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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 食管癌是一種侵襲性疾病。不到一半的患者在初次就診時(shí)就能得到治愈性治療。為提高術(shù)后生存和預(yù)后，新輔助治療的價(jià)值已被廣泛研究。食管癌經(jīng)新輔助放化療(nCRT)術(shù)后，5年總生存率從47%-60%不等。經(jīng)此治療后，三分之一的患者在切除標(biāo)本中有病理完全緩解(pCR)，定義為在被切除的原發(fā)腫瘤部位和區(qū)域淋巴結(jié)中沒有活的腫瘤細(xì)胞，由常規(guī)的組織病理學(xué)檢查確定。這些患者可能不必要經(jīng)歷手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而高容量中心的圍手術(shù)期死亡率為1%-5%，術(shù)后并發(fā)癥率嚴(yán)重，并對(duì)與健康相關(guān)的生活質(zhì)量產(chǎn)生很大影響。因此，問題就來了，nCRT術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)食管切除術(shù)是否對(duì)所有患者都是必要的，或者患者是否可以確定哪些患者可能受益于延遲手術(shù)或甚至不行手術(shù)。nCRT后的積極監(jiān)測(cè)，患者接受頻繁的臨床檢查，而不是標(biāo)準(zhǔn)的食管切除術(shù)，已被提議作為一種新的治療選擇。在這種保留器官的方法中，手術(shù)只提供給有證據(jù)或高度懷疑nCRT術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)而沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。只有在nCRT后沒有局部腫瘤殘留和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象的患者才可行積極監(jiān)測(cè)。為了識(shí)別nCRT后局部腫瘤殘留的患者，應(yīng)在臨床反應(yīng)評(píng)估(CREs)期間重新治療。這些CREs應(yīng)將局部殘留和/或擴(kuò)散性疾病患者與nCRT后(近)完全緩解的患者區(qū)分開來。在目前的臨床實(shí)踐中，內(nèi)鏡活檢、超聲內(nèi)鏡(EUS)和PET-CT用于預(yù)處理分期和CREs期間的重新計(jì)算。本研究的目的是對(duì)胃鏡活檢、EUS和PET-CT在可治愈的食管癌患者，nCRT治療后腫瘤殘留檢測(cè)準(zhǔn)確性方面的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧和薈萃分析。?目的nCRT后，約三分之一的患者在切除標(biāo)本中病理完全緩解。在為這些患者提供積極的監(jiān)測(cè)策略之前，應(yīng)準(zhǔn)確識(shí)別臨床完全反應(yīng)者。本研究的目的是對(duì)胃鏡活檢、EUS和PET-CT檢測(cè)食管癌新輔助放化療(nCRT)后腫瘤殘留的準(zhǔn)確性進(jìn)行薈萃分析。方法截至2018年2月，我們搜索了Embase、Medline、Cochrane和Web-of-Science，以研究胃鏡活檢、EUS或PET-CT在nCRT后檢測(cè)局部腫瘤殘留的準(zhǔn)確性。采用隨機(jī)效應(yīng)薈萃分析計(jì)算合并的敏感性和特異性。結(jié)果納入44項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析。為了檢測(cè)原發(fā)腫瘤部位腫瘤殘留，12項(xiàng)研究評(píng)估了內(nèi)鏡活檢，11項(xiàng)定性EUS,14項(xiàng)定性PET,8項(xiàng)定量PET使用最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUVmax)，7項(xiàng)定量PET使用SUVmax降低百分比(%SUVmax)。胃鏡活檢的綜合敏感性和特異性分別為33%和95%，定性EUS為96%和8%，定性PET為74%和52%，PET-SUVmax為69%和72%，PET-%SUVmax為73%和63%。在檢測(cè)陽性淋巴結(jié)方面，11項(xiàng)研究評(píng)估了定性EUS，其敏感性和特異性分別為68%和57%。在亞組分析中，PET-%SUVmax和EUS對(duì)陽性淋巴結(jié)的敏感性在鱗癌中高于腺癌。結(jié)論目前的文獻(xiàn)表明，胃鏡活檢、EUS和PET-CT作為檢測(cè)食管癌患者nCRT后腫瘤殘留的單一模式準(zhǔn)確性不足。2022年07月21日
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段旭華副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 放射介入科 有一位95歲的食管癌患者，他是一個(gè)吞咽困難一月入院的啊，患者就是抱著試試看的態(tài)度來到了我們醫(yī)院，然后背三造影，發(fā)現(xiàn)這食管中斷，一個(gè)惡性腫瘤，把食管上堵的只能過水啊，有的時(shí)候水都下不去，我們會(huì)診完之個(gè)病人之后一看，可以給推薦一種手術(shù)，叫食管放射性離子支架，這個(gè)是患者的這個(gè)備胎造影啊，因?yàn)榧覍侔?，怕患者不能夠耐受胃鏡檢查，所以說做了一個(gè)最簡單被測(cè)造影，我們就看一下這個(gè)食管那個(gè)中斷屬尾狀一個(gè)狹窄啊，這上面是正常的試管，下面也是正常的食管，但是中間這個(gè)這么窄的就是這個(gè)食管癌啊，你想想就是這個(gè)位置啊，是這個(gè)面條都下不去，我們做了一個(gè)詳細(xì)的造影，看著它周圍有沒有什么特殊一個(gè)結(jié)構(gòu)影響，我們就給他做了一個(gè)手術(shù)啊，就是說我剛才說的食管離子支架啊，這是我們的術(shù)前的一個(gè)造影。 明確的試管那個(gè)位置，然后我們經(jīng)患者的口腔啊，就是引入了啊，能夠釋放放射性離子支架的這個(gè)輸送器，我們看一下這個(gè)圖。 啊，這個(gè)支架輸送器輕口腔進(jìn)入人體，我們可以看到這個(gè)有四排啊，這個(gè)小的小顆粒狀呢，就是我們的離子，它是攜帶在這個(gè)支架上面的。 然后隨著支架，輸送器。 然后定位于這個(gè)段，正常的情況下，狹窄段就在這個(gè)位置。2022年07月19日172
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段旭華副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 放射介入科 我們河南省是世界食管癌的高發(fā)區(qū)，2019年的數(shù)據(jù)，食管癌是我省啊，發(fā)病率是第三位的惡性腫瘤，隨著這個(gè)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，河南省治療食管癌啊，就是在外科內(nèi)科，還有這個(gè)放療啊，取得了很突出的成績啊，尤其是近兩年啊，免疫治療，聯(lián)合放療和聯(lián)合化療，治療不可切除的食管癌，取得了卓越的一個(gè)成績啊，我們介入治療聯(lián)合免疫治療也取得了很大的一個(gè)突破啊，這是我一個(gè)患者啊，他是，呃，這個(gè)今，呃，2020年的八月份，呃，因?yàn)檫@個(gè)吞咽困難啊，然后入院復(fù)查的，我們看到CT增強(qiáng)上面這個(gè)食管的中斷呢，食管壁特別的厚實(shí)，他的長度大概有三到五個(gè)公分，因?yàn)樗@個(gè)年齡啊，偏大啊，患者不愿意做外科手術(shù)切除，這個(gè)是他這個(gè)背三造影，我們一看到食管的中斷啊，明顯的一段食管壁僵硬啊，管腔明顯。 呃，變窄啊，可以黏膜粗亂啊，呃，他可以選擇很多的治療方案，做放療，做外科切除，但是因?yàn)榘。@個(gè)心臟不是很好啊，不能耐受全麻，他也不愿意做這個(gè)全身化療，問題就來了啊，他可以選擇什么呢？啊，其實(shí)可以選擇我們的介入治療，我們就是啊，采用一個(gè)呃導(dǎo)管啊，超鮮呢，供應(yīng)這個(gè)胃囊，這個(gè)胃左動(dòng)脈啊，找到胃左動(dòng)脈的一個(gè)分支，然后把這個(gè)腫瘤血管啊，找到了，先灌注這個(gè)高2022年07月18日301
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 在過去的幾十年里，快速的技術(shù)進(jìn)步進(jìn)一步推動(dòng)了可切除的局部晚期食管癌（LAEC）的治療選擇，從單純的手術(shù)到包括手術(shù)、化療（CT）和/或放療（RT）的多模式療法。盡管新輔助治療（NT）在隨機(jī)試驗(yàn)取得積極結(jié)果后得到了普及，但在亞洲國家，在有條件的情況下（根據(jù)病理分期），先進(jìn)行手術(shù)（US）后再行輔助治療（AT）仍被普遍用作治療LAEC患者的可行方法，尤其是那些處于早期的ESCC患者。值得注意的是，幾項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的大型研究對(duì)US和NT聯(lián)合手術(shù)治療進(jìn)行了比較，結(jié)果相似。選擇US而非NT的一個(gè)潛在優(yōu)勢(shì)是，一旦手術(shù)后有了準(zhǔn)確的病理數(shù)據(jù)，就可以對(duì)AT的臨床效用做出更明智的決定。這可以將過度治療的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，并避免為臨床上被過度分期的病人支付不必要的費(fèi)用。然而，當(dāng)分期被錯(cuò)誤地低估時(shí)，可能導(dǎo)致徒勞的手術(shù)切除。此外，術(shù)后出現(xiàn)衰弱的病人可能會(huì)被阻止及時(shí)接受AT，最終危及他們的生存結(jié)果。一個(gè)理想的治療分配方案是在保持最低或可接受的成本增長的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)比替代方案更高的有效性（即更有利的生存數(shù)字）。在臺(tái)灣，國家健康保險(xiǎn)（NHI）系統(tǒng)提供了全民醫(yī)療保障和全面的福利計(jì)劃。絕大多數(shù)（99.6%）的臺(tái)灣人口在單一支付者制度下接受醫(yī)療保健服務(wù)。在這種情況下，研究者們利用全國性的數(shù)據(jù)集，設(shè)計(jì)了目前的真實(shí)世界研究。研究者們的具體目標(biāo)是，根據(jù)意向性治療（ITT）原則，對(duì)II期或III期食管鱗癌（ESCC）患者進(jìn)行NT與US的臨床結(jié)果和成本效益的比較。?目的盡管在西方國家，新輔助治療后手術(shù)（NT）是食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但在亞洲，直接手術(shù)（US）后的輔助治療（有指征時(shí)）仍被普遍采用，以減少過度治療。這項(xiàng)研究調(diào)查了食管鱗癌（ESCC）患者的NT與US的成本效益。方法2010年至2015年期間診斷為ESCC的患者，根據(jù)治療意圖被分為NT或US。納入臨床II期（135對(duì)）或III期（194對(duì)）患者的兩個(gè)傾向性評(píng)分匹配組，并在總生存期（OS）和診斷后3年內(nèi)的直接費(fèi)用方面進(jìn)行了比較。結(jié)果NT后的食管切除率II期為82%，III期為88%。與美國相比，NT聯(lián)合手術(shù)與較高的R0切除率、更少的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量和相近的術(shù)后死亡率有關(guān)。在意向性治療分析中，接受NT治療的III期患者的3年OS率（45%）明顯高于接受US治療的患者（37%）（P=0.029），但費(fèi)用沒有明顯增加（P=0.89）。然而，II期患者NT既沒有增加費(fèi)用，也沒有改善3年OS率（47%vs47%；p=0.88）。在每生命年50,000美元的支付意愿水平上，III期ESCC行NT的成本效益概率為92%，而II期為59%。結(jié)論由于其較高的成本效益，對(duì)于III期ESCC患者來說，NT比US更可取，但對(duì)II期ESCC患者來說，US仍然是一個(gè)可行的選擇。?討論在臺(tái)灣進(jìn)行的這項(xiàng)全國性的、基于人口的、PS匹配的分析中，就局部晚期III期ESCC患者的生存結(jié)果而言，NT優(yōu)于US。然而，對(duì)于早期ESCC患者來說，這種效果并不突出。令人驚訝的是，無論分期如何，US都沒有產(chǎn)生任何明顯的成本節(jié)約。總的來說，研究者們的結(jié)果表明，對(duì)于III期患者來說，NT具有成本效益的概率高達(dá)92%，但對(duì)于II期患者來說，情況并非如此，僅為59%。盡管在研究者們的研究中觀察到的生存結(jié)果與已發(fā)表的文獻(xiàn)基本一致，但關(guān)于成本效益的令人驚訝的結(jié)果應(yīng)該被徹底討論。據(jù)研究者們所知，對(duì)食管癌患者的NT相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行的最新和最有可比性的經(jīng)濟(jì)評(píng)估是在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（NEOCRTEC5010）的患者中進(jìn)行的基于模型的CEA。作者的結(jié)論是，NT比單純的手術(shù)更可取，因?yàn)轭A(yù)期的有效性超過了成本的增加。然而，這些結(jié)果是在一個(gè)高度控制的臨床試驗(yàn)中獲得的，可能無法直接推廣到現(xiàn)實(shí)世界的情況。目前的研究沒有發(fā)現(xiàn)NT和US之間有任何顯著的成本差異。研究者們的發(fā)現(xiàn)與Zhan等的發(fā)現(xiàn)之間的明顯差異可能是特定方法學(xué)差異的結(jié)果。首先，NEOCRETEC5010試驗(yàn)比較了NT和單純手術(shù)。因此，對(duì)照組無AT相關(guān)費(fèi)用。相反，現(xiàn)實(shí)世界的患者在超聲后經(jīng)常接受AT(發(fā)表的文獻(xiàn)中67%，研究者們的研究中50-66%)。預(yù)計(jì)這將增加US的成本。其次，Zhan等在他們的分析中沒有包括腫瘤進(jìn)展后所需的治療費(fèi)用。NCCN指南指出，接受原發(fā)性手術(shù)治療的疾病復(fù)發(fā)患者應(yīng)接受CRT。相反，接受NT治療的患者最終可能接受姑息治療。如果CRT應(yīng)用于US的復(fù)發(fā)患者，其產(chǎn)生的費(fèi)用可能比NT組觀察到的費(fèi)用更高。第三，在現(xiàn)實(shí)世界中，一些接受NT的患者最終行食管切除術(shù)(目前研究12-18%)。盡管這種現(xiàn)象的潛在原因和結(jié)果是高度可變的，納入這個(gè)特定的患者亞組可能會(huì)對(duì)CEA的結(jié)果產(chǎn)生重大影響。據(jù)研究者們所知，目前的研究提供了在普遍接受的WTP值下NT相對(duì)于US的成本效益的第一個(gè)真實(shí)世界的實(shí)證證據(jù)。除了NT禁忌的患者外，采用NT有望在不顯著增加醫(yī)療支出的情況下提供臨床相關(guān)的好處，特別是對(duì)于III期ESCC患者。研究者們研究的一些局限性值得評(píng)論。首先，回顧性分析容易產(chǎn)生選擇偏差。盡管使用了PSM匹配，但不能排除殘留混雜因素(例如，不同多學(xué)科團(tuán)隊(duì)偏好或判斷的差異)的存在。其次，研究者們沒有關(guān)于研究對(duì)象使用（或不使用）AT的原因的信息。由于AT的適應(yīng)癥仍未完全標(biāo)準(zhǔn)化，研究者們沒有進(jìn)行基于AT使用（或不使用）的亞組分析，因?yàn)樗鼈兒芸赡苁遣豢煽康?。第三，?duì)國家健康保險(xiǎn)產(chǎn)生的、由病人共同支付的醫(yī)療費(fèi)用的分析只基于醫(yī)院就診情況。沒有關(guān)于病人和/或其家屬所產(chǎn)生的間接費(fèi)用的數(shù)據(jù)。因此，它們不能被納入最終的模型中。第四，使用LYs而不是質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）來分析有效性。后一種方法會(huì)導(dǎo)致對(duì)與健康有關(guān)的生活質(zhì)量（QoL）受損的LY長度進(jìn)行下調(diào)。不幸的是，由于研究者們的數(shù)據(jù)集沒有關(guān)于生活質(zhì)量的數(shù)據(jù)，研究者們無法分析QALY。最后，許多現(xiàn)有的因素可能會(huì)影響到成本和接受率。因此，考慮到人均國內(nèi)生產(chǎn)總值、購買力平價(jià)、消費(fèi)價(jià)格指數(shù)和不同的醫(yī)療保健政策，研究者們的結(jié)果的外部有效性值得進(jìn)一步研究。2022年07月16日292
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 根據(jù)國家綜合癌癥(NCCN)指南，對(duì)于局部晚期食道癌，強(qiáng)烈建議在食道切除術(shù)后進(jìn)行新輔助放化療。然而，新輔助治療會(huì)導(dǎo)致較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率。近年來，免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIS)的使用已成為食道癌的重要調(diào)節(jié)因素。與單純化療相比，免疫治療聯(lián)合或不聯(lián)合化療對(duì)不能切除和/或轉(zhuǎn)移的食道癌患者的生存期有明顯的好處，如Keynote-590、Keynote-181、Attence-3、ESCORT試驗(yàn)等。這些研究表明，腫瘤緩解有力，不良反應(yīng)可接受，這促使進(jìn)展到進(jìn)行3期試驗(yàn)。然而，免疫治療的經(jīng)驗(yàn)仍然僅限于不能切除和/或轉(zhuǎn)移性食道癌的患者。至于局部晚期可切除食道癌，新輔助免疫治療的短期療效尚不清楚。在Palace-1和Perfect研究中，接受新輔助免疫聯(lián)合放化療的患者的PCR率分別為55.6%和25%。很少有研究專門研究食道切除術(shù)后的發(fā)病率和死亡率，這些研究人員正在招募患者。本研究旨在通過分析新輔助化療(NACR)與新輔助化療(NACR)的圍手術(shù)期并發(fā)癥、腫瘤消退、死亡率和存活率來評(píng)估新輔助化療(NACI)后手術(shù)的短期療效。?目的：評(píng)價(jià)局部晚期食管鱗癌術(shù)后新輔助化療免疫治療的近期療效。方法：確定在2019年9月至2021年9月期間接受新輔助化療或放化療的患者。主要結(jié)果是腫瘤反應(yīng)和生存期。次要結(jié)果是毒性反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)入選患者進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配。結(jié)果：對(duì)149例臨床分期為II~IV期的食管鱗癌患者，其中55例接受新輔助化療免疫治療，94例接受新輔助放化療，經(jīng)傾向性評(píng)分匹配后分析。在腫瘤反應(yīng)評(píng)分方面，新輔助化療組和新輔助放化療組分別有24例(43.6%)和59例(62.8%)腫瘤反應(yīng)評(píng)分為0/1(p=0.023)。新輔助化療組病理完全緩解17例(30.9%)，新輔助放化療組48例病理完全緩解(P=0.026)。新輔助放化療與較高的術(shù)后肺炎風(fēng)險(xiǎn)(p=0.034)和較少的淋巴結(jié)和淋巴結(jié)清掃有關(guān)(p≤0.001)。NACI組和NACR組1年累計(jì)總生存率分別為94.5%和86.2%(p=0.170)。結(jié)論：與新輔助放化療相比，新輔助免疫化療治療局部晚期食管鱗癌肺炎發(fā)生率低，是安全可行的。而接受新輔助免疫治療的患者腫瘤消退評(píng)分和病理完全緩解率均低于新輔助放化療患者。兩種治療方式的短期隨訪結(jié)果具有可比性。?討論??很少有研究報(bào)道接受新輔助化療免疫治療的患者的短期結(jié)果。在研究者們的分析中異質(zhì)性最小的情況下，NACI組和NACR組在傾向得分匹配后的兩次比較顯示出一些差異。在研究者們的研究中，接受新輔助化療的55例患者中有17例(30.9%)病理完全緩解，低于新輔助化療加放療組。與前人的研究一致，Wuetal.。報(bào)道稱，接受NACI治療的38名患者中，有13名(34.2%)獲得了病理完全緩解。與PALACE-1trail?[9]不同，接受新輔助放化療聯(lián)合免疫治療的患者中有55.6%實(shí)現(xiàn)了聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)。這可能表明接受放射治療的患者的腫瘤應(yīng)答率更高。從理論上講，放射治療有助于精確地縮小局部腫瘤體積。但新輔助放射治療可能導(dǎo)致食道穿孔和局部組織粘連，增加手術(shù)難度。實(shí)際上，NaCI組患者完成食道切除術(shù)相對(duì)容易，尤其是在剝離食道方面。另一種測(cè)量結(jié)果，腫瘤反應(yīng)評(píng)分(TRS)，也暗示接受新輔助放化療的患者會(huì)增加TRS的發(fā)生率。然而，這是否會(huì)轉(zhuǎn)化為生存利益仍不確定。在研究者們的研究中，由于樣本量和隨訪時(shí)間較短，這表明接受NACI治療的患者與接受NACR治療的患者相比沒有顯示出生存益處。事實(shí)上，接受新輔助放化療的患者有40%-50%會(huì)發(fā)生疾病復(fù)發(fā)，特別是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。值得注意的是，NACR組的疾病復(fù)發(fā)率是NACI組的兩倍，但沒有顯著差異(18.1%對(duì)9.1%，p=0.158)。有趣的是，NACR組有6例出現(xiàn)局部食道復(fù)發(fā)，而NACI組無局部復(fù)發(fā)。新輔助免疫治療能否控制局部腫瘤復(fù)發(fā)，還需要長期的隨訪結(jié)果來證明。在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面，NACI組5例中有4例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，NACR組17例中有9例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。與以前的研究一致，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是疾病復(fù)發(fā)的主要原因。新輔助免疫療法的治療與術(shù)后主要并發(fā)癥、30天死亡率、再入院和再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加無關(guān)。由于中心質(zhì)量、手術(shù)量和個(gè)人外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不同，它與較高的術(shù)后死亡率和發(fā)病率有關(guān)。研究者們醫(yī)院是中國西南地區(qū)質(zhì)量最好、規(guī)模最大的中心，我科每年進(jìn)行500多例食道切除手術(shù)。在這項(xiàng)研究中，三位外科醫(yī)生完成了所有的食道切除術(shù)?？傮w而言，NACI組和NACR組的并發(fā)癥與研究者們以前的工作一致，特別是在吻合口漏、吻合口結(jié)構(gòu)、30d死亡率、30d再入院方面。然而，在研究者們的分析中，新輔助放化療與新輔助化療免疫治療相比，術(shù)后肺炎的風(fēng)險(xiǎn)更高(p<0.05)。張某等人。報(bào)道稱，與新輔助化療相比，新輔助放化療與術(shù)后肺炎的發(fā)生率顯著相關(guān)。在接受新輔助放化療的患者中，與接受新輔助放化療聯(lián)合免疫治療的患者相比，術(shù)后的發(fā)病率仍然可能更高。與以前的研究不同，研究者們的結(jié)果顯示，NACI組的患者比NACR組的患者有更多的淋巴收集，有顯著差異。兩組之間的差異可能歸因于個(gè)別外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)或治療本身。這些結(jié)果需要通過大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證。局限性：這是研究者們研究的一些局限性。首先，這是一個(gè)單中心樣本相對(duì)較少的NACI組的回顧性分析，患者接受NACI治療的決定可能會(huì)受到幾個(gè)臨床條件的影響，如腫瘤位置和年齡。NACI組采用不同的免疫治療方案(Pembrolizumab、Sintilimab、Tislelizumab或Camrelzumab)治療。第三，研究者們納入的患者的輻射劑量范圍為40~50.4Gy.由于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，存在潛在的異質(zhì)性。最后，NACR組(15個(gè)月)和NACI組(13個(gè)月)的中位隨訪時(shí)間較短。因此，研究者們的結(jié)果可能會(huì)在患者選擇上有所偏差，需要進(jìn)行長期隨訪。2022年07月16日730
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 不到50年前，食管癌的5年生存率為5%。現(xiàn)在，隨著圍手術(shù)期護(hù)理、手術(shù)技術(shù)和多種模式治療的進(jìn)步，近20%的患者在確診后存活超過5年。手術(shù)切除仍然是多種模式治療的關(guān)鍵組成部分，因?yàn)樗峁┝俗詈玫闹委煓C(jī)會(huì)。然而，食管癌復(fù)發(fā)很常見，在手術(shù)治療后2年內(nèi)有一半的患者發(fā)生復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)往往與預(yù)后不佳有關(guān)。因此，90%的食管癌患者會(huì)死于這種疾病。目前檢測(cè)食管癌復(fù)發(fā)的理想方法尚不清楚。國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南目前建議，在成功的局部治療后，對(duì)無癥狀患者進(jìn)行評(píng)估，在1至2年內(nèi)每3至6個(gè)月進(jìn)行一次完整的病史和體格檢查,然后在3至5年內(nèi)每6至12個(gè)月進(jìn)行一次，此后每年進(jìn)行一次。這些建議基于缺乏關(guān)于最佳后續(xù)方案及其對(duì)生存影響的有力證據(jù)。由于缺乏證據(jù)，一些提供者正在使用監(jiān)視成像，包括每隔6個(gè)月進(jìn)行一次高級(jí)橫斷面CT掃描，然后每年進(jìn)行CT掃描，以根據(jù)醫(yī)生偏好篩查癌癥復(fù)發(fā)。雖然監(jiān)視成像的益處尚不清楚，但最近在治療復(fù)發(fā)食管癌的治療方面的進(jìn)展表明，就“挽救療法”的成功而言，及早識(shí)別是有益的。在食管癌局部治療后對(duì)監(jiān)視成像的作用存在爭議的情況下，治療后監(jiān)測(cè)的方法和間隔有顯著的不同，通常是由于機(jī)構(gòu)或個(gè)人偏好的作用。這項(xiàng)研究的目的是確定監(jiān)視成像是否能更早地發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者，并通過這樣做來提高長期存活率。我們假設(shè)，與單純的病史和體檢相比，放射學(xué)監(jiān)測(cè)將與更早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和提高總存活率相關(guān)。?背景：目前食道切除術(shù)后的隨訪指南只建議進(jìn)行病史和體檢。隨著復(fù)發(fā)食管癌患者化療和免疫治療的最新進(jìn)展，我們假設(shè)監(jiān)視成像可以更早地發(fā)現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)患者，并提高長期生存率。方法：對(duì)2007-2018年間在同一機(jī)構(gòu)接受食管癌切除術(shù)的所有患者進(jìn)行回顧性分析。將患者分為通過監(jiān)視成像檢測(cè)到的復(fù)發(fā)或僅通過病史和體檢檢測(cè)到的復(fù)發(fā)。如果患者在食道切除術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，則排除這些患者。結(jié)果：在研究期間，225例食管癌患者接受了食管切除術(shù)。其中101例(44.9%)有監(jiān)視成像，124例(55.1%)有病史和體檢的常規(guī)隨訪。中位隨訪12個(gè)月，復(fù)發(fā)88例，復(fù)發(fā)率39.1%。根據(jù)篩查方法，復(fù)發(fā)率相似：監(jiān)視成像法41例(40.6%)，病史和體檢法47例(37.9%)(P=0.68])。在有復(fù)發(fā)的患者中，接受額外治療的患者在兩組之間也是相似的，41名患者中有36名接受監(jiān)視成像(87.8%)，47名接受病史和體檢治療的有34名(72.3%)(P=0.468])。在復(fù)發(fā)患者中，23個(gè)月時(shí)接受監(jiān)視成像治療的患者的中位總生存期明顯長于16個(gè)月時(shí)接受病史和體檢治療的患者(P=0.047])。結(jié)論：食道切除術(shù)后的監(jiān)視成像與復(fù)發(fā)檢測(cè)的改善無關(guān)，但與一旦檢測(cè)到復(fù)發(fā)，總體生存率的提高有關(guān)。這些數(shù)據(jù)表明，早期發(fā)現(xiàn)食管癌復(fù)發(fā)可能對(duì)生存有好處。標(biāo)準(zhǔn)化的監(jiān)視成像可能對(duì)食道切除術(shù)后的患者有益。?成像是許多癌癥治療后后續(xù)方案的中心組成部分，具有治療意圖。對(duì)于食管癌，目前還沒有關(guān)于食道切除術(shù)后患者有治療意圖的隨訪成像的頻率、持續(xù)時(shí)間或方法的共識(shí)。國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南建議，對(duì)于成功進(jìn)行局部治療的無癥狀患者，每3至6個(gè)月進(jìn)行一次完整的病史和體檢，為期1至2年，然后在3至5年每隔6至12個(gè)月行一次病史和體檢，然后每年進(jìn)行一次。然而，隨著新輔助治療(如免疫治療)的使用越來越多，發(fā)現(xiàn)和治療復(fù)發(fā)更有希望。食管癌的5年生存率在過去40年中從5%上升到21%，在過去十年中從17%上升到21%。隨著生存率的提高，制定理想的癌癥后續(xù)戰(zhàn)略變得越來越重要--能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)疾病，以便啟動(dòng)適當(dāng)?shù)膿尵戎委煛１M管目前的建議只包括病史和體檢，但許多機(jī)構(gòu)已經(jīng)將成像納入他們的方案中。我們的結(jié)果表明，通過序列成像，復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔與病史和體檢相似，但可能沒有那么嚴(yán)重或系統(tǒng)性，因?yàn)檫@些患者的總體生存明顯更好。當(dāng)發(fā)現(xiàn)僅有癥狀的復(fù)發(fā)時(shí)，治愈的機(jī)會(huì)可能會(huì)更小。及時(shí)診斷的好處必須與頻繁就診和輻射暴露相關(guān)的成本和潛在副作用相平衡。更重要的是，如果確定復(fù)發(fā)，是否有任何干預(yù)措施可以提高生存率或生活質(zhì)量？不可切除、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性食管癌的治療指南包括氟嘧啶和鉑類療法。然而，5年生存率仍低于5%。最近，免疫療法作為一種新穎的治療策略越來越受到關(guān)注。Nivolumab治療不可切除的晚期或復(fù)發(fā)性食管癌(ATTRACTION-3)試驗(yàn)比較了程序性死亡-1抑制劑nivolumab(NIVO)與標(biāo)準(zhǔn)化療治療對(duì)1次化療耐藥或不耐受的不可切除的晚期或復(fù)發(fā)性食管鱗狀細(xì)胞癌患者的療效。與化療相比，Nivolumab顯示了更高的總體存活率和良好的安全性，無論腫瘤程序性死亡配體1表達(dá)如何，都能觀察到存活率的提高。另一種有前景的藥物是培溴利珠單抗。培溴利珠單抗(MK-3475)與研究者選擇的標(biāo)準(zhǔn)療法對(duì)一線治療后進(jìn)展的晚期食道/胃交界部癌癥參與者的研究(Keynote-181)試驗(yàn)隨機(jī)分配了628名在之前使用培溴利珠單抗或化療1次治療后進(jìn)展的晚期食管癌患者。與化療相比，培布羅利珠單抗延長了總體生存期，減少了與治療相關(guān)的不良事件。在我們的研究中，復(fù)發(fā)后的中位生存期很低。我們的大多數(shù)患者接受了輔助化療和姑息治療，但只有1人參加了免疫治療的臨床試驗(yàn)。目前的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，新的治療方案有望提高復(fù)發(fā)后的總存活率。以前對(duì)監(jiān)視成像與病史和體檢的單獨(dú)研究顯示了相互矛盾的結(jié)果。在Lou和他的同事的一項(xiàng)回顧研究中，一半的復(fù)發(fā)患者最初出現(xiàn)癥狀，即使在接受常規(guī)監(jiān)測(cè)時(shí)也是如此。由于他們所有的患者都經(jīng)歷了類似的隨訪方案，因此有同樣的機(jī)會(huì)通過監(jiān)測(cè)早期發(fā)現(xiàn)，作者假設(shè)診斷方法和生存之間的聯(lián)系可能歸因于臨床診斷的患者中更具侵略性的腫瘤生物學(xué)，而不是通過監(jiān)測(cè)篩查“更早”發(fā)現(xiàn)的任何好處。一些人得出結(jié)論，密集的隨訪可能不會(huì)帶來真正的生存優(yōu)勢(shì)，而純粹是由于提前時(shí)間的偏差。因此，由于焦慮增加，早期診斷可能無法延長生命并降低生活質(zhì)量。盡管存在這些差異，我們的研究以及Lou及其同事的研究表明，通過常規(guī)成像進(jìn)行密集隨訪有效地識(shí)別亞臨床復(fù)發(fā)。另一種已報(bào)告的監(jiān)測(cè)方法是監(jiān)測(cè)內(nèi)窺鏡檢查。我們機(jī)構(gòu)目前不使用監(jiān)視內(nèi)窺鏡，但除了CT或PET外，還用于評(píng)估有癥狀且有局部復(fù)發(fā)的患者。內(nèi)窺鏡超聲已被證明比單獨(dú)內(nèi)窺鏡檢查更敏感，但尚未被廣泛用于無癥狀患者的監(jiān)測(cè)。一項(xiàng)研究報(bào)告稱，在1147名患者中，只有1%的患者通過監(jiān)視內(nèi)窺鏡檢測(cè)到復(fù)發(fā)，并得出結(jié)論，內(nèi)窺鏡對(duì)檢測(cè)無癥狀局部復(fù)發(fā)的價(jià)值有限。進(jìn)一步使術(shù)后監(jiān)視成像復(fù)雜化的是影像學(xué)檢查的選擇。在沒有指南的情況下，提供者經(jīng)常選擇CT來遵從肺部惡性腫瘤指南。然而，PET在檢測(cè)復(fù)發(fā)方面似乎優(yōu)于CT。Goense及其同事進(jìn)行的薈萃分析表明，氟脫氧葡萄糖F18(18F-FDG)PET和PET/CT在診斷治療后復(fù)發(fā)食管癌中的敏感性和特異性分別為89%至100%和55%至94%。與18F-FDGPET和PET/CT相比，CT對(duì)術(shù)后變化和瘢痕的誤診具有較低的敏感性，而對(duì)胃管和胸淋巴結(jié)的18F-FDG親和力假陽性具有較高的特異性。因此，綜合PET/CT似乎是檢測(cè)復(fù)發(fā)性食管癌的最準(zhǔn)確方法。PET/CT具有掃描全身的優(yōu)勢(shì)，能夠檢測(cè)直徑達(dá)0.9mm的小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及食管外的復(fù)發(fā)性腫瘤。在我們的研究中，篩查組中40%的患者使用了CT，這表明如果統(tǒng)一使用PET，可能會(huì)改善預(yù)后。2022年07月09日162
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余振副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 今年，中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)公布了《2022年CSCO食管癌診療指南》，明確在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性食管癌一線治療中將免疫+化療納入I級(jí)推薦，而胸段食管癌術(shù)前新輔助治療首先推薦化療、放化療和免疫聯(lián)合化療。這一指南的公布，意味著今后將有越來越多的食管癌患者可以通過免疫聯(lián)合化療進(jìn)行臨床治療。那么什么時(shí)候使用免疫聯(lián)合化療，是否安全，是否能提升患者生存率，會(huì)成為食管癌患者臨床治療的新選擇嗎？免疫聯(lián)合化療，顯著延長OS（生存期）在我國，食管癌患者約90%診斷為食管鱗狀細(xì)胞癌，超過半數(shù)確診即為晚期。部分患者被確診為晚期食管癌，以前遇到這種情況，只能是保守治療，患者生存期時(shí)間也比較短，一般不足1年。因食管處于“咽喉要道”，要將腫瘤盡量完全切除并減少并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)生來說都是不小的挑戰(zhàn)，且部分食管癌患者會(huì)在手術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。對(duì)復(fù)發(fā)患者及有轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行放療或化療等單一治療效果會(huì)不理想，這就需要“化療+免疫”聯(lián)合療法。免疫系統(tǒng)是指人體自身所有的、負(fù)責(zé)消滅對(duì)身體不利因素的檢查系統(tǒng)，入侵人體的細(xì)菌、突變出來的腫瘤細(xì)胞都在它的消滅范圍內(nèi)。大多數(shù)情況下，特別是年輕人當(dāng)中，突變的細(xì)胞表面會(huì)出現(xiàn)抗原，讓免疫系統(tǒng)能夠發(fā)現(xiàn)，從而消滅突變。但腫瘤細(xì)胞上有一種叫做PD-L1的抗原，這種抗原可以與人體免疫系統(tǒng)T淋巴細(xì)胞表面的PD-1相結(jié)合，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞死亡，從而使腫瘤細(xì)胞逃避免疫系統(tǒng)的攻擊。免疫療法就是利用這一原理，通過單克隆抗體，搶先與T淋巴細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合，阻止免疫逃避，從而以激活免疫系統(tǒng)的抗腫瘤能力。對(duì)于“化療+免疫”聯(lián)合療法治療有效的晚期食管癌患者，就有了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。免疫聯(lián)合化療降低風(fēng)險(xiǎn)難度近些年來，國內(nèi)外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都開展了免疫+化療聯(lián)合療法，優(yōu)點(diǎn)是：（1）免疫治療后腫瘤縮小70-80%，有助于手術(shù)切除；（2）手術(shù)后效果更好，切下來的病例已經(jīng)找不到癌細(xì)胞了，病理完全緩解率能高達(dá)40%；（3）腫瘤降期，患者治療的總體預(yù)后理想；（4）微創(chuàng)腔鏡率提高，術(shù)前免疫治療和診療提升，避免開胸手術(shù)，減少患者治療風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)難度。早診早治，有效預(yù)防食管癌發(fā)生國際抗癌聯(lián)盟和國家癌癥中心兩大權(quán)威機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)顯示，中國食管癌發(fā)病率和死亡率占全球50%左右，發(fā)病原因與很多因素有關(guān)，如熱飲熱食、過快飲食、煙酒不良刺激、環(huán)境土壤因素、霉變食物及營養(yǎng)不均衡等。經(jīng)過政府部門和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在防治措施上的不懈努力，目前發(fā)病率已有所下降。降低食管癌發(fā)病率最有效的方法，除了要進(jìn)行病因?qū)W預(yù)防和發(fā)病學(xué)預(yù)防外，最有效的還是要“早診早治”。現(xiàn)如今，各地有關(guān)部門已經(jīng)做了大量的預(yù)防工作，如改善飲水環(huán)境、提倡營養(yǎng)均衡、提高生活質(zhì)量、倡導(dǎo)不吸煙不喝酒不熱飲熱食等，成效非常顯著。在臨床上，胃食管反流的病人容易得食管癌，食管黏膜不典型增生、裂孔疝、賁門失弛緩癥、口腔炎癥、食管白斑、食管憩室等和食管癌發(fā)病也有密切聯(lián)系，當(dāng)遇到這些疾病時(shí)，提醒患者一定要積極治療，降低食管癌發(fā)病率。因此，建議40歲以上、具有高危因素的朋友最好每1~3年做一次胃鏡篩查，提早發(fā)現(xiàn)疾病隱患，早診早治，以免錯(cuò)過“治療黃金期”。2022年07月03日1211
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鐘代星副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 胸腔外科 在我國，食管癌是消化系統(tǒng)最具侵襲性的惡性腫瘤之一，預(yù)后較差，但是如果能在早期發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行根治性手術(shù)治療，患者的生存期及生活質(zhì)量則相對(duì)較好。這里所說的早期通常指腫瘤僅局限在食管黏膜層，在臨床上也稱為Ⅰ期。62歲的王老伯近一個(gè)月來食欲不好，吃飯時(shí)總感覺食管里面噎噎的，但他不敢自己去醫(yī)院，如今出門很多事都需要在手機(jī)上操作，對(duì)不識(shí)字的王老伯等人來說，實(shí)在是非常不方便，兒女在外工作不?；貋?，老人又不想耽誤孩子的工作，就這么一直拖著。直到快過年時(shí)，孩子們陸續(xù)回到身邊，是王老伯的女兒首先發(fā)現(xiàn)了父親的異樣，吃飯很少吃菜，而且吃得很少，一問才知道吞咽困難的癥狀已經(jīng)很久了。過完三天年，王老伯就在家人的陪同下去了當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院。醫(yī)生根據(jù)王老伯的描述為其安排了胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)食管中段有一2厘米左右的隆起病變，表面欠光滑，懷疑是惡性病變，又取了活檢做病理檢查，最后診斷為中分化鱗狀細(xì)胞癌浸潤。為進(jìn)一步治療，王老伯一家人來到了西京醫(yī)院胸外科就診。最終，在完善各項(xiàng)檢查后，考慮其可耐受手術(shù)，我為王老伯實(shí)施了腹腔鏡下食管癌切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后切除標(biāo)本病理診斷為隆起型鱗癌，局部具有神經(jīng)內(nèi)分泌癌的部分特征，癌組織浸潤至黏膜下層，脈管內(nèi)查見癌栓，但食管切緣及周圍淋巴結(jié)均未查見癌組織。原則上，食管癌的治療包括手術(shù)治療，術(shù)后放療、化療、營養(yǎng)支持治療等。因?yàn)槭彻馨┑臓I養(yǎng)支持治療與其生存時(shí)間及治療效果息息相關(guān)，所以在食管癌的全程治療中都應(yīng)該重視營養(yǎng)支持治療。而術(shù)后輔助放化療是最常見的治療手段，但不是所有人需要放化療，需要根據(jù)患者的術(shù)后病理分期及身體耐受情況而定，通常Ⅰ期的患者不需要化療，但需要定期復(fù)查。不過像王老伯這樣的患者，又可以細(xì)分為ⅠB期，是需要化療的，也就是說，只有原位癌和ⅠA期食管癌，術(shù)后可以不采取化療。2022年07月01日744
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 目的:本研究的目的是評(píng)估放化療對(duì)免疫微環(huán)境的影響，以影響和優(yōu)化設(shè)計(jì)未來的新輔助臨床試驗(yàn)。背景資料：程序性死亡（PD）-1抑制劑在程序性死亡配體-1(PD-L1+)的胃食管轉(zhuǎn)移癌中有效率約為25%。不幸的是，在大多數(shù)患者身上不起效果。因此，在早期食管癌中聯(lián)合免疫治療和放化療的基本策略或許可以預(yù)防患者的轉(zhuǎn)移性疾病。試驗(yàn)方法：采用免疫組織化學(xué)、定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(qRT-PCR)和腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞功能分析等方法，檢測(cè)放化療前后食管腺癌細(xì)胞的免疫微環(huán)境，以探討放化療對(duì)已切除的食管腺癌治療效果的影響。此外，為了評(píng)估輻射誘導(dǎo)的PD-L1上調(diào)的持續(xù)時(shí)間和依賴性，使用了食管腺癌的手術(shù)大鼠反流模型。首先，給荷瘤動(dòng)物單次13Gy或16Gy照射，再用qRT-PCR檢測(cè)放射后的安全性、劑量相關(guān)性和PD-L1上調(diào)。其次，在基準(zhǔn)量、16Gy照射后1周、5周和9周，使用系列內(nèi)窺鏡活組織檢查確定個(gè)體動(dòng)物體內(nèi)縱向PD-L1表達(dá)水平。結(jié)果：絕大多數(shù)腫瘤在腫瘤間質(zhì)界面表現(xiàn)為增強(qiáng)的干擾素γ和活化的CD8+淋巴細(xì)胞。這些腫瘤還表現(xiàn)出PD-L1和多個(gè)其他免疫檢查點(diǎn)(包括TIM3，GITR，IDO1，LAG3，OX40和KIR)的增強(qiáng)和上調(diào)。動(dòng)物模型結(jié)果表明PD-L1上調(diào)是劑量依賴性的，輻射暴露后短暫升高。結(jié)論：總的來說，這些發(fā)現(xiàn)對(duì)放化療后免疫景觀演變提供了見解，并對(duì)將放療與免疫檢查點(diǎn)抑制劑結(jié)合的新輔助試驗(yàn)設(shè)計(jì)具有著重要意義。臨床試驗(yàn)的初步數(shù)據(jù)顯示，在PD-L1+轉(zhuǎn)移性胃食管腫瘤患者（40%）中單獨(dú)使用pembrolizumab或nivolumab的有效率為22%至27%。3,23將PD-1/CTLA-4抑制劑和選擇MSI+腫瘤的患者相結(jié)合的策略顯示出接近50%的效果增強(qiáng)；然而對(duì)大多數(shù)的患者沒有效果。3,23與目前的治療方案相比，早期食管腺癌中免疫治療劑與放化療聯(lián)合的策略可以在更大比例的患者中預(yù)防轉(zhuǎn)移性疾病。為了更好地設(shè)計(jì)新輔助治療的臨床試驗(yàn)，除了IFNγ和CD8+信號(hào)外，還需要更好地理解放化療對(duì)于免疫微環(huán)境和多個(gè)免疫抑制或刺激檢查點(diǎn)的表達(dá)有何影響。在這里，我們證明了多種關(guān)鍵的免疫抑制配體、受體和代謝酶，與標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照樣本相比，在放化療后的腫瘤中顯著上調(diào)，包括IFNγ誘導(dǎo)的（PD-L1,IDO）。大多數(shù)腫瘤在聯(lián)合放化療后產(chǎn)生了明顯的適應(yīng)性耐藥機(jī)制，表現(xiàn)為以CD8浸潤和IFNγ增強(qiáng)為特征的主動(dòng)免疫微環(huán)境，導(dǎo)致多個(gè)免疫檢查點(diǎn)的補(bǔ)償性誘導(dǎo)表達(dá)，包括TIM3、GITR、IDO1、LAG3、CD137、OX40和KIR，以防止腫瘤細(xì)胞死亡。PD-1抑制劑由于非炎癥性腫瘤微環(huán)境在食管腺癌中并沒有表現(xiàn)出益處，但是在放化療后，細(xì)胞因子如IFNγ上調(diào)，激活了除了PD-L1異常表達(dá)以外的免疫抑制機(jī)制。24,25有趣的是，在本次研究中，在接受新輔助治療后PDL1+的患者表現(xiàn)出LAG3、TIM3和GITR等基因上調(diào)了4倍。在未來的臨床研究中，上述檢查點(diǎn)抑制劑與PD-1/PD-L1抑制劑的組合可能有效阻斷多種腫瘤的免疫逃避機(jī)制。在此之前，在LAG-3和TIM-3的上調(diào)的轉(zhuǎn)移性肺癌人群中產(chǎn)生了對(duì)PD-1抑制劑的適應(yīng)性耐藥性。26此外，已經(jīng)通過在肺腺癌模型中阻斷對(duì)PD-1抑制劑的耐藥性后的二級(jí)檢查位點(diǎn)來證明了其生存優(yōu)勢(shì)。IDO、OX40、KIR和CD137的表達(dá)譜與PD-L1的表達(dá)水平有相關(guān)性，可以在PD-L1-的患者中作為一線試驗(yàn)思路進(jìn)行探索。這強(qiáng)調(diào)了基于生物標(biāo)志物的單劑或聯(lián)合免疫檢查位點(diǎn)策略在解決個(gè)體癌癥患者各不相同的免疫抑制機(jī)制方面有著相當(dāng)重要的作用。此外，在接受新輔助治療食管切除術(shù)后的樣本中PD-L1的表達(dá)量與接受放療再手術(shù)和選擇化療的時(shí)間之間沒有明顯的相關(guān)性。這需要在未來的前瞻性試驗(yàn)中進(jìn)一步探索。免疫組化PD-L1蛋白表達(dá)證實(shí)了我們和其他人以前的發(fā)現(xiàn)，即在食管腺癌腫瘤細(xì)胞上缺乏PD-L1表達(dá)1,4。更確切地說，大多數(shù)PD-L1染色是由骨髓細(xì)胞在浸潤前緣和間質(zhì)中進(jìn)行的。在放化療后PD-L1上調(diào)明顯，免疫細(xì)胞的PD-L1陽性率從45.16%顯著增加到77.42%(P=0.001)，而膜染色不受影響。雖然在人類受試者中不可能進(jìn)行多次連續(xù)活檢，但我們能夠通過對(duì)臨床前模型的內(nèi)窺鏡活檢顯示這是一種短暫現(xiàn)象，并且似乎是輻射劑量依賴性的，在大約9周內(nèi)PD-L1表達(dá)恢復(fù)到基線水平。除了PD-L1+細(xì)胞的本身差異存在之外，PD-L1+免疫細(xì)胞的浸潤模式及其浸潤腫瘤的能力也存在差異。EB病毒和MSI高的腫瘤先前已經(jīng)顯示免疫細(xì)胞浸潤到腫瘤中，但是胃食管腫瘤的大多數(shù)PD-L1+免疫細(xì)胞主要位于侵襲邊緣，在放化療后情況依然如此。淋巴細(xì)胞浸潤的水平在原發(fā)性腫瘤中是復(fù)發(fā)和總生存率的一個(gè)強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，輔助T1細(xì)胞(TH1)和IFNγ免疫譜共同形成了抗腫瘤的免疫原性表型。27然而，還不清楚放化療對(duì)淋巴細(xì)胞功能的分子調(diào)節(jié)有什么影響，以及這如何與治療后細(xì)胞因子的改變與檢查位點(diǎn)上調(diào)間相互作用。因此，我們需要確定放化療后PD-L1表達(dá)是否與IFNγ和CD8+表達(dá)增強(qiáng)的特異性免疫信號(hào)有關(guān)。與標(biāo)準(zhǔn)樣本相比，經(jīng)過CD8+密度分析(評(píng)分為來自3個(gè)不同組織區(qū)域的每100個(gè)細(xì)胞中CD8T細(xì)胞的數(shù)量)在放化療后從平均8.14個(gè)增加到13.76個(gè)(P=0.02)。由于放化療前后可用的組織量較少，因此不可能劃分CD8+細(xì)胞的確切位置，但侵入前緣的增加是明顯的。此外，當(dāng)比較切除的食管腺癌腫瘤/間質(zhì)和交界區(qū)的放化療后IFNγ水平時(shí)顯示出顯著差異(404.39RQvs851.00RQ，P=0.038)。我們的研究局限于人類和動(dòng)物的樣本數(shù)量。此外，由于之前建立的動(dòng)物樣本的死亡率問題，在Levrat模型中所進(jìn)行的干預(yù)的數(shù)量是有限的。21RS1組由于缺乏初步的磁共振成像掃描，無法在上調(diào)前最終確定是否腫瘤。此外，使用單個(gè)動(dòng)物評(píng)估每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的表達(dá)，防止縱向組內(nèi)參考影響表達(dá)水平的判斷。盡管如此，在病理學(xué)評(píng)估中，腫瘤特征與表達(dá)水平有著顯著關(guān)聯(lián)。PD-L1表達(dá)的最顯著的倍數(shù)變化發(fā)現(xiàn)于食管腺癌的遠(yuǎn)端四周嵌入間質(zhì)的組織中。相比之下，具有最小變化的樣本發(fā)現(xiàn)于最有可能接受高劑量輻射區(qū)域之外的近端腫瘤組織。RS2組的局限性在于無法在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)疑似腫瘤的同一區(qū)域進(jìn)行活檢。我們對(duì)最遠(yuǎn)端可疑區(qū)域進(jìn)行重點(diǎn)活組織檢查，但是由于生理變化和腫瘤形成導(dǎo)致的偶爾食管狹窄，活檢區(qū)域的微小差異可能導(dǎo)致局部PD-L1表達(dá)的微小變化。大鼠輻射劑量的選擇是基于以前的小鼠研究，這些研究已經(jīng)證明在其他癌癥類型中PD-L1途徑有顯著上調(diào)19,20。盡管臨床新輔助治療是以低劑量多組的方式進(jìn)行的，但主要目的是為了表現(xiàn)放化療后PD-L1的表達(dá)。因此，單次給予低劑量治療，并在隨后幾周以給藥日期為基線來監(jiān)測(cè)PD-L1?；谖覀兊膶?shí)驗(yàn)結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)PD-L1表達(dá)量與接受輻射劑量呈正相關(guān)，盡管由于樣本量較小，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，這些影響是短暫的，這表明了在狹窄的臨床窗口中應(yīng)用有著潛在局限性。該研究為進(jìn)一步描述PD-L1在腫瘤中過度表達(dá)的免疫檢查位點(diǎn)奠定了基礎(chǔ)，有助于指導(dǎo)免疫治療模式。此外，改良的Levrat模型可用于探討化療對(duì)于PD-L1上調(diào)和其他保守的免疫檢查位點(diǎn)的作用。最近公布的數(shù)據(jù)探究了最初證明有效果的疾病的患者對(duì)于免疫療法產(chǎn)生了耐藥性的新機(jī)制，已經(jīng)可以確定突變相關(guān)的新抗原丟失是一個(gè)重要過程28。在這里，我們報(bào)道了其他特定的共抑制因子，例如LAG-3或TIM-3也可能在疾病的早期起作用，并且直接分析了多個(gè)免疫檢查點(diǎn)或許可以來優(yōu)化新輔助免疫治療策略?？梢韵胂?，通過利用流式細(xì)胞術(shù)或基因表達(dá)分析的個(gè)性化治療可以代表在放化療療之后或同時(shí)選擇特異性免疫治療方案的合理方法。隨后的癌癥治療將導(dǎo)致不同的免疫檢查點(diǎn)表達(dá)，需要在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行系列測(cè)量，以了解免疫微環(huán)境中發(fā)生的劇烈和動(dòng)態(tài)變化。今后的癌癥治療將引入檢查各種不同檢查位點(diǎn)的表達(dá)，并且需要在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行系列測(cè)量，來了解免疫微環(huán)境中發(fā)生的劇烈動(dòng)態(tài)變化。2022年06月21日246
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鐘代星副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 胸腔外科 癌癥患者還能活多久？這是一個(gè)殘忍的話題，但也是患者和家屬最關(guān)心的話題。關(guān)于父親的治療方案和預(yù)后，韓先生已經(jīng)找我談過好幾次了。3個(gè)月前，韓先生73歲的父親因?yàn)檫M(jìn)食困難就診于社區(qū)醫(yī)院，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)距門齒28-35厘米的地方可見不規(guī)則隆起，致食管腔狹窄，醫(yī)院高度懷疑惡性腫瘤，并取活檢。忐忑不安的一周后，韓先生等來了靴子落地——鱗狀細(xì)胞癌伴腺樣分化，為求進(jìn)一步治療來我院就診。食管癌是全球范圍內(nèi)的常見惡性腫瘤之一，我國更是食管癌大國，不過，從近日公布的2022年全國癌癥報(bào)告可以看出，我國傳統(tǒng)高發(fā)的一些癌癥如食管癌、肝癌，其發(fā)病率和死亡率均呈下降趨勢(shì)，這無疑是一個(gè)好的信號(hào)，但對(duì)國家和個(gè)人來說，疾病負(fù)擔(dān)依然很重?？赡芎芏嗳藭?huì)問，為什么會(huì)出現(xiàn)下降？這是一個(gè)復(fù)雜的話題，綜合考慮與以下幾個(gè)原因不無關(guān)系：1.生活水平提高，老百姓可以獲得更多的新鮮蔬菜，飲食結(jié)構(gòu)多樣化；2.健康觀念提高，重視早期篩查，能夠在早期得到有效治療；3.醫(yī)療水平提高，早、中、晚期患者都從中獲益。由于來院時(shí)老人家的病情正處于快速發(fā)展階段，腫瘤導(dǎo)致食管狹窄伴瘺口形成，全科討論后，我們決定先給老人家進(jìn)行2個(gè)周期的新輔助化療，為后面的手術(shù)治療做準(zhǔn)備。經(jīng)過1個(gè)半月的治療，我們?cè)俅螢槔先思野才帕诵夭緾T檢查，發(fā)現(xiàn)較之前食管壁增厚有所減輕，排除手術(shù)禁忌，我為老人家實(shí)施了食管癌根治手術(shù)。其實(shí)，韓先生的猶豫與糾結(jié)，我們做醫(yī)生的非常理解，也非常樂于給大家答疑解惑，因?yàn)閷?duì)于任何疾病，只有順暢溝通，配合治療，才能取得大家都滿意的治療效果。惡性腫瘤也有其特殊性，一些新的藥物與治療方法對(duì)于不同的患者，敏感度不同，醫(yī)生需要密切觀察患者的病情變化，制定個(gè)性化的診療方案，以改善患者的預(yù)后。2022年06月20日180
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