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孫成彥副主任醫(yī)師 上海壹博醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 正確診斷是治療的基礎(chǔ)，也是第一步。臨床上，有不少明明罹患扭轉(zhuǎn)痙攣，多年來卻一直被當(dāng)作痙攣型腦癱治療的病例，錯誤的診斷所帶來的結(jié)果是治療方式完全不對路，患者病情不僅得不到改善，反而會越來越嚴(yán)重。扭轉(zhuǎn)痙攣和痙攣型腦癱發(fā)病原因相似，主要是出生時早產(chǎn)、窒息、缺氧、核黃疸等諸多原因，致使神經(jīng)系統(tǒng)損傷進(jìn)而引發(fā)的運(yùn)動功能障礙。雖然這兩種疾病都是由腦損傷所致，但是損傷部位不同：腦癱是大腦錐體系受損，扭轉(zhuǎn)痙攣則是大腦錐體外系受損。表現(xiàn)癥狀（一）痙攣型腦癱痙攣型腦癱是目前臨床上發(fā)病最高的腦癱類型，占全部患者的60％一70％，尖足內(nèi)翻是典型癥狀。從醫(yī)學(xué)角度來說，痙攣型腦癱患者主要有牽張反射亢進(jìn)，持續(xù)性肌緊張引起運(yùn)動功能障礙兩個特征。（二）扭轉(zhuǎn)痙攣扭轉(zhuǎn)痙攣患者常見的表現(xiàn)是：站立時頭向一側(cè)扭，肩背向后仰，一只胳膊向前伸，一只向后伸，兩膝向內(nèi)彎曲，兩腳分得很開以保持平衡；或者伴有足內(nèi)翻，足底不能完全著地。扭轉(zhuǎn)痙攣也是身體骨骼肌的協(xié)同肌和拮抗肌的不協(xié)調(diào)，間歇持續(xù)收縮造成的重復(fù)的不自主運(yùn)動和異常扭轉(zhuǎn)姿態(tài)的癥狀，故又稱肌張力障礙。扭轉(zhuǎn)痙攣發(fā)作時患者表現(xiàn)為緊張恐懼和全身出汗、頸肌、面肌、咽喉肌受累時可發(fā)生斜頸、面肌痙攣、吞咽及構(gòu)音障礙，病初發(fā)作時間較短，間隙期正常，發(fā)展到后期可造成脊柱及骨盆畸形，因肌肉關(guān)節(jié)攣縮而發(fā)生殘疾?；颊咂教蓵r開始身體會呈弓形，靠肩與臀支撐，有的只能俯臥在床上，久之某些部位肌肉可能異常肥厚，關(guān)節(jié)也會攣縮變形，睡著后癥狀會消失。治療方法（一）痙攣型腦癱對于達(dá)到FSPR手術(shù)條件的痙攣型腦癱患者,通過FSPR全面調(diào)整患者的肌肉張力，使痙攣肌肉的肌張力盡量接近正常狀態(tài)，可以長期、穩(wěn)定、徹底地解決患者肌肉痙攣，為其運(yùn)動功能最大限度的恢復(fù)提供前提條件。FSPR術(shù)還有著其他手術(shù)無可比擬的優(yōu)勢，由于選擇性阻斷部分神經(jīng)后根纖維，因而不會影響支配肌肉運(yùn)動的神經(jīng)前根及運(yùn)動功能。具體的手術(shù)部位，可以根據(jù)患者具體病情而定：在腰椎部進(jìn)行手術(shù)可解決下肢痙攣，在頸椎部進(jìn)行手術(shù)可解決上肢痙攣。FSPR手術(shù)后，患者行肌力肌張力調(diào)整手術(shù)，矯正已經(jīng)變形的肢體，最后輔以康復(fù)訓(xùn)練，強(qiáng)化肢體運(yùn)動功能。（二）扭轉(zhuǎn)痙攣扭轉(zhuǎn)痙攣患者則可以接受CPS手術(shù)（頸動脈外膜交感神經(jīng)剝離術(shù)），通過改善腦部供血供氧，調(diào)節(jié)腦功能，繼而改善言語障礙、流口水、頭面部表情異常、上下肢軀干不隨意扭動、角弓反張等癥狀。單側(cè)肢體痙攣并伴有扭轉(zhuǎn)癥狀的局部扭轉(zhuǎn)痙攣患者，可以通過對脊神經(jīng)前后根的聯(lián)合處理，改善患者肢體的痙攣和扭動，后續(xù)再輔以康復(fù)訓(xùn)練。由于個體差異性，一些患者術(shù)后短期內(nèi)顯效；一些患者需要通過一段時間的適應(yīng)，病情才會有所改善。如果病人及家屬對CPS術(shù)后癥狀改善沒達(dá)到預(yù)期，后續(xù)可以通過FSPR手術(shù)等其他辦法進(jìn)一步治療。以上就是關(guān)于痙攣型腦癱和扭轉(zhuǎn)痙攣的癥狀以及治療方法方面的介紹，只有把兩者區(qū)分開，并且對癥治療，才能取得好的療效。2020年10月30日
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常崇旺主治醫(yī)師 西大一院 神經(jīng)外科 在腦癱患者中，最常見的類型當(dāng)屬痙攣型腦癱，約占腦癱患者總數(shù)的80%。臨床上，痙攣型腦癱的治療堅(jiān)持訓(xùn)練—手術(shù)—再訓(xùn)練的模式。其中，手術(shù)主要包括FSPR手術(shù)和矯形手術(shù)。FSPR術(shù)(即功能性選擇性脊神經(jīng)后跟離斷術(shù))的主要目的在于全面調(diào)整患者的肌肉張力，使痙攣肌肉的肌張力盡量接近正常狀態(tài)。常崇旺教授介紹，F(xiàn)SPR手術(shù)和任何一種外科手術(shù)一樣，都有著嚴(yán)格地適應(yīng)癥。但對于腦癱患者而言除了手術(shù)適應(yīng)癥，還需要做充足的術(shù)前準(zhǔn)備。那么，腦癱孩子FSPR手術(shù)前需要做哪些準(zhǔn)備?1、如果腦癱的孩子在FSPR手術(shù)前存在嚴(yán)重畸形或腰部穩(wěn)定性較差，那么臨床多建議在FSPR手術(shù)之前先行矯形手術(shù)，為康復(fù)創(chuàng)造條件。如果患者在一年的復(fù)發(fā)周期中康復(fù)理想，那么再考慮FSPR手術(shù)。2、腦癱孩子在選擇術(shù)FSPR手術(shù)前需要做適應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，使患者在大腦中形成對所要求的動作的反射性意識，幫助孩子在手術(shù)后康復(fù)。3、腦癱孩子FSPR手術(shù)前應(yīng)該學(xué)會俯臥后伸下肢鍛煉臀肌，仰臥直腿抬高鍛煉股四頭肌，主動和被動的踝關(guān)節(jié)鍛煉脛前肌和小腿三頭肌。4、對于年齡在2周歲半之前的患者，不建議直接選擇FSPR手術(shù)。臨床上多建議孩子先做康復(fù)訓(xùn)練增加關(guān)節(jié)的靈活性，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直和繼發(fā)的關(guān)節(jié)畸形。腦癱患者的康復(fù)治療，必須做到醫(yī)護(hù)、患者、家屬密切配合協(xié)作，F(xiàn)SPR手術(shù)雖說是痙攣型腦癱患者緩解痙攣的首選也是最佳選擇，但是家長在手術(shù)前一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下完成術(shù)前準(zhǔn)備。2020年09月28日837
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常崇旺主治醫(yī)師 西大一院 神經(jīng)外科 核黃疸后的患兒多數(shù)為手足徐動型腦癱，由于腦基底核等部位神經(jīng)細(xì)胞的變性、壞死，患兒出現(xiàn)錐體外系受損癥狀或體征，及不同程度的智力減退，主要表現(xiàn)為四肢不自主的、無目的，不協(xié)調(diào)的動作，緊張時加重；顏面肌肉、發(fā)音、構(gòu)音器官也受累，表現(xiàn)流口水，咀嚼困難，語言障礙；聽力失常等。腦癱的類型常見的有痙攣性腦癱，強(qiáng)直型腦癱，混合型腦癱，手足徐動型腦癱等，因?yàn)樾靹有湍X癱孩子的早期癥狀很容易被家長忽略，家長很容易出現(xiàn)腦癱判斷或認(rèn)識上的失誤，從而造成后期腦癱患兒治療困難。手足徐動型腦癱的癥狀有哪些？預(yù)兆癥狀1.三個月還不能抬頭，六個月還不能翻身，八個月還不會坐；2.眼神與父母沒有交流，并且經(jīng)常驚厥；3.睡眠時間過長或不睡覺；4.哭時沒有聲音或哭聲低沉、發(fā)直；5.運(yùn)動時手腳不協(xié)調(diào)，偏側(cè)運(yùn)動較多；6.撒尿時把不開雙腿。手足徐動型腦癱患者早期表現(xiàn)為肌張力低下，隨之出現(xiàn)運(yùn)動發(fā)育遲滯，常至3～5歲時方可直立行走或完全不能直立，跖反射多為屈性，無感覺障礙，可有智力缺陷或完全正常，少數(shù)可接受較高層次的教育，有些患者因運(yùn)動及語言障礙誤認(rèn)為智力缺陷。手足徐動型腦癱最明顯特征是頭部與四肢出現(xiàn)不隨意運(yùn)動，即在患兒做某種動作時，常會發(fā)現(xiàn)患兒的動作夾雜著許多多余動作，四肢、頭部不停地晃動，自己控制能力差。此型肌張力可高可低，隨年齡改變。而目前的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手足徐動型腦癱接受FES-CCA手術(shù)(即頸動脈外膜剝脫術(shù)，又名叫頸動脈周圍交感神經(jīng)切除術(shù))之后就可以看到效果顯現(xiàn)：大多數(shù)患者感覺肢體痙攣減輕、肢體痙攣及綜合功能得到改善。據(jù)統(tǒng)計，術(shù)后療效出現(xiàn)時間最短1天，多數(shù)患者術(shù)后2～3天開始肢體痙攣減輕，步態(tài)改善，流涎減輕或消失，說話較前清楚，進(jìn)食嗆咳減輕或消失，智力等方面有不同程度的好轉(zhuǎn)。頸總動脈外膜剝脫術(shù)的臨床適應(yīng)癥包括腦癱引起的扭轉(zhuǎn)痙攣，語言、智力障礙，緊張性痙攣癱;核黃疸引起的痙攣癱;共濟(jì)失調(diào)、多動癥等。腦癱并不可怕，可怕的是得不到你的足夠重視，早發(fā)現(xiàn)早治療，及早干預(yù)會大大縮短腦癱治療和小兒腦癱康復(fù)的時間。2020年08月19日1079
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張海石副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-脊柱外科 近日，劉先生帶他的兒子小斌（化名）來復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科就診，尋求外科治療方法。小斌今年六歲，剛上小學(xué)一年級，本來該是無憂無慮的年紀(jì)，然而小斌卻越來越自卑。家人詢問才得知，由于他和其他男孩不同的走路姿勢，他感覺自己一點(diǎn)都不合群。實(shí)際上，小斌出生時難產(chǎn)，他的大腦出現(xiàn)過缺氧性損傷，被診斷為“小兒腦癱”。從學(xué)走路開始姿勢就和別的孩子不一樣，兩只腳總是不自覺的踮起腳尖，寫字、吃飯時右手動作也不太靈活。著急的父母帶著小斌到處尋醫(yī)問藥，從1歲開始，小斌就接受了神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療、針灸治療、康復(fù)訓(xùn)練等治療。但是一直康復(fù)治療到6歲，家人看到孩子的癥狀越來越重，走路姿勢越來也異常，嚴(yán)重地影響了孩子的步態(tài)功能，也影響到了孩子的自尊心，孩子越來越孤獨(dú)、自閉。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科張海石張海石副主任醫(yī)師了解病情后，詳細(xì)檢查了小斌的身體情況，并安排了相關(guān)檢查，多次召集華山醫(yī)院痙攣狀態(tài)MDT團(tuán)隊(duì)進(jìn)行詳細(xì)會診，結(jié)論是符合SDR手術(shù)指征，決定由神經(jīng)外科為小斌行術(shù)中電生理監(jiān)測下的選擇性脊神經(jīng)背根切斷術(shù)（SDR），改善雙下肢的肌張力高的癥狀。。在后腰部的微創(chuàng)切口，單個節(jié)段椎板切開暴露馬尾神經(jīng)，術(shù)中電生理精準(zhǔn)監(jiān)測，定位異常放電的脊神經(jīng)背根，手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行精細(xì)操作。手術(shù)歷經(jīng)3個多小時順利完成，術(shù)后小斌雙下肢的痙攣情況明顯好轉(zhuǎn)，兩只踮著的腳也可以放平了。經(jīng)過精準(zhǔn)、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，不到一個月，小斌已經(jīng)可以在足踝矯形器的幫助下歡快地小跑起來。如此理想的術(shù)后效果，讓小斌的父母喜極而泣，后悔沒有早點(diǎn)來做手術(shù)治療。腦癱即小兒腦性癱瘓，指的是小兒在出生前后因感染、出血、外傷等多種原因引起的腦實(shí)質(zhì)損害，并引起的肢體運(yùn)動障礙及運(yùn)動時姿勢異常。目前發(fā)病率為0.2-0.3%。腦癱分為多種類型，其中表現(xiàn)為肌張力增高者為痙攣性腦癱，約占腦癱的70%，大多數(shù)腦癱患者都是此類型，也是目前治療效果較好的類型。對于痙攣性腦癱，治療核心在于從神經(jīng)通路的層面緩解痙攣，降低肌張力，減少攣縮畸形的發(fā)生，為后續(xù)的康復(fù)治療奠定基礎(chǔ)。目前痙攣型腦癱的治療有些誤區(qū)需要注意：1）腦癱患兒何時需要外科干預(yù)？腦癱的治療首先以康復(fù)治療為主，大多數(shù)家長也能夠在當(dāng)?shù)氐目祻?fù)治療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)治療。但是有些患兒的痙攣癥狀較重，隨著生長發(fā)育的變化，進(jìn)展較明顯，康復(fù)治療已經(jīng)不能幫助患兒改善功能狀態(tài)的時候，就是康復(fù)治療的瓶頸期，此時就需要及時選擇外科評估和干預(yù)。否則，只能是徒勞花費(fèi)，而收效甚微。2）腦癱治療只知道進(jìn)行跟腱延長嗎？軟組織矯形手術(shù)的確是治療攣縮畸形的重要治療方法。但是在以往的腦癱治療中，過分強(qiáng)調(diào)康復(fù)治療、矯形治療、輔具治療，而恰恰忽略了一個重要的環(huán)節(jié)，就中樞神經(jīng)通路的調(diào)節(jié)及干預(yù)。腦癱是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（缺氧損傷）導(dǎo)致的肢體運(yùn)動障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)層面的干預(yù)當(dāng)然是第一環(huán)節(jié)。而且在中樞神經(jīng)通路層面干預(yù)才是治療痙攣癥狀的根本，才能避免從痙攣癥狀發(fā)展為攣縮畸形。3）過早地進(jìn)行矯形手術(shù)對于神經(jīng)通路的外科治療有影響嗎？臨床上可以看到很多痙攣性腦癱的患兒過早地進(jìn)行了多部位的肌腱部分切斷或跟腱延長手術(shù)，而且若干年后，這些孩子又不得不再次或多次進(jìn)行矯形手術(shù)。家長們也很困惑，難道是家長們做錯手術(shù)了嗎？其實(shí)，如果是痙攣癥狀發(fā)展為肢體攣縮畸形的階段，矯形手術(shù)是必然要選擇的，但是應(yīng)該在中樞神經(jīng)通路的干預(yù)之后進(jìn)行，這樣才能從根本上控制痙攣癥狀，使后續(xù)的矯形手術(shù)效果更加確切，不易反彈。那么，在典型的痙攣癥狀階段，早期地進(jìn)行中樞神經(jīng)通路的外科干預(yù)，就可以盡早地防止痙攣發(fā)展為攣縮畸形，從而可以減少進(jìn)行矯形手術(shù)的機(jī)率。4）做過手術(shù)治療，是不是就萬事大吉了，不需要后續(xù)治療了？其實(shí)不論是神經(jīng)外科手術(shù)還是骨科手術(shù)，都是腦癱治療中的一個環(huán)節(jié)，在外科干預(yù)后，一定要堅(jiān)持進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療，才能達(dá)到理想的治療效果，切不可“三天打魚兩天曬網(wǎng)”，半途而廢。否則，前面的外科干預(yù)都是徒勞了。我們堅(jiān)持“無康復(fù)、不手術(shù)”的治療理念。SDR手術(shù)通過對脊髓感覺神經(jīng)的選擇性精準(zhǔn)處理，從神經(jīng)通路反射弧的層面減低了牽張反射亢進(jìn)，降低了痙攣癥狀，從而達(dá)到調(diào)節(jié)肌張力的作用，使痙攣肌肉的肌張力盡量接近正常狀態(tài)，可以長期、穩(wěn)定地解決患者肌肉痙攣的痛苦，為其進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療創(chuàng)造有利條件。術(shù)中通過多導(dǎo)聯(lián)電生理技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測和分析，精準(zhǔn)定位異常過度放電的脊神經(jīng)背根，使切除感覺神經(jīng)的范圍、比例更加科學(xué)合理，手術(shù)更精準(zhǔn)，減少了并發(fā)癥的出現(xiàn)。此外，SDR手術(shù)只選擇性切斷部分異常過度放電的脊神經(jīng)背根纖維（即感覺神經(jīng)），不會影響脊神經(jīng)前根（即運(yùn)動神經(jīng)），因此不會影響肌力。所以，SDR手術(shù)具有安全、有效、微創(chuàng)、精準(zhǔn)的特點(diǎn)。由于腦癱有多種類型，并非所有的腦癱均需手術(shù)治療，SDR只適合于痙攣性腦癱的治療。SDR手術(shù)的適應(yīng)癥主要有以下這些：①單純痙攣性腦癱，肌張力在MAS2級以上；②無明顯固定攣縮畸形或僅有輕度畸形；③術(shù)前脊柱四肢有一定的運(yùn)動能力；④智力正?；蚪咏?，能配合術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練。應(yīng)正確理解和選擇SDR與矯形手術(shù)。SDR手術(shù)是在中樞神經(jīng)通路層面治療痙攣癥狀的第一環(huán)節(jié)，應(yīng)在痙攣的典型階段或早期階段進(jìn)行。SDR僅僅能改善痙攣癥狀，但是不能改善攣縮畸形。如果痙攣發(fā)展為攣縮畸形，則應(yīng)該選擇矯形手術(shù)。在SDR改善痙攣癥狀的基礎(chǔ)上，進(jìn)行矯形手術(shù)，可以使療效更加確切和持久。腦癱的治療應(yīng)當(dāng)以康復(fù)治療為主線，外科干預(yù)相結(jié)合。術(shù)后圍手術(shù)期康復(fù)及系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練也是非常重要的過程，需要家長在康復(fù)治療師指導(dǎo)下持之以恒地進(jìn)行?；颊呓?jīng)過正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，才可以達(dá)到改善功能狀態(tài)，提高生活治療，改善步態(tài)姿勢的治療效果。最后，專家提醒，如果孩子被診斷為痙攣型腦癱，應(yīng)該及時治療，患兒越早接受收治療，治療效果越好。選擇正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，堅(jiān)定治療的信心，讓孩子盡早走出疾病陰影，融入社會。2020年08月17日12367
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王東副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 雖然腦癱造成的腦損傷無法完全治愈，但只要采用有效的治療方式還是可以較大限度的緩解腦癱患兒的功能障礙。關(guān)于腦癱的科學(xué)治療方法，中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院腦癱專業(yè)負(fù)責(zé)人王東主任提倡“康復(fù)訓(xùn)練—外科手術(shù)干預(yù)——針對性康復(fù)訓(xùn)練——心理治療——回歸社會”診療理念。臨床當(dāng)中，針對不同的腦癱類型開展周圍神經(jīng)縮窄術(shù)、選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)等，再結(jié)合規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，腦癱患兒的運(yùn)動障礙可得到明顯改善。2020年08月05日1150
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常崇旺主治醫(yī)師 西大一院 神經(jīng)外科 CPS手術(shù)是頸總動脈交感神經(jīng)外膜剝脫手術(shù)，對于腦功能的改善是比較有效的手段。特別適合于腦癱中的一些癥狀，比如治療手足徐動型腦癱，比如治療流口水，說話不清晰，手不靈活，步態(tài)不協(xié)調(diào)，減輕肢體的扭動等等。其產(chǎn)生效果的機(jī)制是非常復(fù)雜的，國內(nèi)也有一些專家對此作了一些研究。手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)后增加了大腦供血，加上產(chǎn)生了神經(jīng)調(diào)控的機(jī)制，全面地改善了腦功能，促進(jìn)了腦的發(fā)育，增強(qiáng)了腦功能。因此，絕大多數(shù)病人的癥狀都可以得到不同程度的改善，大約60%的病人有比較好的效果。而且手術(shù)創(chuàng)傷小，有時候效果出人意料的好，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練更加容易。手術(shù)缺點(diǎn)：在具體病人身上，手術(shù)前無法準(zhǔn)確把握術(shù)后到底效果如何，只有做了才能知道。部分病人雖然有效，但有效的程度不盡如人意，目前，我們國家絕大多數(shù)醫(yī)院尚未開展這種手術(shù)，對于這種手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)很少。雖然有個別醫(yī)生能夠做這個手術(shù)，但是能夠正確地做這個手術(shù)的醫(yī)生也是鳳毛麟角。因此需要選擇專業(yè)腦癱專家及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)，常崇旺教授幫助近三千例腦癱患者進(jìn)行手術(shù)治療，具有豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。關(guān)于SPN手術(shù)（周圍神經(jīng)縮窄術(shù)）目前有少數(shù)學(xué)者，在治療痙攣性腦癱時首先選擇做這種手術(shù)，以小手術(shù)欲解決大問題。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，把SPN作為治療痙攣性腦癱的主流方法值得商榷。雖然手術(shù)相對比較小，但其自身有明顯缺陷，由于周圍神經(jīng)是感覺、運(yùn)動的混合性神經(jīng)這樣的解剖特點(diǎn)，導(dǎo)致其手術(shù)效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如FSPR手術(shù)。在膝關(guān)節(jié)背面這個地方神經(jīng)根運(yùn)動和感覺基本上混合在一起了，處理神經(jīng)后的降低肌張力非常不科學(xué)，處理后根時實(shí)際上連前根也一并切除了，力量損失大不說，整個肢體肌張力也非常不對稱、不協(xié)調(diào)，特別是膝關(guān)節(jié)以上的痙攣無法解除，僅僅是讓足踝、小腿張力下降。由于有運(yùn)動根，不能處理充分，極容易反弾。不建議作為治療痙攣性腦癱的首選這種手術(shù)方式做了以后如果肌張力降低不滿意，再做FSPR手術(shù)要冒一定風(fēng)險，效果難以把控。反之，如果能夠正確認(rèn)識這種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，反而可以使效果進(jìn)一步得到提升。比如，如果做了FSPR手術(shù)肌張力下降不滿意，通過康復(fù)后仍然偏高，可以進(jìn)行SPN手術(shù)來調(diào)整，達(dá)到更好的治療效果。所以，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，利用其優(yōu)點(diǎn)，摒棄其缺陷，才能達(dá)到最佳治療效果。2020年07月30日1915
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方鐵主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 兒童功能神經(jīng)外科 小切口選擇性脊神經(jīng)后跟切斷術(shù)治療痙攣型腦癱首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院兒童功能神經(jīng)外科方鐵首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院兒童功能神經(jīng)外科方鐵首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院兒童功能神經(jīng)外科方鐵首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院兒童功能神經(jīng)外科方鐵首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院兒童功能神經(jīng)外科方鐵首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院兒童功能神經(jīng)外科方鐵首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院兒童功能神經(jīng)外科方鐵 方鐵 痙攣型腦性癱瘓需要多學(xué)科治療，在2歲以后大多數(shù)痙攣型腦癱或者以痙攣為主的混合型腦癱孩子需要選擇性脊神經(jīng)后跟切斷手術(shù)。在手術(shù)后，患兒的肌張力會得到徹底的緩解，降低到正常肌張力狀態(tài)，其后經(jīng)過一年左右的康復(fù)訓(xùn)練，患者的運(yùn)動功能會達(dá)到最佳狀態(tài)。 選擇性脊神經(jīng)后跟切斷手術(shù)已經(jīng)有著40多年的發(fā)展歷史，一般分為2種手術(shù)方式：1.在脊髓圓錐水平進(jìn)行選擇性的脊神經(jīng)后跟切斷手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是一般需要切開2個椎體，因此手術(shù)切口和創(chuàng)傷較小。缺點(diǎn)是在脊髓圓錐水平不容易區(qū)分脊神經(jīng)后跟具體節(jié)段，手術(shù)醫(yī)生常常會切斷比例相對保守，因此降低術(shù)后療效，手術(shù)并發(fā)癥更高。2.在脊神經(jīng)出口水平進(jìn)行選擇性脊神經(jīng)后跟切斷手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是能夠準(zhǔn)確識別脊神經(jīng)節(jié)段，能夠更大程度的切斷脊神經(jīng)后跟比例，并發(fā)癥低。缺點(diǎn)是常常需要切開4個椎體，手術(shù)創(chuàng)傷較大。 北京兒童醫(yī)院腦癱中心的方鐵醫(yī)生，在不斷總結(jié)腦癱手術(shù)技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上改良了痙攣型腦癱的手術(shù)方式和技術(shù)，采用小切口聯(lián)合超聲骨刀技術(shù)開展痙攣型腦癱的選擇性脊神經(jīng)后跟切斷手術(shù)。將傳統(tǒng)的需要切開4個椎體的手術(shù)簡化為切開3個錐體的手術(shù)，縮小了手術(shù)切口。同時，采用超聲骨刀技術(shù)將切開的椎板復(fù)位，最大程度上減少創(chuàng)傷，保證了患兒脊柱的功能和完整性。經(jīng)過6年2千例以上的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，方鐵醫(yī)生將選擇性脊神經(jīng)后跟切斷手術(shù)的兩種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)集合到了一種手術(shù)方式上，最大程度的在保證手術(shù)療效的基礎(chǔ)上減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高美觀程度，最大程度上服務(wù)患兒，讓家屬滿意。 目前，在北京兒童醫(yī)院腦癱中心，痙攣型腦癱患兒均接受小切口手術(shù)技術(shù)，手術(shù)切口同傳統(tǒng)手術(shù)相比明顯縮小，同時椎板復(fù)位技術(shù)避免了術(shù)后出現(xiàn)的脊柱變形出現(xiàn)。在大量的實(shí)踐基礎(chǔ)上，北京兒童醫(yī)院腦癱中心不斷完善腦癱手術(shù)技術(shù)，提高治療水平，提出腦癱患兒早期診斷，早期干預(yù)，多學(xué)科聯(lián)合治療，手術(shù)后配合家庭康復(fù)和遠(yuǎn)程康復(fù)，小切口腦癱手術(shù)技術(shù)等新技術(shù)和理念，服務(wù)廣大患兒。我們希望通過我們的努力，最大程度的幫助腦癱患兒。我們也希望腦癱尤其是痙攣型腦癱患兒能夠早期選擇科學(xué)有效的治療方式，避免耽誤孩子治療。2020年07月28日5831
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霍秀芝主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-黑龍江 線上診療科 姿勢異常是指正常姿勢以外，刻板的或動搖的奇特姿勢，是腦癱最典型的體征之一。 正常姿勢是在神經(jīng)系統(tǒng)多種反射的共同協(xié)調(diào)作用下產(chǎn)生的，而腦癱則是由于腦損傷，造成上位中樞功能障礙，解除了對下位中樞的抑制和統(tǒng)合作用，從而導(dǎo)致了下位中樞的功能失調(diào)。臨床表現(xiàn)出反射異常和肌張力異常。而肌張力異常必然出現(xiàn)姿勢異常和運(yùn)動異常，這就是腦癱的發(fā)病機(jī)理。所以只有改善了肌張力異常，矯正了異常的姿勢，再通過促通技術(shù)，正常運(yùn)動才能進(jìn)一步出現(xiàn)和發(fā)育，功能才能得到改善和提高。這也就是腦癱現(xiàn)代康復(fù)的理論依據(jù)。 常見的姿勢異常如下： 1、小腿三頭肌張力增高導(dǎo)致的—尖足。 2、大腿內(nèi)收肌張力過高導(dǎo)致的—雙下肢交叉和w坐姿。 3、腰腹肌無力導(dǎo)致的—園背坐和前傾坐姿。 4、肩甲帶肌張力過高導(dǎo)致的—肩后縮。 5、髂腰肌張力過高導(dǎo)致的—屈髖和翹臀。 6、股四頭肌無力導(dǎo)致的—屈膝。 7、腘繩肌無力或股四頭肌張力高導(dǎo)致的—膝過伸。 8、脛前肌無力導(dǎo)致的—足下垂。 9、肌張力動搖導(dǎo)致的—手足徐動、舞蹈癥等。2020年07月23日1819
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劉春江主治醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 兒科 腦性癱瘓(cerebral palsy)，又稱大腦性癱瘓、腦癱。腦癱是指出生前、出生時或出生后的一個月內(nèi)，由于大腦尚未發(fā)育成熟，而受到損害或損傷所引起的以運(yùn)動障礙和姿勢障礙為主要表現(xiàn)的綜合征，還常常并發(fā)有癲癇、智力低下、語言障礙等表現(xiàn)?；九c小兒腦癱同義。病變常損傷錐體束和錐體外系。該病與腦缺氧、感染、外傷和出血有直接關(guān)系，如妊娠早期患風(fēng)疹、帶狀皰疹或弓形蟲病，妊娠中、晚期的嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的妊娠高血壓綜合征、病理性難產(chǎn)等可致新生兒腦性癱瘓。 【腦癱病因】 致病的原因包括胎盤異常、胎位不正、宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、多胎、出生時窒息，以及新生兒缺氧缺血性腦病、核黃疸、感染、外傷、腦出血、腦部畸形等。 1）缺氧窒息：包括 胎兒在母親子宮內(nèi)缺氧窒息、分娩時新生兒缺氧窒息、呼吸窘迫綜合癥、周身循環(huán)衰竭、紅細(xì)胞增多癥。 2）腦部受傷： 如分娩過程中嬰兒腦部受傷， 新生兒顱腦受傷或腦部感染、腦血管意外 。 3）早產(chǎn)和胎兒發(fā)育不良：胎兒宮內(nèi)感染，宮內(nèi)生長緩慢，先天畸形。新生兒體重少于2500克，腦癱可能性大大增加（腦癱兒童中約有40%的體重低于2500克） 4）某些遺傳病和新生兒核黃疸。 5）孕婦的原因：包括孕婦腹部外傷，孕婦先兆流產(chǎn)、產(chǎn)前出血，妊娠毒血癥以及胎盤原因（胎盤早剝、前置胎盤、胎盤壞死或胎盤功能不良），還有孕婦的某些慢性疾病（高血壓、肝炎、糖尿病、吸毒、藥物過量等）。 【腦癱的臨床分型】 由于腦癱病因多樣，臨床表現(xiàn)各異，并隨年齡增長而不同，因此．至今仍無統(tǒng)一的分類。2002年2月第一版全國七年制《神經(jīng)病學(xué)》規(guī)劃教材依據(jù)運(yùn)動障礙的性質(zhì)和體征，臨床分為五種類型。 1、痙攣型腦性癱瘓是最典型和常見的類型。主要表現(xiàn)以雙下肢為主的痙攣性截癱獲四肢癱瘓?；純盒凶摺⒄玖⒗щy，走路足尖著地呈剪刀步態(tài)。肌張力明顯增高，腱反射亢進(jìn)，可有病理反射。常伴有語言及智能障礙。 2、肌張力不全型腦性癱瘓多見于幼兒，主要表現(xiàn)為肌張力明顯降低。不能站立行走，頭頸不能抬起，運(yùn)動障礙明顯，關(guān)節(jié)活動幅度過大，但腱反射活躍，可出現(xiàn)病理反射。常伴有失語及智能低下。 3、手足徐動型腦性癱瘓多由核黃疸、新生兒窒息引起的基底核損害而發(fā)病?；純罕憩F(xiàn)為面、舌、唇及軀干肢體的舞蹈樣或徐動樣動作。伴有運(yùn)動障礙和肌張力增高。 4、共濟(jì)失調(diào)型腦性癱瘓較為少見，是由于小腦發(fā)育不良所致，主要臨床表現(xiàn)為肌張力低下、共濟(jì)運(yùn)動障礙、意向性震顫、構(gòu)音障礙及運(yùn)動發(fā)育遲緩。 5、混合型兼具上述各型某些特點(diǎn)。 【腦癱臨床表現(xiàn)】 腦癱的表現(xiàn)可以分為多個類型。 1．痙攣型(Spatic)： 腦癱患者學(xué)童中卻以徐動型者居多，其次才為痙攣型.痙攣意指肌肉僵硬不靈活。為何導(dǎo)致這種現(xiàn)象主要是腦受傷部位在傳達(dá)控制訊息到肌肉的過程中出現(xiàn)不正確的傳遞或訊息。正?，F(xiàn)象是當(dāng)我們在動作時，會有二群肌肉在互相拮抗著，一群肌肉收縮，另一群肌肉則放松，如此才能產(chǎn)生完美動作，若二群，平順的動肌肉同時收縮，則會使肌肉變得導(dǎo)演緊張，導(dǎo)致動作困難，僵硬。 2．徐動型： 此型的最大特征在于動作控制不良，常出現(xiàn)夸大的動作.尤其在作一個動作時，會伴隨全身動作及臉部表情扭曲的現(xiàn)象，在徐動型腦癱患者早期，肌肉張力無力或低張現(xiàn)象，隨著年齡漸長，若沒有適當(dāng)?shù)膹?fù)健治療，常轉(zhuǎn)變?yōu)闉榛旌闲?，多呈現(xiàn)如高張徐動型。 3．共濟(jì)失調(diào)型以四肢肌肉無力、不能保持身體平衡、步態(tài)不穩(wěn)、不能完成用手指指鼻等精細(xì)動作為特征。單純性共濟(jì)失調(diào)較少見。共濟(jì)失調(diào)也可與手足徐動聯(lián)系在一起?；純撼３o法保持一個固定姿勢，當(dāng)站立時，為了維持站立姿勢不得不進(jìn)行頻繁調(diào)整。學(xué)走路時間晚于正常兒童。當(dāng)行走時為了獲得較穩(wěn)定的平衡，雙腳左右距離較寬，步態(tài)蹣跚，方向性差。 下列癥狀有助于腦癱的早期診斷： (1)小兒出生不久常少哭、少動、哭聲低弱，過分安靜?；蚨嗫?、易激惹、易驚嚇或反復(fù)出現(xiàn)肉跳。 (2)生后喂哺困難，如吸吮無力、吞咽困難、口腔閉合不佳。 (3)動作不協(xié)調(diào)、不對稱、隨意運(yùn)動很少。 (4)經(jīng)常出現(xiàn)肌張力異常、姿勢和動作模式異常。 (5)運(yùn)動發(fā)育遲滯。例如，3～4個月小兒俯臥位不能豎頭；4個月后仍不能用前臂支撐負(fù)重；雙手常握拳，不能將手伸入口中吸吮；6～7個月仍不能翻身和獨(dú)坐片刻；扶站時以足尖著地或雙腿屈曲不能負(fù)重，或兩下肢過于挺直、交叉等。 【腦癱診斷】 1、詢問有無上運(yùn)動神經(jīng)元發(fā)育不良或受損病史，如早產(chǎn)、難產(chǎn)、高熱、腦缺血、腦缺氧、顱腦損傷、腦感染等。 2、檢查有無痙攣性癱瘓、肌肉運(yùn)動失調(diào)、肌張力增強(qiáng)、反射亢進(jìn)、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形、共濟(jì)失調(diào)及智力障礙。 【腦癱輔助檢查】 根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為腦癱的患兒，還須經(jīng)以下輔助檢查：①智力測試；②腦電圖檢查；③腦干聽覺誘發(fā)電位測定；④影像學(xué)等檢查確診。 【腦癱預(yù)防】 1、首先是孩子出生前： （1）孕婦要積極進(jìn)行早期產(chǎn)前檢查，做好圍產(chǎn)期保健，防止胎兒發(fā)生先天性疾??； （2）應(yīng)戒除不良嗜好，如吸煙、飲酒，不能濫用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑等藥物； （3）預(yù)防流感、風(fēng)疹等病毒感染，不接觸貓、狗等； （4）避免與放射線等有害、有毒物質(zhì)接觸及頻繁的B超檢查。 2、胎兒出生時，即分娩過程中。因分娩引起的胎兒窒息和顱內(nèi)出血是造成小兒腦癱的一個重要原因。應(yīng)預(yù)防早產(chǎn)、難產(chǎn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真細(xì)致地處理好分娩的各個環(huán)節(jié)，做好難產(chǎn)胎兒的各項(xiàng)處理。 3、胎兒出生后一個月內(nèi)要加強(qiáng)護(hù)理、合理喂養(yǎng)，預(yù)防顱內(nèi)感染、腦外傷等。 4、有下列情況的孕婦應(yīng)盡早做產(chǎn)前檢查： （1）大齡孕婦（35歲以上）或男方50歲以上； （2）近親結(jié)婚； （3）有不明原因的流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及新生兒死亡史； （4）孕婦智力低下或雙方近親有癲癇、腦癱及其它遺傳病史。如果懷孕早期發(fā)現(xiàn)胎兒異常，應(yīng)盡早終止妊娠。 【腦癱的心理護(hù)理】 ?。?）與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系，定專人進(jìn)行護(hù)理，只有互相信任和尊重，患兒才能真實(shí)而詳細(xì)地反映自己存在的心理問題，積極配合治療，提高治療效果。 ?。?）護(hù)理人員可采用交談、問答及特定、有效的量表或問卷，對患兒及其親屬進(jìn)行心理測試，以了解患兒及其親屬的心理、行為問題所在，根據(jù)患兒存在的心理問題采取相應(yīng)的護(hù)理措施。 ?。?）護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，多與患兒交流溝通，鼓勵患兒多與他人交往，不要理會社會上對腦癱患者的誤解及歧視，消除恐懼心理，鍛煉社交能力，教育患兒通過鍛煉照樣可以自食其力，長大后要做一個身殘志堅(jiān)的人。 （4）指導(dǎo)家長幫助患兒克服依賴心理，不要什么事都替患兒去做，能自己做的盡量讓患兒自己去做，培養(yǎng)其獨(dú)立意識，使其生活能夠自理，減輕家長負(fù)擔(dān)。 （5）與患兒交流要耐心、細(xì)心、語調(diào)輕柔、語速放慢、使用簡單明確的語言及耐心、充分地傾聽，盡量解答患兒提出的問題。 （6）多安慰和鼓勵患兒，少批評，患兒有了某些進(jìn)步，護(hù)士要及時給予表揚(yáng)和鼓勵。 （7）協(xié)助家長正確地教育和引導(dǎo)患兒，盡量克服心理障礙，使患兒的身心都向健康的方向發(fā)展。 （8）指導(dǎo)家長多與患兒交流、溝通，告訴家長腦癱患兒的康復(fù)是一個長期乃至終生的過程，光靠訓(xùn)練人員的訓(xùn)練是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，家長的幫助在腦癱患兒的康復(fù)中起了非常重要的作用，特別是認(rèn)知功能差的患兒一定要指導(dǎo)家長配合訓(xùn)練人員在業(yè)余時間對患兒進(jìn)行教育和訓(xùn)練，這樣才能起到事半功倍的效果。 【兒童腦癱治療誤區(qū)】 誤區(qū)一：有的家長雖然發(fā)現(xiàn)孩子在半歲前有不明原因的哭鬧、吃奶差、過于安靜，以及受驚嚇時出現(xiàn)身體打挺等現(xiàn)象，但只是簡單地認(rèn)為孩子年齡小，身體弱，是不是感冒了？是不是消化不好？是不是傳染其他疾病了？ 誤區(qū)二：早產(chǎn)兒的家長見到孩子翻身、趴臥、坐、立、走等運(yùn)動發(fā)育落后于其他的正常同齡兒時，往往會簡單地認(rèn)為是早產(chǎn)原因造成的，孩子會隨著自然生長發(fā)育慢慢地恢復(fù)，常常采取“觀望、等待”的態(tài)度。 誤區(qū)三：家長發(fā)現(xiàn)小兒在運(yùn)動中出現(xiàn)不正常的姿勢時，常常以為是孩子骨骼與肌肉出現(xiàn)了問題，而貽誤了就診時機(jī)。 誤區(qū)四：一旦經(jīng)過醫(yī)生確診孩子為腦性癱瘓時，家長往往最先采取的態(tài)度是盲目地四處求醫(yī)，盼望通過常規(guī)的“打針、吃藥”來解除患兒的運(yùn)動功能不良狀態(tài)。 【腦癱治療原則】 1、后遺癥腦細(xì)胞損傷病灶，目前中西醫(yī)療水平尚無顯著有效的治療方法； 2、腦細(xì)胞損傷導(dǎo)致中樞運(yùn)動神經(jīng)元障礙影響肢體的靈活性，一般都以手術(shù)和康復(fù)功能訓(xùn)練為主，來加強(qiáng)肢體功能運(yùn)動量，提升靈活性。 3、肢體如有以下癥狀如：1、雙腿股部內(nèi)側(cè)（股溝）腱帶緊繃，2、膝部向前彎曲不直，3、掂腳尖、后腳跟不著地，4、雙腳行走成剪刀步，5、骨體變形錯位，6、肢體痙孿等癥狀。須到正規(guī)醫(yī)療單位手術(shù)治療，使下肢體挺直、足底平整；增加下肢的支撐力和平衡感，行走活動才能更進(jìn)一步改善。 【腦癱外科手術(shù)治療原則】 小兒腦癱手術(shù)治療在臨床治療中占有重要的位置，尤其應(yīng)用各種非手術(shù)療法患兒無效時，手術(shù)療法就成為了重要的選擇。但腦癱患兒的臨床表現(xiàn)多種多樣、病因更是雜糅不一，所以也就增加了手術(shù)治療的難度。針對各種腦癱類型不同的治療方案，以嚴(yán)格區(qū)分不同類型病患的具體治療方法。 1.小兒腦癱:類型與手術(shù)關(guān)系 痙攣型腦癱最適宜手術(shù)療法。 2.神經(jīng)狀態(tài)及智力情況 患兒應(yīng)智力良好，智商在70％以上，有治療欲望，并能在手術(shù)后配合康復(fù)治療。 3. 肢體固定畸形影響康復(fù)訓(xùn)練情況 術(shù)前經(jīng)過正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，且有一定療效，但有手法難以矯正的畸形影響運(yùn)動功能改善者，宜手術(shù)矯正該畸形。 4.上肢施術(shù)原則 上肢運(yùn)動功能比較復(fù)雜，且多精細(xì)動作，對治療效果的要求較高，希望恢復(fù)手的精細(xì)運(yùn)動功能。因此矯正上肢的畸形和恢復(fù)手的隨意運(yùn)動功能，難度較大。要求上肢受術(shù)者，智力應(yīng)較好，有強(qiáng)烈的康復(fù)欲望，術(shù)后能積極進(jìn)行訓(xùn)練，且手術(shù)前應(yīng)有一定程度的隨意運(yùn)動功能。 5.下肢多關(guān)節(jié)畸形的處理原則 對于下肢髖、膝、踝等多個關(guān)節(jié)畸形的患兒，各關(guān)節(jié)畸形不宜同時矯正。因多關(guān)節(jié)畸形中，有原發(fā)畸形和繼發(fā)畸形之分，例如髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮或馬蹄尖足均可繼發(fā)膝關(guān)節(jié)屈曲改變，原發(fā)畸形糾正后膝關(guān)節(jié)屈曲改變往往即可好轉(zhuǎn)。因此，手術(shù)前宜慎重判斷原發(fā)畸形，加以手術(shù)矯形，手術(shù)后對鄰近關(guān)節(jié)密切觀察一段時間，視其變化情況，再慎重決定后續(xù)手術(shù)是否需要。 6.精確測定痙攣肌和拮抗肌肌力 手術(shù)前應(yīng)測定好造成痙攣畸形的肌肉與其拮抗肌的肌力情況，做出正確地判斷并設(shè)計出準(zhǔn)確的手術(shù)方案。 7.預(yù)防并發(fā)髖關(guān)節(jié)脫位 患兒有強(qiáng)烈的髖內(nèi)收，伴有髖關(guān)節(jié)脫位傾向者，宜早期施行髖內(nèi)側(cè)軟組織松解手術(shù)，調(diào)整肌力的平衡，以防止髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。 8.解決重癥患兒的生活護(hù)理困難 重癥腦癱兒因肢體畸形或姿勢異常無法克服，嚴(yán)重影響日常生活。護(hù)理上極度困難者，應(yīng)實(shí)施手術(shù)矯形，以適應(yīng)護(hù)理和生活的需要。比如雙下肢嚴(yán)重交叉，無法護(hù)理大小便，雖然手術(shù)后并不有站立行走，也應(yīng)該施行內(nèi)收肌的切斷手 9.手術(shù)后配合康復(fù)訓(xùn)練 腦性癱瘓與其它骨科疾患有很大不同，手術(shù)后的結(jié)局也有很大差異。那種認(rèn)為手術(shù)出色完成即大功告成的觀點(diǎn)是錯誤的，許多患兒術(shù)后畸形復(fù)發(fā)即是一個很好的說明。為防止術(shù)后復(fù)發(fā)，提高治療效果，手術(shù)后必須進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和配用矯形器。 10.手術(shù)目的 手術(shù)治療主要目的在于解除肌肉痙攣、平衡肌力、矯正畸形、調(diào)整肢體負(fù)重力線、改善運(yùn)動功能。 目前神經(jīng)外科經(jīng)常開展的主要的術(shù)式包括：選擇性脊神經(jīng)后根部分切斷術(shù)（selective posterior rhizotomy,SPR）、周圍神經(jīng)選擇性部分切斷術(shù)、頸總動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)等。 1. 選擇性脊神經(jīng)后根部分切斷術(shù)（SPR） 現(xiàn)代 SPR 術(shù)（腰骶部）由意大利人 Fasano于上世紀(jì)七十年代末創(chuàng)立，他的創(chuàng)新之處在于術(shù)中電刺激方法的應(yīng)用。上世紀(jì)八十年代末美國的 Peacok做出進(jìn)一步改良，將SPR手術(shù)平面降至馬尾水平。這兩位學(xué)者為現(xiàn)代 SPR 術(shù)的推廣做出了巨大貢獻(xiàn)。1990年美國醫(yī)學(xué)會雜志登文肯定了SPR治療痙攣型腦癱的安全性和有效性，同年SPR術(shù)進(jìn)入中國。迄今多年的臨床實(shí)踐證明了該術(shù)式在痙攣型腦癱的治療與康復(fù)中的重要性。目前國內(nèi)已有多家醫(yī)療單位開展腰骶部SPR術(shù)，在幾個大的醫(yī)療中心頸部SPR術(shù)治療上肢痙攣狀態(tài)也取得成功，療效滿意。 腰骶部SPR手術(shù)適用于同時存在下肢髖、膝、距小腿（踝）等關(guān)節(jié)多處痙攣的患者。手術(shù)宜在全麻下進(jìn)行，術(shù)中不用肌松劑。行跳躍式限制性椎板切除，即只切除L3,L5椎板，保留L4椎板和棘突，椎板切除寬度盡可能小，保留兩側(cè)小關(guān)節(jié)突，這種骨切除對脊柱的穩(wěn)定性不會造成大的影響。切開硬脊膜后手術(shù)即在顯微鏡下進(jìn)行，應(yīng)用神經(jīng)肌電生理刺激儀嚴(yán)格選擇后行脊神經(jīng)后根部分切斷。如將神經(jīng)內(nèi)窺鏡應(yīng)用于腰骶部SPR術(shù)，可以更準(zhǔn)確識別脊神經(jīng)的前后根，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)共干、出口異常等變異，減少對神經(jīng)的牽拉，而且進(jìn)一步縮小了椎板切除范圍，可以使手術(shù)的安全性、有效性進(jìn)一步提高，值得進(jìn)一步研究、推廣。該項(xiàng)技術(shù)在國內(nèi)外尚未見相關(guān)報道。 頸段SPR術(shù)的療效并不低于腰骶部SPR術(shù)，但因在下頸段操作，有損傷頸髓導(dǎo)致截癱的危險，而且為了充分顯露減少牽拉，椎板切除范圍較大，導(dǎo)致術(shù)后頸椎不穩(wěn)的可能性增大，故建議更為嚴(yán)格地掌握手術(shù)指征，而且只能在醫(yī)療條件較好的單位由有豐富顯微神經(jīng)外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的高級醫(yī)師來實(shí)施，切忌盲目推廣。 2. 周圍神經(jīng)選擇性部分切斷術(shù) 周圍神經(jīng)選擇性部分切斷術(shù)（Selective Partial Neurotomy）也可以按日本習(xí)慣稱為選擇性顯微縮小術(shù)，其前身是周圍神經(jīng)切斷術(shù)。周圍神經(jīng)完全切斷后雖可極大程度上緩解痙攣，但存在肌力低下、感覺障礙、建立對立畸形等嚴(yán)重缺點(diǎn)。顯微縮小術(shù)的改進(jìn)之一是術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)肌電生理刺激儀，之二是選擇性部分切斷而非全部切斷周圍神經(jīng)。該術(shù)式在歐美開展的較廣泛，長期隨訪療效確切，但在國內(nèi)尚未推廣，缺乏大宗病例積累和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。手術(shù)針對四肢不同部位的痙攣而分別采用脛神經(jīng)（針對踝痙攣）、坐骨神經(jīng)（針對膝痙攣）、肌皮神經(jīng)（針對肘痙攣）、正中神經(jīng)（針對腕、指痙攣）、閉孔神經(jīng)（針對大腿內(nèi)收肌痙攣）、臂叢神經(jīng)（針對肩關(guān)節(jié)內(nèi)收痙攣）選擇性顯微縮小，有切口小、出血少、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于癥狀體征比較單一、局限的低齡患兒，符合腦癱早期治療的原則。雖然該術(shù)式相比SPR 而言較為簡單易行，更適于在基層推廣，但同時強(qiáng)調(diào)手術(shù)必須在顯微鏡下施行，并使用神經(jīng)肌電刺激儀進(jìn)行仔細(xì)選擇以達(dá)到最佳效果。 3. 雙側(cè)頸總動脈鞘交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù) 雙側(cè)頸總動脈鞘交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)（即頸部去交感神經(jīng)術(shù)）對于手足徐動型和部分扭轉(zhuǎn)痙攣型腦癱可以有一定效果，且可能改善部分患者流涎、斜視、言語不清、共濟(jì)失調(diào)等癥狀，手術(shù)創(chuàng)傷小，危險不大。2020年07月19日2192
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常崇旺主治醫(yī)師 西大一院 神經(jīng)外科 CPS手術(shù)是頸總動脈交感神經(jīng)外膜剝脫手術(shù)，對于腦功能的改善是比較有效的手段。特別適合于腦癱中的一些癥狀，比如治療手足徐動型腦癱，比如治療流口水，說話不清晰，手不靈活，步態(tài)不協(xié)調(diào)，減輕肢體的扭動等等。其產(chǎn)生效果的機(jī)制是非常復(fù)雜的，國內(nèi)也有一些專家對此作了一些研究。陜西省第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科常崇旺手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)后增加了大腦供血，加上產(chǎn)生了神經(jīng)調(diào)控的機(jī)制，全面地改善了腦功能，促進(jìn)了腦的發(fā)育，增強(qiáng)了腦功能。因此，絕大多數(shù)病人的癥狀都可以得到不同程度的改善，大約60%的病人有比較好的效果。而且手術(shù)創(chuàng)傷小，有時候效果出人意料的好，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練更加容易。手術(shù)缺點(diǎn)：在具體病人身上，手術(shù)前無法準(zhǔn)確把握術(shù)后到底效果如何，只有做了才能知道。部分病人雖然有效，但有效的程度不盡如人意，目前，我們國家絕大多數(shù)醫(yī)院尚未開展這種手術(shù)，對于這種手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)很少。雖然有個別醫(yī)生能夠做這個手術(shù)，但是能夠正確地做這個手術(shù)的醫(yī)生也是鳳毛麟角。因此需要選擇專業(yè)腦癱專家及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)，常崇旺教授幫助近三千例腦癱患者進(jìn)行手術(shù)治療，具有豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。關(guān)于SPN手術(shù)（周圍神經(jīng)縮窄術(shù)）目前有少數(shù)學(xué)者，在治療痙攣性腦癱時首先選擇做這種手術(shù)，以小手術(shù)欲解決大問題。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，把SPN作為治療痙攣性腦癱的主流方法值得商榷。雖然手術(shù)相對比較小，但其自身有明顯缺陷，由于周圍神經(jīng)是感覺、運(yùn)動的混合性神經(jīng)這樣的解剖特點(diǎn)，導(dǎo)致其手術(shù)效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如FSPR手術(shù)。在膝關(guān)節(jié)背面這個地方神經(jīng)根運(yùn)動和感覺基本上混合在一起了，處理神經(jīng)后的降低肌張力非常不科學(xué)，處理后根時實(shí)際上連前根也一并切除了，力量損失大不說，整個肢體肌張力也非常不對稱、不協(xié)調(diào)，特別是膝關(guān)節(jié)以上的痙攣無法解除，僅僅是讓足踝、小腿張力下降。由于有運(yùn)動根，不能處理充分，極容易反弾。不建議作為治療痙攣性腦癱的首選這種手術(shù)方式做了以后如果肌張力降低不滿意，再做FSPR手術(shù)要冒一定風(fēng)險，效果難以把控。反之，如果能夠正確認(rèn)識這種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，反而可以使效果進(jìn)一步得到提升。比如，如果做了FSPR手術(shù)肌張力下降不滿意，通過康復(fù)后仍然偏高，可以進(jìn)行SPN手術(shù)來調(diào)整，達(dá)到更好的治療效果。所以，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，利用其優(yōu)點(diǎn)，摒棄其缺陷，才能達(dá)到最佳治療效果。2020年06月15日1168
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