尿潴留;②老年人有細菌尿，無論有無癥狀均應認真治療。為能獲得徹底治愈最好選用敏感抗生素，療程最好不少于一周，但劑量不能過大，還應囑老年病人大量飲水，對抗生素藥物療效不好的病人，應注意全面檢查，以發(fā)現(xiàn)和除去尿路的梗阻因素；③注意休息，不要勞累，避免受涼感冒等誘因；④積極參加戶外活動，增強自身體質(zhì)和抵抗感染的免疫力。2020年04月12日1562
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 尿路感染是女性常見的感染性疾病，由于解剖結(jié)構(gòu)和激素水平的變化，妊娠期女性更容易罹患尿路感染。妊娠期是一個敏感時期，許多疾病都會不知不覺纏上準媽媽。一、女性妊娠期尿路感染易感女性在妊娠期間發(fā)生尿路感染的頻率比較高，高達7%～10%。這是以下幾個原因造成的：1.1分泌物增多：懷孕期間陰道的分泌物會相應增多，女性尿道口位于外陰部，鄰近陰道口及肛門，加之陰道排出的分泌物，常使會陰部比較潮濕，和有來自陰道炎性分泌物及糞便，皮膚上的細菌滋生繁殖，使尿道口被污染，因為女性尿道生來直、寬而短，僅3～5厘米長。1.2輸尿管擴張：受逐漸增大的子宮的壓迫，輸尿管會被動性的擴張，同時在孕激素的作用下輸尿管壁肌張力降低，蠕動減弱、減慢，使有利于細菌的逆流向上。1.3尿液含糖高：妊娠婦女的尿中含有葡萄糖、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)，這些物質(zhì)有利于細菌滋長。1.4排尿不通暢：到懷孕晚期，膨大的子宮壓迫膀胱和輸尿管，這些會造成尿流不暢和尿潴留。潴留的尿液不僅對泌尿道的粘膜有刺激，而且容易創(chuàng)造細菌滋生的便利條件。1.5細菌移位：妊娠子宮擠壓腸管引起便秘，易使大腸中細菌從腸管經(jīng)淋巴系統(tǒng)侵入尿道、膀胱、輸尿管及腎盂；1.6抵抗力減弱：準媽媽懷孕后，需要把身體的一部分營養(yǎng)提供給寶寶，妊娠期機體抵抗力降低，容易被致病菌“趁虛而入”?；蛘咂渌课桓腥镜募毦?，可經(jīng)血液循環(huán)擴散至泌尿系統(tǒng)，從而引起尿路感染。二、臨床癥狀妊娠期尿路感染，輕者可引起膀胱炎，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和血尿。重者為急性腎盂腎炎，除有明顯的膀胱炎癥狀外，還可有腰痛、發(fā)熱、寒顫等全身癥狀。2.1下尿路感染時，孕婦可能有尿頻、尿急、尿痛，有時還有血尿等癥狀；下尿路感染如不積極治療，細菌可侵入輸尿管及腎盂，產(chǎn)生上尿路感染。2.2上尿路感染時，可產(chǎn)生腎盂腎炎，有的甚至產(chǎn)生急性腎盂腎炎；患急性腎盂腎炎時，孕婦可有全身中毒癥狀，如寒顫、高熱、腰痛等，治療此癥時會大量用藥，若繼續(xù)妊娠胎寶貝可能發(fā)生畸形，或?qū)е孪忍煨约膊〉?；急性腎盂腎炎可誘發(fā)妊娠中毒癥，造成胎寶貝早產(chǎn)、體重下降、甚至死亡等；即使分娩成功，仍會繼續(xù)影響母嬰，甚至導致母親的腎功能衰減。三、妊娠期尿路感染的治療無癥狀菌尿是首個被明確的與圍產(chǎn)期不良結(jié)局密切相關的亞臨床感染之一。無癥狀菌尿的孕婦產(chǎn)出早產(chǎn)兒或低體重兒的概率是沒有菌尿的女性的20~30倍。建議：妊娠前3個月每月均行一次尿培養(yǎng)檢查；藥物治療前行尿培養(yǎng)+藥敏試驗，針對性用藥。懷孕期間治療無癥狀性菌尿可使孕婦繼發(fā)腎盂腎炎的風險從20～35％降低到1~4%，也能改善胎兒的狀況，減少產(chǎn)出低體重兒和早產(chǎn)兒的概率。建議：患有無癥狀菌尿或有癥狀尿路感染的孕婦應該接受口服抗菌藥物治療并定期復查。3.1藥物選擇原則：安全、副作用少妊娠尿路感染則又有別于非妊娠者，因為除了母體之外，還有一個正在不斷發(fā)育中的小寶貝。無論醫(yī)生或是孕婦本人，頭腦里必須增加一根弦，注意藥物對幼小生命的近期和遠期影響。懼怕藥物的不良影響而有病不用藥，不行！因為感染對母子都有威脅。不考慮胎兒之承受力而單純追求殺菌，甚至濫用不適宜藥物，也不行！因為"玉石俱焚"簡直是罪過。因此，抗生素的選擇既要考慮藥物有效性及低耐藥性，更要考慮避免對孕婦和胎兒產(chǎn)生的不良影響，盡量選擇對胎兒無毒性和致畸性的藥物。使用抗生素前應先行尿培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗選擇抗生素。參考美國食品及藥品管理局（FDA），關于抗生素在妊娠期應用的危險性分類，依次分為A、B、C、D及X類，盡可能使用A類和B類藥物。申明：以下涉及的藥物均不注明具體的藥物具體使用劑量，因為藥物產(chǎn)家多樣、劑型品種繁多，建議在醫(yī)師指導下用藥，避免因為用藥劑量不夠、療程不足導致治療效果欠佳，這是對您自身及家人負責。3.1.1β內(nèi)酰胺類：殺菌性抗生素，抑制細菌細胞壁合成，具有低毒性以及極低的致畸率或胎兒中毒風險，懷孕期間可照常使用，屬于B類。其中青霉素類（青霉素V鉀、阿莫西林等）和頭孢菌素類（頭孢一~三代口訣：一拉定唑林氨芐，二呋孟替克丙烯，三肟他啶哌曲松燈光），至今還未發(fā)現(xiàn)對胎兒的致畸作用，可用于妊娠全過程。其他β內(nèi)酰胺類抗生素，例如氨曲南和碳青霉烯類和β內(nèi)酰胺酶抑制劑，均可穿過胎盤，在胎兒體內(nèi)達到高血藥濃度，如果強烈需要，可以在妊娠期間使用。3.1.2磷霉素：殺菌性抗生素，可抑制細菌細胞壁合成。此類藥物幾乎完全由腎臟排泄，在尿液中可保持高濃度，尤其適用于下尿路感染的治療。目前的研究表明，磷霉素是安全的，屬于B類。3.1.3呋喃妥因：屬于B類。為抑菌性抗生素，可改變細菌的糖代謝。此類藥物出現(xiàn)的最高濃度在泌尿道，血藥濃度較低。注意：呋喃妥因在妊娠晚期禁用，其可導致新生兒紅細胞溶解，造成高膽紅素血癥及膽紅素腦病。3.2妊娠尿路感染要謹慎使用這些藥物第一類：氨基糖苷類（常用有鏈霉素、卡那霉素、新霉素、妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星，還有依替米星），屬于D類這類藥可通過胎盤，對胎兒造成腎毒性和耳毒性等副作用，不建議用于妊娠期孕婦尿路感染治療。第二類：喹諾酮類（常用有氟哌酸、泰利必妥，各種"某某沙星"），屬于C類這類藥在動物實驗中發(fā)現(xiàn)可引發(fā)小鼠的骨骼發(fā)育障礙，甚至出現(xiàn)軟骨壞死，在人類則未有研究報告。因此，不用為宜，真的要用的話，服藥時間也不應太長。第三類：四環(huán)素類（常用有四環(huán)素、土霉素、強力霉素等）屬于C和D類這類藥可以引起胎兒骨骼發(fā)育不良和將來牙質(zhì)發(fā)育不良。幸好，此類藥已逐漸被淘汰而少用，但在某些邊遠地區(qū)，由于醫(yī)務人員接受醫(yī)學信息較緩慢，也仍有使用者，應予注意。可抑制細菌蛋白質(zhì)生成而產(chǎn)生抑菌性?？紤]到四環(huán)素可以穿過胎盤并牢固的結(jié)合鈣，在妊娠4個月后禁忌使用。四環(huán)素類藥物可附著在發(fā)育中的牙齒與骨骼上產(chǎn)生黑色沉淀導致牙齒脫落以及骨骼生長抑制；也可以導致胎兒左室流出道梗阻，胎兒輕度功能障礙和嚴重的母體肝毒性。在妊娠前3個月，四環(huán)素類被用作二線抗生素。第四類：氯霉素這類藥會引起灰嬰綜合征，也就是出生時，全身灰紫，缺氧而死亡。第五類：磺胺類藥物（磺胺異惡唑，磺胺嘧啶，磺胺甲惡唑等），屬D類這類藥物可以抑制細菌的新陳代謝。其可穿過胎盤在胎兒體內(nèi)達到高血清水平。它可導致無腦兒，左心發(fā)育不良，主動脈縮窄，后鼻孔閉鎖，橫向肢體缺陷以及膈疝等概率增高。磺胺類（包括多種磺胺，常用為新諾明，又稱百炎凈），在孕期6個月以上時服用，將來胎兒出生時易發(fā)生核黃疸（一種較嚴重的新生兒疾?。?。四、預防：6個好習慣遠離尿路感染4.1親水：尿路沖洗。準媽媽患尿路感染之后，應該多喝水、勤排尿。每天至少喝水1500～2000毫升，每隔2～3小時排一次尿。大量尿液的沖洗可以清除部分細菌和炎癥分泌物，是治療尿路感染的重要方法。4.2飲食禁忌：患尿路感染后，準媽媽要格外注意飲食，辛辣食物會加重尿路刺激癥狀，使排尿更加困難,要少吃；4.3勤清洗：睡前、便后用溫水清洗下身。清洗順序應先洗外生殖器，后洗肛門，避免交叉感染。夫妻雙方均應養(yǎng)成每晚清洗的習慣，毛巾、水盆、腳布應分開，洗腳與洗外陰的毛巾也應分開。4.4節(jié)制性生活：頻繁或不潔的性生活會導致尿路感染。特別是原有尿路感染病史的孕婦，孕期最好避免性生活。有條件的話，房事前男女雙方都應先洗澡，或者用溫水清洗下身。房事后女方應排空膀胱，可起到?jīng)_洗尿道，減少感染的作用。4.5不憋尿：過度憋尿會造成尿液濃縮而刺激膀胱粘膜，導致發(fā)病。4.6側(cè)臥：懷孕中晚期，增大的子宮在仰臥位時壓迫雙側(cè)輸尿管，使尿液停留而易于感染。取側(cè)臥位，特別是左側(cè)臥位時，可解除子宮對輸尿管的壓迫，不僅利于尿液通暢、預防尿路感染，而且對增加胎兒血液供應量也有益。4.7寬松：褲子要寬松，太緊的褲子會束壓外陰，使得細菌容易侵入尿道。保持大便通暢，以減少對輸尿管的壓迫。4.8及時就診：患病后一定要去醫(yī)院診治，切勿拖延以待自愈。急性期一般在1周內(nèi)應臥床休息。平時要注意勞逸結(jié)合，過度勞累或病后休息不好會導致感染復發(fā)和轉(zhuǎn)變?yōu)槁浴?/a>2020年03月31日1982
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段躍主任醫(yī)師 浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院 泌尿外科、男科 菌尿是指尿液中侵入較多的致病菌，最常見的是大腸桿菌，這也是造成菌尿或泌尿系感染的常見致病菌。需要了解的是，尿培養(yǎng)每毫升尿液中菌落數(shù)在1萬以下的為污染性尿液，造成尿液污染的主要原因是留取尿液的方法不正確，如未留取中段尿液或清潔導尿法留取尿液，或留取尿液時手指接觸到容器內(nèi)或使用污染的容器；若每毫升尿液中菌落數(shù) 1-10萬之間應疑以感染，當尿培養(yǎng)菌落在10萬以上時，則被判定為感染性尿液。需要說明的是，女性患者發(fā)生菌尿和泌尿系感染的幾率非常高，這與女性會陰的結(jié)構(gòu)特點密切相關。在女性會陰區(qū)、尿道外口與陰道和肛門緊密相鄰，經(jīng)常受到來自肛門大腸桿菌的污染或侵襲。如果在排尿時用力過猛，當尿流快速通過尿道口時就會產(chǎn)生尿液反流，瞬時將潛伏在尿道口內(nèi)的大腸桿菌帶入膀胱而引發(fā)菌尿，甚至發(fā)生尿路感染。在另一方面，中青年女性在性交時尿道外口隨之起伏，被大腸桿菌污染的陰道分泌物覆蓋在尿道外口，如不注意科學的清洗方法和避免性生活后排尿用力過大，則易于將細菌帶入膀胱而發(fā)生菌尿或下尿路感染。女性朋友應掌握合理的排尿方法，排尿時就像吹肥皂泡一樣，排尿力量要張弛而自然。2020年03月24日1502
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