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葉雄俊主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 最近半年時(shí)間，因腎盂輸尿管連接部狹窄導(dǎo)致的先天性腎積水患者在網(wǎng)上咨詢的較多，本人在此對此種疾病的病因和治療方法進(jìn)行一些解釋，希望對患者朋友有一些幫助。先天性腎積水最常見的病因就是原發(fā)性的腎盂輸尿管連接部梗阻，是因?yàn)榇颂幇l(fā)育時(shí)缺乏輸尿管平滑肌導(dǎo)致上尿路動(dòng)力學(xué)障礙導(dǎo)致，常常會(huì)導(dǎo)致中到重度的腎臟積水，進(jìn)而影響腎臟功能，一部分患者因尿流緩慢，結(jié)晶物沉淀下來往往還合并有腎臟結(jié)石。對于此類患者，如果積水達(dá)到一定程度，或者出現(xiàn)腰痛腰脹癥狀，則需要手術(shù)治療。手術(shù)治療的方式可以分為大體分為兩種，一種是行球囊擴(kuò)張或者內(nèi)切開治療，通過輸尿管鏡或者經(jīng)皮腎鏡到達(dá)腎盂輸尿管連接部以后，用特制的球囊將狹窄部位擴(kuò)張開，可以達(dá)到7-8mm（正常輸尿管內(nèi)徑4-6mm），或者用激光、電刀將狹窄部位切開，再放入支架支撐；第二種手術(shù)方式是開放或者腹腔鏡行腎盂成型術(shù)，這其中最常用的是離段式成型術(shù)，需要將狹窄段完全切除，再將裁剪的腎盂與輸尿管吻合。從手術(shù)效果來講，前一種手術(shù)方式并沒有切除狹窄段，只是采用機(jī)械擴(kuò)張或者物理切開，手術(shù)后形成瘢痕容易再此狹窄，成功率在70-80%左右，第二種方式因完全切除狹窄段，手術(shù)成功率更高，能達(dá)到90%以上。腹腔鏡腎盂成型術(shù)是原發(fā)性腎盂輸尿管連接部狹窄的首選治療方式，一般只需要打3-4個(gè)孔就能完成手術(shù)，可以通過經(jīng)腹腔途徑或者經(jīng)后腹腔途徑完成，比起開放手術(shù)來講，手術(shù)創(chuàng)傷要小得多。通過適當(dāng)?shù)牟眉魯U(kuò)張積水的腎盂，切除狹窄段輸尿管，最后完成腎盂和輸尿管的吻合，使得腎盂輸尿管連接部成漏斗狀，這樣有利于尿液的排出。目前腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療原發(fā)性腎盂輸尿管連接部狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。2014年03月01日
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鄒德東副主任醫(yī)師 吉林市中心醫(yī)院 泌尿外科 腎積水首先要查明原因。若是先天性腎盂輸尿管連接部狹窄，盡可能選擇腹腔鏡下腎盂成形術(shù)，此手術(shù)要求技術(shù)較高，需一定設(shè)備和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，盡可能就近選擇正規(guī)三甲醫(yī)院。若經(jīng)濟(jì)一般，可選擇開放手術(shù)，采用離斷性腎盂成形術(shù)，手術(shù)成功率在90%左右，術(shù)后出現(xiàn)炎性狹窄，最好采用記憶合金支架植入術(shù)，術(shù)后效果不錯(cuò)，此技術(shù)主要需要記憶合金支架，此支架用的少，很少有醫(yī)院開展，故應(yīng)選擇大一點(diǎn)醫(yī)院，因?yàn)樗麄儾≡炊?，需求大，故才有可能?zhǔn)備此物品，此技術(shù)要求不是很高，避免二次開放手術(shù)。上段結(jié)石引起腎積水，碎石無效，選擇經(jīng)皮腎鏡下碎石取石術(shù)，能夠達(dá)到取凈結(jié)石目的。中斷結(jié)石，碎石無效，采用腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，可以取出結(jié)石，但創(chuàng)傷較大，費(fèi)用較高，經(jīng)濟(jì)條件一般，可行開放輸尿管切開取石術(shù)，治療效果亦不錯(cuò)，若不愿開放手術(shù)，還可采用輸尿管鏡下碎石術(shù)，雖不能達(dá)到取石目的，但能夠粉碎結(jié)石，利于結(jié)石排出，缺點(diǎn)，排石時(shí)間較長，治療時(shí)間長，有時(shí)得結(jié)合體外震波碎石治療。對于下段結(jié)石，可采用輸尿管鏡下碎石術(shù)，治療效果好，費(fèi)用不是很高，但成功率不是百分之百，若不成功，可采用開放輸尿管切開取石術(shù)。若腫瘤引起腎積水，對腎功能良好，可行腹腔鏡下腎切除術(shù)結(jié)合輸尿管切除術(shù)，膀胱部分切除術(shù)，治療原則同上，根據(jù)經(jīng)濟(jì)及地利條件選擇。若對腎功能不良，或有潛在的影響腎臟功能的疾病，如糖尿病，高血壓等疾病，狹窄段較小，可行腫瘤切除輸尿管吻合術(shù)，采用開放還是腹腔鏡，根據(jù)自身?xiàng)l件及地利情況選擇。若狹窄段較長，切除后無法吻合，盡可能切除腫瘤及輸尿管，行腎膀胱皮下分流術(shù)，需使用昂貴衛(wèi)材，并且此管至少半年至一年更換一次，更換過程簡單，但費(fèi)用較高。若是炎性狹窄，治療同腎盂輸尿管連接部狹窄。輸尿管反流引起腎積水，一般多為下尿路梗阻引起，解決下尿路梗阻即可，如前列腺增生，行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，尿道狹窄行尿道擴(kuò)張術(shù)。輸尿管末端囊腫引起，行切開術(shù)，先天性，行輸尿管再植術(shù)，膀胱全切，腸代膀胱術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腎積水，多是吻合口狹窄引起，可在經(jīng)皮腎鏡下行內(nèi)DJ管植入術(shù)，需定期更換此管，較麻煩痛苦，費(fèi)用較高。2012年03月29日18551
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王翔副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 泌尿外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 現(xiàn)在19個(gè)月出生時(shí)就有左側(cè)腎積水，1.3cm，逐步觀察，2010年5月檢查為1.96cm，12月28日檢查為左側(cè)腎積水2.3cm了，80*39，右側(cè)65*30輸尿管無擴(kuò)張，大夫讓做造影。出生至今，孩子沒有任何現(xiàn)象。 1.腎積水臨界值多少，多少需要必須手術(shù)糾正？ 2.如果只是狹窄，要是手術(shù)后，能達(dá)到什么程度？復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院泌尿外科王翔：您好。根據(jù)B超結(jié)果看，左腎積水在逐步加重，建議要盡早手術(shù)治療。那么多嚴(yán)重的腎積水要手術(shù)呢？B超下腎盂分離的數(shù)值是一個(gè)參考指標(biāo)，影響因素較多，并且沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。只能說進(jìn)行性增大的腎盂或伴有腎盞擴(kuò)張到一定程度，就可以考慮手術(shù)了，比較客觀的數(shù)字是2cm左右，這個(gè)時(shí)候往往已經(jīng)影響到患側(cè)的腎功能了。同時(shí)還要看孩子有沒有癥狀，如果經(jīng)常腹痛、血尿、尿感的，哪怕做B超腎積水不到2cm，也需要進(jìn)一步檢查甚至手術(shù)。手術(shù)前一般還要進(jìn)行磁共振、同位素腎圖等檢查，以便從形態(tài)上和功能上明確腎積水的診斷，幫助手術(shù)方案的確立。先天性腎積水一般原因是腎盂輸尿管連接部狹窄，手術(shù)將狹窄段切除，腎盂輸尿管再吻合，手術(shù)成功率在大型兒童?？漆t(yī)院可以達(dá)到9成以上，早期治療的話，成功率還可以上升，患側(cè)腎功能也能得到最大限度的保留和恢復(fù)。2012年01月04日25548
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李愛民主任醫(yī)師 北京潞河醫(yī)院 泌尿外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者女，53歲2002年宮頸癌手術(shù)，子宮附件全切，放療兩次，最后一次放療是在2006年。患者身體素質(zhì)不好，免疫力差，2010年出現(xiàn)腸梗阻，偶發(fā)，應(yīng)該是放療引起的。 2011年反復(fù)尿路感染，發(fā)高燒，腰疼，診斷一側(cè)輸尿管梗阻，腎積水，5月下雙J管引流。6月發(fā)現(xiàn)小便中有糞渣，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷是膀胱腸瘺，此后泌尿感染引起持續(xù)發(fā)高燒，打消炎針也不退燒。 7月18日在沈陽盛京醫(yī)院泌尿外科做了腎造瘺后，退燒腰也不疼了，初期腎直接引流的尿液很清澈，一直狀況都不錯(cuò)，也不發(fā)燒了。 8月1日針對腸瘺做了腸管切除吻合，膀胱瘺的地方也修補(bǔ)了。醫(yī)生說膀胱炎癥很嚴(yán)重，術(shù)中又在右側(cè)輸尿管中下了雙J管。 術(shù)后一直帶著腎引流管，膀胱插尿管半個(gè)月，但是發(fā)現(xiàn)腎引流的尿中有絮狀物，類似脫落的組織，尿液時(shí)而渾濁時(shí)而清。8月20日醫(yī)生將雙腎引流關(guān)閉，想看看膀胱是否長好？第二天就發(fā)燒了，打了3天消炎針才退燒，不得已又把腎引流打開了，至今，引流液中仍有絮狀物，這5-6天還發(fā)現(xiàn)右腎排出的尿液比左腎量少，。 尿化驗(yàn)中白細(xì)胞多，提示有泌尿系炎癥，也有細(xì)菌。 1、腎造瘺引流出的尿液中有絮狀物是怎么回事呢？尿液混濁會(huì)是炎癥引起的嗎？ 2、右腎排出的尿液比左腎少，會(huì)有什么問題嗎 3、需要做什么檢查來判斷何時(shí)能拔下腎引流管呢北京潞河醫(yī)院泌尿外科李愛民：1.腎造瘺引流出來的尿液中絮狀物與炎癥、脫落的細(xì)胞等有關(guān)，長期置管也會(huì)有分泌物，多飲水，增加尿量有沖洗作用，可行尿常規(guī)檢查確定是否有感染。尿液渾濁也是一樣的道理，化驗(yàn)一下就知道了，同時(shí)應(yīng)作尿細(xì)菌培養(yǎng)。2.一種可能是右側(cè)雙J管引流起作用了，一部分尿液引流至膀胱；另一種情況要注意右腎功能是否受損。3.試著夾閉腎造瘺管，尿液能引流至膀胱，無腰痛、發(fā)熱等癥狀時(shí)一般可拔出造瘺管。但雙J管要保持好，定期還要更換。2011年09月08日14310
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李學(xué)松主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科 馬蹄腎積水的腹腔鏡整形手術(shù)是輸尿管重建手術(shù)中技術(shù)要求非常高的一種。經(jīng)腹腔途徑是最佳的選擇。本例馬蹄腎積水經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)患者是我在北大泌尿科進(jìn)修醫(yī)講課中的一例示范病例，現(xiàn)對其進(jìn)行總結(jié)，分享經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。患者，男性，24歲，主因：左腰部疼痛1年，發(fā)現(xiàn)馬蹄腎雙腎腎積水40天入院。利尿腎動(dòng)態(tài)檢查：GFR: 左 17 ml/min 右59ml/min。術(shù)前CT：馬蹄腎，左腎重度積水。逆行造影：左腎盂輸尿管連接部梗阻，左腎重度積水。手術(shù)方法：經(jīng)腹腹腔鏡左腎盂V-Y成形術(shù)，手術(shù)時(shí)間1.5小時(shí)，出血約20ml。圖為成型術(shù)后，腎盂輸尿管連接部成寬敞漏斗型。手術(shù)效果良好：術(shù)后一個(gè)月拔出D-J管，三個(gè)月復(fù)查，左腰痛消失，左腎積水消失。術(shù)后CT：左腎積水消失。2010年12月25日9012
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何旭鋒副主任醫(yī)師 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科 腎積水：腎積水是由于尿路阻塞而引起的腎盂腎盞擴(kuò)大伴有腎組織萎縮。尿路阻塞可發(fā)生于泌尿道的任何部位，可為單側(cè)或雙側(cè)。阻塞的程度可為完全性或不完全性。尿路任何部位的管道狹窄或阻塞以及神經(jīng)肌肉的正常功能紊亂，尿液通過即可出現(xiàn)障礙，造成尿流梗阻，梗阻以上部位因尿液排出不暢而壓力逐漸增高，管腔擴(kuò)大，最終導(dǎo)致腎臟積水，擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)變薄、腎功能減退，若雙側(cè)梗阻，則出現(xiàn)尿毒癥后果嚴(yán)重。腎積水臨床表現(xiàn):1.原發(fā)病的癥狀，如結(jié)石有疼痛，腫瘤有血尿，尿道狹窄有排尿困難等。 2.積水側(cè)腰部脹痛。 3.并發(fā)感染有畏寒、發(fā)熱、膿尿。 4.患側(cè)腰部囊性包塊。 5.雙側(cè)梗阻出現(xiàn)慢性腎功能不全，尿毒癥。輔助檢查:1.腰痛、腰部囊性包塊。2.Ｂ超：腎臟體積增大，皮質(zhì)變薄，實(shí)質(zhì)內(nèi)大小不等液性暗區(qū)。3.Ｘ線靜脈尿路造影顯示腎積水。4.同位素腎圖，梗阻型腎圖。5.經(jīng)輸尿管逆行插管造影顯示腎積水腎積水的治療：治療原則1.去除病因，解除梗阻。 2.情況太差或病因復(fù)雜可先經(jīng)皮穿刺腎造婁引流腎臟。 3.嚴(yán)重腎積水或膿腎，對側(cè)腎功能好則行腎切除。4.不能手術(shù)切除者，放雙“T”管或支架管。 5.用藥的目的主要是在手術(shù)前后預(yù)防、控制感染。（一）治療目標(biāo) 在針對病因的消除基礎(chǔ)上解除梗阻，改善腎功能，緩解癥狀，消滅感染，盡可能修復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)。（二）治療的估計(jì) ①年齡：嬰幼兒應(yīng)盡早處理，青壯年可適當(dāng)觀察，如有進(jìn)展應(yīng)及時(shí)手術(shù)，50～60歲以上宜早期考慮手術(shù)治療以保留健全的腎功能。②對腎功能與梗阻的估計(jì)：a.至少保留1/5的正常腎組織才能維持生命的最低限度功能，如非必要，盡量不作腎臟引流，以防感染的產(chǎn)生。b.對于無癥狀無感染的腎積水患者，可每6～12個(gè)月用B超、CT及靜脈腎盂造影復(fù)查觀察，如無進(jìn)展可暫不手術(shù)。c.腎盂輸尿管交界處梗阻可能造成結(jié)石，因此在取除結(jié)石的同時(shí)，必須探查是否存在形成結(jié)石的病因。如有狹窄，應(yīng)同時(shí)糾正。③對腎內(nèi)與腎外腎盂手術(shù)的估計(jì)：腎內(nèi)型腎盂處理較困難。④雙側(cè)積水的手術(shù)時(shí)機(jī)：在雙側(cè)腎盂積水無感染時(shí)，可先處理功能差的一側(cè)，使對側(cè)持續(xù)處于功能負(fù)荷的代償肥大下。對整形手術(shù)一側(cè)腎臟在一定的刺激下恢復(fù)較好。對于伴有感染者，則宜選擇嚴(yán)重一側(cè)先行手術(shù)，并應(yīng)盡快作對側(cè)。如果僅為功能較好的一側(cè)感染，則應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)，以最大限度保留腎功能，控制感染，另一側(cè)在穩(wěn)定病情后再考慮手術(shù)。 在一側(cè)功能較好的腎臟有腎盂積水，但尚可以整形手術(shù)力爭挽回腎功能，應(yīng)首先考慮手術(shù)。若對側(cè)腎已毀損而無功能，則必需待手術(shù)側(cè)的腎臟功能恢復(fù)，病情穩(wěn)定后方可決定是否即行截除。 （三）治療的方式： 1.局部處理：對于梗阻部位的病變可用局部處理解決者，如粘連分離，纖維索帶切斷，血管移位再吻合，結(jié)石摘除等。對于局部壓迫過長已造成輸尿管局部發(fā)育嚴(yán)重受損時(shí)，應(yīng)將此段輸尿管切除再吻合。 2.對于梗阻已造成腎臟嚴(yán)重積水時(shí)，需先作造瘺引流。 3.整形手術(shù)：必須掌握整形手術(shù)的要點(diǎn)：①使腎盂輸尿管吻合處在腎盂的最低點(diǎn)。②腎盂輸尿管吻合口應(yīng)構(gòu)成漏斗狀。③修復(fù)時(shí)應(yīng)切除周圍纖維、粘連、疤痕組織，但勿損傷血供。④切除多余的腎盂壁，保持一定的腎盂張力。如腎積水過大，則可將較薄的腎皮質(zhì)處內(nèi)翻摺疊后固定，以縮小腎內(nèi)容積。⑤為減少吻合口漏尿，可置雙豬尾巴導(dǎo)管。為避免由于漏尿及溶血郁結(jié)而形成吻合口周圍疤痕纖維化，可在吻合口外放置負(fù)壓吸引管充分引流。⑥整形手術(shù)方式很多，但目前從病因病理學(xué)角度出發(fā)認(rèn)為以將病段切除再吻合為佳。 4.術(shù)后問題及處理：一般說來，由于尿路梗阻后所引起的腎積水是長期的病理過程，手術(shù)解除梗阻只是從形態(tài)學(xué)上解決了問題，為腎功能的恢復(fù)創(chuàng)造了條件。梗阻解除后腎功能在恢復(fù)過程中會(huì)出現(xiàn)一系列的問題，必須引起泌尿外科醫(yī)生的高度重視。否則，對這些問題的處理不當(dāng)，同樣會(huì)造成很嚴(yán)重的后果。這些問題包括： ①梗阻后利尿：上尿路急性梗阻緩解后的1～3天內(nèi)，患者可出現(xiàn)利尿現(xiàn)象。24h尿量可為3000～8000ml。在短時(shí)期內(nèi)持續(xù)排出大量的尿液，必然會(huì)造成水、電解質(zhì)、酸堿平衡的失調(diào)，嚴(yán)重者還會(huì)威脅患者的生命。造成梗阻后利尿的原因主要有兩個(gè)方面：A.梗阻后血中尿素氮和排鈉激素的蓄積，使腎小管對水、鈉和氯的重吸收功能降低;B.腎小管上皮變平、吸收面積減少、堿性磷酸酶和Na -K -ATP酶明顯減少。隨著病程的進(jìn)展，腎小管的功能逐漸得到恢復(fù)，尿量會(huì)逐漸恢復(fù)正常。 ②對抗平衡問題：根據(jù)腎功能恢復(fù)過程中的對抗平衡問題，患腎功能的恢復(fù)有賴于體內(nèi)代謝負(fù)荷的刺激。因此，一側(cè)腎積水而腎功能嚴(yán)重受損時(shí)，如對側(cè)腎功能完全正常，那么患腎的梗阻即使得到解除，但它得不到體內(nèi)代謝產(chǎn)物的刺激，故其腎功能的恢復(fù)會(huì)很慢。而如果對側(cè)腎臟的也有一定的損害，患腎在梗阻解除后功能的恢復(fù)會(huì)快一些。由此可知，如果兩側(cè)腎臟均有梗阻時(shí)，在保證患者全身情況許可的情況下，可先解除腎功能相對較好的一側(cè)腎臟的梗阻，然后再盡快解除另一側(cè)腎臟的梗阻。 ③梗阻對腎臟的影響：梗阻后由于水鈉潴留，全身血容量隨之增加;腎素活性增加，可導(dǎo)致高血壓。在梗阻解除或切除患腎后，部分患者的血壓即可隨之下降。腎積水時(shí)由于腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素增加，可導(dǎo)致紅細(xì)胞增多癥，腎切除后也會(huì)恢復(fù)正常。 飲食保健 ①增加能量攝入，但為了避免增加積水腎臟的負(fù)擔(dān)，不宜過多進(jìn)食含蛋白質(zhì)豐富的食物。能量的攝入主要依靠碳水化合物及脂肪類食物。 ②如單側(cè)性腎積水，不必限止飲水量，如果雙側(cè)腎積水，有腎功能障礙現(xiàn)象，要限止每日的進(jìn)水量。腎積水之中醫(yī)理論 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎積水多因脾腎虧虛，水濕不運(yùn)；或因砂石梗阻，影響水行；或濕熱灼陰，氣化不利，水道不暢。另外，水液積聚的部位不同會(huì)有不同的臨床表現(xiàn)，但其產(chǎn)生的原因是陽氣不足不能溫化水液所致，水液停聚使陽虛氣損，而陽虛氣損則不能溫化水飲。治療本病應(yīng)采用以下方法：溫陽利水，益氣健脾，補(bǔ)腎陽。下面為您介紹補(bǔ)腎陽的方法。 蝦肉甘溫，有補(bǔ)腎壯陽、通乳汁、托毒之功效。但多食發(fā)風(fēng)動(dòng)疾。陽盛有熱或陰虛有熱者忌用，這是因?yàn)槲r可溫?zé)嶂鸁岬脑?。若有人食蝦起疹塊，此為過敏反應(yīng)，可用中藥蘇葉15克，水煎服之。2010年05月31日17311
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