最近半年時間，因腎盂輸尿管連接部狹窄導致的先天性腎積水患者在網上咨詢的較多，本人在此對此種疾病的病因和治療方法進行一些解釋，希望對患者朋友有一些幫助。先天性腎積水最常見的病因就是原發(fā)性的腎盂輸尿管連接部梗阻，是因為此處發(fā)育時缺乏輸尿管平滑肌導致上尿路動力學障礙導致，常常會導致中到重度的腎臟積水，進而影響腎臟功能，一部分患者因尿流緩慢，結晶物沉淀下來往往還合并有腎臟結石。對于此類患者，如果積水達到一定程度，或者出現(xiàn)腰痛腰脹癥狀，則需要手術治療。手術治療的方式可以分為大體分為兩種，一種是行球囊擴張或者內切開治療，通過輸尿管鏡或者經皮腎鏡到達腎盂輸尿管連接部以后，用特制的球囊將狹窄部位擴張開，可以達到7-8mm（正常輸尿管內徑4-6mm），或者用激光、電刀將狹窄部位切開，再放入支架支撐；第二種手術方式是開放或者腹腔鏡行腎盂成型術，這其中最常用的是離段式成型術，需要將狹窄段完全切除，再將裁剪的腎盂與輸尿管吻合。從手術效果來講，前一種手術方式并沒有切除狹窄段，只是采用機械擴張或者物理切開，手術后形成瘢痕容易再此狹窄，成功率在70-80%左右，第二種方式因完全切除狹窄段，手術成功率更高，能達到90%以上。腹腔鏡腎盂成型術是原發(fā)性腎盂輸尿管連接部狹窄的首選治療方式，一般只需要打3-4個孔就能完成手術，可以通過經腹腔途徑或者經后腹腔途徑完成，比起開放手術來講，手術創(chuàng)傷要小得多。通過適當?shù)牟眉魯U張積水的腎盂，切除狹窄段輸尿管，最后完成腎盂和輸尿管的吻合，使得腎盂輸尿管連接部成漏斗狀，這樣有利于尿液的排出。目前腹腔鏡手術已經成為治療原發(fā)性腎盂輸尿管連接部狹窄的金標準。

患者： 本人于2011年1月，由于輸尿管結石導致重度腎積水，（左腎）后來做輸尿管鏡手術，積水排出。因還有腎結石，3月份做激光碎石，7月份排到輸尿管下段，又引起中度積水。后食中藥，未檢查到輸尿管結石，但仍有積水。（右腎正常） 食中藥，照B超未照到輸尿管結石，后做靜脈造影，描述左輸尿管上段部分顯影但較淡，中下段未見顯影。 此種情況，可否先放雙J管先排水，再食藥排石？謝謝！南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院泌尿外科齊桓：腎積水有時可以比一個氣球，剛買來時一定的大小，在你吹滿氣后放掉氣，氣球卻不會回到原來的大小。你的情況應該是這樣的?？刹蛔鎏幚?，定期觀察?；颊撸糊R醫(yī)生，謝謝您的回復！但仍有個問題我沒有說清楚，去年從7月份到12月份，屬中度積水，即20--30MM之間；但最近一次去檢查已去到重度積水。是否也不需要處理？謝謝！南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院泌尿外科齊桓：值是多少？如實在不放心可行MRU（核磁共振的泌尿系水成像檢查）或膀胱鏡逆行插管照影檢查以明顯有無梗阻存在?；颊撸糊R醫(yī)生，謝謝您的回復。 01/03去檢查的積水為51MM。 18/03積水為40MM。是否說明積水在慢慢排出？這樣的情況，需要進一步檢查還是定期觀察？謝謝！南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院泌尿外科齊桓：如果沒有發(fā)展，可定期復查即可，不要過擔心?；颊撸糊R醫(yī)生，您好！我28/03檢查，積水25MM，07/04檢查，積水28MM，是不是說明我的積水只能排到這程度了？另外，我的左腎大小為130X54MM，比之前大了，這算正常嗎？是否需要注意什么？謝謝！南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院泌尿外科齊桓：可以定期復查B超隨訪；如不放心，可定期復查靜脈腎盂造影或雙腎ECT了解積水情況和分側腎臟功能。

對側腎積水是腎結核的晚期并發(fā)癥，由膀胱結核引起。根據(jù)國內資料的統(tǒng)計1959年在1334例腎結核病例中繼發(fā)對側腎積水者占16%。1962年在4748例腎結核病例中繼發(fā)對側腎積水者占13.4%。 預防：1.有肺結核或其他結核的患者，應進行尿檢查，以早期發(fā)現(xiàn)腎結核，早期治療。注意休息和情志的調適。 2.腎結核患者要補充高熱量及高質量蛋白質，且需乳類；需大量補充維生素A、B、C、D；多食新鮮蔬菜、水果及各種清淡富含水分的食物，以保持大小便通暢，加強利尿作用。久病體虛患者宜進食滋補品。忌溫熱、香燥的飲食，亦忌煙酒。 3.腎結核如早期診斷，積極正確的治療，都能治愈；若發(fā)現(xiàn)過晚，腎臟已嚴重受損或有輸尿管狹窄，可能需行手術治療，預后較差。

腎積水首先要查明原因。若是先天性腎盂輸尿管連接部狹窄，盡可能選擇腹腔鏡下腎盂成形術，此手術要求技術較高，需一定設備和手術經驗，盡可能就近選擇正規(guī)三甲醫(yī)院。若經濟一般，可選擇開放手術，采用離斷性腎盂成形術，手術成功率在90%左右，術后出現(xiàn)炎性狹窄，最好采用記憶合金支架植入術，術后效果不錯，此技術主要需要記憶合金支架，此支架用的少，很少有醫(yī)院開展，故應選擇大一點醫(yī)院，因為他們病源多，需求大，故才有可能準備此物品，此技術要求不是很高，避免二次開放手術。上段結石引起腎積水，碎石無效，選擇經皮腎鏡下碎石取石術，能夠達到取凈結石目的。中斷結石，碎石無效，采用腹腔鏡下輸尿管切開取石術，可以取出結石，但創(chuàng)傷較大，費用較高，經濟條件一般，可行開放輸尿管切開取石術，治療效果亦不錯，若不愿開放手術，還可采用輸尿管鏡下碎石術，雖不能達到取石目的，但能夠粉碎結石，利于結石排出，缺點，排石時間較長，治療時間長，有時得結合體外震波碎石治療。對于下段結石，可采用輸尿管鏡下碎石術，治療效果好，費用不是很高，但成功率不是百分之百，若不成功，可采用開放輸尿管切開取石術。若腫瘤引起腎積水，對腎功能良好，可行腹腔鏡下腎切除術結合輸尿管切除術，膀胱部分切除術，治療原則同上，根據(jù)經濟及地利條件選擇。若對腎功能不良，或有潛在的影響腎臟功能的疾病，如糖尿病，高血壓等疾病，狹窄段較小，可行腫瘤切除輸尿管吻合術，采用開放還是腹腔鏡，根據(jù)自身條件及地利情況選擇。若狹窄段較長，切除后無法吻合，盡可能切除腫瘤及輸尿管，行腎膀胱皮下分流術，需使用昂貴衛(wèi)材，并且此管至少半年至一年更換一次，更換過程簡單，但費用較高。若是炎性狹窄，治療同腎盂輸尿管連接部狹窄。輸尿管反流引起腎積水，一般多為下尿路梗阻引起，解決下尿路梗阻即可，如前列腺增生，行經尿道前列腺切除術，尿道狹窄行尿道擴張術。輸尿管末端囊腫引起，行切開術，先天性，行輸尿管再植術，膀胱全切，腸代膀胱術，術后出現(xiàn)腎積水，多是吻合口狹窄引起，可在經皮腎鏡下行內DJ管植入術，需定期更換此管，較麻煩痛苦，費用較高。

隨著孕期保健和檢查的加強，越來越多的胎兒期腎積水被發(fā)現(xiàn)，因大多數(shù)人對此了解不夠，引起部分準爸爸和準媽媽的不安。事實上大部分胎兒期出現(xiàn)的腎積水存在自行緩解或消失的傾向。 1、 胎兒腎積水是指胎兒期腎盂集合系統(tǒng)有明顯分離。胎兒腎積水大部分都是生理性的，我們稱為生理性積水，這種腎積水往往可隨著胎兒的發(fā)育，腎臟生理及輸尿管組織解剖學發(fā)生變化，在妊娠結束前或生后頭一年自發(fā)消退，不需要進一步干預。據(jù)最新統(tǒng)計資料顯示，50%以上胎兒期發(fā)生的腎積水能自行緩解或消失。 2、 而由于真正梗阻因素造成的胎兒腎積水則屬于病理性的，可以造成腎功能下降、尿路感染等嚴重的后果。胚胎發(fā)育時期上尿路不完全性梗阻，隨著胎兒的長大，積水將明顯增長，導致腎功能減退。如上尿路的完全梗阻將導致嚴重囊性發(fā)育不良的無功能腎，這一損害的結果與先天性腎發(fā)育不良相似。 3、 胎兒腎盂積水診斷方法： 產前檢查：首選B超。腎盂擴張程度主要以腎盂前后徑(APD)來表示，通常認為，妊娠妊娠20周前APD>6mm，20－30周時APD>8mm，孕30周后APD>10mm，可診斷為腎積水。腎積水的分級方法：輕度腎積水，APD <15mm，腎盞正常；中度腎積水，APD >15mm，腎盞擴張；重度腎積水，APD >15mm，腎盞擴張，腎實質變薄。 產后進一步檢查方法：B超，如靜脈腎盂造影（IVP），利尿性腎圖檢查（ECT）等實驗室檢查。 大部分腎積水的診斷需依靠反復B超等檢查和長期隨診中指標的變化來決定和是否需要采取手術干預。 4、 治療 （一）胎兒期干預 胎兒腎積水多數(shù)情況下，診斷是在懷孕4到6個月時B超檢查發(fā)現(xiàn)的，之后應定期（半到一個月一次）隨訪檢查，并在足月之前再次行超聲檢查。 對于定期檢查中發(fā)現(xiàn)雙側多囊腎、腎發(fā)育不良伴羊水減少等嚴重畸形的，經產前專家會診后終止妊娠。一般腎積水出生后手術治療效果比較肯定，也不影響以后孩子的生長發(fā)育，所以在小兒泌尿外科醫(yī)生的密切隨訪下不需要終止妊娠。 僅一小部分腎積水需要進行產前治療干預，并且應由有經驗的醫(yī)療機構進行。如長期胎兒膀胱引流，手術指征為：妊娠4到6個月的男性胎兒，出現(xiàn)了嚴重雙側輸尿管腎積水，尿液指標符合標準，進行性羊水減少。 （二）出生后治療 出生后對于少數(shù)有癥狀患兒如出現(xiàn)腹部腫塊，尿路感染，或幼兒訴反復腹痛等，則需盡早進行手術治療，按目前醫(yī)療水平，新生兒期即可安全進行手術。 出生后無癥狀患兒的處理成為小兒泌尿外科醫(yī)生一個新的課題：哪些患兒可以自行緩解？哪些需要手術？一般來講孕后期腎盂分離小于10mm的患腎需要手術的可能性極小，但必須由小兒泌尿外科醫(yī)生密切隨訪，隨訪中如腎盂分離進行性增大、腎功能進行性下降，則需及時進行手術干預。如生后B超檢查腎盂分離大于20mm，應視為需手術的高度危險因素，盡快行IVP、ECT等檢查，以決定是否盡快采取手術治療。 胎兒期出現(xiàn)的腎積水出生后密切隨訪有二個目的：保存腎功能和避免不必要的手術干預。對于無癥狀患兒，目前最確切的決定是否需要手術的方法是利尿性腎圖（ECT）。在利尿性腎圖檢查中，如發(fā)現(xiàn)腎功能已有明顯下降則需手術治療，如分腎功能在35％以下即認為腎功能已有下降是公認的標準。若動態(tài)的利尿性腎圖隨訪檢查中發(fā)現(xiàn)分腎功能下降達5％以上則認為出現(xiàn)了腎功能的下降也需行手術干預。 （三）隨訪頻率和穩(wěn)定腎積水的隨訪 隨訪頻率太高會導致患者家長隨訪依從性下降而停止隨訪，頻率太低則可能導致腎功能的大幅下降。所以我們推薦在兩歲以內必須進行嚴密隨訪，隨訪間隔一般以3個月為宜，特殊情況可以更短。我們臨床統(tǒng)計的資料顯示，單純腎積水中，70%左右的手術發(fā)生在2歲以內，所以我們認為生后2歲是腎積水發(fā)生進展的關鍵時期，必須進行嚴密隨訪。2歲以后，隨訪頻率可以適當降低，每半年超聲檢查一次，利尿性腎圖每一年一次。 實際隨訪工作中我們遇到很多長期穩(wěn)定的腎積水，積水無進展也無明顯減少。對于這些患兒可以采用超聲檢查為主的隨訪。統(tǒng)計資料顯示連續(xù)兩次超聲檢查發(fā)現(xiàn)患腎積水程度加重，則在利尿性腎圖中必然伴隨患腎分腎功能下降5％以上，所以在臨床上我們把超聲檢查作為隨訪大多數(shù)病例時的主要手段，而利尿性腎圖僅用于患兒初次診斷、術前評估和術后隨訪。 結論： 胎兒期出現(xiàn)的腎積水存在明顯的自發(fā)緩解傾向，出生后需進行超聲檢查和利尿性腎圖隨訪，出現(xiàn)相關癥狀或腎功能下降即手術干預。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 無 先天性的腎積水，是否手術是最好的方法，望專家給予中肯建議，謝謝邯鄲市第二醫(yī)院泌尿外科胡申：泌尿系彩超、雙腎CT、腎圖結果，判斷積水對腎功能影響情況，決定進一步治療方式。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 現(xiàn)在19個月出生時就有左側腎積水，1.3cm，逐步觀察，2010年5月檢查為1.96cm，12月28日檢查為左側腎積水2.3cm了，80*39，右側65*30輸尿管無擴張，大夫讓做造影。出生至今，孩子沒有任何現(xiàn)象。 1.腎積水臨界值多少，多少需要必須手術糾正？ 2.如果只是狹窄，要是手術后，能達到什么程度？復旦大學兒科醫(yī)院泌尿外科王翔：您好。根據(jù)B超結果看，左腎積水在逐步加重，建議要盡早手術治療。那么多嚴重的腎積水要手術呢？B超下腎盂分離的數(shù)值是一個參考指標，影響因素較多，并且沒有一個統(tǒng)一的標準。只能說進行性增大的腎盂或伴有腎盞擴張到一定程度，就可以考慮手術了，比較客觀的數(shù)字是2cm左右，這個時候往往已經影響到患側的腎功能了。同時還要看孩子有沒有癥狀，如果經常腹痛、血尿、尿感的，哪怕做B超腎積水不到2cm，也需要進一步檢查甚至手術。手術前一般還要進行磁共振、同位素腎圖等檢查，以便從形態(tài)上和功能上明確腎積水的診斷，幫助手術方案的確立。先天性腎積水一般原因是腎盂輸尿管連接部狹窄，手術將狹窄段切除，腎盂輸尿管再吻合，手術成功率在大型兒童?？漆t(yī)院可以達到9成以上，早期治療的話，成功率還可以上升，患側腎功能也能得到最大限度的保留和恢復。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者女，53歲2002年宮頸癌手術，子宮附件全切，放療兩次，最后一次放療是在2006年?；颊呱眢w素質不好，免疫力差，2010年出現(xiàn)腸梗阻，偶發(fā)，應該是放療引起的。 2011年反復尿路感染，發(fā)高燒，腰疼，診斷一側輸尿管梗阻，腎積水，5月下雙J管引流。6月發(fā)現(xiàn)小便中有糞渣，當?shù)蒯t(yī)院診斷是膀胱腸瘺，此后泌尿感染引起持續(xù)發(fā)高燒，打消炎針也不退燒。 7月18日在沈陽盛京醫(yī)院泌尿外科做了腎造瘺后，退燒腰也不疼了，初期腎直接引流的尿液很清澈，一直狀況都不錯，也不發(fā)燒了。 8月1日針對腸瘺做了腸管切除吻合，膀胱瘺的地方也修補了。醫(yī)生說膀胱炎癥很嚴重，術中又在右側輸尿管中下了雙J管。 術后一直帶著腎引流管，膀胱插尿管半個月，但是發(fā)現(xiàn)腎引流的尿中有絮狀物，類似脫落的組織，尿液時而渾濁時而清。8月20日醫(yī)生將雙腎引流關閉，想看看膀胱是否長好？第二天就發(fā)燒了，打了3天消炎針才退燒，不得已又把腎引流打開了，至今，引流液中仍有絮狀物，這5-6天還發(fā)現(xiàn)右腎排出的尿液比左腎量少，。 尿化驗中白細胞多，提示有泌尿系炎癥，也有細菌。 1、腎造瘺引流出的尿液中有絮狀物是怎么回事呢？尿液混濁會是炎癥引起的嗎？ 2、右腎排出的尿液比左腎少，會有什么問題嗎 3、需要做什么檢查來判斷何時能拔下腎引流管呢北京潞河醫(yī)院泌尿外科李愛民：1.腎造瘺引流出來的尿液中絮狀物與炎癥、脫落的細胞等有關，長期置管也會有分泌物，多飲水，增加尿量有沖洗作用，可行尿常規(guī)檢查確定是否有感染。尿液渾濁也是一樣的道理，化驗一下就知道了，同時應作尿細菌培養(yǎng)。2.一種可能是右側雙J管引流起作用了，一部分尿液引流至膀胱；另一種情況要注意右腎功能是否受損。3.試著夾閉腎造瘺管，尿液能引流至膀胱，無腰痛、發(fā)熱等癥狀時一般可拔出造瘺管。但雙J管要保持好，定期還要更換。

腎積水可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性腎積水又稱為先天性腎積水、自發(fā)性腎積水、特發(fā)性腎積水。先天性腎積水多由機械性梗阻所致，其原因主要有：①異位血管：如來自腎下極的迷走血管壓迫;②纖維條索;③輸尿管腎盂高位插入;④腎盂輸尿管連接部狹窄;⑤膜性粘連造成的局部輸尿管迂曲。先天性腎積水也可以是由動力性原因造成的，如節(jié)段性無動力性功能失調。 繼發(fā)性腎積水多由于泌尿系的其他疾病所致，通過常規(guī)檢查一般都可以找到原發(fā)的疾病,有些疾病則需要通過特殊的檢查(如CT、磁共振成像等)才能明確診斷。這些疾病主要包括：①上尿路的梗阻性病變，腫瘤、息肉、結石、結核、炎癥、損傷、畸形、憩室等;②上尿路外部的壓迫，腹部、盆腔或腹膜后的腫塊，腹膜后纖維化，異位血管等;③下尿路梗阻性病變，前列腺增生癥、前列腺癌、尿道狹窄、膀胱輸尿管反流等。 泌尿系統(tǒng)的正常功能是尿液的形成、儲存和排出。尿液的形成是由腎小球的濾過、腎小管的分泌和重吸收所組成。當尿路梗阻時，腎盂內壓可增到50～70cm H2O，一方面使包囊壓增高，另一方面使腎小球毛細血管壓降低，由此腎小球的濾過壓減低直至停止。用光學和電子顯微鏡觀察腎盂輸尿管連接部梗阻處，主要是該處壁肌有改變，如膠原組織增生，沉積及纖維組織浸潤，這可能是造成局部狹窄繼而形成梗阻的主要原因。輸尿管收縮的節(jié)律失調也同樣可以形成梗阻。這就是部分腎積水患者，腎盂輸尿管連接部管腔雖然通暢但仍可導致梗阻的原因。腎內積液并非靜止不變，而是經常循環(huán)。在積水2周后，腎盂尿內尿素即有明顯減少，而葡萄糖及氯化物卻有明顯增加。腎盂內尿液再吸收的途徑可能是：①腎盞穹隆靜脈反流;②腎小管反流;③間質反流;④淋巴管反流。故急性完全梗阻若能在5～6周之內解除梗阻，腎功能仍可有所恢復，

馬蹄腎積水的腹腔鏡整形手術是輸尿管重建手術中技術要求非常高的一種。經腹腔途徑是最佳的選擇。本例馬蹄腎積水經腹腹腔鏡手術患者是我在北大泌尿科進修醫(yī)講課中的一例示范病例，現(xiàn)對其進行總結，分享經驗體會?；颊?，男性，24歲，主因：左腰部疼痛1年，發(fā)現(xiàn)馬蹄腎雙腎腎積水40天入院。利尿腎動態(tài)檢查：GFR: 左 17 ml/min 右59ml/min。術前CT：馬蹄腎，左腎重度積水。逆行造影：左腎盂輸尿管連接部梗阻，左腎重度積水。手術方法：經腹腹腔鏡左腎盂V-Y成形術，手術時間1.5小時，出血約20ml。圖為成型術后，腎盂輸尿管連接部成寬敞漏斗型。手術效果良好：術后一個月拔出D-J管，三個月復查，左腰痛消失，左腎積水消失。術后CT：左腎積水消失。