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張維宇主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 (一)癥狀尿路感染相關癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、恥骨上區(qū)不適和腰骶部疼痛，門診尿路感染就診患者95%為急性膀胱炎，最常見的癥狀依次為尿痛、尿急和尿頻，可有肉眼血尿。上尿路感染患者除了排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐等。但約1/3僅有膀胱炎癥狀的患者經(jīng)進一步檢查發(fā)現(xiàn)同時存在上尿路病變。輸尿管支架相關腎盂腎炎，患者可能沒有典型的腰痛癥狀。對尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿痛尿頻、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為90%。(二)體檢除一般查體外，應進行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者行外生殖器和直腸指檢檢查。急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動過速、肋脊角壓痛對腎盂腎炎的診斷特異性高。盆腔和直腸檢查對鑒別是否同時存在的合并疾病有意義。女性慢性、復發(fā)性、難治性尿路感染必須行盆腔檢查。當患者存在不明原因的發(fā)熱、嚴重的低血壓、感染中毒性休克時，要考慮存在腎盂腎炎的可能。(三)實驗室檢查1.尿常規(guī)檢查包括尿液理學檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。不同單位使用的檢查方法不同，化驗單上有說明，應用最普遍的是尿液的干化學分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。(1)尿液的理學檢查：尿液外觀渾濁對診斷癥狀性菌尿的敏感性為90.4%，特異性為66.4%。(2)尿生化檢查：現(xiàn)今最常用的是半自動或全自動的尿干化學分析儀，使用多聯(lián)試劑帶浸入一次尿液可同時測定多個項目。尿液生化檢查用于診斷尿路感染的敏感性較低，陰性結(jié)果對除外尿路感染的特異性較高。尿液生化檢查包含有8~11項檢查，其中與尿路感染相關的常用指標包括：①???亞硝酸鹽(NIT)：正常值為陰性。陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細菌數(shù)>105/ml時多數(shù)呈陽性反應，陽性反應程度與尿液中細菌數(shù)成正比。應注意尿中有大量淋巴細胞時該結(jié)果為陰性。②白細胞酯酶(LEU)：正常值為陰性，尿路感染時為陽性。③尿蛋白：正常定性為陰性，定量<100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常<2g/24h(3)尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢查。①尿沉渣顯微鏡檢：離心尿尿沉渣中白細胞1~2個/HP表示非離心尿中白細胞為10個/mm3。配合革蘭染色可以作為感染的確定性診斷。有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細菌感染的敏感性60%~100%，特異性49%~100%。應注意，尿檢沒有白細胞不能除外上尿路感染，同時尿白細胞也可見于非感染性腎疾病。鏡下血尿見于40%~60%的膀胱炎患者，對診斷尿路感染敏感性較低。②尿有形成分分析儀檢查：尿有形成分分析儀會自動進行標本的定時、定速離心，留取定量的尿沉渣，在相差顯微鏡下，數(shù)碼攝像系統(tǒng)對每個層流經(jīng)過的標本攝像，計算機進行圖像分析，提取尿有形成分特征，運用形態(tài)識別軟件自動識別和分類尿液有形成分。與普通光學顯微鏡法相比，具有簡便、高效、精確度高等優(yōu)點。目前的尿有形成分分析儀主要有兩大類：a.尿有形成分直接鏡檢影像分析儀；b.流式細胞術和電阻抗檢測相結(jié)合的全自動尿有形成分分析儀。在嚴格質(zhì)量控制的前提下，對尿路感染診斷的敏感性94.4%~100%，特異性49.8%~73.4%，可以使38.5%~58.2%的患者免于尿培養(yǎng)檢查。臨床應結(jié)合尿液干化學分析結(jié)果進行綜合判斷以提高尿沉渣檢驗結(jié)果的精確度和可靠性。此方法不能完全替代顯微鏡檢，可作為顯微鏡檢的篩選。2.尿培養(yǎng)治療前的中段尿標本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標。(1)尿標本收集排尿標本：既往做過包皮環(huán)切術的男性患者收集尿標本前無需特殊準備，未行包皮環(huán)切術的男性患者收集標本前應上翻包皮用肥皂清洗陰莖頭，然后用清水沖凈后再收集標本。除非患者不能自行排尿，否則不必導尿取標本。對女性應指導患者分開陰唇，使用清水及濕紗布清洗尿道周圍區(qū)域后再收集中段尿標本。不推薦使用消毒劑消毒尿道口。如果排尿標本檢測到陰道上皮細胞和乳酸桿菌考慮存在污染，此時應使用導尿標本。導尿標本：導尿后收集導管中段尿比排尿標本更精確，但有醫(yī)源性感染的可能，抗菌藥物預防此類感染僅限于針對有感染高危因素的患者。如果患者無法自行排尿，應行導尿留取標本。恥骨上穿刺抽吸尿標本：是最精確的留取標本的方法，但僅限于不能按要求排尿(如脊髓損傷)的患者，在新生兒和截癱患者也可以使用。(2)關于尿培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)數(shù)量的說明：自1960年起，尿培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)≥105CFU/ml被認為是尿路感染的診斷指標，此數(shù)值對尿路感染診斷的特異性較高。但1/3有下尿路癥狀的急性膀胱炎患者尿培養(yǎng)菌落計數(shù)<105CFU/ml，因此，如果以菌落計數(shù)≥102CFU/ml作為尿路感染診斷標準的敏感性95%，特異性85%；使用抗菌藥物治療者以≥103CFU/ml作為尿路感染診斷標準的敏感性80%特異性90%。美國感染疾病學會(IDSA)和歐洲臨床微生物學和感染疾病學會(ESCMID)規(guī)定的尿路感染細菌培養(yǎng)標準為：急性非復雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥103CFU/ml；急性非復雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)≥105CFU/ml、男性中段尿培養(yǎng)或女性復雜性尿路感染導尿標本≥104CFU/ml。綜上所述，并沒有一個固定的數(shù)值可以用于在任何情況下診斷所有類型的尿路感染，需要根據(jù)臨床情況具體分析。3.感染標志物(1)隆鈣素原(PCT)：是血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)。在細菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng)。感染后3~4小時開始升高，于6~12小時達到峰值，8~24小時達到穩(wěn)定期，半衰期接近24小時，最高濃度可以達1000ng/ml。其代謝不受類固醇等藥物治療影響，腎功能不全時，PCT半衰期可不同程度的延長。在感染疾病嚴重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴重程度的不同(局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克)，呈現(xiàn)由低到高的濃度變化，PCT<0.05ng/ml為正常，0.05~0.5ng/ml考慮為局部感染，0.5~2ng/ml考慮可能存在全身感染，2~10ng/ml高度懷疑感染及全身炎癥反應，>10ng/ml考慮存在嚴重膿毒癥、膿毒性休克。研究發(fā)現(xiàn)，尿路感染出現(xiàn)菌血癥患者中PCT平均值為(8.08+16.37)ng/ml，非菌血癥組為(0.34±0.37)ng/ml，使用PCT≥1.16ng/ml作為尿路感染引起菌血癥診斷標準的敏感性為100%，特異性97%，陽性預測值84%陰性預測值100%，顯著優(yōu)于血乳酸、C反應蛋白(CRP，通常在12~24小時開始升高，20~72小時快速上升，3~7天進入穩(wěn)定期)和白細胞水平。而CRP對于判斷患者是否存在膿毒癥、膿毒性休克以及患者30天死亡率沒有作用。PCT可用于區(qū)分不同病原菌感染，研究顯示32對感染性膿毒癥，革蘭陰性桿菌感染患者的PCT水平顯著高于革蘭陽性球菌感染和真菌感染，分別為8.9(1.88~32.6)、0.73(0.22~34)和0.58(0.35-0.73)，有助于經(jīng)驗性抗菌藥物應用的選擇。PCT還可用于指導臨床感染性疾病治療中抗菌藥物的使用：一項前瞻性、多中心、隨機、對照、開放性研究納人1575例感染患者，隨機分為PCT指導組(n=761)：PCT峰值下降80%以上或PCT水平將至0.5ug/L以下時建議停用抗菌藥物；和標準治療組(n=785)：根據(jù)當?shù)乜咕幬锸褂迷瓌t應用。結(jié)果顯示：PCT指導治療組每位患者的醫(yī)療總費用降低3503歐元，相比無PCT指導治療的患者節(jié)省了9.2%，降低的費用主要來自于縮短的住院時間，血培養(yǎng)減少以及抗菌藥物治療天數(shù)的減少。因此應用PCT監(jiān)測抗菌藥物療效可減少抗菌藥物暴露時間，不增加死亡風險，具有顯著衛(wèi)生經(jīng)濟學價值。(2)白細胞介素-6(IL-6)：是一種細胞因子。屬于白細胞介素的一種，由兩條糖蛋白鏈組成的多肽，一條為α鏈，分子量80kd，另一條為β鏈，分子量130kd。IL-6是多功能的細胞因子，當其作為急性期炎癥因子時，主要刺激參與免疫反應的細胞增殖。分化并提高其功能，參與炎癥反應和發(fā)熱反應，通過IL-6受體和gp130作用于不同的靶細胞發(fā)揮多種生物調(diào)節(jié)作用。IL-6是體循環(huán)中半衰期最長的前炎癥介質(zhì)激活時間快速，半衰期約1小時。IL-6的生物學作用包括誘導肝臟CRP的產(chǎn)生和釋放、誘導PCT的產(chǎn)生炎癥反應發(fā)生后，IL-6率先生成，產(chǎn)生后誘導PCT和CRP生成，是炎癥、膿毒癥的早期敏感性“警示”標志物，并且隨著疾病的進展IL-6水平逐漸升高。一項納入6項研究meta分析顯示，IL-6用于膿毒癥的診斷敏感性為80%，特異性為85%，曲線下面積(AUC)為0.868，IL-6用于膿毒癥的輔助診斷準確性高。Otto等研究顯示寒戰(zhàn)發(fā)熱性尿路感染患者會出現(xiàn)IL-6水平升高，有菌血癥者血IL-6水平顯著高于沒有菌血癥的患者，尤其在患者有典型的腎盂腎炎癥狀、體溫顯著升高者為明顯，并持續(xù)數(shù)天，說明IL-6水平升高程度與患者感染的嚴重程度相關。一項納入24例膿毒癥患者(15例膿毒癥和9例重度膿毒血癥或膿毒性休克)的研究，患者分為兩組，死亡組為6例重度膿毒血癥或膿毒性休克和1例膿毒癥患者；存活組為17例剩余患者。連續(xù)監(jiān)測第0、12、24、48、72、96小時的PCT、IL-6、CRP、ESR和WBC變化值，結(jié)果顯示存活者組IL-6濃度持續(xù)快速下降，而非存活組IL-6濃度延遲下降，與PCT和CRP相比，IL-6能更好的評估膿毒癥患者的預后。另一項研究納入100例器官功能障礙和疑似感染的危重患者，連續(xù)7天監(jiān)測IL-6、PCT、presepsin和CRP水平，結(jié)果顯示：重癥感染患者IL-6的7天AUC高達0.883；28天死亡率預測因子中，僅IL-6有統(tǒng)計學意義，這說明IL-6是28天死亡率的顯著預測因子。綜上所述，在膿毒血癥/重度膿毒血癥或膿毒性休克輔助診斷中，PCT有最高的敏感度，而IL-6有更高的特異性，IL-6聯(lián)合PCT可以優(yōu)勢互補，提高輔助診斷膿毒癥的及時性與正確率。4.影像學檢查因為陽性發(fā)現(xiàn)極少，故不推薦對女性非復雜性膀胱炎施行靜脈尿路造影(IVU)或膀胱鏡檢查。反復發(fā)作尿路感染、復發(fā)性腎盂腎炎、合并無痛血尿或懷疑合并有泌尿系結(jié)石或梗阻時，推薦進行進一步的影像學檢查。泌尿系統(tǒng)超聲作為首選項目，可以發(fā)現(xiàn)合并的尿路梗阻、積膿、結(jié)石等病變。在超聲有陽性發(fā)現(xiàn)時。CT是進一步明確病變的有效檢查，優(yōu)于MRI。尿路X線片(KUB)和IVU可以發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石和畸形。99mTc-DMSA腎靜態(tài)顯像是一種用于發(fā)現(xiàn)腎臟炎癥病變的一種非侵入性影像學檢查，目前被認為是診斷腎盂腎炎、腎臟瘢痕化的金標準，主要判斷方法就是腎臟炎癥反應導致的局部灌注不足所致病變區(qū)域腎實質(zhì)的示蹤劑活性降低或缺乏。該檢查具有無創(chuàng)、高敏感性和高特異性的特點，文獻報道敏感性為87%，特異性高達100%。5.侵入性檢查根據(jù)疾病具體情況可以考慮選擇膀胱鏡等相關檢查。?2022年08月27日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 一、什么是泌尿系統(tǒng)感染？泌尿系統(tǒng)感染又稱尿路感染，可分為上、下尿路感染，上尿路感染包括腎盂腎炎、輸尿管炎；下尿路感染包括膀胱炎、前列腺炎、尿道炎。膀胱或尿道部位出現(xiàn)感染而引起的一系列病癥，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量及生殖系統(tǒng)健康。近年來，因抗生素種類增加、不合理用藥等因素，也為泌尿系統(tǒng)感染患者的治療增加了一定難度。在泌尿系統(tǒng)疾病的治療中，臨床通常需對患者的病原菌種類及耐藥情況進行檢驗與分析，以此指導合理用藥方案的實施，從而提高患者的治療效果，同時減少其耐藥癥狀。根據(jù)中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2021年全國監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，62374株泌尿道標本分離細菌中排名靠前的分別是大腸埃希菌、屎尿球菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌。臨床在沒有詳細的病原菌信息憑借經(jīng)驗用藥，且有文獻報道，泌尿系統(tǒng)感染致病菌對多數(shù)常用的抗菌藥物(包括第三代和第四代頭孢菌素，青霉素和氟喹諾酮類)的敏感性下降，耐藥性增加。目前世界范圍內(nèi)對碳青霉烯類耐藥的菌株在各類腸桿菌科細菌中呈上升趨勢。因此，在臨床工作中該強化對泌尿系統(tǒng)感染病原學的檢測，尤其是要在應用抗菌藥物前及時收集尿液標本進行病原學檢測，研究細菌的敏感性和其變化趨勢，根據(jù)藥敏結(jié)果規(guī)范合理使用抗菌藥物，進行針對性治療。?二、常規(guī)檢查方法目前，臨床上診斷泌尿系統(tǒng)感染的主要依據(jù)是中段尿培養(yǎng)和尿常規(guī)檢測，這些方法在時效性和準確性方面存在一定的不足。1、臨床上診斷泌尿系統(tǒng)感染的金標準是中段尿細菌培養(yǎng)，但培養(yǎng)耗時較長，從留取尿液樣本到得到結(jié)果往往需要2～3d的時間，可能會延誤治療，導致繼發(fā)血流感染和尿毒癥等。2、尿培養(yǎng)的陽性檢出率不高，根據(jù)人群不同，可有80%的尿培養(yǎng)結(jié)果為陰性。3、尿培養(yǎng)還存在易污染、某些苛養(yǎng)菌難以培養(yǎng)、無法培養(yǎng)支原體和衣原體等缺點。4、采用經(jīng)驗性抗菌藥物進行治療后更容易導致中段尿培養(yǎng)的假陰性，而且易增加細菌耐藥率；5、尿沉渣細菌定量計數(shù)能精確測定細菌的數(shù)量，并且耗時較短，能有效排除非尿路感染樣本，但尿沉渣有形成分分析無法對細菌進行鑒定和體外藥物敏感性分析；亞硝酸鹽實驗特異性高，但容易出現(xiàn)假陰性，如尿液在膀胱內(nèi)存留時間過短、尿中亞硝酸鹽濃度過低、泌尿系統(tǒng)感染的病原菌不具有還原硝酸鹽的能力、使用過抗菌藥物等因素。臨床迫切需要先進的檢測技術來提高病原菌的快速檢測，既要保證檢測結(jié)果的準確性，還要縮短檢測時間、降低醫(yī)療檢測成本，具有操作便捷性且人性化特點，從而實現(xiàn)病原菌的快速診斷。三、13項病原菌核酸檢測（恒溫擴增芯片法）1.檢測內(nèi)容：常見病原菌及耐藥基因檢測，包括革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、支原體、衣原體等病原體以及耐藥基因?2.檢測適用人群：考慮存在泌尿系統(tǒng)感染（如急、慢性腎盂腎炎、下尿路感染）的患者3.樣本類型：尿液檢驗（指導患者清潔外陰、尿道口，之后取清晨中段尿液進行病原菌鑒定檢驗）4.報告時長：實驗室收到樣本后2小時出報告5.檢測優(yōu)勢：同時一次性快速檢出多種常見泌尿系統(tǒng)感染病原菌，從很大程度上解決了泌尿系統(tǒng)感染病原菌難培養(yǎng)、檢測周期長、診斷率低等亟待解決的問題6.臨床意義：?泌尿系統(tǒng)感染是導致生殖系統(tǒng)疾病的常見因素。在泌尿系統(tǒng)感染疾病的臨床治療中，定性檢測泌尿系統(tǒng)感染常見病原菌及耐藥性，以此選擇合理的抗菌藥物進行治療，在提高治療有效性的同時，降低耐藥菌株的發(fā)生概率，達到更為理想的治療目的。其主要意義：a.檢測指標多：可一次性檢測多個指標，包括常見致病菌（G+、G-）、非典型病原體（支原體、衣原體、結(jié)核分枝桿菌等）及耐藥基因；b.結(jié)果快速準確：?2小時出報告，避免了傳統(tǒng)檢測方法周期長的問題，早期診斷致病菌；采用先進的恒溫擴增技術+專利碟式芯片技術，設計針對靶序列的特異引物，保證檢測結(jié)果的準確性；c.檢出率高：避免了傳統(tǒng)病原學方法檢驗前使用抗菌藥物所帶來的陽性率低的問題，同時可檢測非典型病原體和耐藥基因，檢出率明顯提升；d.指導抗生素使用：結(jié)合病原菌及耐藥基因檢出情況，合理選擇抗生素，減少耐藥情況的發(fā)生，提高患者生存率。?2022年08月02日1721
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伍科主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 健康人膀胱中的尿是無菌的——沒有細菌或其他感染微生物存在。尿道負責將膀胱內(nèi)的尿液輸送到體外，其中沒有細菌或細菌含量極低不至于引起感染。但是，尿路的任何部位都可受到感染。尿路任何部位的感染都稱為尿路感染(UTI)。根據(jù)在尿路中的發(fā)病部位，尿路感染一般可分為上尿路感染或下尿路感染：下尿路感染：膀胱的感染（膀胱炎）、尿道感染（尿道炎）和前列腺感染（前列腺炎）上尿路感染：腎臟的感染（腎盂腎炎）在成對的器官（如腎臟），感染可累及單側(cè)或雙側(cè)器官。兒童和成人均可發(fā)生尿路感染。引起感染的病原微生物通常經(jīng)兩個途徑侵入尿路。最常見的途徑為經(jīng)下尿路末端——男性尿道在陰莖的開口或女性尿道在外陰的開口。感染延尿道向上擴散至膀胱，有時會累及一側(cè)或雙側(cè)腎臟。另一可能的途徑是經(jīng)血液直接感染腎臟。尿路感染(UTI)絕大多數(shù)由細菌引起，但一些病毒、真菌和寄生蟲也可引起尿路感染。85%以上的尿路感染由來自腸道或陰道的細菌引起。然而，一般情況下，進入尿路的細菌在膀胱排空時被尿液沖刷出體外。小便時疼痛或灼痛下腹部疼痛尿頻和尿急一次只能小便少量尿液腰背疼痛尿液渾濁、血尿、異味難聞的男性患者可能有陰囊疼痛、射精疼痛，血精發(fā)燒、發(fā)冷或惡心，則可能是較為嚴重的感染，例如腎盂腎炎用于診斷尿路感染的檢查和醫(yī)療操作包括：尿液分析。尿液樣本實驗室分析，以檢查是否存在白細胞、紅細胞或細菌。尿路細菌培養(yǎng)。在實驗室分析尿液后，有時會進行尿培養(yǎng)。這個檢查可以告訴醫(yī)生是什么細菌導致了感染，以及哪種藥物最有效。建立尿路影像。如果經(jīng)常感染，這可能是尿路異常引起，超聲波、CT掃描或磁共振成像(MRI)檢查用來分析具體原因。使用內(nèi)窺鏡查看膀胱內(nèi)部的情況。如果反復發(fā)作，做膀胱鏡檢查尿道和膀胱內(nèi)部的情況?？股赝ǔＪ悄蚵犯腥镜囊痪€治療方案。具體開哪些藥物以及服用多長時間則取決于健康狀況、尿培養(yǎng)結(jié)果及藥物敏感性實驗。單純性感染單純性尿路感染的常見推薦藥物包括：甲氧芐啶/磺胺甲惡唑（Bactrim、Septra等）磷霉素（Monurol）呋喃妥因（Macrodantin、Macrobid）頭孢氨芐（Keflex）頭孢曲松嚴重感染對于嚴重的尿路感染，您可能需要住院接受抗生素靜脈注射治療。祝您健康！2022年04月15日982
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王亞民主治醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 在泌尿外科門診，常?？煽吹揭恍┡砸驗槟蝾l、尿急、下腹部疼痛不適、排尿不適、尿道刺痛來前來就診。病人的年齡跨度很大哦，小到十幾歲小姑娘，大到八九十歲老奶奶，他們在職業(yè)、性格、家庭狀況、生活習慣、衛(wèi)生習慣上差異很大，但是癥狀卻出奇的一致，而且非常嚴重地影響生活，甚至有患者反復感染，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，多個科室（泌尿外科、婦科、中醫(yī)科、精神科、心理科）治療效果不佳的。特別是一些45歲以上的婦女，反復發(fā)作尿路感染，保受困擾。 那為什么女性的尿頻尿急發(fā)病率如此高？病因是什么？治療方案是如何選擇？生活中如何預防尿路感染呢？ 正常人的尿道口及其周圍有細菌寄生，但因為尿路粘膜有抵抗細菌侵襲的能力，并 有尿液不斷沖洗，故不易致病。女性尿道短而寬，加之月經(jīng)、性生活、妊娠等因素，使細菌容易侵入。尤其多發(fā)于性生活活躍期及絕經(jīng)后女性。尿路感染95%以上是由單一細菌引起的。其中90%的門診病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大腸埃希桿菌，此菌血清分型可達140種，多種細菌感染見于留置導尿管、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石、先天性畸形和陰道，腸道、尿道瘺等。 尿路感染根據(jù)感染部位分為上尿路感染和下尿路感染；根據(jù)兩次感染之間的關系可分為孤立或散發(fā)性感染和復發(fā)性感染，后者又可分為再感染和細菌持續(xù)存在，細菌持續(xù)存在也稱為復發(fā)；根據(jù)感染發(fā)作時的尿路狀態(tài)又可分為單純性尿路感染、復雜性尿路感染及尿膿毒血癥。 1.急性單純性膀胱炎 發(fā)病突然，女性患者發(fā)病多與性活動有關。主要表現(xiàn)是膀胱刺激征，即尿頻、尿急、尿痛，膀胱區(qū)或會陰部不適及尿道燒灼感；尿頻程度不一，嚴重者可出現(xiàn)急迫性尿失禁；尿混濁、尿液中有白細胞，常見終末血尿，有時為全程血尿，甚至見血塊排出。一般無明顯的全身感染癥狀，體溫正?；蛴械蜔?。 2.急性單純性腎盂腎炎 （1）泌尿系統(tǒng)癥狀包括尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征；血尿；患側(cè)或雙側(cè)腰痛；患側(cè)脊肋角有明顯的壓痛或叩擊痛等； （2）全身感染的癥狀如寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等，常伴有血白細胞計數(shù)升高和血沉增快。 3.無癥狀菌尿 無癥狀菌尿是一種隱匿性尿路感染，多見于老年女性和妊娠期婦女，患者無任何尿路感染癥狀，發(fā)病率隨年齡增長而增加。 4.復雜性尿路感染 復雜性尿路感染臨床表現(xiàn)差異很大，常伴有增加獲得感染或治療失敗風險的其他疾病，可伴或不伴有臨床癥狀（如尿頻、尿急、尿痛，排尿困難，腰背部疼痛，脊肋角壓痛，恥骨上區(qū)疼痛和發(fā)熱等）。復雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿病和腎功能衰竭；其導致的后遺癥也較多，最嚴重和致命的情況包括尿膿毒血癥和腎功能衰竭，腎衰竭可分為急性和慢性，可逆和不可逆等。 診斷 輔助檢查 （1）實驗室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿涂片鏡檢細菌、中段尿細菌培養(yǎng)+藥敏、血液細菌培養(yǎng)+藥敏、腎功能檢查等； （2）影像學檢查包括超聲、腹部平片、靜脈腎盂造影等，必要時可選擇CT或MRI檢查。 治療 1.女性非妊娠期尿路感染 （1）急性單純性膀胱炎治療建議采用三日療法治療，即口服頭孢類抗生素、復方磺胺甲基異惡唑、氧氟沙星、左氧氟沙星。由于單劑量療法的療效不如三日療法好，目前，不再推薦使用。 （2）急性單純性腎盂腎炎治療建議使用抗生素治療14天，對于輕癥急性腎盂腎炎患者使用高效抗生素療程可縮短至7天。對于輕癥狀病例，可采用口服喹諾酮類藥物治療，如果致病菌對復方磺胺甲基異惡唑敏感，也可口服此藥物治療。若病情好轉(zhuǎn)，可參考尿培養(yǎng)結(jié)果選用敏感的抗生素口服治療。在用藥期間的方案調(diào)整和隨訪很重要，應每1～2周作尿培養(yǎng)，以觀察尿菌是否陰轉(zhuǎn)。在療程結(jié)束時及停藥后第2、6周應分別作尿細菌定量培養(yǎng)，以后最好能每月復查1次。 （3）復雜性尿路感染復雜性尿路感染的治療方案取決于疾病的嚴重程度。除了抗菌藥物治療外，還需同時處理泌尿系統(tǒng)解剖功能異常以及治療合并的其他潛在性疾病，若有必要還需營養(yǎng)支持治療。如果病情嚴重，通常需要住院治療。首先應該及時有效控制糖尿病、尿路梗塞等基礎疾病，必要時需要與內(nèi)分泌科等相關專業(yè)醫(yī)生共同治療，否則，單純使用抗生素治療很難治愈本病。其次，根據(jù)經(jīng)驗靜脈使用廣譜抗生素治療。在用藥期間，應該及時根據(jù)病情變化和/或細菌藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整治療方案，部分患者尚需要聯(lián)合用藥，療程至少為10～14天。 2.無癥狀菌尿 對于絕經(jīng)前非妊娠婦女、糖尿病患者、老年人、脊髓損傷及留置導尿管的無癥狀菌尿的患者不推薦抗菌藥物治療。然而，對于經(jīng)尿道行前列腺手術或其他可能導致尿路黏膜出血的泌尿外科手術或檢查的無癥狀性細菌尿患者，應該根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果采取敏感抗生素治療。2021年12月08日1196
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周莉副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 腎內(nèi)科 醫(yī)生風云之國民普病諾貝醫(yī)生之尿路感染—20210316其實發(fā)所謂的sci，沒有那么玄妙，這靈感一定和治病應用相關。當2019年獲得諾貝爾醫(yī)學生理獎的治療貧血的藥物應用于我的腎病患者身上，還有很多來找我看腫瘤化療藥物導致的貧血和蛋白尿腎損傷的腫瘤貧血的患者身上，起到奇效的時候，原來只等著輸血，束手無策的患者都得到了救治。 ?????不過早就過了國外的月亮圓的時候了，當中國醫(yī)生的日積月累中進步的是臨床感覺，如果是簡單的重復，我想那多沒有意思，所謂的“臨床靈感的羽毛翅膀”你一定找不到。也沒有飛翔的快感。基礎醫(yī)學科學也是浩瀚的海洋，可惜這是我們的短板，很多國際上的新藥好藥能進入中國，為國人治病，這是我在學習后能做的。我們中國醫(yī)生一年看幾千患者的實戰(zhàn)經(jīng)驗是全世界無國能比的。我就是這種醫(yī)生的一員。 ?????說個國民普病，尿路感染的診斷。多少沒有癥狀的患者被用了無數(shù)的抗生素。此刻，我覺得國外讓你找不到專科醫(yī)生就診，患者很多自愈性疾病救治好了的，也是很好。告訴你一條真理：留尿常規(guī)的時候帶一瓶瓶水，當時沖洗尿道口，尤其是女性，老年女性，更要如此。別再和我講價錢。別再和我我說你剛剛洗過澡，別再和我說，你沒有水沖洗下身，多麻煩，別再和我說任何。好好正確留尿很重要。否則化驗的尿常規(guī)有天壤之別。我的原則：沒有尿頻尿急尿痛的癥狀，不診斷尿路感染，不輕易用抗生素。原因就是，再來就診之前，患者經(jīng)常用過一周以上的抗生素了，用到懷疑人生。很多抗生素，尤其是靜脈的抗生素，最大的副作用除了肝腎損傷之外，就是精神癥狀，你不知道吧。憑借留不準確的尿常規(guī)里的幾個細胞，你怎么敢用那么強的靜脈抗生素，殺死所有，到懷疑人生的感覺都出來了。 ??????到我這兒的，都是所謂的復雜尿路感染，各處治不好。我告知：相信我，重新按我的要求留取一個認真的的尿樣。好好吃飯吃菜，好好喝水，每天兩升，好好睡覺，每天八個小時。用流水沖洗，很多老人沒有每天洗澡的習慣，也許一周才洗一次，不過呢，不能用一個盆反復撩著洗，更不能用所謂的消毒濕巾擦洗下身。我想想就覺得打冷戰(zhàn)，那要有多痛，很多濕巾含有酒精和莫名其妙的東東，多疼啊，不灼傷就不錯了。這些細節(jié)，是不是很繁瑣，比起你開幾天的輸液抗生素。 ?????今天來的尿路感染的中年女性，在外院已經(jīng)用了半個月的抗生素，其實我個人經(jīng)驗，不超過7天，用多了。半個月之后又覺得尿頻復發(fā)了。我看了一眼化驗單，尿常規(guī)化驗單白細胞500，我讓她買瓶水當時清洗下身之后，尿出去一點再接尿，按我說的做。她本來是要來輸液的。 ?????快下班了，她舉著完全正常的尿常規(guī)結(jié)果興高采烈的來特意告訴我：醫(yī)生，你說的對啊，完全正常，我不用輸液抗生素啦。這又是一個奪門而入的患者。好吧，好消息。 ????媽媽說：你看你每天都在寫，你看看莫言，都諾貝爾了，感謝媽媽的比喻。諾貝不了，無論醫(yī)學還是醫(yī)學科普，不過，做個不一樣的醫(yī)生，我也是竊喜的。我治好了多少不用抗生素就能好的國民普病—尿路感染啊。 ??（版權所有）2021年11月23日726
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龐然主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 泌尿科 根據(jù)上一篇文章所講到的癥狀，我們可以判斷自己在什么情況下需要就醫(yī)，在就醫(yī)時，對于疑似尿感的患者，醫(yī)生會開一些檢查以明確診斷，那么一般需要做哪些檢查呢？做檢查又有哪些需要注意的問題？對于經(jīng)治療后癥狀消失的患者，如何判斷自己是否痊愈呢？ 1.尿常規(guī)檢查 尿常規(guī)檢查主要包括尿液理學檢查、尿生化檢查。 ? 尿液的理學檢查：尿液外觀渾濁對診斷癥狀性菌尿具有較高敏感性。 ? 尿生化檢查：尿生化檢查包含有多個指標，與尿路感染相關的常用指標有以下幾項： ? 亞硝酸鹽（NIT）：正常值為陰性。陽性見于大腸埃希菌等G-菌引起的尿感，尿液中細菌 數(shù)＞105/ml時多成陽性反應，且陽性反應程度與尿液中細菌成正比。 ? 白細胞酯酶（LEU）：正常值為陰性，尿感時為陽性 ? 尿蛋白：正常定性為陰性，定量＜100mg/24h。尿感可有蛋白尿，通常＜2g/24h。 2.尿培養(yǎng) ? 尿標本的收集：應取清晨清潔的中段尿標本，男性應上翻包皮并清洗陰莖頭，女性應清洗尿道周圍區(qū)域以保證所取的尿液清潔；對于不能按要求排尿的患者，可以使用恥骨上穿刺抽吸尿標本。 ? 結(jié)果說明：尿培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)≥105CFU/ml被認為是尿路感染的診斷指標。 ? 注意事項：如果一周內(nèi)使用過抗生素，或者尿液停留膀胱時間不足6小時，以及飲水過多都會使尿培養(yǎng)出現(xiàn)假陰性的結(jié)果；而在收集尿液時如果不規(guī)范，標本被污染也會出現(xiàn)假陽性的結(jié)果。因此，在做尿培養(yǎng)檢查時可注意以上幾點以留取符合要求的尿標本。 3.治愈標準：對于疑似尿感的患者，往往會做以上檢查明確診斷，如果醫(yī)生認為有尿路感染，可能會在檢查結(jié)果出來之前就讓患者立即服用抗生素。而經(jīng)過一段時間的治療，癥狀消失，尿常規(guī)檢查無異常，尿菌轉(zhuǎn)陰，但這時還不可掉以輕心，因為治療尿路感染如同治理長江污染一樣，如果源頭污染（如腎盂腎炎），尿路內(nèi)還存在細菌，會導致癥狀的反復，因此，在療程結(jié)束后一周及一個月后復查尿菌陰性才可視為治愈。2021年10月05日968
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方偉林主治醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 泌尿外科 但是有很多患者都有一個尿路感染的反復發(fā)作的這么一個情況，那么針對這個情況呢，方醫(yī)生提出了四個問題，你看看這四個問題你是否都能回答的上來。第一個問題，尿路感染治療了之后，你到底復查了沒有？很多患者啊，在尿路感染發(fā)生后，那么去開了點抗生素，吃了以后呢，覺得好了，然后就再也不來醫(yī)院復常了，你要知道，有些時候你的尿路感染其實并沒有好，你只是感覺正常了，而尿里面的細菌沒有殺干凈，這種情況下，尿路感染再次發(fā)作，其實根本不是復發(fā)，而第一次就沒好，它細菌長啊長啊，又長出來了，而且這種新長的細菌呢，因為它已經(jīng)經(jīng)歷過了抗生素的治療，它活下來了，它的耐藥性會提升，會使尿路感染呢，更加難以治療。 第二個問題，你用藥時間夠長了嗎？初次發(fā)作了尿路感染，單次用藥時間應該是三天，但注意用完三天之后要復查，然后多次發(fā)作尿路感染，用藥的時間可以在七天到14天不等，有些人真的反復發(fā)作尿路感染，甚至可以小劑量的用抗生素三到六個月，所以你每次用藥的時間真的夠了嗎？第三個問題，如果你真的反復發(fā)生尿路感染的話，你做過尿培養(yǎng)了沒有？ 尿培養(yǎng)是一個什么樣的檢查呢？其實很簡單，就有些人的話呢，確實運氣比較差，那么他遇到了一個比較2021年07月18日1663
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 1. 什么是男性泌尿系統(tǒng)感染？男性泌尿系統(tǒng)感染主要是由病原微生物侵入男性泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)繁殖而引起的炎癥。2. 流行病學特點如下：a)尿路感染的發(fā)病率很高，在感染性疾病中的發(fā)病率僅次于呼吸道感染，且不同性別和年齡均可發(fā)病，臨床表現(xiàn)和結(jié)局變化很大。b)泌尿系統(tǒng)感染又稱尿路感染，可分為上、下尿路感染。c)上尿路感染包括腎盂腎炎、輸尿管炎；下尿路感染包括膀胱炎、前列腺炎、尿道炎。d)上尿路感染常并發(fā)下尿路感染，而下尿路感染可單獨存在。e)引起男性泌尿系統(tǒng)感染的病原微生物中，最常見的是來自腸道的細菌，以革蘭陰性桿菌為主，其中60-80%為大腸埃希菌，其他為副大腸埃希菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、產(chǎn)堿桿菌、銅綠假單胞菌等；革蘭陽性菌引起的感染約占20%，包括葡萄球菌、鏈球菌、糞球菌等。還有結(jié)核分枝桿菌、淋病奈瑟菌、衣原體、支原體、厭氧菌、真菌、病毒等。其他病原如滴蟲、原蟲的感染也有報道。3. 誘發(fā)感染的因素及感染途徑誘發(fā)因素：由于泌尿系統(tǒng)在解剖、生理方面的特點，使致病菌在正常情況下不易停留、繁殖，故不易感染。但是，一旦泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)生病理改變，感染的防御功能就被破壞，致病菌趁虛而入，從而誘發(fā)感染。u機體抗病能力減弱：因疾病或長期服用免疫抑制劑導致；u梗阻因素：如泌尿系統(tǒng)結(jié)石，引起尿液滯留。u醫(yī)源性因素：侵入性檢查導致致病菌誘發(fā)或擴散。u生理因素。感染途徑：主要有4種，最常見為上行感染和血行感染。u上行感染：致病菌經(jīng)尿道進入膀胱，還可沿輸尿管腔內(nèi)播散至腎。大約50%下尿路感染病例會導致上尿路感染。致病菌大多為大腸埃希菌。u血行感染：在機體免疫功能低下或者某些因素促發(fā)下，皮膚癤、癰、扁桃體炎、中耳炎、齲齒等感染病灶內(nèi)的細菌直接由血行傳播至泌尿生殖器官，常見為腎皮質(zhì)感染。致病菌為金黃色葡萄球菌。u淋巴感染：致病菌從鄰近器官的病灶經(jīng)淋巴傳播至泌尿生殖系器官。u直接感染：由于鄰近器官的感染直接蔓延所致。4. 常規(guī)診斷方法及其局限性男性泌尿系統(tǒng)感染一般有比較典型的臨床表現(xiàn)，診斷的要點為尋找病灶及病理基礎，對具體病原有精確的判斷。明確泌尿系統(tǒng)感染首先取決于尿液中找到細菌或出現(xiàn)白細胞，但因留取尿標本時往往因污染而混淆診斷。5. 病原宏基因組檢測——mNGS：克服傳統(tǒng)診斷方法的缺陷6. mNGS vs 傳統(tǒng)檢測方法：ROUND 1McDonald 等人通過一項頭對頭比較研究表明僅憑現(xiàn)有的臨床標準診斷尿路感染的誤診率高達33%。在對納入研究的44例尿路感染患者分析后發(fā)現(xiàn)，僅有13例尿液細菌培養(yǎng)陽性（29.5%），但是44例全部mNGS檢測陽性（100%）。 診斷率：mNGS>傳統(tǒng)檢測。同時，mNGS的臨床應用可使我們在避免消滅有益共生菌群的同時，提高對病原菌的靶向性治療。7. mNGS vs 傳統(tǒng)檢測方法：ROUND 2Mouraviev等通過一項前瞻性研究納入急性膀胱炎患者56例，慢性細菌性前列腺炎患者17例，用傳統(tǒng)方法和NGS技術在對病原微生物進行檢測，發(fā)現(xiàn)在檢測細菌和真菌抗生素耐藥性方面，NGS技術具有很高的敏感性。同時與傳統(tǒng)培養(yǎng)相比，NGS技術的應用可以顯著提高尿路感染的診斷效率和治療效果。8. 案例分享：基于mNGS檢測到糞腸球菌所致尿路感染一例傳統(tǒng)治療：患者癥狀：一名82歲女性病人因復發(fā)性尿路感染入院。排尿困難，白天10-12次，晚上4-5次，恥骨疼痛、發(fā)冷、冷顫、輕度發(fā)熱。臨床檢查：尿液分別送傳統(tǒng)培養(yǎng)+藥敏和mNGS。mNGS介入：傳統(tǒng)培養(yǎng)+藥敏：檢測出高負荷大腸埃希菌。mNGS檢測：除大腸埃希菌（豐度48%）外，還識別到主要病原體為脆弱桿菌（豐度50%）。校正治療：根據(jù)mNGS的結(jié)果行針對性抗生素治療后，癥狀顯著改善。9. 案例分享：基于mNGS檢測到糞腸球菌所致尿路感染一例傳統(tǒng)治療：患者癥狀：一名33歲男性病人因高燒及寒戰(zhàn)入院。無自身免疫性疾病或甲狀腺功能異常，無患心內(nèi)膜炎的相關風險。最初被診斷為病因不明的感染。臨床檢查：WBC, CRP, PCT, IL-6和中性粒細胞%都明顯升高。 傳統(tǒng)的菌培和血清學培養(yǎng)的檢測見過顯示為陰性。經(jīng)驗性治療：舒普深和甲硝唑治療并不能緩解癥狀。mNGS介入：mNGS檢測：mNGS檢測在患者尿液標本中檢測到163 reads糞腸球菌序列，并且qPCR驗證進一步證實了這一點。校正治療：行針對性抗生素治療后，病人很快康復。10. 泌尿系統(tǒng)感染的病原分布及其抗生素耐藥11. mNGS對泌尿感染情況的動態(tài)監(jiān)測12. 泌尿系統(tǒng)感染常見菌及對應抗生素Reference [1]徐虹,沈茜.泌尿道感染診治循證指南.中華兒科雜志,2017,55(12) :902-904. [2] 陳孝平,汪健平.外科學第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013.[3] McDonald M., Kameh D., Johnson M.E., et al. A head-to-head comparative phase II study of standard urine culture and sensitivity versus DNA next-generation sequencing testing for urinary tract infections[J]. Rev. Urol., 2017, 19(4): 213.[4] Mouraviev V., McDonald M. An implementation of next generation sequencing for prevention and diagnosis of urinary tract infection in urology[J]. Can. J. Urol., 2018, 25(3): 9349-9356.[5] Li M, Yang F, Lu Y, et al. Identification of Enterococcus faecalis in a patient with urinary-tract infection based on metagenomic next-generation sequencing: a case report[J]. BMC infect. Dis., 2020, 20(1): 1-7.[6] Dixon M., Stefil M., Mcdonald M., et al. Metagenomics in diagnosis and improved targeted treatment of UTI[J]. World J. Urol.,2020, 38(1):35-43.[7] 楊美玲, 朱平. 泌尿道感染病原菌分布及大腸埃希菌的抗菌譜變遷[J]. 廣東醫(yī)學 2020,41(12):1229-1232.[8] 李文波,高武,王周寶等,泌尿系統(tǒng)感染革蘭陰性桿菌的病原學分布及耐藥表型[J]. 中國感染與化療雜志, 2017, 2(17):52-55.[9] 鄭姬, 府偉靈, 張曉兵, 尿路感染常見病原菌的分布及耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2006, 16(1): 1294-1296.[10] 張樹鳳, 泌尿系統(tǒng)感染病原菌檢驗及檢驗常見菌耐藥性的研究[J].臨床研究,2020, 10(34):146.2021年04月06日4466
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