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2024年02月02日
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方鐵主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 兒童功能神經(jīng)外科 北京兒童醫(yī)院方鐵???作為一名神經(jīng)外科醫(yī)生，我從2009年開始專門從事腦癱的診療工作，目前已經(jīng)接近15年了。找我就診的腦癱患兒不下數(shù)萬名，其中3000多名患者接受了手術(shù)治療。對于腦癱這種疾病，很多家屬，甚至基層的醫(yī)務(wù)人員存在大量的理解誤區(qū)，在這里，我簡單的給予這種常見的兒童神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病進(jìn)行揭秘。???腦癱是后天獲得性疾病，不是先天產(chǎn)生的。在圍產(chǎn)期，也就是懷孕到出生的這一過程中，胎兒特別容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，特別是早產(chǎn)的孩子。目前，懷孕25-35周出生的孩子被認(rèn)定為早產(chǎn)。在這個階段出生的孩子，非常容易出現(xiàn)腦白質(zhì)損傷，繼而未來成為腦癱患兒。???出生后到一歲以內(nèi)的孩子，在出現(xiàn)病理性黃疸，也就是膽紅素腦病時，非常容易損傷神經(jīng)系統(tǒng)的基底節(jié)區(qū)域，未來出現(xiàn)腦癱表現(xiàn)；此外，腦出血，腦梗塞，腦炎，腦積水等不同程度的腦損傷，也會影響孩子運(yùn)動功能，未來出現(xiàn)腦癱的表現(xiàn)。????從圍產(chǎn)期到一歲以內(nèi)，各種非進(jìn)展性腦損傷造成的運(yùn)動功能障礙，是腦癱的根本病因。????腦癱在一歲左右可以給予臨床診斷。在此之前，從出生3個月左右時，就可以明確是否是腦癱的高危患兒。對于那些明確有腦損傷的孩子，特別是出生3個月以后的核磁能夠看到明確腦損傷時，我們可以在臨床最終診斷腦癱前，認(rèn)定孩子為腦癱的高危患兒，進(jìn)而給予孩子進(jìn)行早期干預(yù)。???腦癱孩子主要問題在于運(yùn)動障礙，大多數(shù)腦癱孩子智力是正?；蛘呓咏Ｋ健ＤX損傷的程度以及涉及的部位決定了孩子臨床癥狀表現(xiàn)。絕大多數(shù)腦癱孩子腦損傷在腦白質(zhì)位置，因此僅僅出現(xiàn)運(yùn)動問題，并不影響智力。換句話說，如果孩子智力有明顯問題，那么要認(rèn)真去尋找原因，在很大程度上不是腦癱，更有可能是先天發(fā)育性疾病。???腦癱孩子的早期干預(yù)主要從生后3個月開始，更早階段的干預(yù)意義不大。干預(yù)主要體現(xiàn)在運(yùn)動能力的提高，肢體的牽拉，更好的促進(jìn)運(yùn)動能力發(fā)育。過度的干預(yù)完全沒有必要，甚至是有害的。????一歲以后，腦癱開始臨床診斷。是否是腦癱，在一歲以后就可以明確診斷。臨床明確出現(xiàn)運(yùn)動障礙，特別是肌張力高的改變，也就是交叉或者剪刀步態(tài)，足下垂，行走踮腳尖，下蹲困難，走路容易摔倒等，結(jié)合核磁腦損傷的表現(xiàn)，就可以明確診斷。特別要強(qiáng)調(diào)的是，核磁的腦損傷改變要和臨床表現(xiàn)能對應(yīng)上，也就是可以解釋癥狀，這樣就可以明確診斷。???確診腦癱后，家屬一定要給予積極治療。腦癱，特別是痙攣型腦癱，是兒童期治療效果最好的疾病，如果治療及時和正規(guī)，甚至可以恢復(fù)到接近或者完全成為健康兒童。???腦癱患兒在2歲前，主要的治療方式就是康復(fù)訓(xùn)練。通過運(yùn)動康復(fù)和肢體的牽拉訓(xùn)練，力圖阻止病情進(jìn)展，減少異常的過高肌張力帶來的對骨關(guān)節(jié)肌肉等的損害。需要強(qiáng)調(diào)的是，對于絕大多數(shù)甚至是全部的腦癱患兒，單純康復(fù)不可能治好疾病的，僅僅是阻止或者減緩病情的進(jìn)展。這個道理需要家長盡早明確！很遺憾的是，很多家屬甚至基層醫(yī)務(wù)人員不明白這個道理。???腦癱特別是痙攣型腦癱，核心的病理生理學(xué)改變是人體的牽張反射過高引起肌張力過高。人體的可以自主使用的肌肉力量叫肌力，也就是我們?nèi)粘；顒又w，可以自由使用和鍛煉提高的力量。肌張力和肌肉力量不同。肌張力是維持身體姿勢的肌肉緊張程度，這種緊張程度不是我們能夠自主控制的，是一種人體本能的反射，叫牽張反射。這種反射在脊髓水平形成，受大腦皮層的調(diào)控。???我舉例來說，人體站立時，維持人體站立姿勢的肌肉緊張程度就是肌張力。當(dāng)被別人推一下身體時，肌張力會瞬間提高，避免摔倒，維持身體姿態(tài)。在身體姿態(tài)從新平衡后，肌張力回到正常水平。這個調(diào)節(jié)的過程需要大腦皮層的參與。???當(dāng)腦白質(zhì)受損傷時，大腦皮層對脊髓節(jié)段的牽張反射失去控制，造成牽張反射異常增高，帶來持續(xù)的過高肌張力，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。???康復(fù)訓(xùn)練通過反復(fù)牽拉，可以短暫的緩解肌張力，但是因為不是徹底的改變病理性的牽張反射問題，一旦停止康復(fù)，肌張力馬上恢復(fù)到異常狀態(tài)，甚至睡一晚上后，肌張力就又高了?？祻?fù)訓(xùn)練本質(zhì)上不能徹底的治療疾病，解決根本問題，在很大程度上是緩解癥狀，阻止病情進(jìn)展。但是，隨著患者年齡的提高，康復(fù)訓(xùn)練的效果會變得越來越差，出現(xiàn)高肌張力狀態(tài)下的并發(fā)癥，也就是骨關(guān)節(jié)肌肉變形，孩子肌肉發(fā)育差，力量不足，運(yùn)動姿勢異常等。???腦癱，特別是痙攣型的腦癱，功能性手術(shù)是解決問題的根本方式。通過功能性手術(shù)，也就是選擇性脊神經(jīng)后跟切斷術(shù)，降低過度興奮的脊神經(jīng)后跟興奮性，徹底的修復(fù)異常的牽張反射狀態(tài)，恢復(fù)正常的肌張力，給孩子恢復(fù)正常運(yùn)動狀態(tài)創(chuàng)造必須的條件。???從2歲開始，腦癱，特別是痙攣型腦癱，可以得到確診。一旦確診，患者應(yīng)該盡早手術(shù)解決根本問題。越早解決問題，那么孩子就越有可能完全恢復(fù)運(yùn)動功能，接近正常孩子。越晚解決問題，治療越困難，效果越差。??????大多數(shù)6歲以前接受功能性手術(shù)，也就是選擇性脊神經(jīng)后跟切斷手術(shù)的患者，骨關(guān)節(jié)肌肉并沒有出現(xiàn)不可逆到變形。手術(shù)后康復(fù)3-6個月后，不良姿勢和異常外形會得到完全改變。但是，在6歲前沒有經(jīng)過積極有效治療的孩子，往往出現(xiàn)了不可逆的骨關(guān)節(jié)肌肉變形，在功能手術(shù)后，很難完全恢復(fù)外觀正常。在這種情況下，往往需要在功能手術(shù)后，訓(xùn)練3-6個月后，根據(jù)具體不可逆變形的情況，二期進(jìn)行矯形手術(shù)。???對于一些重度腦癱的患者，特別是不能獨立行走，或者上下肢都有問題的患者，以及合并癲癇或者癲癇風(fēng)險很大的孩子，經(jīng)常可以通過聯(lián)合手術(shù)治療獲得最好的效果。???腦癱功能性手術(shù)常常需要和頸動脈外膜剝脫術(shù)，以及迷走神經(jīng)刺激治療相結(jié)合，這樣會給病情復(fù)雜或者嚴(yán)重的患者，帶來最好的治療效果。一些腦癱孩子，時需要聯(lián)合治療，這樣才能徹底解決問題，達(dá)到最好的功能恢復(fù)。???腦癱術(shù)后的孩子，需要系統(tǒng)康復(fù)一年左右。通過術(shù)后康復(fù)，提高孩子肌肉力量，糾正異常運(yùn)動姿勢，提高運(yùn)動能力。大多數(shù)孩子經(jīng)過術(shù)后一年多系統(tǒng)訓(xùn)練，運(yùn)動功能會提高到最佳狀態(tài)。對于特別嚴(yán)重的孩子，術(shù)后康復(fù)可以延長到2年左右，盡量堅持到底。???腦癱患者家屬應(yīng)該了解一些基本的康復(fù)知識和道理，甚至可以在家里給予孩子一定的家庭康復(fù)，彌補(bǔ)機(jī)構(gòu)康復(fù)的時間不足。我們常常說，“家長是第一康復(fù)師，家庭康復(fù)和機(jī)構(gòu)康復(fù)結(jié)合是最佳康復(fù)模式”。????腦癱治療的目標(biāo)是恢復(fù)孩子的最佳運(yùn)動能力，把孩子恢復(fù)到接近正常孩子。如果家屬能夠早期積極配合我們治療，這一目標(biāo)完全可以達(dá)到。我們常說，“腦癱治療不怕孩子嚴(yán)重，最怕孩子耽誤到太晚治療”。???我們希望每一個腦癱孩子都能得到早期有效治療，盡早恢復(fù)健康。2024年01月19日2571
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常崇旺主治醫(yī)師 西大一院 神經(jīng)外科 SP2手術(shù)呢，療效能保持多久？它實際上spr手術(shù)呢？這個手術(shù)如果手術(shù)做到位，它是管終身的，當(dāng)然這個終身指的是我們說腦癱，痙攣性腦癱，你像今天呢，我在門診上遇到這種家族性遺傳性的這種痙攣性截癱，那么它是一種進(jìn)行性的脊柱損傷，那么它可有復(fù)發(fā)的可能，但這個可能在十年左右，所以一般腦癱的HSPR手術(shù)做到位是不用擔(dān)心復(fù)發(fā)的，它的療效可以一直保持。當(dāng)然了，這種療效我指的是肌張力降下來這個療效，但是如果它的肌力減退，運(yùn)動康復(fù)跟不上，那這個療效就不會保持太久，所以我們SSPR只是為我們的康復(fù)提供了一個入口，但不是一個必須的，能夠肯定能解決的，所以這一點上，SSPR只是所有手術(shù)的一個入口位置。 那么接納性截癱做了這個手術(shù)后，經(jīng)過三個月康復(fù)訓(xùn)練，還是？2023年09月16日53
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常崇旺主治醫(yī)師 西大一院 神經(jīng)外科 門診中，有家屬問：當(dāng)患者上肢出現(xiàn)哪些癥狀適合做頸段FSPR手術(shù)？能改善哪些問題？對年齡有要求嗎？等疑問，針對這些問題，常崇旺教授將進(jìn)行詳細(xì)解答：頸段FSPR手術(shù)適應(yīng)于哪些患者？能改善哪些問題？FSPR手術(shù)（功能性選擇性脊神經(jīng)后根離斷術(shù)）分為頸段和腰部FSPR手術(shù)，頸段FSPR手術(shù)可以有效解除上肢肌張力高的問題，讓患者上肢放松下來，手能動起來。手術(shù)目的：改善上肢運(yùn)動，不能改善手指精細(xì)動作；上肢出現(xiàn)哪些癥狀需要通過頸段FSPR手術(shù)治療？上肢旋轉(zhuǎn)困難，穿衣、扣扣子、端碗，手的配合都有問題，幾乎不動的患者適合頸段FSPR手術(shù)治療。手的精細(xì)動作差可通過寫字、撿豆子、穿扣子、畫直線等精細(xì)動作改善。頸段FSPR手術(shù)對年齡有要求嗎？腦癱患者做頸段FSPR手術(shù)至少要8周歲以上；年齡太小的患者不能耐受手術(shù)。對于年齡小于8周歲的患者，上肢功能障礙以康復(fù)訓(xùn)練為主。對于年齡小暫時不能手術(shù)的患者，可通過下面的方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：1.促進(jìn)手臂與肩胛帶的分離：讓患者俯臥于治療師的膝上，治療師的手固定住患者的肩胛帶，鼓勵其做伸手向前的運(yùn)動;患者俯臥于地板上，做雙手滾圓棒的動作;患者在俯臥位下，做雙臂伸直、外展、后伸的動作?；颊呷?cè)臥位，做上肢在胸前的滑行性動作;可利用拉鋸、推刨具、投籃與傳球動作進(jìn)行肩關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練；利用書法、繪畫、舞蹈的手勢動作進(jìn)行肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展訓(xùn)練。2.增加肩胛帶的自主控制，提高上肢的穩(wěn)定性：患者取俯臥位，用雙肘支起上身，做左右、前后的重心轉(zhuǎn)移；患者俯臥在滾筒上，雙手交替支撐，做向前、向后爬行的動作；患者維持手膝四點支撐姿勢于搖板上，治療師控制搖板，并做緩慢的晃動；患者俯臥在滾筒上，一手支撐于地面上，并在支撐臂的肩部施以適當(dāng)?shù)膲毫?，另一手從事某一作業(yè)活動；坐或站位下，患者雙手與治療師的雙手共持一根木棒，做對抗性推的動作。3.誘發(fā)肘關(guān)節(jié)伸直：肩胛帶前伸，伸肘夠物，或手握一硬的圓錐狀物體去觸碰前方某一目標(biāo)；患者手握一端帶有磁鐵的柱狀物，去吸放在桌面上的金屬物，動作過程中要求涉及肘關(guān)節(jié)的伸直；對于年幼的患者，可將其抱坐于腿上，讓其伸手去拍治療師的手掌，注意不要讓他失去姿勢控制。4.誘發(fā)雙手在中線上的活動：側(cè)臥位，肩前伸，用手玩物，或用手去觸碰另一只手及身體的某一部位；仰臥位，保持雙手交叉互握狀態(tài)，或用兩手同時觸碰胸上方的物體，或雙手輪流抓放一物體；雙手操控簡單的玩具。肘部支撐訓(xùn)練正確姿勢是肩肘連線垂直于地面，肘關(guān)節(jié)呈90度，頭部上抬，讓患者利用自己的雙肘支撐上半身的體重。如果患者肩部穩(wěn)定性差的話，應(yīng)從患者兩肩部給予幫助，使患者肩肘處于正確位置上，完成掌握這個姿勢。治療師可以從一側(cè)肩部向另一側(cè)推壓，促進(jìn)肘立位姿勢下重心的轉(zhuǎn)移。同時，也可以練習(xí)患者均勻地低頭、抬頭、向兩側(cè)側(cè)屈及向左右旋轉(zhuǎn)動作的訓(xùn)練。如果患者頭部控制有困難的話，治療師可以輕輕在患者后頸或兩肩胛骨之間給予適當(dāng)?shù)拇碳?。比較嚴(yán)重的患者，開始肘立位時，可以在胸下放入一個枕頭或圓筒狀支持物，幫助支撐體重。雙手支撐訓(xùn)練正確姿勢是肘關(guān)節(jié)伸直，利用手掌支撐體重，兩手間的距離與兩肩同寬，手指向前方伸展。如果患者雙上肢支撐能力差，治療師可以用雙手扶助患者雙肘關(guān)節(jié)，保持雙上肢支撐性姿勢，防止出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)突然性彎曲，或是利用夾板，使雙上肢保持支撐性姿勢。也可以像肘立位一樣，在患者胸部的下方放一枕頭或圓筒狀墊物，誘導(dǎo)患者胸部及上腹部離開床面，利用下腹部以下部位支持身體體重。雙手支撐也應(yīng)同時強(qiáng)調(diào)頭部控制訓(xùn)練、上肢的支撐能力和重心的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。需要注意的是，這些訓(xùn)練方法可以根據(jù)腦癱患者的實際狀況綜合性地進(jìn)行，可提高腦癱患者手的精細(xì)運(yùn)動功能。2023年08月28日32
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常崇旺主治醫(yī)師 西大一院 神經(jīng)外科 FSPR手術(shù)（功能性選擇性脊神經(jīng)后根離斷術(shù)）的最大風(fēng)險有兩個：第一個風(fēng)險：術(shù)中切神經(jīng)切多了，這種情況下患者的腿就沒勁，變成軟面條了；術(shù)后患者可以站，只是好腿拖著壞腿走；第二個風(fēng)險：術(shù)中切神經(jīng)切少了，手術(shù)就等于白做了，三個月就復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)以后，患者腰上解剖位置還被破壞了，還沒有手術(shù)機(jī)會了。從常崇旺教授目前做的3000多例腦癱患者還沒有發(fā)生過這些風(fēng)險，從理論上說這些風(fēng)險都有可能發(fā)生，但是FSPR手術(shù)治療腦癱的療效很確定，選擇對的專家手術(shù)風(fēng)險就很低。2023年08月01日50
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常崇旺主治醫(yī)師 西大一院 神經(jīng)外科 腦癱患兒上肢（手）也可以考慮做頸段FSPR手術(shù)，但必須是8周歲以上的患兒才能做頸段FSPR手術(shù)，不能太早，因為在脖子上做手術(shù)，患兒要能耐受手術(shù)；其次8周歲以前的患兒以康復(fù)訓(xùn)練為主，力量跟上，等到8周歲的時候再評估頸段FSPR手術(shù)，因為頸段FSPR手術(shù)的效果不是很好，沒有腰部FSPR手術(shù)效果好。頸段FSPR手術(shù)適應(yīng)于：上肢旋轉(zhuǎn)困難，穿衣、扣扣子、端碗，手的配合都有問題的患兒；不能改善患兒手的精細(xì)動作，手的精細(xì)動作差可通過寫字、撿豆子、穿扣子、畫直線等動作改善。2023年07月18日22
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常崇旺主治醫(yī)師 西大一院 神經(jīng)外科 我們一直說目前治療痙攣性腦癱效果十分理想的FSPR術(shù)克服了SPR術(shù)的一些弊端，從后者基礎(chǔ)上提升而來的。在分析FSPR術(shù)之前我們也有必要認(rèn)識一下SPR術(shù)。傳統(tǒng)的SPR手術(shù)(即選擇性脊神經(jīng)根切斷術(shù))是在解剖層面(肉眼)選擇脊神經(jīng)后根，然后通過脊神經(jīng)刺激電極定位選擇脊神經(jīng)切斷的比例，曾經(jīng)在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)被普遍運(yùn)用于臨床治療中。雖然很多腦癱患兒接受SPR術(shù)后在短期內(nèi)也顯現(xiàn)了一些效果。但是從遠(yuǎn)期效果上，SPR術(shù)也暴露出了一些不足，是主要的就是手術(shù)原理不甚合理。因為大腦屬于高級神經(jīng)中樞，對周圍神經(jīng)起抑制作用，而周圍神經(jīng)是興奮作用，大腦的抑制與周圍神經(jīng)的興奮相互協(xié)調(diào)，人就能保持正常的肌張力。而腦癱患兒是由于大腦損傷，對周圍神經(jīng)的抑制作用減弱，造成周圍神經(jīng)興奮性相對增高而致肌張力高。但是，腦癱SPR手術(shù)在臨床上并非是去修復(fù)受損的大腦，而是將完好的脊神經(jīng)根人為地?fù)p毀一部分，以便與受損的大腦相匹配。所以從本質(zhì)上說，SPR手術(shù)是一種損毀正常機(jī)能的手術(shù)。另外，SPR術(shù)也存在著一定的風(fēng)險：一種是切斷過多導(dǎo)致術(shù)后肌張力低，肌肉無力無法站立，內(nèi)收肌角過大等;另一種是切斷過少導(dǎo)致肌張力下降不滿意。一旦出現(xiàn)上述兩種情況，均無二次手術(shù)補(bǔ)救的可能。另外還有部分患兒訴術(shù)后遺留有腰疼的現(xiàn)象。因為以上這些原因，SPR術(shù)式已經(jīng)逐漸不被推薦使用于腦癱臨床治療上。鑒于此，我們的專家針對SPR術(shù)的弊端進(jìn)行了研究發(fā)展，最新的FSPR技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，該手術(shù)采用單側(cè)椎板切開，椎板開窗，間斷性椎板切開方法，改進(jìn)了傳統(tǒng)手術(shù)的入路，提高了手術(shù)的療效，降低了手術(shù)的并發(fā)癥，使腦癱外科治療取得了新的突破!具體來說，腦癱FSPR術(shù)就是在脊髓神經(jīng)刺激儀、肌電圖儀監(jiān)測下，高度選擇性切斷l(xiāng)a纖維，消除肌肉的傳入沖動，減輕肌肉痙攣，已成為解除腦癱肌肉痙攣、改善運(yùn)動功能障礙最為有效的方法。其優(yōu)點是解除痙攣徹底，降低肌張力效果好，同時保留感覺功能，可以明顯改善步態(tài)，顯著改善肌肉痙攣引起的關(guān)節(jié)畸形。FSPR手術(shù)解除痙攣療效顯著，不復(fù)發(fā)，為進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造良好基礎(chǔ)，術(shù)后不會造成患兒癱瘓，不會影響支配肌肉運(yùn)動的神經(jīng)前根及運(yùn)動功能，是目前國內(nèi)外治療痙攣性腦癱的首選，其效果最為直接顯著。當(dāng)然，為了保證手術(shù)效果，對患兒手術(shù)年齡要求在2.5～6周歲期間治療效果最好，且智力應(yīng)正常或接近正常，這樣能配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。說到術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，我們不得不再次提到FSPR術(shù)對于痙攣性腦癱患者來說有著意想不同的良好效果，對這類患兒的術(shù)后康復(fù)起著重要的奠基作用。痙攣性腦癱患兒表現(xiàn)為典型的步幅過短、步態(tài)異常等，而FSPR(功能性選擇性脊神經(jīng)后根部分離斷術(shù))及術(shù)前術(shù)后的康復(fù)治療能加強(qiáng)患兒的重心轉(zhuǎn)移、單腿負(fù)重及平衡能力，可明顯提高他們的行走控制能力、改善步態(tài)。因為俯臥抬腿動作能力提高是髖膝關(guān)節(jié)伸展的肌群控制能力和肌力增加,下蹲站立動作能力提高是膝伸展和踝屈伸的肌群控制能力和肌力增加的結(jié)果。所以在手術(shù)解除痙攣及降低肌張力后,康復(fù)訓(xùn)練能有效增強(qiáng)肌力、肌群協(xié)調(diào)及整體控制力。有研究資料表明，大多數(shù)腦癱患兒在接受FSPR術(shù)后，其步幅增寬、髖膝關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍提高以及實現(xiàn)了足跟完全著地;患兒動態(tài)平衡能力也有了明顯的改善;腦癱患兒要維持長坐姿勢必須靠向后傾斜骨盆及軀干極度屈曲以維持平衡防止向后傾倒，而FSPR術(shù)后患兒的頭部、軀干平衡及伸髖膝能力都有所提高，這樣就更易達(dá)到長坐姿勢。2023年03月17日185
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