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段旭華副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 放射介入科 前段時間，有位食管癌患者在網(wǎng)上咨詢：食管癌動脈灌注化療這個手術(shù)是不是個新手術(shù)，為何以前從來沒聽說過。在此科普一下，這個技術(shù)其實很多年前就有了，日本的Tanohata教授在1977年首次成功地將腫瘤靶動脈灌注化療用于治療食管癌，并取得了優(yōu)異的抗腫瘤療效。但因為醫(yī)療條件的受限，這項技術(shù)一直沒有得到推廣。隨著90年代CT、MRI和血管造影機的先后問世和更新迭代，介入治療蓬勃發(fā)展，我省韓新巍、宋太民等學(xué)者在2000年之后又將食管癌動脈灌注化療推向世界的前沿。下面給大家展示一下漯河市中心醫(yī)院介入科宋太民主任十七年前的一個病例報道。圖3-6為食管中段癌-髓質(zhì)型，因無法外科切除，放化療擔(dān)心食管壁厚薄不均，易出現(xiàn)食管瘺，患者選擇食管癌供血動脈化療栓塞。圖3為治療前食管鋇劑造影，可見食管胸中段不規(guī)則狹窄，伴腔內(nèi)龕影及充盈缺損，管腔邊緣并可見尖刺狀潰瘍形成，這些部位放化療很容易導(dǎo)致食管破裂。圖4為經(jīng)治療后4周食道造影復(fù)查，可見腫瘤消失，食管壁光整，管腔擴張良好。圖5為食管固有動脈、左右支氣管共干動脈的食管支參與食管癌供血，可見腫瘤血管豐富，腫瘤染色明顯?？梢姶执笠黛o脈圖6第二次介入術(shù)中食管癌供血動脈復(fù)查圖像，可見腫瘤血管和腫瘤染色均見消失。這幅圖摘自2005年宋太民教授發(fā)表的文章（宋太民.經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注化療治療潰瘍型和伴潰瘍髓質(zhì)型食管癌[J].中國介入影像與治療學(xué),2005,?2(2):?117-?120）。感嘆在那個血管造影機、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等介入導(dǎo)向設(shè)備還剛起步的年代，很多介入操作技術(shù)都在完善的年代，我們介入界的前輩，能開拓這樣一份事業(yè)。2022年09月01日
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王睿主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 胸外科 患者四個月前在外院診斷為食管鱗癌，轉(zhuǎn)入我科的時候情況非常糟糕，嚴重的進食障礙，雙側(cè)胸腔、心包大量積液，心衰，發(fā)熱，電解質(zhì)紊亂。我們首先果斷行左胸腔探查，發(fā)現(xiàn)患者心包積液是由于急性化膿性性心包炎所致！通過心包開窗引領(lǐng)、積極抗感染，患者心衰及發(fā)熱得到控制緩解，這時又檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有一處腫瘤轉(zhuǎn)移灶。我們評估患者身體狀況后予以化療聯(lián)合免疫新輔助治療三個周期，患者吞咽困難癥狀有所緩解，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶基本上消失，今日終于在胸腹腔鏡下順利完成食管腫瘤切除?；叵胝麄€處置過程可以說步步驚心，要是某個環(huán)節(jié)處理不及時，患者就可能危及生命。這里也要贊一下患者家屬，自始至終支持配合醫(yī)生，不拋棄不放棄，醫(yī)患合力病人才能走到今天2022年08月31日105
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鐘代星副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 胸腔外科 在門診，很多患者被查出患了食管癌后，內(nèi)心都是難以接受的。害怕、擔(dān)心、消極、拒絕、逃避等不良情緒隨之而來，本來就因為得病而憂慮，再結(jié)合網(wǎng)上查詢的那些資料，就會變得十分悲觀。食管癌的惡性程度雖然很高、而且容易轉(zhuǎn)移，但仍舊有很多種的治療方法，包括：針對早期的內(nèi)鏡下治療，中晚期的手術(shù)、放化療、免疫治療等，都可以有效延長患者的生命。那么，哪種治療方法效果比較好呢？手術(shù)治療徹底治愈癌癥，這是我們最希望的，也是效果最好的。但是即便達不到徹底治愈，有效延長患者的生存時間、提高患者的生活質(zhì)量，則是治療的首要目的。針對不同分期的病變，有相應(yīng)的治療方法：l對于早期患者，病變?nèi)绻麅H僅停留在黏膜層，在內(nèi)鏡下做黏膜切除就足夠了。l如果病變的范圍比較廣，需要切除的黏膜范圍太大，且切除后有可能導(dǎo)致食管狹窄，我們則會慎重考慮是否進行切除。l當(dāng)病變累及到黏膜下層時，單純切除黏膜層已經(jīng)不能達到根治的目的了，也就是說手術(shù)切除不干凈，這樣的切除是沒有意義的。這個時候，我們會將食管從黏膜下到肌層進行完整地切除。但是，食管外面只有一層疏松的結(jié)締組織，而肌肉的結(jié)合是不可再生的組織，所以肌肉一旦被切斷，只能靠一些瘢痕來修復(fù)。唯一能達到完全再生的就是黏膜層，靠一層黏膜來完成整個組織的完全匹配是很難的。所以，在食管癌切除后，一般我會做食管和胃的一個吻合，而不是食管和食管的吻合，雖然患者的生活質(zhì)量可能會受到一定影響，但這是代價最小、取得效果最好的方式。如果患者的病情比較重，則會先選擇化療，然后再進行手術(shù)切除，這樣才能夠達到最佳的治療效果。采用化療加免疫治療進行新輔助治療以后，也能夠給患者帶來特別驚人的恢復(fù)效果?，F(xiàn)在醫(yī)療水平的飛速進步，給我們提供了新的選擇，面對癌癥不需要一味地畏懼，及時治療可以對疾病起到很大的作用，樂觀的心態(tài)也會對康復(fù)產(chǎn)生積極的影響。養(yǎng)成體檢的好習(xí)慣，是預(yù)防疾病的好方法之一。每年定期的體檢會讓許多潛在病變無處遁形，平時生活保持規(guī)律的作息和飲食，戒煙戒酒等，都有利于身體健康。2022年08月31日566
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 局部晚期食管癌的治療一般包括新輔助放化療(NCRT)和食道切除術(shù)。根據(jù)交叉試驗中使用的方案，常用的nCRT方案包括每周5個周期的卡鉑和紫杉醇，同時41.4Gy。交叉試驗顯示，近三分之一的患者病理完全有效(PCR，即在切除的標(biāo)本中沒有檢測到活的腫瘤細胞)，nCRT后標(biāo)準食管切除術(shù)的益處目前是一個有爭議的話題。特別是因為食道切除術(shù)是一項大手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥(>50%)、死亡率(1%-6%)和嚴重的負面影響，對患者的短期和長期健康相關(guān)的生活質(zhì)量)都有很大的影響。術(shù)后并發(fā)癥(>50%)、死亡率(1%-6%)和對患者短期和長期健康相關(guān)生活質(zhì)量的嚴重負面影響。主動監(jiān)測可應(yīng)用于臨床完全緩解(CCR，即完成nCRT后臨床診斷試驗確定無殘留疾病跡象)的患者，并包括頻繁的臨床反應(yīng)評估(CRES)，只有在證實或高度懷疑復(fù)發(fā)后才進行手術(shù)。然而，在積極監(jiān)測的過程中存在幾個潛在的風(fēng)險。在CRES過程中丟失重要的腫瘤細胞可能會導(dǎo)致以后不能切除的局部疾病的發(fā)展。此外，由于殘留腫瘤的存在時間較長，可能會增加遠處播散率。以前的研究已經(jīng)前瞻性地比較了接受明確放化療后選擇性挽救手術(shù)的患者與立即接受手術(shù)的患者的存活率，并評估了因復(fù)發(fā)而推遲手術(shù)的CCR患者的存活率。然而，只有數(shù)量有限的回顧性隊列研究比較了CCR拒絕手術(shù)的患者和立即接受手術(shù)的患者的結(jié)果，這些研究都沒有使用相對溫和的交叉方案。此外，并不是所有的研究都進行了頻繁和標(biāo)準化的反應(yīng)評估來檢測局部復(fù)發(fā)。盡管如此，這些研究中的大多數(shù)顯示總體存活率(OS)與nCRT后立即接受手術(shù)的患者相當(dāng)。本研究的主要目的是比較接受積極監(jiān)測和立即手術(shù)的CCR患者的OS和無進展生存期(PFS)。在這些組中，還評估了遠處擴散的速度和時間，以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。假設(shè)在接受積極監(jiān)測或立即手術(shù)的患者之間，OS、PFS以及遠處擴散的速度和時間是相似的。延遲手術(shù)可能會導(dǎo)致更嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。?目的：比較新輔助放化療(NCRT)和立即手術(shù)治療食管癌患者的療效和臨床完全反應(yīng)(CCR)。背景：根據(jù)CRX方案，近1/3的食管癌患者在接受nCRT治療后出現(xiàn)病理完全緩解，因此在CCR中立即手術(shù)的腫瘤學(xué)益處是有爭議的話題。方法：對2011-2018年間經(jīng)內(nèi)鏡活檢和超聲內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的早期細針抽吸失敗或nCRT后立即接受手術(shù)治療的CCR患者進行分析。主要終點為總生存期(OS)。次要終點是無進展生存期(PFS)、遠處播散率和時間以及術(shù)后結(jié)果。結(jié)果：約98名CCR患者被確認：31名在積極監(jiān)測中，67名在立即手術(shù)組，生存者的中位隨訪時間分別為27.7個月和34.8個月。傾向評分匹配導(dǎo)致兩組可比(兩組均為29分)。接受積極監(jiān)測或立即手術(shù)的患者3年OS分別為77%和55%(HR0.41；95%CI0.14~1.20，P=0.104)。3年生存率分別為60%和54%(HR1.08；95%CI0.44~2.67，P=0.871)。接受積極監(jiān)測或立即手術(shù)的患者有相似的遠處播散率(兩組均為28%)、根治性切除率(兩組均為100%)和術(shù)后并發(fā)癥的嚴重程度(Clavien-Dindo分級？3：43%對45%)。結(jié)論：在這項回顧性研究中，接受積極監(jiān)測和立即手術(shù)的CCR患者的OS和PFS沒有顯著差異。對復(fù)發(fā)疾病進行延期手術(shù)的積極監(jiān)測與較高的遠處播散率或更嚴重的術(shù)后不良結(jié)果無關(guān)。?標(biāo)準食管切除術(shù)對nCRT后CCR患者的腫瘤學(xué)益處尚不清楚。本研究報告了接受積極監(jiān)測或立即手術(shù)的CCR患者的OS和PFS沒有顯著差異。所有接受(延期或立即)手術(shù)的患者都接受了無腫瘤切除邊緣的切除。此外，在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、嚴重程度和類型上也沒有明顯的差異，這表明手術(shù)可以安全地推遲，直到組織學(xué)證實或高度懷疑nCRT后復(fù)發(fā)的疾病。最后，兩組患者的遠距離傳播速度和時間具有可比性。據(jù)研究者們所知，這是第一項評估和比較接受積極監(jiān)測和立即手術(shù)的患者的存活率和術(shù)后結(jié)果的研究，這些數(shù)據(jù)主要來自一項前瞻性試驗的擴展。這導(dǎo)致了在完成nCRT后高度標(biāo)準化的CRES，所有患者使用新輔助交叉方案，并根據(jù)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的局部疾病或遠處擴散詳細和標(biāo)準化地描述了術(shù)后過程，為積極監(jiān)測策略的安全性和在復(fù)發(fā)情況下推遲手術(shù)提供了洞察力。這項研究在所有患者中使用的輻射劑量相對較低，為41.4Gy，而此前大多數(shù)研究使用的輻射劑量為45-60Gy。此外，以前研究中的新輔助方案具有很高的可變性，可能是因為它們的回溯性。最后，與大多數(shù)以前的研究不同的是，幾乎所有在積極監(jiān)測期間出現(xiàn)組織學(xué)證實或高度懷疑局部復(fù)發(fā)的患者都接受了隨后的食管切除術(shù)。接受積極監(jiān)測或立即手術(shù)的匹配患者的3年OS分別為77%和55%。其他研究報告說，接受積極監(jiān)測的患者的3年OS率從48%到62%不等，接受立即手術(shù)的患者從48%到69%不等。在本研究中，接受積極監(jiān)測的患者存活率更高的一個可能解釋是，只有在監(jiān)測期間愿意接受手術(shù)的患者才會在監(jiān)測期間再次生長。此外，如果患者明確拒絕手術(shù)或被認為不適合手術(shù)，積極的監(jiān)測就會停止。這些患者在生存分析中(適當(dāng)?shù)?接受了審查。在研究者們的研究中，29名患者中有16名在積極監(jiān)測期間出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。這與其他研究是一致的，這些研究報告局部區(qū)域再生長在21%到47%之間。在這16名患者中，有14名(88%)因組織學(xué)證實或高度懷疑局部再生長而推遲手術(shù)(在其他研究中為15%-75%)。只有Taketaet等人報道，所有在積極監(jiān)測下發(fā)現(xiàn)局部再生長的患者都接受了切除。有趣的是，唯一一項報告監(jiān)測后OS與立即手術(shù)相比明顯受損的研究，在積極監(jiān)測期間發(fā)生局部復(fù)發(fā)后，14名患者中只有2名進行了延期手術(shù)。在匹配組中立即接受手術(shù)的CCR患者中，24%的患者在nCRT后接受了PCR(YpT0N0)。這與早先報道的29%接受nCRT后食道切除術(shù)的食管癌患者的PCR率相比是低的。由于傾向-得分匹配，幾名達到PCR的患者被排除在進一步的分析之外，這導(dǎo)致(匹配的)立即手術(shù)組的PCR率被低估。如補充表2所示，不匹配的立即接受手術(shù)的患者組的http://links.lww.com/SLA/B802，聚合酶鏈反應(yīng)比率為33%，這似乎與以前的文獻更一致。主動監(jiān)測組中大約一半的患者因局部復(fù)發(fā)而推遲手術(shù)。這表明在積極監(jiān)測的早期階段已經(jīng)存在殘存的活體腫瘤，但在早期CRES中無法檢測到。從理論上講，這可能會導(dǎo)致腫瘤細胞脫落和在積極監(jiān)測過程中出現(xiàn)新的遠處轉(zhuǎn)移。然而，兩組的遠處轉(zhuǎn)移的速度和時間都沒有顯著差異。以前的研究表明，在nCRT和手術(shù)后的24個月內(nèi)，大多數(shù)的轉(zhuǎn)移可以在臨床上被發(fā)現(xiàn)。但是，即使在手術(shù)后40個月，也有一些患者發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。這與本研究的數(shù)據(jù)是一致的。可能在診斷時已經(jīng)存在一些亞臨床轉(zhuǎn)移，因此，研究者們的積極監(jiān)測策略避免了在監(jiān)測期間發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的8名患者中最多3名患者進行無效的食道切除術(shù)。關(guān)于手術(shù)對轉(zhuǎn)移性疾病發(fā)展的影響，有幾種假說。對原發(fā)腫瘤的操作可能導(dǎo)致腫瘤細胞在外周循環(huán)中脫落。此外，一些臨床前研究表明，手術(shù)可增加促炎細胞因子的濃度，刺激循環(huán)中的腫瘤細胞與血管內(nèi)皮細胞的粘附。這些發(fā)現(xiàn)表明，外科手術(shù)可能會促進轉(zhuǎn)移的發(fā)生，在接受積極監(jiān)測的患者中，轉(zhuǎn)移的發(fā)生頻率可能較低。對原發(fā)腫瘤的操作可能會導(dǎo)致腫瘤細胞在外周循環(huán)中脫落。此外，一些臨床前研究表明，手術(shù)可增加促炎細胞因子的濃度，刺激循環(huán)中的腫瘤細胞與血管內(nèi)皮細胞的粘附。到目前為止，目前小規(guī)模研究中的數(shù)據(jù)既不能證實也不能否定這一假設(shè)。本研究存在一定的局限性。這是一項引入選擇偏向的回顧性非隨機研究。雖然傾向-分數(shù)匹配可以幫助克服研究小組之間的不平衡，但未知的混雜因素?zé)o法平衡，因此可能仍然存在選擇偏差。此外，在理想情況下，積極的監(jiān)測策略需要高度標(biāo)準化和頻繁的臨床反應(yīng)評估，不斷使用咬合活檢及時發(fā)現(xiàn)殘留病，從而防止無法切除的再生。在這項研究中，不同監(jiān)測策略之間的異質(zhì)性是無法避免的。然而，即使采用不太理想的監(jiān)測策略，所有14名局部再生的患者都可以進行手術(shù)，而不會影響手術(shù)的安全性和腫瘤的根治性切除。最后，由于樣本量小，隨訪時間相對較短，目前的研究缺乏發(fā)現(xiàn)兩種治療策略之間微妙但潛在相關(guān)差異的能力。大型SANO-和ESOSTRATE-試驗正在以隨機方式前瞻性地比較nCRT后CCR患者的主動監(jiān)測和立即手術(shù)。20，35項隨機試驗的結(jié)果將進一步確定在CCR患者中，主動監(jiān)測策略是否不如立即手術(shù)?？傊?，對于接受41.4Gy放療的nCRT可疑淋巴結(jié)的內(nèi)鏡(咬合)活組織檢查和內(nèi)鏡超聲FNA檢查確定的CCR患者，與立即手術(shù)相比，積極監(jiān)測似乎是安全的。這兩種策略的存活率相當(dāng)。大量處于積極監(jiān)測中的患者最終因局部復(fù)發(fā)疾病接受延期手術(shù)。在這一小部分接受延期手術(shù)的患者中，術(shù)后并發(fā)癥和根治性切除與立即手術(shù)的患者相當(dāng)。延期治療可以避免持續(xù)CCR的患者和積極監(jiān)測期間發(fā)生間歇性轉(zhuǎn)移的患者接受無益的食管切除術(shù)。然而，在目前進行的隨機試驗結(jié)果支持這一策略之前，主動監(jiān)測不應(yīng)被認為是局部晚期食管癌患者臨床完全緩解的標(biāo)準治療的一部分。2022年08月31日240
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鐘代星副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 胸腔外科 60多歲的鄭先生，今年6月份吃東西時出現(xiàn)了吞咽困難，來我院檢查時，發(fā)現(xiàn)鄭先生患了食管鱗癌。由于腫瘤比較大，手術(shù)切除困難，于是在與家屬溝通后，為鄭先生進行了兩個療程的新輔助化療加免疫治療。治療后發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯較治療前縮小了很多，達到了最佳手術(shù)治療狀態(tài)，隨后在9月初我為鄭先生實施了食管癌根治手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。每次遇到這樣的情況，向患者家屬說明情況時，他們剛開始都很不解，那么麻煩，既要多花錢，患者還受罪，為什么不直接手術(shù)呢？其實，對于局部進展期的食管癌患者來說，通過新輔助治療，不僅可以縮小腫瘤，降低手術(shù)難度，還能清理掉一些已經(jīng)存在的微小轉(zhuǎn)移灶，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，從而有助于延長患者生存時間、提高患者的生活質(zhì)量。新輔助化療加免疫治療，使癌癥患者大大受益！臨床工作中，我為許多的患者進行過新輔助化療、新輔助化療加免疫治療，絕大多數(shù)患者在治療后，從肉眼上可以觀察到病變基本上已經(jīng)完全消失，待有手術(shù)指征后，再將分散的腫瘤細胞通過手術(shù)切除的方式移走，這樣患者能夠得到更好的治療效果，比既往“先手術(shù)再化療”的治療效果要好很多。病變一開始存在時，患者如果先進行免疫治療，活化的免疫細胞可以更好地識別腫瘤細胞的特點，再通過對腫瘤細胞特異性的靶點識別，從而進行免疫性消除，簡單來說就是利用自身的免疫細胞將腫瘤細胞定向消除。這樣一來，大部分的腫瘤細胞在手術(shù)前可能都已經(jīng)被消滅了，手術(shù)只是去打掃戰(zhàn)場，清除免疫治療后的漏網(wǎng)之魚，患者的生存時間能夠得到大幅度提高。相反地，如果先進行手術(shù)，再進行免疫治療的話，手術(shù)把大量的腫瘤細胞都移除了，這時候免疫系統(tǒng)雖然被活化了，但是它能識別的腫瘤細胞數(shù)量非常少。也就是說免疫系統(tǒng)不能完全識別出腫瘤細胞，從而不能對其進行有效地殺滅，治療效果自然也會大打折扣。而且患者在手術(shù)后，身體還比較虛弱，免疫系統(tǒng)能不能正常發(fā)揮作用也是有待考量的。很多患者朋友得知自己患病后，總是忍不住去網(wǎng)上查看資料，其中不乏反對新輔助化療和免疫治療的聲音，導(dǎo)致不少患者盲目聽從，反而耽誤了病情。這里提醒大家，發(fā)現(xiàn)病變，應(yīng)第一時間去正規(guī)醫(yī)院，讓專業(yè)的醫(yī)生判斷選擇哪種治療方式。對于新的治療手段無需過分抗拒，醫(yī)生會結(jié)合每個患者的自身情況來采取措施，而大家要做的就是相信醫(yī)生。2022年08月29日1538
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