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李少雷主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸外二科 化免治療方案當(dāng)下食管癌的術(shù)前治療最流行的是化療聯(lián)合免疫治療。對于食管鱗癌來說，推薦的方案是：紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）+鉑類藥+PD-1單抗。對于紫杉醇來說，自從有了白蛋白結(jié)合型紫杉醇以后，大大降低了紫杉醇引起的過敏反應(yīng)，用藥的時候也不用做抗過敏的預(yù)處理，所以推薦白蛋白結(jié)合型的紫杉醇，普通的紫杉醇正在被棄用。鉑類藥可供選擇的品種有：順鉑、卡鉑、奈達(dá)鉑，在副作用方面各有優(yōu)劣，療效上相差無幾。對于PD-1單抗，目前美國的NCCN指南還沒有把免疫治療的藥物納入晚期食管癌的一線治療，尚屬于二線治療的范疇，推薦了Nivolumab（納武利尤單抗）和Pembrolizumab（帕博利珠單抗）這兩個藥物，分別是我們通常說的“O藥”和“K藥”。對于帕博利珠單抗的使用有個限定條件，也就是PD-L1的檢測，需要CPS等于或大于10，而納武利尤單抗則沒有這個限定條件。咱們國家的CSCO指南，除了推薦納武利尤單抗和帕博利珠單抗以外，也推薦了國內(nèi)廠家的原研藥：卡瑞利珠單抗、特瑞普利單抗、信迪利單抗、替雷利珠單抗。這些藥在不同程度上被推薦用于晚期食管癌的二線或以上治療。診治指南推薦藥物需要有較高級別的臨床證據(jù)，所以對于不在指南推薦之列的藥物，并非是不好的藥物，可能臨床試驗正在推進(jìn)。藥物獲批適應(yīng)癥需要較長的時間周期，通常是幾年，在獲批適應(yīng)癥之前，可能已經(jīng)在小規(guī)模的臨床試驗中獲得了非常好的治療效果。食管癌的術(shù)前治療，如果要聯(lián)合免疫治療，參照的就是晚期食管癌的治療方案。目前獲批適應(yīng)癥的藥物包括兩個進(jìn)口的原研藥物：納武利尤單抗、帕博利珠單抗；四個國產(chǎn)的原研藥物：卡瑞利珠單抗、特瑞普利單抗、信迪利單抗、替雷利珠單抗。這些藥物按醫(yī)生的使用習(xí)慣、價格、副作用、個人體質(zhì)等問題做出相應(yīng)選擇即可，在我看來，他們的療效都有不同程度的數(shù)據(jù)支持，這是比較重要的。化免治療流程化療聯(lián)合免疫治療簡稱：“化免治療”。如果做了相應(yīng)的分期檢查和必要的身體評估檢查后，制定了先進(jìn)行化免再手術(shù)的方案：新輔助化療聯(lián)合免疫治療+手術(shù)，那么你需要搞明白流程和計劃。化療聯(lián)合免疫治療通常進(jìn)行兩個周期，每21天是一個周期。為了方便簡寫，規(guī)定d1（day1）是方案的第1天，d22是第22天，也會用第幾周來衡量方案里的時間問題。所以，通常會聽到醫(yī)生說第幾天，第幾周，要搞清楚參照的時間原點是什么時候。比如第一個周期的第一天可以說成c1d1，c1（cycle1）說的是第一個周期。d22說成是c2d1也是可以的。這些說法更常出現(xiàn)在醫(yī)生的文字記錄里。食管癌的化療和免疫治療是在同一天進(jìn)行的，對于鱗癌來說，選擇的治療方案是紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）+鉑類藥+PD-1單抗。鉑類藥有順鉑、卡鉑、奈達(dá)鉑可供選擇。這些藥物均可在一天之內(nèi)輸注完畢。順鉑這個藥物特殊一些，需要水化，保證用藥前后的輸液量在2500ml以上。有些醫(yī)生為了降低順鉑的毒副作用，把這個藥物拆成2-3天輸注，但實際上這種操作沒有科學(xué)依據(jù)，診治指南里順鉑都建議d1輸注完畢。按這個方案進(jìn)行治療，一個周期的治療用藥在一個白天內(nèi)就可完成，可以預(yù)約日間病房住院，或者門診用藥。但順鉑方案的輸液量多，通常需要過夜。兩個周期的化免治療共耗時42天（6周），分別在第1天和第22天用藥，這期間需要監(jiān)測副作用，尤其是骨髓抑制、消化道不良反應(yīng)、肝腎功能損害、皮疹等。需要和醫(yī)生保持好及時、流暢的溝通，反饋癥狀，同時每周需要抽血化驗2次并把結(jié)果反饋給醫(yī)生，化驗項目包括血常規(guī)（每周2次）、生化（每周1次）。因為身體原因或者不可抗力的原因，第二周期用藥延遲在1周內(nèi)是可以接受的。依照目前的臨床經(jīng)驗，接受免疫治療后，出現(xiàn)甲狀腺功能紊亂的患者不在少數(shù)，建議第二周期內(nèi)加查一次甲狀腺功能的化驗。兩個周期的藥物治療后，需要復(fù)查療效，最核心的檢查是胸部增強CT，這個CT可以安排在兩個周期結(jié)束后進(jìn)行，也就是兩周期用藥的最后一天（第42天）做胸部增強CT，要考慮做完CT找醫(yī)生面診評估的時效問題，這個復(fù)查評估的CT提前或者推后1周內(nèi)進(jìn)行是可以接受的，也就是方案里的第6-7周做胸部增強CT。化免后的手術(shù)時機，安排在距離第二周期化免用藥第一天（c2d1）的4-8周進(jìn)行為宜，太早副作用還沒過，身體耐受差，太晚腫瘤周圍纖維化或者腫瘤進(jìn)展，手術(shù)難度加大。如果以開始化免治療的第一天（c1d1）為參照原點的話，距離c2d1的4-8周手術(shù)，也就是整體方案里的第7-11周手術(shù)，經(jīng)常有患者在開始治療前會問，我什么時候才能做上手術(shù)，這里有答案。因為有些患者在治療期間因為副作用出現(xiàn)第二周期用藥延遲，所以外科醫(yī)生評估手術(shù)時機，通常會參照一下末次用藥（c2d1）的時間，距離末次用藥的4-8周是手術(shù)的最佳時間。有些醫(yī)生會做3個周期甚至4個周期的術(shù)前化免治療，那么對他們來說，末次用藥時間就是c3d1或者c4d1。我不贊成做比兩個周期更多的術(shù)前化免治療：如果治療起效，腫瘤退縮，更多的周期并不會給手術(shù)提供更大的便利，反而可能會有更多的藥物副作用累加。當(dāng)然，這一點在學(xué)術(shù)上仍然存有爭議。在復(fù)查完療效、找醫(yī)生評估、確定能手術(shù)后，需要完善必要的術(shù)前檢查，主要是一些心肺功能的評估檢查和必要的會診，會歷時一周。有些檢查約的慢，需要提前規(guī)劃。2023年01月05日
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 一、祛邪為主1、平消膠囊類別：處方藥，國家醫(yī)保目錄成分：郁金、馬錢子粉、仙鶴草、五靈脂、白礬、硝石、干漆(制)、枳殼（麩炒）。功效：活血化瘀，散結(jié)消腫，解毒止痛。治療：用于毒瘀內(nèi)結(jié)所致的腫瘤患者，具有緩解癥狀、縮小瘤體、提高機體免疫力、延長患者生存時間的作用。平消膠囊是以祛邪為主的中成藥，活血散結(jié)的能力較強，其中某些藥物居有一定的毒性，應(yīng)用時需要謹(jǐn)慎。2、抗癌平丸類別：處方藥成分：珍珠菜、藤梨根、香茶菜、腫節(jié)風(fēng)、蛇莓、半枝蓮、蘭香草、白花蛇舌草、石上柏、蟾酥。功效：清熱解毒，散瘀止痛。治療：用于熱毒瘀血壅滯腸胃而至的胃癌、食道癌、賁門癌、直腸癌等消化道腫瘤?？拱┢酵枰郧鍩峤舛緸橹鳎幮云诤疀?，適合熱毒較重的腫瘤患者。3、乳癖消片類別：處方藥，國家醫(yī)保目錄成分：鹿角、蒲公英、昆布、天花粉、雞血藤、三七、赤勺、海藻、漏蘆、木香、玄參、牡丹皮、夏枯草、連翹、紅花。功效：軟堅散結(jié)，活血消痛，清熱解毒。治療：用于痰熱互結(jié)所致的乳癖、乳癰，癥見乳房結(jié)節(jié)、數(shù)目不等、大小形態(tài)不一、質(zhì)地柔軟，或產(chǎn)后乳房結(jié)塊、紅熱疼痛；乳腺增生、乳腺炎早期見上述證候者。乳癖消其實不是用于治療癌癥的，乳癖大致相當(dāng)于現(xiàn)代的乳腺增生、結(jié)節(jié)，屬于良性疾病，但是存在惡變的可能，很多患者會到腫瘤科就診。4、西黃丸類別：處方藥，國家醫(yī)保目錄成分：牛黃、麝香、乳香（醋制）、沒藥（醋制）。功效：清熱解毒，和營消腫。治療：用于癰疽疔毒，瘰疬，流注，癌腫等。臨床主要用于各種癌癥的治療及輔助治療，改善中晚期癌癥患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。西黃丸源自清代醫(yī)術(shù)《外科全生集》，原名犀黃丸，犀黃即牛黃。西黃丸是治療癌腫的傳統(tǒng)中藥制劑，療效顯著，但是價格高昂，現(xiàn)代常用人工牛黃與人工麝香來代替天然牛黃與天然麝香。二、攻補兼施1、肝復(fù)樂膠囊類別：處方藥，國家醫(yī)保目錄成分：黨參、鱉甲（醋制）、重樓、白術(shù)（炒）、黃芪、陳皮、土鱉蟲、大黃、桃仁、半枝蓮、敗醬草、茯苓、薏苡仁、郁金、蘇木、牡蠣、茵陳、木通、香附（制）、沉香、柴胡。功效：健脾理氣，化瘀軟堅，清熱解毒。治療：適用于肝瘀脾虛為主證的原發(fā)性肝癌，癥見上腹腫塊，脅肋疼痛，神疲乏力，食少納呆，脘腹脹滿，心煩易怒，口苦咽干等。肝復(fù)樂膠囊兼顧扶正與祛邪，但是祛邪力更強，尤其注重理氣化瘀。2、復(fù)方斑蝥膠囊類別：處方藥成分：斑蝥、半枝蓮、刺五加、莪術(shù)、甘草、黃芪、女貞子、人參、三棱、山茱萸、熊膽粉。功效：破血消瘀，攻毒蝕瘡。治療：用于原發(fā)性肝癌、肺癌、直腸癌、前列腺癌、膀胱癌、惡性淋巴瘤、婦科惡性腫瘤(卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、絨毛膜癌等)、甲狀腺癌，骨癌、鼻咽癌等惡性腫瘤治療。復(fù)方斑蝥膠囊攻補兼施，以攻為主，破血攻毒的作用較強，其中某些藥物具有一定的毒性，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎。3、紫龍金片類別：處方藥，國家醫(yī)保目錄成分：黃芪，當(dāng)歸，白英，龍葵，丹參，半枝蓮，蛇莓，郁金。功效：益氣養(yǎng)血，清熱解毒，理氣化瘀。治療：用于氣血兩虛證原發(fā)性肺癌化療者，癥見神疲乏力，少氣懶言，頭昏眼花，食欲不振，氣短自汗，咳嗽、疼痛。紫龍金片扶正與祛邪并重，整體性味偏于寒涼。4、康力欣類別：處方藥，國家醫(yī)保目錄成分：阿魏、九香蟲、丁香、木香、大黃、姜黃、冬蟲夏草、訶子。功效：扶正祛邪，軟堅散結(jié)。治療：用于消化道惡性腫瘤，乳腺惡性腫瘤，肺惡性腫瘤見于氣血瘀阻證者。攻補兼施，以攻為主，其軟堅散結(jié)的作用較強，其中某些藥物具有一定的毒性，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎。三、扶正為主1、貞芪扶正顆粒類別：處方藥，國家醫(yī)保目錄成分：黃芪、女貞子。功效：提高人體免疫功能，保護(hù)骨髓和腎上腺皮質(zhì)功能。治療：用于各種疾病引起的虛損；配合手術(shù)、放射線、化學(xué)治療，促進(jìn)正功能的恢復(fù)。貞芪扶正并不是抗腫瘤藥，而是一種用于腫瘤治療期間提高免疫力的中成藥，本身并沒有明確的抗腫瘤作用。2、生血寶合劑類別：處方藥，國家醫(yī)保目錄成分：制何首烏、女貞子、桑椹、墨旱蓮、白芍、黃芪、狗脊功效：滋養(yǎng)肝腎，補益氣血。治療：肝腎、氣血虧虛會導(dǎo)致神疲乏力、腰膝疲軟、頭暈耳鳴、心悸、氣短、失眠、咽干、納差食少，腎性貧血、缺鐵性貧血等病癥，生血寶合劑均可有效治療。放、化療會導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白降低，生血寶合劑對上述指標(biāo)可有效提高和改善。生血寶合劑并不是抗腫瘤藥物，而是一種提升血象的藥物，一般用于放化療期間。3、明樂膠囊類別：保健食品成分：人參、黃芪、女貞子、枸杞子、金蕎麥、磷酸氫鈣、硬脂酸鎂。功效：提高免疫力。治療：保健食品，不作為藥物應(yīng)用。明樂膠囊并不是抗腫瘤藥物，也非藥品，目前歸類于保健食品當(dāng)中，主要作用是增強免疫力，可作為腫瘤患者提高免疫力的一種輔助手段。四、中藥提取物1、烏苯美司膠囊類別：處方藥，國家醫(yī)保目錄成分：烏苯美司。功效：可增強免疫功能。治療：用于抗癌化療、放療的輔助治療，老年性免疫功能缺陷等。可配合化療、放療及聯(lián)合應(yīng)用于白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合癥及造血干細(xì)胞移植后，以及其它實體瘤患者。嚴(yán)格來說屬于西藥，源自橄欖鏈霉菌，烏苯美司通常作為癌癥患者治療期間的輔助用藥，其抗腫瘤作用機制尚未完全明確。2、鴉膽子油口服乳液類別：處方藥，國家醫(yī)保目錄成分：鴉膽子油、豆磷脂。功效：抗癌藥。治療：用于肺癌，肺癌腦轉(zhuǎn)移，消化道腫瘤及肝癌的輔助治療。來源于中藥鴉膽子，鴉膽子油抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶活性，從而抑制細(xì)胞DNA的合成及生長，阻斷癌細(xì)胞的增殖。鴉膽子油對體液免疫和細(xì)胞免疫都有促進(jìn)作用。具有促進(jìn)骨髓干細(xì)胞的造血功能作用。3、槐耳顆粒類別：處方藥，國家醫(yī)保目錄成分：槐耳菌質(zhì)。功效：扶正固本，活血消癥。治療：適用于正氣虛弱，瘀血阻滯，原發(fā)性肝癌不宜手術(shù)和化療者輔助治療用藥，有改善肝區(qū)疼痛、腹脹、乏力等癥狀的作用。來源于中藥槐耳，學(xué)名槐栓菌，是生長于槐樹上的一種菌類?；倍w粒可改善患者的不適癥狀，提高生活質(zhì)量。4、華蟾素片類別：處方藥，國家醫(yī)保目錄成分：干蟾皮。功效：解毒，消腫，止痛。治療：用于中、晚期腫瘤，慢性乙型肝炎等癥。華蟾素來源于中藥蟾皮，即中華大蟾蜍或黑眶蟾蜍的皮。華蟾素是現(xiàn)代常用的抗腫瘤藥，除了作為輔助用藥之外，許多無法進(jìn)行放化療的患者，常以華蟾素來維持治療。5、消癌平片類別：處方藥，國家醫(yī)保目錄成分：烏骨藤提取物。功效：抗癌，消炎，平喘。治療：用于食道癌，胃癌，肺癌，對大腸癌，宮頸癌，白血病等多種惡性腫瘤，亦有一定療效，亦可配合放療，化療及手術(shù)后治療。并用于治療慢性氣管炎和支氣管哮喘。消癌平來源于中藥烏骨藤，又名通關(guān)藤，常用于癌癥治療期間的輔助治療。6、威麥寧膠囊類別：處方藥，國家醫(yī)保目錄成分：威麥寧。功效：活血化淤、清熱解毒，祛邪扶正。治療：配合放、化療治療腫瘤有增效、減毒作用；單獨使用可以用于不適宜放、化療的肺癌患者的治療。威麥寧來源于中藥金蕎麥，主要用于肺癌的輔助治療。2022年12月20日2898
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 食道癌，呃，轉(zhuǎn)移的這個手活上的淋巴結(jié)的話呢，呃，你是說手活轉(zhuǎn)移還是手活上淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，如果是說手過轉(zhuǎn)移，那是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，骨頭轉(zhuǎn)移了對吧，那肯定是不適合手術(shù)的，如果是手過上淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，那么一般也不可以手術(shù)，那如果是食管上段的，或者頸，就是說靠近頸端的，或者胸廓入口這個上段的，那么它如果轉(zhuǎn)移到手管上面淋板結(jié)的，呃，實際上它也不是遠(yuǎn)的地方，但是呢，這個位置呢，實際上多數(shù)人目前也仍然是放療或者免疫治療加化療這些呢為主，呃，但是中段跟下段的食管癌呢，呃，呃，能手術(shù)的可能還是手術(shù)的效果好一些，那么但是最近這些年呢，這個隨著這個免疫加化療對食管癌的這個效果，就是說，呃，不錯，然后呢，加上放根治性的這個放療，呃。 呃，也的這個治療效果，所以食管癌呢，總體來講有許多還是，呃不需要做手術(shù)的也很多，但是但是早期的肯定是還是呃手術(shù)更好，但是中晚期的或者說比較勉強做手術(shù)的，那可能有其他的選擇。2022年12月16日79
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葉波副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 提起食管癌，大多數(shù)人想到的首先是能不能做手術(shù)？如果是中晚期，沒有手術(shù)機會了，就是要不要做化療？但是，很少有人想到，通過放射治療也能控制病情，甚至根治食管癌。談?wù)劮暖熢谑彻馨┲委熤械淖饔?。食管癌成為?biāo)志性惡性腫瘤食管癌是發(fā)生在我們進(jìn)食的通道——食管上的一種惡性腫瘤。食管癌位居全球惡性腫瘤發(fā)病率的第八位，死亡率位居第六位，也屬于中國、特別是河南標(biāo)志性惡性腫瘤。最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國食管癌發(fā)病率已上升至惡性腫瘤第三位，每年新發(fā)47.79萬人；死亡率位居第四位，每年死亡37.5萬人；男性發(fā)病率明顯高于女性，并且地域特點明顯，河南、河北及福建等地為高發(fā)地區(qū)。食管癌有哪些癥狀？早期食管癌的癥狀多與進(jìn)食有關(guān)。早期食管癌患者進(jìn)流食、半流食通常無明顯癥狀，吞咽較粗硬食物（比如干饅頭）時，可能有輕重不同的感覺異?；虿贿m感，包括食物咽下通過病變部位時的輕度哽噎感、停滯感或燒灼感。如果早期進(jìn)食不舒服時沒有及時到醫(yī)院就診，慢慢就會發(fā)展為中晚期食管癌。在此期間，由輕到重一般發(fā)展時間為3~6個月，甚至更長。由于食管具有舒縮性，食管內(nèi)徑縮小至13毫米以下時會出現(xiàn)吞咽困難。通常最先出現(xiàn)進(jìn)食干硬粗糙的食物咽下困難，進(jìn)而發(fā)展為軟食、半流食、流食，最后腫瘤完全堵塞食管腔后出現(xiàn)水及唾液也難以咽下。由于咽下困難，常會吐黏液樣的痰，主要成分為唾液及食管的分泌物。????進(jìn)行性的吞咽困難和進(jìn)食梗阻是中晚期食管癌患者的典型臨床表現(xiàn)，占就診患者的90%以上。放療是治療食管癌的有效方法腫瘤醫(yī)生都知道，目前手術(shù)、放療、化療是治療惡性腫瘤的三大手段。但在老百姓眼里，手術(shù)、化療治療食管癌廣為人知，對放療在食管癌治療中的地位卻很少有人知道。很多醫(yī)生對放療的價值也存在認(rèn)識誤區(qū)。????放療是利用具有穿透能力和較高能量的射線對腫瘤進(jìn)行照射，從而殺死腫瘤或抑制腫瘤生長的一種治療手段。常用的射線有X線、β線、質(zhì)子及重粒子線等。????放射線在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用已有100多年歷史了，從疾病的診斷到治療都離不開放射線的貢獻(xiàn)。世界衛(wèi)生組織公布的惡性腫瘤的治愈率約45%，其中外科的貢獻(xiàn)占22%，放療占18%，化療占5%；約有70%的腫瘤患者在治療的不同階段需要接受放療?？梢?，放療在腫瘤的綜合治療中處于很重要的地位。放療在食管癌治療中的作用???那么，在食管癌中，放療能發(fā)揮哪些作用呢？放療的作用主要體現(xiàn)在3個方面。第一，在食管癌治療中，對于腫瘤局部侵犯嚴(yán)重，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嚴(yán)重而無法實施根治性手術(shù)的患者，還有因為心臟病、嚴(yán)重糖尿病、肺功能差等身體原因無法承受手術(shù)的患者，根治性放療可發(fā)揮巨大作用，30%~40%的患者通過放療可獲得治愈，80%~90%的患者通過放療可使腫瘤縮小從而獲得進(jìn)食改善，如果在放療的時候聯(lián)合化療，效果就會更好。第二，放療不僅對于無手術(shù)機會的食管癌患者有根治的可能，對于可手術(shù)的食管癌患者，手術(shù)聯(lián)合放療的綜合治療比單純手術(shù)治療有著更好的療效。術(shù)前的放療聯(lián)合化療可使食管腫瘤明顯縮小，增加腫瘤根治性切除的機會，使部分不可根治性切除的腫瘤縮小后變成可根治性切除；術(shù)前的放療化療還可使腫瘤降低分期，手術(shù)后會取得更好的效果，并且術(shù)前的放療由于劑量只是根治性放療的2/3，因此并不增加手術(shù)難度和手術(shù)后的并發(fā)癥。目前，術(shù)前放化療聯(lián)合手術(shù)已成為發(fā)達(dá)國家可手術(shù)食管癌的首選治療模式；而我國由于大眾對放療認(rèn)知不足等原因，這種有益于食管癌患者的治療模式尚未普及。????第三，放療在食管癌中還有一種情況可以發(fā)揮重要作用，就是對于手術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。手術(shù)后部分患者在原手術(shù)區(qū)域內(nèi)或淋巴引流區(qū)內(nèi)會發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，對于這部分患者，局部放療可殺死腫瘤細(xì)胞，有較大機會使患者再次獲得根治。因此，食管癌不是只有手術(shù)一種根治手段，通過放療也可使部分患者獲得根治。????另外，特別要強調(diào)的是，隨著計算機及物理技術(shù)的進(jìn)步，放療目前已經(jīng)進(jìn)入精準(zhǔn)時代。三維適形調(diào)強放療技術(shù)廣泛應(yīng)用，使療效在大大提高的同時，副作用大幅降低。????在此，專家提醒廣大患者：患了食管癌不要怕，要到專業(yè)的腫瘤醫(yī)院去治療；患了食管癌不能手術(shù)不要怕，要明白放療這種方法也能根治；患了食管癌做放療不要怕，現(xiàn)有的精確放療手段在治療腫瘤的同時會大大降低對肺和心臟的副作用，在治好疾病的同時盡量不讓其他正常器官受影響。2022年12月15日1369
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陳廷鋒主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 腫瘤放療科 江某件，男，61歲，患者2016年因出現(xiàn)進(jìn)食后胸痛一個多月入院就診，2016.7.15行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)距門齒30-33厘米處粘膜增厚紊亂，表面潰病，活檢病理示食管鱗癌。后進(jìn)一步7.19胸部CT示食管中下段癌，腫瘤巨大9.5cm×5.8cm×3.9cm（見圖），左食管氣管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2016.8.18.2016.9.20行2程誘導(dǎo)化療,具體方案DCF:多西他賽120mgd1+DDP120mgd1+卡培他濱1.0bidpo14天，2016年10開始行病灶大劑量放療，共放療52次，總量88.4Gy，放療過程中行紫杉醇脂質(zhì)體+順鉑周劑量化療增敏。江某件病人至今仍存活，得病至今有6年5月，己治愈（好），生活自理，身體健康，無放化療毒副反應(yīng)。我國每年新患食管癌32萬，其中每年有30萬人因食管癌而死亡，治愈（好）率只有10%不到。分析可以發(fā)現(xiàn)，能治好的食管癌都是一些早期的，晚期食管幾乎治不好。但是，大劑量放療可以讓不少晚期食管癌獲得治愈（好）。遺憾的是，大劑量放療技術(shù)復(fù)雜，目前還沒有全國推廣，所以想做大劑量放療的食管癌病人最好能到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海市第一人民醫(yī)院南院放療科找陳廷鋒團隊治療，能大大增加中晚食管癌治愈（好）的希望。2022年12月10日1094
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王鑫主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 很久沒有寫科普文章。借著昨日又復(fù)習(xí)一整天文獻(xiàn)的機會，想著說點什么，無論誰能看到，我相信獲益的始終是患者。題目可能很奇怪，但是就想這樣立題。如果你在云里霧里，后續(xù)一一道來。其實現(xiàn)在的患者或家屬，文化素養(yǎng)越來越高了，門診經(jīng)常遇到拿著指南來看病的患者，他們想在指南的引導(dǎo)下不走彎路，想獲得最規(guī)范的治療。還有些家屬說，“王醫(yī)生，我正在學(xué)習(xí)你在某某會議中的講課視頻！”讓我哭笑不得。不過這樣挺好，信息透明化的時代，大家都懂一點醫(yī)療常識有助于醫(yī)患溝通更順暢，反正我是這樣的感覺。但是指南只是一個大方向、大原則，而在每一位患者病情都不同于他人的情況下，個體化、精準(zhǔn)化治療才是王道。因為只有這樣，才能既提高生存、又降低并發(fā)癥，還能在較高的生活質(zhì)量中愉快地生活下去。食管癌的治療發(fā)展至今，患者的生存得到了顯著改善。我個人歸結(jié)為以下幾點：一、藥物治療的進(jìn)步，特別是免疫藥物的加入，使得部分對免疫藥物敏感的患者獲得極好的療效。二、影像技術(shù)的進(jìn)步。PET-CT、腔內(nèi)超聲等技術(shù)的越來越普及（現(xiàn)在很多縣市級醫(yī)院都能做），為患者的準(zhǔn)確分期提供了更多的依據(jù)，詳見我的另一篇科普文章：“中國的食管癌，我該拿你怎么辦？（二、檢查篇）”。想不走彎路，精準(zhǔn)的治療前分期至關(guān)重要，決定了你治療的第一步。之所以如此重要，是因為首程治療的療效直接決定患者總體生存。三、放療技術(shù)的進(jìn)步。很多患者現(xiàn)在都知道調(diào)強放療，托姆刀，賽博刀等等。這些都屬于比較先進(jìn)的放療技術(shù)，再次重申，80%以上的食管癌患者不適合做托姆刀，賽博刀等，具體原因涉及更專業(yè)的知識，就不在這里贅述了。但是如果三維適形放療和調(diào)強放療選哪個，那你一定要選調(diào)強放療。因為研究表明，調(diào)強放療的生存獲益顯著好于三維適形放療。說了這么多，“瑞斯邦德”到底是誰？那肯定不是“詹姆斯邦德”，“詹姆斯邦德”又是誰？“007”都知道吧。扯遠(yuǎn)了……我說的這個“瑞斯邦德”是“Responder”的諧音。“Responder”在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中指腫瘤對放療、化療或免疫治療等療效較好的患者。換句話說，這一部分患者對放射線、或?qū)λ幬镏委熋舾行员容^高，治療后腫瘤細(xì)胞能被完全或幾乎完全殺死。為什么要尋找“瑞斯邦德”？因為“瑞斯邦德”們可能是有機會“保留器官”的食管癌患者，也就是說對放化療等治療極其有效的患者，無需或暫時不需要再行食管切除，也可取得長期生存，并且因為正常食管器官的保留，使得患者的生活質(zhì)量大大提高。那可能有人問，你這么說有研究證據(jù)嗎？FFCD9102研究（抱歉沒有中文翻譯版本，英文文章鏈接如下：https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2005.04.7118?url_ver=Z39.88-2003＆rfr_id=ori:rid:crossref.org＆rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed）早在2007年就證實，在食管癌術(shù)前同步放化療結(jié)束時（一般40GY）進(jìn)行療效評價，找出“瑞斯邦德”。將“瑞斯邦德”隨機分到繼續(xù)接受根治性放療組，或接受手術(shù)組。結(jié)果顯示兩組生存無差異，也就是說，這部分“瑞斯邦德”可以實現(xiàn)食管的保留，而不用接受手術(shù)。不過，如何進(jìn)行療效評價是目前醫(yī)療界有爭議的地方。在這個研究中的評價方式比較“簡單粗暴”——放療后患者吞咽困難消失并且鋇餐造影提示腫瘤消退。此外，2022年我國研究單位發(fā)表的研究也印證了這個結(jié)果（英文文章鏈接：https://www.thegreenjournal.com/article/S0167-8140(22)04176-7/fulltext）。256例鱗癌患者在術(shù)前同步放化療后，進(jìn)行療效評價（胸CT+胃鏡活檢同時證實無腫瘤殘留）后，將療效好的71例“瑞斯邦德”們隨機分到繼續(xù)接受根治性放療組，或接受手術(shù)組。結(jié)果也是兩組生存無差異。以上的研究均證實，放化療后有效的“瑞斯邦德”能保留食管哦！也許有人會問，先做放化療的患者，成為“瑞斯邦德”的幾率有多大？據(jù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)匯總的結(jié)果，大概在30-49%。這里指食管鱗癌，因為中國95%都是鱗癌，所以腺癌并不屬于本篇所指范圍。之所以成為“瑞斯邦德”的幾率是一個比較大的范圍，這也跟治療前腫瘤大小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多少有關(guān)系。通常腫瘤小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少的、局限的患者，有更多的機會成為“瑞斯邦德”。也許有人會問，那我是先做的化療+/-免疫治療怎么辦呢？那有沒有化療后的“瑞思邦德”呢？當(dāng)然有！2021年美國臨床腫瘤學(xué)會年會報道的CROC研究，就使用先化療的方式。90例食管鱗癌患者經(jīng)過3周期化療后，進(jìn)行評效，腫瘤完全退縮或僅有極少腫瘤殘留的患者，被評為“瑞斯邦德”。“瑞斯邦德”們后續(xù)僅接受同步放化療。“非瑞斯邦德”接受了手術(shù)。結(jié)果顯示，先化后放的“瑞斯邦德”們3年生存率達(dá)到90%，這個結(jié)果驚掉了我當(dāng)年的下巴！這個生存簡直不要太高！而“非瑞斯邦德”后續(xù)接受手術(shù)后3年生存率在63%。當(dāng)然“非瑞斯邦德”本身就是3周期化療后無效的患者，即便后續(xù)接受了手術(shù)，總體生存仍舊不滿意也是正常的，畢竟有“瑞斯邦德”，就會有“非瑞斯邦德”。在這里，化療成為了篩選“瑞斯邦德”的先行者。而在上一段，放療是篩選“瑞斯邦德”的先行者。那么究竟先選化療還是先選放療？目前沒有研究證據(jù)。就我個人的臨床經(jīng)驗，局部腫瘤小一點，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局限一些的患者，更適合先放療。而腫瘤偏大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍比較廣泛的患者，建議選化療。那我們最新的免疫藥物要不要加呢？目前沒有相關(guān)證據(jù)，理論上化療加免疫或者放化療加免疫后，療效有所提高，更有助于把更多的患者變成“瑞斯邦德”。但是免疫藥物本身有一些免疫相關(guān)不良反應(yīng)，值得大家注意。在好藥層出不窮的今天，在放療技術(shù)不斷進(jìn)步的今天，讓我們尋找出更多的“瑞斯邦德”，讓他們活得更長久，更有尊嚴(yán)，更有質(zhì)量！2022年11月27日855
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2022年11月26日101
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