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孫向東主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 放療科 食管癌，是一種治療起來非常復(fù)雜的惡性腫瘤。它的發(fā)生，通常與不良的飲食、生活習(xí)慣有關(guān)，包括吸煙、喝酒、熱辣食品、亞硝酸銨類化合物的長期刺激，營養(yǎng)缺乏、環(huán)境、生物及遺傳因素等。由于腫瘤的分期不同，對食管癌的治療方式也會有很大差別。一般，醫(yī)生會根據(jù)臨床分期、病變的部位、侵犯的范圍、患者的一般狀態(tài)等具體情況，制定合理的個(gè)體化方案。就不同分期而言，對早期食管癌患者而言，根治性放療和手術(shù)效果類似，而中晚期患者往往選擇術(shù)前放化療或根治性放化療。就不同部位而言，頸段和胸上段食管癌的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較大，應(yīng)首選根治性放療，而胸中下段食管癌放療和手術(shù)療效相近，患者可以根據(jù)自己的具體情況，咨詢專業(yè)醫(yī)生后綜合考慮選擇。雖然，目前仍有大部分患者將手術(shù)作為治療食管癌的首選，但仍有很多患者因各種原因在首次治療時(shí)選擇放療。放療在臨床上已經(jīng)沿用了幾十年，是除手術(shù)之外的另一種局部治療手段，近10多年來，由于科技的發(fā)展，現(xiàn)在放療已經(jīng)從二維轉(zhuǎn)入了三維、從模糊轉(zhuǎn)入了精確時(shí)代，已經(jīng)成為了食管癌治療的主要方法之一。不過，一部分放療患者仍有可能出現(xiàn)局部副作應(yīng)，這與制定方案里的受照體積、劑量有關(guān)。如出現(xiàn)放射性食管炎，多在放療中后程發(fā)生，表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、吞咽疼痛、吞咽困難加重?？赡艹霈F(xiàn)試管穿孔，穿孔前多出現(xiàn)嗆咳、痰多、胸背部疼痛、發(fā)熱等癥狀。氣管反應(yīng)，多表現(xiàn)為刺激性干咳或者痰液不易咳出。還可能出現(xiàn)遠(yuǎn)期副作用，如放射性肺炎、肺纖維化、食管狹窄等。因此，建議患者選擇專業(yè)的腫瘤醫(yī)院及放療科室進(jìn)行咨詢就診，一是制定方案的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，二是擁有最為先進(jìn)的設(shè)備，這是普通醫(yī)院所無法比擬的。以前，食管癌的療效有限，5年生存率僅為20-30%。八一醫(yī)院放療科近年來通過加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作、采用同期放化療、術(shù)前放化療等綜合治療模式，食管癌療效明顯提高，此外，通過引進(jìn)頂尖的放療設(shè)備和國際領(lǐng)先的技術(shù)，在增加腫瘤的殺傷作用的同時(shí)，大大降低了對正常組織的損傷。本文系孫向東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年12月21日
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潘鐵文副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 胸心外科 一、食管癌的發(fā)生、發(fā)展 食管癌的發(fā)生是一個(gè)漸進(jìn)的過程，通常是由上皮單純性增生再發(fā)展為不典型增生，其中Ⅰ級不典型增生是指異型性上皮細(xì)胞占上皮層下1/3層，Ⅱ級不典型增生是指異型性上皮細(xì)胞占上皮層的下2/3層，Ⅲ級不典型增生是指異型性上皮細(xì)胞累及上皮全層。Ⅲ級不典型增生又稱上皮內(nèi)瘤變或稱原位癌，進(jìn)一步可發(fā)展為浸潤癌。 食管高級別上皮內(nèi)瘤變是近年的病理學(xué)概念，包括了過去的原位癌和重度不典型增生，實(shí)際上這個(gè)概念模糊了癌與癌前期病變的界限。術(shù)前胃鏡報(bào)告食管高級別上皮內(nèi)瘤變，相當(dāng)一部分術(shù)后病理檢查就是早期食管癌。二、檢查：超聲胃鏡是檢查的首選，對于診斷和選擇治療方式很重要。三、治療：內(nèi)鏡下治療應(yīng)是首選1.內(nèi)鏡下切除（ER） 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（ESD）是很好的選擇。內(nèi)鏡下切除并不能一定治愈或阻止病變的發(fā)展，也有食管穿孔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，但給了病人手術(shù)外的另一個(gè)機(jī)會，結(jié)果不好，可以再選擇手術(shù)。 病變類型：主要適用于直徑在50px以下的早期癌、癌前病變及平坦病變。超聲內(nèi)鏡提示癌已侵潤粘膜下2／3以內(nèi)者、不超過周徑2/3病變者。2. 食管切除手術(shù) 對于面積廣泛的重度不典型增生、結(jié)節(jié)樣疾患的患者、或者伴有可疑淋巴結(jié)的患者，應(yīng)選擇食管切除（開胸、經(jīng)膈肌裂孔手術(shù)或胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)）。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，全胸腔鏡食管切除、胃代食管術(shù)將成為外科模式中的首選。3.消融治療 粘膜消融可通過PDT（光動力治療）、射頻消融（RFA）、冷凍消融、氬光凝固、熱激光消融等實(shí)現(xiàn)。潘教授專家門診：星期一上午：第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院（上海東方肝膽外科醫(yī)院：上海市安亭墨玉北路700號）專家診區(qū)6號診室。星期五上午：第二軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長征醫(yī)院：上海市黃浦區(qū)鳳陽路415號）專家診區(qū)20診室。2015年11月01日18236
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李鑒主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 在海濱沙灘，沐浴著和煦的陽光，和心愛的人一起品嘗美味佳肴，感受幸福和舒適，這是普通人的追求。而不幸的食管癌患者，伴隨他們的痛苦莫過于進(jìn)食的困難。食管癌是一種起源于食管黏膜上皮組織，也就是食管最內(nèi)層表面組織的惡性腫瘤。在惡性腫瘤中占2%，全世界每年約有22萬人罹患此病。我國是食管癌的多發(fā)區(qū)，特別是太行山、呂梁山延脈的河南、河北、山西、陜西，以及附近遷徙人群較多的內(nèi)蒙、江蘇、安徽一帶。另外，在四川、湖北、廣東、福建發(fā)病率也較高。食管癌死亡率較高，經(jīng)多年努力和積極救治食管癌總的五年生存率才達(dá)到40%左右。其主要原因是早期診斷不容易，就診時(shí)就已是病入膏肓。其實(shí)，早期食管癌治療效果很好，五年生存率可達(dá)到70-80%。從1964年至今，在周恩來總理等幾代領(lǐng)導(dǎo)人的親切關(guān)懷下，國家成立了腫瘤防治辦公室，組織人力、物力首先從河南林縣姚村開始，進(jìn)行了全國大規(guī)模的深入研究，取得了巨大的成就，食管癌的診治水平也達(dá)到了新的高度，技術(shù)也基本成熟。 說到食管診斷，特別是早期診斷，困擾人們的主要問題：一是醫(yī)學(xué)知識匱乏；二是社會環(huán)境造成的心理迷茫。我們見到過許多患者，不是他們未感覺到身體的疾患，而是由于經(jīng)濟(jì)或工作上的原因，不愿就醫(yī)，形成了小病拖，大病挨，重病才往醫(yī)院抬的局面。即使是進(jìn)行了手術(shù)，也不愿按時(shí)復(fù)查，寧愿糊涂，排斥治療，最終不治身亡。我們食管癌高發(fā)區(qū)的一位食管癌專家，自己感覺到進(jìn)食的不順利，做了檢查，在明確診斷可以治療的情況下，由于心理上的問題，把檢查結(jié)果放在辦公桌里，好幾個(gè)月后才不得不救治，自己耽誤了病情。其實(shí)食管癌并不像人們所說的那樣：十個(gè)癌癥九個(gè)埋，剩下一個(gè)不是癌。大量的臨床資料證明，早期食管癌的治療是較容易的，效果也是非常理想的。在黨和國家努力改善人民群眾就醫(yī)條件，醫(yī)學(xué)高度發(fā)達(dá)的今天，觀念應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變?！白∩弦淮卧海荒昊畎赘?，救護(hù)車一響，一頭豬白養(yǎng)”的窘境也應(yīng)當(dāng)?shù)玫礁淖儭＞歪t(yī)不僅是為了自己，也是為了家庭幸福，社會和諧。 食管癌的病因較多，表面上看是似乎與長期食用含亞硝胺食物；食物中微量元素缺乏，不良進(jìn)食習(xí)慣，造成食管黏膜慢性炎癥或創(chuàng)傷性損害有關(guān)。如長期使用漬出的酸菜，大量飲用烈性酒，吸煙，喜食粗糙食物和刺激性食品，進(jìn)食過快、過燙。實(shí)質(zhì)上，是與基因的遺傳和變異有關(guān)。我們的很多患者都有家族史，甚至有多名親屬患有食管癌，特別是男性親屬。這說明其與遺傳有關(guān)。科學(xué)實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)了食管癌的多基因變異，說明食管癌的發(fā)生是多個(gè)基因變異出現(xiàn)的結(jié)果。遺傳可能傳下一些變異的基因，但這些基因一般還不至于導(dǎo)致癌的發(fā)生。也就是說這些人群較其它人容易得食管癌，即易感性高。一旦由于后天的刺激、生活上不重視，造成新的基因突變。所有變異的基因共同作用，促成癌發(fā)生，最終發(fā)展成肉眼可見的病灶。我的兩位患者朋友，一位是我國計(jì)算機(jī)專家，一位是我國杰出的外交工作者，他們的父系長輩中均有多人患食管癌，而且家中的男性都特別能飲酒，本人幾乎把酒當(dāng)水去喝。這些事例也說明食管癌發(fā)生中先天與后天的作用。因此，目前科學(xué)家們正在努力尋找這些易感人群，積極指導(dǎo)、干預(yù)，預(yù)防其發(fā)生，被證實(shí)有效的干預(yù)方法主要是服用維甲酸。 食管癌，俗稱“噎食”，主要癥狀是逐漸加重的即時(shí)困難，其次是進(jìn)食不適、疼痛、長期咽部不適和胃炎。醫(yī)生們將其編成了順口溜：“一咽梗阻二胸痛，三感異物四吞停，五心窩痛六喉燥，七胸骨后悶脹兇。”在行醫(yī)過程中，我們注意到許多嚴(yán)重咽炎患者，因自覺咽部異物感和吞咽不適前來就醫(yī)，其實(shí)這是一種神經(jīng)官能癥，俗稱“梅核癥”。其特點(diǎn)是當(dāng)注意力不集中時(shí)，癥狀明顯改善。有些賁門失馳患者也表現(xiàn)為進(jìn)食困難，但其常有大量飲水后，可將食物壓入胃中的感覺。 有癥狀的患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)就醫(yī)。目前醫(yī)院常用的診斷檢查有胃鏡、食管造影、胸部CT等。過去的脫落細(xì)胞學(xué)檢查一逐漸被胃鏡取代。脫落細(xì)胞學(xué)檢查也叫食管拉網(wǎng)檢查，即用一表面帶網(wǎng)的小氣球，讓患者服下，而后充好氣，把氣球從食管中拔出，依靠摩擦使食管癌脫落細(xì)胞落入網(wǎng)間而被帶出。該方法叫經(jīng)濟(jì)、簡捷，但由于存在技術(shù)性誤差、細(xì)胞形態(tài)不典型、直觀性差和信息量小等諸多不足，加之過硬的細(xì)胞學(xué)醫(yī)師較少，也限制了基層醫(yī)院去選擇。胃鏡作為一種目前較為實(shí)用的方法，普及率較高。但由于部分醫(yī)院鏡體本身質(zhì)量較差，檢查者經(jīng)驗(yàn)不足，常常存在病灶描述不準(zhǔn)確和早期病變的漏報(bào)。早期病灶在鏡下主要表現(xiàn)為與周圍組織的不一致，具體可分為隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳突型。食管癌是有不典型增生發(fā)展而來，其可被碘染色。臨床上使用碘染可使得早期癌和癌前病灶容易被發(fā)現(xiàn)。特別是配合食管超聲內(nèi)鏡，對于估計(jì)腫瘤病情，了解腫瘤與周圍組織器官的關(guān)系，準(zhǔn)確性較高。目前由于胃鏡技術(shù)的提高，早期癌可不通過開胸或其他大手術(shù)，而僅在胃鏡下切除治愈。該方法既不需要全身麻醉也不需要住院，可謂簡便經(jīng)濟(jì)。食管造影是通過造影劑下咽過程中，受到腫瘤阻擋而形成不連續(xù)的，不順暢的影像，進(jìn)行診斷。早期食管癌做充盈像顯示不清，一定要照出黏膜像。CT作為大型醫(yī)療診斷設(shè)備，目前已較普及，也很經(jīng)濟(jì)。其對于觀察腫瘤是否侵潤周圍組織，對于術(shù)前估計(jì)完全切除的可能性價(jià)值較高。由于食管癌有一定的遺傳性和地域性，往往會有一定常識，考慮到這一疾病并非難事。大多數(shù)患者病情的延誤在于醫(yī)療之外的原因，特別是經(jīng)濟(jì)原因，這也是醫(yī)生最大的困惑。 食管癌的病理，我國絕大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，其與發(fā)生于賁門的腺癌不同。國外腺癌也較常見，主要與反流性食管炎所致的食管黏膜上皮腸上皮化生（Berrett’s食管）有關(guān)。臨床上根據(jù)病灶的部位，將其分為頸段，胸上、中、下段食管癌。部位的不同造成手術(shù)術(shù)式的選擇差異。上段位于主動脈弓旁的食管癌，術(shù)前發(fā)現(xiàn)有上縱隔淋巴結(jié)腫大特別是位于右側(cè)者，由于手術(shù)視野的問題，手術(shù)一般需頸、胸、腹三處的聯(lián)合切口。其他較早中期期的病變可左側(cè)胸部增加/不加頸部切口。手術(shù)原則是最大程度切除病變，以及最大限度保留生理功能。手術(shù)基本程序是：切除病變段食管及周圍淋巴結(jié)，游離自身的胃或空腸、結(jié)腸等器官代替已切除的食管段，重建上消化道。由于胃具有優(yōu)于空、結(jié)腸之處，臨床上最常使用胃來替代切除的食管段。移植他人食管和人工制造食管正處于研究之中，尚不成熟。微創(chuàng)手術(shù)采用胸腔鏡和腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)式同頸、胸、腹三處的聯(lián)合切口。減少了患者的痛苦，同時(shí)費(fèi)用較貴。微創(chuàng)手術(shù)適合較早期和上段患者，因?yàn)橛覀?cè)分離中下段癌灶與降主動脈的黏連、侵犯，較左側(cè)開胸視野差，困難。另外，胸胃位于食管床，術(shù)后無法再進(jìn)行鞏固性放射治療。食管癌病情的早晚，是患者和家屬迫切想知道的，也是醫(yī)生評價(jià)治療難易程度和治療效果的依據(jù)。通過大量臨床資料的長期隨診，并經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)食管癌浸潤的深度較長度，更能反映病情的早晚。只侵及黏膜層的腫瘤叫早期癌（原位癌），侵及食管最外層的纖維膜或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)是晚期，二者之間叫浸潤癌，如有其它器官轉(zhuǎn)移說明病情已相當(dāng)嚴(yán)重。浸潤癌大體上可分為髓質(zhì)型（生長在食管壁，剖面似腦髓）、蕈傘型、縮窄型、腔內(nèi)型。較晚期的食管癌常有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最晚期的患者有時(shí)也僅有多部位，大體積的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無其他器官的血行轉(zhuǎn)移。因此，預(yù)防和清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是治療的重點(diǎn)，也是提高生存的關(guān)鍵。許多手術(shù)的設(shè)置就是為了更好地處理和預(yù)防淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中最重要的是食管癌三野清掃和放射治療。在與食管癌斗爭的道路上，爭取早期預(yù)防、早期診斷、早期治療是我們努力的方向。加強(qiáng)健康宣教，增強(qiáng)中晚期患者戰(zhàn)勝疾病的信心，只要積極面對生活總會奇跡不斷。我的一位患者，雖多處轉(zhuǎn)移，但通過多種局部治療手段，包括食管支架，放療等，仍獲得了長期的帶瘤生存。所以，我們常說有三分之一的患者是自己嚇?biāo)赖模鎸δ[瘤我們應(yīng)當(dāng)有信心。2014年03月27日7496
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李鶴成主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胸外科 食道癌患者及家屬最關(guān)心的一些問題1.食道癌常見癥狀有哪些？食道癌典型的癥狀是進(jìn)行性吞咽困難。開始可能是咽部異物感，進(jìn)干食不適，進(jìn)一步進(jìn)半流質(zhì)或流質(zhì)也有哽噎感，最后甚至吃不進(jìn)任何食物。有的患者表現(xiàn)為胸骨后灼燒、疼痛感。食道癌晚期，病變累及其他組織，也可表現(xiàn)出受累組織器官的相關(guān)癥狀。2.如何診斷食道癌？相對無創(chuàng)傷的檢查為鋇餐攝片檢查、胸部CT檢查，可以做胃鏡、超聲胃鏡取活檢進(jìn)一步確診。有的醫(yī)院以食道拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行篩查或快速診斷。為進(jìn)一步判斷疾病的程度，還可選擇性進(jìn)行骨掃描、腦磁共振、腹部B超，pet-ct等檢查。3.如何治療食道癌？手術(shù)目前是治療食道癌最主要的方式，對無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病灶可切除的食道癌，在患者身體情況許可的情況下首選手術(shù)。有的患者需要手術(shù)結(jié)合放療、化療等進(jìn)行綜合治療。4.食道癌有哪些手術(shù)方法？總體來說食道癌手術(shù)可分為微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)。兩種手術(shù)方式在療效方面，對有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生應(yīng)無差異，但微創(chuàng)手術(shù)讓患者恢復(fù)更快，痛苦更少。手術(shù)方式的選擇主要根據(jù)醫(yī)生的習(xí)慣和患者的要求。由于微創(chuàng)手術(shù)是較新的術(shù)式，故而較小規(guī)模醫(yī)院的醫(yī)生一般經(jīng)驗(yàn)較少，不易開展。多項(xiàng)研究表明食道癌的手術(shù)并發(fā)癥與醫(yī)生的手術(shù)量密切相關(guān)。5.食道癌手術(shù)后要其他治療嗎？一般根據(jù)食道癌手術(shù)中所見和術(shù)后病理報(bào)告進(jìn)一步考慮是否需要術(shù)后治療，如果病期較晚，可能會加用放療和/或化療。6.食道癌手術(shù)后要如何進(jìn)一步隨訪？食管癌術(shù)后要定期隨訪，術(shù)后前兩年我院一般采取每4月隨訪一次。術(shù)后3-5年可每半年隨訪一次。如果期間有任何不適應(yīng)及時(shí)門診就診原手術(shù)醫(yī)生。定期隨訪，醫(yī)生會根據(jù)具體情況選擇性進(jìn)行胸部CT、腹部B超或CT、鋇餐、胃鏡、骨掃描、腦MRI或pet-ct能檢查。7.食道癌手術(shù)后會對生活帶來什么影響？食道癌手術(shù)會對患者生活造成一定的影響。首先，患者術(shù)后半年至一年內(nèi)進(jìn)食量會受到限制，要少吃多餐。三分治療七分護(hù)理，如果合理的進(jìn)行飲食，患者營養(yǎng)狀況可不受影響；如果飲食不合理患者可表現(xiàn)為消瘦、營養(yǎng)不良。其次，有的患者會在術(shù)后數(shù)月內(nèi)覺創(chuàng)口疼痛，尤其開放手術(shù)患者更為明顯。微創(chuàng)手術(shù)則程度較輕。主要是手術(shù)破壞肋間神經(jīng)造成。再有的患者可能會有進(jìn)食不適，哽噎感。一般術(shù)后短期內(nèi)由于溫和接口的存在，此種感覺屬正?，F(xiàn)象。如果半年后依然存在，且進(jìn)食受到影響，則可能為吻合口狹窄，建議進(jìn)一步擴(kuò)張治療，擴(kuò)大吻合口。術(shù)后多數(shù)患者表現(xiàn)有反酸現(xiàn)象，一般囑咐患者不宜平臥，睡覺時(shí)上半身稍抬高。飲食后活動或直立、坐位一小時(shí)后才臥位休息。另外，食道癌手術(shù)會對患者心理上造成很大影響，醫(yī)生和家屬要注意 不要給患者太多的壓力，多進(jìn)行溝通交流。8.如何預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)食道癌？目前食道癌的確切病因尚不清楚。但一般認(rèn)為進(jìn)食過快、進(jìn)食過熱食物，食物中亞硝酸鹽成分較高（腌制物品），長期胃食管反流，遺傳因素等均可能和食道癌的發(fā)生有關(guān)。對有以上因素存在的人群，可適當(dāng)進(jìn)行相關(guān)檢查以早期發(fā)現(xiàn)食道癌。對于預(yù)防，目前主要是減少以上可能的致食道癌的因素。另外，關(guān)于化學(xué)性預(yù)防，諸如維生素E、微量元素硒等是否有抗癌作用，還在進(jìn)一步研究中。2013年10月04日21100
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董尚文主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 心胸外科 T分級 Tx 原發(fā)腫瘤不能確定 T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis 高度不典型增生(腺癌無法確定原位癌) T1a 腫瘤侵及黏膜固有層 T1b 腫瘤侵及黏膜下層 T2 腫瘤侵及固有肌層 T3 腫瘤侵及纖維膜 T4a 腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b 腫瘤侵及其他鄰近器官N分級* Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法確定 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a 1~2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b 3~5個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 6~9個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3 ≥10個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移* AJCC建議清掃淋巴結(jié)總數(shù)不少于12個(gè),并應(yīng)記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)M分級# Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法確定 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移# 鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移食管癌國際分期標(biāo)準(zhǔn)第7版(2009)的TNM分期0期TisN0M0G1 Ⅲa期T3-4aN1aM0Ⅰa期T1N0M0G1或 T1N0M0H2G2 Ⅲb期T3-4aN1bM0T-N2M0Ⅰb期T1N0M0H1G2T1N0M0G3-4T2N0M0G1Ⅳ期T4bN-M-T-N3M-T-N-M1Ⅱ期T2N0M0G2-4T3-4aN0M0T1-2N1M02013年01月24日4745
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溫士旺主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 胸外科 我國是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國家。食管癌也是發(fā)病率差異最大的疾病之一。高發(fā)地區(qū)和低發(fā)地區(qū)發(fā)病率相差達(dá)60倍。我國主要高發(fā)區(qū)有：1.華北三?。ê幽稀⒑颖?、山西）交界地區(qū)，2.四川北部，3.鄂豫皖交界的大別山區(qū)，4.閩南和廣東北部，5.蘇北地區(qū)，6.新疆哈薩克族聚集地區(qū)。其中河南林縣和河北磁縣發(fā)病率最高。一 病因?qū)W 1. 亞硝酸胺病因 調(diào)差發(fā)現(xiàn)我國食管癌高發(fā)區(qū)的糧食和飲水中，亞硝酸鹽、硝酸鹽和二級胺含量增高，且和當(dāng)?shù)厥彻馨┖褪彻苌掀ぶ囟仍錾幕疾÷食收嚓P(guān)。 2. 真菌病因 我國食管癌高發(fā)區(qū)的發(fā)病與真菌性食管炎和真菌對食物的污染有關(guān)。 3.微量元素和營養(yǎng)不平衡 人類有30-60%的腫瘤發(fā)生與營養(yǎng)因素密切相關(guān)，許多營養(yǎng)素既是人類生理所需的物質(zhì)，同時(shí)又具有一系列防癌和抗癌的作用。 4.遺傳因素 5.慢性感染 細(xì)菌、病毒、真菌等多種生物因素與人類惡性腫瘤有關(guān)。如人乳頭狀病毒。 6.不良飲食和生活習(xí)慣 7.精神因素和免疫因素二癥狀學(xué)1、早期癥狀 提高食管癌的治療效果，關(guān)鍵措施在于早期診斷和治療。但多少患者無足夠的自覺癥狀。對于不做胃鏡普查的患者，早期癥狀是發(fā)現(xiàn)早期食管癌的唯一的線索。早期癥狀包括：輕度吞咽哽咽感 胸骨后疼痛不適感 食管內(nèi)異物感 食物下行緩慢并有停滯感 咽喉部干燥緊縮感 胸骨后悶脹感 劍突下或上腹部疼痛 飲食習(xí)慣改變 請記住如果出現(xiàn)上述癥狀請及時(shí)就診，勿對號入座。2、中晚期癥狀 腫瘤超過周徑的2/3以上，可引起一系列的臨床癥狀。進(jìn)行性吞咽困難吞咽疼痛咽痛、胸背痛及上腹痛吐粘液噯氣燒心反酸體重下降性情改變其他3、終末期癥狀和并發(fā)癥嘔吐，梗阻引起誤吸反流經(jīng)口鼻進(jìn)入呼吸道上消化道出血惡病質(zhì)，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，病人骨瘦如柴腫瘤壓迫和浸潤引起的癥狀 ，侵及氣管呼吸困難，侵及主動脈大出血，侵及喉返神經(jīng)聲音嘶啞腫瘤轉(zhuǎn)移引起的癥狀。并發(fā)癥 食管氣管瘺 肺部并發(fā)癥 縱膈和心包膿腫三 診斷 食管癌診斷相對簡單，鋇餐造影，胃鏡檢查大部分能夠診斷。胃鏡咬檢病理能確診。新的一些檢查方法如食管超聲檢查可以觀察腫瘤的深度，淋巴結(jié)的情況。PET可以檢查有無全身其他部位的轉(zhuǎn)移。手術(shù)前一般要做胸腹部CT，明確腫瘤的外侵情況，與周圍組織的關(guān)系，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定手術(shù)方式。 四 治療手術(shù)治療手術(shù)前不僅注意食管癌本身，且對患者的全身情況要有足夠了解，查出可能影響整個(gè)病程的的各種潛在因素。包括心肺、肝腎、內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)功能及營養(yǎng)和心理狀態(tài)。高齡已不是手術(shù)的絕對禁忌，但隨著年齡的增高，手術(shù)死亡率也顯著增加。肺功能要全面評價(jià)。充分重視心血管疾病。糖尿病患者的手術(shù)死亡率較非糖尿病患者增高。肝硬化病人術(shù)后愈合能力較差，蛋白合成障礙。因此手術(shù)前充分評估和檢查是非常必要的。 食管癌外科切除是主要的治療方法，其次是放化療，中醫(yī)中藥。新的治療方法有生物治療等。由于手術(shù)具有根治性和無生物抵抗性的優(yōu)點(diǎn)，所以是食管癌的主要治療方法。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大，手術(shù)切除率逐漸提高，術(shù)后死亡率明顯降低。食管癌外科手術(shù)方法很多，根據(jù)切口的位置有經(jīng)左胸一切口食管癌切除，經(jīng)右胸經(jīng)腹二切口食管癌切除，經(jīng)頸右胸腹三切口食管癌切除，經(jīng)左胸經(jīng)頸二切口食管癌切除。根據(jù)用何種器官重建消化道分為胃代食管，結(jié)腸代食管，空腸代食管，其中以胃代食管最多。下面我們主要介紹胃代食管的幾種手術(shù)方式。1.經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)食管胃吻合術(shù)這是中國采用的最多的術(shù)式。筆者習(xí)慣左胸后外則第5肋間進(jìn)胸，不切除肋骨。有時(shí)要切斷后肋，以便撐開切口。先游離食管，將腫瘤充分游離后切開膈肌游離胃。因?yàn)橐梦复媲谐氖彻苓M(jìn)行吻合，胃游離要充分，這個(gè)過程要切斷供應(yīng)胃的一些血管，如胃左血管，胃短血管。因?yàn)楣?yīng)胃的血管豐富，只要很好保留胃網(wǎng)膜右血管就能保證胃的血供，不必?fù)?dān)心將來胃壞死的可能，大部分還保留胃右血管。當(dāng)然術(shù)后胃壁壞死是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，大部分是這只血管的損傷造成的。游離胃時(shí)應(yīng)清除胃周圍的淋巴結(jié)。然后從賁門部切斷食管胃連接部。將食管斷端用橡膠套套住防止污染胸腔。再次充分游離腫瘤至腫瘤上至少5cm。大部分需要主動脈弓（人體內(nèi)最大的動脈經(jīng)心臟向上為升主動脈，然后向下延續(xù)成降主動脈，拐彎的部分稱動脈弓）上吻合。弓下的腫瘤過弓后一般能保證切緣無腫瘤，弓上腫瘤要示具體位置做胸內(nèi)吻合，還是做頸部吻合?，F(xiàn)在吻合方法基本都是器械吻合，很少用到手工的方法。并且國產(chǎn)的吻合器可與進(jìn)口相媲美。自從大規(guī)模應(yīng)用吻合器后，吻合口瘺的發(fā)生率明顯減少。吻合前要徹底清掃淋巴結(jié)，并結(jié)扎胸導(dǎo)管。吻合成功后縫合膈肌。放置胸腔閉式引流管關(guān)胸手術(shù)完成。如果腫瘤位置高無法完成胸內(nèi)吻合，翻身取平臥位開頸部行食管胃頸部吻合，為經(jīng)左胸頸部二切口手術(shù)。2.經(jīng)右胸經(jīng)腹食管癌切除食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)國外多采取這種術(shù)式。由于有肝臟的遮擋無法經(jīng)右胸游離胃，故先經(jīng)腹游離胃，方法同經(jīng)胸，但經(jīng)腹對清掃淋巴結(jié)更徹底。游離成功后即可翻身繼續(xù)開胸游離食管。因?yàn)槭怯梦复彻?，我科?xí)慣切除部分胃小彎將胃做成管狀，這樣更符合食管的解剖特點(diǎn)。術(shù)后對肺的壓迫減輕，進(jìn)食順利。經(jīng)右胸游離食管因沒有主動脈弓的阻擋會更順利，而且有些食管癌淋巴結(jié)向右喉返神經(jīng)周圍轉(zhuǎn)移，這種方法可清掃改區(qū)域的淋巴結(jié)。游離成功后將胃從食管裂孔（食管進(jìn)入腹腔要通過膈肌，膈肌上的孔道叫食管裂孔）拉出。食管胃吻合。如果腫瘤位置較高，不能行胸內(nèi)吻合，先游離食管清掃淋巴結(jié)，然后翻身平臥游離胃，在切開頸部行食管胃頸部吻合，一般以左頸部為主。為三切口手術(shù)。3.非開胸食管內(nèi)翻拔脫術(shù)適用于頸部食管癌病變。這種方法有很多爭議，不符合腫瘤切除的原則，不能清除胸內(nèi)的淋巴結(jié)，故很少應(yīng)用這種方法。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷相對較小。即只開腹開頸，將食管內(nèi)翻從頸部拔出，同時(shí)將胃拔到食管吻合。4.結(jié)腸代食管手術(shù)有些情況無法應(yīng)用胃代食管，如胃做過大部切除手術(shù)，食管胃同時(shí)有腫瘤，就需要用其他器官代替食管。除胃外代食管最多的是結(jié)腸。一般是先開腹游離足夠長度的結(jié)腸，切取一段。剩下的結(jié)腸再吻合。用切取帶血管的結(jié)腸拉到胸腔或頸部行食管結(jié)腸吻合。當(dāng)然這段結(jié)腸下端先在腹腔與胃或空腸吻合，示具體情況而定。這是一種很復(fù)雜的手術(shù)，我科每年做4-5例這樣的手術(shù)。應(yīng)用空腸代食管的很少。在結(jié)腸長度無法保證時(shí)應(yīng)用。5.胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)現(xiàn)在很多大型醫(yī)院都在探索這種方法，以創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，切除徹底，清掃淋巴結(jié)更干凈為優(yōu)點(diǎn)。我科做胸腹腔鏡食管癌切除達(dá)60例。將來筆者就這樣專題單獨(dú)撰寫文章介紹。我科多采用先胸腔鏡游離食管，清掃淋巴結(jié)，翻身平臥位腹腔鏡游離胃，開頸食管胃吻合。五、外科治療的結(jié)果評價(jià)1、近期結(jié)果評價(jià)手術(shù)切除率提高，并發(fā)癥及死亡率下降 鑒于麻醉和外科技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外食管癌切除率明顯提高達(dá)90-95%以上。死亡率低至1%以下。手術(shù)適應(yīng)癥擴(kuò)大 由于外科技術(shù)和ICU水平的提高使手術(shù)適應(yīng)癥擴(kuò)大，難度提高。高齡，高位（腫瘤位置高），高風(fēng)險(xiǎn)（心肺功能差，合并其他疾病）的比例增高。手術(shù)范圍擴(kuò)大，切除食管長度多大，清掃淋巴結(jié)范圍擴(kuò)大。手術(shù)器械及新材料應(yīng)用，對減少吻合口的并發(fā)癥有顯著作用。圍術(shù)期營養(yǎng)和支持治療加強(qiáng)，提高手術(shù)安全性?，F(xiàn)在更提出了營養(yǎng)治療的理念，重視圍術(shù)期的營養(yǎng)，尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)，并開發(fā)出很多腸內(nèi)營養(yǎng)餐。2、遠(yuǎn)期評價(jià)早期發(fā)現(xiàn)早期診斷和早期治療 是提高遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵。我院內(nèi)鏡科常年在磁縣開展食管早癌 的普查，并開展內(nèi)鏡下食管早癌的切除，療效很好。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最主要影響預(yù)后的因素 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5年生存率為44.5%-86.3%，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5年生存率為12.8%-26.5%，相差明顯。腫瘤分期 分期越晚生存率越低。中晚期難以根治，應(yīng)綜合治療以延長生存期。手術(shù)根治性 手術(shù)應(yīng)盡量做到切除食管足夠長，淋巴結(jié)清掃足夠干凈。六 并發(fā)癥1 .胃重建食管后胃排空障礙 術(shù)后大部分有胃排空障礙，右側(cè)開胸排空障礙發(fā)生率更高。做管 狀胃后有改善。有部分病人出現(xiàn)胃輕癱。曾經(jīng)見過有一例病人胃癱2個(gè)月，一直進(jìn)食后嘔吐。兩月后突然出現(xiàn)蠕動。2.胃食管反流 由于賁門抗反功能喪失，病人或多或少有反流癥狀。所以術(shù)后我們都會要求患者進(jìn)食后不要立即躺下。睡覺時(shí)應(yīng)頭部太高。反流嚴(yán)重要口服制酸藥，如奧美拉唑。3.吻合口瘺 為最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是術(shù)后死亡的主要原因。吻合口瘺的原因很多，與吻合技術(shù)，吻合方式，張力因素，感染等有關(guān)。自從應(yīng)用吻合器后吻合口瘺的發(fā)生率明顯降低，所以吻合技術(shù)還是主要原因。吻合口瘺一旦確診應(yīng)及時(shí)治療。頸部吻合口瘺立即拆開縫線敞開傷口引流，待炎癥消退后局部加壓包扎能逐漸愈合。不影響進(jìn)食。胸內(nèi)吻合口瘺治療較復(fù)雜。應(yīng)根據(jù)瘺口位置、大小、胸胃的大小、消化液外溢情況、胸內(nèi)感染程度、瘺發(fā)生的時(shí)機(jī)、患者的健康情況決定保守還是手術(shù)。大部分經(jīng)保守治療能夠治愈。4.吻合口狹窄 術(shù)后吻合口出現(xiàn)環(huán)形瘢痕攣縮造成。早者術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)，也有術(shù)后1-2年出現(xiàn)。與瘢痕體質(zhì)相關(guān)。經(jīng)鋇餐造影能證實(shí)。治療以探條擴(kuò)張為主。其他如微波治療，激光治療，腔內(nèi)冷凍治療，電化學(xué)治療只有在探條效果很差是考慮。也可放置支架，但也會出現(xiàn)一些并發(fā)癥應(yīng)用并不廣泛。5.乳糜胸 損傷胸導(dǎo)管所致。術(shù)后引流量很大，進(jìn)食后明顯。進(jìn)食脂肪類食物出現(xiàn)乳糜樣引流液。治療先保守，可胸腔內(nèi)注視高糖，凝血酶等。如保守治療效果差，可二次手術(shù)?？稍谛厍荤R下完成。6.胃壁壞死和穿孔，為較嚴(yán)重的并發(fā)癥。死亡率高。術(shù)中應(yīng)盡量保留胃網(wǎng)膜右血管。7.應(yīng)激性潰瘍 應(yīng)激狀態(tài)下胃出現(xiàn)潰瘍出血，出血量大。原來死亡率高?，F(xiàn)在隨著技術(shù)進(jìn)步新藥的出現(xiàn)死亡率明顯降低。8.術(shù)后腹瀉，術(shù)后胃腸道功能紊亂及細(xì)菌行腸炎所致。常需口服菌群調(diào)節(jié)藥物。9.其他少見并發(fā)癥有幽門梗阻，膈疝等?？吹竭@么多嚴(yán)重的并發(fā)癥一定會毛骨悚然。手術(shù)前家屬與醫(yī)生簽手術(shù)同意書一定會講的這些內(nèi)容。但也不用太憂慮，畢竟發(fā)生率不是太高且治療效果也不錯。當(dāng)然出現(xiàn)這些并發(fā)癥后患者的花費(fèi)會增加很多，也會延長出院時(shí)間，降低生活質(zhì)量。食管癌手術(shù)后還要根據(jù)具體的病理情況決定下一步治療。如是否需要放療，化療等。2012年12月04日6815
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吳云江副主任醫(yī)師 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 心胸外科 T分期Tx：不能明確的原發(fā)癌，如拉網(wǎng)等細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞，但未能發(fā)現(xiàn)瘤體。T0：無原發(fā)瘤證據(jù)。Tis：原位癌也即所謂的高度不典型增生。指局限在上皮層內(nèi)、未侵出基底膜的腫瘤。有人不嚴(yán)格地將高度不典型增生歸為Tis。但要注意，在食管腺體內(nèi)的原位癌，可能隨腺體超過了食管上皮的基底膜，但其并未超出腺管的基底膜。T1：腫瘤侵出上皮層，如侵犯固有膜、粘膜肌層或粘膜下層。T2：腫瘤侵犯肌層(muscularis propria)，未達(dá)食管外膜。T3：腫瘤侵及食管外膜(the adventitia)。T4：腫瘤侵犯食管周邊組織。T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，但可手術(shù)切除。T4b：腫瘤因侵犯氣管、主動脈、脊柱或其他重要臟器而不能手術(shù)切除。N分期N0：無鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：鄰近淋巴結(jié)組有1或2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2：鄰近淋巴結(jié)組有3-6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3：鄰近淋巴結(jié)組有超過7枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M分期M0：腫瘤無遠(yuǎn)處臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M1：腫瘤已轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和/或其他臟器。G分期 G指腫瘤的病理分化程度分期，在AJCC腫瘤分期的第六版為可選指標(biāo)，但第七版將其接納為S分期中的一項(xiàng)。GX：組織學(xué)不能分級（在S分期中同G1）；G1：細(xì)胞分化好的高分化癌；G2：細(xì)胞中等分化的中分化癌；G3：細(xì)胞分化差的低分化癌；G4：未分化癌（按G3鱗癌行S分期）。 有時(shí)G3、G4可能混存，可登記為G3-4。腫瘤部位 早期鱗癌的S分期考慮到了腫瘤在食管上的部位，按腫瘤的上緣分為上段、中段和下段。S分期 S分期是歸納了T、N 、M等多組分期而成，第七版將食管鱗癌和腺癌分開分期。食管鱗癌 其分期包括了T、N、M、G分期和腫瘤的部位。0期：Tis, N0, M0, GX 或 G1，任何部位。為食管癌的最早期，等同于原位癌，腫瘤僅限于上皮層，無任何轉(zhuǎn)移或播散。IA期：T1, N0, M0, GX或G1，任何部位。等同于T1期腫瘤。腫瘤局限在粘膜層、粘膜下層。IB期：T1, N0, M0, G2或G3，任何部位。符合以下兩點(diǎn)之一或全部：腫瘤雖位于食管的最內(nèi)兩層（粘膜層、粘膜下層），但腫瘤細(xì)胞分化較差。T2或T3, N0, M0, GX或G1，位于下段。腫瘤侵犯食管肌層（T2）甚至外膜（T3），但腫瘤位于食管下段且細(xì)胞分化較好。IIA期：T2或T3, N0, M0, 位于食管上或中段的GX或G1，或位于食管下段的G2或G3。IIB期：T2或T3（腫瘤位于食管的最外兩層之一）, N0, M0, G2或G3（腫瘤細(xì)胞分化差），瘤體位于食管上或中段；或：T1或T2（位于食管的內(nèi)兩層）, N1（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-2枚）, M0, 任何G，任何部位。IIIA期：T1或T2（腫瘤位于食管內(nèi)層）, N2（3-6枚鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）, M0,任何G；或：T3（位于食管壁的外層）, N1（1-2枚鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）, M0, any G；或：T4a（腫瘤侵犯食管周邊可切除的組織）, N0, M0, any G。IIIB期：T3（位于食管壁的外層結(jié)構(gòu)）, N2（3-6枚鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）, M0, 任何G，任何部位。IIIC期：T4a（侵犯食管鄰近組織，但可手術(shù)切除）, N1或N2（6枚或以下鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）, M0,任何G，任何部位；或：T4b（侵犯周邊組織不能手術(shù)切除）, 任何N, M0,任何G，任何部位；或：任何T, N3（7枚或更多鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）, M0,任何G，任何部位。IV期：任何T,任何N, M1,任何G，任何部位。食管腺癌 腺癌分期包括在內(nèi)的指標(biāo)有T、N、M、G分期。0期：Tis, N0, M0, GX或G1；等同原位癌或高度不典型增生，腫瘤局限于食管壁的表層。IA期：T1, N0, M0, GX、G1或G2；等同于T1期，腫瘤僅位于食管壁的最內(nèi)兩層之一。IB期：T1（腫瘤僅位于食管壁的最內(nèi)兩層之一）, N0, M0, G3（瘤細(xì)胞分化差）；或：T2（腫瘤位于食管壁的外層）, N0, M0, GX、G1或G2。IIA期：T2（腫瘤位于食管外層）, N0, M0, G3（細(xì)胞分化差）。IIB期：T3（腫瘤位于食管外層，但未超出）, N0, M0,任何G；或：T1或T2（腫瘤位于食管內(nèi)層固有肌層）, N1（1-2鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）, M0,任何G。IIIA期：T1或T2（腫瘤位于食管內(nèi)層）, N2（3-6枚鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）, M0,任何G；或： T3（位于食管壁的外層）, N1（1-2枚鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）, M0, any G；或：T4a（腫瘤侵犯食管周邊可切除的組織）, N0, M0, any G。IIIB期：T3（位于食管壁的外層）, N2（3-6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）, M0,任何G。IIIC期：T4a（腫瘤侵犯鄰近組織）, N1或N2（6枚或以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）, M0,任何G；或：T4b（腫瘤侵犯鄰近組織，且不能手術(shù)切除）,任何N, M0,任何G；或： 任何T, N3（7枚或以上鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）, M0,任何G。IV期：任何T,任何N, M1,任何G。2012年07月24日3734
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楊增周主任醫(yī)師 林州市人民醫(yī)院 胸外科 1.食管癌及食管癌流行病學(xué)食管癌是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤 是世界上最常見的6大惡性腫瘤之一 全世界每年約有30萬人死于食管癌 發(fā)病年齡多在40歲以上 男性多于女性。我國是食管癌高發(fā)區(qū) 也是世界上食管癌高死亡率的國家之一。食管癌在中國有明顯的地理聚集現(xiàn)象，高發(fā)病率及高病死率地區(qū)相當(dāng)集中。我國的幾個(gè)主要高發(fā)區(qū)1 太行山高發(fā)區(qū) 包括河南林縣 河北磁縣 涉縣 及山西陽城等地。2 秦嶺高發(fā)區(qū) 包括陜西丹鳳 河南魯山。3 大別山高發(fā)區(qū) 包括河南信陽潢川 湖北孝感4 川北高發(fā)區(qū) 包括四川鹽亭5 閩粵高發(fā)區(qū) 有福建南安 廣東潮汕地區(qū)6 蘇北高發(fā)區(qū) 有江蘇揚(yáng)中 淮安。7 新疆高發(fā)區(qū) 我國以河南省最高，河南以林州為最高，是世界著名的食管癌高發(fā)區(qū)和研究現(xiàn)場。2. 食管癌病因介紹及風(fēng)險(xiǎn)因素：我國對食管癌病因系統(tǒng)性研究始于上世紀(jì)50年代末期，到目前為止，食管癌的確切病因尚未闡明。引起食管癌的因素是復(fù)雜的、多方面的，是多種環(huán)境因素與宿主基因組相互作用，并經(jīng)長時(shí)間階段演化的結(jié)果。食管癌病因介紹及風(fēng)險(xiǎn)因素可能為：1 生活行為方式如抽煙和飲酒、不良飲食習(xí)慣如喜進(jìn)熱食速食硬食酸菜及腌制食品等可加重食管粘膜損傷，使之發(fā)生炎癥可能引起不典型增生。2 營養(yǎng)與食管癌 高發(fā)區(qū)居民膳食結(jié)構(gòu)單一、新鮮蔬菜及水果攝入少、優(yōu)質(zhì)蛋白攝入少。維生素和微量元素微量元素鐵、鉬、鋅 硒等的缺少及水溶性維生素B、C及脂溶性A 、E的缺乏也和食管癌發(fā)生有關(guān)。 3 化學(xué)因素 高致癌物亞硝胺及多環(huán)方羥。4 生物因素 霉菌及HPV 最近的幽門螺桿菌5 遺傳因素家族聚集性及遺傳易感性3.食管癌發(fā)生和食管不典型增生有什么關(guān)系食管癌是怎樣發(fā)生的，一直是許多人研究的課題，目前較為一致的意見是在各種因素的長期刺激下，發(fā)生了食管粘膜的慢性炎癥，上皮增生，最后發(fā)生了細(xì)胞癌變，產(chǎn)生了食管癌。但并不是增生就一定發(fā)展成癌，增生可以向恢復(fù)正常和癌變兩個(gè)方向進(jìn)行。癌變的發(fā)生率為30%左右。在食管癌發(fā)生過程中發(fā)生了那些分子結(jié)構(gòu)改變及基因突變導(dǎo)致食管上皮細(xì)胞獲得了無限增值的永生性，是目前食管癌防治的熱點(diǎn)和前沿。這種理論已經(jīng)病理學(xué)所證實(shí)。我國胸部腫瘤研究者長期深入到食管癌高發(fā)區(qū)，進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)1 食管粘膜重度不典型生的病人，其發(fā)生癌變的機(jī)會明顯高于無粘膜增生者。2，食管上皮增生發(fā)生率較高的地區(qū)其食管癌的發(fā)病率亦高，兩者相平行。3 觀察切除的食管標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，早期食管癌的癌旁組織中上皮細(xì)胞全部都有細(xì)胞的不典型增生。癌灶位于不典型增生的上皮之中，不典型增生與原位癌呈現(xiàn)連續(xù)性過渡。所有這些均說明食管上皮重度不典型增生系癌前病變。但不是重度不典型增生一定會發(fā)展成食管癌，，，重度增生上皮既可向著正常上皮方向發(fā)展，恢復(fù)其正常后的細(xì)胞形態(tài)，亦可進(jìn)一步發(fā)展形成食管癌。食管癌的播散途徑： 1.食管壁內(nèi)播散 癌腫最先向粘膜下層擴(kuò)散，繼而沿食管壁向上、下浸潤播散。 2.直接好壞浸潤腫瘤直接名醫(yī)浸潤至鄰近器官如支氣管 主動脈等經(jīng)常重要臟器 3.淋巴結(jié)不是轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑：首先進(jìn)入粘膜下淋巴管，通過肌層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。頸段癌可轉(zhuǎn)移至上縱膈、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)；胸段癌可向上轉(zhuǎn)移至胸頂縱膈淋巴結(jié)，向下轉(zhuǎn)移至賁門及胃周淋巴結(jié)，或隆突下及肺門。中下段癌亦可向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至鎖骨上、腹主動脈旁淋巴結(jié) 4.血行轉(zhuǎn)移每次：發(fā)生較晚。食管癌的病理形態(tài)分型： （1）早期食管癌的病理形態(tài)分型 早期食管癌可分為隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型，其中以斑塊型為最多見， （2）中、晚期食管癌的病理形態(tài)分型 可分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型和未定型。髓質(zhì)型最常見,惡性程度最高?？s窄型出現(xiàn)梗阻較早,而出血及轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。腔內(nèi)型比較少見，預(yù)后較好。少數(shù)中、晚期食管癌不能歸入上述各型者，稱為未定型。 食管癌的解剖及臨床分段解剖上食管分為頸、胸、腹三段，食管起自平第六頸椎水平與咽相通，沿脊柱前緣下行，經(jīng)胸廓入口進(jìn)入胸腔，通過后縱膈經(jīng)食管裂孔約平第10-11胸椎平面進(jìn)入腹腔，至于賁門。全長約40厘米，有三個(gè)狹窄，分別是1食管入口、2與左支氣管交叉處、3通過膈食管裂孔處。為癌易發(fā)區(qū)域。臨床分為：頸段 食管入口至胸廓入口處，距門齒約15-18厘米處胸上段:自胸廓入口至氣管分叉水平，距門齒約18-24厘米處胸中段：氣管分叉至賁門全長之上半部，距門齒約24-32厘米處胸下段：氣管分叉至賁門全長之下半部，距門齒約32-40厘米處食管癌的臨床表現(xiàn)早期是癥狀常不明顯，中晚期食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性吞咽困難，先是難咽干的食物，繼而半流質(zhì)及流食人品，，，，，特別。 常見癥狀有 1咽下食物梗噎感 2.胸骨和劍突下隱痛：以咽下粗糙 灼熱或有刺激性食物明顯 3.食管內(nèi)異物感 4.咽部干燥與緊縮感易誤診為咽炎 5.胸骨后悶脹很好不適 晚期癥狀如胸背疼痛表示腫瘤已侵犯食管外組織，聲音嘶啞表示腫瘤已侵犯喉返神經(jīng)，侵入氣管可形成食管氣管瘺至進(jìn)食嗆咳?？沙霈F(xiàn)惡病質(zhì)、大出血、癌穿孔等癥狀 體征如頸部鎖骨上包塊說明腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 食管癌的診斷：胃鏡及病理是確診食管癌的主要手段，由于早期食管癌只表現(xiàn)為粘膜的輕度改變，早期食管癌的診斷較為困難，目前早期食管癌的診斷多依賴色素內(nèi)鏡，經(jīng)過碘染后，可提高早期食管癌的檢出率。上消化道造影可明確發(fā)病部位與周圍組織器官的關(guān)系，對于明確切除范圍，決定治療方案有較大指導(dǎo)意義。胸部CT有利于明確腫瘤與周圍組織器官有無浸潤，有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。PET-CT根據(jù)腫瘤的代謝特點(diǎn)，應(yīng)用放射性物質(zhì)使腫瘤顯影，有利于術(shù)前分期TNM分期，決定手術(shù)方式，但也存在假陽性及假陰性的情況。本人攻讀研究生期間專門寫過綜述，手術(shù)中碰到過假陰性的病例，湖南患者術(shù)前局限，結(jié)果術(shù)中粘連轉(zhuǎn)移較重。超生內(nèi)鏡有利于了解食管的浸潤程度，有利于術(shù)前T分期。食管癌的治療措施分為外科治療、放療及化療三大治療手段手術(shù)是首選的治療方法，要求切除自腫瘤上切緣約5厘以下大部食管，以及腫瘤周圍的結(jié)締組織和區(qū)域淋巴結(jié)，胸上段及頸段需頸部吻合，胸中下段需胸頂或弓上吻合。手術(shù)途徑有左開胸、右開胸以及頸胸腹三切口等多種方式，根據(jù)不同病變部位及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑?jīng)Q定。手術(shù)禁忌為1全身情況差，心肺功能不能耐受的。2有肺部等遠(yuǎn)處及廣泛轉(zhuǎn)移的。3估計(jì)局部外侵嚴(yán)重切除不能的。食管癌的預(yù)防針對食管癌的風(fēng)險(xiǎn)因素:防霉、通風(fēng)、去胺、施鉬肥、口服核黃素、治療食管上皮增生。針對食管癌治愈率低的特點(diǎn)，三早 早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早治療2012年07月21日3086
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薛興陽主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 胸外科 食管癌是我國最為常見的消化道惡性腫瘤之一。2008年全世界67億人口新發(fā)食管癌病例48.2萬例，死亡40.7萬例。我國新發(fā)食管癌病例25.9萬例，死亡21.1萬例，我國食管癌的發(fā)病及死亡人數(shù)均超出世界一半以上。我國食管癌的發(fā)病率為16. 7/10萬，死亡率為13. 4/10萬，也顯著高于世界平均水平（7. 0/10萬和5.8/10萬）[1]。這表明我國的食管癌防治工作形勢嚴(yán)峻，任重道遠(yuǎn)。然而，作為食管癌發(fā)病大國，我國有關(guān)食管癌的臨床診治理念和診治技術(shù)許多都照搬自西方國家，長期沒有真正適合我國食管癌疾病特色的規(guī)范化診療標(biāo)準(zhǔn)。各地方、各醫(yī)療單位對食管癌的診治水平差異較大，標(biāo)準(zhǔn)不一、方案各異。這些問題嚴(yán)重阻礙了我國食管癌總體治療效果的進(jìn)一步提升，制約了我國食管癌臨床和研究的發(fā)展。近年來，我國的相關(guān)部門、單位、學(xué)術(shù)組織和專家，對這一問題的認(rèn)識逐步清晰和統(tǒng)一，提出了食管癌的診治規(guī)范化理念，并開展了一些有益的探索和實(shí)踐。 一、關(guān)于食管癌的診治規(guī)范 “規(guī)范化”的含義是：在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、科學(xué)及管理等社會實(shí)踐中，對重復(fù)性事物和概念，通過制定、發(fā)布和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)（規(guī)范、規(guī)程、制度等）達(dá)到統(tǒng)一，以獲得最佳秩序和社會效益。據(jù)此，疾病診治的規(guī)范化可理解為：針對某一疾病的特點(diǎn)，制定科學(xué)的醫(yī)療規(guī)范和診治標(biāo)準(zhǔn)，并在臨床診治過程中統(tǒng)一遵照執(zhí)行，以獲得最佳診療效果。 醫(yī)療行為的絕大部分內(nèi)容涉及復(fù)雜的技術(shù)操作，因此醫(yī)療是最需要規(guī)范的行業(yè)之一。具體到食管癌，我國衛(wèi)生部于2009年發(fā)布了《二級醫(yī)院食管癌規(guī)范化診療指南（征求意見稿）》；2010年，衛(wèi)生部醫(yī)政司組織相關(guān)專家起草了包括《食管癌診療規(guī)范》在內(nèi)的5個(gè)常見腫瘤診療規(guī)范的征求意見稿；2011年，由中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會制定了《食管癌規(guī)范化診治指南》[2]。 二、我國食管癌規(guī)范化診治的必要性 數(shù)十年來，我國從事食管癌工作的專家學(xué)者開展了大量卓有成效的工作。如食管癌高發(fā)現(xiàn)場三級防癌網(wǎng)的建立、食管拉網(wǎng)檢查對于食管癌早期發(fā)動的貢獻(xiàn)、“三早”工作的開展等，食管癌的亞硝胺病因?qū)W研究更是走在了世界的前列。然而，作為食管癌發(fā)病大國，我國在食管癌診斷和治療的研究和實(shí)踐方面也存在很多問題。在研究方面，我國長期以來一直缺乏有關(guān)食管癌診治的大規(guī)模、多中心隨機(jī)對照研究，符合循證醫(yī)學(xué)要求的證據(jù)較少，這是造成我國長期未能形成符合自身情況的臨床指南的根本原因，也是我們每年治療的食管癌患者數(shù)量龐大而有價(jià)值的研究成果相對較少的癥結(jié)所在。在臨床實(shí)踐方面，由于診治不規(guī)范，同時(shí)也由于食管癌治療的復(fù)雜性，各地方、各醫(yī)療單位之間，甚至同一單位的不同醫(yī)生之間，標(biāo)準(zhǔn)不一、方案各異，診療效果參差不齊，嚴(yán)重阻礙了我國食管癌總體診治水平的提升。我國食管癌的總體療效在近30年一直難有提高，患者5年生存率長期徘徊在30%左右[3-5]。這些問題均有賴于通過食管癌診治的規(guī)范化加以解決。 我國的許多臨床診療理念和技術(shù)方法均來自西方國家，食管癌的分期也是照搬國外方案。但是我國食管癌的病理類型以鱗癌為主（95%以上），胸中下段居多；而西方國家的食管癌以腺癌為主(70%以上)，胸下段或食管胃交界處多見。這兩種不同類型的食管癌在發(fā)病及生物學(xué)行為等方面存在差異，治療模式理應(yīng)有所不同，因而不能完全依據(jù)國外的研究成果。建立我國自己的食管癌臨床診治標(biāo)準(zhǔn)并開展規(guī)范化診療已是刻不容緩。 自20世紀(jì)90年代初開始，CT、超聲內(nèi)鏡、PET-CT等檢查手段相繼應(yīng)用于食管癌的診斷，一次性吻合器和閉合器等也逐步應(yīng)用于臨床，適形放療、調(diào)強(qiáng)放療等技術(shù)得到認(rèn)可，化療新藥不斷涌現(xiàn)。這些新設(shè)備、新技術(shù)、新藥物的出現(xiàn)，一方面推進(jìn)了食管癌綜合治療的進(jìn)展，同時(shí)也帶來了轉(zhuǎn)變過程中新知識、新觀念和新技術(shù)的挑戰(zhàn)，如食管癌術(shù)前分期評估最佳手段的確定、新輔助治療模式的選擇、傳統(tǒng)外科與腔鏡外科在觀念上的博弈等。新技術(shù)在帶來便利的同時(shí)也不可避免地會引發(fā)一些新的問題，比如：先進(jìn)設(shè)備會帶來醫(yī)療費(fèi)用的快速增長；使用吻合器后，食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率降低，但吻合口狹窄、吻合口反流似略有增加，管狀胃切割縫合面易發(fā)生出血或滲血等[6]。這些發(fā)展道路上遇到的新問題，也需要我們及時(shí)制定相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并在全國層面予以推行，以有效消除其帶來的副效應(yīng)。 三、我國推行食管癌規(guī)范化診治需要解決的問題 1．早期食管癌：我國在食管癌早診早治領(lǐng)域一直處于領(lǐng)先地位。如應(yīng)用內(nèi)鏡下碘染色多點(diǎn)活檢輔以病理檢查，在食管癌高發(fā)區(qū)進(jìn)行了多次較大規(guī)模的人群篩查，食管癌的檢出率均穩(wěn)定在3.5%左右，其靈敏度為91%—100%，特異度為80%左右。該研究結(jié)果表明，內(nèi)鏡下碘染色多點(diǎn)活檢輔以病理檢查是目前食管癌及其癌前病變的最佳診斷方法。 內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)代表了21世紀(jì)早期食管癌的治療方向。國外文獻(xiàn)報(bào)道，早期食管癌患者黏膜切除術(shù)及氬離子凝固術(shù)后5年生存率為79.5%~100%[7-8]。我國的研究結(jié)果與之相近，早期食管癌患者內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)術(shù)后5年生存率達(dá)100%[9]。但是，這一技術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)前必須有超聲內(nèi)鏡對病變浸潤深度的精確測定，在確認(rèn)病變僅局限在黏膜下層以內(nèi)且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，方可施行內(nèi)鏡下黏膜切除，而超出此范圍者仍以腔鏡或常規(guī)開胸手術(shù)切除為主。由于常規(guī)的胃鏡及食管造影檢查無法確定病變的具體浸潤深度，因此，在食管超聲內(nèi)鏡引入我國之前，早期食管癌診斷較難，以致現(xiàn)在還有部分醫(yī)院對食管早期病變不加區(qū)分，一概予以開胸手術(shù)切除。超聲內(nèi)鏡設(shè)備昂貴，且需要專業(yè)的檢查人員，因此在全國范圍內(nèi)普及尚有一定困難，廣泛推廣這一技術(shù)尚需時(shí)日。 2．局部晚期食管癌：局部晚期食管癌的診斷相對容易。當(dāng)前最需解決的問題是如何準(zhǔn)確進(jìn)行療前評估與療前分期，因?yàn)樗苯雨P(guān)系到后續(xù)治療方案的制定。有的國家很早即開展食管癌的療前評估與療前分期研究，并嚴(yán)格按照分期制定相應(yīng)的治療方案。相比而言，我國這項(xiàng)工作開展得還不夠，尤其是在基層醫(yī)院，受設(shè)備所限或由于主觀原因，食管癌一經(jīng)診斷即行手術(shù)，單純探查率高，達(dá)到根治性切除的比例偏低，且綜合治療的條件尚不完善，治療效果可想而知。而對于一些條件較好的醫(yī)院，雖然有較全面的療前檢查與評估，但是面對眾多的檢查手段，如何進(jìn)行選擇以達(dá)到最佳組合、最佳的費(fèi)效比，醫(yī)生卻知之甚少。尤其是PET-CT、超聲內(nèi)鏡（包括超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的穿刺活檢），對于術(shù)前正確分期很有價(jià)值，但由于費(fèi)用昂貴，普及起來也有困難。 除療前評估、療前分期方面存在不足之外，局部晚期食管癌的治療方面也存在諸多問題。首先是治療方案的選擇上存在混亂。外科、放療、化療等不同科室的醫(yī)生之間或多或少都存在先入為主的觀念，因此，在治療上常常導(dǎo)致部分該手術(shù)的患者選擇了放療或化療，而部分該先行放化療的患者卻直接施行了手術(shù)治療。另外，局部晚期食管癌術(shù)前同步放化療已有肯定的結(jié)果，且得到了多數(shù)專家的認(rèn)可，但是術(shù)前放療、術(shù)前化療的問題尚未能完全明確。傳統(tǒng)的術(shù)前放化療多數(shù)結(jié)果陰性，但近些年適形、調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的出現(xiàn)，內(nèi)科紫杉醇、靶向藥物等新藥的應(yīng)用，均可能改寫既往的研究結(jié)果。在外科方面，手術(shù)切口的選擇、淋巴結(jié)清掃方式的探討仍在繼續(xù)，而腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)、新型醫(yī)療器械的應(yīng)用更使針對這一話題的探討方興未艾。 就外科而言，食管癌的手術(shù)徑路多樣，包括左胸入路、右胸入路和不經(jīng)胸入路；手術(shù)方式多樣，包括非開胸剝脫（頸腹切口）、左胸一切口或兩切口、右胸兩切口( Ivor-Lewis)或三切口、胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療等；淋巴結(jié)清掃方式多樣，包括一野、二野、三野淋巴結(jié)清掃，完全或不完全二野或三野淋巴結(jié)清掃；吻合方式多樣，包括手工吻合和器械吻合；吻合部位多樣，包括胸內(nèi)吻合和頸部吻合；替代器官多樣，包括胃、結(jié)腸和空腸。日本自20世紀(jì)80年代開始探索食管癌三野淋巴結(jié)清掃，90年代初大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果顯示，經(jīng)右胸三切口+三野淋巴結(jié)清掃可以提高食管癌外科治療的預(yù)后，使患者的5年生存率提高了7%~15%。國內(nèi)90年代僅有少數(shù)醫(yī)院開始探索食管癌右胸腹正中兩切口+完全二野淋巴結(jié)清掃和右胸三切口十三野淋巴結(jié)清掃的治療效果，2000年后報(bào)告的結(jié)果顯示，5年生存率提高了10%～20% [10-14]。 多學(xué)科綜合治療是局部晚期食管癌的規(guī)范治療，但綜合治療的組合模式多樣，包括新輔助治療（術(shù)前化療、術(shù)前放療、術(shù)前放化療）、輔助治療（才后化療、術(shù)后放療、術(shù)后放化療）等。近年來，新輔劇治療在食管癌治療中的地位越來越受到認(rèn)可，國內(nèi)也有多家單位相繼開展，部分單位還合作進(jìn)行相關(guān)研究。我國有關(guān)食管癌術(shù)后輔助治療的研究較多，但多為單中心的報(bào)道，前瞻性隨機(jī)對照研究較少。 3.晚期食管癌：PET-CT檢查在晚期食管癌的診斷中有較高價(jià)值，但由于價(jià)格方面的原因，尚難廣泛推行。晚期食管癌一經(jīng)診斷，即已失去手術(shù)治療機(jī)會，臨床以全身化療及支持對癥治療為主。食管支架曾一度盛行，但是遠(yuǎn)期效果甚微，而同步放化療可控制局部病變、緩解癥狀。 四、我國在食管癌診治規(guī)范化方面所做的工作 縱觀我國整個(gè)食管癌診治的發(fā)展歷程，其中最為深刻的教訓(xùn)就是未能及時(shí)總結(jié)和系統(tǒng)研究，并將研究成果轉(zhuǎn)化為規(guī)范食管癌診治的依據(jù)，這是阻礙我國食管癌診療水平快速發(fā)展的重要原因。由于我國食管癌患者數(shù)量龐大，只要在臨床診治過程中嚴(yán)格按照食管癌的診治標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化實(shí)施，就能積累大量有效數(shù)據(jù)，并通過對這些數(shù)據(jù)的挖掘分析獲得高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，據(jù)此解決諸多當(dāng)今懸而未決的問題，進(jìn)一步提高我國食管癌診治規(guī)范的科學(xué)性，也只有這樣才能站在國際大舞臺上有理有據(jù)地闡述我國食管癌的診療經(jīng)驗(yàn)。 近年來，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于成立全國腫瘤規(guī)范化診療專家委員會的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展常見腫瘤性疾病病例信息登記工作的通知》等一系列文件相繼出臺，從國家和政府主管部門的層面對疾病規(guī)范化診治提出了要求。2009年，衛(wèi)生部召集我國食管癌領(lǐng)域的專家學(xué)者，群策群力，制定并頒布了我國《二級醫(yī)院食管癌規(guī)范化診療指南》，標(biāo)志著我國的食管癌規(guī)范化診治工作全面展開。2010年，有關(guān)食管癌的全國規(guī)范化診療專家委員會成立，并直接推動了衛(wèi)生部《食管癌診療規(guī)范》的制定與發(fā)布。 中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會是我國食管癌診治領(lǐng)域的全國性學(xué)術(shù)組織，多年來在食管癌診治的規(guī)范化方面做了大量工作。自2010年開始，組織來自全國的著名食管癌專家，奔赴各地，開展了“全國食管癌規(guī)范化診治巡講”活動。巡講內(nèi)容涵蓋了食管癌診治的各個(gè)環(huán)節(jié)，并且每站還開展了常規(guī)右側(cè)開胸食管癌切除+淋巴結(jié)清掃的規(guī)范化手術(shù)和胸腹腔下食管癌微創(chuàng)手術(shù)演示及現(xiàn)場交流。目前已開展宣講20余場，足跡遍布北京、上海、廣州、武漢、南京、青島、濟(jì)寧、鄭州、廣州、長沙、沈陽等地，參會醫(yī)生達(dá)3000余人。同時(shí)，根據(jù)規(guī)范化診治落實(shí)情況，給實(shí)施效果較好的十余家醫(yī)療單位掛牌，成立了分中心。 2010年3月，中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會主持的“全國多中心食管癌發(fā)病和臨床診治狀況調(diào)查”項(xiàng)目在北京召開了項(xiàng)目啟動會，有70余家大型三甲醫(yī)療中心簽約參加了該研究項(xiàng)目。該項(xiàng)目專門設(shè)計(jì)開發(fā)了針對食管癌病因、診斷、治療及預(yù)后情況調(diào)查的網(wǎng)絡(luò)信息收集平臺，聘任了專門的工作人員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)維護(hù)及分析挖掘。目前，該項(xiàng)目已收集了近3萬例食管癌患者的診治信息。對數(shù)據(jù)的初步分析顯示：(1)食管癌患者家屬患食管癌或胃癌等消化道腫瘤的比例較高(10.3%)，說明局部環(huán)境因素和（或）遺傳因素致病的可能性較大。 (2)早期食管癌的治療逐步規(guī)范化：早診早治的技術(shù)和理念已經(jīng)在全國得到了廣泛推廣，目前，應(yīng)著力推行依據(jù)CT、食管鏡和超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果來判斷早期食管癌是否適合食管鏡下黏膜切除，避免對所有早期食管癌均行常規(guī)開胸手術(shù)或黏膜切除的做法。(3)早中期食管癌胸（腹）腔微創(chuàng)外科治療技術(shù)得到推廣應(yīng)用：目前，我國食管癌患者中應(yīng)用胸（腹）腔鏡行微創(chuàng)手術(shù)治療者已達(dá)3.2%。隨著食管癌微創(chuàng)治療技術(shù)在全國范圍的推廣，這一比例將會進(jìn)一步增加。(4)手術(shù)入路選擇和淋巴結(jié)清掃方式已逐步規(guī)范化：既往我國95%以上的食管癌均通過左胸入路進(jìn)行外科治療，淋巴結(jié)清掃基本為不完全的胸腹二野淋巴結(jié)清掃。但是，目前我國左胸入路手術(shù)所占比例已降至69.6%，右胸二切口或三切口手術(shù)所占比例逐步增加，已達(dá)27.8%。淋巴結(jié)清掃方式由左胸不完全二野淋巴結(jié)清掃逐步過渡到了經(jīng)右胸完全二野淋巴結(jié)清掃(79. 8%)或選擇性三野淋巴結(jié)清掃(9.5%)。(5)綜合治療患者的比例增加：我國食管癌術(shù)前放療、術(shù)前化療、術(shù)后放療、術(shù)后化療比例逐步增加，目前分別達(dá)2.0%、2.0%、7.0%和26.0%，表明各簽約項(xiàng)目單位，對需要行綜合治療的食管癌患者，已逐步開展術(shù)前和術(shù)后的規(guī)范化綜合治療。此項(xiàng)工作將為我國制定更加科學(xué)可行的食管癌診治規(guī)范提供有力依據(jù)，同時(shí)也為及時(shí)了解全國各地開展食管癌規(guī)范化診治的情況提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)。 2011年3月，中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會組織全國食管癌領(lǐng)域的專家學(xué)者，經(jīng)過反復(fù)討論，制定出了《食管癌規(guī)范化診治指南》。該指南不僅包含了衛(wèi)生部《食管癌診療規(guī)范》中非常成熟或成功的方案，還同時(shí)提出了更多推薦性實(shí)施方案，內(nèi)容更加全面深入，更加適合在綜合實(shí)力強(qiáng)、診療經(jīng)驗(yàn)豐富、設(shè)備齊全的醫(yī)療單位推行。雖然《食管癌規(guī)范化診治指南》中的部分內(nèi)容還存有爭議，但是《食管癌規(guī)范化診治指南》中列舉的所有診療方案均是國內(nèi)知名專家學(xué)者經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，是經(jīng)過反復(fù)推敲論證才慎重推出的，我們堅(jiān)信，該指南非常具有實(shí)用性和可推廣性。 我國的癌癥早診早治項(xiàng)目已在全國設(shè)立了33個(gè)食管癌篩查點(diǎn)，初步建立了我國早期食管癌規(guī)范化診治網(wǎng)絡(luò)。近年來，已先后在全國29個(gè)省市和食管癌高發(fā)區(qū)開展了60余次早期食管癌內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的推廣培訓(xùn)，舉辦了3次大型全國性學(xué)術(shù)會議，使5000余人得到培訓(xùn)。該網(wǎng)絡(luò)的篩查點(diǎn)將來計(jì)劃增至300余個(gè)，可使食管癌高發(fā)區(qū)的高危人群得到定期篩查和監(jiān)測隨訪，大大降低了食管癌的致殘率和因病致貧率。 五、未來對策 為了進(jìn)一步完善我國的食管癌診療規(guī)范，將我國的食管癌診治規(guī)范化工作引向深入，未來應(yīng)著重開展以下幾方面的工作。 第一，繼續(xù)盤清當(dāng)前我國食管癌的總體診療現(xiàn)狀。我國幅員遼闊，人口眾多，每年有多少食管癌患者接受了治療，接受了什么治療，治療效果怎樣，不同地域食管癌的發(fā)病有何特點(diǎn)，各地采取的治療措施有何差別，各地食管癌的診療費(fèi)用情況，等等，至今尚無專門機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)人員做過詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)分析。而這些資料對于政府制定科學(xué)的食管癌綜合防控措施、對于確定未來食管癌的研究方向意義重大?！叭珖嘀行氖彻馨┌l(fā)病和臨床診治狀況調(diào)查”項(xiàng)目建立的網(wǎng)絡(luò)資源平臺在這方面將能發(fā)揮重要作用，關(guān)鍵是要在保證高效收集數(shù)據(jù)的同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)對數(shù)據(jù)質(zhì)量的監(jiān)控。 第二，開展多中心、前瞻性隨機(jī)對照研究。我國食管癌病例資源為世界罕有，只要能夠組織全國力量，按照規(guī)范化的診療程序執(zhí)行，我們就能夠在不遠(yuǎn)的將來獲得食管癌診療方面的重要數(shù)據(jù)，就極有可能補(bǔ)充和完善目前所采用的食管癌分期，找到療效更好、更加經(jīng)濟(jì)的食管癌診療方案。 第三，全面貫徹落實(shí)食管癌診療規(guī)范。目前，《食管癌診療規(guī)范》和《食管癌規(guī)范化診治指南》為推行食管癌規(guī)范化診治提供了充實(shí)的理論指導(dǎo)。然而再好的規(guī)范，如果不能切實(shí)有效地執(zhí)行，也只能是一紙空文，失去其真正的價(jià)值。衛(wèi)生部現(xiàn)在正在推行臨床路徑，并大力推廣一系列腫瘤規(guī)范化診治技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)，為貫徹落實(shí)食管癌的診療規(guī)范提供了良好契機(jī)。有了國家衛(wèi)生主管部門對于腫瘤規(guī)范化診治的高度重視，再結(jié)合各級學(xué)術(shù)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專家的學(xué)術(shù)引導(dǎo)、技術(shù)培訓(xùn)，我國的食管癌規(guī)范化診治必將會取得新的進(jìn)展。中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會開展的“全國食管癌規(guī)范化診治巡講”活動已經(jīng)在全國引起很大反響，不僅為各地臨床醫(yī)生輸送了食管癌的規(guī)范化診治理念，同時(shí)還傳授了規(guī)范化手術(shù)治療技術(shù)，收效甚好。這方面的工作今后還需進(jìn)一步加強(qiáng)。 第四，加強(qiáng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。有關(guān)食管癌的基礎(chǔ)研究甚多，但真正有助于指導(dǎo)臨床診治的基礎(chǔ)研究少之又少。例如：各醫(yī)療單位報(bào)道的食管癌預(yù)后影響因素不計(jì)其數(shù)，但以此為依據(jù)的后續(xù)治療方法探討或方案改進(jìn)卻鮮有報(bào)道。這種局面的改變需要大力開展食管癌的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，需要臨床工作人員與基礎(chǔ)研究人員加強(qiáng)溝通與協(xié)作，同時(shí)也需要政府有關(guān)方面出臺有力措施加以推動。 總之，我國食管癌的綜合防控任務(wù)艱巨，診治的規(guī)范化是推動我國食管癌臨床和研究發(fā)展的必由之路，是現(xiàn)階段改變我國食管癌總體療效徘徊不前狀態(tài)的關(guān)鍵。2012年05月06日2623
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