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湯繼云副主任醫(yī)師 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 產(chǎn)科 隨著孕期保健和檢查的加強(qiáng)，越來(lái)越多的胎兒期腎積水被發(fā)現(xiàn)，因大多數(shù)人對(duì)此了解不夠，引起部分準(zhǔn)爸爸和準(zhǔn)媽媽的不安。事實(shí)上大部分胎兒期出現(xiàn)的腎積水存在自行緩解或消失的傾向。 1、 胎兒腎積水是指胎兒期腎盂集合系統(tǒng)有明顯分離。胎兒腎積水大部分都是生理性的，我們稱為生理性積水，這種腎積水往往可隨著胎兒的發(fā)育，腎臟生理及輸尿管組織解剖學(xué)發(fā)生變化，在妊娠結(jié)束前或生后頭一年自發(fā)消退，不需要進(jìn)一步干預(yù)。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)資料顯示，50%以上胎兒期發(fā)生的腎積水能自行緩解或消失。 2、 而由于真正梗阻因素造成的胎兒腎積水則屬于病理性的，可以造成腎功能下降、尿路感染等嚴(yán)重的后果。胚胎發(fā)育時(shí)期上尿路不完全性梗阻，隨著胎兒的長(zhǎng)大，積水將明顯增長(zhǎng)，導(dǎo)致腎功能減退。如上尿路的完全梗阻將導(dǎo)致嚴(yán)重囊性發(fā)育不良的無(wú)功能腎，這一損害的結(jié)果與先天性腎發(fā)育不良相似。 3、 胎兒腎盂積水診斷方法： 產(chǎn)前檢查：首選B超。腎盂擴(kuò)張程度主要以腎盂前后徑(APD)來(lái)表示，通常認(rèn)為，妊娠妊娠20周前APD>6mm，20－30周時(shí)APD>8mm，孕30周后APD>10mm，可診斷為腎積水。腎積水的分級(jí)方法：輕度腎積水，APD <15mm，腎盞正常；中度腎積水，APD >15mm，腎盞擴(kuò)張；重度腎積水，APD >15mm，腎盞擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)變薄。 產(chǎn)后進(jìn)一步檢查方法：B超，如靜脈腎盂造影（IVP），利尿性腎圖檢查（ECT）等實(shí)驗(yàn)室檢查。 大部分腎積水的診斷需依靠反復(fù)B超等檢查和長(zhǎng)期隨診中指標(biāo)的變化來(lái)決定和是否需要采取手術(shù)干預(yù)。 4、 治療 （一）胎兒期干預(yù) 胎兒腎積水多數(shù)情況下，診斷是在懷孕4到6個(gè)月時(shí)B超檢查發(fā)現(xiàn)的，之后應(yīng)定期（半到一個(gè)月一次）隨訪檢查，并在足月之前再次行超聲檢查。 對(duì)于定期檢查中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)多囊腎、腎發(fā)育不良伴羊水減少等嚴(yán)重畸形的，經(jīng)產(chǎn)前專家會(huì)診后終止妊娠。一般腎積水出生后手術(shù)治療效果比較肯定，也不影響以后孩子的生長(zhǎng)發(fā)育，所以在小兒泌尿外科醫(yī)生的密切隨訪下不需要終止妊娠。 僅一小部分腎積水需要進(jìn)行產(chǎn)前治療干預(yù)，并且應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。如長(zhǎng)期胎兒膀胱引流，手術(shù)指征為：妊娠4到6個(gè)月的男性胎兒，出現(xiàn)了嚴(yán)重雙側(cè)輸尿管腎積水，尿液指標(biāo)符合標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行性羊水減少。 （二）出生后治療 出生后對(duì)于少數(shù)有癥狀患兒如出現(xiàn)腹部腫塊，尿路感染，或幼兒訴反復(fù)腹痛等，則需盡早進(jìn)行手術(shù)治療，按目前醫(yī)療水平，新生兒期即可安全進(jìn)行手術(shù)。 出生后無(wú)癥狀患兒的處理成為小兒泌尿外科醫(yī)生一個(gè)新的課題：哪些患兒可以自行緩解？哪些需要手術(shù)？一般來(lái)講孕后期腎盂分離小于10mm的患腎需要手術(shù)的可能性極小，但必須由小兒泌尿外科醫(yī)生密切隨訪，隨訪中如腎盂分離進(jìn)行性增大、腎功能進(jìn)行性下降，則需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。如生后B超檢查腎盂分離大于20mm，應(yīng)視為需手術(shù)的高度危險(xiǎn)因素，盡快行IVP、ECT等檢查，以決定是否盡快采取手術(shù)治療。 胎兒期出現(xiàn)的腎積水出生后密切隨訪有二個(gè)目的：保存腎功能和避免不必要的手術(shù)干預(yù)。對(duì)于無(wú)癥狀患兒，目前最確切的決定是否需要手術(shù)的方法是利尿性腎圖（ECT）。在利尿性腎圖檢查中，如發(fā)現(xiàn)腎功能已有明顯下降則需手術(shù)治療，如分腎功能在35％以下即認(rèn)為腎功能已有下降是公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。若動(dòng)態(tài)的利尿性腎圖隨訪檢查中發(fā)現(xiàn)分腎功能下降達(dá)5％以上則認(rèn)為出現(xiàn)了腎功能的下降也需行手術(shù)干預(yù)。 （三）隨訪頻率和穩(wěn)定腎積水的隨訪 隨訪頻率太高會(huì)導(dǎo)致患者家長(zhǎng)隨訪依從性下降而停止隨訪，頻率太低則可能導(dǎo)致腎功能的大幅下降。所以我們推薦在兩歲以內(nèi)必須進(jìn)行嚴(yán)密隨訪，隨訪間隔一般以3個(gè)月為宜，特殊情況可以更短。我們臨床統(tǒng)計(jì)的資料顯示，單純腎積水中，70%左右的手術(shù)發(fā)生在2歲以內(nèi)，所以我們認(rèn)為生后2歲是腎積水發(fā)生進(jìn)展的關(guān)鍵時(shí)期，必須進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。2歲以后，隨訪頻率可以適當(dāng)降低，每半年超聲檢查一次，利尿性腎圖每一年一次。 實(shí)際隨訪工作中我們遇到很多長(zhǎng)期穩(wěn)定的腎積水，積水無(wú)進(jìn)展也無(wú)明顯減少。對(duì)于這些患兒可以采用超聲檢查為主的隨訪。統(tǒng)計(jì)資料顯示連續(xù)兩次超聲檢查發(fā)現(xiàn)患腎積水程度加重，則在利尿性腎圖中必然伴隨患腎分腎功能下降5％以上，所以在臨床上我們把超聲檢查作為隨訪大多數(shù)病例時(shí)的主要手段，而利尿性腎圖僅用于患兒初次診斷、術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨訪。 結(jié)論： 胎兒期出現(xiàn)的腎積水存在明顯的自發(fā)緩解傾向，出生后需進(jìn)行超聲檢查和利尿性腎圖隨訪，出現(xiàn)相關(guān)癥狀或腎功能下降即手術(shù)干預(yù)。2012年03月21日
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何旭鋒副主任醫(yī)師 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科 腎積水：腎積水是由于尿路阻塞而引起的腎盂腎盞擴(kuò)大伴有腎組織萎縮。尿路阻塞可發(fā)生于泌尿道的任何部位，可為單側(cè)或雙側(cè)。阻塞的程度可為完全性或不完全性。尿路任何部位的管道狹窄或阻塞以及神經(jīng)肌肉的正常功能紊亂，尿液通過即可出現(xiàn)障礙，造成尿流梗阻，梗阻以上部位因尿液排出不暢而壓力逐漸增高，管腔擴(kuò)大，最終導(dǎo)致腎臟積水，擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)變薄、腎功能減退，若雙側(cè)梗阻，則出現(xiàn)尿毒癥后果嚴(yán)重。腎積水臨床表現(xiàn):1.原發(fā)病的癥狀，如結(jié)石有疼痛，腫瘤有血尿，尿道狹窄有排尿困難等。 2.積水側(cè)腰部脹痛。 3.并發(fā)感染有畏寒、發(fā)熱、膿尿。 4.患側(cè)腰部囊性包塊。 5.雙側(cè)梗阻出現(xiàn)慢性腎功能不全，尿毒癥。輔助檢查:1.腰痛、腰部囊性包塊。2.Ｂ超：腎臟體積增大，皮質(zhì)變薄，實(shí)質(zhì)內(nèi)大小不等液性暗區(qū)。3.Ｘ線靜脈尿路造影顯示腎積水。4.同位素腎圖，梗阻型腎圖。5.經(jīng)輸尿管逆行插管造影顯示腎積水腎積水的治療：治療原則1.去除病因，解除梗阻。 2.情況太差或病因復(fù)雜可先經(jīng)皮穿刺腎造婁引流腎臟。 3.嚴(yán)重腎積水或膿腎，對(duì)側(cè)腎功能好則行腎切除。4.不能手術(shù)切除者，放雙“T”管或支架管。 5.用藥的目的主要是在手術(shù)前后預(yù)防、控制感染。（一）治療目標(biāo) 在針對(duì)病因的消除基礎(chǔ)上解除梗阻，改善腎功能，緩解癥狀，消滅感染，盡可能修復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)。（二）治療的估計(jì) ①年齡：嬰幼兒應(yīng)盡早處理，青壯年可適當(dāng)觀察，如有進(jìn)展應(yīng)及時(shí)手術(shù)，50～60歲以上宜早期考慮手術(shù)治療以保留健全的腎功能。②對(duì)腎功能與梗阻的估計(jì)：a.至少保留1/5的正常腎組織才能維持生命的最低限度功能，如非必要，盡量不作腎臟引流，以防感染的產(chǎn)生。b.對(duì)于無(wú)癥狀無(wú)感染的腎積水患者，可每6～12個(gè)月用B超、CT及靜脈腎盂造影復(fù)查觀察，如無(wú)進(jìn)展可暫不手術(shù)。c.腎盂輸尿管交界處梗阻可能造成結(jié)石，因此在取除結(jié)石的同時(shí)，必須探查是否存在形成結(jié)石的病因。如有狹窄，應(yīng)同時(shí)糾正。③對(duì)腎內(nèi)與腎外腎盂手術(shù)的估計(jì)：腎內(nèi)型腎盂處理較困難。④雙側(cè)積水的手術(shù)時(shí)機(jī)：在雙側(cè)腎盂積水無(wú)感染時(shí)，可先處理功能差的一側(cè)，使對(duì)側(cè)持續(xù)處于功能負(fù)荷的代償肥大下。對(duì)整形手術(shù)一側(cè)腎臟在一定的刺激下恢復(fù)較好。對(duì)于伴有感染者，則宜選擇嚴(yán)重一側(cè)先行手術(shù)，并應(yīng)盡快作對(duì)側(cè)。如果僅為功能較好的一側(cè)感染，則應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)，以最大限度保留腎功能，控制感染，另一側(cè)在穩(wěn)定病情后再考慮手術(shù)。 在一側(cè)功能較好的腎臟有腎盂積水，但尚可以整形手術(shù)力爭(zhēng)挽回腎功能，應(yīng)首先考慮手術(shù)。若對(duì)側(cè)腎已毀損而無(wú)功能，則必需待手術(shù)側(cè)的腎臟功能恢復(fù)，病情穩(wěn)定后方可決定是否即行截除。 （三）治療的方式： 1.局部處理：對(duì)于梗阻部位的病變可用局部處理解決者，如粘連分離，纖維索帶切斷，血管移位再吻合，結(jié)石摘除等。對(duì)于局部壓迫過長(zhǎng)已造成輸尿管局部發(fā)育嚴(yán)重受損時(shí)，應(yīng)將此段輸尿管切除再吻合。 2.對(duì)于梗阻已造成腎臟嚴(yán)重積水時(shí)，需先作造瘺引流。 3.整形手術(shù)：必須掌握整形手術(shù)的要點(diǎn)：①使腎盂輸尿管吻合處在腎盂的最低點(diǎn)。②腎盂輸尿管吻合口應(yīng)構(gòu)成漏斗狀。③修復(fù)時(shí)應(yīng)切除周圍纖維、粘連、疤痕組織，但勿損傷血供。④切除多余的腎盂壁，保持一定的腎盂張力。如腎積水過大，則可將較薄的腎皮質(zhì)處內(nèi)翻摺疊后固定，以縮小腎內(nèi)容積。⑤為減少吻合口漏尿，可置雙豬尾巴導(dǎo)管。為避免由于漏尿及溶血郁結(jié)而形成吻合口周圍疤痕纖維化，可在吻合口外放置負(fù)壓吸引管充分引流。⑥整形手術(shù)方式很多，但目前從病因病理學(xué)角度出發(fā)認(rèn)為以將病段切除再吻合為佳。 4.術(shù)后問題及處理：一般說來(lái)，由于尿路梗阻后所引起的腎積水是長(zhǎng)期的病理過程，手術(shù)解除梗阻只是從形態(tài)學(xué)上解決了問題，為腎功能的恢復(fù)創(chuàng)造了條件。梗阻解除后腎功能在恢復(fù)過程中會(huì)出現(xiàn)一系列的問題，必須引起泌尿外科醫(yī)生的高度重視。否則，對(duì)這些問題的處理不當(dāng)，同樣會(huì)造成很嚴(yán)重的后果。這些問題包括： ①梗阻后利尿：上尿路急性梗阻緩解后的1～3天內(nèi)，患者可出現(xiàn)利尿現(xiàn)象。24h尿量可為3000～8000ml。在短時(shí)期內(nèi)持續(xù)排出大量的尿液，必然會(huì)造成水、電解質(zhì)、酸堿平衡的失調(diào)，嚴(yán)重者還會(huì)威脅患者的生命。造成梗阻后利尿的原因主要有兩個(gè)方面：A.梗阻后血中尿素氮和排鈉激素的蓄積，使腎小管對(duì)水、鈉和氯的重吸收功能降低;B.腎小管上皮變平、吸收面積減少、堿性磷酸酶和Na -K -ATP酶明顯減少。隨著病程的進(jìn)展，腎小管的功能逐漸得到恢復(fù)，尿量會(huì)逐漸恢復(fù)正常。 ②對(duì)抗平衡問題：根據(jù)腎功能恢復(fù)過程中的對(duì)抗平衡問題，患腎功能的恢復(fù)有賴于體內(nèi)代謝負(fù)荷的刺激。因此，一側(cè)腎積水而腎功能嚴(yán)重受損時(shí)，如對(duì)側(cè)腎功能完全正常，那么患腎的梗阻即使得到解除，但它得不到體內(nèi)代謝產(chǎn)物的刺激，故其腎功能的恢復(fù)會(huì)很慢。而如果對(duì)側(cè)腎臟的也有一定的損害，患腎在梗阻解除后功能的恢復(fù)會(huì)快一些。由此可知，如果兩側(cè)腎臟均有梗阻時(shí)，在保證患者全身情況許可的情況下，可先解除腎功能相對(duì)較好的一側(cè)腎臟的梗阻，然后再盡快解除另一側(cè)腎臟的梗阻。 ③梗阻對(duì)腎臟的影響：梗阻后由于水鈉潴留，全身血容量隨之增加;腎素活性增加，可導(dǎo)致高血壓。在梗阻解除或切除患腎后，部分患者的血壓即可隨之下降。腎積水時(shí)由于腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素增加，可導(dǎo)致紅細(xì)胞增多癥，腎切除后也會(huì)恢復(fù)正常。 飲食保健 ①增加能量攝入，但為了避免增加積水腎臟的負(fù)擔(dān)，不宜過多進(jìn)食含蛋白質(zhì)豐富的食物。能量的攝入主要依靠碳水化合物及脂肪類食物。 ②如單側(cè)性腎積水，不必限止飲水量，如果雙側(cè)腎積水，有腎功能障礙現(xiàn)象，要限止每日的進(jìn)水量。腎積水之中醫(yī)理論 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎積水多因脾腎虧虛，水濕不運(yùn)；或因砂石梗阻，影響水行；或濕熱灼陰，氣化不利，水道不暢。另外，水液積聚的部位不同會(huì)有不同的臨床表現(xiàn)，但其產(chǎn)生的原因是陽(yáng)氣不足不能溫化水液所致，水液停聚使陽(yáng)虛氣損，而陽(yáng)虛氣損則不能溫化水飲。治療本病應(yīng)采用以下方法：溫陽(yáng)利水，益氣健脾，補(bǔ)腎陽(yáng)。下面為您介紹補(bǔ)腎陽(yáng)的方法。 蝦肉甘溫，有補(bǔ)腎壯陽(yáng)、通乳汁、托毒之功效。但多食發(fā)風(fēng)動(dòng)疾。陽(yáng)盛有熱或陰虛有熱者忌用，這是因?yàn)槲r可溫?zé)嶂鸁岬脑?。若有人食蝦起疹塊，此為過敏反應(yīng)，可用中藥蘇葉15克，水煎服之。2010年05月31日17311
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耿紅全主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 泌尿外科 患者：我懷孕8個(gè)月 B超顯示寶寶左腎區(qū)腎臟集合系統(tǒng)分離16MM 現(xiàn)在寶寶7個(gè)月（男孩）表面看上去沒什么異常 我要帶小孩去醫(yī)院檢查嗎 如果上醫(yī)院 是不是只要再做個(gè)B超 就可以確定有沒有問題了上海新華醫(yī)院小兒泌尿外科耿紅全：你小孩屬于胎兒期檢出的腎積水。按常規(guī)出生后3-7天就需要進(jìn)行超聲檢查。胎兒期檢出的腎積水有明顯的自發(fā)緩解傾向，但不等于所有的都會(huì)緩解。象你小孩這種情況，根據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)資料，超過20%在2歲內(nèi)需要手術(shù)。沒有確切辦法預(yù)測(cè)是否需要手術(shù)，只能通過隨訪、觀察病情變化，隨訪手段主要包括超聲和同位素檢查。一旦出現(xiàn)尿感、大患兒出現(xiàn)腹痛、醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)腹部包塊等情況需要手術(shù)，另外同位素腎圖提示腎功能已受損或進(jìn)行性下降也需要手術(shù)。建議你到?？漆t(yī)院行相關(guān)檢查。2009年02月11日51884
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腎積水相關(guān)科普號(hào)
崔西春醫(yī)生的科普號(hào)
崔西春 副主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū)
小兒外科
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劉超醫(yī)生的科普號(hào)
劉超 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院
泌尿外科
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周福德醫(yī)生的科普號(hào)
周福德 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
腎病內(nèi)科
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