患者因為輸尿管結(jié)石長期梗阻導(dǎo)致左腎重度積水，最終無功能。與患者溝通后，要求行左腎切除。

先天性腎臟畸形非常常見，隨著產(chǎn)前檢查的普及，多于孕期診出，其中腎積水、重復(fù)腎等多見。其中腎積水最為常見， 腎盂輸尿管連接部梗阻是尿液從腎盂流入到輸尿管過程受阻，從而導(dǎo)致腎積水，使得腎髓質(zhì)血管的伸長和腎實質(zhì)受壓缺血，并可能引起腎臟功能受損（嚴重者不可逆）的一種先天疾病。腎盂輸尿管連接部梗阻是小兒先天性腎積水最常見的病因，在患兒身上常表現(xiàn)為腹部腫塊、腰腹部間歇性疼痛、尿路感染、高血壓等癥狀，嚴重者甚至出現(xiàn)腎破裂、腎功能不全。因此應(yīng)做到早診斷并給以合適的治療。 B超是目前最常用的篩查手段。產(chǎn)前超聲即可檢出腎積水，其中大部分為腎盂輸尿管連接部梗阻。B超作為初步影象檢查，可見腎盂腎盞擴張，再結(jié)合未見擴張的輸尿管，可疑診為腎盂輸尿管連接部梗阻，并且可測量腎實質(zhì)厚度，作為日后的對比。另一個比較重要的檢查核磁共振水成像（MRU）：是了解腎、輸尿管梗阻部位及形態(tài)較滿意的一種檢查手段。 治療上：對于圍產(chǎn)期B超發(fā)現(xiàn)腎積水的患兒應(yīng)于產(chǎn)后復(fù)查B超，并定期做B超隨診監(jiān)測。對輕度腎積水無明顯進展者隨訪觀察，對于有腹痛、感染癥狀或腎功能明顯下降的患兒應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)方法為離斷性腎盂成型術(shù)，手術(shù)過程見下圖 ,我們團隊目前采用腹腔鏡微創(chuàng)雙線懸吊輔助技術(shù)，使得手術(shù)時間大大縮短，純手術(shù)時間平均1小時左右，最快可降低到40分鐘。具有創(chuàng)口小、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、住院時間短等顯著優(yōu)勢。 好大夫平臺線上找到我們的腎積水病人我們都給以綠色通道，門診-住院-手術(shù)均給以照顧。

什么情況下腎積水需要手術(shù)治療？當腎積水患兒在隨訪過程中，出現(xiàn)如下指征則需要考慮行手術(shù)治療：1出現(xiàn)腎積水的臨床癥狀，如腰部疼痛、泌尿系感染、高血壓等；2腎積水分腎功能小于35%-40%、利尿腎核素顯像半排時間大于20min；3腎圖提示梗阻，分腎功能大于40%，但是在超聲隨訪過程中腎積水加重，腎皮質(zhì)變薄，或者復(fù)查過程中分腎功能下降大于5%-10%；4雙側(cè)中、重度腎積水，孤立腎腎積水的手術(shù)治療應(yīng)該更加積極。手術(shù)方法治療腎積水（腎盂輸尿管連接部梗阻）標準的術(shù)式是開放Anderson-Hynes技術(shù)，即切除狹窄段輸尿管，將腎盂最低點與正常輸尿管重新吻合，從而恢復(fù)輸尿管的通暢性，手術(shù)的成功率為90%至100%，操作步驟見示意圖：有經(jīng)驗的醫(yī)生可以采用微創(chuàng)技術(shù)完成手術(shù)，即應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)完成Anderson-Hynes手術(shù)，手術(shù)的原理和開放手術(shù)基本相同。無論是開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)成功率是相似的。腹腔鏡手術(shù)傷口小，美容效果更好。相對于開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)視野好，住院時間短，術(shù)后疼痛較少，恢復(fù)較快。雖然目前微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)成熟，但是也仍需根據(jù)患兒的疾病特點合理應(yīng)用。對于腎積水巨大，年齡小于6個月的嬰兒，應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療并不能獲得明顯的益處，選擇標準的開放手術(shù)吻合更加確切，更有利于術(shù)后的恢復(fù)。腎積水手術(shù)成功的標準：1.臨床癥狀緩解；2.腎功能穩(wěn)定，不在繼續(xù)加重；3.復(fù)查影像學(xué)檢查顯示腎盂前后徑減小，腎實質(zhì)厚度增長。Anderson-Hynes手術(shù)后再梗阻率為5%至10%，常見的原因是：吻合口周圍尿液刺激引發(fā)炎癥反應(yīng)，高位輸尿管引流，異位血管壓迫，輸尿管扭曲，輸尿管狹窄段長，腎盂過大不利于引流等。早期出現(xiàn)再梗阻表現(xiàn)，可以采取相應(yīng)的措施對癥處理，如術(shù)后半年再梗阻現(xiàn)象仍持續(xù)，則需要再次手術(shù)，切除梗阻病變。手術(shù)后隨訪因為成人的身體結(jié)構(gòu)基本定型，腎積水手術(shù)復(fù)查確定病情平穩(wěn)后，無需頻繁的復(fù)查。兒童處于快速發(fā)育期，手術(shù)成功后仍需定期進行隨訪，常用的復(fù)查項目有超聲、靜脈腎盂造影和腎核素顯像。建議在術(shù)后3個月、6個月、1年以及之后每1-2年行泌尿系超聲監(jiān)測。如超聲檢查出現(xiàn)腎積水加重，需要復(fù)查靜脈腎盂造影或腎核素顯像。數(shù)據(jù)顯示少部分腎積水患兒術(shù)后9-13年出現(xiàn)再梗阻現(xiàn)象，術(shù)后15-20年出現(xiàn)高血壓和蛋白尿表現(xiàn)，因此兒童腎積水術(shù)后建議長期隨訪。

“腎積水”不是一個獨立的疾病，而是由于各種不同原因引起尿路梗阻，導(dǎo)致尿液排出速度低于尿液產(chǎn)生速度，過多尿液積存于腎盂內(nèi)，形成了臨床上所稱的「腎積水」，輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石就是常見引起尿路梗阻病因，常引起繼發(fā)性腎積水。 1、結(jié)石為什么會導(dǎo)致腎積水？ 腎積水是指尿路存在梗阻時，腎臟分泌的尿液排出受阻，或者通而不暢，尿液積聚在腎臟內(nèi)，腎盂內(nèi)壓力逐漸升高，一定時間后，造成腎盂和（或）腎盞擴張，稱為腎積水。結(jié)石病人常常合并腎積水，造成積水的原因是尿路梗阻。尿路梗阻的原因可以是先天性（如腎盂輸尿管交界處狹窄），也可以是后天性（如結(jié)石）。梗阻和結(jié)石互為因果，梗阻可引起結(jié)石形成；反過來，結(jié)石也可以造成或加重尿路梗阻。當腎結(jié)石停留在出口部位，如腎盂輸尿管交界處或腎盞頸，就會造成腎盂或相應(yīng)的腎盞擴張積水；如果結(jié)石排到輸尿管時停滯不前，由于輸尿管管腔狹小，就更容易導(dǎo)致腎積水。 2、結(jié)石導(dǎo)致腎積水后，患者有哪些癥狀？ 腎積水形成后，由于腎盂、腎盞內(nèi)壓力上升，患者會出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛等癥狀。 如果是急性梗阻，患者可能出現(xiàn)絞痛，表現(xiàn)為腰部劇烈疼痛，難以忍受，甚至坐臥不安、大汗淋漓，也可伴有惡心嘔吐，體檢時患側(cè)腰部叩痛明顯； 如是慢性梗阻者多表現(xiàn)為腰部不適、脹痛等癥狀。 如果繼發(fā)尿路感染，可出現(xiàn)疼痛加重、畏寒發(fā)燒等全身癥狀。 由于不同原因引起的腎積水還經(jīng)常伴有惡心、食欲下降、嘔吐等等消化道癥狀，急性腎積水的病人因為腎絞痛引起內(nèi)臟神經(jīng)反射，引發(fā)消化道癥狀；慢性腎積水患者因為腎功能損害導(dǎo)致代謝產(chǎn)物和毒素在體內(nèi)蓄積，進而影響消化道功能；少數(shù)雙側(cè)結(jié)石或孤立腎結(jié)石患者出現(xiàn)急性尿路梗阻，臨床表現(xiàn)為急性無尿；此外血尿、腰腹部腫塊、高血壓等也是腎積水的常見伴隨癥狀。 3、懷疑結(jié)石合并腎積水需要做哪些檢查？ 如果懷疑腎結(jié)石合并腎積水，首先要做B超檢查，因為B超是一種簡便、安全、無創(chuàng)的檢查方法，不僅可以了解腎結(jié)石部位、大小和數(shù)量，還可以大致判斷腎積水的程度和腎實質(zhì)的情況，但B超圖像分辨率較差，而且受腸道內(nèi)容物的影響較大，所以一般只作為初步檢查。 比較準確的檢查方法是CT和靜脈尿路造影（IVU）。CT有平掃和增強兩種，后者需要靜脈注射造影劑，對腎功能有一定的影響，如果患者有腎功能不全，則不宜行增強CT檢查，同樣也不適合做IVU檢查。 4、腎結(jié)石導(dǎo)致的腎積水有哪些并發(fā)癥？如何應(yīng)對？ 腎積水的主要并發(fā)癥是腎功能不全和尿路感染： 研究顯示，結(jié)石梗阻10天腎功能將下降30%；輸尿管完全梗阻30～40天后腎臟功能難以恢復(fù)；慢性輸尿管梗阻的解除越早越好，經(jīng)過一段時間腎功能可能會獲得部分恢復(fù)。治療結(jié)石引起的腎功能不全，要根據(jù)具體情況選擇方案：（1）單側(cè)腎結(jié)石積水，如果對側(cè)腎臟正常，則患者總腎功能正常，對全身影響小，更不會危及生命，這時只要去除結(jié)石，腎功能就會好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常；（2）雙側(cè)腎積水對腎功能的影響很大，患者癥狀往往很重，如不及時處理會導(dǎo)致急性腎功能衰竭甚至尿毒癥，這時應(yīng)采取置管等方法，盡快引流尿液，解除對腎臟的繼續(xù)傷害；（3）腎積水并發(fā)尿路感染，要先使用抗感染藥物，等感染控制后再處理結(jié)石，否則可能會引起嚴重的全身敗血癥和膿毒血癥；（4）如果藥物治療效果不佳，則要果斷行經(jīng)皮腎穿刺，以最簡單快速的方法引流出已經(jīng)感染的尿液。 5、腎結(jié)石合并腎積水時，如何選擇結(jié)石的治療方案？ 結(jié)石的治療方法有水化療法、飲食療法、藥物療法、體外沖擊波碎石及手術(shù)等。結(jié)石合并腎積水，說明結(jié)石體積較大或梗阻時間較長，因此應(yīng)采取積極的治療方法： （1）結(jié)石病人通常要求多喝水，但有中到重度腎積水時，在梗阻去除以前要控制飲水總量，每次也不能太多，以免加重腎臟負擔。飲食和藥物療法因為起效慢，一般只作為輔助治療手段。 （2）只要有適應(yīng)證，可以采用體外沖擊波碎石，因為腎積水并不影響體外沖擊波的療效，但如果經(jīng)過2~3次碎石效果仍不明顯，則應(yīng)及時改為手術(shù)； 【警惕】 雖然現(xiàn)在醫(yī)療條件好了，人們有病都會及時就醫(yī)，但結(jié)石梗阻引起重度腎積水損傷腎臟，需要切除腎臟的情況并不是沒有，仍有少數(shù)結(jié)石病人，患病多年卻未得到有效治療，最終整個腎臟積水萎縮，腎功能基本或完全喪失，這時只能將這個腎臟一切了之。

“腎積水”不是一個獨立的疾病，而是由于各種不同原因引起尿路梗阻，導(dǎo)致尿液排出速度低于尿液產(chǎn)生速度，過多尿液積存于腎盂內(nèi)，形成了臨床上所稱的「腎積水」，它是一個危險信號，你要引起重視。 一、腎積水是什么原因?qū)е碌哪兀? 泌尿系統(tǒng)自腎臟開始直到尿道外口，為一連續(xù)的管道系統(tǒng)，這個系統(tǒng)自上而下是由腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱和尿道構(gòu)成，管道系統(tǒng)所有組成部分的通暢是尿液正常排出的前提。任何部位的管道狹窄或阻塞以及異常蠕動均會導(dǎo)致尿液排出障礙，進而出現(xiàn)腎臟積水。從大的方面說腎積水可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型： 1.1 原發(fā)性腎積水 最主要的原因是腎盂和輸尿管連接部位梗阻，它往往是由于這個部位的輸尿管不能正常蠕動從而出現(xiàn)尿液排出不暢，其他原因還包括輸尿管瓣膜、異位血管壓迫輸尿管、馬蹄形腎臟、胚胎發(fā)育時腎臟旋轉(zhuǎn)異常、輸尿管高位開口以及先天性輸尿管異位、囊腫、雙輸尿管等。 1.2 繼發(fā)性腎積水 多由于其他系統(tǒng)的疾病壓迫輸尿管導(dǎo)致輸尿管狹窄或梗阻。其原因可能是來自輸尿管內(nèi)部的病變或者輸尿管外的病變。輸尿管內(nèi)部的病變可以是：輸尿管腫瘤、輸尿管結(jié)石、輸尿管結(jié)核、輸尿管損傷等；來自于輸尿管外部的原因包括：腹腔或盆腔內(nèi)的各種腫瘤壓迫、腹膜后纖維化、妊娠期增大的子宮壓迫輸尿管等等；此外一些下尿路的疾病也可以引起雙側(cè)腎臟積水，比如前列腺增生癥、前列腺癌、尿道狹窄、膀胱輸尿管反流等。 二、腎積水會有哪些不舒服呢？ 不同患者腎積水的癥狀差異會很大，這是因為其臨床表現(xiàn)與梗阻部位、時間、梗阻發(fā)生的速度、有無繼發(fā)感染以及導(dǎo)致腎積水的原發(fā)疾病性質(zhì)相關(guān)。 2.1 腰痛 腰痛是腎積水的常見癥狀，疼痛程度和積水發(fā)生的速度、程度相關(guān)，一般短期內(nèi)出現(xiàn)的中、重度積水常伴有劇烈的腰痛，比如輸尿管結(jié)石常出現(xiàn)腎絞痛；而緩慢進展的腎臟積水往往起病隱匿，即便發(fā)展到重度積水也很少伴有疼痛癥狀，如輸尿管外惡性腫瘤壓迫而產(chǎn)生的腎積水，但是這類積水對于腎臟的破壞遠大于前者。 2.2 尿量減少 尿量減少是雙側(cè)腎臟積水的嚴重并發(fā)癥，一般健康成人24小時尿量約 1500~2000ml；在正常飲食情況之下，24小時尿量少于400ml稱少尿，尿量少于50ml稱無尿，一旦出現(xiàn)少尿或無尿，水和代謝廢物、毒素等將在體內(nèi)蓄積，進而產(chǎn)生嚴重的后果。 2.3 其他 不同原因引起的腎積水還經(jīng)常伴有惡心、食欲下降、嘔吐等等消化道癥狀，急性腎積水的病人因為腎絞痛引起內(nèi)臟神經(jīng)反射，引發(fā)消化道癥狀；慢性腎積水患者因為腎功能損害導(dǎo)致代謝產(chǎn)物和毒素在體內(nèi)蓄積，進而影響消化道功能。此外血尿、腰腹部腫塊、高血壓和發(fā)熱等也是腎積水的常見伴隨癥狀。 三、腎積水會引起哪些嚴重后果呢？ 3.1 腎臟萎縮 最常見也是最嚴重的后果是不同程度的腎臟萎縮，由于排尿受阻，腎盂擴大，腎盂內(nèi)壓力增加，腎臟內(nèi)血管受壓，導(dǎo)致腎缺血，進而出現(xiàn)腎臟萎縮、腎功能受損。嚴重時腎臟會變成無功能的巨大囊袋，輕度腎積水可以復(fù)原，而重度腎積水時萎縮的腎組織則難以復(fù)原。 3.2 繼發(fā)感染 積水的腎盂常繼發(fā)感染，因尿液滯留于腎盂、輸尿管內(nèi)，致使細菌生長繁殖，從而繼發(fā)腎盂腎炎、尿外滲和腎周圍炎癥等，嚴重時會繼發(fā)腎積膿。 3.3 繼發(fā)腎結(jié)石 積水還能繼發(fā)腎結(jié)石，結(jié)石阻塞輸尿管導(dǎo)致尿流受阻、腎積水，受阻的尿液中電解質(zhì)容易析出，形成尿鹽結(jié)晶并發(fā)展為結(jié)石，因此積水和結(jié)石兩者互為因果、相互促進。積水腎盂內(nèi)的細菌、壞死脫落的組織成為腎結(jié)石形成的核心，特別是感染的尿液內(nèi)尿鹽晶體更容易析出并形成結(jié)石。 3.4 繼發(fā)無尿 雙側(cè)輸尿管完全梗阻在短時間內(nèi)出現(xiàn)無尿，無尿后大量水分在體內(nèi)蓄積，加重心臟的負荷，嚴重時會出現(xiàn)急性心功能衰竭這一致命的并發(fā)癥。 3.5 繼發(fā)腎功能損害 雙側(cè)腎積水引起慢性腎功能損害，隨著代謝廢物和毒素的蓄積出現(xiàn)慢性腎功能不全直至尿毒癥，而此時患者將面臨終生透析的風險。 由此可見患者應(yīng)提高對腎積水的警惕，切勿掉以輕心。引起腎積水的原因是多樣的，應(yīng)針對不同病因進行治療，爭取盡早解除梗阻，恢復(fù)腎功能是治療腎積水的關(guān)鍵，及時得到治療療效均較滿意，時間點是關(guān)鍵： 急性完全輸尿管梗阻應(yīng)及時手術(shù)解除梗阻，梗阻24h后解除將出現(xiàn)腎臟損害； 梗阻10天腎功能將下降30%； 輸尿管完全梗阻30～40天后腎臟功能難以恢復(fù)； 慢性輸尿管梗阻的解除越早越好，經(jīng)過一段時間腎功能可能會獲得部分恢復(fù)。

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病，主要治療方式是體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。有些患者做完輸尿管結(jié)石的手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)很順利，復(fù)查沒有殘留結(jié)石。可是，有些患者在術(shù)后復(fù)查時，卻有明顯的腎積水。出現(xiàn)腎積水的原因主要有兩個：1.輸尿管結(jié)石的刺激：輸尿管本身從上向下有3個生理性狹窄，分別是腎盂輸尿管連接部、輸尿管跨過髂血管處和輸尿管膀胱連接部。結(jié)石質(zhì)地往往比較硬，輸尿管黏膜其實就像口腔黏膜一樣柔軟。可以想象，結(jié)石從上往下排的過程中，一旦被卡在狹窄的部位，長期刺激破壞輸尿管黏膜會引起狹窄。2.手術(shù)的影響：對于輸尿管結(jié)石，目前臨床常用的是鈥激光碎石。對于質(zhì)地堅硬的輸尿管結(jié)石，鈥激光都可以粉碎。如果術(shù)中操作不當，鈥激光可能誤傷輸尿管引起直接損傷。另外，鈥激光在碎石過程中，局部水溫明顯升高，如果水流不暢，沒有帶走產(chǎn)生的熱量，“水煮輸尿管”，也會對輸尿管產(chǎn)生熱損傷。對于輸尿管結(jié)石術(shù)后出現(xiàn)的輸尿管狹窄，腹腔鏡手術(shù)難度遠超過普通的手術(shù)，主要原因在于周圍粘連明顯，層次不清。在游離輸尿管時，要注意保護輸尿管的血供，因為一旦影響到血供，縫合再好都無濟于事。另外，輸尿管狹窄段可能會比較長，切除狹窄段后縫合難度很大，可能需要借助腎盂瓣、膀胱瓣、口腔黏膜、頰粘膜、闌尾等完成吻合。

在目前的體檢項目中，彩超是最常應(yīng)用的檢查方式。有些人做完泌尿系彩超，結(jié)果會提示腎臟積水。腎臟是產(chǎn)生尿液的器官，為什么會積水呢？其實，彩超報告腎積水，主要是因為看到腎盂、腎盞擴張和腎盂分離。關(guān)于腎積水，大家會有些困惑，在這里進行逐一解答。 1. 腎積水的原因是什么？ 腎積水的原因很多，常見的如輸尿管狹窄、輸尿管結(jié)石、輸尿管腫瘤等。另外，輸尿管外的壓迫也可能引起腎積水。 2. 腎積水需要做哪些檢查？ 彩超只是篩查，能發(fā)現(xiàn)腎積水，并提示部分腎積水的原因。根據(jù)患者情況，有些還需要做CT、磁共振、靜脈尿路造影（IVU）檢查，進一步確定是什么原因引起的腎積水。 3. 腎積水有哪些嚴重后果？ 腎積水嚴重的話，可能會引起腎功能的破壞。臨床上，我們經(jīng)常看到一些嚴重腎積水、腎功能下降的患者，最后只能選擇做腎切除手術(shù)。 4. 腎積水是否都需要手術(shù)治療？ 并非所有腎積水都需要手術(shù)治療。就像人有高矮胖瘦一樣，腎盂寬度也有差別。有些腎盂比較寬的，只要輸尿管通暢，認為是生理性的，不需要特別處理，定期復(fù)查就可以。如果是病理性的腎積水，就需要及時處理了。 5. 腎積水的常見手術(shù)方式是哪些？ 腎積水往往只是一個表象，最關(guān)鍵是原發(fā)病的治療。根據(jù)腎積水的原因，手術(shù)方式也不一樣。比如，輸尿管狹窄的患者，可以切除狹窄段重新吻合；輸尿管結(jié)石的患者，需要把結(jié)石打碎排出。有些因為腫瘤壓迫輸尿管引起的腎積水，可能需要留置輸尿管支架管并定期更換。