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郭仁宏主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 食管癌的分段：（1）頸段食管，上自下咽，下達(dá)胸廓入口即胸骨上切跡水平。周圍毗鄰氣管、頸血管鞘和脊椎。內(nèi)鏡下測(cè)量距上切牙15～20cm。（2）胸上段食管，上起胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣（即肺門水平之上）。其前面被氣管、主動(dòng)脈弓的三個(gè)分支及頭臂靜脈包圍，后面毗鄰脊椎。內(nèi)鏡下測(cè)量距上切牙20～25cm。（3）胸中段食管，上起奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈下緣（即肺門水平之間）。其前方夾在兩肺門之間，左側(cè)與胸降主動(dòng)脈為鄰，后方毗鄰脊椎，右側(cè)游離直接與胸膜相貼。內(nèi)鏡下測(cè)量距上切牙25～30cm。（4）胸下段食管，上起自下肺靜脈下緣，下至胃（即肺門水平之下）。內(nèi)鏡下測(cè)量距上切牙30～40cm。早期食管癌及癌前病變治療原則1.輕度和中度不典型增生中度不典型病變可采用氬離子束凝固術(shù)（APC）治療、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）等。輕度不典型增生可隨診。2.重度不典型增生/原位癌和粘膜內(nèi)癌重度不典型增生可采用EMR處理；原位癌及黏膜內(nèi)癌必須采用EMR或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）。食管癌分期治療模式食管癌的治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療。對(duì)食管癌的治療應(yīng)在分期后由外科、放射治療科、化療科等多科會(huì)診后提出治療方案。以下采用的是UICC/AJCC分期（2002），并結(jié)合UICC分期（2009）。1.Ⅰ期（T1N0M0） 即UICC分期（2009）ⅠA期。首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的Ⅰ期食管癌，術(shù)后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應(yīng)該行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。2.Ⅱ期（T2-3N0M0、T1-2N1M0） 即UICC分期（2009）ⅠB期、Ⅱ期和部分ⅢA期。首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的T2-3N0M0食管鱗癌，術(shù)后不行輔助放療或化療；對(duì)于完全性切除的T1-2N1M0食管鱗癌，術(shù)后行輔助放療可提高5年生存率，不推薦術(shù)后化療。對(duì)于完全性切除的T2N0M0食管腺癌，術(shù)后不行輔助放療或化療；對(duì)于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0食管腺癌，可以選擇含氟嘧啶方案的術(shù)后放化療。對(duì)于R1、R2的病人，選擇含氟嘧啶方案的術(shù)后放化療。3.Ⅲ期（T3N1M0、T4N0-1M0） 即UICC分期（2009）ⅢA期、ⅢB期和部分ⅢC期。對(duì)于T3N1M0和部分T4N0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）病人，目前仍首選手術(shù)治療，有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療的研究。與單純手術(shù)相比較，術(shù)前化療的價(jià)值未定，術(shù)前放療并不能改善生存率。但是對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過術(shù)前放療可以增加切除率。對(duì)于以上Ⅲ期患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。對(duì)于完全性切除的食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。對(duì)于完全性切除的食管腺癌，可以選擇含氟嘧啶方案的術(shù)后輔助放化療。對(duì)于R1、R2的病人，選擇含氟嘧啶方案的術(shù)后放化療。對(duì)于不能手術(shù)的Ⅲ期患者，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是同步放化療。4.Ⅳ期（任何T,任何 N, M1a、任何T,任何 N, M1b） 即UICC分期（2009）部分ⅢC期和Ⅳ期。以姑息治療為主要手段，對(duì)于一般狀況較好者(ECOG評(píng)分≤2或Karnofsky評(píng)分≥60%),可加用加化療，治療目的為延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。姑息治療主要包括內(nèi)鏡治療（包括食管擴(kuò)張、食管支架等治療）和止痛對(duì)癥治療。食管癌的化學(xué)治療食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）。1.原則（1）必須掌握臨床適應(yīng)證。（2）必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。2.常用方案（1）對(duì)于食管鱗癌：DDP+5Fu（順鉑加氟尿嘧啶）是最常用的化療方案，其他可選擇的有：DDP+irinotecan（順鉑加伊立替康）DDP+ TXT（順鉑加多西紫杉醇）DDP+ PTX（順鉑加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu（奧沙利鉑加氟尿嘧啶）（2）對(duì)于食管腺癌，常用的方案是：ECF方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶）以上為衛(wèi)生部組織中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院起草的征求意見稿。對(duì)于術(shù)后輔助化療的原則（主要是食管鱗癌）目前爭(zhēng)議較多，現(xiàn)將中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)食管癌專業(yè)委員會(huì)起草的《食管癌規(guī)范化診治指南》（2011年4月出版）中有關(guān)術(shù)后輔助化療的原則摘錄如下，供參考（需化療）：1、癌已侵及食管粘膜下層的T1N0病人，如食管切除長(zhǎng)度不足，伴有低分化或未分化，年齡小于40歲者。2、癌侵及食管肌層的T2N0病人，伴有淋巴管、血管及神經(jīng)浸潤(rùn)或切緣陽(yáng)性者。3、外侵嚴(yán)重或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者：T3-4N0或T1-4N1-3病人。4、發(fā)現(xiàn)或可疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的任何T，任何N的M1病人。治療對(duì)象一般是二期以上有高危復(fù)發(fā)因素的食管癌患者，治療時(shí)機(jī)宜在術(shù)后3－4周左右加用化療?；煼桨付嘤肈DP－5-FU、DDP－CF－5-FU、DDP－PTX（TXT）等，一般用4-6周期。2011年07月30日
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張杰主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 我國(guó)食管癌的發(fā)病率目前居世界第一位，世界上每三個(gè)人得食管癌，其中有兩個(gè)在中國(guó)，嚴(yán)重地威脅著中國(guó)人們的健康和生命。據(jù)我國(guó)文獻(xiàn)記載，兩千多年前已描述此病，稱為“噎嗝病”。食管癌發(fā)病有明顯的地區(qū)差異，我國(guó)的華北地區(qū)為高發(fā)區(qū)，廣東的粵東地區(qū)尤以潮汕地區(qū)為高發(fā)區(qū)，其余地區(qū)的發(fā)病率相對(duì)較低。發(fā)病誘因：（1）飲食因素：① 亞硝胺：亞硝胺類化合物是已被公認(rèn)的一種致癌物，大量攝入含有亞硝酸鹽的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸魚、香腸等。② 食用發(fā)霉變質(zhì)的食物。發(fā)霉變質(zhì)的食物中含有大量黃曲霉毒素，尤其是發(fā)霉的花生、棉籽、玉米中含量較高。③暴飲暴食。④常食粗糙、堅(jiān)硬的食物，進(jìn)食過快、進(jìn)食粗硬食物可能引起食管粘膜損傷，反復(fù)損傷可以造成粘膜增生間變，最后導(dǎo)致癌變。⑤喜食太燙的食物，飲用濃茶，多攝辣椒、蒜、醋等刺激性食物。（2）煙、酒刺激：長(zhǎng)期吸煙和飲酒與食管癌的發(fā)病有關(guān)。吸煙者患食管癌的相對(duì)危險(xiǎn)性比不吸煙者大1．3～11．1倍。科學(xué)家們還發(fā)現(xiàn)，有咀嚼煙草和嗅鼻煙習(xí)慣的人食管癌發(fā)病率更高；每日飲6瓶啤酒者食管癌的發(fā)病率是不飲酒者的2．3倍。（3）營(yíng)養(yǎng)素缺乏：營(yíng)養(yǎng)素缺乏與食管癌發(fā)病有關(guān)，膳食中維生素等成分的缺乏，可以使食管粘膜增生、間變，進(jìn)一步可引起癌變。尤其是維生素及微量元素鋁、鎂、鋅、鐵、銅的缺乏。（4）遺傳因素：人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。約10％食管癌具有家族性。（5）食管的局部損傷：長(zhǎng)期喜進(jìn)燙的飲食也可能是致癌的因素之一。各種原固引起的經(jīng)久不愈的食管損傷，可能是食管癌的前期病變。 （6）發(fā)病性別因素：男性多于女性，男女發(fā)病率比例為1．3～ 2．7：1。（7）發(fā)病年齡：30歲以下患此病較少，30歲以上隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率增加，50～69歲為發(fā)病高峰。臨床表現(xiàn)：食管癌在早期往往是無明顯癥狀的，偶有表現(xiàn)為胸骨后隱痛不適者。隨著腫瘤增大，患者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性進(jìn)食吞咽不適或異物感。常表現(xiàn)為進(jìn)食速度減慢并常需湯水送飯。數(shù)月后因腫瘤進(jìn)一步增大并阻塞食管腔，患者只能進(jìn)食流質(zhì)，當(dāng)腫瘤完全阻塞管腔時(shí)，病人表現(xiàn)為“滴水難通”。從癥狀出現(xiàn)至完全梗阻一般約一年時(shí)間。因此，有可疑癥狀時(shí)應(yīng)盡早到醫(yī)院檢查。中晚期癥狀：吞咽困難、梗阻、疼痛、出血、聲音嘶啞、體重減輕和厭食等。終末期癥狀和并發(fā)癥：惡液質(zhì)、脫水、衰竭、縱隔炎、肺炎、致死性大出血、呼吸困難至昏迷等。檢查方法1.X線吞鋇檢查 此為最基本的常規(guī)檢查。此法檢查簡(jiǎn)單、無痛苦。2.食管內(nèi)窺鏡檢查 內(nèi)窺鏡直接放入食管腔內(nèi)，定位能清楚地窺察食管的情況并可將病變照像、活檢等，此為確診食管的最權(quán)威的檢查。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科使用胃鏡下粘膜切除（EMR），能提高早期食管癌的檢出率。對(duì)于高齡不適合做手術(shù)的患者，使用“庫(kù)克刀”在 胃鏡下行“鏟皮術(shù)”， 目前國(guó)內(nèi)外也成為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。3.食管的CT掃描 本法可進(jìn)一步了解食管癌的外侵情況，對(duì)治療決策有很大幫助，對(duì)食管癌放療、化療的效果評(píng)價(jià)有很大價(jià)值。治療方法：由于美國(guó)食道癌主要以食道腺癌為主，而我國(guó)主要以鱗癌為主，因此不能照辦照抄西方國(guó)家的治療方式。 食道癌治療要采用以外科為主的綜合治療方式，就手術(shù)而言，需全面評(píng)估患者腫瘤及全身情況，采取不同手術(shù)方式。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科開展的手術(shù)方式有食道癌二野清掃術(shù)，三野清掃術(shù)，胸腹聯(lián)合切口，左胸一切口，不開胸而行食管拔脫，近年來還開展了胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡的食道癌微創(chuàng)手術(shù)。對(duì)于晚期不能進(jìn)食的食管癌，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科已開展胃鏡下胃造瘺術(shù)（PEG手術(shù)）， PEG手術(shù)的成功開展，極大地造福了患者。同時(shí)我們還可以在腹腔鏡下放置空腸造瘺管，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其對(duì)化放療的耐受性。預(yù)防目前還未發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)腫瘤發(fā)生的必然因素， 因此，采用健康的飲食習(xí)慣和生活方式，1/3癌癥可以預(yù)防。1/3癌癥如能及早診斷，則可能治愈。合理而有效的姑息治療可使剩余1/3癌癥病人的生存質(zhì)量得到改善。2011年07月26日7303
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薛興陽(yáng)主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 胸外科 食管癌高發(fā)的主要因素1.酒精和煙草的作用 酒精是食管腫瘤的諸多致病因素中十分重要的一個(gè)因素，食管腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性與每日酒精、煙草消費(fèi)的量呈正比，而嗜煙又嗜酒者的發(fā)病危險(xiǎn)性比單純嗜煙或嗜酒者的危險(xiǎn)性高出數(shù)十倍。2.亞硝胺類化合物和真菌毒素 現(xiàn)已知有近30種亞硝胺能誘發(fā)動(dòng)物腫瘤。腌制和發(fā)霉食物均含有亞硝胺類化合物和真菌毒素。在高發(fā)區(qū)的糧食和飲水中，硝酸鹽、亞硝酸鹽和二級(jí)胺含量顯著增高，且和當(dāng)?shù)厥彻苣[瘤和食管上皮重度增生的患病率呈正相關(guān)，這些物質(zhì)在胃內(nèi)易合成致腫瘤物質(zhì)亞硝胺。3.營(yíng)養(yǎng)不良和微量元素缺乏 攝入動(dòng)物蛋白不足和維生素A、B2、E、C缺乏，微量元素鉬、鋅、鎂、錳、鈷、鐵等缺少，以及新鮮水果和蔬菜缺乏者易患食管癌。4.食管損傷、食管疾病以及食物的刺激作用 食管癌高發(fā)地區(qū)的居民有進(jìn)食很燙的飲食、飲烈酒、吃大量胡椒、咀嚼檳榔或煙絲的習(xí)慣，這些食管粘膜的慢性理化刺激，均可引起局部上皮細(xì)胞增生。5.遺傳因素 食管的發(fā)病常表現(xiàn)家庭性聚集現(xiàn)象。在我國(guó)山西、山東、河南等省的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由陽(yáng)性家族史者約占1/4—1/2。其中父系最高，母系次之。 研究發(fā)現(xiàn)某些疾病是食管癌發(fā)生的腫瘤前狀態(tài)：1) 食管粘膜過短；2) 慢性食管炎； 3) 食管的腐蝕性病變；4) 巨食管癥；5) 耳鼻喉腫瘤史；6) 食管憩室腫瘤癌變；7) Plummer Vision綜合征，由缺鐵性貧血引起。食管、賁門癌的早期癥狀 賁門癌在早期時(shí)病人基本上無任何不適。隨著病情的發(fā)展及腫瘤范圍的擴(kuò)大，病人可逐漸出現(xiàn)異常感覺。開始時(shí)因這種感覺并不影響生活起居而不易被病人引起重視。食管是進(jìn)食的通道，腫瘤增大時(shí)首先是妨礙進(jìn)食，一旦病人自覺有吞咽困難多半已是癌癥中晚期了。 根據(jù)普查資料發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn)可能是賁門癌的早期癥狀： 1.胸骨后脹悶或輕微疼痛。這種癥狀并非持續(xù)發(fā)生，而是間歇性或在勞累后及快速進(jìn)食時(shí)加重。這是因?yàn)槭彻鼙旧黼S時(shí)都在蠕動(dòng)，只有當(dāng)蠕動(dòng)到病變部位時(shí)才會(huì)出現(xiàn)癥狀。 2.吞咽食物時(shí)的異物感。咽食過程中食物(特別是干硬食物)經(jīng)過病變區(qū)(病變很小)可能產(chǎn)生一種異物感，而且常固定在一個(gè)部位，有的病人描述像有永遠(yuǎn)咽不完的東西的感覺。因癥狀輕微并呈問歇性發(fā)生，也易為病人所疏忽。 3.吞食停滯或頓挫感。即病人吞咽食物時(shí)似有在某個(gè)部位一時(shí)停滯頓挫的感覺，這情況也非持續(xù)性，只有在病變發(fā)展后才逐漸明顯起來。 4.胸部脹悶或緊縮感，且常伴有咽喉部干燥感。病人主訴胸前部始終有一種悶氣現(xiàn)象，似有一物體堵塞，使胸內(nèi)呈緊縮的感覺，在吞咽食物時(shí)尤為明顯，但不影響正常生活和工作。 5.心窩部、劍突下或上腹部飽脹和輕痛。以進(jìn)干食時(shí)較為明顯，但也并非每次都會(huì)發(fā)生而呈間歇性。這種情況往往是食管、賁門癌的早期癥狀。 以上的早期癥狀一般都要持續(xù)3 個(gè)月以上，到了經(jīng)常、持續(xù)性發(fā)生并加重時(shí)則已不是早期了。食管癌、賁門癌常見中晚期癥狀 食管癌早期由于病變表淺可以無癥狀，或偶爾出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀，常為一過性。隨病變進(jìn)展癥狀出現(xiàn)的頻率增加，其表現(xiàn)為吞咽哽噎感、吞咽疼痛、胸骨后悶脹不適、食管內(nèi)異物感、上腹部疼痛、咽喉部緊縮感，初期癥狀輕微，易被忽視。 隨著病變的進(jìn)展，食管管腔出現(xiàn)狹窄，癥狀亦會(huì)隨之加重，其主要表現(xiàn)為：1、進(jìn)行性加重的咽下困難：開始偶發(fā)進(jìn)硬食時(shí)出現(xiàn)，后逐漸頻繁，要小口慢咽或要用水送，晚期僅能進(jìn)半流質(zhì)、流質(zhì)，嚴(yán)重并滴水不入。2、疼痛：下咽時(shí)胸骨后隱痛、灼痛，劇痛少見，多發(fā)生在咽下之后，病初有較明顯胸骨后疼痛者占1/5。3、嘔吐：隨病變進(jìn)展食管會(huì)出現(xiàn)不同程度的梗阻，其上方食物潴留，食管明顯擴(kuò)張，因而引起嘔吐，嘔吐物以粘液和泡沫為主，可混有少量食物。4、體重減輕：由于適量的減少可造成體重下降，嚴(yán)重者可呈惡液質(zhì)。5、嘔血、便血：以此為首發(fā)癥狀者少見。6、穿孔癥狀：隨病變進(jìn)展，腫瘤可以造成食管穿孔，依穿孔部位大小表現(xiàn)亦不一樣，可出現(xiàn)高燒、脈快、胸痛或飲水時(shí)嗆咳。7、其它:如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、聲音嘶啞、肝腫大。食管腫瘤常規(guī)檢查是：①上消化道鋇餐檢查；②食管纖維內(nèi)窺鏡檢查。經(jīng)此二項(xiàng)檢查一般均可獲得正確的診斷。診斷后再進(jìn)行治療方法的選擇時(shí)，尚需作相應(yīng)的完善檢查。如在手術(shù)前，中上段食管癌必要時(shí)應(yīng)行食管鏡檢查。術(shù)前一般應(yīng)行胸部CT檢查和腹部B超檢查，以了解腫瘤有無外侵，與周圍組織器官關(guān)系，是否有轉(zhuǎn)移等。食管管腔內(nèi)超聲掃描檢查，可對(duì)病變部位、大小、侵犯深度、與周圍組織關(guān)系、淋巴結(jié)腫大等情況提供信息；PET+CT檢查，可行淋巴結(jié)定位、分期；縱隔鏡檢查，可了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。 由于食管腫瘤的病期早晚與療效有著直接關(guān)系，因此患者當(dāng)出現(xiàn)早期相應(yīng)癥狀應(yīng)盡早到腫瘤專科醫(yī)院就診，以獲得早期診斷和治療，提高生存率和治愈率。食管癌的治療-以手術(shù)為主的綜合治療 目前，以手術(shù)為主的綜合治療是食管癌的最佳治療方法，也是最有效提高食管腫瘤患者生存率和生活質(zhì)量的首選方法。只要患者的身體狀況允許及腫瘤有切除的可能性，均應(yīng)實(shí)行手術(shù)治療，即使是姑息性切除也應(yīng)盡量爭(zhēng)取。食管癌放射治療 手術(shù)是食管癌主要的治療方法，但對(duì)于那些高齡患者、身體虛弱者、合并其他嚴(yán)重疾病等，不能承受手術(shù)的患者；或者病變較大，切除困難的患者，可行根治性放療或術(shù)前治療。 術(shù)前放療可以提高手術(shù)的切除率，將放療前不能切除的病變切除，同時(shí)并沒有明顯地增加手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。放療亦可做為手術(shù)后的輔助治療，殺滅那些手術(shù)部位殘留的腫瘤組織及縱隔內(nèi)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，減少手術(shù)后的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。放療是有效的局部治療措施之一。食管癌內(nèi)鏡治療 對(duì)于早期食管腫瘤，主要是內(nèi)鏡下食管粘膜切除術(shù)，包括內(nèi)鏡高頻電圈切除法、內(nèi)鏡雙圈套切除術(shù)、內(nèi)鏡剝離活檢法切除術(shù)、帶帽微波凝固療法，內(nèi)鏡激光光凝治療及內(nèi)鏡激光光動(dòng)力學(xué)治療等。其主要適應(yīng)癥為：⑴原位腫瘤和粘膜內(nèi)腫瘤⑵病灶最大直徑應(yīng)小于3cm⑶最佳部位是中、下段的后側(cè)壁。其主要優(yōu)點(diǎn)為：操作簡(jiǎn)單、安全、病苦小和醫(yī)療費(fèi)用低。 對(duì)于中晚期食管腫瘤，內(nèi)鏡治療的主要方法包括內(nèi)鏡下微波治療、內(nèi)鏡下激光治療、激光光動(dòng)力學(xué)治療、電化學(xué)治療、經(jīng)內(nèi)鏡注射化療藥、腔內(nèi)放療、食管擴(kuò)張術(shù)、腔內(nèi)支架量入術(shù)等。其適應(yīng)癥為中晚期食管腫瘤不能進(jìn)行手術(shù)切除、身體狀況不能耐受手術(shù)、放療、化療或之后又復(fù)發(fā)者。內(nèi)鏡治療可以解除或緩解梗阻、減輕患者痛苦、提高生活質(zhì)量，適當(dāng)延長(zhǎng)生命，是一種較好的姑息性治療。食管癌的特色治療-自膨式食管支架置入術(shù) 自膨式食管支架是由鎳鈦合金(Ni—Ti合金)絲編織而成的網(wǎng)狀支撐管，又稱為鎳鈦記憶合金支架。這種支架在治療因某些原因所致的食管狹窄性疾病和穿孔或瘺形成疾病中具有很高的實(shí)用價(jià)值。 該術(shù)式適用：不宜手術(shù)的惡性疾病所致的食管狹窄；各種原因引起的食管—?dú)夤?或支氣管)瘺及頑固性食管良性狹窄等。該方法能明顯改善患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量。用覆膜支架治療食管—?dú)夤?或支氣管)瘺，其瘺口封閉成功率在95%以上。賁門癌及食管癌患者術(shù)后飲食注意事項(xiàng)1、患者手術(shù)出院后可繼續(xù)半流質(zhì)飲食，如藕粉、蒸蛋、麥片粥、大米粥、爛糊面等。2、之后逐漸由稀變稠，術(shù)后一個(gè)月左右可過渡到正常飲食。術(shù)后一個(gè)月到三個(gè)月適當(dāng)多進(jìn)干硬食，以防食管狹窄。3、注意少食多餐，根據(jù)需要每天可進(jìn)餐5-8頓，進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽。4、不要忌口，各種食物只要是清淡、新鮮、富于營(yíng)養(yǎng)、易于消化的都可以吃，不吃辛辣刺激的食物，禁煙酒。食管癌及賁門癌術(shù)后不適的簡(jiǎn)單處理方法 賁門癌及食管癌患者手術(shù)后會(huì)有返酸、易飽脹、嗆咳等不適感，這時(shí)患者不要緊張，因?yàn)榍谐速S門，加上胃腸排空功能減弱，所以胃腸內(nèi)的食物和胃液有時(shí)會(huì)返流到食管引起不適，這是手術(shù)后的一個(gè)常見的不良反應(yīng)，這可以通過自身的體位調(diào)節(jié)以及適當(dāng)少量多餐等方法來調(diào)節(jié)，經(jīng)過上述的飲食和體位的調(diào)整措施后，一般可以緩解，如仍不能緩解，則可以服用一些藥物如奧美拉唑、嗎丁啉林等加以控制。 如果您有腹瀉癥狀，往往與手術(shù)后胃腸功能紊亂有關(guān)，除了注意食物要清潔以外，應(yīng)避免進(jìn)食油膩食物，以免加重腹瀉癥狀，經(jīng)過飲食調(diào)理后，如仍不能控制腹瀉，可服用一些止瀉藥物。如果感覺手術(shù)傷口有針刺樣疼痛和麻木感，這與手術(shù)時(shí)切斷了胸壁的神經(jīng)有關(guān)，數(shù)月后這種不適感才會(huì)慢慢消退。食管、賁門癌的飲食指導(dǎo) 很多人癌癥是吃出來的，比如發(fā)霉變質(zhì)的花生、大米等含有黃曲霉素，吃了會(huì)誘發(fā)肝癌。廣東胃癌那么多，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)與食用腌制的咸魚肉有一定的關(guān)系，并可誘發(fā)胃癌，我們應(yīng)該重視飲食健康，重視食療，減少癌癥發(fā)病率。食管、賁門癌患者就需要注意以下幾個(gè)飲食原則： 1.不吃太硬和過于粗糙的食物，粗糧精選，粗糧細(xì)作，主食宜軟不宜硬。 2.進(jìn)食不可過快，食品不可過燙，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，切忌狼吞虎咽，不暴飲暴食，不吃對(duì)賁門黏膜有刺激性和損傷的食物，如辛辣食品。 3.養(yǎng)成每日三餐，定時(shí)定量的飲食習(xí)慣，避免饑飽無度。 4.嚴(yán)禁食用亞硝胺類物質(zhì)含量高的食物，如酸菜、泡菜、腌制食品；收入高的階層也應(yīng)少吃熏肉、烤肉、臘肉等煙熏或炸烤過度的食品。 5.嚴(yán)禁吃發(fā)霉變質(zhì)、腐爛的食品，盡量不吃過夜的飯菜，有條件者應(yīng)采用冰箱貯存食物，不吃發(fā)霉的花生、大米、高粱米等。 6.注意飲食的潔凈，不用被污染的水洗滌米、菜，不吃被污染過的食物，不吃未經(jīng)清洗的水果、蔬菜，不用有毒塑料袋及印刷過的紙包裹食品。 7.禁止食用流入市場(chǎng)的“毒大米”、“瘦肉精”豬肉、“農(nóng)藥”菜等有毒食品。食管癌術(shù)后一月時(shí)一日食譜舉例早餐：甜牛奶300克(牛奶300克，白糖10克，可可粉10克)，雞蛋羹(雞蛋50克)加餐：鮮果汁(桔汁200克)?午餐：大米粥(大米100克)，肉末豆腐胡蘿卜(豆腐100克，瘦肉末100克，胡蘿卜泥50克)，西紅柿湯(西紅柿50克，黃瓜50克，雞蛋50克)加餐：豆?jié){(豆?jié){250克)晚餐：細(xì)面條(面條100克)，炒黃瓜肉末(瘦肉末50克，黃瓜丁100克，西紅柿汁100克)加餐：牛奶(鮮牛奶250克全日烹調(diào)用油40克2011年07月09日5458
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莊聰文副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院 心胸外科 食道癌最典型特征就是進(jìn)食粗硬食物時(shí)，有很強(qiáng)的不適感，在經(jīng)過簡(jiǎn)單的治療后就會(huì)暫時(shí)緩解和消失，多數(shù)人的癥狀表現(xiàn)很輕微，因此早期癥狀不容易被大家重視，很多病人在確診時(shí)已經(jīng)是癌癥的中晚期，早期注意病癥反應(yīng)很重要。下面介紹食道癌早期癥狀５大類——食道癌早期癥狀一：胸骨后脹悶或輕微疼痛。這種癥狀并非持續(xù)發(fā)生，而是間歇性或在勞累后及快速進(jìn)食時(shí)加重。這是因?yàn)槭彻鼙旧黼S時(shí)都在蠕動(dòng)，只有當(dāng)蠕動(dòng)到病變部位時(shí)才會(huì)出現(xiàn)癥狀。食道癌早期癥狀二：吞咽食物時(shí)的異物感。咽食過程中食物(特別是干硬食物)經(jīng)過病變區(qū)(病變很小)可能產(chǎn)生一種異物感，而且常固定在一個(gè)部位，有的病人描述像有永遠(yuǎn)咽不完的東西的感覺。因癥狀輕微并呈問歇性發(fā)生，也易為病人所疏忽。食道癌早期癥狀三：吞食停滯或頓挫感，即病人吞咽食物時(shí)似有在某個(gè)部位一時(shí)停滯頓挫的感覺，這情況也非持續(xù)性，只有在病變發(fā)展后才逐漸明顯起來。食道癌早期癥狀四：胸部脹悶或緊縮感，且常伴有咽喉部干燥感。病人主訴胸前部始終有一種悶氣現(xiàn)象，似有一物體堵塞，使胸內(nèi)呈緊縮的感覺，在吞咽食物時(shí)尤為明顯，但不影響正常生活和工作。食道癌早期癥狀五：心窩部、劍突下或上腹部飽脹和輕痛，以進(jìn)干食時(shí)較為明顯，但也并非每次都會(huì)發(fā)生而呈間歇性。這種情況往往是賁門癌的早期癥狀。以上的早期癥狀一般都要持續(xù)3個(gè)月以上，到了經(jīng)常、持續(xù)性發(fā)生并加重時(shí)則已不是早期了。放療前的護(hù)理，在放療前首先應(yīng)做好病人的思想工作，使患者對(duì)放療有所了解，避免緊張、恐懼情緒，其次改善全身情況，注意營(yíng)養(yǎng)調(diào)配，改善局部情況，避免局部感染。2011年05月16日4625
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匡山 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 食道癌已經(jīng)成為危害社會(huì)和人類健康的一大疾病之一食管癌是食道鱗狀上皮的惡性腫瘤，進(jìn)行性咽下困難為其最典型的臨床癥狀。那么食管癌的分期是怎樣的？怎樣看嚴(yán)重程度呢？T表示食管癌的侵犯程度：T1：腫瘤只侵及粘膜固有層或粘膜下層；T2：腫瘤侵及肌層；T3：腫瘤侵及食管纖維膜；T4：腫瘤侵及鄰近器官。N 表示有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能測(cè)定； No：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M 表示有無遠(yuǎn)處結(jié)轉(zhuǎn)移；Mo：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床上食管癌又分為這幾期：0期：又叫原位癌。僅在食管最內(nèi)層即粘膜層發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞，這些異型細(xì)胞可發(fā)展成癌細(xì)胞侵及鄰近的正常組織；I期：癌病灶已形成，且超出粘膜層，浸潤(rùn)至食管粘膜或粘膜下層；II期：根據(jù)食管癌浸潤(rùn)部位的不同，我們將該期分為IIA期和IIB期，IIA期指腫瘤浸潤(rùn)肌層或外膜，IIB期指食管癌浸潤(rùn)前三層中任一層（粘膜層、粘膜下層、肌層），且區(qū)域淋巴結(jié)也有轉(zhuǎn)移；III期：食管癌浸潤(rùn)食管外膜且區(qū)域淋巴結(jié)也有轉(zhuǎn)移；IV期：食管癌有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括淋巴結(jié)或周圍器官轉(zhuǎn)移。食管癌的分期是怎樣的？上文已經(jīng)有了介紹，越往后是越嚴(yán)重的，根據(jù)食管癌的分期可以判斷病情的發(fā)展程度，也好選擇相應(yīng)的治療方案。2011年04月27日5228
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劉穎副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 胸外科 食管癌(esophageal carcinoma或carcinoma of the esophagus)是常見的一種消化道癌腫，全世界每年約有30萬人死于食管癌。其發(fā)病率和死亡率各國(guó)差異很大。我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。流行病學(xué)及病因?qū)W 我國(guó)食管癌發(fā)病率男性約為31.66／l0萬，女性約為15.93/10萬，占各部位癌死亡率的第二位，僅次于胃癌。國(guó)外食管癌以亞、非、拉某些地區(qū)的黑人，中國(guó)人、印度人和日本人以及巴西、智利等地的居民發(fā)病率較高，而歐洲、北美和大洋洲地區(qū)發(fā)病率很低。我國(guó)發(fā)病率以河南省為最高，此外江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東等省均為高發(fā)區(qū)。食管癌的人群分布與年齡、性別、職業(yè)、種族、地理、生活環(huán)境、飲食生活習(xí)慣、遺傳易感性等有一定關(guān)系。經(jīng)已有凋查資料顯示，食管癌可能是多種因素所致的疾病。已提出的病因因素如下：①化學(xué)病因：亞硝胺。這類化合物及其前體分布很廣，可在體內(nèi)、外形成，致癌性強(qiáng)。在高發(fā)區(qū)的膳食、飲水、酸菜、甚至病人的唾液中，測(cè)亞硝酸鹽含量均遠(yuǎn)較低發(fā)區(qū)為高。②生物性病因：真菌。在某些高發(fā)區(qū)的糧食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌標(biāo)本上，均能分離出多種真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亞硝胺及其前體的形成，更促進(jìn)癌腫的發(fā)生。③缺乏某些微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒等在糧食、蔬菜、飲水中含量偏低、④缺乏維生素：缺乏維生索A、B2、C、以及動(dòng)物蛋白、新鮮蔬菜、水果攝入不足，是食管癌高發(fā)區(qū)的一個(gè)共同特點(diǎn)。⑤煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素：長(zhǎng)期飲烈性灑、嗜好吸煙、食物過硬、過熱、進(jìn)食過快，引起慢性刺激、炎癥、創(chuàng)傷或口腔不潔、齲齒等均可能與食管癌的發(fā)生有關(guān)。⑥食管癌遺傳易感因素?？傊阂鹗彻馨┑囊蛩厥菑?fù)雜的、多方面的。有些可能是主導(dǎo)因素，有些可能是促進(jìn)因素，也有些或許只是一些相關(guān)現(xiàn)象，因此食管癌的病因尚有待繼續(xù)深入研究。病理 臨床上按國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）標(biāo)準(zhǔn)食管的解剖分段：①頸段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口處（距門齒約18cm）；②胸段：又分為上、中、下三段。胸上段——自胸廓上口至氣管分叉平面（距門齒約24cm）；胸——自氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)度的上一半；胸下段——自氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)度的下一半。通常將食管腹段包括在胸下段內(nèi)(圖31-1)。胸中段與胸下段食管的交界處接近肺下靜脈平面處（距門齒約32cm）。胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少，多系鱗癌。賁門部腺癌可向上延伸累及食管下段。早期食管癌病變多數(shù)限于粘膜表面(原位癌)，未見明顯腫塊。肉眼所見表現(xiàn)為充血、糜爛、斑塊或乳頭狀。至中、晚期癌腫長(zhǎng)大，逐漸累及食管全周，腫塊突人腔內(nèi)，還可穿透食管壁全層，侵入縱隔和心包。按病理形態(tài)，臨床上食管癌可分為四型：①髓質(zhì)型：管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面呈灰白色，為均勻致密的實(shí)體腫塊，②蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起，故名蕈傘。隆起的邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平。③潰瘍型：瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍。潰瘍的大小和外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕。④縮窄型(即硬化型)：瘤體形成明顯的環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞。擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移：癌腫最先向粘膜下層擴(kuò)散，繼而向上、下及全層浸潤(rùn)，很易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官。癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑：首先進(jìn)入粘膜下淋巴管，通過肌層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)；胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸頂縱隔淋巴結(jié)，向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結(jié)，或沿著氣管、支氣管至氣管分叉及肺門。但中、下段癌亦可向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁和腹腔叢淋巴結(jié)，這均屬晚期。血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。分期 我國(guó)1976年曾擬定過食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)（見表31-1），目前臨床多依照國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)的食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（見表31-2）臨床表現(xiàn) 早期時(shí)癥狀常不明顯，但在吞咽粗硬食物時(shí)可能有不同程度的不適感覺，包括咽下食物梗噎感，食物通過緩慢，并有停滯感或異物感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢。梗噎停滯感常通過吞咽水后緩解消失。中晚期食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下。常吐粘液樣痰，為下咽的唾液和食管的分泌物。病人逐漸消瘦、脫水、無力。持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀，癌已侵犯食管外組織、當(dāng)癌腫梗阻所引起的炎癥水腫暫時(shí)消退，或部分癌腫脫落后，梗阻癥狀可暫時(shí)減輕，常誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)。若癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶啞；若壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征；若侵入氣管、支氣管，可形成食管、氣管或支氣管瘺，出現(xiàn)吞咽水或食物時(shí)劇烈嗆咳，并發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染。后者有時(shí)亦可因食管梗阻致內(nèi)容物反流入呼吸道而引起。最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。若有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)黃疸、腹水、昏迷等狀態(tài)。體格檢查時(shí)應(yīng)特別注意鎖骨上有無腫大淋巴結(jié)、肝有無腫塊和有無腹水、胸水等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。診斷 對(duì)可疑病例，均應(yīng)作食管吞稀鋇X線雙重對(duì)比造影。早期可見：①食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象；②小的充盈缺損；③局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷；④小龕影。中、晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。有時(shí)狹窄上方口腔側(cè)食管有不同程度的擴(kuò)張。我國(guó)創(chuàng)用帶網(wǎng)氣囊食管細(xì)胞采集器，作食管拉網(wǎng)檢查脫落細(xì)胞，早期病變陽(yáng)性率可達(dá)90％～95％。是一種簡(jiǎn)便易行的普查篩選診斷方法。對(duì)臨床已有癥狀或懷疑而又未能明確診斷者，則應(yīng)盡早作纖維食管鏡檢查。在直視下鉗取多塊活組織作病理組織學(xué)檢查。在食管鏡檢查時(shí)還可同時(shí)作染色檢查法，即將2％甲苯胺藍(lán)或3％Lugol碘溶液噴布于食管粘膜上。前者將使腫瘤組織藍(lán)染而正常上皮不染色；后者將使正常食管鱗狀上皮染成棕黑色，這是上皮細(xì)胞內(nèi)糖元與碘的反應(yīng)，而腫瘤組織因癌細(xì)胞內(nèi)的糖元消耗殆盡，故仍呈碘本身的黃色。近年來采用超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)來判斷食管癌的浸潤(rùn)層次、向外擴(kuò)展深度以及有無縱隔、淋巴結(jié)或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等，對(duì)估計(jì)外科手術(shù)可能性可能有幫助。鑒別診斷 早期無咽下困難時(shí)，應(yīng)與食管炎、食管憩室和食管靜脈曲張相鑒別。已有咽下困難時(shí)。應(yīng)與食管良性腫瘤、賁門失弛癥和食管良性狹窄相鑒別。臨床表現(xiàn)可參考有關(guān)章節(jié)。診斷方法主要依靠吞鋇X線食管攝片和纖維食管鏡檢查。預(yù)防 我國(guó)在50年代末就開始了食管癌防治的研究，在高發(fā)區(qū)農(nóng)村建立防治研究點(diǎn)。對(duì)高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應(yīng)用食管細(xì)胞學(xué)診斷方法開展普查，以求早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，提高治愈率。80年代后期采用維生素和中草藥等作化學(xué)治療預(yù)防和人群干預(yù)試驗(yàn)。具體措施有：①病因?qū)W預(yù)防：改良飲水(減少水中亞硝胺及其他有害物質(zhì))、防霉去毒、改變不良生活習(xí)慣、應(yīng)用化學(xué)藥物(亞硝胺阻斷劑)等。②發(fā)病學(xué)預(yù)防：應(yīng)用預(yù)防藥物(維甲酸類化臺(tái)物、維生素B2、B6，C、E、K等)、積極治療食管上皮增生、處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室等。③大力開展防癌宣傳教育，普及抗癌知識(shí)，在高發(fā)區(qū)人群中作普查、篩檢。治療 分外科治療、放射治療、化學(xué)治療和綜合治療。兩種以上療法同時(shí)或先后應(yīng)用稱為綜合治療。結(jié)果顯示以綜合治療效果較好。l. 手術(shù)治療 手術(shù)是治療食管癌首選方法。若全身情況良好，有較好的心肺功能儲(chǔ)備，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者，可考慮手術(shù)治療。一般以頸段癌長(zhǎng)度<3cm、胸上段癌長(zhǎng)度<4cm、胸下段癌長(zhǎng)度<5cm切除的機(jī)會(huì)較大。然而也有瘤體不太大但已與主要器官，如主動(dòng)脈、氣管等緊密粘連而不能切除者。對(duì)較大的鱗癌估計(jì)切除可能性不大而病人全身情況良好者，可先采用術(shù)前放療，待瘤體縮小后再作手術(shù)。手術(shù)禁忌證：①全身情況差，已呈惡病質(zhì)?；蛴袊?yán)重心、肺或肝、腎功能不全者。②病變侵犯范圍大，已有明顯外侵及穿孔征象，例如已出現(xiàn)聲音嘶啞或已有食管氣管瘺者。③已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。手術(shù)徑路常用左胸切口。中段食管癌切除術(shù)有用右胸切口者。聯(lián)合切口有用胸腹聯(lián)合切口者或頸、胸、腹三切口者。對(duì)腫瘤的根治性切除，應(yīng)注意長(zhǎng)度和廣度。原則上應(yīng)切除食管大部分。切除的長(zhǎng)度應(yīng)在距癌瘤上、下 5～8cm以上。切除的廣度應(yīng)包括腫瘤周圍的纖維組織及所有淋巴結(jié)的清除(特別注意頸部、胸頂上縱隔、食管氣管旁和隆凸周圍、腹內(nèi)胃小彎、胃左動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈周圍等處)。有認(rèn)為癌常沿粘膜下的縱長(zhǎng)侵犯較廣或癌灶有時(shí)可能呈多灶型出現(xiàn)，故宜作全食管切除術(shù)。對(duì)食管癌患者行食管大部分切除及頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃符合腫瘤學(xué)原則，但手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，因此手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)病變部位、病變程度及病人具體情況而定。食管下段癌，與替代食管器官吻合多在主動(dòng)脈弓上；而食管中段或上段癌則應(yīng)吻合在頸部(圖31-2)。常用的代食管器官是胃，有時(shí)用結(jié)腸或空腸(圖3l-3)。常見的術(shù)后并發(fā)癥是吻合口瘺和吻合口狹窄。經(jīng)食管裂孔鈍性剝除食管癌作食管內(nèi)翻拔脫術(shù)可用于心、肺功能差、患早期癌而不宜作開胸手術(shù)者。但此法可并發(fā)喉返神經(jīng)麻痹及食管床大出血，應(yīng)掌握適應(yīng)證及止血技巧?，F(xiàn)已逐漸發(fā)展對(duì)心肺功能差者有時(shí)可采用電視胸腔鏡下輔助食管癌切除術(shù)。對(duì)晚期食管癌，不能根治或放射治療、進(jìn)食有困難者，可作姑息性減狀手術(shù)如：食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)或胃造瘺術(shù)等。這些減狀手術(shù)有可能發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和手術(shù)技術(shù)。國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)，食管癌的切除率為58％～92％，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6 3％～20.5％，常見的并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸、返流性食管炎、喉返神經(jīng)損傷等；切除術(shù)后5年和l0年生存率分別為8％～30％和5.2％～24％。我國(guó)食管癌的臨床外科治療結(jié)果優(yōu)于國(guó)際上的統(tǒng)汁數(shù)字。特別近20年來在手術(shù)技術(shù)方面作了大量改進(jìn)工作，出現(xiàn)了各種手術(shù)途徑和很多種不同的切除技術(shù)和吻合技術(shù)，例如近年來用管狀吻合器進(jìn)行機(jī)械吻合術(shù)日益廣泛，縮短了，手術(shù)時(shí)間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。各種改進(jìn)的目的在于減少近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率。經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的隨訪顯示，多種方法并無本質(zhì)上的差別，只要按照操作規(guī)程，仔細(xì)操作，熟練掌握各種技術(shù)，均可取得良好效果。2. 放射療法 ①放射和手術(shù)綜合治療，可增加手術(shù)切除率，也能提高遠(yuǎn)期生存率。術(shù)前放療總量在4000cGy左右，治療結(jié)束后休息2～3周再作手術(shù)較為合適。對(duì)術(shù)中切除不完全的殘留癌組織處作金屬標(biāo)記，一般在術(shù)后3～6周開始術(shù)后放療。②單純放射療法，多用于頸段、胸上段食管癌，因手術(shù)難度大，手術(shù)并發(fā)癥多，療效常不滿意；也可用于有手術(shù)禁忌證而病變不長(zhǎng)，病人尚可耐受放療者。3. 化學(xué)治療 采用化療與手術(shù)治療相結(jié)合或與放療、中醫(yī)中藥相結(jié)合的綜合治療，有時(shí)可提高療效，或使食管癌病人癥狀緩解，存活期延長(zhǎng)。但要定期檢查血象，并注意藥物反應(yīng)。2011年04月14日6564
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李曉華副主任醫(yī)師 濟(jì)南市中心醫(yī)院 胸外科 食管、賁門癌是我國(guó)多發(fā)病之一，俗稱“食道癌”、“噎食”等，年發(fā)病率約為每10萬人中30~300人。我省魯中山區(qū)和魯西南地區(qū)發(fā)病率較高，每年新病人近數(shù)萬余人。從60年代初，我國(guó)相繼在高發(fā)區(qū)開展了食管賁門癌的防治研究工作，取得了巨大的成就，對(duì)食管賁門癌的防治研究工作已經(jīng)形成了一套比較完善的辦法。目前早期病人5年成活率可達(dá)90%，10年成活率也可達(dá)到80%：中期病人3年成活率可達(dá)45%~60%，5年成活率也可達(dá)到35%左右，在世界處于領(lǐng)先水平。近年來，隨著診斷水平和治療技術(shù)不斷提高，食管、賁門癌已經(jīng)不是只能活七、八個(gè)月的絕癥了。影響治療效果的最主要因素是治療時(shí)病期的早晚，早發(fā)現(xiàn)早治療是所有腫瘤始終不移的第一原則。食管賁門癌的致病因素很多，如家族遺傳因素、高發(fā)區(qū)水土中微量物質(zhì)的含量、進(jìn)刺激性食物、化學(xué)物質(zhì)、局部慢性病灶等，長(zhǎng)期的心理刺激也是一個(gè)誘發(fā)因素。食管賁門癌的高發(fā)人群在45~70歲。最初癥狀一般為進(jìn)酸食、辣食、熱食等刺激性食物時(shí)胸內(nèi)疼痛，吞咽時(shí)異物感；有時(shí)嗝氣、胸部針刺樣疼痛；有時(shí)完全是一種“消化不良”的感覺。此時(shí)經(jīng)胃鏡檢查就能發(fā)現(xiàn)。中期表現(xiàn)多為典型的吞咽困難、不能進(jìn)硬食、且有明顯的食欲和體力下降，鋇餐透視即可確診。晚期表現(xiàn)一般為聲音嘶啞、消化道出血、頸部包塊、進(jìn)食極度困難和體質(zhì)嚴(yán)重惡化。早期食管癌只要體質(zhì)允許，一律主張手術(shù)治療，效果也非常好。中期食管癌盡量爭(zhēng)取手術(shù)治療，也可以行放射治療，效果也比較滿意；中期賁門癌不主張放射治療，單純化學(xué)治療效果也很差，以手術(shù)為主的綜合治療是最好的辦法。晚期食管賁門癌 應(yīng)根據(jù)病人的病情及體質(zhì)綜合考慮，如方法得當(dāng)，也有一部分病人預(yù)后較好，但根治的可能性很小。食管賁門癌最危險(xiǎn)的治療現(xiàn)象是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未確診的情況下使用抗菌素、化療藥物，長(zhǎng)時(shí)間到處會(huì)診，長(zhǎng)療程使用偏方或民間推薦的藥物。這樣往往耽誤病情，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，造成難以彌補(bǔ)的損失。健康人在致病因素作用下變成病人大約需要十幾年到幾十年，而病人從發(fā)病到自然死亡一般只有一年時(shí)間，且相當(dāng)痛苦。請(qǐng)珍惜生命，一旦出現(xiàn)上述癥狀，一定要早檢查、早治療，一定要到正規(guī)醫(yī)院診療！2011年04月13日6150
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李高峰主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 胸外二科 食道癌并發(fā)食管瘺是臨床上常見并發(fā)癥之一，從氣管至肺泡的呼吸器官，最先是從前腸（后來發(fā)展為食管部）腹側(cè)壁呈溝狀凹陷（肺溝lung gro－ove）開始發(fā)生。稍后一些時(shí)期，以食管－氣管間的開口被從后方延伸來的食管氣管中隔全部閉鎖，僅保留有喉頭部分。如果這種閉鎖不完全，在喉頭以外的部位便留下氣管食管間的通口，稱此為食管氣管瘺。石家莊燕趙醫(yī)院專家介紹，氣管食管瘺可并發(fā)于食管癌晚期，或食管癌放療后。當(dāng)癌灶侵犯穿透食管外膜與氣管相通即可造成此并發(fā)癥；與支氣管相通時(shí)則造成食管支氣管瘺。臨床少見，一旦發(fā)生，預(yù)后極差。臨床表現(xiàn)為進(jìn)食嗆咳，胃鏡檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)瘺口，但由于食管癌晚期常并發(fā)梗阻，胃鏡不易通過而難以觀察到瘺口，因而胃鏡診斷不易，常有賴于X線造影檢查或支氣管鏡檢查。以往治療食道癌并發(fā)食管瘺時(shí)，因治療方法有限，小面積的食管瘺可用食管支架修補(bǔ)，有的病人因瘺口過大不能修補(bǔ)，產(chǎn)生食管縱隔瘺，因此病人不能進(jìn)食，心理壓力很大。表現(xiàn)為精神緊張、恐懼、哭叫、不和他人溝通、失眠、對(duì)治療不配合，甚至人格改變。如今，醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，對(duì)于食道癌合并食管瘺這種情況，還有更好的治療辦法！燕趙專家介紹，治療食管氣管瘺主要依靠外科手術(shù)，對(duì)于無條件耐受外科手術(shù)者，現(xiàn)代療法可以采用加膜支架和粒子支架進(jìn)行治療。支架采用記憶合金食管網(wǎng)狀支架，支撐力柔和，彈性可調(diào)，生物相溶性好，其彈性記憶功能可使它在人體內(nèi)保持良好的支撐彈力。支架可彎曲成360度角，而其內(nèi)通道仍然暢通，支架的軸向還可以充分壓縮，因此，具有良好的隨食管蠕動(dòng)性。先天性食管瘺可采用加膜支架：普通支架附膜后放置在瘺口部位，有效解除患者食管氣管瘺，支架撐開后，加膜部位堵住瘺口，迅速改善進(jìn)食嗆咳的不良癥狀，使食物順利通過2011年01月16日11413
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嚴(yán)華副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 胸外科 與其他腫瘤一樣，食管癌的發(fā)生也與內(nèi)因和外因相關(guān)外因方面與食物、飲食習(xí)慣及環(huán)境等因素相關(guān)：(1)較多食用含有亞硝胺類較強(qiáng)致癌物質(zhì)的食物，如腌制食物，酸菜。(2)較常食用陳霉食物，霉菌與亞硝胺促癌有協(xié)同作用。(3)易導(dǎo)致食管粘膜損傷的飲食習(xí)慣，如長(zhǎng)期飲烈性酒，喜進(jìn)燙食、粗食，飲濃茶，多食辣椒等刺激性食物，長(zhǎng)期不愈的食管炎可以演進(jìn)為食管的癌前病變或惡性變。(4)食管癌高發(fā)區(qū)發(fā)現(xiàn)環(huán)境中缺乏一些微量元素，微量元素的缺乏也是癌癥發(fā)生的重要因素，食管癌高發(fā)區(qū)水土中缺少鉬。內(nèi)因主要與遺傳因素相關(guān)：食管癌具有顯著的家族聚集現(xiàn)象，高發(fā)區(qū)連續(xù)三代或三代以上患病家族屢見不鮮。2009年05月08日9302
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王強(qiáng)副主任醫(yī)師 常州市武進(jìn)人民醫(yī)院 心胸外科 食管癌以進(jìn)行性吞咽困難、體重減輕為主要癥狀。傳統(tǒng)的治療方法：中上段食管癌以往多采用三切口根治方法，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。我科現(xiàn)在中上段食管癌采用右胸單切口，經(jīng)食管裂孔游離胃的方法。這種治療方法優(yōu)點(diǎn)在于右胸單切口手術(shù)創(chuàng)傷小，病人恢復(fù)快，并發(fā)癥少。 食管癌是較常見的一種惡性腫瘤，多發(fā)生在40歲以上，病理類型多系鱗癌，部分為腺癌。診斷要點(diǎn) :1．早期咽下食物梗噎感，胸骨后針刺樣疼痛或燒灼感。繼之表現(xiàn)為進(jìn)行性的吞咽困難。2．查體可有消瘦，或左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。3．X線檢查可見食管粘膜皺襞斷裂、局限性僵硬，充盈缺損或憲影，晚期可有食管腔狹窄或梗阻。4．帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。5．食管鏡可發(fā)現(xiàn)病變，并可取活組織檢查。治療原則:食管癌應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 1．手術(shù)療法：行食管癌根治術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥：①早期食管癌。②中朔中下段食管癌病變?cè)?cm內(nèi)，上段在3cm內(nèi)，侵及部分肌層，全身情況好者。③中期病變范圍在5cm以上，侵及肌層、無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身?xiàng)l件允許，可采用術(shù)前放療與手術(shù)綜合治療。④放射治療后復(fù)發(fā)，病變范圍尚不大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況良好者。手術(shù)禁忌癥：①臨床及 X線造影示食管癌病變廣泛累及鄰近器官，如氣管、肺、縱隔者。②已有左鎖骨上窩淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。③有嚴(yán)重心、肺或肝功能不全者。④嚴(yán)重惡病質(zhì)者。 2．放射療法：①與手術(shù)療法綜合應(yīng)用。②有手術(shù)禁忌者的單純放療。③上段食管癌手術(shù)復(fù)雜，多采用放射療法。 3．藥物治療：應(yīng)用中藥和抗癌藥物緩解晚期患者癥狀。賁門癌 賁門癌是消化道常見惡性腫瘤。一般指癌中心在胃食管連接線上下2cm之內(nèi)的癌。由于胃食管連接部位黏膜肥厚，淋巴管豐富，無幽門樣屏障結(jié)構(gòu)，從而有利于癌細(xì)胞浸潤(rùn)。而且賁門癌往往分化程度低，惡性程度高，低分化腺癌及黏液腺癌比例遠(yuǎn)高于胃中下部癌，向食管側(cè)侵犯能力強(qiáng)。 經(jīng)腹賁門癌根治術(shù)是經(jīng)腹腔切口行賁門癌根治術(shù)，由于經(jīng)腹游離食管可達(dá)6-7cm，吻合器的廣泛應(yīng)用使盡可能長(zhǎng)地切除食管成為可能，因此經(jīng)腹手術(shù)可以說多能滿足手術(shù)需要。由于胃的上部腫瘤主要的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是向下為主的，所以對(duì)于賁門部的腫瘤只要食道下段沒有累及應(yīng)該首選經(jīng)腹部切口，可以充分的暴露，可以進(jìn)腹切除5CM的食道，還可以清掃食道裂孔旁的淋巴結(jié)及相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)清掃徹底，有利于提高長(zhǎng)期無瘤生存期。另外賁門癌多主張行全胃切除術(shù)，全胃切除的生活質(zhì)量和5年生存率明顯優(yōu)于近段胃切除術(shù)，也支持經(jīng)腹手術(shù)。 此外，由于腫瘤病人相對(duì)高齡，往往合并有其它疾病，而且大多營(yíng)養(yǎng)狀況較差。因此就耐受麻醉手術(shù)能力而言經(jīng)腹手術(shù)相對(duì)于經(jīng)胸手術(shù)有明顯的優(yōu)越性。 經(jīng)腹手術(shù)在近期并發(fā)癥尤其是肺部并發(fā)癥（包括肺炎、肺不張）和胸腔積液以及圍手術(shù)期死亡率方面明顯低于經(jīng)胸手術(shù)，而這些并發(fā)癥有時(shí)是十分嚴(yán)重的，甚至是致命的。至于經(jīng)腹手術(shù)在手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、以及治療費(fèi)用和病人痛苦上，與經(jīng)胸手術(shù)對(duì)比更有其無可爭(zhēng)議的優(yōu)勢(shì)?？偠灾?jīng)腹手術(shù)從手術(shù)的徹底性、可行性和降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率各方面看是完全可行的，而且總體遠(yuǎn)期療效并不遜于經(jīng)胸手術(shù)。因此，對(duì)賁門癌的手術(shù)治療在手術(shù)徑路上，應(yīng)以首選經(jīng)腹手術(shù)為宜。賁門癌手術(shù)（包括經(jīng)胸、經(jīng)腹手術(shù)方式）是我科常規(guī)開展的手術(shù)，我們根據(jù)病人的具體情況結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真分析，因人制定、因病制定和選取當(dāng)前最好選擇手術(shù)方式，以提高療效。本文系王強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年12月22日7055
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食道癌相關(guān)科普號(hào)
張瑞星醫(yī)生的科普號(hào)
張瑞星 主任醫(yī)師
河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院
消化內(nèi)科
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沈長(zhǎng)軍醫(yī)生的科普號(hào)
沈長(zhǎng)軍 主治醫(yī)師
宜賓市第二人民醫(yī)院
胸心外科
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賽克醫(yī)生的科普號(hào)
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中山大學(xué)腫瘤防治中心
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