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付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 胸外科 食管鱗癌術(shù)后隨訪中國胸外科專家共識外科手術(shù)是食管鱗癌最重要的治療手段之一，術(shù)后隨訪是早期發(fā)現(xiàn)和治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的有效方法，可提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。腫瘤標(biāo)志物能有效地反映食管腫瘤的增殖情況，可用來輔助判斷腫瘤的發(fā)生、復(fù)發(fā)或治療后療效的評價，便于對復(fù)發(fā)進(jìn)行監(jiān)測，故推薦患者每次隨訪均進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物復(fù)查監(jiān)測。CT是最常用的臨床影像學(xué)復(fù)查手段，各大指南均推薦術(shù)后患者進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT復(fù)查。吻合口、區(qū)域淋巴結(jié)作為復(fù)發(fā)的高發(fā)部位，應(yīng)作為復(fù)查重點(diǎn)監(jiān)測。近年來，食管癌伴無癥狀腦轉(zhuǎn)移的患者有增多趨勢，可能是因?yàn)轱B腦磁共振成像（MRI）的使用較前廣泛，其檢測極小病變的能力優(yōu)于顱腦CT，故顱腦檢查以增強(qiáng)磁共振為佳。全身正電子發(fā)射斷層掃描-計算機(jī)斷層掃描（PET-CT）檢查在無癥狀復(fù)發(fā)病灶診斷上有較高的敏感度及特異性。因此全身檢查方案包含兩種方式：胸、腹、顱腦、骨骼逐項(xiàng)檢查，或全身PET檢查，可根據(jù)患者病情、意愿、經(jīng)濟(jì)能力等做出選擇。若影像學(xué)等無創(chuàng)檢查考慮復(fù)發(fā)，則建議行有創(chuàng)檢查如內(nèi)鏡超聲（EUS）、經(jīng)皮穿刺活檢、淋巴結(jié)活檢及淺表腫物活檢、體腔積液細(xì)胞學(xué)檢查、胸腔鏡、縱隔鏡等，進(jìn)一步獲取病理診斷，以排除不同時間多起源性食管鱗癌和其它器官雙重癌癥。食管鱗癌術(shù)后隨訪方案方案隨訪方案內(nèi)容A（局部）①病史；②體格檢查；③腫瘤標(biāo)志物（CEA，CA19-9，CA24-2，CA72-4和SCC）；④檢查項(xiàng)目：胸部增強(qiáng)CT+頸部、上腹部增強(qiáng)CT（優(yōu)選）或頸部、腹部超聲；內(nèi)鏡（碘染色、活檢）檢查（優(yōu)選）或上消化道造影B（全身）方案A（局部）+檢查項(xiàng)目：頭顱增強(qiáng)MRI，全身骨掃描；或：①病史；②體格檢查；③腫瘤標(biāo)志物；④全身PET-CT檢查C（非必要）內(nèi)鏡超聲；經(jīng)皮穿刺活檢；淋巴結(jié)活檢及淺表腫物活檢；體腔積液細(xì)胞學(xué)檢查；胸腔鏡；縱隔鏡；纖維支氣管鏡全身方案的選擇有全身PET-CT或全身分開復(fù)查，應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)情況、意愿等因素；CEA：癌胚抗原（carcinoembryonicantigen）；CA19-9：癌抗原19-9（carbohydrateantigen19-9）；CA24-2：癌抗原24-2（carbohydrateantigen24-2）；CA72-4：癌抗原72-4（carbohydrateantigen72-4）；SCC：鱗狀細(xì)胞癌抗原（squamouscellcarcinomaantigen）；MRI：磁共振成像（magneticresonanceimaging）；PET-CT：正電子發(fā)射斷層掃描-計算機(jī)斷層掃描（positronemissiontomography-computedtomography）各種根治性術(shù)后隨訪建議付圣靈教授胸外科專家門診：同濟(jì)醫(yī)院漢口院區(qū)，門診（11號樓，進(jìn)醫(yī)院大門右轉(zhuǎn)即到）五樓，周二下午，周五上午2022年01月29日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 食管癌，又稱食道癌，是指食管上皮來源的惡性腫瘤，是世界上最常見的八大惡性腫瘤之一。我國是食管癌最高發(fā)的國家之一，每年食管癌新發(fā)病例超過22萬例，死亡約20萬例1。但是超過90%的食管癌患者確診時已進(jìn)展至中晚期，總體5年生存率不足20%。而早期食管癌通常經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療即可根治，患者5年生存率可超過95%。因此食管癌“早期診斷、早期治療”是降低死亡率最有效的措施。 什么是早期食管癌？ 早期食管癌，是指病變限于食管黏膜層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由于癌細(xì)胞侵犯較淺，一半以上的患者癥狀缺乏或不明顯，往往不會引起人們的注意。這也正是食管癌的的恐怖之處，這樣一來，大多數(shù)患者在確診時腫瘤已經(jīng)發(fā)展至中晚期，治療難度大幅度增加，治療效果也不理想。 早期食管癌的癥狀有哪些？ 早期食管癌因病變處于疾病的早期階段，常常無明顯癥狀，或癥狀很不典型。早期食管癌常常有“三感一痛”：吞咽哽噎感、異物感、胸骨后不適感、胸骨后疼痛，但這些癥狀在日常生活中并沒有特異性，不易引起重視。 1. 在吞咽粗硬食物時可能有不同程度的胸骨后不適感覺； 2. 咽喉部干燥與緊縮感； 3. 咽下食物時哽噎感，飲水后消失； 4. 胸骨后灼燒樣、針刺樣、牽拉樣疼痛； 5. 食道內(nèi)異物感； 6. 食物在食管內(nèi)通過緩慢有滯留感； 7. 胸骨后悶脹不適； 8. 劍突下疼痛等等。 這些癥狀缺乏特異性，輕微、短暫，間斷或反復(fù)出現(xiàn)，甚至間隔幾月發(fā)生一次，進(jìn)展緩慢，容易與其它消化道疾病、慢性咽炎等混淆。 食管癌的中晚期癥狀 1、吞咽困難 進(jìn)行性吞咽困難是中、晚期食管癌最典型的癥狀，開始為固體食物不能順利咽下，或用湯水沖后咽下，繼之半流質(zhì)飲食也同樣受阻，最后進(jìn)流質(zhì)飲食咽下也有困難。吞咽不利程度與病理類型有密切關(guān)系，縮窄型及髓質(zhì)型較嚴(yán)重。 2、疼痛 胸痛或背部疼痛是中晚期食管癌常見的癥狀之一，疼痛為鈍痛、隱痛或燒灼痛、刺痛，可伴沉重感，胸背痛往往是癌瘤外侵引起食管周圍炎、縱隔炎，甚至累及鄰近器官、神經(jīng)及椎旁組織所致。 潰瘍型及髓質(zhì)型伴有潰瘍者疼痛更為常見。 3、吐粘液 食管病變起的食管變引起的食管不全或完全梗阻，使分泌物引流不暢，積于食管狹窄上部，刺激食管逆蠕動后吐出。 4、頸部、鎖骨上腫塊 是晚期食管癌常見體征，腫塊為無痛性，進(jìn)行性增大，質(zhì)硬，多為左側(cè)，也可是雙側(cè)。 5、聲音嘶啞 當(dāng)腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移灶壓迫喉返神經(jīng)時出現(xiàn)聲帶麻痹，導(dǎo)致聲音嘶啞，一部分病人可因治療有效聲嘶好轉(zhuǎn)。 6、出血 癌組織壞死、潰破或侵及大血管引起嘔血或黑便，腫瘤侵及主動脈時可引起大出血死亡。 7、干咳 如壓迫氣管可出現(xiàn)氣急、干咳，如果形成食管瘺則發(fā)生進(jìn)食嗆咳。 如果出現(xiàn)吞咽困難，食管異物感，盡快到醫(yī)院檢查確診，早做治療。 早期食管癌內(nèi)鏡下改變 ①白光內(nèi)鏡光鏡下黏膜異常（色澤改變、黏膜粗糙、分支血管網(wǎng)消失等）； ②復(fù)方碘染色淡染或不染； ③放大-NBI（ME-NBI）可觀察到異常的IPCL。 早期食管癌白光內(nèi)鏡下黏膜改變具體表現(xiàn)為： ①紅區(qū)； ②糜爛灶； ③斑塊灶； ④結(jié)節(jié)； ⑤黏膜粗糙； ⑥局部黏膜上皮增厚，黏膜血管網(wǎng)紊亂、缺失或截斷等。 由于腫瘤細(xì)胞糖原顆粒缺乏導(dǎo)致碘染不著色。需要注意的是，早期食管癌碘染不著色≠腫瘤性病變，病變區(qū)域的“粉紅色征”具有重要的鑒別意義。而NBI觀察到碘脫染的早癌病變區(qū)域呈“銀白色征”。 早期食管癌在放大NBI觀察下，病變區(qū)可見異常IPCL。IPCL分型有： ①井上分型； ②有馬分型； ③日本內(nèi)鏡學(xué)會AB分型。 根據(jù)IPCL分型，可預(yù)測病變性質(zhì)、范圍和深度，可最終決定治療方案。 如何發(fā)現(xiàn)早期食管癌呢？ 篩查食管癌最好的方法是胃鏡！一旦出現(xiàn)上述不適癥狀，不要慌張，及時到醫(yī)院進(jìn)行胃鏡檢查才是發(fā)現(xiàn)早期食管癌的關(guān)鍵。 推薦白光胃鏡檢查聯(lián)合盧戈氏碘染色或內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)（NBI）作為食管癌篩查的首選方法，同時結(jié)合放大內(nèi)鏡、活檢病理及超聲胃鏡，能精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)早期食管癌。 第一步：白光內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病灶。 第二步：NBI及盧戈氏碘染色，進(jìn)一步觀察病灶，并確定病變范圍。 第三步：NBI放大胃鏡結(jié)合活檢病理進(jìn)一步定性診斷，超聲內(nèi)鏡判斷浸潤深度。 食管癌的預(yù)防 1.保持正確的吃飯習(xí)慣，不吃過燙、過硬的食物，把握進(jìn)餐時間，避免過快就餐。 2.避免過度食用腌制、熏制蔬菜、豆類和肉類，避免亞硝胺、霉菌毒素的攝入。 3.積極治療食管疾病，及時處理癌前病變，如食管炎、食管息肉、Barrett食管等。 4. 戒煙限酒，整改不良嗜好。 5.積極、定期地參加篩查和體檢，如胃鏡、超聲內(nèi)鏡等，早期確診、早期治療。2022年01月04日1058
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閆炎主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 內(nèi)鏡中心 首先，不典型增生分為輕中重三個程度，類似的還有上皮內(nèi)瘤變，分為低級別、高級別兩種。 1.?由于西方和東方不同的病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等，兩種說法在臨床中都廣為應(yīng)用；通常業(yè)內(nèi)共識消化道（食道、胃、腸）重度不典型增生、高級別上皮內(nèi)瘤變屬于早期腫瘤范疇，不可逆，需要積極進(jìn)行治療（包括內(nèi)鏡下切除、手術(shù)下切除等）。輕度、中度不典型增生、低級別上皮內(nèi)瘤變，部分病變是可逆的（食道、胃），則需要結(jié)合臨床特別是內(nèi)鏡下表現(xiàn)由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)一步衡量和決定。 2.?特別需要警惕的是，活檢是在較大病變上的局部取樣，存在取材較少、取材不在最重的部位等可能，所以絕對不能脫離內(nèi)鏡表現(xiàn)單純談活檢結(jié)果，特別是對于偏早的腫瘤。2022年12月28日1262
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丁罡主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 目前癌癥已經(jīng)成為中國乃至全球主要威脅人類健康的疾病，是中國人口死亡的主要原因之一。根據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國每天超過一萬人罹患癌癥，中國人一生患癌的風(fēng)險高達(dá)25%。 癌癥的發(fā)生絕不是幾天、幾個月就發(fā)生，而是需要一個漫長的過程。從正常細(xì)胞演變?yōu)榘┘?xì)胞，再到具有侵襲性，這個過程通常需要10-20年，甚至更長。但是，很多患者確診時就已處于腫瘤晚期，主要原因之一是我們沒有做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。 世界衛(wèi)生組織提出，接近一半的癌癥可以預(yù)防，1/3的癌癥可以通過篩查早期發(fā)現(xiàn)，從而獲得治愈的機(jī)會。因此，開展癌癥早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是控制癌癥一個重要措施。重要事情說三遍，篩查、篩查、篩查！接下來介紹一下消化系統(tǒng)六大腫瘤如何篩查和預(yù)防。 食管癌 高危人群 年齡＞40歲，并符合下列任一項(xiàng)危險因素者： 1、食管癌高發(fā)地區(qū)（我國食管癌發(fā)病最密集的區(qū)域位于河北、河南、山西三省交界的太行山南側(cè)，有以磁縣為著，在秦嶺、大別山、川北、閩粵、蘇北、新疆等地也有相對集中的高發(fā)區(qū)）； 2、有上消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、反酸、進(jìn)食不適等癥狀； 3、有食管癌家族史； 4、患有食管癌前疾病或癌前病變； 5、具有食管瘤高危因素如吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等； 6、患有胃食管反流?。?7、有人乳頭瘤病毒（HPV）感染。 篩查建議 高危人群 1、普通內(nèi)鏡檢查，每2年一次： 2、內(nèi)鏡檢查病理提示輕度異型增生，每年1次內(nèi)鏡檢查； 3、內(nèi)鏡檢查病理提示中度異型增生，每半年1次內(nèi)鏡檢查。 預(yù)防建議 1、不吸煙或戒煙： 2、少量飲酒或不飲酒； 3、合理飲食，多食用新鮮水果蔬菜； 4、增強(qiáng)運(yùn)動，保持健康體重； 5、不食用燙食，不飲用燙水。 胃 癌 高危人群 凡有下述情況之一者，均系高危人群： 1、60歲以上人群； 2、中重度萎縮性胃炎； 3、慢性胃潰瘍； 4、胃息肉； 5、胃黏膜巨大皺褶征； 6、良性疾病術(shù)后殘胃（術(shù)后10年） 7、胃癌術(shù)后殘胃（術(shù)后6~12月）； 8、幽門螺桿菌感染者； 9、明確胃癌或食管癌家族史； 10、惡性貧血者； 11、腸化生； 12、有家族性腺瘤性息肉病、遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌家族史。 篩查建議 年齡＞40歲有腹痛、腹脹、反酸、燒心等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃黏膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對象，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師建議定期進(jìn)行胃鏡檢查。 預(yù)防建議 1、健康的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，不暴飲暴食； 2、根除幽門螺旋桿菌感染； 3、減少食用生冷、辛辣、過熱、過硬的食物及熏制、腌制等高鹽食物； 4、戒煙； 5、少喝或不喝烈性酒； 6、放松心情，合理減壓。 肝 癌 高危人群 男性35歲以上、女性45歲以上的以下人群： 1、慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染或慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染者； 2、有肝癌家族史者； 3、血吸蟲、酒精性、原發(fā)性膽汁性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者； 4、藥物性肝損患者； 5、遺傳性代謝病患者，包括：血色病、α-1抗胰蛋白酶缺乏癥、糖原貯積病、遲發(fā)性皮膚卟啉癥、酪氨酸血癥等； 6、自身免疫性肝炎患者； 7、非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者。 篩查建議 1、男性35歲以上、女性45歲以上的肝癌高危人群應(yīng)進(jìn)行篩查； 2、聯(lián)合應(yīng)用血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟B超檢查，每6個月篩查1次。 預(yù)防建議 1.接種乙肝疫苗； 2.慢性肝炎患者盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復(fù)制； 3.戒酒或減少飲酒； 4.清淡飲食，減少油膩食物攝入； 5.避免發(fā)霉食物的攝入。 大腸癌 高危對象 1、45歲以上無癥狀人群； 2、40歲以上有兩周肛腸癥狀(指有以下任意癥狀持續(xù)兩周以上：大便習(xí)慣改變(便秘、腹瀉等)；大便形狀改變(大便變細(xì))；大便性質(zhì)改變(便血、黏液便等)；腹部固定部位疼痛)的人群； 3、長期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者； 4、大腸癌手術(shù)后的人群； 5、大腸腺瘤治療后的人群； 6、有大腸癌家族史的直系親屬； 7、診斷為遺傳性大腸癌(指家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(HNPCC))患者的直系親屬，年齡超過20歲。 篩查建議 1、符合1~5的“一般人群”篩查： (1) 大腸癌篩查從45歲開始，無論男女，每年1次大便隱血(FOBT)檢測，每10年1次腸鏡檢查，直到75歲； (2) 76~85歲，體健者、預(yù)期壽命在10年以上者，可繼續(xù)維持篩查； (3) 85歲以上，不推薦繼續(xù)篩查。 2、符合“有大腸癌家族史”直系親屬篩查： (1)有 1位一級親屬患有明確高級別腺瘤或癌(發(fā)病年齡小于60歲)、2位及以上一級親屬患有明確高級別腺瘤或癌(任意發(fā)病年齡)，40 歲開始(或比家族最小發(fā)病者發(fā)病年齡小10歲開始)篩查，每年1次FOBT檢查，每5年1次腸鏡檢查； (2) 有一級親屬家族史的高危對象(僅1位，且發(fā)病年齡高于60 歲)：40歲開始篩查，每年1次FOBT檢測，每十年一次腸鏡檢查。 3、符合7的“遺傳性大腸癌”家族成員篩查： （1）遺傳咨詢； （2）風(fēng)險評估與基因檢測； （3）從20歲（或比直系親屬中最年輕的患者小10歲時）開始篩查，每1~2年進(jìn)行1次腸鏡檢查； 4、關(guān)于篩查方法推薦： (1)糞便隱血檢測+問卷調(diào)查是篩查主要手段，證據(jù)充分； (2) 血液的多靶點(diǎn)基因檢測可能有助于提高篩查準(zhǔn)確度，價格較為昂貴； (3)有條件者，可聯(lián)合糞便和血液方法進(jìn)行篩查。 預(yù)防建議 1、運(yùn)動可有效減少腫瘤發(fā)生，堅持體育鍛煉，避免肥胖； 2、健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食； 3、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥可能對預(yù)防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，可能減少心腦血管疾病和腸癌發(fā)生的風(fēng)險，具體使用須咨詢醫(yī)生； 4、戒煙，避免其對消化道的長期毒性和炎性刺激。 膽囊癌 高危人群 1、慢性結(jié)石性膽囊炎患者（結(jié)石越大風(fēng)險越高）； 2、長有膽囊息肉（直徑超過1厘米，特別是單發(fā)、寬蒂息肉）者； 3、瓷化膽囊或膽囊萎縮者； 4、膽胰管匯合異?；蛳忍煨阅懝苣夷[患者； 5、膽囊腺肌癥患者； 6、慢性傷賽感染人群； 7、原發(fā)性硬化性膽管炎人群； 8、炎癥性腸病人群； 9、合并糖尿病人群。 篩查建議 1、高危人群；建議每6個月行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查； 2、一般人群：建議每年行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查，尤其是女性。 預(yù)防建議 1、超過1厘米的膽囊息肉、超過1厘米的膽囊腺肌病患者，建議限期行膽囊切除術(shù)；有癥狀的慢性結(jié)石性膽囊炎.膽囊萎縮、瓷化膽囊以及小于1厘米的膽囊腺肌癥病患者，建議盡早行膽囊切除術(shù)。 2、按照篩查建議進(jìn)行定期體檢。 胰腺癌 高危人群 40歲以上，伴有下述任意1項(xiàng)者（第6項(xiàng)因素會增加胰腺癌風(fēng)險，但一般不做篩查）： 1.有胰腺癌家族史.糖尿病史； 2.有長期吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食史； 3、無明顯誘因的中上腹飽脹不適、腹痛，出現(xiàn)食欲不振、乏力，腹瀉消瘦或腰背部酸痛等癥狀； 4、慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作者，尤其合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎；主胰管型粘液乳頭狀瘤、粘液性囊性腺瘤，實(shí)性假乳頭狀瘤患者，有血清CA19-9升高者； 5.無家族遺傳史的新近突發(fā)糖尿病患者； 6.有幽門螺桿菌（HP）陽性、口腔牙周炎史者。 篩查建議 1、上述對象以CA19-9等腫瘤標(biāo)志物的血檢結(jié)果結(jié)合腹部CT、MRI進(jìn)行篩查，B超也能提供相應(yīng)的幫助； 2、上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病變者每年一次CT或MR檢查。 預(yù)防建議 1、戒煙、控酒； 2、提倡清淡.易消化、低脂肪飲食； 3、多食禽類.魚蝦類食物，提倡食用“十“字花科蔬菜，如青菜、白菜蘿卜。西蘭花等； 4、提倡戶外有氧活動； 5、為防止良性病變惡化。有胰管結(jié)石、導(dǎo)管內(nèi)粘液乳頭狀瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病變患者應(yīng)及時就醫(yī)。 以上為常見的六大消化道腫瘤的早期篩查及預(yù)防建議，如果能夠了解一些腫瘤防治的科普知識，可以降低患癌風(fēng)險?！霸绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，相信隨著早癌篩查知識的普及，未來腫瘤的診斷及治療將提前到更早的階段，患者也將有更長的生存期及更高的生活質(zhì)量。 參考文獻(xiàn)： 1. 《居民常見惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦（2021版）》 丁罡腫瘤醫(yī)生團(tuán)隊 華紅偉 主治醫(yī)師2021年12月17日596
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王鎮(zhèn)副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 上消化道內(nèi)鏡檢查（也就是胃鏡檢查）是早期發(fā)現(xiàn)食管癌唯一有效途徑，在食管癌的早期診斷和早期治療發(fā)揮著不可替代的作用。我們在胃鏡檢查中，常規(guī)會檢查食管、賁門、胃及十二指腸，而不僅僅只檢查一個部位。在日本、韓國等國家胃腸鏡檢查已經(jīng)成為每年的常規(guī)體檢項(xiàng)目。胃鏡檢查能夠讓醫(yī)生在直視下觀察從喉部和下咽開始一直到十二指腸降部的消化道粘膜，從而早期發(fā)現(xiàn)可能的病變并及時作出處理。檢查過程中，如果發(fā)現(xiàn)粘膜表面有異常改變，醫(yī)生還可以進(jìn)行仔細(xì)的放大，染色，活檢等進(jìn)一步處理以明確診斷，一些小的病變?nèi)缦⑷獾冗€可以順手切掉。這樣就可以在粘膜早期的損傷、炎癥或者不典型增生以及反流性食管炎等情況出現(xiàn)時就重點(diǎn)進(jìn)行關(guān)注，及時作出處理。不會到直拖到晚期食管癌時才發(fā)現(xiàn)。我國的食管癌早診早治開始于上世紀(jì)60年代在河南林縣實(shí)施的“食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)篩查”。隨著技術(shù)進(jìn)步及社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，上消化道內(nèi)鏡篩查已經(jīng)成為食管癌早診的標(biāo)準(zhǔn)手段。黨和政府一直以來高度重視我國人民群眾的健康，近20年來，通過全國范圍的上消化道腫瘤早診早治行動，免費(fèi)為人民群眾尤其是高發(fā)區(qū)群眾開展上消化道內(nèi)鏡篩查，大幅提高了食管癌、胃癌等惡性腫瘤的早期診斷治療比例，顯著降低了這些常見惡性腫瘤的死亡率。根據(jù)食管癌篩查指南，我國食管癌篩查的目標(biāo)人群定義為：年齡≥40歲，且符合以下任意一條者，建議其作為食管癌高危人群：1.來自食管癌高發(fā)區(qū)；2.有上消化道癥狀，如胸疼、惡心、嘔吐、泛酸、腹脹等；3.有食管癌家族史；4.患有食管癌前疾病或癌前病變者，如食管不典型增生、上皮內(nèi)瘤變等；5.有頭頸部腫瘤病史；6.合并食管癌的其他高危因素，如吸煙、重度飲酒、熱燙飲食、進(jìn)食過快等。因此這些人群都需要定期接受胃鏡檢查。2021年12月11日931
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聶磊副主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 胸外科 所謂增強(qiáng)ct是在血管內(nèi)注射碘增強(qiáng)劑，將血管與病變部位進(jìn)行區(qū)分的一種檢查手段，比如在中央型肺癌中使用增強(qiáng)ct，顯示腫瘤與肺動脈，主動脈，腔靜脈之間的關(guān)系；還比如在食道癌檢查中進(jìn)行增強(qiáng)ct檢查，看主動脈和食道癌兩者之間有無粘連與浸潤，是決定是否能進(jìn)行手術(shù)的關(guān)鍵。在主動脈夾層病變中，增強(qiáng)ct可以顯示夾層的真腔和假腔，發(fā)現(xiàn)夾層破口及撕裂范圍。 因此，對于單純肺部小結(jié)節(jié)，一般很少采用增強(qiáng)ct檢查2021年12月03日695
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 一、關(guān)于食管的基本知識 食管為一肌性管道，長約25cm，以胸骨頸靜脈切跡平面和膈的食管裂孔為發(fā)為頸、胸、腹三部。 頸部：長約5cm，其前壁借疏松的結(jié)締組織與氣管貼近，后方與脊柱相鄰，兩側(cè)有頸部的大血管。 胸部：長18~20cm，前方自上而下依次有氣管、左主支氣管和心包，并隔心包與左心房相鄰。該部上段的左前側(cè)有主動脈弓，主動脈胸部最初在食管的左側(cè)下降，以后，逐漸轉(zhuǎn)到食管的右后方。 腹部：最短，長1~2cm，與賁門相續(xù)。 出現(xiàn)下列癥狀是食管癌的報警信號，請及時做胃鏡檢查： ①咽食物時有哽噎感。 ②胸骨后疼痛和下咽時食管有疼痛感。 ③食管內(nèi)異物感。 ④食物下行緩慢并有滯留感。 ⑤咽喉部有干燥和緊縮感。 ⑥胸骨后有悶脹感。 經(jīng)過檢查后，醫(yī)生會通過內(nèi)鏡取食管活檢，病理醫(yī)生會在顯微鏡下觀察細(xì)胞的情況。然后出具一份報告，對每一個活檢樣本進(jìn)行診斷。病理報告中的信息對于后續(xù)的診療都很重要。 二、癌前病變 食道炎癥: 很多食道與胃疾患常并發(fā)食道炎癥。在食道癌高發(fā)區(qū)，食道炎癥比例較高，且食道為癥、食道上皮增生與食道癌的發(fā)病率成正相關(guān)。 食道上皮增生: 由于各種刺激物的長期作用，以致引起食道上皮增生和炎癥，最后上皮發(fā)生癌變，這已被組織病理學(xué)及地區(qū)的食道上皮增生的流行病學(xué)調(diào)查所證實(shí)。對食道癌旁上皮的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病例都有上皮增生，并進(jìn)一步有不同程度的惡性發(fā)展。 食道潰瘍: 食道潰瘍與食道炎癥可以互為因果。癌前疾患也?？赡懿l(fā)食道潰瘍。食道潰瘍雖不多見，但與食道癌的關(guān)系更加密切。在早期食道癌中呈現(xiàn)食道粘膜糜爛與淺潰瘍者并不少見。 食道粘膜白斑: 在食道癌中并發(fā)白斑高于正常者，說明食道癌與食道白斑有一定的關(guān)系，但并非十分密切。 食道瘢痕狹窄: 潰瘍、慢性炎癥、化學(xué)灼傷等均可引起食道瘢痕狹窄，但研究較多的是強(qiáng)堿類灼傷引起的食道瘢痕狹窄與食道癌的關(guān)系。有人認(rèn)為食道狹窄的癌變率比一般人高1000倍。 賁門失弛緩癥： 是食管動力障礙性疾病，又稱賁門痙攣、巨食管，是由食管神經(jīng)肌肉功能障礙所致，其主要特征是食管缺乏蠕動，食管下端括約肌?(LES)?高壓和對吞咽動作的松弛反應(yīng)減弱。 食管裂孔疝： 胃賁門部及食管腹段或腹腔內(nèi)臟經(jīng)食管及其旁突入胸腔，稱為食管裂孔疝。食管裂孔疝也是食管反流的重要病理生理因素。 食管息肉： 食管息肉生長緩慢，患者的臨床癥狀出現(xiàn)較晚。主要癥狀為吞咽困難。如果息肉很大，可以壓迫氣管，引起咳嗽、呼吸困難、哮喘甚至窒息，但反復(fù)上呼吸道感染的患者很少見。由于食物長期刺激息肉或者息肉發(fā)生惡變，息肉表面常有潰瘍形成，引起嘔血或黑便。確診的食管息肉患者若無手術(shù)禁忌證，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡下手術(shù)切除。 食管憩室： 食管憩室癌變主要是由于憩室部食管排空減慢，殘留食物的刺激，使憩室內(nèi)或憩室口發(fā)生慢性炎癥和潰瘍，而有利于癌變發(fā)生。癌變多見于憩室中或憩室內(nèi)。 三、巴雷特Barrett食管（伴有或不伴有不典型增生） GEJ是什么意思？ 食管是把口腔和胃連接起來的管狀器官。食管與胃的交接的地方被稱為胃食管交界處，英文簡稱GEJ。 Barrett，杯狀細(xì)胞或腸上皮化生 食管內(nèi)壁稱為粘膜。當(dāng)粘膜的最表層由鱗狀細(xì)胞構(gòu)成時，稱為鱗狀上皮。鱗狀細(xì)胞是顯微鏡下觀察到的與魚鱗相似的扁平細(xì)胞。大多數(shù)的食管內(nèi)壁由鱗狀上皮覆蓋。杯狀細(xì)胞通常在腸道內(nèi)壁，而不是食管。當(dāng)杯狀細(xì)胞在一個他們不該出現(xiàn)的地方被發(fā)現(xiàn)時（如食管粘膜），稱之為腸上皮化生。腸上皮化生可以在任何部位正常粘膜形成。當(dāng)腸上皮化生取代食管的鱗狀上皮時，它被稱為Barrett食管，簡稱巴氏食管。（這是以發(fā)現(xiàn)它的胸外科醫(yī)生的名字Norman Barrett命名的）。 什么原因?qū)е铝薆arrett食管？ 胃內(nèi)容物（消化液和食糜）的慢性或長期反流進(jìn)入食管，損害正常食管內(nèi)層的時候，就形成了Barret食管。這個過程通常需要很多年才能發(fā)生。胃內(nèi)容物回流到食管有時被稱為胃食管反流病或GERD。有時病人會感覺到胃灼熱感。 巴雷特食管會增加患癌癥的風(fēng)險嗎？ 是的?；加蠦arrett食管的病人患食管癌的風(fēng)險更高。然而，大多數(shù)患有Barret食管的人不會得癌癥。 Barrett食管和不典型增生 有時Barrett食管的細(xì)胞會變得更不正常，即不典型增生。不典型增生是癌前病變。雖然這些細(xì)胞是不正常的，但它們沒有擴(kuò)散到其他部位的能力，這種情況可以治療。根據(jù)顯微鏡下細(xì)胞的異常程度，不典型增生通常分為2個等級：低級別和高級別。 不典型增生陰性 這表示活檢組織中沒有發(fā)現(xiàn)任何癌前病變（發(fā)生癌癥前的細(xì)胞變化）。 Barrett食管的不典型增生有不確定的改變 這表示你的活檢顯示Barrett食管含有一些異常細(xì)胞，但不足以認(rèn)為它們是不典型增生。通常，有這種改變的人經(jīng)歷了很多次胃食管反流，刺激食管的細(xì)胞使得細(xì)胞在顯微鏡下看起來出現(xiàn)了異常。 如果我的報告說Barrett食管有不確定的不典型增生，我會得癌癥嗎？ 患有Barrett食管有不確定的不典型增生的人，患食管癌的風(fēng)險會有小幅度的增加，但大多數(shù)人不會患上癌癥。 對于不確定的不典型增生，需要什么后續(xù)措施？ 這種情況下，除了開具藥物治療反流之外，醫(yī)生可能會要求你在3個月到6個月后再進(jìn)行胃鏡檢查和再次活檢。不過，隨訪計劃可能會有所不同，所以你應(yīng)該咨詢醫(yī)生什么對你最合適。 Barrett食管輕度不典型增生 輕度不典型增生意味著某些細(xì)胞在顯微鏡下出現(xiàn)異常。這些細(xì)胞在某些方面可能看起來像癌細(xì)胞，但不像癌癥，因?yàn)樗鼈儧]有擴(kuò)散到全身的能力。這是一種非常早期的食管癌前病變。 Barrett食管伴輕度不典型增生，會得癌癥嗎？ 患有Barrett食管輕度不典型增生的人患食管癌的風(fēng)險增加，但大多數(shù)人不會因此得癌癥。 Barrett食管輕度不典型增生需要采取什么后續(xù)措施？ 醫(yī)生可能要做另一個內(nèi)鏡檢查，以獲得更多的食管活檢組織，以確保你沒有更糟的情況。此外，醫(yī)生會將活檢樣本送到病理醫(yī)生那里檢查。醫(yī)生可能會推薦某種治療方法來切除異常區(qū)域（通常是切除Barrett食管和不典型增生的區(qū)域）。請咨詢醫(yī)生都有什么治療方案。 Barrett食管伴中（重）度不典型增生 重度不典型增生意味著Barrett食管區(qū)域的一些細(xì)胞在顯微鏡下看起來非常不正常。這是一種比輕度不典型增生更晚期的食管癌前病變。 Barrett食管有重度不典型增生，會得癌癥嗎？ 患有Barrett食管高度不典型增生的人有患食管癌的風(fēng)險較高。 Barrett食管伴重度不典型增生需要怎么處理？ 醫(yī)生可能要重復(fù)胃鏡檢查，做更多的活檢，以確保你沒有患上癌癥。病理醫(yī)生也會將你的活檢切片再做檢查。 由于高度不典型增生與癌癥密切相關(guān)，所以醫(yī)生會推薦一些治療非典型增生的方法。不同的病人可能有不同的治療方法，所以咨詢醫(yī)生都有哪些治療方案。大多數(shù)的治療方法都是在不切除食管的情況下完成的。 上皮內(nèi)瘤變 上皮內(nèi)瘤變(intraepithelial neoplasia)是最近幾年病理學(xué)上新提出的一個概念，與不典型增生 (dysplasia)類似，輕度和中度異型增生歸入低級別(low grade)上皮內(nèi)瘤變，不同點(diǎn)在于重度異型增生和原位癌(carcinoma in situ)歸入高級別(high grade)上皮內(nèi)瘤變。 食管炎癥 許多不同的原因可以刺激食管導(dǎo)致炎癥，包括胃酸，服用藥物引起的創(chuàng)傷和感染。醫(yī)生需要尋找刺激的原因并治療它。這有助于防止更嚴(yán)重的問題。 四、食管反應(yīng)性或反流性改變（不包括Barrett食管） 鱗狀上皮是什么意思？ 食管內(nèi)壁稱為粘膜。當(dāng)粘膜的最表層由鱗狀細(xì)胞構(gòu)成時，稱為鱗狀上皮。鱗狀細(xì)胞是顯微鏡下觀察到的與魚鱗相似的扁平細(xì)胞。大多數(shù)的食管內(nèi)壁由鱗狀上皮覆蓋。 什么是反應(yīng)性變化？ 許多因素都會損傷食管的鱗狀內(nèi)壁，包括胃內(nèi)的慢性反流進(jìn)入食管，服用藥物引起的創(chuàng)傷和感染等。食管會對損傷做出反應(yīng)并試圖自我修復(fù)，這就產(chǎn)生了顯微鏡下可以觀察到的變化，稱之為反應(yīng)性變化。胃內(nèi)容物回流到食管有時被稱為胃食管反流病或GERD。它會引起胃灼熱感（燒心）。 食管反應(yīng)性變化是否會有癌變風(fēng)險？ 不會，反應(yīng)性的變化并不意味著你會患上癌癥。然而，引起反應(yīng)性變化的過程需要治療，以便食管能愈合，食管內(nèi)壁可以恢復(fù)正常。 什么是反流變化？ 反流意味著胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管。它會引起胃灼熱感。胃內(nèi)容物有酸性，食管長期暴露在胃酸中會損傷胃粘膜。這導(dǎo)致了病理醫(yī)生在顯微鏡下能看到的某些變化。 反流引起癌癥嗎？ 反流本身不會引起癌癥。反流最常引起食管內(nèi)壁的反應(yīng)性改變。然而，如果長期發(fā)生反流，也會導(dǎo)致食管內(nèi)壁的其他變化，從而增加患癌癥的風(fēng)險。這就是為什么反流被認(rèn)為是食管癌的一個風(fēng)險因素。咨詢醫(yī)生治療你的反流，可能有助于防止更多的食管問題出現(xiàn)。 如果報告提到胃賁門型粘膜怎么辦？ 賁門是胃的一部分，靠近食管進(jìn)入胃的地方。有時會在這個區(qū)域進(jìn)行食管活檢采樣。 賁門型粘膜炎癥 炎癥可能是由胃酸或感染引起的。最常見的感染原因是幽門螺桿菌（也稱為幽門螺旋桿菌）。當(dāng)胃受到這種細(xì)菌的感染時，會引起胃炎和胃潰瘍等問題。 五、食管癌（伴有或不伴有Barrett食管） 食管癌以食管中段最多見，下段次之，上段最少?？煞譃樵缙诤椭型砥趦深?。食管上、中段癌腫絕大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，食管下段癌腫則多為腺癌。 早期癌此期臨床上尚無明顯癥狀，病變局限，多為原位癌或粘膜內(nèi)癌，也有一部分病例癌組織可侵犯粘膜下層，但未侵犯肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5年存活率在90％以上，預(yù)后較好。 中晚期癌此期患者已出現(xiàn)臨床癥狀，如吞咽困難等。肉眼形態(tài)可分為4型： （1）髓質(zhì)型：腫瘤在食管壁內(nèi)浸潤性生長，使食管壁均勻增厚，管腔變窄。切面癌組織為灰白色，質(zhì)地較軟似腦髓組織，表面可形成淺表潰瘍。 （2）蕈傘型：腫瘤為卵圓形扁平腫塊，如蘑茹狀突入食管腔內(nèi)。此型侵透肌層者較其他類型少見。 （3）潰瘍型：腫瘤表面形成潰瘍，潰瘍外形不整，邊緣隆起，底部凹凸不平，深達(dá)肌層。 （4）縮窄型：癌組織在食管壁內(nèi)浸潤生長，累及食管全周，形成明顯的環(huán)形狹窄，近端食管腔明顯擴(kuò)張。 鏡下，組織學(xué)上有鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞癌、腺棘皮癌等類型。其中以鱗狀細(xì)胞癌最多見，約占食管癌的90％，腺癌次之。大部腺癌來自賁門，極少數(shù)來自食管粘膜下腺體。 腺癌 腺癌是由腺細(xì)胞發(fā)展出來的一種癌癥。在食管中，腺癌可由Barrett食管的細(xì)胞產(chǎn)生。較少見，又可分為單純腺癌、腺鱗癌、粘液表皮樣癌和腺囊性癌。 鱗狀細(xì)胞癌 食管的內(nèi)層被稱為粘膜。在食管的大部分粘膜層由鱗狀細(xì)胞構(gòu)成。這叫做鱗狀粘膜。鱗狀細(xì)胞是顯微鏡下觀察到的與魚鱗相似的扁平細(xì)胞。食管鱗狀細(xì)胞癌是由食管鱗狀細(xì)胞引起的一種癌癥，最多見。 Barrett，杯狀細(xì)胞或腸化生 杯狀細(xì)胞通常在腸道內(nèi)壁，而不是食管。當(dāng)杯狀細(xì)胞在一個他們不該出現(xiàn)的地方被發(fā)現(xiàn)時（如食管粘膜），人們稱之為腸上皮化生。腸上皮化生可以在任何部位正常粘膜形成。當(dāng)腸上皮化生取代食管的鱗狀上皮時，它被稱為Barrett食管。Barrett食管最常見的原因是胃內(nèi)容物反流回食管，這常常被稱為胃食管反流疾病GERD。 如果我有巴雷特食管，且已經(jīng)診斷出了癌癥，那意味著什么？ Barrett食管，只有在它會增加食管癌風(fēng)險時才重要。如果你已經(jīng)有癌癥，有Barrett食管已經(jīng)不重要了。 浸潤性是什么意思？ 浸潤指的是癌細(xì)胞長出了粘膜（食管內(nèi)層）之外。這表示這是真正的癌癥，而不再是癌前病變了。 這是否意味著腫瘤已經(jīng)深深浸潤，并且預(yù)后也不良了呢？ 不，這只是表示這是真正的癌癥（而不是癌前病變）。在活檢中，只有一小部分組織被切除，病理醫(yī)生通常無法判斷腫瘤浸潤食管壁的深度。 一些早期的、小的癌癥可以通過一種特殊的手術(shù)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）來治療，它只切除食管的部分內(nèi)壁。在其他情況下，則需要實(shí)施食管切除術(shù)（切除部分或全部食管），在手術(shù)切除整個腫瘤時可以測量浸潤深度。 分化 腫瘤的分化或分級取決于顯微鏡下細(xì)胞和組織的異常程度。這有助于預(yù)測癌癥的生長和擴(kuò)散的速度。食管癌通常分為3個等級： ?高分化（低級別） ?中分化（中級別） ?低分化（高級別） 有時分為2個級別： 中分化和低分化。 癌癥的分級 級別是幫助確定癌癥生長和擴(kuò)散的可能性的許2021年11月12日2232
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