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張建東主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 腫瘤放療科 食管癌的治療共識食管癌是常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病具有明顯的地區(qū)性，高發(fā)地區(qū)和低發(fā)地區(qū)的發(fā)病率可相差60倍。我國是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率較高的國家之一，據(jù)估計(jì)，全世界約53.8%的食管癌患者在我國。食管癌的發(fā)病率和死亡率居我國惡性腫瘤第4位，在高發(fā)地區(qū)，男性發(fā)病率高達(dá)487例/10萬人，女性高達(dá)234例/10萬人。山東省千佛山醫(yī)院腫瘤科張建東 國內(nèi)外資料顯示，食管癌患者接受同步放化療后的5年生存率已接近手術(shù)治療，放療成為食管癌治療的首選手段之一。為了改善食管癌術(shù)后的局部和區(qū)域控制率，放療亦成為患者手術(shù)后的輔助治療手段之一。 目前，隨著放射治療技術(shù)的發(fā)展以及對化療等手段的綜合應(yīng)用，越來越多的證據(jù)顯示，對于可手術(shù)的食管癌患者，同步放化療和后程加速超分割放療可取得與手術(shù)治療相似的療效。美國和日本的治療指南已將同步放化療列為可手術(shù)切除食管癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。 對于早期食管癌，國內(nèi)外研究均顯示，鏡下切除可獲得滿意的效果。一組研究結(jié)果顯示，患者接受鏡下切除后，5年生存率為90%，10年生存率為70%，與外科手術(shù)切除的療效相似。 國外關(guān)于術(shù)前新輔助同步放化療的研究較多，盡管還沒有高級別證據(jù)能直接證實(shí)其療效優(yōu)于單純手術(shù)，但也顯示了術(shù)前同步放化療+手術(shù)治療能提高局部控制率和改善患者生存的趨勢，該趨勢也被最近的一項(xiàng)薈萃分析所證實(shí)。此外，食管癌根治術(shù)后放療顯示出總生存率優(yōu)勢，但對于Ⅲ期或淋巴結(jié)（LN）陽性者受益更大。隨著腫瘤靶向治療的興起，放療聯(lián)合靶向藥物治療的研究方興未艾?；谝陨锨闆r，推薦以下的食管癌治療原則。1. 對于適合手術(shù)切除的患者（T1～4，N0～1，Nx或Ⅳ期），可選擇手術(shù)、同步放化療或后程加速超分割放療。2. 對于早期食管癌（原位癌或腫瘤僅侵及黏膜固有層）患者，可選擇內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），但對T分期的確定和對腫瘤的完整切除是治療的關(guān)鍵。3. 在有條件的腫瘤中心，應(yīng)開展術(shù)前同步放化療聯(lián)合手術(shù)治療的隨機(jī)對照研究，以證實(shí)該方案對患者生存的作用。4. 對于不適合手術(shù)切除的患者（T4、Ⅳ期或因內(nèi)科原因不適合手術(shù)治療者），應(yīng)根據(jù)具體情況（患者的體能狀態(tài)評分及耐受情況等），考慮行同步放化療或單純放療。對于不能接受放療者，還可行姑息性化療或支持治療。5. 鼓勵患者參加放療聯(lián)合靶向治療的臨床試驗(yàn)。6. 在術(shù)后放療方面，Ⅲ期和LN陽性的食管癌患者需要接受術(shù)后放療，但放療范圍尚不統(tǒng)一。對于Ⅱa期/LN陰性者，是否應(yīng)該進(jìn)行術(shù)后放射治療尚須證實(shí)。7.對于術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，放射治療是首選的方法，如果一般情況較好，同步放化療或放療增敏是標(biāo)準(zhǔn)治療方法。8.對于食管癌的綜合治療的提高，食管癌患者的生存時(shí)間明顯延長，出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移，骨骼轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移逐漸增多。對于這里患者，股息性放療可明顯增加生活質(zhì)量和延長總生存時(shí)間。放射治療：1. 靶區(qū)定義 腫瘤體積（GTV） GTV指影像學(xué)可見的腫瘤范圍，包括原發(fā)腫瘤和腫大的LN。目前常用的影像學(xué)檢查手段有內(nèi)鏡、食管造影、CT、磁共振成像（MRI）及正電子發(fā)射體層攝影（PET）-CT等。對于GTV的確定應(yīng)綜合參考多種影像學(xué)檢查的結(jié)果。臨床靶區(qū)（CTV） CTV指食管癌亞臨床灶范圍。對于該范圍的定義，國際上目前尚無高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。研究結(jié)果表明，94%的食管癌患者鏡下沿食管縱軸向上和向下的浸潤范圍分別＜3 cm。目前認(rèn)為，沿食管頭腳方向（編者注：Y軸方向）外放3 cm，四周外放0.5～0.8 cm即可，外放后應(yīng)根據(jù)解剖屏障作調(diào)整。 臨床靶體積2 （CTVnd） CTVnd指食管癌LN引流區(qū)。尚無高級別證據(jù)確定食管癌預(yù)防照射的LN引流區(qū)范圍。多數(shù)研究的結(jié)果均支持CTVnd僅包括腫大LN所在區(qū)域（累及野），但也有不同意見，需要嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證照射范圍。 內(nèi)靶區(qū)（ITV） 國外治療規(guī)范均未涉及食管運(yùn)動的問題。最近的兩項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道，對于食管癌在四周方向的運(yùn)動范圍，上段食管為0.5 cm、中段為0.6～0.7 cm、下段為0.8～0.9 cm，但無縱向運(yùn)動范圍（數(shù)據(jù)）。 計(jì)劃靶區(qū)（PTV） PTV為CTV+0.5～1.0 cm，依據(jù)各單位實(shí)際測量結(jié)果進(jìn)行選擇。2. 放射治療方案 同步放化療方案 美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）食管癌治療指南中推薦的同步放化療方案為：5.5周內(nèi)放療50.4 Gy/28 fractions；化療方案為順鉑75 mg/m2、第1日，5氟尿嘧啶（5-FU）1 g/m2、第1～4日，28日為1個(gè)周期，共4個(gè)周期。 由于種族差異，美國方案不一定適用于中國患者。根據(jù)國內(nèi)食管癌同步放化療劑量遞增的用法，推薦為：6周內(nèi)放療60 Gy/30 fractions；化療最大耐受劑量順鉑為52.5 mg/m2（第1日），5-FU為0.7 g/m2、（第1～5日），28日為1個(gè)周期，共進(jìn)行4個(gè)周期。 紫杉醇在食管癌治療中的作用逐漸被認(rèn)可，盡管尚無高級別證據(jù)證實(shí)該方案的遠(yuǎn)期生存益處優(yōu)于PF方案 ，但紫杉醇+順鉑兩藥方案被越來越多地應(yīng)用于臨床，成為目前臨床試驗(yàn)的主流方案，例如RTOG 04-36研究就應(yīng)用了紫杉醇周療方案，即在放療同時(shí)行每周化療（紫杉醇50 mg/m2，順鉑25 mg/m2，每周1次，共6次）?？偨Y(jié)： 關(guān)于食管癌的首選治療模式，近年來在歐美、日本等發(fā)達(dá)國家有了很大變化，也許正如當(dāng)年的乳腺癌保乳手術(shù)一樣，這些治療模式在若干年后會得到中國同行的認(rèn)可并將之應(yīng)用于臨床。食管癌的早期診斷十分困難。絕大多數(shù)食管癌患者在診斷時(shí)，腫瘤已侵及肌層，對于這部分患者，以同步放化療為主導(dǎo)的綜合治療可取得與手術(shù)相似的結(jié)果。歐、美和日本等國最新發(fā)布的食管癌治療指南已把同步放化療列為首選治療手段，食管癌非手術(shù)治療的療效已得到認(rèn)可。 我國是食管癌發(fā)病率較高的國家，但進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖彻馨┡R床研究的水平和程度仍落后于美、日等國，遺憾的是，至今尚無統(tǒng)一的治療指南用于指導(dǎo)臨床。近年來，隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，食管癌放射治療已由傳統(tǒng)的粗放治療模式轉(zhuǎn)為精確治療模式。在提高局部治療劑量的同時(shí)，減少了放射治療的副作用，從而使得放射治療與化療、靶向治療等更好地聯(lián)合起來，提高了臨床療效。目前，放射治療與化療聯(lián)合已取得了與手術(shù)相似的療效，而在此基礎(chǔ)上聯(lián)合靶向治療是否會取得更好的療效，結(jié)果值得期待。2012年03月23日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2009年 食管癌 上海胸科醫(yī)院 2009年在上海手術(shù) 做了放療、化療效果比較明顯 ，但是背部老是疼痛 解決疼痛。自70年代始，食管腺癌的發(fā)病率在歐美等西方國家顯著上升，目前已超過食管鱗癌成為全世界食管癌的主要病理類型。我國食管癌則一直以食管鱗癌為主。大多數(shù)食道癌患者到了晚期都會出現(xiàn) 吃飯問題、疼痛、咽下困難和咳嗽困難是影響食管癌患者總體健康狀況的４ 個(gè)因素，吃飯?jiān)嚼щy，疼痛越嚴(yán)重，吞咽困難加重和咳嗽越困難。疼痛是食道癌病人最痛苦、最難以忍受的癥狀之一，它的威脅有時(shí)甚至比死亡的威脅更嚴(yán)重。如果沒有經(jīng)歷過，一般人根本無法想象那種痛苦。癌痛帶給患者的不僅是軀體上的痛苦，有時(shí)還是人格尊嚴(yán)的喪失。有時(shí)病人疼痛時(shí)滿地打滾。術(shù)后急性疼痛食管癌患者術(shù)后疼痛是胸外科術(shù)后的一個(gè)老問題，術(shù)后的急性疼痛不僅影響患者的心理、生活質(zhì)量，更可能導(dǎo)致嚴(yán)重的病理生理反應(yīng)：由于疼痛導(dǎo)致的自主神經(jīng)活動異常，引起一系列的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的改變，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致呼吸心跳驟停；致痛和炎性介質(zhì)的異常釋放，既可加重原發(fā)病灶的缺血、缺氧和水腫，又可引起機(jī)體內(nèi)激素酶系統(tǒng)的代謝異常，蛋白質(zhì)合成緩慢，分解加速，不利于切口愈合，甚至帶來一系列的并發(fā)癥，最終可能導(dǎo)致住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加。食管癌疼痛的病因1）癌瘤本身引起的疼痛：惡性腫瘤細(xì)胞以浸潤性增長方式，侵犯鄰近組織器官，破壞組織結(jié)構(gòu)，改變其功能，若累及到癌細(xì)胞部位的神經(jīng)和血管，則可產(chǎn)生疼痛。癌細(xì)胞會產(chǎn)生激素樣化學(xué)物質(zhì)或者因代謝產(chǎn)生及其壞死組織的分解產(chǎn)物，很容易發(fā)生感染，從而引起神經(jīng)的生理病理變化出現(xiàn)疼痛。當(dāng)癌細(xì)胞侵及、破壞食管壁或引起食管深層潰瘍導(dǎo)致疼痛，癌瘤引起食管周圍炎、縱隔炎以及鄰近器官和組織引起疼痛。2）癌瘤轉(zhuǎn)移引起相關(guān)組織器官發(fā)生疼痛：通過血管系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)等擴(kuò)散到其他部位。一旦腫瘤侵犯血管、神經(jīng)、器官后，很容易造成相應(yīng)的組織器官的功能改變從而出現(xiàn)疼痛。如骨轉(zhuǎn)移，會引起背部疼痛。3）侵入性診斷檢查常常引起疼痛。4）抗癌治療中所引起的疼痛：如手術(shù)切口疼痛，肋間神經(jīng)受損引起疼痛等。放化療引起疼痛。5）非腫瘤性疼痛：風(fēng)濕、類風(fēng)濕疼痛。6）心因性疼痛：患者心理壓力大，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生憂郁和焦慮，這樣就會加重全身情況的惡化，造成惡性循環(huán)。 食管癌疼痛的機(jī)理癌細(xì)胞浸潤或侵犯血管、神經(jīng)、淋巴管、軟組織、內(nèi)臟或骨組織，對其壓迫或刺激，從而引起了疼痛。腫瘤細(xì)胞生長過程中產(chǎn)生的一些化學(xué)致痛物質(zhì)引起疼痛。 食管癌疼痛的部位特點(diǎn)一般早期食道癌常在吞咽食物時(shí)引起胸骨后疼痛，高位食道癌可在頸部發(fā)生疼痛，較低位食道癌在劍突下或上腹部可出現(xiàn)疼痛，晚期食道癌患者常常出現(xiàn)前胸、背部以及肩胛部沉重感、鈍痛等。疼痛治療1．腫瘤壓迫侵犯神經(jīng)、血管、骨骼等引起的疼痛，①選用抗腫瘤治療配合止痛藥物治療，糖皮質(zhì)激素可緩解受壓迫部位的水腫和炎癥，可輔助鎮(zhèn)痛。地塞米松可減輕局部神經(jīng)組織和軟組織的充血、水腫，抑制纖維細(xì)胞增生，使非特異性炎癥消退和吸收，有助于緩解局部粘連，解除神經(jīng)受壓和刺激，達(dá)到除痛效果。②局部麻醉藥能暫時(shí)、完全和可逆性地阻斷神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，在意識清醒的條件下，使局部痛覺暫時(shí)消失。③此種疼痛嚴(yán)禁針灸、推拿和按摩。2．骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛：隨著骨破壞的加重，在接受腫瘤部位的傳入神經(jīng)的同側(cè)脊髓痛性遞質(zhì)的表達(dá)明顯增加。所需要減輕疼痛的阿片類鎮(zhèn)痛藥物劑量遠(yuǎn)高于炎癥疼痛所需要的劑量。此類疼痛治療以穩(wěn)定脊椎穩(wěn)定性和控制疼痛為主，其中磷酸鹽類藥物、鎮(zhèn)痛藥物是治療的基礎(chǔ)，可以考慮微創(chuàng)介入治療、放療、化療、及同位素治療等。人參皂苷Rh2能抑制食管癌細(xì)胞增殖，阻滯于G0/G1期，誘導(dǎo)其分化的作用。緩解食管癌疼痛病癥，提高術(shù)后生活質(zhì)量。3．治療腫瘤過程產(chǎn)生的疼痛。如手術(shù)后的疼痛、放療后引起的放射性皮炎、化療藥物漏出血管外引起的疼痛等?？刹捎弥兴幖又雇此幬锏姆椒ㄖ委??；钛?、提高人體免疫力，從根本上加快術(shù)后傷口的愈合、減輕放化療引起的疼痛，并可減輕放化療的毒副作用，增強(qiáng)放化療療效。4．非腫瘤原因的其他疼痛綜合征。這種疼痛應(yīng)以治療風(fēng)濕、類風(fēng)濕為主。明確診斷，進(jìn)行治療。5．心理治療：大腦的情緒中心中免疫系統(tǒng)有著直接的連結(jié)。靠健康的心態(tài)戰(zhàn)勝癌癥的例子屢見不鮮，而那些恐懼、害怕、絕望的情緒則會讓疾病惡化得更快，甚至導(dǎo)致死亡。6．有效排痰來減緩傷口疼痛：咳嗽頻繁，要給患者胸部繃上胸帶，可以適當(dāng)?shù)丶s束傷口，不至于傷口頻繁地震動，咳嗽是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的一種有效措施。禁忌的飲食1．禁食辛辣有刺激性的食物，如辣椒、生蔥、姜、蒜等。2．禁食粗糙、過硬、過燙的食物。3．禁食霉變、腐爛變質(zhì)的食物，少食熏烤及腌制的食物。4．禁煙酒。2012年02月14日4767
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李高峰主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 胸外二科 食道癌的并發(fā)癥多見于已發(fā)展至晚期的食道癌患者，患者所表現(xiàn)的并發(fā)癥也是各種各樣，引起這些并發(fā)癥的原因也是各不相同。1、食管穿孔：晚期食管癌，尤其是潰瘍型食管癌，因腫瘤局部侵蝕和嚴(yán)重潰爛而引起穿孔。因穿孔部位和鄰近器官不同而出現(xiàn)不同的癥狀。穿通氣管引起食管氣管瘺，出現(xiàn)進(jìn)飲食時(shí)嗆咳解剖學(xué)，尤其在進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)癥狀明顯；穿入縱膈可引起縱膈炎，發(fā)生胸悶、胸痛、咳嗽、發(fā)熱、心率加快和白細(xì)胞升高等；穿入肺引起肺膿瘍，出現(xiàn)高熱、咳嗽、咯膿痰等；穿通主動脈，引起食管主動脈瘺，可引起大出血而導(dǎo)致死亡。2、嘔血、便血；由于腫瘤潰破而引起。3、因癌轉(zhuǎn)移所引起，如癌細(xì)胞侵犯喉返神經(jīng)造成聲帶麻痹和聲音嘶啞；腫瘤壓迫和侵犯氣管、支氣管引起的氣急和刺激性干咳；侵犯膈神經(jīng)，引起膈肌麻痹；侵犯迷走神經(jīng)，使心率加速；侵犯臂叢神經(jīng)，引起臂酸、疼痛、感覺異常；壓迫上腔靜脈，引起上腔靜脈壓迫綜合癥；肝、肺、腦等重要臟器癌轉(zhuǎn)移，可引起黃疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困難、昏迷等并發(fā)癥。2012年02月13日3505
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吳山副主任醫(yī)師 黃山市人民醫(yī)院 介入放射科 分期AJCC食管癌TNM分期原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤不可評估T0：無原發(fā)癌證據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層T3：腫瘤侵及食管纖維膜T4：腫瘤侵及周圍鄰近組織區(qū)域淋巴結(jié)（N）：NX：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能評估N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：Mx：有否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不詳M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a：非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b：其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不同段的 M1a 的定義不同下胸段：腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為 M1a，其他部位轉(zhuǎn)移者為 M1b中胸段：M1a 未指定，非區(qū)域淋巴結(jié)/其他部位轉(zhuǎn)移者為 M1b上胸段：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為 M1a，其他部位轉(zhuǎn)移者為 M1bTNM 臨床分期Stage0TisN0M0StageⅠT1N0M0StageⅡAT2N0M0T3N0M0StageⅡBT1N1M0T2N1M0StageⅢT3N1M0T4Any NM0StageⅣAny TAny NM1StageⅣAAny TAny NM1aStageⅣBAny TAny NM1b組織學(xué)分級（G）：GX：分級不明G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化NCCN依據(jù)分級1級：NCCN一致通過，基于高水平的證據(jù)，推薦是合適的。2A級：NCCN一致通過，基于低水平的證據(jù)包括臨床經(jīng)驗(yàn)，推薦是合適的。2B級：NCCN未一致通過(但是沒有大部分反對)，基于低水平的證據(jù)包括臨床經(jīng)驗(yàn)，推薦是合適的。3級：NCCN大部分反對，推薦是合適的。所有的推薦都是2A級，除非特別標(biāo)出。概述上消化道腫瘤（源于食管、胃食管連接處和胃）是全球一大健康問題。據(jù)估計(jì)，2007年美國大約新增36820例上消化道腫瘤病例，約有25150例死亡[1]。在美國，上消化道腫瘤的發(fā)生部位有明顯變化[2]。在歐洲的某些地方也觀察到上消化道腫瘤組織學(xué)和位置的變化[3，4]。在西半球國家，最常見的食管癌發(fā)生位置是食管下1/3段，常常包括胃食管連接處。食管癌的流行病學(xué)食管癌（主要為鱗狀細(xì)胞癌）是全球第九大惡性疾病[5]，在全球許多地區(qū)流行，特別是在發(fā)展中國家[6]。食管癌是發(fā)病率差異較大的疾病之一，高發(fā)地區(qū)和低發(fā)地區(qū)的發(fā)病率相差達(dá)60倍[7]。高發(fā)地區(qū)包括亞洲，南非和東非以及法國北部[8,9]。在美國食管癌少見，僅占所有惡性腫瘤的1％ 和所有消化道癌癥的6％。據(jù)估計(jì)2007年將有約15560例食管癌新增病例和13940例病例死亡[1]。食管癌分為鱗癌和腺癌。在全球食管癌高發(fā)區(qū)鱗癌最常見，但是在食管癌非高發(fā)區(qū)，腺癌卻是最常見的食管癌，如北美洲和許多西歐國家。然而，鱗癌越來越少，大約占美國和西歐食管惡性腫瘤的30%。腺癌主要發(fā)生在白種人。食管鱗癌男性多于女性，而且白種男性發(fā)病率在上升[10]，然而，腺癌在所有種族的男性女性中都在升高。鱗癌的主要高危因素為吸煙、飲酒[11，12，13]。戒煙后發(fā)生食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)在降低[14]。另外，食管鱗癌病人常常有呼吸消化道腫瘤，如頭頸部和肺部腫瘤病史。吸煙是腺癌的主要高危因素而飲酒只是中等危險(xiǎn)因素。不像鱗癌、腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在戒煙多年后仍然不變。至今腺癌的最大的高危因素是胃食管反流性疾病和Barretts食管，胃食管反流疾病是常見的發(fā)病因素，30％西方人已受到影響[15]。胃食管反流和體重指數(shù)有關(guān)。Barretts食管是腺癌發(fā)生最大的高危因素，它是一種化生即食管正常鱗狀上皮被柱狀或腺上皮取代。大約62％的食管癌患者已證明為Barretts食管。確定為柱狀上皮的腺癌占生物化學(xué)中的10%到64%，是普通人群的四十倍。[16]。 總之發(fā)生食管癌的高危因素包括年齡，男性，高加索人種，特殊的上皮類型，體重指數(shù)，胃食管反流的病史[17，18]。分期食管癌新的分期在AJCC（美國癌癥聯(lián)合委員會）原有TNM分期基礎(chǔ)進(jìn)一步修改而來的[19]。很明顯，病人預(yù)后與初診時(shí)的臨床分期相關(guān)。但是與生存期最相關(guān)的是和術(shù)后病理分期有一定關(guān)系。盡管術(shù)后病理是最準(zhǔn)確的分期，然而較好的包括內(nèi)鏡超聲檢查在內(nèi)的影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用提高了臨床前的分期[20]。F-18標(biāo)記的氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描術(shù)（FDG-PET）對遠(yuǎn)處淋巴道和血液轉(zhuǎn)移的檢測可能有用。PET/CT檢查的精確度更高[21]。在北美和西歐許多國家，因?yàn)榘l(fā)病率低，沒有開展早期食管癌篩查工作，食管癌一般都在晚期才得到診斷。診斷時(shí)，近 50% 的病人已經(jīng)超出腫瘤原發(fā)灶局部，超過60%的病人局部病灶不能完全切除，近70-80%切除標(biāo)本在區(qū)域淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。因此，臨床醫(yī)生新確診的病例往往都是已接近晚期[1]。手術(shù)對可切除疾病來說，外科手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)處理方法。隨著食管癌的發(fā)病率，尤其是遠(yuǎn)端腺癌發(fā)病率的明顯增高[1]，希望繼續(xù)對早期食管病變進(jìn)行檢測診斷，這樣可以手術(shù)切除的病人也相應(yīng)增多[22]。外科結(jié)果由于術(shù)前分期水平、病人選擇、手術(shù)相關(guān)的支持治療的發(fā)展，食管癌的手術(shù)治療主要進(jìn)展之一就是與手術(shù)治療相關(guān)的死亡發(fā)生率明顯降低[23]。食管癌患者的手術(shù)安排可能包括術(shù)前分期[24]，根治性切除和故息性治療。手術(shù)目的是盡量達(dá)到R0切除。對那些術(shù)前已明確不能完全根治的病人或晚期患者，應(yīng)盡可能避免故息切除，而采取非手術(shù)的綜合治療模式[25，26]。最近的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)說明，術(shù)前放化療（小規(guī)模實(shí)驗(yàn)，9781）[27]和術(shù)前化療（胃癌試驗(yàn)）[28]顯著的提高了不可切除的食管和胃食管癌的生存率。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期病人有潛在切除可能?，F(xiàn)代術(shù)前分期包括食管超聲，PET或PET/CT和分子生物學(xué)技術(shù)提高了預(yù)后、手術(shù)病人選擇條件以及總生存率[29，30，31]。一項(xiàng)最新研究表明：血清C－反應(yīng)蛋白水平，體重變化以及治療前的TNM分期能綜合用來預(yù)測食管癌患者的預(yù)后[32]。C－反應(yīng)蛋白在常規(guī)用于初步分期之前，還需要進(jìn)一步研究。治療前體重減輕證明是一個(gè)已知預(yù)后不良因素。外科原則所有行食管切除的病人都要評估身體狀況[33]。選擇手術(shù)病人包括評估他們一般情況（即是否能忍受大的腹部和/或胸部手術(shù)）和腫瘤的發(fā)展程度。病人如同時(shí)伴有其它器質(zhì)性疾病，包括嚴(yán)重心臟病和肺部疾病，認(rèn)為沒有手術(shù)指征，但若采用姑息性介入治療，患者會更多受益。然而，大多數(shù)早期病人能夠耐受手術(shù)。選用內(nèi)鏡超聲、胸腹部CT和PET-CT進(jìn)行臨床分期應(yīng)該在外科評估可切除性之前，淋巴結(jié)切除可以采用標(biāo)準(zhǔn)或更先進(jìn)的技術(shù)。最少要切除和評估15個(gè)淋巴結(jié)以進(jìn)行淋巴結(jié)分期[34]。對身體條件符合局限切除的食管癌或賁門癌，應(yīng)該首選食管切除術(shù)。應(yīng)該在經(jīng)驗(yàn)豐富的食管癌中心進(jìn)行[35]。外科醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇不同的術(shù)式?？山邮艿男g(shù)式包括經(jīng)胸食管切除術(shù)，吻合口在胸或頸部[36]；經(jīng)膈食管切除術(shù)，吻合口在頸部；微創(chuàng)食管切除術(shù)，吻合口在頸部或胸部。對一些局部復(fù)發(fā)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者可以考慮補(bǔ)救食管切除術(shù)[37]。T1-T3 期甚至局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）的腫瘤都能切除。在有經(jīng)驗(yàn)的治療中心，對T1a期局限于固有層的腫瘤可以考慮內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)。僅有心包、胸膜或膈肌侵犯的T4期可手術(shù)切除。低位食管癌有可切除的腹腔淋巴結(jié)（≤1.5cm），但未侵犯腹腔大動脈、主動脈或其他器官的IVA期可手術(shù)切除。T4期（累及心臟，大血管，氣管或臨近臟器包括肝臟、胰腺、肺和脾臟）被認(rèn)為是不可切除的。下段食管癌IV期（腹腔淋巴結(jié)＞1.5cm，累及腹腔大動脈，主動脈或臨近臟器包括肝臟、肺和脾臟）和有系統(tǒng)轉(zhuǎn)移或非局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IV期也被認(rèn)為是不可切除的。手術(shù)方式食管癌的外科治療有多種術(shù)式，主要依據(jù)食管原發(fā)腫瘤的大小，部位以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。吻合口的最佳位置一直存在爭議。頸部吻合的優(yōu)點(diǎn)包括：食管切除范圍廣，避免開胸手術(shù)，較少發(fā)生嚴(yán)重的食管返流癥狀以及與吻合口瘺相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。胸內(nèi)吻合的優(yōu)點(diǎn)包括：吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率低[28]。雖然一些外科醫(yī)生傾向于結(jié)腸代食管術(shù)，但是大多數(shù)外科醫(yī)生在食管胃切除術(shù)后還是用管狀胃來代替食管。結(jié)腸代食管術(shù)一般用于曾行胃手術(shù)或由于其他的手術(shù)操作阻斷了胃血供的病人[39]。使用管狀胃簡化了手術(shù)操作，病人滿意而且術(shù)后并發(fā)癥少。食管胃切除術(shù)的幾種術(shù)式都是可以接受的。Ivor-Lewis 食管胃切除術(shù)采用經(jīng)腹和經(jīng)右胸切口，于上胸部行食管胃吻合（平或高于奇靜脈水平）[40]。游離胃并作管狀胃時(shí)，需開腹和胃左淋巴結(jié)切除，分離胃左動脈，并保護(hù)胃網(wǎng)膜和胃右動脈。此術(shù)式適用于胸段食管任何位置的病變，但是當(dāng)腫塊位于中段食管時(shí)，切緣可能不足。經(jīng)膈食管胃切除術(shù)采用經(jīng)腹和左頸切口[41]，胃的游離與上法相同。通過腹部切口將管狀胃經(jīng)縱隔上提并置于頸部切口外行食管胃吻合。此術(shù)式適用于胸段食管任何部位的病變，但是當(dāng)腫塊巨大、位于食管中段且靠近氣管時(shí)，操作困難而且風(fēng)險(xiǎn)很大。同樣清除周圍淋巴結(jié)時(shí)，經(jīng)膈食管胃切除術(shù)比經(jīng)胸食管胃切除術(shù)死亡率更低[42]。經(jīng)左胸腹食管胃切除術(shù)指經(jīng)第八肋間行左胸和腹部聯(lián)合切口，胃的游離同上，并經(jīng)左胸行食管切除。雖然管狀胃行經(jīng)主動脈弓后吻合口可以更高一點(diǎn)，但一般在略高于下肺靜脈水平于左側(cè)胸腔作食管胃吻合。此術(shù)式適用于食管下段病變。微創(chuàng)食管切除術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)相比具有死亡率低，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[30]。Luketich等發(fā)表了一個(gè)大樣本222例微創(chuàng)手術(shù)的研究報(bào)道（主要使用胸腔鏡），死亡率僅為1.4%，住院天數(shù)僅為7天，低于大多數(shù)開放性術(shù)式；僅16（7.2%）例病人需要轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。但需要強(qiáng)調(diào)的是62%的研究對象為食管癌早期患者[43]。Luketich還對77例微創(chuàng)手術(shù)患者進(jìn)行研究，沒有發(fā)現(xiàn)手術(shù)或住院死亡者；最重或最輕的并發(fā)癥發(fā)生率分別為27%-55%[44]。微創(chuàng)外科手術(shù)適合于老年患者[45]。微創(chuàng)術(shù)式與開放性手術(shù)相比是否能提高生存率還沒有用隨機(jī)試驗(yàn)評價(jià)過。在多數(shù)情況下還是傾向于開放性手術(shù)（例如，較大的不易處理的癌腫，考慮到合適切緣的位置以及導(dǎo)管胃是否適用，病人已經(jīng)接受過上腹部手術(shù)）。對大多數(shù)患者來說開放性手術(shù)還是標(biāo)準(zhǔn)方案。在胃腸道手術(shù)中，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）是微創(chuàng)外科的主要進(jìn)展。EMR已經(jīng)在日本被廣泛用于早期食管鱗癌的治療和分期，正逐漸被西方國家接受[46-49]。EMR已經(jīng)被報(bào)道用于評估手術(shù)切除前腫瘤侵犯的深度[50]。食管癌用EMR的適應(yīng)癥包括局限于黏膜固有層，沒有內(nèi)臟或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的的高分化或中分化鱗癌。對胃腸道癌癥，EMR和其他外科術(shù)式?jīng)]有進(jìn)行隨機(jī)化研究比較優(yōu)劣。然而，EMR仍然是診斷和治療食管胃癌癥的有前途的方式。放療關(guān)于單純外照射放療屢有報(bào)道, 大多數(shù)研究入組的都是情況較差的病人(如cT4)。接受傳統(tǒng)劑量單純放療5年存活率在0%-10%之間[51，52，53]。Shi等[34]報(bào)道使用后程加速分割至總劑量為68.4Gy，5年存活率達(dá)33% 。然而RTOG 85-01臨床試驗(yàn)中，病人接受64Gy（2Gy/d）常規(guī)放療。結(jié)果顯示：單純放療的病人都在3年內(nèi)死亡[55，56]。因此該小組建議單純放療只用于不能接受化療的病人或僅作為故息治療。改進(jìn)放療方法，如泛氧細(xì)胞增敏和超分割放療，還未證實(shí)能明顯延長生存。術(shù)中放置照射源作為外照射改進(jìn)方案經(jīng)驗(yàn)有限[37]。目前還有關(guān)于適形調(diào)強(qiáng)放療方面的研究[58]。在輔助治療方面，隨機(jī)臨床試驗(yàn)沒有顯示術(shù)前或術(shù)后單純放療能夠延長生存期[59]。一個(gè)來自“食管癌合作小組”的meta分析結(jié)果顯示，沒有明顯證據(jù)能夠說明術(shù)前放療能夠延長生存[60]。近距離放療單純近距離放療作為一種故息方案能達(dá)到25%-35%的局控率，中位生存期5個(gè)月[61]。Sur等進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，高劑量的近距離放療與外照射放療局控率與中位生存期相當(dāng)。RTOG 92-07臨床試驗(yàn)，75例同步放化療（5-FU/DDP/50 Gy）追加腔內(nèi)照射[62]，局控率達(dá)27%，嚴(yán)重毒性反應(yīng)3級：58%，4級：26%，5級：8%。食管穿孔每年累積發(fā)生率18% ，梗阻累積發(fā)生率14%。因此，放療或聯(lián)合放化療后追加近距離放療雖然認(rèn)為有一定作用，但具體還不明確。聯(lián)合放化療因食管癌單純手術(shù)切除后較低的生存率，現(xiàn)已采用多種治療方法[63，64]。一個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究同步放化療和放療的療效，試驗(yàn)對象為食管鱗癌未接受食管切除術(shù)者。實(shí)驗(yàn)組給予足劑量的系統(tǒng)化療，并給予同步放療。在RTOG 85-01實(shí)驗(yàn)組：患者為食管鱗癌，5-FU+DDP/4周期，在化療的第一天開始給予放療（50Gy，2 Gy/d）[55.56，65]。對照組單純放療，放療劑量64Gy，比同步放化療組高。結(jié)果顯示：同步放化療組中位生存期（14 vs 9 月)和5年存活率(27% vs 0%)明顯提高[56]。對小部分5年存活病人進(jìn)行隨訪，8年存活率22%。局部原發(fā)部位治療失?。òň植堪┠[未控和復(fù)發(fā)）發(fā)生率同步放化療組也較低（47% vs 65%) 。緊跟RTOG 85-01臨床試驗(yàn)開展了INT 0123臨床試驗(yàn)，選擇非手術(shù)治療的病例入組，其中15%為腺癌，85%為鱗癌，隨機(jī)接受同步放化療。一組放療劑量50.4 Gy；另一組放療劑量64.8 Gy，兩組化療方案均與RTOG 85-01相同。對218例入組病人進(jìn)行分析，高劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量組中位生存期（13.0 vs 18.1 月)，2年存活率(31% vs 40%)，局部治療失敗或癌腫未控(56% vs 52%)均無顯著差異[56]。最近臨床試驗(yàn)用一些更新的化療方案，例如基于紫杉醇，泰素帝，奧沙利鉑或依立替康[67，72]的方案外科手術(shù)后放化療比較術(shù)前聯(lián)合放化療與單純手術(shù)切除的隨機(jī)試驗(yàn)所顯示的結(jié)果并不一致[73-79]。因此盡管這種方法是可行的，但仍需要進(jìn)一步研究[80]。近期一份meta分析結(jié)果顯示對于可行手術(shù)切除的食管癌患者，放化療結(jié)合手術(shù)治療較單純手術(shù)治療可顯著降低3年死亡率。術(shù)前放化療同樣可以降低腫瘤分級[81]。然而新輔助放化療患者的術(shù)后死亡率仍顯著增加。最近一份meta分析評價(jià)了9組隨機(jī)控制試驗(yàn)（大于1000例患者），比較放化療結(jié)合手術(shù)與單純手術(shù)治療食管癌療效[82]。結(jié)果顯示：與單純手術(shù)相比，新輔助放化療結(jié)合手術(shù)可提高3年生存率并降低局部復(fù)發(fā)。這些資料僅表明術(shù)前處理仍需進(jìn)一步研究。另有試驗(yàn)將172例局部晚期食管癌患者隨機(jī)分組，分別行手術(shù)結(jié)合放化療及大劑量放化療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管治療相關(guān)的死亡率在手術(shù)組較高，兩組患者總生存率相同[83]。試驗(yàn)中的手術(shù)死亡率高的驚人。CALGB7981是一個(gè)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，比較三聯(lián)療法與單純手術(shù)治療Ⅰ-Ⅲ期食管癌的差別[27]。隨機(jī)化試驗(yàn)中，56例病人接受單純手術(shù)或順鉑+氟尿嘧啶放化療。中位隨訪時(shí)間為5年。分析指出，中位生存率分別為4.5年和1.8年，三聯(lián)療法更好。同樣5年生存率也明顯高于單純手術(shù)（39%vs16%）。雖然獲益率很低，但是生存時(shí)間上的差別很明顯，這個(gè)實(shí)驗(yàn)表明三聯(lián)治療可能是治療局限食管癌的標(biāo)準(zhǔn)方案。對可切除的食管癌，術(shù)前化放療加手術(shù)是最合適的方法。對晚期不可切除的食管癌，化放療最合適，在某些病例，也許能變?yōu)榭汕谐彻馨?。對可切除但不采取手術(shù)的患者，根治性化放療是合適的選擇。術(shù)前化療目前已有關(guān)于術(shù)前（新輔助）化療臨床研究開展：Intergroup 0113臨床試驗(yàn)，對潛在切除可能的二種類型（腺、鱗癌）的食管癌患者隨機(jī)接受術(shù)前5-FU+DDP化療和單純手術(shù)兩種治療方案，早期結(jié)果顯示術(shù)前化療并沒有明顯生存受益[84]。醫(yī)學(xué)研究委員會(MRC)最近發(fā)表了他們的臨床試驗(yàn)結(jié)果[63]，在試驗(yàn)中802例潛在切除可能的食管癌患者，隨機(jī)接受2個(gè)周期的術(shù)前化療（5-FU 1000 mg/m2/ d CIV,d1-4 + DDP 80 mg/m2 d1,21天重復(fù)方案），隨后接受手術(shù)；或接受單純手術(shù)。然而這個(gè)臨床試驗(yàn)在設(shè)計(jì)方面存在幾個(gè)問題：近10%病人接受了術(shù)前放療（未進(jìn)行均衡），本應(yīng)計(jì)算在內(nèi)的來自中國的病例被除外。短期中位隨訪時(shí)間2年，術(shù)前化療組有3.5個(gè)月生存優(yōu)勢(16.8 vs 13.3月)。術(shù)前化療組中位生存期比預(yù)期要短。需更長期隨訪來評價(jià)是否在生存時(shí)間具有優(yōu)越性。研究小組不推薦術(shù)前、術(shù)后化療作為標(biāo)準(zhǔn)治療手段。然而，許多NCCN的研究機(jī)構(gòu)正對一些化療方案進(jìn)行Ⅱ期試驗(yàn)研究，但未必優(yōu)于5-FU/DDP。手術(shù)后放化療治療Macdonald 等調(diào)查了手術(shù)后加入放化療后對可以切除的胃或賁門腺癌患者生存率的影響[87]。556位已切除的胃或賁門腺癌的患者隨機(jī)分為兩組，一組進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后放化療（5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣），一組單純進(jìn)行手術(shù)治療。單純手術(shù)的一組中位生存時(shí)間為27個(gè)月，另一組為36個(gè)月。死亡的危害比為1.35。手術(shù)加術(shù)后放化療組在生存率及3年緩解率上都較單獨(dú)放化療的組高，其3年的生存率為50% vs 41%，3年的緩解率為48% vs 31%。手術(shù)后放化療治療使所有具有胃或賁門腺癌復(fù)發(fā)高危因素的患者在總體生存率和緩解率都有明顯的改善。進(jìn)展期食管癌的化療高效抗食管癌化療藥物很少。許多藥物對鱗癌都有效。順鉑就是最有效的藥物之一，單藥有效率持續(xù)在20%以內(nèi)或稍高[88]。較早的藥物包括 5-FU、絲裂霉素C、順鉑、博來霉素、甲氨喋呤、 米多恩醌、阿霉素和長春地辛 [89.90] 。已證明有效的新藥包括紫杉醇、多西他賽、長春瑞濱、奧沙利鉑+5-FU、依立替康及酪氨酸激酶抑制劑如厄洛替尼和吉非替尼。關(guān)于轉(zhuǎn)移性食管癌的聯(lián)合化療方案的研究還在進(jìn)行當(dāng)中。有效的Ⅲ期研究還不充足。與腺癌相比，鱗癌對化療、放療或放化療更為敏感，然而兩種病理類型在遠(yuǎn)期預(yù)后方面并沒有太大區(qū)別[20]。聯(lián)合5-FU和DDP方案(1類證據(jù))是研究與應(yīng)用最多的方案，報(bào)道的有效率在20-50%之間[66]。紫杉醇聯(lián)合5-FU和DDP被認(rèn)為是一個(gè)對鱗癌和腺癌都有效的方案[99]。另外，聯(lián)合伊立替康（CPT-11)和DDP有效，特別是對食管鱗癌[100]。最近一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)（35例患者）顯示：卡鉑與紫杉醇聯(lián)用對晚期食管癌患者有效率中等，為43%，但52%的患者有Ⅲ-Ⅵ度的中性粒細(xì)胞減少[101]。西南腫瘤研究小組進(jìn)行了一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)，對64例轉(zhuǎn)移性食管癌患者應(yīng)用健擇（GEM）和DDP，中位生存期為7.3個(gè)月[102]。另一Ⅱ期試驗(yàn)將健擇（GEM）和DDP用于42例晚期食管癌患者，有效率45%[103]。最近的一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)顯示泰索帝，DDP和伊立替康有效率為63%（10/16例）[104]。盡管聯(lián)合化療有效率較高，但毒性反應(yīng)也較大。另一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)5-FU，亞葉酸鈣和伊立替康對早期無效的或?qū)︺K類耐藥的進(jìn)展期食管癌有效[105] ?？傆行蕿?9%，穩(wěn)定率34%。中位未緩解時(shí)間為3.7個(gè)月，中位總生存時(shí)間為6.4個(gè)月。卡培他濱是一種由5-FU衍生的可以口服的氟尿嘧啶類藥物。和其他藥物聯(lián)合治療進(jìn)展期食管癌[106]。REAL-2隨機(jī)多中心Ⅲ期試驗(yàn)，比較卡培他濱和氟尿嘧啶，奧沙利鉑和順鉑在治療進(jìn)展期食管癌上的療效[107]。1003名確診為腺癌，鱗癌或未分化癌的食管癌，賁門癌及胃癌患者隨機(jī)分別接受以表柔比星為基礎(chǔ)的四種治療方案，表柔比星和順鉑加5-氟尿嘧啶（ECF）或者卡培他濱(ECX)的三聯(lián)療法，或者用表柔比星和奧沙利鉑加5-氟尿嘧啶(EOF)或者卡培他濱(EOX)的三聯(lián)療法。中位時(shí)間為17.1個(gè)月。結(jié)果表明他們之間的有效率沒有顯著差別。試驗(yàn)證實(shí)卡培他濱和奧沙利鉑相對5-FU和順鉑在治療進(jìn)展期胃食管癌上沒有優(yōu)勢。姑息性化療不能提高生存率，但是可以改善轉(zhuǎn)移或無法手術(shù)切除的食管癌患者生活質(zhì)量[108]。新的靶向治療進(jìn)展期食管癌的藥物正在研究中[109]。內(nèi)鏡下故息治療對有梗阻，吞咽困難，氣管食管瘺，上消化管出血的食管癌病人可考慮接受無創(chuàng)性治療。對于不能切除或難治的病人出現(xiàn)吞咽困難，更為實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是改善癥狀，改善病人營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量[110]。目前有效的內(nèi)鏡下故息治療吞咽困難的手段包括氣囊擴(kuò)張，激光切開松解，探條擴(kuò)張術(shù)，局部酒精注射或化療，光動力療法（PDT），腔內(nèi)照射治療食管內(nèi)支架或膨脹金屬螺旋管[111-112]。聯(lián)合PDT和自動擴(kuò)張支架為大多數(shù)梗阻和不能切除的食管癌提供最好故息治療[25.26]。氣管食管瘺病人采用帶硅膠膜的金屬支架治療有效，可避免故息性食管切除術(shù)和短路手術(shù)。放置胃管造瘺或回腸造瘺對提高病人營養(yǎng)狀況有益。診治指南檢查新近診斷的患者應(yīng)該詢問詳細(xì)的病史和做全面的體格檢查，以及上消化道的內(nèi)窺鏡檢查，同時(shí)必須有組織病理學(xué)確認(rèn)；內(nèi)鏡下不能觀察上消化道的患者應(yīng)行上消化道的氣鋇雙重造影檢查，還應(yīng)做全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化檢查、血凝試驗(yàn)及胸腹部CT。如果沒有腫瘤轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，建議做超聲內(nèi)鏡檢查（有指征也可以做內(nèi)鏡下細(xì)針抽吸活檢）；如果腫瘤位于相當(dāng)于氣管隆突部位或其以上，應(yīng)行支氣管鏡檢查（包括異常組織的組織學(xué)檢查和支氣管刷檢物的細(xì)胞學(xué)檢查）。另外，如果腫瘤位于食管胃連接，可選擇行腹腔鏡下腫瘤分期檢查。懷疑有轉(zhuǎn)移癌的應(yīng)該經(jīng)組織活檢確認(rèn)。這些檢查可以把患者分為2組:①局部有明顯腫瘤病變的患者（Ⅰ-Ⅲ期，Ⅳa期），②已經(jīng)有明顯轉(zhuǎn)移癌的患者（Ⅳb期）。PET/CT改進(jìn)了食管癌的淋巴結(jié)和Ⅳ期的劃分[123] 。它同樣是未轉(zhuǎn)移食管癌患者評價(jià)預(yù)后生存期的可靠依據(jù)[124]。另外，它還可以對手術(shù)前化療效果進(jìn)行評價(jià)[125-128]。聯(lián)合PET/CT檢查比單獨(dú)進(jìn)行CT檢查有更多優(yōu)勢，能顯著改進(jìn)診斷的靈敏性[129]。它對最初分級和術(shù)前化療的有效性評價(jià)都很有用[130]，也可以對沒有依據(jù)的M1期進(jìn)行評價(jià)。最近的研究表明聯(lián)合PET/CT新的檢查手段被證明對監(jiān)測新輔助治療療效以及食管癌病人的再分期是有用的[131]。常單獨(dú)應(yīng)用PET或CT指導(dǎo)活檢定位，但是常常假陽性。聯(lián)合PET/CT在食管癌的應(yīng)用中的作用需要進(jìn)一步的研究。進(jìn)一步評估對那些腫瘤明顯局限的患者，術(shù)前檢查有助于評價(jià)術(shù)前狀況，對于腹部有陽性體征的患者這些檢查是必須的。這些檢查包括肺功能，心功能，和營養(yǎng)評價(jià)。為了術(shù)前營養(yǎng)支持，應(yīng)考慮下鼻胃管或空腸造口置管，不推薦經(jīng)皮胃內(nèi)鏡檢查。此外，結(jié)腸鋇餐造影或結(jié)腸鏡檢查可以決定是否術(shù)中行結(jié)腸代食管吻合。如果所選病例需結(jié)腸代食管吻合，那么應(yīng)行腸系膜上動脈血管造影。因?yàn)槭彻馨┑闹委煂W(xué)多學(xué)科的專業(yè)知識包括胸外科學(xué)，放射腫瘤學(xué)，腫瘤內(nèi)科學(xué)，營養(yǎng)支持和呼吸支持和內(nèi)窺鏡檢查。因此鼓勵多學(xué)科評價(jià)。經(jīng)過進(jìn)一步評估可以將患者分為以下幾組： ·可切除的腫瘤患者（T1-T4,N0-1,NX,或者ⅣA） ·無法手術(shù)切除的腫瘤患者（T4或者ⅣA），即不適宜手術(shù)治療或不愿手術(shù)治療的患者，和可以耐受化療的患者 ·不適宜手術(shù)和不能耐受化療的患者 ·轉(zhuǎn)移癌患者食管胃連接處Siewert研究組認(rèn)為賁門部位的腫瘤有其特點(diǎn)[132，133]。如果腫瘤中心或超過66％的腫瘤組織位于食管胃連接處之上超過1cm，則為遠(yuǎn)端的食管腺癌，定為Ⅰ型；如果腫瘤中心或腫塊位于食管胃連接處上1cm內(nèi)和遠(yuǎn)端2cm內(nèi)，則為食管胃連接處腺癌，Ⅱ型；如果腫瘤中心或超過66％的腫瘤組織位于食管胃連接處遠(yuǎn)端大于2cm，這類腺癌則為食管胃連接處腺癌，Ⅲ型[133]。在2000年，這種分類有些細(xì)微改變。腫瘤中心位于賁門近端或遠(yuǎn)端5cm內(nèi)被定為食管胃連接處腺癌。這包括Ⅰ型腺癌，它可能從上浸潤食管胃連接處；Ⅱ型，它起源于食管胃連接處；和Ⅲ型腺癌或賁門下胃癌，它從下向上浸潤食管胃連接處[133]。Siewert研究組認(rèn)為這些腫瘤分類是基于腫瘤的解剖學(xué)定位的單純形態(tài)學(xué)上的分類[132]。各種常用診斷技術(shù)包括食管鋇餐、食管鏡和CT?；谌娴哪[瘤治療前分期，特殊患者和特殊部位腫瘤可首選個(gè)性化的治療方案。通過考慮腫瘤的位置和局部腫瘤控制的特殊要求可以更準(zhǔn)確的確定治療策略。手術(shù)切除食管癌可以手術(shù)切除的食管癌病人（T1-T4, N0-1、NX 或ⅣA）有三種治療選擇：（1）食管切除術(shù)（適用于無頸部侵犯的T1期病人），術(shù)后進(jìn)行輔助治療；（2）術(shù)前同時(shí)進(jìn)行放化療；（3）一定量的放化療后觀察或者選擇的補(bǔ)救手術(shù)。切緣為陰性的食管癌術(shù)后的輔助治療（R0切除或切緣沒有癌細(xì)胞）以淋巴結(jié)情況和組織學(xué)為基礎(chǔ)。淋巴結(jié)陰性的腺癌患者（T1,N0和T2,N0）注意隨訪。T3,N0的患者和高危因素的T2,N0患者（組織學(xué)分級低，年輕患者，有侵犯淋巴管和神經(jīng)）推薦放化療。鱗癌患者要隨訪，不考慮淋巴結(jié)情況。淋巴結(jié)陽性的患者，食管近端或遠(yuǎn)端腫瘤可以觀察或者進(jìn)行放化療，盡管這方面比較的文獻(xiàn)缺乏?；贛acdonald試驗(yàn)結(jié)果[87] ，遠(yuǎn)端食管腺癌（包括胃食管連接處）患者推薦放化療。顯微鏡下可見的食管癌（R1切除）或者有殘留的食管癌（R2切除）可以進(jìn)行術(shù)后放化療。有些大體有殘留病灶的患者根據(jù)殘留范圍大小也可選擇姑息性治療。根據(jù)臨床需要，術(shù)前進(jìn)行過同期放化療的可切除腫瘤患者，術(shù)前和新輔助治療前建議行CT或復(fù)查PET/CT檢查。完整治療后4到6周可選擇對上消化道行內(nèi)鏡檢查。如果首次治療后沒有病灶證據(jù)，可行食管切除術(shù)或觀察。食管切除術(shù)更適合于局部病灶穩(wěn)定患者（沒有轉(zhuǎn)移）。姑息性治療包括化療在內(nèi)，適合沒有進(jìn)行手術(shù)的長期局部病灶的患者。進(jìn)展期或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行姑息治療或/和對癥支持治療。對于局部食管癌，只有5-FU和順鉑被單獨(dú)或者聯(lián)合研究過。其他聯(lián)合化療已進(jìn)入Ⅱ期研究。但是，沒有任何一種治療可以作為常規(guī)療法被推薦，因?yàn)槿狈Ρ容^性數(shù)據(jù)。指南包括了氟尿嘧啶/順鉑，以紫杉類為基礎(chǔ)的和伊立替康為基礎(chǔ)的術(shù)前或一定量的放化療治療。所有的治療在目錄2B中列出。無法手術(shù)切除的食管癌無法手術(shù)切除的腫瘤患者（包括T4），即不適宜手術(shù)治療或不愿手術(shù)治療的患者，如果耐受放化療，可以進(jìn)行氟尿嘧啶/順鉑（2B類）或者氟尿嘧啶/亞葉酸鈣（2A類）為基礎(chǔ)的治療。其他的聯(lián)合化療方案，如紫杉類/順鉑或伊立替康/順鉑[48.52] 僅處于Ⅱ期臨床試驗(yàn)階段，因缺少可比性研究數(shù)據(jù)而不做推薦。在最近的隨機(jī)Ⅱ期試驗(yàn)當(dāng)中，不能進(jìn)行手術(shù)的食管癌患者被隨機(jī)分配到FOLFOX4/DDP方案組和5-FU/DDP組[134]，F(xiàn)OLFOX4方案進(jìn)展中位時(shí)間是15個(gè)月，另一組的中位時(shí)間為9.5個(gè)月。中位緩解時(shí)間分別為22.7個(gè)月和14.7個(gè)月，總體生存中位時(shí)間分別為22.7個(gè)月和14.7個(gè)月，F(xiàn)OLFOX4方案更好，這項(xiàng)研究正在進(jìn)行Ⅲ期試驗(yàn)。 不適宜手術(shù)切除的和無法耐受化療的腫瘤患者，可以選擇最好的支持治療。隨訪所有患者都應(yīng)系統(tǒng)地隨訪。隨訪應(yīng)該包括：第一年每4個(gè)月進(jìn)行一次完整的病史詢問和體格檢查，隨后每6個(gè)月一次，持續(xù)兩年，其后每年一次。根據(jù)臨床指征決定進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血生化和胸片檢查。如有臨床癥狀應(yīng)相應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡和其他影像學(xué)檢查（例如持續(xù)性或反復(fù)吞咽困難）。另外，對于由于吻合口或放化療引起的狹窄，有些患者需要行擴(kuò)張術(shù)[135]。復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的食管癌對局部復(fù)發(fā)病人進(jìn)行的以治愈為目的的積極介入治療，沒有治愈可能的病人以緩解癥狀為目的的治療。對于未接受過放療或化療的局部復(fù)發(fā)的病人，首選放療加同步化療，同時(shí)可采取支持治療或手術(shù)治療。例如，對于吻合口復(fù)發(fā)的患者，可考慮再行切除。對于未行手術(shù)的患者化放療后出現(xiàn)的局部復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)生應(yīng)該判斷患者是否能夠耐受手術(shù)以及復(fù)發(fā)是否在技術(shù)上是可切除的。如果這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都符合，手術(shù)仍然是一種選擇。如果手術(shù)后患者又出現(xiàn)復(fù)發(fā)，那么應(yīng)考慮此癌瘤不可治愈，患者應(yīng)該接受姑息治療。對于出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的晚期患者，只適合姑息治療。是單獨(dú)給予最佳支持治療還是加用化療應(yīng)該根據(jù)患者的PS狀況。KPS評分≤60分或ECOG評分≥3分的患者給予最佳支持治療。PS評分尚可的患者（≥60分或ECOG≤2分）可單獨(dú)給予化療。如果給予連續(xù)兩個(gè)周期治療后沒有改善的可以單獨(dú)給予最佳支持治療。如果應(yīng)用化療來做姑息治療，應(yīng)鼓勵患者參與臨床試驗(yàn)。對于轉(zhuǎn)移的食管癌患者，Ⅲ期試驗(yàn)未超過15年。在NCCN所列藥物代表了各中心Ⅱ期試驗(yàn)所選擇的藥物。圍繞臨床試驗(yàn)，化療包括了以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)，奧沙利鉑為基礎(chǔ)和伊立替康為基礎(chǔ)的治療（所有2B類），順鉑為基礎(chǔ)及紫杉類為基礎(chǔ)的治療（2A類）。最佳支持治療最佳支持治療的組成根據(jù)患者的癥狀來定。對于食管梗阻的患者，可能需要適當(dāng)?shù)靥峁┦彻軆?nèi)支架置放，激光切開松解，PDT，放療，或者這些措施的聯(lián)合應(yīng)用。對于需要營養(yǎng)支持的患者，需盡可能保證腸內(nèi)營養(yǎng)。可應(yīng)用放療加鎮(zhèn)痛藥控制疼痛。同樣地，手術(shù)或放療和/或內(nèi)鏡治療可用于瘤體破裂大出血的治療。Barrett食管的治療患者的治療是應(yīng)用組胺受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑控制胃食管返流癥狀。內(nèi)鏡檢查應(yīng)用于有嚴(yán)重胃食管返流癥狀的患者，特別是那些有Barrett食管或食管癌家族史的患者。內(nèi)鏡隨訪用來評估化生、輕度不典型增生（LGD）、重度不典型增生 (HGD)或腺癌。一旦食管粘膜化生的診斷確立，就應(yīng)每1-3年例行內(nèi)鏡檢查外加4象限活檢[136]。如果是LGD，檢查間期降為6-12個(gè)月?；騆GD，需應(yīng)用組胺受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑，艾美拉唑，蘭索拉唑，雷貝拉唑或泮托拉唑）來控制反酸。如果在隨訪中發(fā)現(xiàn)HGD，則須經(jīng)第二位病理學(xué)家來獲得病理確診。在發(fā)現(xiàn)有HGD的患者中，實(shí)際上有大約50%已出現(xiàn)癌變。有一項(xiàng)對15例術(shù)前診為HGD并行胃食管切除術(shù)的患者的研究中，最終的病理研究證實(shí)原位癌3例（20%），侵襲性癌8例（53%）[22]。對已發(fā)表的119例手術(shù)切除患者的一項(xiàng)meta分析結(jié)果指出：手術(shù)死亡率為2.6%，侵襲性癌患病率為47%，而侵襲性癌患者的5年生存率為82%[22]。因此，實(shí)際上相當(dāng)比例的HGD患者在診斷時(shí)就已經(jīng)有侵襲性癌，這部分患者應(yīng)采取手術(shù)切除。HGD患者的可選方案包括粘膜消融或每3個(gè)月一次的進(jìn)一步隨訪。粘膜消融可通過PDT、氬光凝固、熱激光消融或內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(EMR) [137]。在粘膜消融的這些措施中PDT更優(yōu)，它不僅可以避免進(jìn)一步干預(yù)的需要，還可以消融化生和不典型增生的上皮[138]。然而，經(jīng)過PDT或EMR治療的HGD患者仍然需要進(jìn)行終生隨訪及深部活檢。對于有癌變高?；蚓芙^EMR的患者，以及如果給進(jìn)展為腺癌患者提供明確治療的話，繼續(xù)每3個(gè)月提供一次隨訪是一種選擇。然而在文獻(xiàn)報(bào)道的HGD患者中實(shí)際上有大約50%存在隱性腺癌。小結(jié)食管癌是世界上許多地方的衛(wèi)生公害。白種人腺癌的發(fā)病率在上升，特別是在非流行區(qū)，例如北美和西歐很多國家。Barrett食管化生、胃食管返流、食道裂孔疝和肥胖都被認(rèn)為與此相關(guān)。另外，食管癌好發(fā)部位已轉(zhuǎn)移為食管下三分之一段。不幸的是，食管癌的診斷常已到晚期。因此，多數(shù)療法都是姑息性的。關(guān)于分期程序和治療方法都有進(jìn)展。NCCN食管癌指南強(qiáng)調(diào)局部食管癌的治療方面已有明顯進(jìn)展。同樣地，由于技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡姑息性治療食管癌也取得很大進(jìn)展。許多新的治療方法也將出現(xiàn)，包括受體阻滯劑、疫苗、基因治療和抗血管生成藥物。小組期待將來在食管癌的治療上有眾多的進(jìn)展。2011年12月13日16378
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韓大力副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 什么是癌？我們身體的器官和組織是由千千萬萬肉眼看不見的細(xì)胞(cell)所組成的。癌就是這些細(xì)胞的一種疾病。雖然不同部位的細(xì)胞，其形狀和功能雖不一樣，但其修補(bǔ)和繁殖的方式都大同小異。細(xì)胞正常的時(shí)候，分裂繁殖得很有秩序，會自我控制。但若一旦失去控制就會不停地繁殖，在身體里累積成塊狀，稱為「腫瘤」(tumour)。腫瘤分為良性和惡性兩種，惡性腫瘤俗稱癌。良性腫瘤的細(xì)胞不會擴(kuò)散到身體其它部份，因此不會致癌。但若良性腫瘤在原來的部位不停增生，可能會壓迫鄰近的器官，造成問題。惡性腫瘤里面含有癌細(xì)胞，具有自原有部位擴(kuò)散的能力，若不加以治療，它除了會進(jìn)侵及破壞周圍的組織外，還可經(jīng)血液或淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散至身體其它的器官，并在該處繁殖成為「繼發(fā)性」(secondary) 或「轉(zhuǎn)移性」(metastasis) 的腫瘤。醫(yī)生可以在顯微鏡下，檢驗(yàn)細(xì)胞的樣本，以確定腫瘤是良性或惡性的。癌的成因不只一個(gè)。治療方法亦不只一種。癌癥有超過二百種不同的類別，每種都有其獨(dú)特的治療方法。食管食管是一條由肌肉組成的長管，連接口腔及胃部。成人的食管至少有十二寸（三十厘米）長。透過肌肉的收縮，食管將咽下的食物送至胃部。它的上半部位于氣管之后，與氣管分隔。氣管連接口、鼻和肺部，作用是讓你能呼吸。在食管附近的頸部、胸部中央，以及食管和胃部的接合處，各有不同的淋巴腺，腫瘤可以透過淋巴腺在食管的任何部位出現(xiàn)。在診斷及治療癌癥時(shí)，醫(yī)生會將食管分為上、中、下三部分來檢查。食管癌的成因食管癌在遠(yuǎn)東和中亞是常見的癌癥。歐美近年來有增加的趨勢。通常年紀(jì)比較大的男性患得食管癌的機(jī)率較大，近年來年齡層范圍逐漸擴(kuò)大，可能是因?yàn)轱嬍郴颦h(huán)境的影響。食管癌的成因目前仍無法確定，一個(gè)可能造成食管癌的原因是食管失去了收縮的能力。另一個(gè)影響食道的原因，是因?yàn)檫B接食管和胃部的肌肉無法放松，使得食物堆積在食管，無法到達(dá)胃部。有一個(gè)類型的食管癌，叫麟狀癌，常出現(xiàn)在抽煙、喝酒，飲食不正常的人身上。還有一類型食管癌是因?yàn)槲杆衢L期回流到食管，稱為巴瑞 (Barrett’s)食管癌。巴瑞食管癌是食管下部內(nèi)壁發(fā)展出的一些不正常的細(xì)胞。這些不是癌細(xì)胞，但是經(jīng)過一段時(shí)間后，百分之一的人會發(fā)展成食管癌。除了很少的情況外，多數(shù)的食管癌與遺傳沒有關(guān)系。食管癌的癥狀最常見的病癥是吞咽食物時(shí)有困難。通常來說是食物在輸送到胃部的過程中，半途中停滯不前，流質(zhì)食物在剛開始時(shí)沒有困難，但是很快的也會被阻攔。食管癌其它的病癥包括：體重下降胸骨后或背部感到痛楚或不適難以消化酸性物質(zhì)咳嗽雖然上述病征不一定由癌癥引起，但是如果出現(xiàn)這些情況出現(xiàn)了一兩個(gè)星期，一定要去看醫(yī)生。食管癌在香港普遍嗎？2007年，香港有426人患得食管癌，其中男性332人，女性94人。在香港男性常見癌癥中食管癌排名第十。男性癌癥殺手中排名第六。2007年共有357人因?yàn)槭彻馨┧劳?。資料來源：香港醫(yī)院管理局癌癥資料統(tǒng)計(jì)中心 2009醫(yī)生如何診斷？第一步通常是先看普通科醫(yī)生，由醫(yī)生安排做必要的檢驗(yàn)或者照X光。有需要時(shí)，再轉(zhuǎn)介給專科醫(yī)生，聽取他們的意見和接受治療。?？漆t(yī)生在了解你的病歷后，再為你驗(yàn)血、照胸部X光等，以檢查你整體的身體狀況。以下是常見診斷食管癌的方法：食管內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)法醫(yī)生透過一個(gè)軟管狀的內(nèi)窺鏡，直接觀察食管，軟管是由富彈性的纖維制造，可輕易地轉(zhuǎn)過彎角。管內(nèi)有燈可助醫(yī)生看到任何不正常的腫脹或其它情況。必要時(shí)可取出一小片細(xì)胞樣本，用顯微鏡檢查，以確定是否為癌細(xì)胞。這種方法稱為活組織檢查。一般來說，病人可以在門診部接受食管鏡檢查，但有些人需要留醫(yī)一夜。當(dāng)你躺在床上接受檢查時(shí)，可能需要注射鎮(zhèn)靜劑（通常注入手臂靜脈），注射會令你有些睡意，以減輕在檢查時(shí)的不適。此外咽喉后的部位可能要作局部麻醉，然后醫(yī)生會將一個(gè)形狀如望遠(yuǎn)鏡的內(nèi)窺鏡放入食管內(nèi)，檢查食管內(nèi)部的情況。食管鏡檢查雖然會引起不適，但是你不會感覺到任何疼痛。鎮(zhèn)靜劑在數(shù)小時(shí)后會失去效力?？烧堄H友陪你回家。在四小時(shí)內(nèi)你不應(yīng)吞咽任何東西，直至局部麻醉劑的藥力消失為止。有些人在事后會感到喉頭疼痛，這是正常的，通常在兩天后就會復(fù)元，否則要告訴醫(yī)生。如果感到胸部疼痛，也要告訴醫(yī)生。有時(shí)作食管鏡檢查要進(jìn)行全身麻醉。在這種情況下，就可能要留住醫(yī)院一晚。在某些情況下，醫(yī)生在進(jìn)行食管鏡檢查時(shí)，會同時(shí)作食管擴(kuò)張的治療。飲鋇法在這種測試中，病人需飲下一種能被X光照射到的含鋇液體。當(dāng)鋇由食道流向胃部時(shí)，醫(yī)生可透過X光加以觀察，同時(shí)拍下食管的X光片。飲下鋇液需時(shí)十五分鐘，過程并不痛苦。醫(yī)生或護(hù)士會留在病房陪伴你，并會為你解答任何疑問。雖然通常在飲下鋇液后，不會感到不適，但是最好還是找一位親友陪你回家。由于鋇液可能會造成便秘，因此在接受測試后的數(shù)天內(nèi)，你可能需要服食一些藥力溫和的輕瀉劑。深入檢驗(yàn)如果檢查結(jié)果顯示你患得食管癌，醫(yī)生可能要做進(jìn)一步的檢查，看看癌細(xì)胞是否擴(kuò)散，處于什么階段，以便為你選擇最適當(dāng)?shù)寞煼āＤ憧赡苄枰找淮涡夭縓光，其它的檢查包括：1.CT掃描 (CT scan)CT掃描是精密的X光，能夠描繪體內(nèi)三度空間的圖像。CT掃描沒有痛苦，但是比一般Ｘ光需要較多的時(shí)間(約十五分鐘)。醫(yī)生會要求你在掃描以前的四小時(shí)之間，不得飲食。當(dāng)你在醫(yī)療床上舒適躺好以后，便可立刻進(jìn)行掃描。掃描結(jié)束后，大多數(shù)的人可立刻回家。在檢驗(yàn)前，醫(yī)生會要求你喝下或?yàn)槟阕⑸湟环N顯影劑，以確保圖像清晰。在幾分鐘之內(nèi)，你可能覺得全身發(fā)熱，如果你對碘敏感或者有哮喘，你可能對這種顯影劑反應(yīng)強(qiáng)烈，需要事先告訴醫(yī)生。CT掃描有少量的放射性，但是不會傷害你或任何你接觸的人。2.內(nèi)窺鏡超音波 (Endoscopic ultrasound) 檢驗(yàn)內(nèi)窺鏡超音波檢驗(yàn)與前述的食管內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)法的程序相同，不同處是內(nèi)窺鏡的尾端有一個(gè)小小的超聲波探針，以穿過食管做檢查。從病人的角度來說，這個(gè)程序和食管鏡檢查沒有兩樣，但是對醫(yī)生來說，內(nèi)視鏡超音波可以更深入的看到食管的內(nèi)壁以及附近地區(qū)的情況。使醫(yī)生更清楚地了解腫瘤發(fā)展的程度，并確定附近淋巴腺腫大是因?yàn)榘┘?xì)胞或者僅是受到感染發(fā)炎。在了解情況后，醫(yī)生可以決定哪一種治療最適合你。3.肝臟超聲波掃描 ( Liver Ultrasound )這項(xiàng)檢驗(yàn)是利用聲波，描繪肝臟及上腹的圖像。這項(xiàng)檢驗(yàn)將在醫(yī)院內(nèi)的掃描部門進(jìn)行。當(dāng)你舒適的躺下后，便在你的腹部涂上透明的軟膏，然后用一個(gè)形如米高峰的聲波探針在需要檢驗(yàn)的部位掃過，再利用計(jì)算機(jī)，把聲波轉(zhuǎn)化為影像。超聲波可用來量度腫瘤的大小和位置。過程毫無痛苦，只需要幾分鐘就可完成。檢驗(yàn)的結(jié)果，可能需要一個(gè)星期才能知道結(jié)果。在你回家以前，醫(yī)院會為你安排復(fù)診的時(shí)間。4.腹腔鏡檢查 (Laparoscopy)這是一個(gè)需要全身麻醉的小手術(shù)，留醫(yī)一兩天。腹腔鏡檢查使得醫(yī)生可以從內(nèi)部看到上腹，了解癌細(xì)胞是否蔓延到腹部。全身麻醉后，醫(yī)生會在你的下腹部，接近肚臍的地方切開一個(gè)小口，將一條輕細(xì)的軟管（腹腔鏡）插入腹腔，透過鏡子檢查，并切取一小塊組織樣本（活組織），在顯微鏡下觀察是否屬惡性。手術(shù)后，會在下腹部縫一兩針，但麻醉過后就可以起床。5.其它的檢驗(yàn)其它的檢驗(yàn)也可能很有幫助，包括磁力共振圖像 (MRI) 正電子斷層掃描 ( PET)。磁共振圖像與C T 掃描相似，但使用磁力代替X光構(gòu)成身體橫切面的影像。正電子斷層掃描 (PET) 是一種新的掃描方法。掃描結(jié)果需要一周，在這段等候的日子，你可能感覺不安，和一個(gè)親密的朋友或親人傾訴心事，或許會有幫助。食管癌的階段和等級階段癌癥的階段通常用來形容顯微鏡下癌細(xì)胞的形狀、大小，是否已經(jīng)從原發(fā)位置擴(kuò)散到身體其它的部分。了解這些信息可以幫助醫(yī)生選擇最合適的治療方法。食管癌分為下列五個(gè)階段 (零到五)。一般來說，數(shù)字越低，癌細(xì)胞擴(kuò)散的機(jī)會越小。反之，數(shù)字越高，情況越嚴(yán)重，擴(kuò)散的機(jī)率越高。 零階段或原位階段 (CIS：carcinoma in situ)：這是食管癌非常早期的階段，癌細(xì)胞仍然完全包在食管的內(nèi)壁中。由于沒有任何的癥狀，這個(gè)階段的食管癌很難被發(fā)覺 第一階段：癌細(xì)胞只在食管表面的內(nèi)壁發(fā)現(xiàn)，或者只在食管的一部分被發(fā)現(xiàn)，尚未散播到附近的組織，淋巴結(jié)或其它的器官 第二階段：癌細(xì)胞擴(kuò)散到食管肌肉層，或者到附近的淋巴結(jié)，但是還沒有擴(kuò)散到其它的器官。如果癌細(xì)胞沒有擴(kuò)散到附近的淋巴結(jié)，稱為2A階段，否則稱為2B階段 第三階段：癌細(xì)胞擴(kuò)散到食管壁以外的組織，到鄰近的淋巴結(jié)或附近的組織，但是還沒有擴(kuò)散到身體其它的部分 第四階段：癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到身體其它的部分，如膀胱或大腸，甚或盆骨以外的地區(qū)。在這個(gè)階段癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到肝臟、肺臟或胃部，此時(shí)稱「繼發(fā)性」或「轉(zhuǎn)移性」癌醫(yī)生也許會用TNM的系統(tǒng)來分癌細(xì)胞的等級，雖然TNM比較復(fù)雜，但是更精確。 T 形容腫瘤的大小。從T0–T4共有五個(gè)等級 N 形容腫瘤是否擴(kuò)散到淋巴系統(tǒng)。有四個(gè)等級N0–N3形容有多少淋巴結(jié)受到癌細(xì)胞的侵入 M 形容癌腫是否已經(jīng)擴(kuò)散到身體其它的組織，如肝臟或肺部 (繼發(fā)性或轉(zhuǎn)移性癌)。共分兩個(gè)階段：M0是尚未擴(kuò)散；M1 是已經(jīng)擴(kuò)散計(jì)劃療程醫(yī)生在計(jì)劃療程時(shí)，會考慮多種因素： 病者的年齡 健康狀況 腫瘤的種類和大小 腫瘤在顯微鏡下的形狀 腫瘤是否擴(kuò)散到其它的部位醫(yī)生在診斷和治療時(shí)，會將食管癌分上、中、下三段考慮。治療治療的方法包括外科手術(shù)、化學(xué)治療或放射治療。不同的治療可以單獨(dú)使用，也可以合并使用。治療方案 治療早期發(fā)現(xiàn)的食管癌，外科手術(shù)通常是最優(yōu)先考慮的做法.如果腫瘤無法用外科手術(shù)割除，但是癌細(xì)胞尚未擴(kuò)散到身體其它部位時(shí)，可能考慮同時(shí)或先后使用放射治療和化學(xué)治療 如果癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到身體的其它部分，化學(xué)治療通常是主要的治療方法，化療主要的目標(biāo)是縮小腫瘤，改進(jìn)癥狀、延長生命和改善生活的質(zhì)量針對你的癌癥類型和階段，如果兩種治療的效果都同樣有效，醫(yī)生可能要你做選擇。有時(shí)病人對選擇感到困難。如果你碰到這種情況，先要確定自己對兩種療法都有充足的了解，并了解其副作用，以決定哪種治療最適合自己。如果對自己的療法有疑問，不要怕問醫(yī)生或護(hù)士。與醫(yī)生討論并寫下每種療法的缺點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn)，也會很有幫助。紓緩?fù)萄世щy的方法當(dāng)病人有吞咽困難時(shí)，醫(yī)生可能采取的治療方法包括： 食管插管 擴(kuò)張食管 激光治療這些方法，后面有詳細(xì)說明。你或許發(fā)覺醫(yī)院的其它食管癌病人，所接受的治療方法，跟你的不同。這種情形時(shí)常發(fā)生，因?yàn)樗麄兓疾〉念愋筒煌?，因此需要也不同。也有可能是醫(yī)生對治療方法，持有不同的觀點(diǎn)。若你對自己所接受的治療，有任何疑問，切勿害怕向你的醫(yī)生或護(hù)士查詢。將心中想詢問的問題一一寫下，并請家人陪同去見醫(yī)生。醫(yī)療隊(duì)伍在多數(shù)的醫(yī)院中，會有一組醫(yī)護(hù)人員討論那一種治療方法對你最有效。這個(gè)治療隊(duì)伍包括： 外科醫(yī)生 腫瘤科醫(yī)生 特別護(hù)士 營養(yǎng)師 復(fù)健治療師 心理輔導(dǎo)師征求第二意見雖然有一組醫(yī)護(hù)人員會和你商討最有效的治療方法，有些人覺得多聽一個(gè)醫(yī)生的專業(yè)意見，可以幫助自己決定采用哪種療法。只要你覺得有幫助，大多數(shù)的醫(yī)生都愿意為你推薦另一位?？漆t(yī)生，以征求第二意見。聽取第二意見可能會延遲你治療的時(shí)間，所以你和醫(yī)生都需要相信第二意見會對你的病情有建設(shè)性的看法。簽署同意書在接受治療以前，醫(yī)生會向你解釋治療的目標(biāo)并請你簽署一份同意書。除非得到你的同意，醫(yī)生不會進(jìn)行任何治療。在簽署同意書以前你需要了解： 你接受療法的性質(zhì)與范圍 這種療法的利弊得失 其它可以選擇的療法 這種療法可能面對的重大風(fēng)險(xiǎn)如果你不了解醫(yī)療人員的解釋，請他們再解釋一次。有些癌癥的治療是比較復(fù)雜的，要求醫(yī)護(hù)人員再次說明是平常的事。見醫(yī)生前不妨把問題寫在紙上，最好能由摯親好友陪同，以便提醒你那些很想知道，但到時(shí)很容易忘記詢問的事宜。許多病人覺得醫(yī)護(hù)人員太忙沒有時(shí)間回答他們的問題，但是了解要接受的治療對自己身體、心理的影響非常重要。醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)向你解釋。如果尚未決定接受哪種治療，你可以要求多一點(diǎn)時(shí)間做決定。如果你決定不接受治療，醫(yī)護(hù)人員會向你解釋不接受治療的后果。治療的利弊許多人聽到癌癥治療就緊張，因?yàn)橹委熆赡墚a(chǎn)生許多副作用。但是這些副作用可以用藥物控制。也有些人想知道如果不接受治療會有什么后果。雖然許多治療方法可能會造成副作用，但是經(jīng)過不斷的改進(jìn)，使得副作用不斷地減少也比較容易應(yīng)對。由于每個(gè)人的情況不一樣，接受治療的原因也不同，效果也會有差異。決定治療方法如果你的癌腫仍然在初期階段，而治療的目標(biāo)是為了痊愈，決定是否接受治療或許并不困難。但是如果已經(jīng)知道治愈不可能，而治療只是為了在一段時(shí)間內(nèi)控制癥狀，衡量是否接受治療就困難多了。在這種情況下，你需要與醫(yī)生詳細(xì)討論治療的細(xì)節(jié)，以決定是否需要接受治療。如果決定不接受治療，仍然可以得到紓緩照顧，用藥物控制癥狀。如何治療？外科手術(shù)醫(yī)生在考慮過腫瘤的大小和位置，以及是否擴(kuò)散后，就會跟你討論那種外科手術(shù)最適合你。在進(jìn)行任何手術(shù)前，要確定和醫(yī)生詳細(xì)討論過手術(shù)的細(xì)節(jié)。在會見醫(yī)生以前，可先記下所有想問的問題，以防遺漏。請緊記，如果沒有得到你的同意，任何手術(shù)都不會進(jìn)行。有些類型的食管癌手術(shù)意味著你需要留醫(yī)幾個(gè)星期。最常見的手術(shù)是將食管有腫瘤的部位切除，然后將余下的小段食管和胃部連接。這個(gè)手術(shù)有兩種做法： 穿越胸部的食管切開術(shù)－在腹部和胸部切割，以切除受到癌腫侵襲的食管 穿越裂孔的食管切開術(shù)－在腹部及頸部切割，以切除受到癌腫侵襲的食管在這兩種手術(shù)中，上胃也常被移除。胃部的位置會比以前高。如此的移動胃部并不會妨礙你正常的進(jìn)食，但是要少食多餐。如果你吃得太快可能會感到不舒服。如果切除后的食管無法連結(jié)胃，可能需要切割一段結(jié)腸以替代食管。如果醫(yī)生建議你做這項(xiàng)外科手術(shù)，會向你作出更詳盡的解釋。在手術(shù)時(shí)，醫(yī)生也會檢查食管附近的組織，切除一些淋巴結(jié)，因?yàn)榱馨徒Y(jié)內(nèi)可能有癌細(xì)胞。醫(yī)生會在顯微鏡下觀察這些淋巴細(xì)胞，是否有癌腫，以及它們處在哪個(gè)階段。有時(shí)醫(yī)生原先計(jì)劃開刀切除癌細(xì)胞，但是當(dāng)手術(shù)開始后，外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)腫瘤過大或已經(jīng)擴(kuò)散到食管壁以外，并不適合切除。如果出現(xiàn)這種情況，醫(yī)生會插入一條喂食管，讓你比較容易進(jìn)食和吞咽。手術(shù)后手術(shù)后多數(shù)的病人會在深切治療室停留一兩天接受護(hù)理，這是例行程序，并不意味著手術(shù)出現(xiàn)問題或有并發(fā)癥。你可能需要戴上呼吸器以幫助呼吸，直至麻醉劑的藥力消散為止，這些做法也是例行的程序。在手術(shù)后你可能會感到疼痛不適。如果服用了止痛藥后仍然感到疼痛，你需要告訴醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)生可以用一根細(xì)膠管插入脊椎骨附近，以便給予麻醉神經(jīng)的藥物。醫(yī)護(hù)人員會詳細(xì)解釋進(jìn)行的程序。在你恢復(fù)飲食以前，醫(yī)院會在你的靜脈插上點(diǎn)滴，以補(bǔ)充身體內(nèi)的養(yǎng)分和液體。你可能也需要插上鼻胃管，這是一條細(xì)小的管子，經(jīng)過鼻孔進(jìn)入胃部或小腸，以便排走不必要的液體，可幫助你的傷口盡速愈合，但不會使你感到不舒服。你也可能需要插上胸部排液管約四十八小時(shí)，以便將肺部的積水排至床邊的瓶子內(nèi)，若你覺得有些不舒服，請告訴醫(yī)護(hù)人員。復(fù)健治療師也會幫助你清除因手術(shù)引起的肺部積水。在手術(shù)后，你需要盡快開始活動，這是康復(fù)重要的一步。即使你仍需要躺臥在床上，也要定時(shí)活動雙腿，以避免血塊凝結(jié)。同時(shí)要作深呼吸，以保持肺部狀況良好。復(fù)健治療師及病房的護(hù)士都會幫助你。最初幾天醫(yī)生不會讓你喝任何液體，只會讓你用吸管吸入一些液體，直到醫(yī)生對傷口的愈合滿意后，你才可以如常的喝東西。有時(shí)外科醫(yī)生在手術(shù)時(shí)會在小腸植入一條食物輸送管，以便在你復(fù)原期間直接輸入養(yǎng)份，直至你能夠吞咽后，管子才會被移除。短期內(nèi)，你會發(fā)現(xiàn)吞咽食物有困難，同時(shí)口中有異味，這個(gè)問題可用漱口水解決。在手術(shù)后的幾個(gè)星期內(nèi)，你的體重會大幅下降，這是正常的現(xiàn)象。逐漸地，你會發(fā)現(xiàn)自己能夠再次吞咽和正常飲食。此時(shí)情況會逐漸改善，也有些病人的體重能夠回復(fù)到手術(shù)前的水平。在手術(shù)后，如果腹瀉的現(xiàn)象不止，可用藥物解決。放射治療放射治療是利用高能量射線，來破壞癌細(xì)胞，同時(shí)盡可能的對正常的細(xì)胞造成最低限度的損害。放療分體內(nèi)和體外兩種，通常使用的是高能量X光的體外放射治療，有時(shí)也可以使用放射物質(zhì)探針的體內(nèi)放射治療。體外放射治療體外放療可以單獨(dú)使用，也可以在外科手術(shù)前或后使用，甚至與化學(xué)治療同時(shí)使用。放療在醫(yī)院的放射治療部進(jìn)行，一個(gè)療程通常是五天，在星期一到星期五進(jìn)行，周末休息。至于需要多少療程，將視乎腫瘤的種類和大小而定。醫(yī)生會與你商量治療的方法。計(jì)劃療程為確保放射治療獲得最大的效益，整個(gè)療程必須細(xì)心計(jì)劃。當(dāng)你第一次到醫(yī)院的放射部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員會要求你躺在一個(gè)被稱為仿真器的龐大機(jī)器之下，為接受治療的地方照X光。有些時(shí)候也用CT掃描儀進(jìn)行這個(gè)步驟。醫(yī)務(wù)人員會在你的皮膚上劃上記號，顯示那個(gè)部位需要接受放射線的照射，這些記號有助放射技術(shù)員確定好位置。整個(gè)治療過程中，你必須保持這些記號清晰可見，療程一旦結(jié)束，便可洗掉。也有的記號是永久性的，醫(yī)護(hù)人員會先得到你的同意。周詳?shù)闹委熡?jì)劃是放射治療中非常重要的一環(huán)，可能需應(yīng)診數(shù)次，直至制定療程的放射治療醫(yī)生滿意為止。治療期間每次放射治療前，放射治療技師會讓你舒服地躺在床上，確定放療的位置。放射治療的過程只需幾分鐘。期間你將獨(dú)自留在房內(nèi)，但可以透過通話器和在隔鄰房間內(nèi)觀察你情況的放射治療技術(shù)員談話。放射治療不會令你感到痛楚，但在治療進(jìn)行期間，你必須靜躺幾分鐘。放射治療也不會令你帶輻射性，在治療后，無論你或家人，包括孩子都很安全 。體外放療的副作用放射治療可能引致惡心和疲累等副作用，也可能引致食管發(fā)炎，在短期間內(nèi)造成吞咽困難。有些人可能因此覺得非常沮喪。由于放射治療的劑量和接受治療的時(shí)間長短不同，副作用可能溫和，也可能嚴(yán)重。放射治療師可向你解釋可能發(fā)生的副作用。放射治療的末期可能造成喉頭疼痛，在一段時(shí)間內(nèi)無法正常的吞咽。如果醫(yī)生覺得有必要，在放射治療開始前會建議你在胃部裝喂食管(PEG 管)。裝喂食管需要做局部麻醉。一條在尾端裝有小燈的軟管(內(nèi)診鏡)會從喉嚨穿過食管到胃部，以尋找安插喂食管的位置。液體的食物可以通過喂食管進(jìn)入。通?？箛I藥可以有效地治好惡心，可請醫(yī)生開處方。如果你胃口不好，可以用有營養(yǎng)和高熱量的飲品代替正餐，一般藥房均有出售。香港癌癥基金會 印制的《癌癥與飲食》小冊子，提供一些實(shí)際的建議，協(xié)助你選擇飲食。有些藥可以紓緩喉頭的疼痛，疼痛也會逐漸消除。你可以與醫(yī)生討論這些問題。如果是食管上半部分接受放射治療，可能影響唾液腺制造唾液。這些副作用可能是暫時(shí)的，但也可能永久?？谇桓稍飼沟猛萄世щy。放射治療可能引起毛發(fā)脫落，但只有接受治療的部位才受到影響。食道放射治療除了令男性胸毛脫落外，不會造成頭發(fā)脫落。放射治療會令你感到疲憊，因此你應(yīng)該盡量休息，如果每天要長途跋涉前往接受治療的話，更應(yīng)該多加休息。在治療結(jié)束后，所有的副作用都會逐漸的消失，如果仍然繼續(xù)就需要通知醫(yī)生。當(dāng)癌細(xì)胞尚未擴(kuò)散，但是外科手術(shù)無法移除癌腫的時(shí)候，醫(yī)生會考慮同時(shí)使用放射治療與化學(xué)治療。放射治療可以使食管的腫瘤縮小，幫助吞咽。如果放療的目標(biāo)是紓緩不適，放射物質(zhì)的用量會比較少，副作用很少甚至沒有。體內(nèi)放射治療體內(nèi)放射治療是將一種放射性物質(zhì)放在食管內(nèi)，時(shí)間視情況而定，從半小時(shí)到幾天不等。由于體內(nèi)放射治療可從食管內(nèi)直接射向腫瘤，所以使用的劑量較體外放射治療為高，所需的時(shí)間比體外放射治療短。放射物質(zhì)會放在一個(gè)管內(nèi)。在麻醉后，醫(yī)生會利用內(nèi)診鏡將放射性物質(zhì)放入你的食管內(nèi)的癌細(xì)胞附近，然后將內(nèi)診鏡移除。放療結(jié)束后，也是用內(nèi)診鏡移除放射物質(zhì)。醫(yī)生也可以用鼻胃管把放射物質(zhì)放入食管。這條細(xì)長柔軟的塑料管是從鼻子經(jīng)過喉嚨到胃部。放入鼻胃管會使你有些不舒服但是不會痛苦。鼻胃管內(nèi)裝有放射物質(zhì)，可以放置在接近癌細(xì)胞的附近。當(dāng)治療結(jié)束后，可以移除鼻胃管。一旦管子被移開，病人身體內(nèi)就不再含有放射物質(zhì)。體內(nèi)放療的副作用與體外放射治療一樣，體內(nèi)放射治療也會造成暫時(shí)性吞咽的困難，這種情形可能在放療結(jié)束后的幾天浮現(xiàn)出來，癥狀會持續(xù)幾天。醫(yī)生會建議用藥水醫(yī)治吞咽困難以及紓緩喉頭疼痛的問題。不像體外放射治療，這種治療不會令你感到疲倦和惡心，也不會造成脫發(fā)。在接受治療期間，你的親友可以作短暫的探訪，但小孩和孕婦則不適合探病。這些防范措施可能會令你感到孤立無援，但只會持續(xù)幾天，待放射物質(zhì)移走后，就不會有任何限制了?；瘜W(xué)治療化學(xué)藥物治療是利用特殊的抗癌（毒害細(xì)胞）藥物，破壞和擾亂癌細(xì)胞的生長和分裂。當(dāng)這些藥物在血液中運(yùn)行時(shí)，便可破壞遍布身體的淋巴系統(tǒng)的癌細(xì)胞。何時(shí)給予化療？ 如果癌細(xì)胞大到難以用手術(shù)移除，醫(yī)生可能先用化療縮小腫瘤后再開刀 外科手術(shù)后，醫(yī)生也可能給予化學(xué)治療，以消滅殘留的癌細(xì)胞或降低癌細(xì)胞復(fù)返的可能性 當(dāng)癌細(xì)胞無法用手術(shù)割除，但是仍未擴(kuò)散到其它部位時(shí)，化學(xué)療法可能和放射治療同時(shí)使用。如此可以加強(qiáng)放療的效果 如果癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到身體的其它部份，化學(xué)治療可能是主要治療的方法，主要的目標(biāo)是縮小腫瘤，改善癥狀和生活的質(zhì)量。對一些人來說，在此時(shí)使用化療會有幫助。但是不是所有的人都能受益，有時(shí)候化療產(chǎn)生的副作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝于它的好處最好能與你的醫(yī)生討論在此時(shí)使用化療的利弊得失。如果你的癌腫已經(jīng)擴(kuò)散，你決定不要再做化療，醫(yī)生仍然可以為你開處方，幫助控制癌癥帶來的癥狀。如何給予化療？化學(xué)治療通?；旌蟽煞N以上的藥物，可以用注射或靜脈點(diǎn)滴的方式注入手臂?？赡苄枰糇♂t(yī)院幾天。有時(shí)醫(yī)生建議植入一條中央靜脈插管 (Central Line)，將膠管的針頭固定在胸部靜脈以方便用藥，直到整個(gè)療程完成。這一來除了省卻每次都要扎針的痛苦，也保護(hù)手臂的靜脈。有了中央插管，抽血也不用另行扎針。另外一種是植入體側(cè)中央靜脈導(dǎo)管(PICC)，將管子插進(jìn)手臂靜脈，以便藥劑進(jìn)入中央靜脈；旁邊連接一個(gè)由電池操作的泵。將化學(xué)藥品不分晝夜，慢慢的注入靜脈，如此，你就不需要留住醫(yī)院。藥物通常注入你手臂上的靜脈，但有時(shí)也給予藥片。療程通常持續(xù)幾天，然后醫(yī)生會讓你休息幾個(gè)星期，讓身體從副作用中復(fù)元過來。你需要接受多少個(gè)療程，視乎疾病的階段，和癌細(xì)胞對藥物的反應(yīng)而定。有些人在門診部接受化學(xué)藥物的治療，但大部分病人需要留住醫(yī)院幾天?；煹母弊饔没瘜W(xué)治療有時(shí)會引起令人不愉快的副作用，有時(shí)候也可以紓緩癥狀使人感覺好些。對多數(shù)的人，化療會引起一些副作用，這些副作用都能夠由藥物控制。 抵抗力減弱當(dāng)藥物在體內(nèi)對抗癌細(xì)胞時(shí)，也會暫時(shí)降低血液內(nèi)正常細(xì)胞的數(shù)目，令你容易受到感染。通常在治療后的第七天這種癥狀會出現(xiàn)，在第十天至第十四天最明顯。然后血球數(shù)目會逐漸穩(wěn)定的上升，回復(fù)正常，直到下一輪的化療再開始。再度注射化療以前，你需要驗(yàn)血，以確定血球數(shù)目正常。如果血球數(shù)過低，有時(shí)需要延遲化療的療程?；熎陂g，若有需要，你會接受輸血或抗生素，來治療任何感染。如果出現(xiàn)以下的情況，請立刻聯(lián)絡(luò)你的醫(yī)生：你的體溫升高至攝氏38度 (華氏100.5度)即使體溫正常，你忽然覺得不舒服 瘀傷或流血許多化學(xué)藥物可能減少血小板數(shù)目，如果你有任何不明原因的瘀傷或流血，請盡速通知醫(yī)生。 貧血(紅血球數(shù)目低)化療期間你可能有貧血現(xiàn)象，使你感覺疲倦和呼吸不順暢。 惡心有些治療食管癌的化療藥物可能讓你覺得惡心。醫(yī)生可以開處一些止嘔藥方，以減輕這些癥狀。 口腔疼痛有些化學(xué)藥物也會令你口腔疼痛，引起細(xì)小的口腔潰瘍。要定期使用漱口水，護(hù)士會教你如何正確使用。 胃口不好假如在治療期間，胃口不好，可進(jìn)食營養(yǎng)豐富的飲品或清淡的食物，代替正餐。香港癌癥基金會印有《癌癥與飲食》的小冊子，可以提供你一些有用的貼士。 頭發(fā)脫落很遺憾的是，暫時(shí)脫發(fā)是化療另一項(xiàng)常見的副作用。請教你的醫(yī)生，在使用的混合化學(xué)藥劑是否會造成脫發(fā)或其它副作用。戴上假發(fā)、帽子或頭巾，可掩飾脫發(fā)的情況，這種情形當(dāng)時(shí)雖然讓人難以忍受，但是一旦療程結(jié)束，副作用很快的就會消失，毛發(fā)重新生長的速度會超過你的想象。詳情參閱 香港癌癥基金會 出版應(yīng)付《毛發(fā)脫落》的小冊子。 腹瀉有些治療食管癌的化療藥物可能造成腹瀉。通常是在化療后幾天發(fā)生。如果你在家中服用化療藥片后，腹瀉一日超過4-6次，一定要通知醫(yī)生，因?yàn)獒t(yī)生將決定是否需要停止治療。醫(yī)生也可以給你藥物幫助你減緩或停止腹瀉。你也可以開始低纖維的飲食。在腹瀉的時(shí)候，記得要喝大量的液體。 手腳疼痛有些化療藥物在連續(xù)注射一段時(shí)間后會引起手掌和腳跟疼痛。維他命的處方可以控制這個(gè)副作用，一般的潤膚膏也會減輕癥狀。 疲倦你可能發(fā)現(xiàn)自己很容易疲倦，而且動作緩慢。在此時(shí)要放緩步調(diào)，只要做自己想做的事，切勿過于操勞。飲食在等待治療期間營養(yǎng)很重要，必要時(shí)可以服用營養(yǎng)飲品。在醫(yī)生診斷時(shí)或手術(shù)后，你可以約見醫(yī)院的營養(yǎng)師詢問飲食意見。如果你無法吞咽，請立刻通知醫(yī)院。手術(shù)后，若大部分的胃沒有被切除，醫(yī)生會告訴你何時(shí)可以開始進(jìn)食。對多數(shù)的人來說，剛開始的幾周，你會吃較軟容易吞咽的食物。慢慢可以嘗試體積不大的固體食物，記得要細(xì)嚼慢咽。在剛開始時(shí)，你可能有些害怕吞咽食物，但正常的飲食習(xí)慣逐漸恢復(fù)以后，恐懼就會減輕。有些人在剛開始時(shí)會對牛奶敏感。在飲食方面，醫(yī)護(hù)人員可以給你更多的建議。當(dāng)你進(jìn)食時(shí)，胃酸會留入胃部幫助消化，但由于胃部位置的改變，可能會引起不適和消化不良。由于一部分的胃被切除，你會發(fā)現(xiàn)很容易飽，因?yàn)槟愕奈缸冃×恕幵干俪远嗖?，不要大吃大喝。另外要?xì)嚼慢咽。有時(shí)需要減少進(jìn)食水果、蔬菜和榖物，以免出現(xiàn)手術(shù)后常見的腹瀉情況。如果你曾接受放射治療和插管手術(shù)，就應(yīng)進(jìn)食較軟的食物，避免未煮過的食物。放慢飲食的速度，在飯前飯后多喝水。如果你仍然感到吞咽困難，可能是因食管出現(xiàn)閉塞，應(yīng)立即通知醫(yī)生。手術(shù)后有腹瀉的現(xiàn)象很普遍。按照情況，你不時(shí)地需要調(diào)整飲食，譬如不吃水果蔬菜，減少牛奶等，都會緩和腹瀉的現(xiàn)象。療后跟進(jìn) (Follow Up)完成療程后，醫(yī)生會請你定期回醫(yī)院復(fù)診。如果你有任何憂慮或問題，這是向醫(yī)生請教的好時(shí)機(jī)。同時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)自己有問題或者注意到任何新的癥狀，必須盡早通知醫(yī)生。治療后你可能會感到容易疲倦和食欲不振，可能只吃小量的東西就覺腹飽，大小便習(xí)慣也會改變。手術(shù)后，你可能需要一年的時(shí)間才能適應(yīng)消化系統(tǒng)的改變；在一連串放射治療后，你也要休息一個(gè)月才會逐漸康復(fù)。如果在治療后再次覺得吞咽困難，不一定是癌癥復(fù)發(fā)，可能是由治療引起地，醫(yī)生也許會建議用食管擴(kuò)張法來治療。你的感受大部份人獲知自己患上癌癥時(shí)，都會感到彷惶不安和不知所措，心情混亂及情緒起伏不定。你不一定會經(jīng)歷下列所有的感覺，感覺也不一定跟下列的次序相同。然而，這并不表示你應(yīng)付不了癌癥。情緒的反應(yīng)因人而易，情緒也沒有對錯(cuò)，面對不同階段的情緒是患者適應(yīng)病癥過程的一部份。伴侶、家人和朋友也經(jīng)常會有類似的感受，在適應(yīng)期間與你一樣，需要不斷的支持和指引。震驚和不相信「我不相信！」「這不可能是真的！」在診斷出癌癥后，你往往會有這些實(shí)時(shí)反應(yīng)，包括：變得麻木、呆滯，無法相信所發(fā)生的事實(shí)。震驚后最常見的反應(yīng)是難于吸收醫(yī)生所提供的數(shù)據(jù)，因而不斷提出相同的問題，讓對方一再重復(fù)告訴你相同的資料。由于這種不肯相信自己患病的感覺，使患者很難與家人朋友談?wù)撟约旱牟“Y，也有一些人強(qiáng)烈地渴望與周圍的人討論自己的病癥，這也許是幫助他們?nèi)ソ邮馨┌Y消息的方法之一。否認(rèn)「我沒事！」「我沒有生癌！」有些人不愿意談?wù)撟约旱募膊?，也不愿意接觸有關(guān)癌癥的任何信息，這是他們面對癌癥的方法。如果你有這樣的想法，只須用堅(jiān)定的語氣告訴周圍的人，你不準(zhǔn)備談自己的疾病，起碼暫時(shí)不想談?wù)?。有的時(shí)候，反而是你的家人、朋友不大愿意談?wù)撃愕募膊?。他們表面上忽視你得了癌病的事?shí)，盡量少談你的疾病、憂慮，或者轉(zhuǎn)變話題。如果親友的態(tài)度使你覺得難過，可以告訴他們你了解自己的病情，與他們談?wù)撃愕陌┎『透惺埽簿褪菍δ愕膸椭?。憤怒「為何偏偏選中我？」「為什么偏偏要現(xiàn)在發(fā)生？」憤怒可以掩飾恐懼或悲傷的情緒。你可能把一切不滿發(fā)泄到親人、好友甚至照顧你的醫(yī)生或護(hù)士的身上。有宗教信仰的人，也可能對上帝感到憤怒。這個(gè)世界是正義的！世界上有一些正義。這個(gè)世界沒有正義！患者對疾病感到痛苦是可以理解的，所以你不必對憤怒的想法或者不穩(wěn)定的情緒感到內(nèi)疚。親人或朋友未必了解你的憤怒不是針對他們，而是針對你的病。當(dāng)你的怒意消退時(shí)，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，可以向他們解釋。恐懼和不安「我會不會死？」「會不會痛？」「癌癥」，這個(gè)可怕的名詞，圍繞著恐怖和誤會。幾乎所有剛剛獲知患得癌癥的病人，最大的憂慮就是：「我會不會死？」事實(shí)上，現(xiàn)代的療法通常可以控制病況多年，不少的病人可以過著幾乎是正常的生活。在診斷得了癌癥以后，許多人需要時(shí)間整理他們的思緒。如果知道家人會得到適當(dāng)?shù)恼疹?，可以使他們比較安心，其中的做法之一就是立遺囑?！笗粫芡?？」「我受得了嗎？」都是常見的恐懼。其實(shí)，很多癌癥患者根本不感到任何痛楚。對于需要承受疼痛的患者來說，現(xiàn)在有不少新藥，可以有效地減輕或消除痛楚。其它可以減輕及預(yù)防疼痛的方法是放射治療或封鎖神經(jīng)。香港癌癥基金會 印有《癌癥病痛與癥狀》的小冊子，可以幫助你了解這個(gè)過程。我們很樂意贈送給你。不少患者擔(dān)心治療是否有效，自己能否應(yīng)付治療所產(chǎn)生的副作用。如有困擾，應(yīng)與醫(yī)生詳細(xì)討論。將你要問的問題列一份清單。如果不明白，毋須害怕請醫(yī)生重復(fù)回答或解釋。你可以由親友陪同應(yīng)診。如你的心情混亂，親友可以記下你可能會忘記的診治意見，也可以由他們向醫(yī)生提出存疑的問題。有些人害怕進(jìn)醫(yī)院，尤其是從未進(jìn)過醫(yī)院的人。與醫(yī)生談?wù)撨@些恐懼，他的回答及所提供的資料可以使你安心。患者有時(shí)會覺得醫(yī)生未能完全回答他提出的問題，或認(rèn)為醫(yī)生的答案含糊，不愿斷定癌病是否已經(jīng)根除。這是因?yàn)獒t(yī)生從經(jīng)驗(yàn)中知道某一種療法可使多少患者獲益，但是無法預(yù)知個(gè)別患者的未來結(jié)果，所以不能保證你的癌癥是否完全根治；但是這種不明朗的前景，對患者來說，可能造成很大的困擾。對未來的不確定，會造成很大的精神壓力?？謶趾突孟胪^現(xiàn)實(shí)情況更可怕。所以，對疾病的認(rèn)識越多，越能幫助你安心。與家人朋友談?wù)摳惺芤部梢詼p輕你不必要的憂慮和疑惑。埋怨與內(nèi)疚「如果我沒有...，就不會生癌?！褂行┤藢⒒疾〉脑驓w咎于自己或其它的人，嘗試為疾病找出借口。對他們來說，找出患病的原因，心理上會好過一些。事實(shí)上，連醫(yī)生也不知道癌癥確實(shí)的起因，所以你也毋須自責(zé)。怨恨「又不是你生病，你怎么知道其中的痛苦？」怨恨和煩躁是可以理解的，在患病及治療期間，由于不同的理由，這種情緒可能常常涌現(xiàn)。親人也可能抱怨你的病打亂了他們的生活秩序。如果能夠坦誠地討論自己的感受，通常對每個(gè)人都有幫助，將怨恨的情緒壓抑在心底，反而會令人憤怒和內(nèi)疚。退縮和自我孤立「別理我！」在患病期間，有時(shí)候患者需要一段時(shí)間獨(dú)處，以便整理自己的思維和情緒。但是對渴望與你分擔(dān)的家人或朋友來說，此舉可能令人難堪。如果你能告訴他們，雖然你現(xiàn)在不想討論自己的病情，但只要你一準(zhǔn)備好，便會與他們談?wù)摚@樣可以使他們安心。有時(shí)候，情緒抑郁也可能使人不愿意說話。若是這樣，可請醫(yī)生開一些抗抑郁的藥品，或者請醫(yī)生轉(zhuǎn)介其它輔導(dǎo)癌癥情緒的?？漆t(yī)生。學(xué)習(xí)如何應(yīng)付癌癥治療后，需要一段很長的時(shí)間去面對情緒問題。你不但需要接受患癌的事實(shí)，還要應(yīng)付癌癥治療對身體所帶來的副作用。癌癥的治療雖然導(dǎo)致很多令人不快的副作用，但很多患者在治療期間仍然過著正常的生活。顯然，你須請假進(jìn)行治療，也需要在治療后休養(yǎng)，重要的是按照自己的步伐生活，盡量多休息。即使對自己的疾病感覺到應(yīng)付不來，也無需感到挫敗。多與其它人分擔(dān)你的感受，會使他們更容易伸出援手。親友可以做什么？有些人覺得與家人談?wù)摪┌Y或分擔(dān)情感是一件非常困難的事。最好是假裝沒有事發(fā)生，一切如常?；蛟S有的家人不愿意讓病人知道自己害怕而擔(dān)心。其實(shí)隱瞞或拒絕承認(rèn)強(qiáng)烈的情緒，都可能在不知不覺中孤立了患者，使得溝通更加困難。伴侶、家人和朋友仔細(xì)聆聽患者的感受，對病人來說會有很大的幫助。不要急不可待地談?wù)摬≌?。?dāng)患者愿意談?wù)撍牟r時(shí)，仔細(xì)的聆聽已足夠。與子女溝通與子女談?wù)撟约旱牟∏椴⒉蝗菀?。向子女透露多少，視乎他們的年齡和成熟度而定。對年紀(jì)較小的孩子只需要簡單的解釋，為什么他們的親人或朋友需要進(jìn)醫(yī)院已足夠。年紀(jì)稍長的兒女，可用好細(xì)胞和壞細(xì)胞的故事解說。不論是什么年齡的孩子，都需要不斷的告訴他們癌癥不是因?yàn)樗麄円鸬?，讓他們安心。不論他們是否流露出來，子女常常會自?zé)，并長時(shí)間感到內(nèi)疚。十歲以上的子女多數(shù)能夠明白較為復(fù)雜的解釋。青春期的子女在應(yīng)付這些情況時(shí)會感到特別困難，因?yàn)樗麄冋_始脫離家庭，剛剛才獲得部分獨(dú)立及自由，此時(shí)因?yàn)橛H人生病會感到自已是被迫回到家庭的。開放與誠實(shí)的態(tài)度是與兒女溝通最佳的方法。細(xì)心聆聽他們的恐懼，也要留心他們在行為上是否有轉(zhuǎn)變，因?yàn)檫@可能是表達(dá)他們內(nèi)心感受的一種方式。與子女談話時(shí)，最初只需透露一點(diǎn)數(shù)據(jù)，然后逐步把病癥的詳情說出。2011年12月12日6596
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胡述提主任醫(yī)師 南陽市中心醫(yī)院 胸外科 T分期Tx：不能明確的原發(fā)癌，如拉網(wǎng)等細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞，但未能發(fā)現(xiàn)瘤體。T0：無原發(fā)瘤證據(jù)。Tis：原位癌，也即所謂的高度不典型增生。指局限在上皮層內(nèi)、未侵出基底膜的腫瘤。 有人不嚴(yán)格地將高度不典型增生歸為Tis。但要注意，在食管腺體內(nèi)的原位癌，可能隨腺體超過了食管上皮的基底膜，但其并未超出腺管的基底膜。T1：腫瘤侵出上皮層，如侵犯固有膜、粘膜肌層或粘膜下層。T2：腫瘤侵犯肌層(muscularis propria)，未達(dá)食管外膜。T3：腫瘤侵及食管外膜(the adventitia)。T4：腫瘤侵犯食管周邊組織。4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，但可手術(shù)切除。T4b：腫瘤因侵犯氣管、主動脈、肌注或其他重要臟器而不能手術(shù)切除。N分期N0：無鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：鄰近淋巴結(jié)組有1或2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2：鄰近淋巴結(jié)組有3-6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3：鄰近淋巴結(jié)組有超過7枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M分期M0：腫瘤無遠(yuǎn)處臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M1：腫瘤已轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和/或其他臟器。G分期 G指腫瘤的病理分化程度分期，在AJCC腫瘤分期的第六版為可選指標(biāo)，但第七版將其接納為S分期中的一項(xiàng)。GX：組織學(xué)不能分級（在S分期中同G1）；G1：細(xì)胞分化好的高分化癌；G2：細(xì)胞中等分化的中分化癌；G3：細(xì)胞分化差的低分化癌；G4：未分化癌（按G3鱗癌行S分期）。 有時(shí)G3、G4可能混存，可登記為G3-4。腫瘤部位 早期鱗癌的S分期考慮到了腫瘤在食管上的部位，按腫瘤的上緣分為上段、中段和下段。S分期 S分期是歸納了T、N 、M等多組分期而成，第七版將食管鱗癌和腺癌分開分期。食管鱗癌 其分期包括了T、N、M、G分期和腫瘤的部位。0期：Tis, N0, M0, GX 或 G1，任何部位。為食管癌的最早期，等同于原位癌，腫瘤僅限于上皮層，無任何轉(zhuǎn)移或播散。IA期：T1, N0, M0, GX或G1，任何部位。等同于T1期腫瘤。腫瘤局限在粘膜層、粘膜下層。IB期：T1, N0, M0, G2或G3，任何部位。符合以下兩點(diǎn)之一或全部：腫瘤雖位于食管的最內(nèi)兩層（粘膜層、粘膜下層），但腫瘤細(xì)胞分化較差。T2或T3, N0, M0, GX或G1，位于下段。腫瘤侵犯食管肌層（T2）甚至外膜（T3），但腫瘤位于食管下段且細(xì)胞分化較好。IIA期：T2或T3, N0, M0, 位于食管上或中段的GX或G1，或位于食管下段的G2或G3。IIB期：T2或T3（腫瘤位于食管的最外兩層之一）, N0, M0, G2或G3（腫瘤細(xì)胞分化差），瘤體位于食管上或中段；或：T1或T2（位于食管的內(nèi)兩層）, N1（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-2枚）, M0, 任何G，任何部位。IIIA期：T1或T2（腫瘤位于食管內(nèi)層）, N2（3-6枚鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）, M0,任何G；或：T3（位于食管壁的外層）, N1（1-2枚鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）, M0, any G；或：T4a（腫瘤侵犯食管周邊可切除的組織）, N0, M0, any G。IIIB期：T3（位于食管壁的外層結(jié)構(gòu)）, N2（3-6枚鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）, M0, 任何G，任何部位。IIIC期：T4a（侵犯食管鄰近組織，但可手術(shù)切除）, N1或N2（6枚或以下鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）, M0,任何G，任何部位；或：T4b（侵犯周邊組織不能手術(shù)切除）, 任何N, M0,任何G，任何部位；或：任何T, N3（7枚或更多鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）, M0,任何G，任何部位。IV期：任何T,任何N, M1,任何G，任何部位。食管腺癌 腺癌分期包括在內(nèi)的指標(biāo)有T、N、M、G分期。0期：Tis, N0, M0, GX或G1；等同原位癌或高度不典型增生，腫瘤局限于食管壁的表層。IA期：T1, N0, M0, GX、G1或G2；等同于T1期，腫瘤僅位于食管壁的最內(nèi)兩層之一。IB期：T1（腫瘤僅位于食管壁的最內(nèi)兩層之一）, N0, M0, G3（瘤細(xì)胞分化差）；或：T2（腫瘤位于食管壁的外層）, N0, M0, GX、G1或G2IIA期：T2（腫瘤位于食管外層）, N0, M0, G3（細(xì)胞分化差）。IIB期：T3（腫瘤位于食管外層，但未超出）, N0, M0,任何G；或：T1或T2（腫瘤位于食管內(nèi)層固有肌層）, N1（1-2鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）, M0,任何GIIIA期：T1或T2（腫瘤位于食管內(nèi)層）, N2（3-6枚鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）, M0,任何G；或： T3（位于食管壁的外層）, N1（1-2枚鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）, M0, any G；或：T4a（腫瘤侵犯食管周邊可切除的組織）, N0, M0, any G。IIIB期：T3（位于食管壁的外層）, N2（3-6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）, M0,任何G。IIIC期：T4a（腫瘤侵犯鄰近組織）, N1或N2（6枚或以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）, M0,任何G；或：T4b（腫瘤侵犯鄰近組織，且不能手術(shù)切除）,任何N, M0,任何G；或： 任何T, N3（7枚或以上鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）, M0,任何G。IV期：任何T,任何N, M1,任何G。2011年10月30日6771
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王巍煒主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 胸外二科 食管癌轉(zhuǎn)移是臨床最常見的中晚期癥狀，癌細(xì)胞可通過多種不同途徑進(jìn)行擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移方式主要表現(xiàn)在以下四種形式：一、食管癌的轉(zhuǎn)移方式之血行轉(zhuǎn)移：食管癌血行轉(zhuǎn)移一般多發(fā)于晚期病例，轉(zhuǎn)移部位依次為肝、肺、骨、腎、腎上腺、胸膜等，以肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移為最常見，也有部分食管癌患者由于局部合并癥梗阻、氣管瘺、大出血、惡病質(zhì)等導(dǎo)致死亡。以肝轉(zhuǎn)移為例，食管癌肝轉(zhuǎn)移時(shí)除了食管癌表現(xiàn)出的吞咽困難，進(jìn)食哽咽等癥狀外，尚可出現(xiàn)下列癥狀： 1.上腹部疼痛：較多出現(xiàn)在左季肋部，可以表現(xiàn)為隱痛或鈍痛等；2.出現(xiàn)消化道癥狀：食欲不振、飯后上腹飽脹、甚或惡心、嘔吐或腹瀉等。3.發(fā)熱：體溫一般在 37.5 ℃~38℃ 左右，呈不規(guī)則發(fā)熱，多不伴寒戰(zhàn).另外，患者還會出現(xiàn)消瘦、乏力、水腫、牙齦、鼻出血及皮下淤斑等癥狀。4.咳嗽：食管癌肝轉(zhuǎn)移還會出現(xiàn)原因不明原因的咳嗽、甚至痰中帶血等，嚴(yán)重影響著食管癌患者的生存質(zhì)量，增加了緊張焦慮情緒，不利于疾病的恢復(fù)及治療。二、食管癌的轉(zhuǎn)移方式之淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：食管癌淋巴轉(zhuǎn)移中淋巴道轉(zhuǎn)移較常見，一般認(rèn)為食管低分化鱗癌或未分化癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，轉(zhuǎn)移部位與食管淋巴引流方向有關(guān)，上段食管癌可侵犯食管旁、喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)，如出現(xiàn)聲嘶，多由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)。食管癌淋巴轉(zhuǎn)移范圍比較廣泛，而且有一定的轉(zhuǎn)移規(guī)律。當(dāng)發(fā)現(xiàn)某段食管癌腫時(shí)，要側(cè)重觀察周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，這樣對治療和分期更有好處。淋巴結(jié)除了引起局部轉(zhuǎn)移外，可以向上轉(zhuǎn)移到縱隔，向下轉(zhuǎn)移到胃小彎。因此在CT掃描時(shí)，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，掃描范圍要大，除胸部常規(guī)外，必要加掃上腹部，這樣對膈下轉(zhuǎn)移才不至于漏診 鋇餐造影對觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移意義不大。如果患者有明顯的食道梗阻癥狀，且有縱隔轉(zhuǎn)移的臨床征象，增強(qiáng)MRI檢查是最佳的檢查方法。三、食管癌的轉(zhuǎn)移方式之食管壁內(nèi)擴(kuò)散：管癌旁上皮的底層細(xì)胞癌變或成原位癌，是癌瘤的表面擴(kuò)散方式之一。癌細(xì)胞還常沒食管固有膜功粘膜下層的淋巴管浸潤。食管癌可沿食管壁擴(kuò)散，其擴(kuò)散范圍較之肉眼所見要遠(yuǎn)得多。為減少切除不足的危險(xiǎn)，手術(shù)切除應(yīng)超過腫瘤上緣肉眼所見的12cm，切除不足是局部復(fù)發(fā)的重要原因。四、食管癌的轉(zhuǎn)移方式之直接浸潤周圍器官：食管上段癌可侵入喉部、氣管及頸部軟組織，甚至侵入支氣管，形成支氣管一食管瘺；也可侵入胸導(dǎo)管、奇靜脈、肺門及肺組織，部分可侵入主動脈而形成食管-主動脈瘺，引起大出血危及生命，下段食管癌常可累及賁門及心包等部位。2011年10月29日19129
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王禹冰主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院 胸心外科 原發(fā)性食管小細(xì)胞(未分化)癌系食管少見腫瘤，其發(fā)病率占食管惡性腫瘤目前國內(nèi)見諸報(bào)道罕有超過1%。本病好發(fā)于男性，男女之比約為3:2。其組織發(fā)生現(xiàn)已公認(rèn)為來源于嗜銀細(xì)胞。食管小細(xì)胞癌好發(fā)于食管中下段，上段者少見。腫瘤主要表現(xiàn)為向腔內(nèi)突出性生長。多數(shù)表現(xiàn)為息肉狀或蕈傘樣。癥狀與其它類型食管癌相同，但較少出現(xiàn)完全梗阻以至滴水難進(jìn)者。X線鋇餐檢查可明確腫瘤的部位、形狀和大小。胸腹部CT有助于決定能否手術(shù)治療。食管鏡檢查更能取得癌組織，絕大多數(shù)能明確診斷。食管小細(xì)胞癌好發(fā)全身播散，大多數(shù)初診時(shí)已伴有血行轉(zhuǎn)移。5年生存率低，預(yù)后差，單純手術(shù)治愈者不多，多在術(shù)后1年內(nèi)死亡，半數(shù)以上在術(shù)后半年內(nèi)死亡。同時(shí)小細(xì)胞癌對化療和放療較敏感，故除早期手術(shù)外，術(shù)前及術(shù)后輔以必要的化療和放療效果更為理想。對原發(fā)性食管小細(xì)胞癌，若能在術(shù)前確診，除確實(shí)屬早期者能立即手術(shù)外，應(yīng)以化療開始為宜，根據(jù)情況再行手術(shù)或放療，相信效果會更佳。食管小細(xì)胞癌綜合治療優(yōu)于單純手術(shù)。2011年10月13日3244
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汪方清主任醫(yī)師 銅陵市人民醫(yī)院 胸外科 食道癌又叫食管癌，是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%。食道癌早中期有治愈可能；治療方法有手術(shù)治療包括姑息手術(shù)和根治手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療、靶向治療、中醫(yī)中藥治療等。食道癌的發(fā)生與亞硝胺慢性刺激、炎癥與創(chuàng)傷，遺傳因素以及飲水、糧食和蔬菜中的微量元素含量有關(guān)。中國是食道癌高發(fā)區(qū)，男性多于女性，以40歲以上者居多。讓我們看清食管癌的“樣子”（不同病期不同表現(xiàn)）一、食道癌早期癥狀 1.咽下梗噎感最多見，可自行消失和復(fù)發(fā)，不影響進(jìn)食。常在病人情緒波動時(shí)發(fā)生，故易被誤認(rèn)為功能性癥狀。 2.胸骨后和劍突下疼痛較多見。咽下食物時(shí)有胸骨后或劍突下痛，其性質(zhì)可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉樣，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。初時(shí)呈間歇性，當(dāng)癌腫侵及附近組織或有穿透時(shí)，就可有劇烈而持續(xù)的疼痛。疼痛部位常不完全與食管內(nèi)病變部位一致。疼痛多可被解痙劑暫時(shí)緩解。 3.食物滯留感染和異物感咽下食物或飲水時(shí)，有食物下行緩慢并滯留的感覺，以及胸骨后緊縮感或食物粘附 于食管壁等感覺，食畢消失。癥狀發(fā)生的部位多與食管內(nèi)病變部位一致。 4.咽喉部干燥和緊縮感咽下干燥粗糙食物尤為明顯，此癥狀的發(fā)生也常與病人的情緒波動有關(guān)。 5.其他癥狀少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、前痛和喛氣等癥狀。二、食道癌中期癥狀 1.咽下梗噎感最多見，可自選消失和復(fù)發(fā)，不影響進(jìn)食。常在病人情緒波動時(shí)發(fā)生，故易被誤認(rèn)為功能性癥狀。 2.胸骨后和劍突下疼痛較多見。咽下食物時(shí)有胸骨后或劍突下痛，其性質(zhì)可呈灼熱樣、針刺樣或牽拉樣，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。初時(shí)呈間歇性，當(dāng)癌腫侵及附近組織或有穿透時(shí)，就可有劇烈而持續(xù)的疼痛。疼痛部位常不完全與食管內(nèi)病變部位一致。疼痛多可被解痙劑暫時(shí)緩解。 3.食物滯留感染和異物感咽下食物或飲水時(shí)，有食物下行緩慢并滯留的感覺，以及胸骨后緊縮感或食物粘附于食管壁等感覺，食畢消失。癥狀發(fā)生的部位多與食管內(nèi)病變部位一致。 4.咽喉部干燥和緊縮感咽下干燥粗糙食物尤為明顯，此癥狀的發(fā)生也常與病人的情緒波動有關(guān)。 5.其他癥狀少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、前痛和喛氣等癥狀。 中期食道癌的典型癥狀：進(jìn)行性吞咽困難。可有吞咽時(shí)胸骨后疼痛和吐黏液樣痰。三、食道癌晚期癥狀 1.咽下困難進(jìn)行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時(shí)的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。因?yàn)槭彻鼙诟挥袕椥院蛿U(kuò)張能力，只有當(dāng)約2/3的食管周徑被癌腫浸潤時(shí)，才出現(xiàn)咽下困難。因此，在上述早期癥狀出現(xiàn)后，在數(shù)月內(nèi)病情逐漸加重，由不能咽下固體食物發(fā)展至液體食物亦不能咽下。如癌腫伴有食管壁炎癥、水腫、痙攣等，可加重咽下困難。阻塞感的位置往往符合手癌腫部位。 2.食物反應(yīng)常在咽下困難加重時(shí)出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。 3.其他癥狀當(dāng)癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶?。磺址鸽跎窠?jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳；侵蝕主動脈則可產(chǎn)生致命性出血。并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺或癌腫位于食管上段時(shí)，吞咽液體時(shí)?？僧a(chǎn)生頸交感神經(jīng)麻痹征群。四、食道癌體征 早期多無體征。晚期由于患者進(jìn)食困難可導(dǎo)致營養(yǎng)不良而出現(xiàn)消瘦、貧血、失水或惡病質(zhì)等體征。當(dāng)癌腫轉(zhuǎn)移時(shí)，可觸及腫大而堅(jiān)硬的淺表淋巴結(jié)，或腫大而有結(jié)節(jié)的肝臟。還可出現(xiàn)黃疸、腹水等。其他少見的體征尚有皮膚、腹白線處結(jié)節(jié)，腹股溝淋巴結(jié)腫大。搞清他的“實(shí)力”（應(yīng)用科學(xué)手段了解病情） 食道癌的幾種常規(guī)診斷方法： 1.食道癌診斷方法之纖維內(nèi)窺鏡檢查：自上個(gè)世紀(jì)70年代纖維光學(xué)鏡逐步取代金屬硬管鏡以來，由于其可彎曲，照明好，視覺廣，安全準(zhǔn)確，已成為檢查上消化道疾病(食管癌、 胃癌 等)常規(guī)的臨床診斷、術(shù)后隨訪、療效觀察的可靠方法。在早期食管癌中，纖維內(nèi)窺鏡的檢出率可達(dá)85%以上。 2.食道癌診斷方法之食管內(nèi)鏡超聲檢查：近年來，食管內(nèi)超聲內(nèi)鏡檢查逐漸應(yīng)用于臨床。其優(yōu)點(diǎn)是可以比較精確測定病變在食管壁內(nèi)浸潤的深度;可以測量出壁外異常腫大淋巴結(jié);可以比較容易地區(qū)別病變在食管的壁部位。 3.食道癌診斷方法之食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查：該方法簡便，受檢查痛苦小，假陽性率低，經(jīng)過實(shí)踐證明在 食管癌 高發(fā)區(qū)進(jìn)行大面積普查切實(shí)可行，總的陽性率可達(dá)90%以上，是食管癌早期診斷的首選方法。 4.食道癌診斷方法之X線鋇餐造影：該方法除極早期食管癌不易顯示外，有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師充分調(diào)好鋇劑，令病人分次小口吞咽，多方位仔細(xì)觀察和氣鋇雙重造影，大多能發(fā)現(xiàn)食管黏膜增粗、迂曲或虛線狀中斷;或食管邊緣發(fā)毛;或小的充盈缺損;或小的龕影;或局限性管壁發(fā)僵;或有鋇滯留等較早癌的征像。 5.食道癌診斷方法之胸部CT掃描：在診斷食管癌中的作用眾說不一，但對食管癌的分期、切除可能的判斷、預(yù)后的估計(jì)有幫助?？茖W(xué)戰(zhàn)勝食管癌（家屬和護(hù)士要掌握的知識） 一、術(shù)前護(hù)理 1.心理護(hù)理 病人有進(jìn)行性吞咽困難，日益消瘦，對手術(shù)的耐受能力差，對治療缺乏信心，同時(shí)對手術(shù)存在著 一定程度的恐懼心理。因此，應(yīng)針對病人的心理狀態(tài)進(jìn)行解釋、安慰和鼓勵，建立充分信賴的護(hù)患關(guān)系，使病人認(rèn)識到手術(shù)是徹底的治療方法，使其樂于接受手術(shù)。 2.加強(qiáng)營養(yǎng) 尚能進(jìn)食者，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。 3.胃腸道準(zhǔn)備 ①注意口腔衛(wèi)生 ②術(shù)前安置胃管和十二指腸滴液管 ③術(shù)前禁食，有食物潴留者，術(shù)前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率 ④擬行結(jié)腸代食管者，術(shù)前須按結(jié)腸手術(shù)準(zhǔn)備護(hù)理，見大腸癌術(shù)前準(zhǔn)備。 4.術(shù)前練習(xí) 教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動。 二、術(shù)后護(hù)理 除觀察生命體征等常規(guī)護(hù)理外，還應(yīng)： 1.保持胃腸減壓管通暢 術(shù)后24～48h引流出少量血液，應(yīng)視為正常，如引出大量血液應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。胃腸減壓管應(yīng)保留3～5天，以減少吻合口張力，以利愈合。注意胃管連接準(zhǔn)確，固定牢靠，防止脫出，引流通暢。 2.密切觀察胸腔引流量及性質(zhì) 胸腔引流液如發(fā)現(xiàn)有異常出血、混濁液、食物殘?jiān)蛉槊右号懦觯瑒t提示胸腔內(nèi)有活動性出血、食管吻合口瘺或乳糜胸，應(yīng)采取相應(yīng)措施，明確診斷，予以處理。如無異常，術(shù)后1～3天撥除引流管。 3.嚴(yán)格控制飲食 食管缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食和禁水。禁食期間，每日由靜脈補(bǔ)液。安放十二指腸滴液管者，可于手術(shù)后第2日腸蠕動恢復(fù)后，經(jīng)導(dǎo)管滴入營養(yǎng)液，減少輸液量。手術(shù)后第5日，如病情無特殊變化，可經(jīng)口進(jìn)食牛奶，每次60ml，每2hl次，間隔期間可給等量開水，如無不良反應(yīng)，可逐日增量。術(shù)后第10～12日改無渣半流質(zhì)飲食，但應(yīng)注意防止進(jìn)食過快及過量。 4.觀察吻合口瘺的癥狀 食管吻合口瘺的臨床表現(xiàn)為高熱、脈快、呼吸困難、胸部劇痛、不能忍受；患側(cè)呼吸音低，叩診濁音，白細(xì)胞升高甚至發(fā)生休克。處理原則：①胸膜腔引流，促使肺膨脹；②選擇有效的抗生素抗感染；③補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)和熱量。目前多選用完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）經(jīng)胃造口灌食治療，效果確切、滿意。特色治療。 三、飲食護(hù)理 重視飲食調(diào)護(hù)，治療期間應(yīng)給予清淡、營養(yǎng)豐富、易于消化的食物，并應(yīng)注重食物的色、香、味、形，以增進(jìn)食欲，保證營養(yǎng)；治療間歇階段則宜多給具有補(bǔ)血、養(yǎng)血、補(bǔ)氣作用的食品，以提高機(jī)體的抗病能力。 四、心理護(hù)理 加強(qiáng)情志護(hù)理，安慰患者，消除緊張、恐懼、抑郁、頹喪等心理，耐心做好治療解釋工作。如有脫發(fā)者，可配置發(fā)套，病情允許情況下，可以組織患者散步及娛樂活動，盡量使患者在接受化療過程中處于最佳身心狀態(tài)。2011年09月19日3493
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