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2019年05月11日
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述食管癌(carcinoma of esophagus)是指位于下咽部到食管胃結(jié)合部之間的、起源于鱗狀上皮和柱狀上皮的惡性腫瘤，其中鱗癌約占90%，腺癌約占10%。食管癌是人類常見的惡性腫瘤之一，全世界每年約30萬死于該病。我國是高發(fā)地區(qū)，每年因食管癌死亡者約15萬人，占全部惡腫瘤死亡總數(shù)近1/4。食管癌在食管上、中、下三段均可發(fā)生，以中段最多見（57.2%），下段次之（29.6%），上段較少見（13.1%）。食管癌與賁門癌的發(fā)生率比例大約在4～5:1之間，其最典型的臨床表現(xiàn)為進行性吞咽困難。食管癌的發(fā)病與性別、年齡有關(guān)。男性發(fā)病多于女性，男女之比約為1.3～2.7:1，高發(fā)區(qū)男女發(fā)病無明顯差異。其發(fā)病年齡以高年齡組為主，大多數(shù)在40歲以后起病，且發(fā)病率隨年齡的增加而增加，50歲以上發(fā)病者可占病人總數(shù)的81.05%，其中以60～64歲組的發(fā)病率最高（17.95%）。在食管癌高發(fā)區(qū)，病人的發(fā)病年齡可提前10年左右。我國各民族中，新疆哈薩克族的食管癌發(fā)病率最高，且食管癌的發(fā)病有明顯的地區(qū)差異，高發(fā)區(qū)大致包括７個區(qū)域，如太行山區(qū)、秦嶺區(qū)、大別山區(qū)、川北區(qū)、閩粵交界區(qū)、蘇北區(qū)、新疆等地。目前本病的確切病因尚未完全清楚，但可能與下列因素有關(guān)：①飲食習慣：長期吸煙和飲烈性酒，長期吃熱燙食物，食物過硬而咀嚼不細等與食管癌的發(fā)生有一定關(guān)系。②致癌物質(zhì)：亞硝胺類化合物是一組很強的致癌物質(zhì)，實踐證明，食用酸菜量與食管癌發(fā)病率成正比；霉變食物可以誘發(fā)實驗動物得食管癌。玉米、小麥、花生易為真菌污染，并能促進亞硝胺及其前體的合成，可以誘發(fā)致癌。③遺傳因素：人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)，食管癌具有比較顯著的家庭聚集現(xiàn)象，高發(fā)地區(qū)連續(xù)三代或三代以上出現(xiàn)食管癌患者的家庭屢見不鮮。④癌前病變及其他疾病因素：如慢性食管炎癥、食管上皮增生、食管粘膜損傷、食管憩室、食管潰瘍、食管白斑、食管瘢痕狹窄、裂孔疝、賁門失弛緩癥等均被認為是食管癌的癌前病變或癌前疾病。⑤營養(yǎng)和微量元素：膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、間變，進一步可引起癌變。微量元素鐵、鉬、鋅等的缺少也和食管癌發(fā)生有關(guān)。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.食管癌的早期癥狀：多不典型，主要癥狀為胸骨后不適、燒灼感、針刺樣或牽拉樣疼痛；吞咽食物時有滯留的感覺或輕度哽噎感。2.食管癌的中晚期癥狀⑴進行性咽下困難：是絕大多數(shù)患者就診時的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。由不能咽下固體食物發(fā)展至液體食物亦不能咽下。⑵食物反流：因食管梗阻的近段有擴張與潴留，可發(fā)生食物反流，反流物含黏液，混雜宿食，可呈血性或可見壞死脫落組織塊。⑶咽下疼痛：系由癌糜爛、潰瘍、外侵或近段伴有食管炎所致，進食時尤以進食熱或酸性食物后更明顯，疼痛可涉及頸、肩胛、前胸和后背等處。⑷其他癥狀：長期攝食不足導致明顯的慢性脫水、營養(yǎng)不良、消瘦與惡病質(zhì)。有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，或因癌腫擴散轉(zhuǎn)移引起的其他表現(xiàn)，如壓迫喉返神經(jīng)所致的聲嘶、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛、肝轉(zhuǎn)移引起的黃疸等。當腫瘤侵及相鄰器官并發(fā)生穿孔時，可發(fā)生食管支氣管瘺、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫及主動脈穿破大出血，導致死亡。（二）體征：早期體征可缺如。晚期可出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良等惡病質(zhì)體征。當癌轉(zhuǎn)移時，可觸及腫大而堅硬的淺表淋巴結(jié)，或腫大而有結(jié)節(jié)的肝臟等。（三）并發(fā)癥：食管癌的并發(fā)癥多見于晚期患者。1.腫瘤潰破引起嘔血、便血。2.癌細胞侵犯喉返神經(jīng)造成聲帶麻痹和聲音嘶啞；壓迫和侵犯氣管、支氣管引起氣急和刺激性干咳；侵犯膈神經(jīng)，引起膈肌麻痹；侵犯迷走神經(jīng)，引起心率加速；侵犯臂叢神經(jīng)，引起臂酸、疼痛、感覺異常；壓迫上腔靜脈，引起上腔靜脈壓迫綜合癥；肝、肺、腦等重要臟器癌轉(zhuǎn)移，可引起黃疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困難、昏迷等并發(fā)癥。3.食管穿孔：晚期食管癌，尤其是潰瘍型食管癌，因腫瘤局部侵蝕和嚴重潰爛而引起穿孔。穿入氣管引起食管氣管瘺，進食時發(fā)生嗆咳，尤其在進流質(zhì)飲食時癥狀明顯；穿入縱膈可引起縱膈炎，發(fā)生胸悶、胸痛、咳嗽、發(fā)熱、心率加快和白細胞升高等；穿入肺引起肺膿瘍，出現(xiàn)高熱、咳嗽、咯膿痰等；穿通主動脈，引起食管主動脈瘺，可引起大出血而導致死亡。三、醫(yī)技檢查1.影像學檢查⑴食管鋇餐檢查：可觀察食管的蠕動狀況、管壁的舒張度、食管黏膜改變、食管充盈缺損合梗阻程度。早期食管癌X線鋇餐造影的征象有：①黏膜皺襞增粗，迂曲及中斷。②食管邊緣毛刺狀。③小充盈缺損與小龕影。④局限性管壁僵硬或有鋇劑滯留。中晚期病例可見病變處管腔不規(guī)則狹窄、充盈缺損、管壁蠕動消失、黏膜紊亂、軟組織影以及腔內(nèi)型的巨大充盈缺損。⑵食管CT掃描檢查：可清晰顯示食管與鄰近縱膈器官的關(guān)系。如食管壁厚度＞5mm，與周圍器官分界模糊，表示有食管病變存在。CT有助于制定外科手術(shù)方式，放療的靶區(qū)及放療計劃。但CT掃描難以發(fā)現(xiàn)早期食管癌。⑶正電子發(fā)射成像（PET）：可用于食管癌的鑒別診斷合術(shù)前分期，并判斷良、惡性以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，有助于預后的判斷。2.脫落細胞學檢查：食管黏膜脫落細胞檢查方法簡便、安全，主要用于食管癌高發(fā)區(qū)現(xiàn)場普查，陽性率可達90%以上，常能發(fā)現(xiàn)一些早期病例。脫落細胞學檢查的禁忌癥為全身情況差、高血壓、食管靜脈曲張、嚴重心臟病以及疑為食管穿孔者。3.內(nèi)鏡檢查：是最可靠的診斷方法，可直接觀察病灶的形態(tài)，并可在直視下做活組織病理學檢查，以確定診斷。內(nèi)鏡下食管黏膜染色法有助于提高早期食管癌的檢出率。超聲內(nèi)鏡（EUS）或微小超聲探頭（SUP）均可應(yīng)用于早期診斷，能準確判斷食管癌的壁內(nèi)浸潤深度、異常腫大的淋巴結(jié)以及明確腫瘤對周圍器官的浸潤情況。對腫瘤分期、治療方案的選擇以及預后判斷有重要意義。四、診斷依據(jù)1.早期患者可無癥狀或偶有下咽不暢，胸骨后疼痛或不適；中晚期出現(xiàn)進行性下咽困難、食物反流、嘔吐。癌腫轉(zhuǎn)移和壓迫出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，喉返神經(jīng)受壓，發(fā)生聲音嘶啞。氣管受侵犯后，可出現(xiàn)嗆咳。2.早期患者多無明顯體征，中晚期患者常出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)以及鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。3.X線鋇餐檢查可見食管或賁門部黏膜斷裂，或管腔狹窄及充盈缺損。早期病例可無特殊發(fā)現(xiàn)。4.食管鏡檢查可見病變處黏膜粗糙、潰瘍或菜花樣突起等，直視下取活組織進行病理檢查可以確診。早期原位癌應(yīng)注意其黏膜的細微改變。5.食管拉網(wǎng)脫落細胞檢查可查見癌細胞。[附]食管癌的分期（一）TNM分期標準：原發(fā)腫瘤Tx：原發(fā)腫瘤不能測定T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤只侵及粘膜固有層和粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層T3：腫瘤侵及外膜T4：腫瘤侵及鄰近器官區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能測定N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移Mx：遠處轉(zhuǎn)移不能測定M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移胸上段食管癌M1a：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b：其他的遠地轉(zhuǎn)移胸中段食管癌M1a：不應(yīng)用M1b：非區(qū)域淋巴結(jié)或其他的淋巴結(jié)胸下食管癌M1a：腹主動脈旁的淋巴結(jié)M1b：其他的遠地轉(zhuǎn)移注：食管癌區(qū)域淋巴結(jié)定義：頸段食管癌：頸淋巴結(jié)包括鎖骨上淋巴結(jié)，胸段食管癌：縱隔淋巴結(jié)和胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動脈旁淋巴結(jié)。（二）臨床分期0期：Tis N0 M0I期：T1 N0 M0IIa期：T2 N0 M0T3：N0 M0IIb期：T1 N1 M0T2 N1 M0III期：T3 N1 M0T4任何N M0IV期：任何T任何N M1IVa期：任何T任何N M1aIVb期：任何T任何N M1b（三）病理分類1.病理分型：早期食管癌分別為隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型；中晚期分型分別為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型及腔內(nèi)型。2.病理類型：以鱗狀細胞癌多見占68.5%～90.6%（中國人以此型為多），腺癌占61%～30.2%（近幾年報告此型外國白種人有增高），未分化癌占1.4%～1.5%，其他為1.7%。五、容易誤診的疾病1.食管賁門失弛緩癥：是由于食管神經(jīng)肌間神經(jīng)叢等病變，引起食管下段括約肌松弛障礙所致的疾病。臨床表現(xiàn)為間歇性咽下困難、食物反流和下端胸骨后不適或疼痛，病程較長，多無進行性消瘦。X線吞鋇檢查見賁門梗阻呈漏斗或鳥嘴狀，邊緣光滑，食管下段明顯擴張，吸人亞硝酸異戊酯或口服、舌下含化硝酸異山梨酯5～10mg可使賁門弛緩，鋇劑隨即通過。2.胃食管反流?。菏侵肝甘改c內(nèi)容物反流入食管引起的病癥。表現(xiàn)為燒心、吞咽性疼痛或吞咽困難。內(nèi)鏡檢查可有黏膜炎癥，糜爛或潰瘍，但無腫瘤證據(jù)。3.食管良性狹窄：一般由腐蝕性或反流性食管炎所致，也可因長期留置胃管、食管手術(shù)或食管胃手術(shù)引起。X線吞鋇可見食管狹窄、黏膜消失、管壁僵硬，狹窄與正常食管段過渡、邊緣整齊、無鋇影殘缺征。內(nèi)鏡檢查可確定診斷。4.食管良性腫瘤：主要為平滑肌瘤，吞厭困難較輕，進展慢，病程長，食管鋇餐、內(nèi)鏡等檢查可確診。5.食管周圍器官病變：縱隔腫瘤、食管周圍淋巴結(jié)腫大、左心房明顯增大、主動脈瘤等，均可造成食管不同程度的狹窄，從而產(chǎn)生吞咽困難，食管鋇餐有助于診斷。6.癔球癥：又稱梅核氣，患者多為青年女性，時有咽部球樣異物感，進食時消失，常與精神因素有關(guān)，無器質(zhì)性食管病變。但50%的病人可有食管括約肌障礙，行食管測壓檢查可以確診。六、治療原則1.手術(shù)治療：我國食管外科手術(shù)切除率已達80%～90%，術(shù)后5年存活率已達30%以上，早期切除?？蛇_到根治效果。2.放射治療：治療主要適用于手術(shù)難度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。上段食管癌放療效果不亞于手術(shù)，故放療作為首選。鈷60治療的適宜劑量為30～40Gy(3000～4000rad)。手術(shù)前放療可使癌塊縮小，提高切除率和存活率。3.化療：一般用于食管癌切除術(shù)后。臨床以順鉑配平陽霉素(或博來霉素)、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)、甲氨蝶呤、長春地辛(長春花堿酰胺)或絲裂霉素等二聯(lián)或四聯(lián)等組合聯(lián)合化療，比單藥療效有所提高。4.綜合治療：通常是放療加化療，能提高食管癌的局部控制率，減少遠處轉(zhuǎn)移，延長生存期?；熆杉訌姺暖煹淖饔?，但嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率較高。5.內(nèi)鏡介入治療⑴早期食管癌：對于高齡或因其他疾病不能行外科手術(shù)的患者，內(nèi)鏡治療是一有效的治療手段。①內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)：適用于病灶＜2cm，無淋巴轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌。②內(nèi)鏡下消融術(shù)、Nd、YAG激光、微波等亦有一定療效，缺點是治療后不能得到標本用于病理檢查。⑵進展期食管癌：①單純擴張：方法簡單，但作用時間短且需反復擴張；對病變范圍廣泛者常無法應(yīng)用。②食管內(nèi)支架置放術(shù)：是在內(nèi)鏡直視下放置合金或塑膠的支架，是治療食管癌性狹窄的一種姑息療法，可達到較長時間緩解梗阻，提高生活質(zhì)量的目的；但上端食管癌與食管-胃連接部腫瘤不易放置。③內(nèi)鏡下實施癌腫消融術(shù)等。七、預后早期食管癌及時根治預后良好，手術(shù)切除5年生存率＞90%。癥狀出現(xiàn)后未經(jīng)治療的食管癌患者一般在一年內(nèi)死亡。食管癌位于食管上段、病變長度超過5cm、已侵犯食管肌層、癌細胞分化程度差及已有轉(zhuǎn)移者，預后不良。參考文獻：[1]錢家鳴，食管癌.見：葉任高，陸再英，主編.內(nèi)科學.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.374-377.[2]徐三榮，王申生．食管癌.見：陳灝珠，主編.實用內(nèi)科學.下冊.第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.1843-1848.[3]孫傳興，主編.臨床疾病診斷依據(jù)治療好轉(zhuǎn)標準.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998.424.2019年05月05日3114
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王鑫主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 食管癌術(shù)后飲食指導可幫助患者迅速恢復體力，“吃好”，既是手術(shù)成功、降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，也是盡早開始術(shù)后輔助治療的關(guān)鍵，對患者總體的治療是否能順利完成十分重要。當然，不同醫(yī)生做的手術(shù)，術(shù)后康復時間有很大差異。有些一周以后才讓進食，有些術(shù)后第二天就能進食。以下僅供參考：(1)進食原則: 食物軟、爛，少食多餐，推薦每日6-8餐；由稀到稠，先喝湯和稀粥（甚至把米粒先過濾掉）；細嚼慢咽，嚼夠20下再吞咽（最好的方式是將米用攪拌機打碎，喝糊狀的）。(2)早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)：選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的優(yōu)點主要是能夠幫助快速恢復、穩(wěn)定體重，往往腸內(nèi)營養(yǎng)粉或液體都是高濃度營養(yǎng)，300毫升就可以相當于一頓飯的能量，建議前期飲食不夠量的患者將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑作為補充。一些適用于術(shù)后患者康復的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，不是廣告，是醫(yī)院經(jīng)常用到的品牌產(chǎn)品：如瑞能，瑞代（糖尿?。?，安素，能全素等。這其中有的是粉劑，有的是乳劑。乳劑的好處不用沖調(diào)，直接飲用，但是存放時間比較短（夏天開罐后一定要放入冰箱）。粉劑相對更容易存放。但是有些產(chǎn)品味道可能有點怪，您可以多買幾種嘗嘗，選擇自己最喜歡、最能接受的口味。(3)食物選擇。術(shù)后應(yīng)采取高蛋白，高維生素，低脂肪飲食。選擇優(yōu)質(zhì)蛋白的瘦肉、魚、雞蛋等為主要來源。避免飲用牛奶、豆?jié){及含糖高的產(chǎn)氣食物，以免腹部脹氣。不吃刺激性食物，如酸、辣的東西（辣椒，大蒜，醋等）。不吃煎烤烹炸的食品。(4)詳細的進食計劃。從流質(zhì)開始，逐漸過度到普食。一般術(shù)后5～7天，腸蠕動功能恢復后，患者自行排氣，無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適，可先試飲溫開水。進食第1天，予清流質(zhì)，如米湯、菜湯等。首次進量10～20ml，以后增至50～70ml，6～7次/天，無不適，逐漸加量。過幾日，過渡到進食全流質(zhì)，如肉汁、菜汁、面湯等。術(shù)后一周左右，遵循少食多餐原則，進行均衡營養(yǎng)（面片、米粥、肉泥或肉末、蔬菜混合打碎，以“勻漿膳”的形式進食、營養(yǎng)全面均衡，是對術(shù)后病人恢復重要環(huán)節(jié)，“喝食物”既不會增加高強度吞咽動作，又能達到營養(yǎng)目的且保護手術(shù)吻合口，這時候的營養(yǎng)原則：1.進食食物要多樣化且全天食物要滿足人體需要的能量；2.蛋白質(zhì)類食物要充足。約兩周左右再逐漸普通咀嚼食物。餐后取坐位、半坐位或稍運動，以免食物反流。食物溫度要適宜，避免過熱及過冷。普食階段患者要關(guān)注的是體重跟體力，體重、體力下降，則吃的不夠，需要增加飲食量。(5)觀察進食后反應(yīng)。嚴密觀察患者有無嗆咳、吞咽困難、腹痛、胸悶等不適，有無早期吻合口瘺表現(xiàn)(呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、高熱等癥狀)。若出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、體溫升高、脈速、心慌、胸悶，應(yīng)立即禁食。作者結(jié)語：本篇為王鑫醫(yī)生原創(chuàng)，其他您可能感興趣的話題，如“腫瘤治療期間能喝中藥嗎？”，“中國的食管癌，我該拿你怎么辦？”等，歡迎繼續(xù)閱讀“王鑫醫(yī)生的小科普”系列文章。每一篇文章都特別期待讀者能給一個中肯的評價，提出改進之處，這樣會幫助到更多的患者。2019年04月23日5236
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陶章副主任醫(yī)師 鹽城市中醫(yī)院 肺病科 引言·食管癌（esophageal cacinoma）是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。以鱗狀上皮細胞癌為多見，常見的癥狀為進行性吞咽困難，胸骨后疼痛，我國是食管癌的高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率和死亡率位居全部惡性腫瘤的6.位和4.位，很多食管癌患者發(fā)現(xiàn)時已為晚期，喪失手術(shù)機會，傳統(tǒng)的治療方法如放療，化療并不能取得滿意效果。食管癌靶向治療是近幾年來發(fā)展的新技術(shù)，為中晚期食管癌患者帶來希望，這篇文章將詳細介紹食管癌靶向治療的定義，特點，靶向藥物種類適應(yīng)證，療效。此外，對食管癌的病因，病理，臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷和傳統(tǒng)治療方法能活多久做一介紹。 病因·食管癌的病因目前尚不清楚，食管癌的發(fā)生與該地區(qū)的生活條件，飲食習慣，存在強致癌物，缺乏一些抗癌物質(zhì)以及遺傳因素有關(guān)。 病理1. 組織學分類上我國約90%為鱗狀細胞癌，少數(shù)為腺癌，另有少數(shù)為惡性程度高的未分化癌。 2.病理形態(tài)分型。 早期食管癌的病理形態(tài)分型，隱伏型，糜爛型，斑塊型和乳頭型。 中晚期食管癌，病理形態(tài)分型，髓質(zhì)型，莘傘型，潰瘍型，縮窄型和未定型。 臨床表現(xiàn)1. 早期癥狀。 吞咽時胸骨后燒灼感或針刺樣微疼痛，尤其是進食過熱和刺激性強的食物后顯著，時間持續(xù)長短不一，有時可以沒有癥狀。 2.中晚期癥狀。 進行性吞咽困難是最常見的主訴：，吞咽困難，常常在管腔明顯狹窄超過50%時才表現(xiàn)出來，因吞咽困難常導致患者消瘦。當腫瘤累及到候返神經(jīng)時，可引起聲音嘶啞?；颊叱Ｓ袪I養(yǎng)不良，出現(xiàn)貧血。 診斷· 根據(jù)患者癥狀出現(xiàn)吞咽困難，胸骨后燒灼感等表現(xiàn)，胃鏡檢查，結(jié)合活檢病理診斷，是食管癌診斷最好的方法，敏感性以及特異性超過其他檢查診斷，準確率超過95%，但對于早期食管癌需要放大內(nèi)鏡色素內(nèi)鏡來提高準確率。 食管癌分期鑒別診斷1.食管結(jié)核。 2.胃食管反流病。 3.賁門失弛緩癥。 4.食管良性狹窄。 5.食管裂孔疝。 6.食管肉瘤。 食管癌傳統(tǒng)治療方法1.外科手術(shù)治療。 我國食管癌，外科手術(shù)切除率已達80%-90%，早期食管癌患者可以達到根治效果，但我國食管癌患者發(fā)現(xiàn)時大部分已處于中晚期，喪失手術(shù)機會。 2.放射治療。 鱗癌和未分化癌對放療有效，腺癌相對不敏感，我國食管癌放療大部分用于上段食管癌以及中下段不能手術(shù)的患者。 3.食管癌化療。 食管癌對化療敏感性低，尤其是鱗癌患者。 食管癌患者能活多久？·沒有出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率超過40%，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年生存率小于15%，0期，I期，II期，III期，IV期患者5年生存率分別為85%，50%，40%，20%和15%。 食管癌分子靶向治療定義和特點·定義：針對腫瘤細胞的惡性表型分子，作用于促腫瘤生長，存活的特異性細胞受體，信號轉(zhuǎn)導等通道，新生血管形成和細胞周期的調(diào)節(jié)，實現(xiàn)抑制腫瘤細胞生長和促進凋亡的抗腫瘤作用。 ·特點：特異性強，毒副作用小。 與放化療協(xié)同作用。 可能對化療及放療治療失敗的病人有效。 具有細胞調(diào)節(jié)和穩(wěn)定性作用。 不同靶點的新藥合用，可產(chǎn)生抗癌協(xié)同作用。 食管癌分子靶向藥物針對哪些基因突變，這些基因突變概率為多少？這些基因突變和突變概率如下表所示。 食管癌基因突變后，目前有哪些靶向藥物可以使用？食管癌針對不同靶點的基因突變，目前已經(jīng)上市和臨床試驗中的藥物有以下幾種： 哪些食管癌患者建議使用靶向藥物？·早期食管癌患者建議通過手術(shù)治療，達到根治目的，只有晚期食管癌，如III期和IV期患者，在化療放療不佳時，可以使用靶向藥物。 引言目前為止，哪些靶向藥物已經(jīng)證實，對晚期食管癌患者有無明顯效果，達到延長患者生存期的目的？·食管癌（esophageal cacinoma）是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。以鱗狀上皮細胞癌為多見，常見的癥狀為進行性吞咽困難，胸骨后疼痛，我國是食管癌的高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率和死亡率位居全部惡性腫瘤的6.位和4.位，很多食管癌患者發(fā)現(xiàn)時已為晚期，喪失手術(shù)機會，傳統(tǒng)的治療方法如放療，化療并不能取得滿意效果。食管癌靶向治療是近幾年來發(fā)展的新技術(shù)，為中晚期食管癌患者帶來希望，這篇文章將詳細介紹食管癌靶向治療的定義，特點，靶向藥物種類適應(yīng)證，療效。此外，對食管癌的病因，病理，臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷和傳統(tǒng)治療方法能活多久做一介紹。 病因·食管癌的病因目前尚不清楚，食管癌的發(fā)生與該地區(qū)的生活條件，飲食習慣，存在強致癌物，缺乏一些抗癌物質(zhì)以及遺傳因素有關(guān)。 病理1. 組織學分類上我國約90%為鱗狀細胞癌，少數(shù)為腺癌，另有少數(shù)為惡性程度高的未分化癌。 2.病理形態(tài)分型。 早期食管癌的病理形態(tài)分型，隱伏型，糜爛型，斑塊型和乳頭型。 中晚期食管癌，病理形態(tài)分型，髓質(zhì)型，莘傘型，潰瘍型，縮窄型和未定型。 1. 食管癌靶向藥物大多數(shù)還處于臨床實驗階段，沒有看到明顯的延長食管癌晚期患者生存期的目標，僅曲妥珠單抗和雷莫蘆單抗在胃食管交界部腺癌中，表現(xiàn)出明顯的延長患者生存期的優(yōu)勢，已經(jīng)獲得食管癌一線和二線治療的資格。 2.曲妥珠單抗對于HER-2(+)的晚期食管癌患者有效，該藥通過聯(lián)合順鉑或者是5-氟尿嘧啶化療療效顯著，可以延長患者生存期3-11個月。 臨床表現(xiàn)1. 早期癥狀。 吞咽時胸骨后燒灼感或針刺樣微疼痛，尤其是進食過熱和刺激性強的食物后顯著，時間持續(xù)長短不一，有時可以沒有癥狀。 2.中晚期癥狀。 進行性吞咽困難是最常見的主訴：，吞咽困難，常常在管腔明顯狹窄超過50%時才表現(xiàn)出來，因吞咽困難常導致患者消瘦。當腫瘤累及到候返神經(jīng)時，可引起聲音嘶啞。患者常有營養(yǎng)不良，出現(xiàn)貧血。 診斷3.雷莫蘆單抗近幾年已被美國FDA批準用于化療失敗的晚期食管胃交界部腺癌的治療，國內(nèi)多個臨床實驗也證實雷莫蘆單抗聯(lián)合化療治療晚期食管癌患者可以延長患者3-6個月的生存時間。 4.食管癌病理類型為鱗癌患者目前尚沒有有效的靶向治療藥物，尚需要進一步的轉(zhuǎn)化研究，食管癌晚期患者，靶向治療和免疫治療為我們帶來了曙光，相信在不久的將來，將會廣泛應(yīng)用于臨床。 · 根據(jù)患者癥狀出現(xiàn)吞咽困難，胸骨后燒灼感等表現(xiàn)，胃鏡檢查，結(jié)合活檢病理診斷，是食管癌診斷最好的方法，敏感性以及特異性超過其他檢查診斷，準確率超過95%，但對于早期食管癌需要放大內(nèi)鏡色素內(nèi)鏡來提高準確率。 食管癌分期鑒別診斷1.食管結(jié)核。 2.胃食管反流病。 3.賁門失弛緩癥。 4.食管良性狹窄。 5.食管裂孔疝。 6.食管肉瘤。 食管癌傳統(tǒng)治療方法1.外科手術(shù)治療。 我國食管癌，外科手術(shù)切除率已達80%-90%，早期食管癌患者可以達到根治效果，但我國食管癌患者發(fā)現(xiàn)時大部分已處于中晚期，喪失手術(shù)機會。 2.放射治療。 鱗癌和未分化癌對放療有效，腺癌相對不敏感，我國食管癌放療大部分用于上段食管癌以及中下段不能手術(shù)的患者。 3.食管癌化療。 食管癌對化療敏感性低，尤其是鱗癌患者。 食管癌患者能活多久？·沒有出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率超過40%，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年生存率小于15%，0期，I期，II期，III期，IV期患者5年生存率分別為85%，50%，40%，20%和15%。 食管癌分子靶向治療定義和特點·定義：針對腫瘤細胞的惡性表型分子，作用于促腫瘤生長，存活的特異性細胞受體，信號轉(zhuǎn)導等通道，新生血管形成和細胞周期的調(diào)節(jié)，實現(xiàn)抑制腫瘤細胞生長和促進凋亡的抗腫瘤作用。 ·特點：特異性強，毒副作用小。 與放化療協(xié)同作用。 可能對化療及放療治療失敗的病人有效。 具有細胞調(diào)節(jié)和穩(wěn)定性作用。 不同靶點的新藥合用，可產(chǎn)生抗癌協(xié)同作用。 食管癌分子靶向藥物針對哪些基因突變，這些基因突變概率為多少？這些基因突變和突變概率如下表所示。 食管癌基因突變后，目前有哪些靶向藥物可以使用？食管癌針對不同靶點的基因突變，目前已經(jīng)上市和臨床試驗中的藥物有以下幾種： 哪些食管癌患者建議使用靶向藥物？·早期食管癌患者建議通過手術(shù)治療，達到根治目的，只有晚期食管癌，如III期和IV期患者，在化療放療不佳時，可以使用靶向藥物。 目前為止，哪些靶向藥物已經(jīng)證實，對晚期食管癌患者有無明顯效果，達到延長患者生存期的目的？1. 食管癌靶向藥物大多數(shù)還處于臨床實驗階段，沒有看到明顯的延長食管癌晚期患者生存期的目標，僅曲妥珠單抗和雷莫蘆單抗在胃食管交界部腺癌中，表現(xiàn)出明顯的延長患者生存期的優(yōu)勢，已經(jīng)獲得食管癌一線和二線治療的資格。 2.曲妥珠單抗對于HER-2(+)的晚期食管癌患者有效，該藥通過聯(lián)合順鉑或者是5-氟尿嘧啶化療療效顯著，可以延長患者生存期3-11個月。 3.雷莫蘆單抗近幾年已被美國FDA批準用于化療失敗的晚期食管胃交界部腺癌的治療，國內(nèi)多個臨床實驗也證實雷莫蘆單抗聯(lián)合化療治療晚期食管癌患者可以延長患者3-6個月的生存時間。 4.食管癌病理類型為鱗癌患者目前尚沒有有效的靶向治療藥物，尚需要進一步的轉(zhuǎn)化研究，食管癌晚期患者，靶向治療和免疫治療為我們帶來了曙光，相信在不久的將來，將會廣泛應(yīng)用于臨床。2019年03月15日2095
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王澤主治醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 胸心外科 王醫(yī)生在門診和網(wǎng)上接診的時候，經(jīng)常會遇到形形色色的罹患食管癌的病人，他們的病情并不會讓王醫(yī)生有太多的意外，畢竟典型的食管癌的病人，就算非專業(yè)的人士也能識別得出，他們的癥狀，老百姓也都知道——吃東西有點梗、不暢快。但他們來到王醫(yī)生這里前所經(jīng)歷的就醫(yī)歷程，著實讓人唏噓，特別是對于食管癌診療過程當中的認知誤區(qū)，王醫(yī)生聽了，心里真不是滋味。食管癌作為中國的常見惡性腫瘤，合理診療已然開展了那么多年，大眾對于一些基本的問題似乎還是沒高明白。王醫(yī)生今天來講一下其中的一個小點——食管癌的手術(shù)小貼士。Q＆A1、食管癌患者不接受手術(shù)，能吃吃中藥吃好嗎？這個問題，王醫(yī)生一周不知道要回答多少遍。作為一個西醫(yī)醫(yī)生，對中醫(yī)藥并不排斥，但是從現(xiàn)如今的診療規(guī)范看，我們認為手術(shù)是食管癌治療當中的主要受手段，我們依然建議患者能做手術(shù)，盡量先做手術(shù)，當然，術(shù)后使用某些中藥制劑的使用的確是可以起到提高患者免疫力，加強患者康復的作用的。2、哪些病人可以接受食管癌手術(shù)？簡單還說，只要術(shù)前檢查沒有看到食管癌有遠處臟器的轉(zhuǎn)移，比如說肝、脾、肺、腦等，同時局部的食管癌沒有與周圍臟器緊密粘連或侵犯上去，比如氣管、心包、主動脈、肺，理論上都是可以接受的。隨著食管癌放化療的蓬勃發(fā)展，相關(guān)理念和技術(shù)的更新，某些不在上述范圍內(nèi)的晚期腫瘤患者，在先接受放化療治療后，神奇般的達到的手術(shù)的要求，此時這部分病人也獲得了手術(shù)的機會，得到了生存的獲益。3、食管手術(shù)好嚇人，口子那么多，還那么長，我能吃的消嗎？食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，牽涉臟器眾多，術(shù)前我們也會有大量的檢查來評估患者手術(shù)耐受情況，即看看“能不能吃得消“，其中一部分食管癌手術(shù)的殘忍的程度，當年讓第一次上臺的王醫(yī)生嚇得出一背脊汗——腹部近20cm的正中切口，側(cè)胸部25cm長的開胸切口，外加頸部10cm長的切口，更遑論因接近以及切除腫瘤需要犧牲掉的肌肉、血管、神經(jīng)等各種臟器，淺表可見的手術(shù)切口和身體內(nèi)部不可見的組織損傷，這些都是曾經(jīng)患者和手術(shù)醫(yī)生的需要經(jīng)歷的痛苦。這些痛苦，在王老師看來，就算的一個正常人都未必吃得消。圖片太殘酷，各位自行網(wǎng)絡(luò)搜索吧。4、食管癌的手術(shù)還有沒有其他讓我們“吃得消”的手術(shù)方式呢？近年來，腔鏡輔助的微創(chuàng)食管切除術(shù)發(fā)展迅猛，其可以完全替代傳統(tǒng)的開胸、開腹手術(shù)，且不影響食管癌的切除和重建。同時，與常規(guī)開放手術(shù)相比，這類微創(chuàng)手術(shù)大大減輕了食管癌對患者的手術(shù)打擊，提高了患者的耐受性，患者即使經(jīng)歷了如此大型的手術(shù)，都可以術(shù)后第二天下地活動，是不是很神奇？患者的自主性早期恢復，也給醫(yī)護及家屬的護理減輕了負擔，一個病懨懨躺著的病患和一個拿著輸液瓶散步的病患，哪里管理起來的難度高呢？現(xiàn)如今大量臨床研究何實踐也表明，食管癌微創(chuàng)手術(shù)中的關(guān)鍵步驟系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃較之開放手術(shù)亦有優(yōu)勢，某些犄角旮旯的位置的淋巴結(jié)開放底下看不清，借著腔鏡鏡頭可以一目了然，淋巴結(jié)也可以清理的更徹底了，理論上將來食管癌轉(zhuǎn)移復發(fā)的可能自然就大大降低了。5、如果食管癌的同時合并很嚴重的心肺功能異常，還能開刀嗎？首先有心肺功能異常的食管癌患者在王醫(yī)生的工作站上不在少數(shù)，這些病人往往有很強烈的求醫(yī)求治預防，無奈身子骨在被腫瘤 摧殘的同時還要經(jīng)歷心肺功能異常的折磨，特別是我們這個抽煙酗酒大國，存在慢性阻塞性肺病、冠心病、高血壓等疾病的患者不在少數(shù)。這些病人來到王醫(yī)生這邊接受治療前，都會接受詳細的術(shù)前檢查，評估手術(shù)風險。鏈接在此即便如此，常規(guī)的開胸手術(shù)甚至是經(jīng)胸的微創(chuàng)手術(shù)時，對于他們來講也是異常困難的。近年來，王醫(yī)生所在的診療團隊針對這些特殊患者采用經(jīng)頸部腔鏡縱隔鏡食管癌根治術(shù)，術(shù)中可以在不經(jīng)胸的情況下完成對食管的游離、淋巴結(jié)情況，消化道重建等步驟，將心肺功能的影響降至了最低。同時，因為胸部沒有刀口，沒有經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷，患者術(shù)后疼痛感很輕，充分咳痰、早期下床都能夠早期進行。這種術(shù)式，在我們看來，最適合應(yīng)用于那些肺功能不佳的病人如罹患慢性阻塞性肺病的患者、既往有胸部慢性疾病無法經(jīng)胸手術(shù)的患者如陳舊性肺結(jié)核的病人等，或者作為偏晚期食管癌的整體治療的一部分從而降低治療對病人的傷害，有報道，部分已經(jīng)是慢性呼吸衰竭或者是心功能不全的患者也順利接受了這種手術(shù)，是不是感到不可思議？6、食管癌手術(shù)后還需要后續(xù)治療嗎?現(xiàn)如今，各類腫瘤治療的原則都是綜合治療，手術(shù)作為食管癌治療的重要組成部分卻并非是唯一的治療。食管癌病人術(shù)后營養(yǎng)治療要貫穿始終，畢竟，消化道腫瘤重建后，“吃“是很重要的問題，吃多少，怎么吃，吃什么都有講究，這些東西王醫(yī)生會在后續(xù)的文章中講到的；另外，術(shù)后食管癌的化療盡管尚有爭議，但對于腫瘤分期偏晚的患者，術(shù)后輔助化療對于降低腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移可能有潛在的好處；術(shù)后的放療對于一些切除不佳或有淋巴結(jié)殘余的病人也是有必要的；此外，近年來免疫治療方興未艾，對于一些特定的腫瘤患者，免疫治療已經(jīng)展現(xiàn)出了令人鼓舞的效果。最后，王醫(yī)生想提醒各位的是，食管癌是一個很復雜的疾病，對其理解也在不斷深入，未來綜合治療是大勢所趨。如果患者及患者家屬情況允許，總能找到力所能及并且合適自己的診療方式，從而延長生命、提高生活質(zhì)量甚至治愈腫瘤，所以在過早的放棄抵抗前請三思。2019年03月05日2839
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陳傳貴副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 食管腫瘤科 食管癌通常是由食管粘膜上皮細胞癌變所致，癌變的關(guān)鍵因素就是長期大量飲酒和吃過快過熱的飲食。因此，戒煙、戒酒和改變這些不良生活習慣對預防食管癌的發(fā)生至關(guān)重要。 食管癌的主要癥狀是進行性吞咽困難。而許多患者，特別是農(nóng)村的患者，在無法進食后才就診，此時的食管癌病情已處于中晚期，給醫(yī)生的治療增加了許多困難，且預后也不好。如果每年定期胃鏡檢查（45歲以后），特別是高危人群，或者是有癥狀的患者，及時就醫(yī)行胃鏡檢查，早發(fā)現(xiàn)、早治療，是食管癌治愈的關(guān)鍵。 那么，得了食管癌怎么辦？當然是及時就醫(yī)并治療，且應(yīng)該去正規(guī)醫(yī)院，什么偏方等等，對食管癌的治療沒有任何好處。目前，成熟的食管癌的治療方式主要分為三種，即放療、化療和手術(shù)治療。對于早期食管癌，我們可以考慮手術(shù)治療，手術(shù)治療效果佳、預后好。如果食管腫瘤未侵犯粘膜下層，即粘膜內(nèi)癌，可考慮內(nèi)鏡下切除腫瘤，患者創(chuàng)傷小、風險小、生活質(zhì)量高、預后也不錯。如果食管腫瘤已侵犯粘膜下層，則必須行食管癌根治術(shù)，包括開放食管癌根治術(shù)和微創(chuàng)食管癌根治術(shù)，這樣能取得很好的治療效果。如果食管腫瘤已侵出外膜，或者累犯周圍臟器，則必須行放化療，同時可加用靶向及免疫（PD-1或PD-L1）治療。而通過放化療后，有許多患者食管腫瘤會變小，且腫瘤的分期、分級下降，即降期、降級，這些患者可再次獲得手術(shù)機會，這樣治療效果更佳。 總之，得了食管癌不可怕，關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早治療，這樣預后就好。2019年03月01日1912
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陶章副主任醫(yī)師 鹽城市中醫(yī)院 肺病科 引言· 食管癌（esophageal cacinoma）是最常見的是食管上皮來源的惡性腫瘤。我國是食管癌的高發(fā)區(qū)，每年發(fā)病率約30萬，死亡人數(shù)約23萬。傳統(tǒng)的治療方法是手術(shù)，放療，化療。傳統(tǒng)的手術(shù)治療創(chuàng)傷大，患者恢復時間長，手術(shù)之前，對患者的身體狀況要求高，很多患者因不能耐受手術(shù)而喪失手術(shù)機會，生存時間縮短，近幾年來，食管癌微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，這些手術(shù)包括內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR），多環(huán)套扎粘膜切除術(shù)（MBM），內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），射頻消融術(shù)（FRA）等等，這篇文章將詳細介紹這些手術(shù)方法，適應(yīng)證，優(yōu)點和存活時間，同時對食管癌的流行病學，病因，病理，臨床表現(xiàn)，輔助檢查，診斷，鑒別診斷，一般治療，能活多長時間，生活注意事項做一介紹。 流行病學1. 地域性分布。 我國北部地區(qū)食管癌高發(fā)河南發(fā)病率，可達130/10萬人中。 2. 年齡因素。 隨著年齡增加而增加，50歲以后發(fā)病率占所以患者80%以上。 3. 種族差異。 我國哈薩克族發(fā)病率最高，苗族發(fā)病率低。 4. 性別差異。 男性多于女性。 病因1. 強致癌物，促致癌物和缺乏一些食管癌保護因素。 2. 飲食習慣。 喜歡吃腌制，煙熏，霉變等食物，內(nèi)含亞硝酸鹽和黃曲霉素。 3. 個人習慣。 吸煙，酗酒，喜歡吃粗糙過燙，過硬食物。 4. 遺傳因素。 直系親屬中，患食管癌或消化道腫瘤。 病理1. 鱗癌。 我國最常見的食管癌類型，約占90%-95%。鏡下可以看到不同程度分化的角化現(xiàn)象，也叫癌珠，細胞之間有間橋。 2. 腺癌。 在食管癌中，約占7%。在歐美國家腺癌和鱗癌發(fā)病率相當，多來自于Barrett食管的柱狀上皮，多位于食管下段。 3. 腺鱗癌。 其中任何1個成分與占瘤體的20%以上。 4. 神經(jīng)內(nèi)分泌癌。 較罕見，分為小細胞癌和非小細胞癌。 引言· 食管癌（esophageal cacinoma）是最常見的是食管上皮來源的惡性腫瘤。我國是食管癌的高發(fā)區(qū)，每年發(fā)病率約30萬，死亡人數(shù)約23萬。傳統(tǒng)的治療方法是手術(shù)，放療，化療。傳統(tǒng)的手術(shù)治療創(chuàng)傷大，患者恢復時間長，手術(shù)之前，對患者的身體狀況要求高，很多患者因不能耐受手術(shù)而喪失手術(shù)機會，生存時間縮短，近幾年來，食管癌微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，這些手術(shù)包括內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR），多環(huán)套扎粘膜切除術(shù)（MBM），內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），射頻消融術(shù)（FRA）等等，這篇文章將詳細介紹這些手術(shù)方法，適應(yīng)證，優(yōu)點和存活時間，同時對食管癌的流行病學，病因，病理，臨床表現(xiàn)，輔助檢查，診斷，鑒別診斷，一般治療，能活多長時間，生活注意事項做一介紹。 流行病學1. 地域性分布。 我國北部地區(qū)食管癌高發(fā)河南發(fā)病率，可達130/10萬人中。 2. 年齡因素。 隨著年齡增加而增加，50歲以后發(fā)病率占所以患者80%以上。 3. 種族差異。 我國哈薩克族發(fā)病率最高，苗族發(fā)病率低。 4. 性別差異。 男性多于女性。 臨床表現(xiàn)1. 食管癌早期時候在進食時，尤其是大口進食時，可以有輕度的梗塞感，胸骨后悶脹，燒灼感，吞咽異物感。 2. 進行性的吞咽困難。 這是食管癌最典型的表現(xiàn)，約90%以上的進展期患者可以出現(xiàn)該癥狀。 3. 吞咽疼痛。 患者在吞咽困難的同時，可以發(fā)生于咽部，胸骨后劍突下燒灼感，刺痛。 4. 食物返流。 在吞咽困難早期出現(xiàn)。 5. 消瘦和體重下降。 在食管癌的晚期出現(xiàn)，由于進食困難和腫瘤消耗引起。 6. 其他癥狀。 嘔血，如果發(fā)生喉返神經(jīng)被壓迫，可以出現(xiàn)聲音嘶啞。食管癌穿破到胸腔可引起嗆咳。 診斷· 40歲以上出現(xiàn)吞咽困難，有時可以有聲音嘶啞，嗆咳，嘔血，黑便，晚期可以出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)檢查，內(nèi)鏡檢查可以看到食管壁圓形或潰瘍型腫塊和龕影，是診斷食管癌的確診方法，病理活檢可以明確食管癌病理診斷。 鑒別診斷1. 慢性咽炎。 2. 反流性食管炎。 3.食管靜脈曲張。 4. 賁門失弛緩癥。 5. 食管良性腫瘤。 6. 食管結(jié)核。 食管癌分期食管癌治療1. 傳統(tǒng)的手術(shù)治療。 食管癌早期手術(shù)切除可以達到根治效果，是首選的方法，缺點是但手術(shù)創(chuàng)傷大，對患者術(shù)前評估時，要求患者的身體素質(zhì)較好，方能耐受手術(shù)。 2. 放射治療。 術(shù)前放療。手術(shù)前對患者放療，目的使患者食管癌將期，以達到能手術(shù)的目的，手術(shù)時間安排一般以放療后2-3周為佳。 術(shù)后放療。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管癌，已不能切除，可行術(shù)后放療。 單純放療。多用于頸段，胸骨上段食管癌，因手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，采取單純放療。 3. 化學治療。 術(shù)前化療。對于預防和治療腫瘤全身轉(zhuǎn)移化療是唯一有效的方法。 術(shù)后化療。 4. 中醫(yī)中藥治療。 什么是食管癌微創(chuàng)治療定義：對于早期食管癌患者，沒有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通過內(nèi)鏡技術(shù)治療食管癌的方法稱為食管癌微創(chuàng)治療，這些內(nèi)鏡技術(shù)主要有，內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR），多環(huán)套扎粘膜切除術(shù)（MBM），內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)（RFA），內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（ESD）等等。 病因1. 強致癌物，促致癌物和缺乏一些食管癌保護因素。 2. 飲食習慣。 喜歡吃腌制，煙熏，霉變等食物，內(nèi)含亞硝酸鹽和黃曲霉素。 3. 個人習慣。 吸煙，酗酒，喜歡吃粗糙過燙，過硬食物。 4. 遺傳因素。 直系親屬中，患食管癌或消化道腫瘤。 病理1. 鱗癌。 我國最常見的食管癌類型，約占90%-95%。鏡下可以看到不同程度分化的角化現(xiàn)象，也叫癌珠，細胞之間有間橋。 2. 腺癌。 在食管癌中，約占7%。在歐美國家腺癌和鱗癌發(fā)病率相當，多來自于Barrett食管的柱狀上皮，多位于食管下段。 3. 腺鱗癌。 其中任何1個成分與占瘤體的20%以上。 4. 神經(jīng)內(nèi)分泌癌。 較罕見，分為小細胞癌和非小細胞癌。 食管癌微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥？1. 食管癌微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證： 病變局限在上皮層和粘膜固有層T1a期食管癌，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 癌前病變。 病變局限在粘膜肌層和粘膜下層侵潤深度不超過2微米，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 直徑小于或等于2cm，深度不超過淺層粘膜下層，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 2. 禁忌癥： 明確發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病變。 若手術(shù)前判斷病變已經(jīng)侵犯到粘膜下肌層，建議外科手術(shù)治療。 一般情況差，無法耐受手術(shù)。 伴有凝血功能障礙，或服用抗凝劑的患者，在凝血功能糾正前，不適宜手術(shù)。 食管癌微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點1.創(chuàng)面創(chuàng)傷小，對病人傷害小。 2. 對于一些身體差，不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者，可以通過微創(chuàng)手術(shù)的方法達到根治目的。 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）· 是用內(nèi)鏡方法，把粘膜病灶整塊或者是分塊切除的方法，用于食管癌表淺腫瘤治療。 ·方法。 先通過粘膜下注射，將黏膜下層與固有肌層分離，然后利用不同方法切除局部隆起的粘膜病灶。 · 療效。 EMR治療早期食管癌及其癌前病變，整塊切除率為44%-84%，5年生存率可高達95%以上。 多環(huán)套扎粘膜切除術(shù)（MBM）· 是指在食管靜脈曲張?zhí)自鞯幕A(chǔ)上，改良而來的多塊粘膜切除術(shù)，主要包括標記圈套，切除，處理創(chuàng)面等步驟。 · 操作步驟包括： 胃鏡下找到病灶所在部位，然后用碘染色確定病灶范圍，以氬氣刀電凝頭距病灶外0.5cm處電凝標記，于胃鏡頭端安裝好多環(huán)套扎粘膜接觸器，接著將多環(huán)套扎粘膜切除器對準病灶標記處，開始吸引，病灶吸入套扎器內(nèi)，釋放套扎環(huán)扎住部分病灶，再用電凝電切，重復上述動作。 · 主要適用于早期食管癌和食管高級別上皮內(nèi)瘤變。 臨床表現(xiàn)1. 食管癌早期時候在進食時，尤其是大口進食時，可以有輕度的梗塞感，胸骨后悶脹，燒灼感，吞咽異物感。 2. 進行性的吞咽困難。 這是食管癌最典型的表現(xiàn)，約90%以上的進展期患者可以出現(xiàn)該癥狀。 3. 吞咽疼痛。 患者在吞咽困難的同時，可以發(fā)生于咽部，胸骨后劍突下燒灼感，刺痛。 4. 食物返流。 在吞咽困難早期出現(xiàn)。 5. 消瘦和體重下降。 在食管癌的晚期出現(xiàn)，由于進食困難和腫瘤消耗引起。 6. 其他癥狀。 嘔血，如果發(fā)生喉返神經(jīng)被壓迫，可以出現(xiàn)聲音嘶啞。食管癌穿破到胸腔可引起嗆咳。 診斷· 40歲以上出現(xiàn)吞咽困難，有時可以有聲音嘶啞，嗆咳，嘔血，黑便，晚期可以出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)檢查，內(nèi)鏡檢查可以看到食管壁圓形或潰瘍型腫塊和龕影，是診斷食管癌的確診方法，病理活檢可以明確食管癌病理診斷。 鑒別診斷1. 慢性咽炎。 2. 反流性食管炎。 3.食管靜脈曲張。 4. 賁門失弛緩癥。 5. 食管良性腫瘤。 6. 食管結(jié)核。 食管癌分期· 通過該方法治療早期食管癌5年生存率可達95%以上。 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）· 定義是指在內(nèi)鏡粘膜下切除術(shù)基礎(chǔ)之上，發(fā)展而來的新技術(shù)，主要針對早期食管癌患者，方法是在內(nèi)鏡粘膜下注射基礎(chǔ)上，利用幾種特殊的高頻電刀，將病變所在粘膜剝離，達到治療目的的內(nèi)鏡操作技術(shù)。 · 操作步驟： 標記。對于邊界較清晰的扁平病變和粘膜下腫瘤可以應(yīng)用針形切開刀，直接進行電凝標記，對于邊界欠清晰，進行粘膜染色和使用NBI技術(shù)觀察下，確定腫瘤范圍后，于邊緣外2-5cm處進行標記，每個標記點間隔2mm。 粘膜下注射。于病灶標記點外側(cè)進行多點黏膜下注射，將病灶抬起與肌層分離。 邊緣切開。沿標記點和標記點外側(cè)應(yīng)用針形切開刀切開病變周圍部分黏膜，切開過程，一旦發(fā)生出血，沖洗創(chuàng)面，明確出血點后，用電凝刀止血。 剝離。應(yīng)用電刀在病灶下方對粘膜下層進行剝離，利用透明帽，推開粘膜下層結(jié)締組織，以便更好地剝離視野。 創(chuàng)面處理。用大血管鉗夾夾閉，最后創(chuàng)面噴黏膜保護劑，如硫糖鋁凝膠術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鈦夾縫合大部分創(chuàng)面，可以減少穿孔，出血并發(fā)癥，縮短住院時間。 食管癌治療· 療效。 ESD方法治療早期食管癌整塊切除率可達93%-100%。5年生存率可達95%以上。 射頻消融術(shù)（RFA）· 定義。 利用電磁波生物物理中的熱效應(yīng)，發(fā)揮治療作用，使腫瘤組織脫水干燥，凝固壞死，從而達到治療目的。 · 步驟包括消融位置，測量食管內(nèi)徑，植入消融導管，反復消融。 · 療效。對于早期食管癌，5年生存率可達95%以上。 食管癌能活多久？I，II，III，IV期食管癌，5年生存時間分別為90%，50%，35.8%，16.9%。如果不治療，平均生存時間9.5個月。 生活注意事項1. 避免多食刺激性食物。食管癌避免多食刺激性的食物，燙得粗糙的食物盡量少吃，在吃飯時要注意細嚼慢咽，避免一切可能給食管健康造成威脅的因素。 2. 拒絕致癌食物。亞硝胺類食物是一種很強的致癌物質(zhì)，主要存在于隔夜的蔬菜咸魚，咸肉發(fā)霉的食物或者腌制的咸菜等。另外飲酒，吸煙對人體造成的損害導致該疾病的發(fā)生。 3.嚴格控制飲食。在手術(shù)后一定要嚴格的控制飲水和進食，一開始可以通過靜脈補充營養(yǎng)隨著時間的推移，可以進行一些牛奶和半流質(zhì)，但一定不易過量和過快。 4.適當運動。適當運動不僅可以改善呼吸循環(huán)功能，預防肺部感染，肺不張和血栓形成等并發(fā)癥，而且可以增進食欲，早日恢復胃腸功能。 1. 傳統(tǒng)的手術(shù)治療。 食管癌早期手術(shù)切除可以達到根治效果，是首選的方法，缺點是但手術(shù)創(chuàng)傷大，對患者術(shù)前評估時，要求患者的身體素質(zhì)較好，方能耐受手術(shù)。 2. 放射治療。 術(shù)前放療。手術(shù)前對患者放療，目的使患者食管癌將期，以達到能手術(shù)的目的，手術(shù)時間安排一般以放療后2-3周為佳。 術(shù)后放療。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管癌，已不能切除，可行術(shù)后放療。 單純放療。多用于頸段，胸骨上段食管癌，因手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，采取單純放療。 3. 化學治療。 術(shù)前化療。對于預防和治療腫瘤全身轉(zhuǎn)移化療是唯一有效的方法。 術(shù)后化療。 4. 中醫(yī)中藥治療。 什么是食管癌微創(chuàng)治療定義：對于早期食管癌患者，沒有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通過內(nèi)鏡技術(shù)治療食管癌的方法稱為食管癌微創(chuàng)治療，這些內(nèi)鏡技術(shù)主要有，內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR），多環(huán)套扎粘膜切除術(shù)（MBM），內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)（RFA），內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（ESD）等等。 食管癌微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥？1. 食管癌微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證： 病變局限在上皮層和粘膜固有層T1a期食管癌，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 癌前病變。 病變局限在粘膜肌層和粘膜下層侵潤深度不超過2微米，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 直徑小于或等于2cm，深度不超過淺層粘膜下層，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 2. 禁忌癥： 明確發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病變。 若手術(shù)前判斷病變已經(jīng)侵犯到粘膜下肌層，建議外科手術(shù)治療。 一般情況差，無法耐受手術(shù)。 伴有凝血功能障礙，或服用抗凝劑的患者，在凝血功能糾正前，不適宜手術(shù)。 食管癌微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點1.創(chuàng)面創(chuàng)傷小，對病人傷害小。 2. 對于一些身體差，不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者，可以通過微創(chuàng)手術(shù)的方法達到根治目的。 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）· 是用內(nèi)鏡方法，把粘膜病灶整塊或者是分塊切除的方法，用于食管癌表淺腫瘤治療。 ·方法。 先通過粘膜下注射，將黏膜下層與固有肌層分離，然后利用不同方法切除局部隆起的粘膜病灶。 · 療效。 EMR治療早期食管癌及其癌前病變，整塊切除率為44%-84%，5年生存率可高達95%以上。 多環(huán)套扎粘膜切除術(shù)（MBM）· 是指在食管靜脈曲張?zhí)自鞯幕A(chǔ)上，改良而來的多塊粘膜切除術(shù)，主要包括標記圈套，切除，處理創(chuàng)面等步驟。 · 操作步驟包括： 胃鏡下找到病灶所在部位，然后用碘染色確定病灶范圍，以氬氣刀電凝頭距病灶外0.5cm處電凝標記，于胃鏡頭端安裝好多環(huán)套扎粘膜接觸器，接著將多環(huán)套扎粘膜切除器對準病灶標記處，開始吸引，病灶吸入套扎器內(nèi)，釋放套扎環(huán)扎住部分病灶，再用電凝電切，重復上述動作。 · 主要適用于早期食管癌和食管高級別上皮內(nèi)瘤變。 · 通過該方法治療早期食管癌5年生存率可達95%以上。 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）· 定義是指在內(nèi)鏡粘膜下切除術(shù)基礎(chǔ)之上，發(fā)展而來的新技術(shù)，主要針對早期食管癌患者，方法是在內(nèi)鏡粘膜下注射基礎(chǔ)上，利用幾種特殊的高頻電刀，將病變所在粘膜剝離，達到治療目的的內(nèi)鏡操作技術(shù)。 · 操作步驟： 標記。對于邊界較清晰的扁平病變和粘膜下腫瘤可以應(yīng)用針形切開刀，直接進行電凝標記，對于邊界欠清晰，進行粘膜染色和使用NBI技術(shù)觀察下，確定腫瘤范圍后，于邊緣外2-5cm處進行標記，每個標記點間隔2mm。 粘膜下注射。于病灶標記點外側(cè)進行多點黏膜下注射，將病灶抬起與肌層分離。 邊緣切開。沿標記點和標記點外側(cè)應(yīng)用針形切開刀切開病變周圍部分黏膜，切開過程，一旦發(fā)生出血，沖洗創(chuàng)面，明確出血點后，用電凝刀止血。 剝離。應(yīng)用電刀在病灶下方對粘膜下層進行剝離，利用透明帽，推開粘膜下層結(jié)締組織，以便更好地剝離視野。 創(chuàng)面處理。用大血管鉗夾夾閉，最后創(chuàng)面噴黏膜保護劑，如硫糖鋁凝膠術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鈦夾縫合大部分創(chuàng)面，可以減少穿孔，出血并發(fā)癥，縮短住院時間。 · 療效。 ESD方法治療早期食管癌整塊切除率可達93%-100%。5年生存率可達95%以上。 射頻消融術(shù)（RFA）· 定義。 利用電磁波生物物理中的熱效應(yīng)，發(fā)揮治療作用，使腫瘤組織脫水干燥，凝固壞死，從而達到治療目的。 · 步驟包括消融位置，測量食管內(nèi)徑，植入消融導管，反復消融。 · 療效。對于早期食管癌，5年生存率可達95%以上。 食管癌能活多久？I，II，III，IV期食管癌，5年生存時間分別為90%，50%，35.8%，16.9%。如果不治療，平均生存時間9.5個月。 生活注意事項1. 避免多食刺激性食物。食管癌避免多食刺激性的食物，燙得粗糙的食物盡量少吃，在吃飯時要注意細嚼慢咽，避免一切可能給食管健康造成威脅的因素。 2. 拒絕致癌食物。亞硝胺類食物是一種很強的致癌物質(zhì)，主要存在于隔夜的蔬菜咸魚，咸肉發(fā)霉的食物或者腌制的咸菜等。另外飲酒，吸煙對人體造成的損害導致該疾病的發(fā)生。 3.嚴格控制飲食。在手術(shù)后一定要嚴格的控制飲水和進食，一開始可以通過靜脈補充營養(yǎng)隨著時間的推移，可以進行一些牛奶和半流質(zhì)，但一定不易過量和過快。 4.適當運動。適當運動不僅可以改善呼吸循環(huán)功能，預防肺部感染，肺不張和血栓形成等并發(fā)癥，而且可以增進食欲，早日恢復胃腸功能。2019年02月28日2934
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葉波副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 食管癌三切口手術(shù)中，有很多患者因為腫瘤過大，或者向食管壁外侵犯，導致侵犯周圍組織，在手術(shù)中無法完整切除，殘留腫瘤組織或者切除食管過程中，食管壁破裂（大多數(shù)是腫瘤較大，外侵導致），食管癌做多了，相信大家一定都碰到過這種情況。這時候就會碰到一個問題，管狀胃的上提路徑，是走“食管床”或者“胸腔”還是走“胸骨后”，在這里我將我們的經(jīng)驗給大家作個分享。目前我們認為此路徑走“胸骨后”比較好！主要有兩點原因：第一、走胸骨后不影響術(shù)后放療，否則胸胃會遮擋放療食管床；第二、姑息性切除或者食管破裂的患者，胸腔內(nèi)容易發(fā)生感染（可能是因為腫瘤組織殘留后失去血供），管狀胃在胸腔內(nèi)不安全。這是我們的一些臨床經(jīng)驗，而不是統(tǒng)計學經(jīng)驗或者指南經(jīng)驗，故僅用于與大家共同探討。2019年01月06日2462
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食道癌相關(guān)科普號
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