為什么腎積水術(shù)后還有積水很多腎積水孩子的家長，術(shù)后拿著復(fù)查的彩超結(jié)果焦慮地問我：我孩子術(shù)前存在腎積水，按道理說術(shù)后輸尿管通暢了，積水就應(yīng)該消失了，可是為什么復(fù)查后還有積水呢，是不是手術(shù)失敗了？還需要再做手術(shù)嗎？要想弄清楚上面的問題，我們首先需要了解腎積水手術(shù)是如何操作和完成的。目前通常使用的手術(shù)方式有離斷性腎盂輸尿管成形術(shù)（UPJO腎積水）和輸尿管膀胱吻合術(shù)或輸尿管膀胱再植術(shù)（UVJO腎積水或膀胱輸尿管反流）。手術(shù)示意圖分別見圖一和圖二。?目前我們已經(jīng)明確，腎積水手術(shù)的目的是解除尿路梗阻，以便尿液通暢的輸送至膀胱，避免腎臟功能進一步損傷。這個過程并不是大多數(shù)家長認(rèn)為的“放水”。而且如果仔細觀察手術(shù)示意圖，無論是離斷性腎盂輸尿管成形術(shù)還是輸尿管膀胱吻合術(shù)或輸尿管膀胱再植術(shù)，手術(shù)過程中只是去除了梗阻部位的尿路和部分?jǐn)U張的腎盂和輸尿管，并沒有完全去除擴張的腎盂和輸尿管，所以術(shù)前已經(jīng)擴張的腎盂和輸尿管在術(shù)后肯定還是存在一部分的。另外術(shù)前長時間的梗阻，使得已經(jīng)擴張的腎臟“皮球”的彈性在術(shù)后也很難立即恢復(fù)到無積水時的狀態(tài)，這個恢復(fù)肯定需要一個較長的時間，再加上彩超的結(jié)果存在一定的誤差和主觀性，而且也不可能每一個超聲醫(yī)生都對腎積水的轉(zhuǎn)歸和術(shù)后的影像學(xué)知識掌握的都完全一致，所以術(shù)后彩超提示仍存在腎積水或輸尿管積水其實是很常見的表現(xiàn)。腎積水術(shù)后彩超檢查除了最容易看到的“積水”，腎實質(zhì)的厚度更是非常重要的，這需要超聲醫(yī)生非常仔細和耐心的檢查腎臟的各個部位的實質(zhì)情況。另外有一部分患兒憋尿的多少也會影響到腎集合系統(tǒng)分離的程度。所以腎積水術(shù)后做彩超復(fù)查時一定需要注意觀察腎臟大小、腎實質(zhì)厚度、腎實質(zhì)回聲情況、腎盞有無擴張、腎盂前后徑、輸尿管有無擴張、膀胱以及殘余尿量情況，另外還需要對比排尿前后積水程度有無明顯變化。檢查過程中不僅考驗著醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和耐心，也考驗家長的耐心，更需要家長和小朋友的密切配合，有時這真的不是那么容易做到的。???所以腎積水術(shù)后復(fù)查的過程中，如果發(fā)現(xiàn)彩超結(jié)果提示腎積水，這時不要過分緊張，可以咨詢手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師會根據(jù)孩子術(shù)前及術(shù)后的檢查結(jié)果，詳細評估分析后給您詳細解惑的。

治療前腎積水患者，通常在泌尿外科行膀胱鏡下雙極管置入，但是有一定的失敗率，這些置放失敗患者，介入技術(shù)可以成功置入。治療中經(jīng)腎臟穿刺腎盂，通過輸尿管進入膀胱，經(jīng)尿道置入抓捕器抓出導(dǎo)絲至體外，再逆行放管就可以了。治療后治療后15天復(fù)查平片，腎積水消失。

腎積水是由于泌尿系統(tǒng)梗阻及狹窄（結(jié)石、腫瘤、炎癥、發(fā)育變異、鄰近器官壓迫、運動神經(jīng)障礙等因素）導(dǎo)致尿液從腎盂排出受阻、潴留，引起腎盂和腎盞擴張。超聲很容易發(fā)現(xiàn)腎積水，表現(xiàn)為腎門區(qū)液性暗區(qū)。但是壺腹型腎盂和腎盂旁囊腫的超聲表現(xiàn)與腎積水相似，假陽性比例可達近30%。因此看到超聲體檢報告“腎積水”診斷時先不要過度緊張。壸腹型腎盂是先天發(fā)育變異，腎盂形態(tài)飽滿，部分位于腎門外，所以又稱腎外腎盂，發(fā)生率約10%。CT和MR很容易與腎積水區(qū)別。壺腹型腎盂屬生理結(jié)構(gòu)變異，無癥狀。不影響日常生活，符合參軍、招飛標(biāo)準(zhǔn)。腎盂旁囊腫又稱腎竇囊腫，包裹在腎盂外，發(fā)病原因不清，有遺傳或變異及淋巴管擴張之說。通常無癥狀，個別可因囊腫增大、感染，壓迫腎盂造成腎積水，壓迫腎動脈出現(xiàn)腰疼和高血壓癥狀。CT平掃上有時診斷困難，增強掃描腎盂期可見造影劑進入腎盂，而旁邊囊腫無造影劑，兩者不相通?？偨Y(jié)一下，壺腹型腎盂屬正常變異，無需關(guān)注。腎盂旁囊腫無癥狀無需治療，隨訪即可。腎積水需進一步檢查，查明原因進行針對治療。

孕期發(fā)現(xiàn)腎積水的胎兒出生后，大多數(shù)父母都會選擇定期隨診復(fù)查，那么在出現(xiàn)什么樣的情況時需要手術(shù)干預(yù)？什么情況下可以繼續(xù)隨診保守觀察呢？下面我大致給大家介紹一下。一、定義腎盂輸尿管連接處梗阻（ureteropelvicjunctionobstruction,UPJO)是尿液從腎盞、腎盂流入近端輸尿管的過程受阻(如狹窄,瓣膜、息肉,高位輸尿管開口,迷走血管壓迫等),進而導(dǎo)致集合系統(tǒng)（腎盞和腎盂）擴張,壓迫腎實質(zhì),并可能引起腎臟功能損害的一種腎積水類型（以下本文中提到的腎積水均為此類型的腎積水，其余類型的以后再討論）。它是胎兒腎積水最常見的病因,其中男女發(fā)病比例約為2:1，左側(cè)多于右側(cè)。二、隨診觀察孕期診斷的UPJO出生后僅有約不到1/3的兒童需要手術(shù)治療。對于低級別腎積水（SFU分級Ⅰ～Ⅱ級或UTD分級P1-2級,見表3和表4),隨診觀察是主要的治療手段。絕大多數(shù)低級別腎積水無明顯的臨床癥狀表現(xiàn)。目前一般建議SFU分級Ⅰ～Ⅱ級腎積水應(yīng)該3-6個月復(fù)查泌尿系統(tǒng)彩超1次;UTD分級P1級腎積水應(yīng)該3-6個月內(nèi)復(fù)查泌尿系彩超1次,P2級腎積水應(yīng)在1-3個月內(nèi)復(fù)查1次。若復(fù)查過程中出現(xiàn)腎積水加重的情況則需要同時行腎核素掃描顯像明確分腎功能情況。三、手術(shù)指征2018年,我國小兒泌尿外科專家在共識中提出UPJO的手術(shù)指征:1.低級別腎積水分腎功能＜40%,短期內(nèi)分腎功能下降＞10%,利尿性腎圖提示排泄受阻;2.低級別腎積水超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎盂前后徑值進行性增加，腎實質(zhì)厚度進行性減少;3.有癥狀的低級別腎積水(反復(fù)腰腹鈍痛,反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染)；4.高級別腎積水（SFU分級系統(tǒng)Ⅲ級及以上，UTD分級P3級）。四、雙側(cè)UPJO孕期診斷的胎兒腎積水中，雙側(cè)腎積水約占10％-40%,一般一側(cè)積水程度較重，一側(cè)積水程度較輕。對于雙側(cè)低級別腎積水依然以彩超隨診的保守觀察為主。對于一側(cè)低級別而一側(cè)高級別的腎積水，高級別一側(cè)的腎臟可考慮盡早手術(shù)治療,積水程度較輕的因為存在積水自行消退的可能,應(yīng)該以隨訪為主。對于雙側(cè)高級別腎積水,傳統(tǒng)觀點認(rèn)為,從安全性考慮應(yīng)該分期（間隔2-3個月）進行雙側(cè)的腎盂成形術(shù)，然而從我們的經(jīng)驗認(rèn)為雙側(cè)高級別UPJO同時手術(shù)是安全可行的,我們既往對很多例雙側(cè)UPJO患兒進行了雙側(cè)同時手術(shù),也獲得了滿意的治療效果。對于一側(cè)高級別腎積水，另一側(cè)極重度腎積水（腎實質(zhì)菲薄，分腎功能小于5%），高級別一側(cè)腎積水需要盡早手術(shù)，并同時行另一側(cè)極重度積水腎臟局麻下腎盂置管引流，1-3月后復(fù)查分腎功能后再決定下一步治療方案。五、術(shù)式選擇對于UPJO來說手術(shù)目的是解除梗阻,緩解癥狀,以及改善腎功能。有研究表明,腎盂成形術(shù)在改善腎功能方面效果確切。開放性腎盂成形術(shù)一直以來是治療UPJO的經(jīng)典手術(shù)方式,手術(shù)成功率達90%-95%以上。對于經(jīng)驗豐富的小兒泌尿外科醫(yī)生,相比較傳統(tǒng)的開放性腎盂成形術(shù),腹腔鏡腎盂成形術(shù)(laparoscopicpyeloplasty,LP)也有較高的成功率。目前我們使用機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)(robotic-assistantlaparoscopicpyeloplasty,RALP),且手術(shù)成功率高達90％以上。六、總結(jié)綜上所述，對于符合手術(shù)指征的患兒應(yīng)盡快采取手術(shù)治療,而對于非手術(shù)治療患兒應(yīng)密切隨訪。超聲檢查、腎核素掃描是兒童UPJO重要的篩查與隨訪工具,SFU分級系統(tǒng)與UTD分級系統(tǒng)對UPJO管理具有較好的指導(dǎo)意義。低級別腎積水患兒具有較高的自愈率,建議以序貫隨診為主。高級別腎積水腎功能惡化的風(fēng)險明顯增高,建議完善腎核素掃描、CTU或MRU評估患腎功能后及時手術(shù)治療。對于原發(fā)性雙側(cè)UPJO患兒,建議綜合評估雙側(cè)腎積水程度后再決定治療方案。

2022年5月23日，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科李兵教授團隊，在泌尿外科學(xué)界頂級期刊EuropeanUrology（IF：20.096）發(fā)表了原創(chuàng)手術(shù)舌黏膜修復(fù)長段輸尿管狹窄6年41例結(jié)果（題為《Lingualmucosalgraftureteroplastyforlongproximalureteralstricture:sixyearsofexperienceswith41cases》）的臨床研究論文。協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，同濟醫(yī)學(xué)院泌尿外科研究所李兵教授、肖行遠副教授為論文通訊作者，梁超啟博士、王建黎博士、海波主治醫(yī)師、徐玉節(jié)主治醫(yī)師為共同第一作者。EuropeanUrology雜志兩位審稿人對該創(chuàng)新手術(shù)給以高度評價，并祝賀團隊的原創(chuàng)工作。本論文是目前國際上最大樣本量的口腔黏膜修復(fù)輸尿管狹窄的研究報道。輸尿管狹窄疾病是因為先天性發(fā)育不良、醫(yī)源性損傷、結(jié)石嵌頓碎石和腫瘤放療等原因，導(dǎo)致輸尿管管腔狹窄或閉鎖，進而引起不同程度腎積水、患側(cè)腎功能受損的一類疾病的總稱。對于輸尿管狹窄段較短的病例可采用內(nèi)鏡下切開技術(shù)或輸尿管端端吻合進行處理。對于中上段輸尿管長段狹窄，或多發(fā)狹窄復(fù)雜病例的處理，目前依舊是臨床治療的難點和痛點，傳統(tǒng)治療方式只能進行腸代輸尿管或自體腎移植手術(shù)，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點。最終，大部分患者不得不接受體內(nèi)長期留置引流管，或者腎造瘺佩帶尿袋持續(xù)引流尿液，這些姑息性治療方法可出現(xiàn)頑固的泌尿系感染、結(jié)石形成、活動后血尿，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加重其心理、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至不能回歸社會工作，因此，臨床上急需新型微創(chuàng)的解決方案。舌黏膜修復(fù)長段輸尿管狹窄術(shù)由李兵教授在2015年原創(chuàng)并成功運用于臨床（臨床泌尿外科雜志,2015;IntUrolNephrol,2016），繼而進行了多年的沉淀積累和嚴(yán)格規(guī)范的患者隨訪。文中介紹了舌黏膜修復(fù)上段輸尿管長段狹窄手術(shù)的適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟及關(guān)鍵技術(shù)、術(shù)后患者管理及隨訪結(jié)果。41例手術(shù)全部在腹腔鏡下或機器人輔助腹腔鏡下完成，輸尿管平均狹窄長度4.8cm(最長8.0cm)，平均隨訪時間35月（最長80月），總體成功率97.6%。20例平均隨訪時間超過4年患者的患腎功能保持穩(wěn)定或較術(shù)前有改善。6年隨訪結(jié)果表明舌黏膜修復(fù)長段輸尿管狹窄手術(shù)安全、可行，長期效果可靠，該手術(shù)的應(yīng)用可使部分患者避免創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的腸代輸尿管或自體腎移植手術(shù)。本論文充分展示了協(xié)和醫(yī)院泌尿外輸尿管修復(fù)重建團隊的工作積累及技術(shù)創(chuàng)新，有望為國內(nèi)外修復(fù)重建泌尿外科醫(yī)生提供技術(shù)借鑒，造福更多輸尿管狹窄患者。報道鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/EeZ127sn1GkPkyMegA5g1g文章鏈接：https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0302283822023405

很多家長對小兒腎積水不了解，有很多疑惑，比如腎積水能自愈嗎？腎積水是什么原因?qū)е碌?？如何隨訪？大量喝水會導(dǎo)致腎積水嗎？如何治療？預(yù)后怎么樣？……今天我先和大家聊一部分。小兒腎積水是小兒泌尿系常見畸形，腎積水是一個描述性的診斷，各種原因引起的腎臟內(nèi)積液都稱為腎積水。在兒童，引起腎積水的原因很多，有生理性也有病理性，最常見的原因是腎盂輸尿管連接處梗阻阻（ureteropelvicjunctionobstruction，UPJO）。正常情況下，腎臟產(chǎn)生的尿液經(jīng)輸尿管流入膀胱，當(dāng)輸尿管出現(xiàn)梗阻時，就會出現(xiàn)腎積水。它常于孕期超聲檢查發(fā)現(xiàn)，胎兒超聲檢出率為0.5～1%左右。男性患病多于女性，左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)。目前研究發(fā)現(xiàn)出生后首次B超檢查，有91.9%輕度、76.3%中度、22.2%重度的先天性腎積水患兒在1歲前恢復(fù)正常，所以定期隨訪觀察積水變化是一項重要治療策略。好了，今天先聊到這里，下一期繼續(xù)和大家聊腎積水的相關(guān)知識。

古人有“腎為先天之本”的說法，可以看出腎臟對人的重要性。一般情況下，每個人有兩個腎臟。但有一些人因為一些良性疾病，導(dǎo)致一側(cè)腎功能嚴(yán)重下降，需要切除這側(cè)腎臟，這種情況我們常稱為無功能腎切。我之前介紹過很多無功能腎切的患者，典型病例5：馬蹄腎合并左腎積水（左腎萎縮），典型病例6：左腎重度積水，典型病例7：右側(cè)輸尿管末端結(jié)石合并右腎積水。如果因為腎臟長腫瘤了切除腎臟，大多數(shù)人還能理解。如果是因為良性疾病切除腎臟，很多人會不舍得。對于這種情況，患者往往會有很多疑問和困惑。醫(yī)生因為工作繁忙的原因，可能又沒有足夠的時間和每一個患者詳細解釋。希望這篇文章，能解決大部分患者的疑惑。1.為什么會出現(xiàn)腎功能減退？大部分患者出現(xiàn)腎功能減退，往往是輸尿管結(jié)石或者輸尿管狹窄引起梗阻，尿液引流不暢引起的。另外，在合并嚴(yán)重尿路感染尤其是膿腎的情況下，也會影響到腎功能。2.是不是一定要做手術(shù)？如果腎實質(zhì)已經(jīng)明顯萎縮，患者無發(fā)熱、腰痛、高血壓等不適癥狀，可以定期隨訪觀察，不需要手術(shù)。但是如果積水較重，合并有發(fā)熱、腰痛等臨床癥狀，建議手術(shù)治療。3.采取微創(chuàng)還是開放？大部分腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)就可以，而且首選后腹腔鏡手術(shù)，對腹腔臟器干擾小，恢復(fù)更快。但是，有些腎臟和周圍粘連嚴(yán)重，尤其是膿腎患者，周圍層次不清，可能需要做開放手術(shù)。4.手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險大嗎？大部分無功能腎切手術(shù)，界限比較清晰，手術(shù)難度不大，手術(shù)風(fēng)險較小。但是，如果周圍粘連比較重，手術(shù)難度非常大，甚至超過常規(guī)的腎癌根治性切除術(shù)。在粘連嚴(yán)重的情況下，可能會有出血或者損傷，有一定的手術(shù)風(fēng)險。5.術(shù)后恢復(fù)順利嗎？大部分術(shù)后恢復(fù)比較順利，一般術(shù)后四五天就可以出院。但是，有些患者引流液會比較多，引流管可能留置時間比較長。我記得一個外省過來做膿腎切除的患者，引流管放了有一個多月。6.對以后生活影響大嗎？有些患者在手術(shù)之前，肌酐高于正常值，擔(dān)心做完手術(shù)之后，肌酐會繼續(xù)升高。實際上，切除的這側(cè)腎臟已經(jīng)沒有多少功能，即使做完手術(shù)，肌酐也不會明顯升高。甚至有些患者做完手術(shù)之后，肌酐還能下降到正常水平。根據(jù)我們術(shù)后隨訪的資料來看，做無功能腎切的患者，對以后生活影響不大。7.術(shù)后應(yīng)該復(fù)查哪些方面？雖然是良性疾病，術(shù)后仍然需要定期復(fù)查。一方面，可以復(fù)查泌尿系超聲或者CT（腎輸尿管膀胱），觀察對側(cè)腎臟情況；另一方面，需要化驗?zāi)I功能，觀察肌酐水平。另外，患者在日常生活中，盡量避免對腎臟有損傷的藥物。

45歲的李女士2年前因?qū)m頸癌做了子宮及附件全切和盆腔淋巴清掃，手術(shù)很成功，李女士也擺脫了癌魔的困擾。但術(shù)后逐漸出現(xiàn)了排尿費力，打噴嚏咳嗽后漏尿也加重了，今年年初的定期復(fù)查中竟然出現(xiàn)了中度雙腎積水，聽聞齊魯醫(yī)院泌尿外科每周二下午有?？磸?fù)雜疑難性排尿障礙的門診，抱著一絲希望李女士慕名而來。56歲的劉女士是四年前因?qū)m頸癌做了子宮全切和淋巴結(jié)清掃，術(shù)后一直定期復(fù)查，各項檢查指標(biāo)也很正常，只是慢慢出現(xiàn)的尿頻尿急讓劉女士開始焦躁起來，最多時一天出現(xiàn)50多次排尿并且伴隨排尿困難和尿痛，劉女士也來到了每周二下午的齊魯醫(yī)院泌尿外科排尿功能障礙專病門診。來到醫(yī)院后兩位患者完善了尿動力等檢查，也做了其他檢查排除了腫瘤復(fù)發(fā)、膀胱陰道瘺等其他問題。李女士尿流動力學(xué)檢查：順應(yīng)性嚴(yán)重下降，順應(yīng)性值僅有1.5ml/cmH2O,(正常值大于20）灌注110ml時出現(xiàn)漏尿，排尿期全程腹壓排尿，尿潴留。后行膀胱鏡檢小房小梁化明顯。劉女士尿流動力學(xué)檢查：儲尿期灌注至90ML時出現(xiàn)難以忍受的排尿感和疼痛，自主排尿60ML，整個過程均伴有尿道疼和膀胱區(qū)疼，VAS疼痛指數(shù)4分。在排除了其他疾病隱患后，考慮患者為神經(jīng)源性膀胱功能障礙，患者在使用過α受體阻滯劑、β3受體激動劑和盆底功能鍛煉治療后效果不佳，李巖教授推薦了神經(jīng)調(diào)控治療---骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)。經(jīng)過2-3周的測試，李女士的排尿情況較之前有了明顯的改善，從每天導(dǎo)4次降到2次，殘余尿量也從200多降到60ml，劉女士的尿頻尿急也有了很大的改善，從每天45次降到了21次，膀胱容量也從平均80ml增到了150ml。看到改善比較明顯，刺激器的植入也順利完成。齊魯醫(yī)院泌尿外科在史本康主任、李巖教授團隊的帶領(lǐng)下一直專注于排尿功能障礙的臨床與基礎(chǔ)研究，通過大量臨床研究，探索出聯(lián)合療法治療復(fù)雜性排尿功能障礙的綜合治療策略，診治水平達到國內(nèi)領(lǐng)先水平，在國內(nèi)也具有重要的影響力！齊魯醫(yī)院李巖醫(yī)生提醒您，神經(jīng)源性下尿路障礙的起病原因很復(fù)雜，治療也是需要多種療法配合，一定要及時治療、綜合治療。門診時間：?每周二下午，排尿障礙專病門診--李巖醫(yī)生。門診地點：齊魯醫(yī)院醫(yī)院華美樓二樓泌尿外科2-4門診。