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鄭弘洋主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 胸心外科 食管癌微創(chuàng)手術(shù)有哪些？目前食管癌微創(chuàng)手術(shù)主要的手術(shù)方式包括3種：胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除（胃食管頸部吻合，McKeownMIE）、胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除（胃食管胸內(nèi)吻合，Ivor-LewisMIE）和經(jīng)裂孔食管癌微創(chuàng)切除等。McKeownMIE是當(dāng)前主流的微創(chuàng)術(shù)式。手術(shù)流程依次為（1）左側(cè)臥位略向前傾（側(cè)俯臥位），胸腔鏡下經(jīng)右胸游離食管和腫瘤、清掃縱隔淋巴結(jié)；（2）改平臥位，腹腔鏡下游離胃，制作管狀胃；（3）經(jīng)頸部切口完成胃食管的吻合。經(jīng)過(guò)臨床運(yùn)用中不斷改良和優(yōu)化，該術(shù)式的安全性和可操作性上在臨床得到了證實(shí)。2009年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）臨床指南修訂已將微創(chuàng)食管癌切除術(shù)列為標(biāo)準(zhǔn)食管癌術(shù)式之一。中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）食管癌治療指南同樣將McKeownMIE列為早中期I級(jí)專家推薦術(shù)式。與傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)相比微創(chuàng)手術(shù)有哪些優(yōu)勢(shì)？它的主要優(yōu)勢(shì)有：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、縮短住院時(shí)間；減少肺部并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。目前很多研究都指明了微創(chuàng)食管癌的手術(shù)，可以明顯減少肺部不張、肺部感染的發(fā)生機(jī)會(huì)；可以改善患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，包括身體的不適、疼痛等［12］；食管微創(chuàng)手術(shù)治療后的效果如何？食管癌手術(shù)需達(dá)到食管腫瘤完整切除、規(guī)范化區(qū)域淋巴結(jié)清掃和合適的消化道重建等目的，腔鏡下食管癌手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。與開(kāi)放食管癌切除術(shù)比較，MIE可減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后住院日和ICU住院日，降低術(shù)后整體并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是肺部并發(fā)癥發(fā)生率，MIE總體術(shù)后短期效果要優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。［34］微創(chuàng)食管手術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥有哪些？適應(yīng)癥有：(1)術(shù)前經(jīng)胃鏡下活檢，病理證實(shí)為食管癌；(2)術(shù)前通過(guò)胸腹部CT、食管超聲內(nèi)鏡等評(píng)估，對(duì)于局部進(jìn)展期不易評(píng)估者，可考慮通過(guò)腹腔鏡或胸腔鏡進(jìn)行評(píng)估病變未累及重要器官，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)無(wú)嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙，無(wú)嚴(yán)重伴隨疾病，身體狀況能耐受單肺通氣開(kāi)胸手術(shù)。禁忌證:(1)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(2)合并嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙，身體狀況無(wú)法耐受單肺通氣開(kāi)胸手術(shù);(3)局部浸潤(rùn)性腫瘤，尤其是累及氣管；(4)胸腔或腹腔存在廣泛粘［5］。我科已開(kāi)展微創(chuàng)食管癌手術(shù)多年，逐漸成為我科治療食管癌一大特色。通過(guò)此項(xiàng)技術(shù)為患者帶來(lái)更好的治療手段和效果。繼續(xù)宣傳和普及微創(chuàng)食管手術(shù)知識(shí)。以下簡(jiǎn)單以圖片方式展示我科微創(chuàng)三切口食管癌手術(shù)。小編認(rèn)為隨著胸腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)食管癌根治術(shù)應(yīng)用臨床已成熟，被患者及家屬接受和認(rèn)可。相較于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，優(yōu)勢(shì)明顯，適用于大部分食管癌患者，且適應(yīng)癥廣。相對(duì)于來(lái)說(shuō)更考驗(yàn)主刀醫(yī)生的熟練程度及精細(xì)操作水平，都是具有長(zhǎng)期傳統(tǒng)手術(shù)豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作這類四級(jí)高難度手術(shù)，能夠保障手術(shù)的安全進(jìn)行。參考文獻(xiàn);［1］王文憑,何松林,楊玉賞,倪彭智,陳龍奇.食管癌微創(chuàng)外科手術(shù)的現(xiàn)狀與思考.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2018,25(4):338-344.doi:10.7507/1007-4848.201709015［2］沈兆坤,金昊,吳迪,李放,陳聰.食管癌微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌患者的臨床效果.中國(guó)醫(yī)藥指南,2021,19(8):10-12.［3］王文憑,何松林,楊玉賞,等.食管癌微創(chuàng)外科手術(shù)的現(xiàn)狀與思考[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2018,25(4):7.［4］HayamiM,NdegwaN,LindbladM,LinderG,HedbergJ,EdholmD,JohanssonJ,LagergrenJ,LundellL,NilssonM,RouvelasI.Population-BasedCohortStudyfromaProspectiveNationalRegistry:BetterLong-TermSurvivalinEsophagealCancerAfterMinimallyInvasiveComparedwithOpenTransthoracicEsophagectomy.AnnSurgOncol.2022Sep;29(9):5609-5621.doi:10.1245/s10434-022-11922-5.Epub2022Jun25.PMID:35752726.［5］王欣,韋植.食管癌微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床研究進(jìn)展.微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2020,15(2):129-133.醫(yī)院地址：上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)墨玉北路700號(hào)（海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院安亭院區(qū)2號(hào)樓9樓）門(mén)診時(shí)間：胸外科專家門(mén)診：周一、周四上午普通門(mén)診：周二上午、周四下午、周五上午咨詢電話：021-81887693/021-818876952022年08月27日
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 有一個(gè)病人，住院兩周前出現(xiàn)吞咽梗阻，做胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)一個(gè)巨大食管癌，胃鏡示距門(mén)齒29至38厘米新生物。就是說(shuō)，腫瘤的長(zhǎng)度有9厘米長(zhǎng)。病理：傾向于低分化鱗癌。病人和家屬猶豫到哪兒去看病，要不要手術(shù)，但是吞咽梗阻癥狀迅速加重，只能喝稀一些的湯，湯粘稠一些就吃不下去，只好立刻來(lái)門(mén)診看病。上圖，心臟和脊柱間有巨大的軟組織影，心臟被擠壓變形。上圖，脊柱前擴(kuò)張的近端食管，擴(kuò)張明顯，內(nèi)部有食物和粘液。腫瘤近端的食管明顯擴(kuò)張?jiān)龃帧?duì)于消化道腫瘤來(lái)說(shuō)，只要是腫瘤引起的梗阻比較厲害，腫瘤近端的消化道管腔擴(kuò)張就比較厲害。上圖，腫瘤周圍的淋巴結(jié)，術(shù)后病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。只有這一個(gè)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移。上圖，左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，7.2毫米，手術(shù)切除后病理為良性淋巴結(jié)。上圖，右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，9×6毫米，手術(shù)切除后，病理為良性淋巴結(jié)。上圖，可見(jiàn)右上肺一個(gè)12毫米的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的實(shí)性成分像海里的珊瑚礁。上面兩張圖同時(shí)可見(jiàn)肺結(jié)節(jié)平面的食管近端擴(kuò)張?；颊吆图覍倩貞洠捍蠹s4個(gè)月前，患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重的口臭，以至于患者的孫輩都不愿意讓他親一下。患者嚴(yán)重的口臭由食管癌引起。參見(jiàn)下文。這個(gè)隱蔽的警告癥狀被患者家人忽略掉了。術(shù)中切除巨大的90毫米長(zhǎng)的食管癌以后，手術(shù)間的同事被腫瘤的惡臭熏得受不了，不得已把裝有標(biāo)本的不銹鋼盆暫時(shí)放在房間外的走廊上。一般巨大的食管癌都比較臭，是腫瘤表面的食物殘?jiān)蛥捬蹙腥驹斐傻?。但是臭味如此?qiáng)烈的，屬于十年一遇的情況。手術(shù)后我處理標(biāo)本時(shí)差點(diǎn)被臭味刺激引起嘔吐。腫瘤切除了，術(shù)后患者的口臭消失了?；颊叩募胰烁锌f(shuō)怎么也沒(méi)有想到口臭是腫瘤引起的。參考下文鏈接：突發(fā)嚴(yán)重口臭要謹(jǐn)防食管癌患者體重在住院前14天內(nèi)就已經(jīng)下降了10斤。手術(shù)后切除腫瘤進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，手術(shù)后體重下降8斤后維持體重不變，才扭轉(zhuǎn)了體重迅速下降的勢(shì)頭。從發(fā)病出現(xiàn)吞咽梗阻，到出院，1個(gè)月的時(shí)間多一些，患者體重下降了18斤。手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比較大，因?yàn)槟[瘤上方的食管增粗，粘膜水腫增厚。胸部吻合口瘺的幾率文獻(xiàn)報(bào)道大約3.5%-21%。這種擴(kuò)張的食管，將來(lái)吻合以后按照瘺的幾率是原先的3倍計(jì)算，大約10%-60%。即使我手術(shù)，出現(xiàn)吻合口瘺的幾率較低，仍然有5%-20%。風(fēng)險(xiǎn)雖然大，但是患者由于只能喝湯，最后兩天喝湯都要嘔吐，生活質(zhì)量太差，患者堅(jiān)決要求手術(shù)。家屬也只好同意患者的手術(shù)要求。還好，術(shù)后食管吻合口幸運(yùn)過(guò)關(guān)，愈合很滿意，大約13毫米左右，很通暢，沒(méi)有出現(xiàn)吻合口瘺，沒(méi)有出現(xiàn)胃瘺。參考下文鏈接：食管癌與賁門(mén)癌術(shù)后的吻合口瘺與胃瘺術(shù)后的病理除了腫瘤旁我箭頭指示的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以外，其余的淋巴結(jié)都沒(méi)有轉(zhuǎn)移。雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)不大，術(shù)中尋找切除比較困難。腫瘤的病理是神經(jīng)內(nèi)分泌癌。比較少見(jiàn)。惡性度較高。手術(shù)時(shí)食管神經(jīng)內(nèi)分泌癌的主要治療手段。術(shù)后還需要輔助化療。右上肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)，進(jìn)行了術(shù)中右上肺楔形切除術(shù)，病理是微小浸潤(rùn)性腺癌。兩個(gè)腫瘤一次切除了，患者和家屬很高興。你可以點(diǎn)擊參考下面的文章標(biāo)題鏈接：一?；ㄉ淄炀纫粋€(gè)巨大食管癌患者一例巨大食管癌侵犯周圍器官患者的住院經(jīng)過(guò)一個(gè)食管癌伴胃左淋巴結(jié)腫大患者的住院經(jīng)過(guò)2022年08月27日244
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李勇主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 患者男，年因吞咽困難在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胃鏡發(fā)現(xiàn)距門(mén)齒30-37cm食管壁潰瘍性腫物，病理鱗狀細(xì)胞癌。后在外院化療6周期。化療后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行33次放射治療。放化療后吞咽困難明顯緩解。后續(xù)長(zhǎng)期口服替吉奧+安羅替尼維持治療。胃左血管旁淋巴結(jié)增大，外院予以PD-1治療5次。病情仍然進(jìn)展，并伴中上腹疼痛慕名找中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科李勇主任醫(yī)師就診。在等待就診期間，患者反復(fù)兩次出現(xiàn)消化道大出血，在外院行介入造影未見(jiàn)明確出血部位。急癥入住我院，當(dāng)晚突發(fā)神志恍惚、大汗、面色蒼白，心率145次/分，血壓55/48mmHg，考慮失血性休克。立即予以快速補(bǔ)液、擴(kuò)容、抗休克、輸血等搶救性治療后病情好轉(zhuǎn)。但仍有持續(xù)上消化道出血表現(xiàn)，經(jīng)病區(qū)和多學(xué)科討論后急診全麻下行腹腔鏡輔助下食管下段癌切除食管胃右胸膜頂吻合加肝左葉尾狀葉部分切除加膈肌部分切除加膈肌裂孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)侵犯肝臟左葉和尾狀葉，侵犯下腔靜脈及膈肌，淋巴結(jié)侵犯胃壁造成反復(fù)大出血。手術(shù)由李勇主刀醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和肝膽外科王宏光醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以及胸外病區(qū)麻醉科手術(shù)室團(tuán)隊(duì)配合下完成。完整切除腹腔巨大外侵淋巴結(jié)及食管腫瘤，并在右胸內(nèi)重建消化道。手術(shù)時(shí)間519min術(shù)后未再出現(xiàn)出血，病情逐漸好轉(zhuǎn)出院。該病例為食管癌根治性放化療后復(fù)發(fā)病例，腹腔淋巴結(jié)逐漸腫大并侵犯周圍器官組織，累及肝左葉、尾狀葉、膈肌、胰腺上緣，并侵蝕胃小彎胃壁致反復(fù)出血。短期內(nèi)連續(xù)3次大出血，失血性休克，嚴(yán)重危急病人生命。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院李勇教授團(tuán)隊(duì)勇于擔(dān)責(zé)，以食管病區(qū)為依托，組織多學(xué)科討論，解患方之所急，全力救治患者，患者最終康復(fù)出院。2022年08月26日1044
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 食管癌是胃腸道中最具侵略性的癌癥之一，而且預(yù)后很差。在世界范圍內(nèi)，估計(jì)2018年有572,034個(gè)新的食管癌病例和508,585人死亡，使其成為癌癥死亡的第六大原因。2012年，日本共有19000名男性和3400名女性被診斷為食管癌，9300名男性和2000名女性因該疾病而死亡。2012年日本食管癌綜合登記處的數(shù)據(jù)顯示，在7999名食管癌患者中，有2300人（28.8%）被診斷為IA期（國(guó)際癌癥控制聯(lián)盟第7期）惡性腫瘤。在日本食管學(xué)會(huì)、歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的指南中，建議對(duì)粘膜（T1a）病變進(jìn)行內(nèi)鏡切除，而對(duì)粘膜下（T1b）病變的患者則建議進(jìn)行手術(shù)切除，對(duì)不能或不愿接受手術(shù)的患者則建議進(jìn)行根治性化學(xué)放射治療（CRT）。根據(jù)以往的報(bào)告，IA期食管鱗狀細(xì)胞癌（ESCC）的5年總生存率預(yù)計(jì)為70%-80%。然而，根治性食管切除術(shù)往往與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，包括吻合口漏、聲帶麻痹和肺炎。即使在手術(shù)后，大多數(shù)患者在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)會(huì)經(jīng)歷持久的飲食變化和相關(guān)癥狀CRT是局部不可切除的ESCC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，也是局部可切除的ESCC的替代治療方案。12-16很少有報(bào)告描述CRT在I期ESCC患者中的應(yīng)用。日本進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)IA期ESCC患者的2期試驗(yàn)（JCOG9708）；該試驗(yàn)包括5-氟尿嘧啶和順鉑的CRT與60Gy的放療（RT）同時(shí)進(jìn)行。雖然觀察到一些殘余或復(fù)發(fā)的疾病，但在大多數(shù)情況下，通過(guò)內(nèi)窺鏡或手術(shù)實(shí)現(xiàn)了治愈性切除。3級(jí)或以上的不良事件一般占10%以下。因此，CRT似乎是IA期ESCC的一個(gè)替代治療方案，因?yàn)槠浏熜c手術(shù)相當(dāng)。CRT的侵入性較低，患者可以期待更好的生活質(zhì)量（QoL）。鑒于對(duì)CRT在治療cT1bN0M0ESCC中的作用缺乏明顯的共識(shí)，患者被迫在沒(méi)有參考全面知識(shí)庫(kù)的情況下決定他們的治療。因此，我們進(jìn)行了JCOG0502研究，對(duì)臨床T1bN0M0ESCC患者的手術(shù)切除和CRT進(jìn)行比較。?背景和目的：手術(shù)是T1bN0M0食管鱗狀細(xì)胞癌（ESCC）的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，而化學(xué)放射治療（CRT）是一種治療選擇。本試驗(yàn)旨在研究CRT相對(duì)于手術(shù)治療T1bN0M0ESCC的非劣效性。方法：臨床T1bN0M0ESCC患者有資格參加這項(xiàng)關(guān)于手術(shù)與CRT的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究。主要終點(diǎn)是總生存率，采用反概率加權(quán)法和傾向評(píng)分法確定。手術(shù)包括食管切除術(shù)和2或3野淋巴結(jié)清掃。CRT包括2個(gè)療程的5-氟尿嘧啶（700毫克/平方米），每4周第1天，順鉑（70毫克/平方米），同時(shí)進(jìn)行放射治療（60Gy）。結(jié)果：從2006年12月20日到2013年2月5日，共有368名患者參加了該研究的非隨機(jī)部分。手術(shù)組和CRT組的患者特征分別如下：中位年齡，62歲和65歲；男性比例，82.8%和88.1%；表現(xiàn)為0的比例，99.5%和98.1%。使用非隨機(jī)組進(jìn)行了比較。手術(shù)組的5年總生存率為86.5%，CRT組為85.5%（調(diào)整后的危險(xiǎn)比，1.05；95%置信區(qū)間，0.67-1.64[<1.78]）。CRT組的完全反應(yīng)率為87.3%（95%置信區(qū)間，81.1-92.1）。手術(shù)組的5年無(wú)進(jìn)展生存率為81.7%，CRT組為71.6%。手術(shù)組有2名患者發(fā)生與治療有關(guān)的死亡，CRT組沒(méi)有。結(jié)論：CRT不遜于手術(shù)，應(yīng)考慮用于治療T1bN0M0ESCC。?討論該試驗(yàn)是第一個(gè)在T1bN0M0ESCC患者中比較手術(shù)與CRT的試驗(yàn)。準(zhǔn)確診斷淺表癌深度的難度是眾所周知的。在該試驗(yàn)中，在內(nèi)窺鏡檢查期間使用Lugol染色和/或窄帶成像超聲內(nèi)窺鏡診斷深度。對(duì)于被認(rèn)為有T1a病變的患者，通常采用內(nèi)鏡下切除；此后，如果腫瘤病理性侵犯黏膜下區(qū)，建議額外手術(shù)切除或CRT。因此，在診斷時(shí)腫瘤被認(rèn)為已侵入黏膜下層的患者被納入JCOG0502試驗(yàn)。研究的隨機(jī)部分因招募緩慢而終止，主要是因?yàn)榇蠖鄶?shù)獲悉該試驗(yàn)的患者更愿意參加非隨機(jī)部分。雖然我們沒(méi)有完成隨機(jī)比較，但我們相信，迄今為止，JCOG0502是最大的前瞻性研究，包括T1bN0M0ESCC的手術(shù)和CRT隊(duì)列。在外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)方面和內(nèi)科腫瘤學(xué)家（在可能的情況下）對(duì)CRT問(wèn)題進(jìn)行全面解釋之后，患者的決定至關(guān)重要。許多患者拒絕參加隨機(jī)試驗(yàn)，而是選擇了一種治療或另一種治療。在一些參與機(jī)構(gòu)中，外科醫(yī)生解釋了兩種治療方法；這可能是患者比CRT更頻繁地選擇手術(shù)的原因之一。因此，個(gè)人解釋替代方案的意圖可能影響了患者在本研究中的選擇（數(shù)據(jù)未顯示）。另一方面，配偶和/或子女的存在以及患者的職業(yè)不影響治療選擇。手術(shù)組和CRT組患者的背景特征存在一定差異：CRT組患者年齡較大，腫瘤較大，病灶多，可能影響生存率。由于臨床背景的這些差異，我們提前計(jì)劃在使用包括ESCC預(yù)后因素在內(nèi)的因素根據(jù)傾向評(píng)分加權(quán)進(jìn)行調(diào)整后比較手術(shù)組和CRT組。手術(shù)組和CRT組比較的調(diào)整后HR為1.052，95%CI的上限為1.640，低于預(yù)設(shè)的非劣效性界值1.78。這種非劣效性邊緣可能看起來(lái)很大，但事實(shí)上，當(dāng)人們同時(shí)考慮CRT組的器官保存狀態(tài)和術(shù)后并發(fā)癥時(shí)，我們認(rèn)為這是可以接受的。CRT組的5年生存率略低于手術(shù)組，但這似乎與非癌癥死亡的差異有關(guān)，可能是因?yàn)镃RT組的患者年齡較大。事實(shí)上，癌癥特異性死亡在兩組中是相同的。沒(méi)有可用的生活質(zhì)量數(shù)據(jù)，但手術(shù)組發(fā)生了2例與治療相關(guān)的死亡，而CRT組未發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的死亡。此外，CRT組80.4%的患者在不需要食管切除術(shù)的情況下存活，而根據(jù)定義，手術(shù)組中沒(méi)有一個(gè)患者避免了食管切除術(shù)。與OS相比，CRT組的PFS相當(dāng)差。CRT組（33/48；68.8%）比手術(shù)組（17/32；53.1%）更常見(jiàn)局部復(fù)發(fā)，這似乎是因?yàn)槿毡臼褂玫耐饪剖中g(shù)（日本食管癌指南推薦2-3區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)）。這一結(jié)果是由臨床和病理節(jié)點(diǎn)之間的診斷差異引起的；具體而言，該試驗(yàn)的手術(shù)組中27.0%的患者被報(bào)告為病理陽(yáng)性。這一發(fā)現(xiàn)表明，即使在T1bN0M0ESCC病例中，也有必要使用CT或其他方式篩查區(qū)域淋巴結(jié)的隱匿性轉(zhuǎn)移。盡管如此，在CRT中，照射野僅針對(duì)原發(fā)部位設(shè)置，不包括區(qū)域淋巴結(jié)。對(duì)于更晚期的病例，一些臨床試驗(yàn)已計(jì)劃進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)照射(ENI)，據(jù)報(bào)道它與抑制局部復(fù)發(fā)有關(guān)。因此，為了減少局部復(fù)發(fā)，ENI可能是T1N0M0ESCC患者的一種治療選擇。然而，大多數(shù)患者在復(fù)發(fā)后能夠接受后續(xù)治療，如CRT和手術(shù)切除，并且在CRT組中延長(zhǎng)了器官保存的生存期。對(duì)于達(dá)到CR的患者，內(nèi)鏡下切除也是重要的后續(xù)治療。16名(10.1%)患者接受了內(nèi)鏡切除術(shù)作為CRT組的后續(xù)治療，主要包括對(duì)黏膜病變的治愈性切除。密集的隨訪可能會(huì)導(dǎo)致較大比例的患者不得不接受根治性內(nèi)鏡切除術(shù)。在CRT組中，80.4%的患者在沒(méi)有進(jìn)行食管切除術(shù)的情況下存活，這表明CRT啟動(dòng)的策略對(duì)于器官保存是有效的，盡管在CRT組中觀察到比手術(shù)組更多的區(qū)域復(fù)發(fā)。對(duì)于手術(shù)或CRT是否更適合治療ESCC、宮頸癌、肛管癌和頭頸部鱗狀細(xì)胞癌，存在一些爭(zhēng)論。CRT已被公認(rèn)為宮頸癌、肛管癌和鼻咽鱗狀細(xì)胞癌的治療標(biāo)準(zhǔn)之一。應(yīng)考慮進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)收益分析，以決定針對(duì)每個(gè)患者的適當(dāng)治療策略。在難以完全切除的鼻咽癌中，>90%的局部癌患者通過(guò)CRT獲得完全緩解。CRT的生存率相當(dāng)于I-II期宮頸癌的手術(shù)切除，盡管隨著腫瘤直徑的增加生存率逐漸惡化。對(duì)于晚期和放射敏感性較低的病例，需要額外的治療，例如輔助化療或搶救手術(shù)。對(duì)于ESCC，已考慮采用CRT策略，然后進(jìn)行搶救手術(shù)和/或內(nèi)鏡切除術(shù)。未來(lái)的研究側(cè)重于使用新的治療組合（例如，與ICI組合）可能會(huì)揭示提高治療效果的策略。CRT聯(lián)合ENI可減少局部復(fù)發(fā)并改善PFS。在這方面，我們正在進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)(JCOG1904)(NCT04328948)，以比較ENI與CRT聯(lián)合受累野照射。2022年08月23日436
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