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李少雷主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸外二科 01中國的食管癌病人大約占到全世界的60%，食管癌屬于胸外科診治的范疇，可以做手術(shù)治療，也屬于放療科診治的范疇，可以做放療或同步放化療，還屬于腫瘤科或者消化腫瘤內(nèi)科，可以進(jìn)行化療。02得了食管癌，先要找胸外科醫(yī)生評(píng)估，再找放療科醫(yī)生，最后才找內(nèi)科醫(yī)生，這是最佳的就診順序，找不對(duì)首診科室，則會(huì)發(fā)生治療上的混亂，這是我上周和我們醫(yī)院放療科胸部學(xué)組組長石大夫交流一路的最大收獲之一，上周我們共同參加在呼和浩特的一個(gè)多學(xué)科學(xué)術(shù)會(huì)議，當(dāng)然會(huì)議是關(guān)于肺癌的，但我們一路都在聊食管癌的事情。03肺癌的發(fā)病率太高了，胸外科醫(yī)生都致力搞肺癌去了，受眾面更廣。食管癌手術(shù)時(shí)間長，病人術(shù)后恢復(fù)慢，治療效果不如肺癌，醫(yī)生的成就感不強(qiáng)。食管癌發(fā)病跟不良的飲食習(xí)慣，抽煙酗酒吃粗糧等相關(guān)，食管癌都是“窮”病人。以上這些原因?qū)е箩t(yī)生有的時(shí)候也會(huì)“嫌棄”食管癌，直接導(dǎo)致了食管癌的診療水平提高緩慢，病人找不到存在感，在看病過程中經(jīng)常找不到北。04而我，是一位優(yōu)秀、善良、全面的胸外科醫(yī)生，當(dāng)然不會(huì)嫌棄食管癌，和精通肺癌一樣擅長食管癌的治療。05上周我在好大夫在線上回答了一條食管癌的咨詢。家屬上傳了胃鏡和CT的檢查報(bào)告。胃鏡可見：距門齒18-20cm的食管區(qū)域狹窄，鏡身勉強(qiáng)通過，取了病理活檢，診斷為鱗癌。同時(shí)胃鏡提示有慢性胃炎的表現(xiàn)。這是一個(gè)典型的頸段食管癌，病變位于距門齒15-20cm的這截頸段食管之內(nèi)。06家屬：現(xiàn)在患者吞咽米飯饅頭感到疼痛，吃粥面條尚可，因?yàn)橐纫粋€(gè)病理結(jié)果，大夫暫時(shí)給了兩個(gè)方案 ，部分食管切除結(jié)腸代食管，或全食管切除胃代食管。我：胃代食管肯定是首選，提出結(jié)腸代的醫(yī)生可能因?yàn)椴∽兾恢锰?，怕胃代長度不夠，另外病人有胃炎的表現(xiàn)，不過這些問題都可以解決。推薦胃代食管。家屬：胃代食管的患者術(shù)后的生活質(zhì)量怎么樣，這種情況能保喉嗎? 大部分醫(yī)院對(duì)頸段食管癌推薦放療，對(duì)于手術(shù)和放療猶豫，想聽聽您的建議。我：正常人的喉距離門齒15cm，病人的病變?cè)?8cm，也就是說只有3cm的空間，需要保證陰性的切緣，還得保證吻合的長度（一般需要2cm），所以保喉有一定的難度。大部分人，尤其是放療科、內(nèi)科肯定會(huì)推薦你放療。但是現(xiàn)在的手術(shù)技術(shù)比以前有大幅度的進(jìn)步，一些追求極致的外科醫(yī)生會(huì)推薦你做手術(shù)，這個(gè)還得結(jié)合他的病期。我個(gè)人也推薦做手術(shù)，畢竟有機(jī)會(huì)能夠根治。如果選擇手術(shù)，術(shù)前最好再做點(diǎn)檢查，比如再查一次胃鏡，評(píng)估一下喉與病變上緣的距離，比如還可以做上消化道鋇餐看一下位置，都會(huì)給外科提供更多的信息。我還有個(gè)建議，先做兩個(gè)周期化療，讓病變縮小，再考慮手術(shù)，根治的概率和保喉的概率會(huì)增加。家屬：我父親現(xiàn)在吃饅頭米飯感到吞咽疼痛，粥面條尚可?，F(xiàn)在在選擇放療和手術(shù)間猶豫，主要是想讓患者的生活質(zhì)量好一點(diǎn)兒。07咨詢到此就結(jié)束了，我原以為后續(xù)還會(huì)有一些問題，就推薦他購買我一個(gè)月的家庭醫(yī)生服務(wù)，299元1個(gè)月可以無限次和我交流，并且還能打兩次電話，然而尷尬了，家屬未再回應(yīng)。08不過我還是想吐槽一下家屬最后說的一句話：主要是想讓患者的生活質(zhì)量好一點(diǎn)兒。09食管癌的癥狀因?yàn)橹饕怯绊懗燥埖膯栴}，所以如果癥狀持續(xù)存在，生活質(zhì)量好不到哪去，診治腫瘤和看一些急性病不一樣，治療的主要目標(biāo)一定是延長病人的壽命，緩解一些不舒服的癥狀只是其次的考慮。食管癌最主要靠手術(shù)根治，而手術(shù)要做消化道重建，術(shù)后反而會(huì)新增很多不適的癥狀，甚至更難受。而這個(gè)家屬只想著生活質(zhì)量的事兒，是本末倒置的，尤其這個(gè)食管癌還有機(jī)會(huì)根治。10病人不易，家屬不易，他們都需要好大夫，進(jìn)入公眾號(hào)點(diǎn)擊醫(yī)療咨詢的菜單彈出來的就是好大夫的二維碼，歡迎垂涎咨詢哦。預(yù)告：食管癌不定期更新（六）很快會(huì)到來！2017年03月15日
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 手術(shù)是治療食道癌的一種主要的治療方法，尤其是對(duì)于早期食道癌來說，手術(shù)治療也是食道癌早期的首選治療方法。但手術(shù)治療畢竟為一種創(chuàng)傷性的治療，在手術(shù)治療之后，患者常會(huì)出現(xiàn)一些不適的癥狀。這些癥狀當(dāng)中部分是屬于食道癌術(shù)后常見的癥狀，隨著身體機(jī)能的進(jìn)一步恢復(fù)可以獲得好轉(zhuǎn)，或是癥狀徹底消失，但有些癥狀是屬于食道癌術(shù)后的并發(fā)癥，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)的治療或處理措施的。所以我們必須對(duì)這些癥狀有一個(gè)清楚的認(rèn)識(shí)和了解，以正確應(yīng)對(duì)。一般來講，作為一種創(chuàng)傷性的治療方式，食道癌手術(shù)常見的正常反應(yīng)有這幾種：1、傷口疼痛，由于傷口尚未愈合，所以食道癌術(shù)后常有傷口疼痛；2、胸悶；3、發(fā)熱；4、胃腸引流管中有血性或咖啡樣液體引出；5、胸腔引流管內(nèi)有血性液體流出。除了這幾項(xiàng)，還可能有腰酸、腰痛、嘔吐等反應(yīng)。胸腔引流管局部刺激引起疼痛以及胃腸引流管對(duì)鼻咽部的刺激引起燒灼感等情況在手術(shù)后也經(jīng)常出現(xiàn)，多為正常情況。隨著病人手術(shù)后恢復(fù)，撥出胸腔引流管和胃腸引流管后，這些現(xiàn)象消失。食道癌術(shù)后常見的并發(fā)癥的處理在食道癌的治療中具有重要的意義，積極處理食道癌術(shù)后并發(fā)癥有利于食道癌患者的術(shù)后恢復(fù)，對(duì)確保手術(shù)治療的效果具有重要的價(jià)值。食道癌術(shù)后常見的并發(fā)癥有：1、反流性食管炎反流性食管炎是食道癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為每一餐后身體前屈或夜間臥床睡覺時(shí)有酸性液體或食物從胃食管反流至咽部或口腔，伴有胸骨后燒灼感或疼痛感、咽下困難等癥狀。針對(duì)這種情況，可通過一定的處理措施進(jìn)行緩解，如食道癌術(shù)后患者應(yīng)取半臥位或坐位，可選用流食、半流食，宜少量多餐，吞咽動(dòng)作要慢，更要忌煙酒、辛辣等刺激性較強(qiáng)的食物；要注意避免餐后平臥，臥床時(shí)頭抬高20-30cm，褲帶不宜束得太緊，還應(yīng)注意避免引起腹壓過高。2、功能性胃排空障礙部分食道癌患者在切除時(shí)還需要切除胃壁，甚或胃的一部分且食道與胃相連，功能上可產(chǎn)生相互的影響。食道癌切除手術(shù)后，常易出現(xiàn)胃運(yùn)動(dòng)失常，引起胸胃功能排空障礙而導(dǎo)致大量胃內(nèi)容物潴留?？筛鶕?jù)具體的情況予以倒置胃管引流、胃管胃腸減壓、空腸造瘺或胃液回輸?shù)戎委?，并給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持和藥物調(diào)理胃腸道功能等處理，改善惡心、嘔吐癥狀促進(jìn)患者胸胃功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。3、食道癌術(shù)后呼吸道感染食道癌手術(shù)雖然沒有切除肺組織，但由于破壞了胸廓完整性，損害了肋間肌，尤其是損害了膈肌的完整性，使患側(cè)肺的通氣泵受到嚴(yán)重?fù)p傷，所以容易產(chǎn)生呼吸道感染。當(dāng)出現(xiàn)頸、胸或上腹部切口疼痛，或胃已拉入胸內(nèi)使肺受壓縮時(shí)，病人可能在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的互相困難，呼吸淺而急促。對(duì)于食道癌術(shù)后呼吸道感染，主要的措施為做好食道癌術(shù)后肺部監(jiān)護(hù)工作，可給予一定的抗生素治療，要及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的分泌物，同時(shí)鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，鍛煉肺部功能。4、食道癌術(shù)后嚴(yán)重腹瀉食道癌手術(shù)后可能導(dǎo)致胃腸功能紊亂而出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，分析其原因可能是與迷走神經(jīng)切斷、胃泌素濃度等有關(guān)。處理措施為：積極給予止瀉藥物，同時(shí)給予補(bǔ)液，以免患者發(fā)生脫水。5、吻合口瘺這是食管癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為5%左右。其發(fā)生原因與吻合方式、吻合口有無張力、吻合口有無繼發(fā)感染、病人手術(shù)前的營養(yǎng)狀況等因素有關(guān)。吻合口瘺一般在術(shù)后4～6天發(fā)生，也可更遲。除了上述的對(duì)癥處理措施外，食道癌術(shù)后患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)的配合中醫(yī)中藥治療，修復(fù)手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷，加快身體功能的恢復(fù)，同時(shí)控制病情的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高食道癌患者手術(shù)后的生活質(zhì)量，增強(qiáng)其治療的信心。而對(duì)于食道癌術(shù)后并發(fā)癥要進(jìn)行積極的處理，選擇合適的食道癌手術(shù)切除方式，盡可能的減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。2017年03月06日7058
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彭江洲副主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 胸心外科 不良飲食習(xí)慣是食管癌最重要的誘發(fā)因素食管癌是常見的消化道腫瘤，全世界每年約有30萬人死于食管癌。南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胸外科教授彭江洲介紹，我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性吞咽困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)食物，最后水和唾液也不能咽下。 彭江洲表示，食管癌的形成是由食管黏膜正常上皮細(xì)胞受體內(nèi)外各種因素刺激逐漸變?yōu)榘?。從正常上皮發(fā)展成癌需要多長時(shí)間至今還不清楚，一般來說，從食管上皮重度增生發(fā)展成癌需數(shù)年之久，再由早期癌發(fā)展到中晚期癌需一年左右。 食管癌青睞嗜好煙酒者 不良飲食習(xí)慣是食管癌最重要的誘發(fā)因素。彭江洲舉例說，比如： ①飲食不當(dāng)、長期嗜好煙酒者、長期食用霉變食物者。尤其是嗜好煙酒則會(huì)誘發(fā)食管癌及引發(fā)其他疾病。 ?、诨加新允彻苎渍?。有些慢性食管炎患者具有不典型增生的特征，如長期久治不愈，易引發(fā)食管癌。 ③患有消化系統(tǒng)疾病者。有消化系統(tǒng)疾病的人比其他人患食管癌的風(fēng)險(xiǎn)高，多數(shù)食管癌患者最初原因是因消化系統(tǒng)疾病所致的。 ?、苁彻芑蛭竷?nèi)隱血試驗(yàn)陽性者。經(jīng)食管或胃內(nèi)隱血試驗(yàn)陽性測(cè)試者，通常情況下是因?yàn)樯眢w內(nèi)的某些組織出現(xiàn)病變導(dǎo)致而成的，如食管部位出現(xiàn)病變，很容易引發(fā)該部位惡性腫瘤。 ⑤高危年齡組45-65歲的中老年人發(fā)病時(shí)機(jī)最大，比如有食管癌、胃癌家族史的遺傳易感人群。 ?、扌g(shù)后病人，其癌灶周圍有廣泛的上皮細(xì)胞增生轉(zhuǎn)變，即癌前病變。手術(shù)后復(fù)發(fā)，往往都是這些上皮增生病灶在致癌因素的作用下產(chǎn)生癌變。 食管癌的早期癥狀不明顯食管癌同很多疾病一樣，剛開始癥狀不明顯或不嚴(yán)重，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，有時(shí)不經(jīng)治療也可自動(dòng)消失，因而很容易被忽視，最終錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。彭江洲強(qiáng)調(diào)，充分了解食管癌的早期癥狀，可以提高對(duì)自身的自我檢查意識(shí)，提早發(fā)現(xiàn)提早治療，從而提高食管癌患者的治愈率和生存質(zhì)量。 胸骨后脹悶或輕微疼痛。這種癥狀并非持續(xù)發(fā)生，而是間歇性或在勞累后及快速進(jìn)食時(shí)加重。這是因?yàn)槭彻鼙旧黼S時(shí)都在蠕動(dòng)，只有當(dāng)蠕動(dòng)到病變部位時(shí)才會(huì)出現(xiàn)癥狀。 吞咽食物時(shí)有異物感。咽食過程中食物（特別是干硬食物）經(jīng)過病變區(qū)（病變很?。┛赡墚a(chǎn)生一種異物感，而且常固定在一個(gè)部位，有的病人描述像有永遠(yuǎn)咽不完東西的感覺。因癥狀輕微并呈間歇性發(fā)生，也易被疏忽。 食物下行緩慢并有滯留感。食物通過食管時(shí)患者感到不如以前暢快，食物下行緩慢，甚至在某處停留一下。這種感覺與食物性質(zhì)并無關(guān)系，有時(shí)飲水也會(huì)出現(xiàn)這種感覺。 胸部脹悶或緊縮感，且常伴有咽喉部干燥感。隨著腫瘤在食管部位的增長，胸部會(huì)出現(xiàn)脹悶或緊縮感，并常伴有咽喉部干燥感。病人主訴胸前部始終有一種悶氣的感覺，好似有一物體堵塞，使胸內(nèi)呈緊縮的感覺，這種阻塞感在吞咽食物時(shí)尤為明顯，但由于這種感覺只在進(jìn)食時(shí)發(fā)生，不影響正常生活和工作，很容易被忽視。 心窩部、劍突下或上腹部飽脹和輕痛。以進(jìn)干食時(shí)較為明顯，但也并非每次都會(huì)發(fā)生而呈間歇性。這種情況往往是賁門癌的早期癥狀。 需要注意的是，以上的早期癥狀一般都要持續(xù)3個(gè)月以上，到了經(jīng)常、持續(xù)性發(fā)生并加重時(shí)則已不是早期的問題了，患者一定要重視。 溫馨提示食管癌病人飲食注意事項(xiàng)： 1.病人出現(xiàn)哽噎感時(shí)，不要強(qiáng)行吞咽，否則會(huì)刺激局部癌組織出血、擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移和疼痛。在哽噎嚴(yán)重時(shí)應(yīng)進(jìn)流食或半流食。 2.免進(jìn)食冷流食，放置較長時(shí)間的偏冷的面條、牛奶、蛋湯等也不能喝。因?yàn)槭车廓M窄的部位對(duì)冷食刺激十分明顯，容易引起食道痙攣，發(fā)生惡心嘔吐，疼痛和脹麻等感覺。所以進(jìn)食以溫食為好。 3.能吃辛、辣、臭、腥的刺激性食物，因?yàn)檫@些食物同樣能引起食道痙攣，使病人產(chǎn)生不適。對(duì)于完全不能進(jìn)食的食管癌病人，應(yīng)采取靜脈高營養(yǎng)的方法輸入營養(yǎng)素以維持病人機(jī)體的需要。2017年03月02日2585
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董國華主任醫(yī)師 南京市中醫(yī)院 胸心血管外科 采訪視頻：https://pan.baidu.com/s/1dEDGmdV 食管癌在我們江蘇是很常見的惡性腫瘤，大部分病人需要接受手術(shù)治療，但對(duì)于外科手術(shù)很多人都有一種恐懼感，今天就給大家介紹一下有關(guān)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的知識(shí)。1．食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大嗎？傳統(tǒng)的手術(shù)一般需要在胸部及腹部做切口，每個(gè)切口大概有20-30cm，大部分還需要在頸部再加一個(gè)切口做吻合，有些病人甚至需要切除部分肋骨并把肋骨撐開，以便獲得手術(shù)操作視野，創(chuàng)傷是比較大的。加上手術(shù)本身復(fù)雜，步驟多，操作多，需要完整切除腫瘤，清掃淋巴結(jié)，并且重建消化道，所以術(shù)后對(duì)患者呼吸、循環(huán)影響較大，術(shù)后疼痛比較嚴(yán)重，病人甚至不敢大口喘氣，不敢隨意活動(dòng)，心理上也產(chǎn)生極大的恐懼和不安。隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，近些年來我們的團(tuán)隊(duì)采用胸、腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開大刀，實(shí)現(xiàn)對(duì)食管癌的根治手術(shù)，取得了非常好的效果，受到廣大患者及家屬的高度肯定，身上僅需打幾個(gè)小孔，做一到兩個(gè)3cm的小切口，就可以完成以前需要開膛破肚才能完成的手術(shù)，不僅外表美觀，而且出血很少，創(chuàng)傷明顯減小，病人術(shù)后恢復(fù)更加順利。和傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)技術(shù)在各方面都具有很大的優(yōu)勢(shì)。2．現(xiàn)在很多醫(yī)院都還是以大手術(shù)為主，微創(chuàng)能把腫瘤切干凈嗎？食管癌的微創(chuàng)技術(shù)對(duì)醫(yī)生的要求非常高，所以還沒有得到完全普及，不過在國內(nèi)許多大的醫(yī)療中心里，已經(jīng)得到越來越多的應(yīng)用，發(fā)展很快。我們的團(tuán)隊(duì)在過去的5年里，已經(jīng)為近千名患者完成手術(shù)，取得了非常理想的效果，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。目前我們治療的食管癌病人中，95%以上是微創(chuàng)做的，而且他們當(dāng)中大部分就是奔著微創(chuàng)來的。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，我們的手術(shù)時(shí)間也明顯縮短，一般只需要2個(gè)小時(shí)，也就是傳統(tǒng)手術(shù)的一半時(shí)間，就可以完成手術(shù)，麻醉和手術(shù)時(shí)間縮短，病人恢復(fù)自然也就快了。至于手術(shù)的徹底性，一點(diǎn)都不需要懷疑，我可以負(fù)責(zé)任地告訴大家：微創(chuàng)手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)切除更精細(xì)、更徹底！現(xiàn)代高清光學(xué)設(shè)備放進(jìn)手術(shù)區(qū)域，照亮整個(gè)胸腔、腹腔，實(shí)現(xiàn)真正意義上的無影、無死角，加上有放大功能，使我們對(duì)病變的判斷更加準(zhǔn)備、清晰，精巧、靈活的手術(shù)器械，幫助我們從各個(gè)方向?qū)δ[瘤進(jìn)行分離、解剖、切除，包括隱藏在組織深處的淋巴結(jié)也會(huì)被我們連根拔起，完整切除。已經(jīng)有許多的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明：微創(chuàng)手術(shù)的淋巴結(jié)清掃無論從站數(shù)和個(gè)數(shù)上講，均明顯多于傳統(tǒng)開放手術(shù)。同時(shí)，由于視野更清楚、手術(shù)更精細(xì)，也可以更有效地避免意外損傷，大大增加了手術(shù)的安全性。3．食管手術(shù)結(jié)束后是不是需要在身體上插很多管子？是的，食管手術(shù)總體來講，手術(shù)還是比較復(fù)雜的，所以手術(shù)以后需要安放許多管子，比如：胸腔引流管、胃管、空腸造瘺管、導(dǎo)尿管等等，這些管子都是手術(shù)治療所必須的，會(huì)有一些不適感。但是，我們?cè)谧罱鼛啄甑呐R床實(shí)踐中，逐步引入了加速康復(fù)理念，對(duì)許多不必要的術(shù)前、術(shù)后操作進(jìn)行了很多的精簡、優(yōu)化，已經(jīng)有許多不必要的準(zhǔn)備工作被省掉了，比如：術(shù)前的導(dǎo)瀉、灌腸，插胃管、導(dǎo)尿管等等 ，必須要放的，選擇病人在麻醉狀態(tài)下放置，而且采用比較細(xì)軟的材料，把病人的痛苦減少到最低，術(shù)后盡量早期拔除各個(gè)管道，病人的術(shù)后體驗(yàn)比以前大大改善。我們用手術(shù)中的穿刺造瘺技術(shù)，放置空腸營養(yǎng)管，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的鼻腸管進(jìn)行術(shù)后營養(yǎng)支持，大大方便了手術(shù)操作，同時(shí)減少了病人術(shù)后的不適感，增加了病人的耐受性，防止出現(xiàn)意外拔管，于是實(shí)現(xiàn)了相對(duì)較長時(shí)間的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對(duì)于患者的術(shù)后康復(fù)有很多很明顯的好處，而且維護(hù)起來簡單、方便、安全，便于實(shí)現(xiàn)家庭營養(yǎng)，也對(duì)術(shù)后患者接受化療、放療等后續(xù)治療，提供了良好的保障。萬一病人術(shù)后出現(xiàn)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，這根營養(yǎng)管也能給患者提供最基本的生命保障，幫助病人渡過難關(guān)。4．食管微創(chuàng)手術(shù)后需要幾天才能恢復(fù)？微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)不僅體現(xiàn)在表面的切口上，由于創(chuàng)傷大大減少，術(shù)后病人的康復(fù)速度明顯加快。病人術(shù)后可以有效、有力地咳嗽、排痰，這樣就使患者呼吸功能很快恢復(fù)，由于小創(chuàng)口的疼痛感覺較傳統(tǒng)手術(shù)大大減輕，所以一般術(shù)后第二天，病人就可以下床，適度活動(dòng)，當(dāng)然這也是我們醫(yī)生非常鼓勵(lì)和提倡的，因?yàn)楸M早下床可以避有效避免術(shù)后臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。由于早期腸內(nèi)營養(yǎng)的有效支持，病人的胃腸道功能也能得到很快康復(fù)，大部分病人在術(shù)后三天左右就會(huì)排氣、通便，根據(jù)病人的狀況，一般在術(shù)后第5天，就可以考慮開始逐步進(jìn)食，沒有特殊情況，7-10天的時(shí)候就可以出院啦。5．手術(shù)后幾天拆線呀？我們的手術(shù)只有幾個(gè)小洞，術(shù)后基本都是用類似創(chuàng)口貼的敷料覆蓋的，出院時(shí)候基本都長好了，至于3cm的小切口，也是用可吸收縫線皮內(nèi)縫合的，外表看不出來，也無需拆線。只有一處引流管口，可能預(yù)留一到兩根縫線，一般是拔管后7天后拆除，可以在社區(qū)完成，很簡單也很方便，沒有什么痛苦。6．出院的時(shí)候還需要帶管子嗎？食管手術(shù)是上消化道的重建手術(shù)，需要把有病的食管切除，并把部分胃切除后做成管狀，從腹部上提到胸腔甚至頸部，跟上段正常的食吻合起來，代替原來食管的功能，提供新的食物通道。出院的時(shí)候，盡管吻合口已經(jīng)基本長上了，但還不是很牢，所以進(jìn)食是要受到限制的，需要少量多餐。為了保證病人術(shù)后的營養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)，我們建議病人保留空腸造瘺營養(yǎng)管回家，進(jìn)行家庭營養(yǎng)治療，通過這根管道，可以打牛奶、豆?jié){以及各種流質(zhì)營養(yǎng)液，這樣就可以為病人提供充分的營養(yǎng)支持，對(duì)盡快康復(fù)有很大益處，相當(dāng)于可以在病人還不能正常進(jìn)食的情況下，每天都能給病人補(bǔ)半只老母雞，盡快把病養(yǎng)好。等病人吃飯全部正常了，再到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)拔除既可，非常安全、方便。當(dāng)今的傳統(tǒng)手術(shù)由于創(chuàng)傷大、出血多、麻醉時(shí)間長，患者術(shù)后一般都會(huì)出現(xiàn)入睡困難、切口疼痛、精神緊張等表現(xiàn)，導(dǎo)致長期失眠，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量。而微創(chuàng)手術(shù)由于創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者術(shù)后的睡眠影響明顯減輕，大大提高了術(shù)后的康復(fù)速度。7．出院后飲食需要注意什么？大概多久才能完全正常?。勘容^合理的方案是：一般從手術(shù)以后第5天開始，在確認(rèn)沒有吻合口漏等并發(fā)癥的情況下，開始飲水并少量進(jìn)食流質(zhì)，根據(jù)病人反應(yīng)，逐步加量，到7-9天左右過渡到半流質(zhì)，沒有特殊不適，可以考慮出院。出院后注意必須先吃軟的、爛的、容易消化的食品，并且注意不要過冷、過熱，可以適當(dāng)加入調(diào)味品，但是最好不要有刺激性，遵循少食多餐的原則，每次進(jìn)食的量不宜過多，可以每天多次加餐，類似不停吃零食的樣子。然后逐步加量，經(jīng)過1個(gè)月左右時(shí)間，恢復(fù)正常的飲食，正常吃干飯、饅頭等主食，也可以正常吃瘦肉、雞蛋、魚蝦等。根據(jù)目前研究結(jié)果，沒有發(fā)現(xiàn)任何正常新鮮食品與腫瘤的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，所以，沒有忌口，恢復(fù)正常的狀態(tài)就好。另外，如果有飲酒、吸煙等不良嗜好，最好還是借這個(gè)機(jī)會(huì)戒了吧。8．有些病人反應(yīng)，手術(shù)后吃東西會(huì)還是有點(diǎn)擋的感覺，是什么情況？原因很簡單，因?yàn)槭彻苁中g(shù)是消化道的重建手術(shù)，在食管和胃之間，有個(gè)重建的吻合口，是用手工縫或是用吻合器械重新做的，與正常的食管結(jié)構(gòu)而言，相對(duì)比較僵硬，缺乏彈性，所以術(shù)后有一段時(shí)間，病人吃飯的時(shí)候會(huì)有不太舒服的感覺，這是正常的現(xiàn)象，一般經(jīng)過3個(gè)月左右，基本就可以適應(yīng)了，少數(shù)病人會(huì)發(fā)生術(shù)后的吻合口狹窄，咽東西越來越困難，這就需要到醫(yī)院做檢查，必要時(shí)進(jìn)行吻合口擴(kuò)張治療。9．有部分病人反應(yīng)手術(shù)后會(huì)有打嗝、返酸、便秘、腹瀉等癥狀，該怎么辦？食管癌手術(shù)的病人，消化道是完全重新建立的，與人體的自然狀況是不同的，經(jīng)口吃的東西直接到達(dá)胃里，而且手術(shù)以后胃的容量是明顯變小的，所以有一個(gè)慢慢適應(yīng)的過程。有少數(shù)病人手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)返酸、咳嗽、打嗝等表現(xiàn)，這與手術(shù)操作是有關(guān)系的，是由于胃液返流造成，一般服用少量抑酸藥物即可緩解，以后癥狀可以慢慢減退至消失。還有些病人會(huì)出現(xiàn)食欲下降、便秘、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)，嚴(yán)重的會(huì)影響到每日的進(jìn)食量，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、體質(zhì)變差等現(xiàn)象，這也是手術(shù)后胃腸道功能重新建立所需經(jīng)歷的過程，通過藥物調(diào)整，多數(shù)都可以得到有效控制并逐步好轉(zhuǎn)。如果病人按我們的建議，術(shù)中放置了空腸營養(yǎng)管并且?guī)Щ丶业脑挘?dāng)患者出現(xiàn)上述不適的時(shí)候可以通過營養(yǎng)管繼續(xù)保證營養(yǎng)供給，降低患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良而導(dǎo)致體質(zhì)下降的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步保證患者術(shù)后穩(wěn)步康復(fù)。值得關(guān)注的是：中醫(yī)中藥對(duì)胃腸功能的調(diào)整，效果是非?？隙ǖ?，而且有些時(shí)候比一般西藥更加安全有效，病人也容易接受，我們建立中西醫(yī)結(jié)合的食管癌一體化診療平臺(tái)，就是要用各種有效的臨床手段，從術(shù)前、術(shù)中到術(shù)后，全方位為病人的康復(fù)提供幫助。如果說西醫(yī)重在去邪，消滅腫瘤，那么中醫(yī)則更加注重扶正，提高自身機(jī)體的抵抗力，改善機(jī)體整體環(huán)境，防止腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。同時(shí)，中醫(yī)中藥在抗腫瘤治療方面的研究近年來也取得重大的進(jìn)展，如何運(yùn)用合理的綜合方案，把握合適的中醫(yī)介入時(shí)機(jī)是我們今后需要重點(diǎn)研究的課題。10．食管癌術(shù)后需要復(fù)查嗎？術(shù)后還需要進(jìn)行哪些治療？食管癌手術(shù)治療的患者，復(fù)查是必須的，一般在術(shù)后一個(gè)月左右，需要回手術(shù)醫(yī)院進(jìn)行第一次復(fù)查，主要看病人的恢復(fù)情況，包括精神狀態(tài)、飲食情況等等，并根據(jù)情況，指導(dǎo)并安排下一步的合理治療，如調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和狀態(tài)，制定化療、放療或中醫(yī)中藥治療方案等等。我們的團(tuán)隊(duì)會(huì)利用平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，負(fù)責(zé)組織多科室協(xié)同討論，綜合病人的手術(shù)情況、病理報(bào)告、術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)等多方面因素，共同制定綜合治療方案，使患者能夠得到更加合理和有效的全方位鞏固和治療。之后的復(fù)查一般是按醫(yī)生的要求進(jìn)行，如果沒有特殊情況，也可以按照每年三到四次進(jìn)行，兩年以后，可以減少到每年兩次，五年以后，堅(jiān)持每年一次有重點(diǎn)的正常體檢就可以了。11．食管癌做完手術(shù)后能活多久？有文獻(xiàn)記載的人類與腫瘤的抗?fàn)幰呀?jīng)有200多年了，許多國家都投入了大量的人力、物力，許多的專家、學(xué)者都從各個(gè)方面進(jìn)行了很深入的研究和討論，人們對(duì)食管癌的認(rèn)識(shí)也不例外，外科手術(shù)治療的歷史可以追塑到60多年以前，以往主要是通過左側(cè)胸部切口，切除腫瘤，使食管再通，這種術(shù)式在過去占到90%以上，可以有效解決患者的吃飯問題，但是由于淋巴結(jié)清掃受到限制，最早的5年生存率一直徘徊在20-30%之間。隨著大量的研究證實(shí)：系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃可以有效防止食管癌術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，大大提高患者的5年生存率，所以近年來國內(nèi)很多單位的手術(shù)方案已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)右胸和腹部的兩切口，或加入頸部切口的三切口方案，可以更好地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，再加上有針對(duì)性的化療、放療等綜合治療，目前的5年生存率可以提高到40-50%。近年來微創(chuàng)技術(shù)的運(yùn)用，使得手術(shù)更加精細(xì)、徹底，由于創(chuàng)傷更小，病人康復(fù)加快，手術(shù)更加安全、可靠，可以有效保護(hù)患者的機(jī)體免疫功能，加之綜合治療的手段也不斷完善，中醫(yī)中藥的合理應(yīng)用，食管癌的綜合治療顯示出更好的應(yīng)用前景，相信會(huì)比現(xiàn)在又有提高，因?yàn)檫@是一項(xiàng)比較新的技術(shù)，所以大宗病例的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)還需要更長時(shí)間的積累。12. 年紀(jì)大的病人能手術(shù)嗎？傳統(tǒng)的食管癌手術(shù)，由于創(chuàng)傷較大、失血較多，加之手術(shù)操作復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)較高，有些年老體弱、有其它合并癥的病人，比如高血壓、糖尿病、心肺功能不全者，不太能夠接受，即便勉強(qiáng)渡過手術(shù)關(guān)，術(shù)后病人往往難以恢復(fù)，臨床治療效果受到一定影響，給患者及家屬帶來很多麻煩。而微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷很小，對(duì)機(jī)體的干擾也非常小，大多數(shù)病 人都可以從手術(shù)的創(chuàng)傷中很快得到恢復(fù)，所以很多高齡病人獲得了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。而高齡患者機(jī)體的新陳代謝較慢，細(xì)胞再生及造血功能的恢復(fù)都不如年輕人，所以化療、放療是有風(fēng)險(xiǎn)的，很多人反應(yīng)很重，而且不易恢復(fù)，常常在治療腫瘤的同時(shí)，卻又被治療的負(fù)作用打垮，但換個(gè)角度，腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機(jī)率也都相對(duì)較低，而手術(shù)所造成的創(chuàng)傷是暫時(shí)的，所以如果手術(shù)創(chuàng)傷小，加上護(hù)理調(diào)理得當(dāng)，可以獲得更好的臨床效果，是更適合手術(shù)的?，F(xiàn)在中國已經(jīng)提前進(jìn)入了老齡社會(huì)，我們的手術(shù)病人當(dāng)中，有很多80歲以上的老人，最大年齡達(dá)到91歲，很多都身體狀況欠佳，合并肺氣腫、心臟病等等，傳統(tǒng)的開放手術(shù)他們是堅(jiān)決拒絕的，而微創(chuàng)手術(shù)是愿意并且能夠接受的，經(jīng)過我科手術(shù)治療后，絕大多數(shù)都取得了很好的效果，恢復(fù)了正常生活。綜上所述，目前治療食管癌的基本原則仍然是：以手術(shù)為主的綜合治療，而以微創(chuàng)技術(shù)為主導(dǎo)的加速康復(fù)外科是未來食管癌治療的必然趨勢(shì)。本文系董國華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年01月19日10244
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青海濤副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 經(jīng)常在門診遇到病人拿著超聲胃鏡報(bào)告問我：醫(yī)生，什么是粘膜下腫物？該不該切？因而，在此文中整理相關(guān)資料如下，看完相信你會(huì)有更深一步認(rèn)識(shí)！一般而言，腫瘤越大，其惡性病變發(fā)生率越高。對(duì)于腫瘤最大徑>3 cm的SMT，因其惡性風(fēng)險(xiǎn)高，故目前推薦徹底切除。然而對(duì)于最大徑≤3 cm的SMT應(yīng)采取何種治療方式，至今仍缺乏臨床證據(jù)。大多數(shù)最大徑較小的SMT表現(xiàn)為良性特征，很少發(fā)生惡變，有文獻(xiàn)認(rèn)為對(duì)于最大徑較小的SMT患者可進(jìn)行定期隨訪。值得注意的是，食管SMT以平滑肌瘤多發(fā)，即使腫瘤較大，惡性病變的發(fā)生率也極低。小腸SMT通常有明顯的臨床癥狀，且多數(shù)為惡性，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)無論腫瘤大小均應(yīng)切除，但目前仍存在較大爭議。直腸SMT可能會(huì)發(fā)生惡性度高的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或間質(zhì)瘤，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)切除，但腫瘤最大徑<2 cm的直腸SMT以無侵襲風(fēng)險(xiǎn)的類癌為主，可定期隨訪觀察。本文系青海濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年01月05日4146
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李少雷主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸外二科 食管癌又叫食道癌，最近是虐的我體無完膚，千瘡百孔，當(dāng)然說的是心靈上的創(chuàng)傷。想到幾個(gè)和我有緣分的食管癌病人，才會(huì)感觸特別的多。每天和醫(yī)生接觸的病人并不盡相同，他們?cè)卺t(yī)生日益重復(fù)的工作中不過扮演的是匆匆過客，而醫(yī)生對(duì)她們來說亦如此，在他們復(fù)雜多變的治療體系下，我只是扮演了一個(gè)參與手術(shù)的大夫，或者僅是門診開單的一個(gè)醫(yī)生，又或者是他們手術(shù)時(shí)的主治醫(yī)，又或者是某晚上的值班醫(yī)生，抑或是查房時(shí)那個(gè)站在主任和管床醫(yī)生背后連名字和姓氏都叫不上的眼熟醫(yī)生，多年以后，在醫(yī)生統(tǒng)計(jì)病例隨訪的時(shí)候，他們的全部不過是excel表里的一行，他們的生與死，不過是醫(yī)生鍵盤下的0與1，僅此而已。如此看來，醫(yī)學(xué)和醫(yī)院是冰冷的！中國的食管癌多數(shù)為鱗癌。全世界半數(shù)以上的食管癌新發(fā)病人都在中國，中國的食管癌以鱗癌居多（占90%以上），發(fā)生在這個(gè)長約25厘米管道的任何一部分都有可能。西方歐美國家的食管癌以腺癌居多（占70%以上），好發(fā)在食管的下段，也就是胃以上10厘米內(nèi)的食管。食管的分段是怎樣的？根據(jù)食管的走行，食管分頸段食管和胸段食管，其中胸段呢，又分上中下三段。食管的分段示意圖食管壁的分層是怎樣的？食管壁分4層，從內(nèi)而外，有粘膜層，粘膜下層，肌肉層，外膜層。這其中粘膜又分四層，粘膜上皮層，粘膜基底層，粘膜固有層，粘膜肌層。食管壁的分層及TNM分期示意圖為什么會(huì)得食管癌？食管上接喉部，下連胃。進(jìn)食后食物會(huì)快速通過這條管道，進(jìn)入胃，食管可不能儲(chǔ)存食物，不信試試看，非吐給你看。所以食物的性狀，直接刺激的是食管，比如酸甜苦辣，冷硬熱燙，你的味蕾有多酸爽，食管就有多委屈，有苦說不出。全國食管癌的發(fā)病率，河南省首當(dāng)其沖，這和河南人喜歡吃餅子加咸菜，喜歡喝胡辣湯，喜歡吃熱熱的燴面不無關(guān)系。粗、硬、燙且過快的進(jìn)食對(duì)食管是有傷害的，腌菜里含有亞硝酸鹽，過夜的食物容易霉變，這都是致癌的因素。罹患食管癌跟不良的飲食習(xí)慣密不可分。那我們少吃飯可不可以，少吃飯少喝水，消化道豈不接受的傷害就少了，可以啊，有歐美的研究表明，肥胖是得食管癌的危險(xiǎn)因素之一，我們食不過飽，每頓飯吃7成飽，除了保持完美的身材，還能少得病，何樂而不為。是的，我也希望自己能夠做到。飲食和罹患食管癌之間千絲萬縷的聯(lián)系，不是簡單的線性邏輯能夠解釋明白的。據(jù)正在倍受食管癌煎熬病人的兒子說，他爸爸多年以前就開始每天半斤汾酒下肚，能說他的食管癌和喝酒沒關(guān)系嗎？！怎么早期發(fā)現(xiàn)食管癌？能早期被發(fā)現(xiàn)的食管癌少之又少，早期食管癌往往沒有任何不適癥狀。食管癌最突出的臨床表現(xiàn)就是進(jìn)行性吞咽困難，也就是吃東西噎，一旦出現(xiàn)噎，至少也是中期了。早期食管癌往往都是偶然做胃鏡被發(fā)現(xiàn)的。國際上尚無統(tǒng)一的食管癌早診篩查指南或規(guī)范，我國的經(jīng)驗(yàn)支持在食管癌高發(fā)區(qū)對(duì)高危人群進(jìn)行篩查。衛(wèi)健委《食管癌規(guī)范化診治指南》建議對(duì)食管癌高危人群（40歲以上、來自食管癌高發(fā)地區(qū)、有食道癌或胃癌家族史、長期喜歡吃燙食或腌制食物等不良飲食習(xí)慣者）進(jìn)行篩查，建議每年做一次胃鏡檢查。內(nèi)鏡檢查和活檢是診斷早期食管癌的金標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)鏡下可以直觀的觀察食管粘膜的改變，評(píng)估癌腫的狀態(tài)，拍攝或者錄制病變的影像資料，并可以通過染色放大等方法評(píng)估病灶的性質(zhì)、部位和范圍，一步到位的完成篩查和早期的診斷，內(nèi)鏡檢查下的所見可以作為臨床診斷，但是依然需要做病理活檢，有時(shí)候出現(xiàn)沒取到病理的情況，如果內(nèi)鏡醫(yī)生或者臨床醫(yī)生不放心，仍然懷疑食管惡變，需要反復(fù)多次取活檢，避免漏診。局限在粘膜層的早期食管癌可以考慮做內(nèi)鏡下切除治療。因?yàn)檎衬幼钕冉邮懿涣硷嬍沉?xí)慣的傷害，所以，食管癌都起源于粘膜，然后向外生長，那么局限于粘膜內(nèi)的癌就可以稱為早期食管癌，是完全有機(jī)會(huì)做內(nèi)鏡下切除的。而能不能做內(nèi)鏡下切除一方面取決于病變的深度，另一方面要看病變的范圍，所謂的內(nèi)鏡下切除，就是切除病變的粘膜，試想如果面積過大，也是不行的。這個(gè)就需要內(nèi)鏡好好評(píng)估了，做超聲下內(nèi)鏡是必須的了。內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD)是治療早期食管癌的重要方法。很小的病灶在門診做胃鏡，就可以做到粘膜切除。面積比較大的病灶，要做內(nèi)鏡下切除需要在全麻狀態(tài)下進(jìn)行，對(duì)技術(shù)的要求也會(huì)相應(yīng)增高很多，切的范圍很大，粘膜缺損會(huì)很大，切得深了，容易傷及粘膜下或肌肉層內(nèi)的血管，引起創(chuàng)面出血，甚至還有可能把食管切穿孔了，導(dǎo)致瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。食管癌怎么治？很大程度上取決于局部生長的程度和是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也就是T和N的分期。食管癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，就是中期或者晚期，像食管癌這種病，還真不太像肺癌那樣容易出現(xiàn)遠(yuǎn)處的血行轉(zhuǎn)移（比如轉(zhuǎn)移到肝臟和肺臟）。食管癌以局部生長為主，腫瘤長得很大在出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移之前，就會(huì)因?yàn)檫M(jìn)行性吞咽困難而被發(fā)現(xiàn)。因此，決策食管癌采取何種治療手段，很重要的因素就是評(píng)估腫瘤長了多大，有沒有侵犯周圍的結(jié)構(gòu)。當(dāng)然，前面提到了，一旦腫瘤從粘膜內(nèi)長到粘膜下，粘膜下存在豐富的血管淋巴管網(wǎng)，會(huì)導(dǎo)致食管癌出現(xiàn)匪夷所思的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所以，影響食管癌治療方案選擇另一個(gè)很重要的因素就是淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，以及轉(zhuǎn)移的部位和數(shù)目。也正是因?yàn)槿绱?，突破粘膜的食管癌，因?yàn)榇嬖诹馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的可能，就不再適合做內(nèi)鏡下切除了。胸外科手術(shù)切除除了要切除病變的食道，還必須清掃周圍的區(qū)域淋巴結(jié)。因食管橫跨頸、胸、腹三部分，食管癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃也通常需較大范圍。食管癌的治療方式包括：內(nèi)鏡下粘膜切除、手術(shù)、化療、放療、免疫治療等，這是最常用的一些治療手段，除此以外，靶向治療、介入治療、支架植入、放射性粒子植入等作為一些小眾的辦法，或者療效差，或者解決的是一些細(xì)枝末節(jié)的問題，并不屬于常用的治療手段范疇。食管癌的手術(shù)、化療和放療，乍一聽大家可能會(huì)覺得這是好可怕的治療方式啊，事實(shí)上一種療法之所以存在，是經(jīng)過很多實(shí)踐檢驗(yàn)的，且因?yàn)椴l(fā)癥出現(xiàn)致死性的概率是非常低的。就像飛機(jī)失事一樣，空難基本必死無疑，巴西沙佩特恩斯可謂全軍覆沒，但是我們國家曾有一部電影《緊急迫降》在片尾鄭重其事的說：飛機(jī)是最安全的交通工具。好像是這個(gè)理兒。畢竟，空難的發(fā)生概率是非常非常低的，醫(yī)學(xué)上概率很低的事件，在我們做醫(yī)療決策的時(shí)候，是可以忽略的，不然總是想這想那，瞻前顧后，猶豫不決，耽誤的都是最佳治療時(shí)機(jī)，現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，不可能有醫(yī)生會(huì)跟你講百分百的事情，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生往往擁有多年的執(zhí)業(yè)生涯，臨床實(shí)踐會(huì)不斷的教給這些醫(yī)生如何規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，人人都學(xué)打太極，再過很多年，那些真正成為專家的醫(yī)生，最終會(huì)擺脫畸形醫(yī)療環(huán)境的束縛，不忘初心返璞歸真，直截了當(dāng)?shù)母嬖V病人，你就這么干，錯(cuò)了也沒關(guān)系，反正醫(yī)生都不怕，病人怕什么。真正讓醫(yī)患抓狂的事情是，醫(yī)患雙方都對(duì)某種治療沒底，病人沒底因?yàn)椴涣私?，醫(yī)生沒底因?yàn)獒t(yī)學(xué)的不確定性或者醫(yī)生自身技術(shù)不夠過硬。醫(yī)生規(guī)避自身技術(shù)不夠優(yōu)良的局限性，其實(shí)也很簡單，就是堅(jiān)持自己不擅長的事情不要做，足夠誠實(shí)，病人如果也足夠坦誠，彼此信任，也許醫(yī)患關(guān)系就完美了。醫(yī)學(xué)的不確定性其實(shí)就是告訴我們，盡人事聽天命。(未完待續(xù)...)本文系李少雷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月12日33527
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丁建勇主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 1.流行病學(xué) 上消化道的惡性腫瘤包括了食管癌、胃食管結(jié)合部腫瘤、胃癌，是全球范圍內(nèi)的重要的健康問題之一。亞洲和東歐是食管鱗癌的高發(fā)區(qū)，但美國和西歐的食管腫瘤多為食管下段三分之一的腺癌，其發(fā)生率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，很多就是我們今天重點(diǎn)要談的是胃食管結(jié)合部腫瘤。據(jù)回顧性分析，食管鱗癌和吸煙關(guān)系密切，戒煙可以有效的降低食管鱗癌的發(fā)生率。腺癌和吸煙有一定相關(guān)性，但沒有這么密切，長時(shí)間的戒煙也沒有能夠降低腺癌的發(fā)生率。但是我們發(fā)現(xiàn)腺癌和肥胖的關(guān)系非常密切，BMI指數(shù)高的病人有更多發(fā)展為腺癌的概率。另外長期的胃食管反流和Barret食管是腺癌發(fā)生的高危因素，因此要積極處理這兩種病理狀態(tài)，對(duì)預(yù)防食管腺癌有幫助。2.Siewert分型 根據(jù)腫瘤與賁門的相對(duì)位置，可以將胃食管結(jié)合部腫瘤分型。歷史上Siewert的分型最有影響力，其也是基于腫瘤的解剖位置或者腫瘤中心的解剖位置。Ⅰ型定義為腫瘤的中心或66%的腫瘤位于齒狀線上1cm以遠(yuǎn)；Ⅱ型為腫瘤的中心或66%的腫瘤在齒狀線上1cm以內(nèi)或者齒狀線以下2cm以內(nèi)；Ⅲ型為腫瘤中心或66%的腫瘤位于齒狀線以下2cm以遠(yuǎn)。2000年改良后的Siewert分型：Ⅰ型為腫瘤中心位于齒狀線以上1cm到5cm的腺癌；Ⅱ型為腫瘤中心位于齒狀線上1cm以下，齒狀線以下2cm以內(nèi)；Ⅲ型為腫瘤中心位于齒狀線以下2cm到5cm，但是從下方累及食管結(jié)合部。Siewert分型的重要意義在于：對(duì)于Ⅰ或者Ⅱ型的胃食管結(jié)合部腫瘤，其適用的指南是NCCN指南（食管癌、食管胃結(jié)合部腫瘤）；對(duì)Ⅲ型的胃食管結(jié)合部腫瘤，適用的是胃癌的NCCN指南。3.賁門周圍癌（食管胃結(jié)合部腫瘤），你應(yīng)該找胸外科，普外科，還是腫瘤內(nèi)科醫(yī)生看？ 事實(shí)上，絕大多數(shù)的食管胃結(jié)合部腫瘤的病人，在發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)處于較晚期。在美國和西歐國家，因?yàn)檫@個(gè)病的相對(duì)較低的發(fā)生率，50%的病例在一發(fā)現(xiàn)就不是一個(gè)局部的問題。在局限在局部的這一部病人中，又只有不到60%的病人可以有根治性手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。在切除的手術(shù)標(biāo)本中，70-80%的病人是存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。因此早期的胃鏡篩查非常重要，尤其在東亞國家，胃癌和胃食管結(jié)合部腫瘤的發(fā)生率較高。我是非常推崇胃鏡的體檢的，每年都會(huì)有大量的體檢發(fā)現(xiàn)的胃食管結(jié)合部腫瘤，這樣的病人相對(duì)早期，手術(shù)效果也相對(duì)較好。尤其是我們中山醫(yī)院的內(nèi)鏡室非常強(qiáng)大，體檢時(shí)我們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)胃食管結(jié)合部腫瘤的最重要的手段。關(guān)鍵的問題是，現(xiàn)在的醫(yī)院科室設(shè)置的關(guān)系，大量的外地來的病友感到很困惑：當(dāng)?shù)刈隽藗€(gè)胃鏡，提示胃食管結(jié)合部腫瘤，腺癌（也可能病理未出，但是胃鏡上病灶已經(jīng)非常特征性了）。來到中山醫(yī)院就診，不知道應(yīng)該掛什么科。事實(shí)上這個(gè)病胸外科、普外科和腫瘤內(nèi)科都看的。請(qǐng)不要太焦慮，我們中山醫(yī)院?？苹涂剖抑g的寫作是非常好的。任何一個(gè)科室都行，我們一般認(rèn)為局部晚期或者全身轉(zhuǎn)移的病例，不適合外科治療或直接的外科干預(yù)，看腫瘤內(nèi)科比較好。我們腫瘤內(nèi)科的劉天舒教授是這方面的頂級(jí)專家。如果是SiewertⅠ或者Ⅱ型的病人，找胸外科醫(yī)生看會(huì)相對(duì)比較合適；如果是Siewert Ⅲ型的早期病人，那是一定找普外科醫(yī)生看更合適了。如果你實(shí)在搞不清楚，任何一個(gè)科先看，就診的專家會(huì)根據(jù)你的具體情況作出合理的安排。本文系丁建勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月27日15802
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李成強(qiáng)主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胸外科 我們國家食管癌是高發(fā)區(qū)，以太行山區(qū)、四川盆地、魯 蘇等地為甚。臨床工作中經(jīng)常見到晚期食管癌患者，治療方法有限，預(yù)后極差。下面跟大家分享下食管癌早期的臨床表現(xiàn)，希望能幫助更多患者早期發(fā)現(xiàn)。食管癌早期臨床表現(xiàn)比較隱匿，可有大口進(jìn)食吞咽硬質(zhì)食物時(shí)出現(xiàn)胸骨后疼痛、梗噎感及食管內(nèi)異物感多見，有的患者可有打嗝等。多為一過性，間歇發(fā)作，自行緩解，不足以引起患者重視，錯(cuò)過了最佳發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)。病情繼續(xù)發(fā)展，患者多有進(jìn)行性吞咽困難，體重減輕，甚至出現(xiàn)聲音嘶啞、胸背部疼痛及進(jìn)食后嘔吐等。我國食管癌總體預(yù)后較差，最好的治療辦法就是早期預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)；當(dāng)您有上述表現(xiàn)時(shí)，建議您及時(shí)就診，首選行上消化道鋇餐，有經(jīng)驗(yàn)的放射醫(yī)師可經(jīng)該檢查診斷早期食管癌，必要時(shí)可進(jìn)一步行胃鏡檢查，明確診斷。愿每一個(gè)食管癌病人都能早期發(fā)現(xiàn)，得到最佳治療，爭取最長的生存時(shí)間，獲得最佳的生活質(zhì)量。本文系李成強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月08日4519
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葉清主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 胸外科 中國食管癌發(fā)病率和死亡率均居世界首位。治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療。但是由于食管癌早期臨床癥狀多不典型，出現(xiàn)癥狀和臨床確診時(shí)往往已經(jīng)是晚期病變，已經(jīng)失去了手術(shù)療效的機(jī)會(huì)，所以食管癌治療的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。手術(shù)方式：微創(chuàng)（胸腔鏡+腹腔鏡）和開放手術(shù)，因微創(chuàng)手術(shù)效果與開放手術(shù)相同，而創(chuàng)傷明顯減小，術(shù)后恢復(fù)迅速，漸成主流。手術(shù)路徑：常用方式為胸+腹徑路（Ivor lewis手術(shù)）、左胸徑路及胸+腹+頸徑路，根據(jù)病變范圍和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)而不同采用不同手術(shù)徑路，總體目的是切除食管腫瘤和系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。食管重建：食管是消化道的起始段，食管切除后，目前尚無人工替代物品，只能用其他器官代替。最常用的是胃，切除食管后將胃拉入胸腔或頸部，與殘留的正常食管組織做吻合，重建消化道。如果過去有胃部手術(shù)或其他胃部疾病的患者，無法用胃替代食管，可選用空?qǐng)龌蚪Y(jié)腸替代食管，但是手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥將大大增加?；颊吣挲g：隨著人均壽命的不斷提高，越來越多的老年患者需要接受食管癌的治療。高齡患者一般情況良好，沒有明顯心肺和其他臟器功能疾病，沒有明顯腫瘤外侵或轉(zhuǎn)移，完全可以接受手術(shù)治療。個(gè)人所做的食管癌手術(shù)最年長者92歲，術(shù)后隨訪長期3年以上沒有復(fù)發(fā)。高齡不是絕對(duì)的手術(shù)禁忌！術(shù)后輔助治療：對(duì)于手術(shù)切除后病理檢查發(fā)現(xiàn)有外侵和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，需要綜合治療，也就是手術(shù)后輔以放療和化療，以期控制腫瘤擴(kuò)散，提高長期生存率。術(shù)前輔助治療：也就是常說的新輔助放化療。對(duì)于腫瘤大、有明顯外侵和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，近年來采取手術(shù)前進(jìn)行放化療，使腫瘤和淋巴結(jié)縮小，以期徹底清除病灶沒有殘留。我們的病人中高達(dá)30%的患者術(shù)前放化療后達(dá)到腫瘤完全緩解，即切除病灶病理檢查發(fā)現(xiàn)食管病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組織里腫瘤基本壞死。這樣情況下可以做到手術(shù)徹底清除，大大減少了術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，從而提高長期療效，在大醫(yī)院已成主流。本文系葉清醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年05月12日9815
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2016年02月25日3259
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食道癌相關(guān)科普號(hào)
鐘嵐醫(yī)生的科普號(hào)
鐘嵐 主任醫(yī)師
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董顯文醫(yī)生的科普號(hào)
董顯文 副主任醫(yī)師
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