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2019年05月22日
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述 心房撲動(atrial f lutter)是發(fā)生于心房內(nèi)的、沖動頻率較房性心動過速更快的心律失常。當心房異位起搏點的頻率達250～350/分，心房收縮快而協(xié)調(diào)為心房撲動。可有陣發(fā)性和慢性持續(xù)型兩種類型。其病因最常見者為風濕性心臟病、二尖瓣狹窄、其次是冠心病、甲亢性心臟病、心肌?。ò松讲。?、心肌炎、高血壓性心臟病。其他還有縮窄性心包炎、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。二、臨床表現(xiàn) 1.癥狀和體征 ⑴輕者可無明顯不適，或僅有心悸、心慌、乏力； ⑵嚴重者頭暈、暈厥、心絞痛或心功能不全，少數(shù)患者可因心房內(nèi)血栓形成脫落而引起腦栓塞， ⑶心室律規(guī)則，140～160次/分，伴不規(guī)則房室傳導阻滯時，心室率可較慢，且不規(guī)則； ⑷有時心室率可因房室傳導比例的轉(zhuǎn)變而突然自動成倍增減，按摩頸動脈竇或壓迫眼球可使心室率減慢或突然減半，解除壓迫后又即回復到原有心率水平，部分可聽到心房收縮音。 2.并發(fā)癥：房撲發(fā)生后還易引起房內(nèi)血栓形成，部份血栓脫落可引起體循環(huán)動脈栓塞，臨床上以腦栓塞最為常見，常導致死亡或病殘。三、心電圖特征 1.各導聯(lián)的P波消失，代之以大小、形態(tài)相同、節(jié)律規(guī)則、快速的、連續(xù)鋸齒樣撲動波(又稱F波)，頻率為250～350次/分，F(xiàn)波多在V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)中明顯可見。F波之間密切銜接，兩肢對稱。 2.QRS波群呈室上性，有時QRS波群增寬并畸形。 3.F-R間期常相等，或略有不等。但當伴有隱匿性房室傳導、房室傳導阻滯、房室分離時，F(xiàn)-R間期不等。 4.心房撲動時，心房激動極快，但房室交界區(qū)的正常不應(yīng)期相對較長，因此，不是所有的心房激動都能下傳到心室，因而可產(chǎn)生間隔規(guī)則的部分傳導，或間隔不規(guī)則的傳導，常呈2:1、3:1、4:1或不同比例的房室傳導，使心室率不規(guī)則。四、診斷依據(jù) 1.常見病因與心房顫動基本相同。 2.心悸，心律規(guī)則或不規(guī)則，有時心率可突然減半，或突然加倍。 3.心電圖 ⑴P波消失，代之一系列大小相同、鋸齒樣的規(guī)則撲動波，稱F波。 ⑵QRS波群形態(tài)與竇性心律相同，如伴有室內(nèi)差異傳導，可呈寬大畸形。 ⑶心室律可規(guī)則(房窒傳導比例多為2～4:1)，也可不規(guī)則(房室傳導比例不勻)。五、容易誤診的疾病 房撲應(yīng)與其他規(guī)則的心動過速進行鑒別：心室率150次/分左右的房撲需與竇性心動過速和室上性心動過速鑒別。仔細尋找心房活動的波形、及其與QRS波群的關(guān)系，輔以減慢房室傳導以暴露撲動波的措施，不難作出鑒別。房撲與心房率在250次/分左右且伴有2:1房室傳導阻滯的房速有時難以鑒別。六、治療原則 1.病因治療。 2.控制心室率：有器質(zhì)性心臟病，尤其合并心功能不全者，首選洋地黃制劑。 3.轉(zhuǎn)復心律：方法有藥物復律和同步直流電復律后者效果好。藥物復律常用奎尼丁或胺碘酮。 4.經(jīng)電生理檢查選擇的病人可做射頻消融治療。 5.預防復發(fā)：常用奎尼丁、胺碘酮等。 6.預防血栓栓塞：持續(xù)房撲，伴心功能不全或和二尖瓣病變、心肌病者，宜長期服華法林、阿斯匹林等抗凝藥物預防血栓形成。 7.用藥原則： ⑴癥狀較輕甚至無癥狀、陣發(fā)性房撲且心室率不快者可暫不用藥； ⑵非預激綜合征的器質(zhì)性心臟病患者伴心室率增快或心功能不全時，需立即用藥，首選西地蘭； ⑶長期反復發(fā)作者在去除病因后進行復律，方法有藥物復律和同步直流電復律，常用藥物是胺碘酮和奎尼丁可維持服藥以防復發(fā)； ⑷慢性持續(xù)房撲，宜長期服華法林、阿斯匹林等抗凝藥物預防血栓形成； ⑸特發(fā)性房撲或藥物治療無效時可進行射頻消融治療。七、預防 房撲與房顫一樣是成人常見的心律失常，且多發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者，病情嚴重者可引起心絞痛、休克、急性心功能不全，因此，發(fā)生過房撲的患者，必須去醫(yī)院查明病因并及時治療。房撲發(fā)作時應(yīng)立即到醫(yī)院診治，目前轉(zhuǎn)復心律的方法有藥物復律和同步直流電復律，常用的藥物有胺碘酮和奎尼丁等，經(jīng)選擇病例可做射頻治療。2019年04月25日3541
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 患者提問：疾病:房撲病情描述:未填寫希望提供的幫助:藥副作用大，還要吃多久轉(zhuǎn)，已經(jīng)吃兩個星期。所就診醫(yī)院科室:上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科用藥情況:寧波市中醫(yī)院心內(nèi)科吳力回復：二尖瓣病變換瓣術(shù)后，左心房擴大，輕度肺動脈高壓，很容易發(fā)生房顫或房撲，開始是陣發(fā)性發(fā)作，慢慢會變成持續(xù)性房顫或永久性房顫，陣發(fā)性房顫可以用藥物轉(zhuǎn)復為竇性心律，但是容易復發(fā)，如果存在心房擴大或心臟結(jié)構(gòu)改變，就很難恢復為竇率，可以在房顫和房撲間游走；如果藥物不能轉(zhuǎn)復的話，建議停用可達龍，以控制心室率（60-80次/分），長期應(yīng)用華法林，預防血栓形成治療為主，定期化驗凝血功能?；颊咛釂枺?011年二尖瓣置換今年房撲，用可達龍5天，一天兩次一次一片后一天兩次一次半片5天沒有轉(zhuǎn)竇性，去了中山又加了5天一天兩次一次一片還沒有轉(zhuǎn)竇性現(xiàn)在本地醫(yī)生說趕快降一片不然要中毒。寧波市中醫(yī)院心內(nèi)科吳力回復：一般來說房顫或房撲在48-72小時轉(zhuǎn)為竇性心律的可能性為60-80%，超過一周轉(zhuǎn)復的可能性下降為20-30%，可達龍是最常用的糾正房顫的藥物，按常規(guī)劑量，短時間服用不會中毒，不用擔心。2015年05月14日5339
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陳松文副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 患者提問： 疾病:房撲 現(xiàn)在是心影增大有好的治療方法嗎？病情描述:2013九月4號出現(xiàn)心率過快160，到當?shù)乜h級醫(yī)院后轉(zhuǎn)診到市級醫(yī)院，做過各項檢查，胸片顯示心影增大，無浮腫現(xiàn)象！現(xiàn)已出院在家調(diào)養(yǎng)還是有復發(fā)的現(xiàn)象，伴隨咳嗽。其他無明顯特征...希望提供的幫助:有好的治療方法嗎？能治愈嗎？所就診醫(yī)院科室:亳州市人民醫(yī)院 心內(nèi)科用藥情況:藥物名稱:阿斯美 硝酸黎脂什么的 阿司匹林腸溶片服用說明:這個不清楚 上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科陳松文回復：您好，房撲可以通過射頻消融治療達到根治的目的，成功率大概在95%左右。部分患者在房撲治療之后心臟大小可以回復到正常范圍之內(nèi)。建議您完善心超、動態(tài)心電圖、甲狀腺功能檢查看一下有沒有其他疾病。之后如果方便可以把資料上傳，以便進一步分析治療。必要時門診就診。 患者提問： 心臟彩超 動態(tài)心電圖都已經(jīng)做過 甲狀腺等無異常。這邊定為擴張性心肌病，房撲，心率失常，新功能三級！請問做射頻消融手術(shù)可以嗎？ 上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科陳松文回復：房撲有多久了？之前有沒有？目前是持續(xù)性的還是陣發(fā)性的？最好將心超、動態(tài)心電圖結(jié)果拍照上傳！請將出院小結(jié)也一起上傳！這樣才能夠決定下一步治療方案。 患者提問： 以前有過，但是沒注意。是陣發(fā)性的！現(xiàn)在已經(jīng)穩(wěn)定啦，能下床活動！現(xiàn)在能做射頻消融手術(shù)嗎？ 上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科陳松文回復： 您好，您描述的情況可能和他的實際情況不是很吻合。因為從出院小結(jié)上看到，房撲并未轉(zhuǎn)復！只是心跳減慢了一些而已。因此，目前根據(jù)情況，我考慮患者目前應(yīng)該還是房撲，只是心跳較之前減慢而已。證實的辦法有2種，1是現(xiàn)在不覺得心慌心跳快的時候去做個心電圖看一下到底是什么；2是做個動態(tài)心電圖看一下情況如何！ 如果目前仍然是房撲，那么考慮還是需要積極進行手術(shù)治療的。因為持續(xù)性房撲可以導致心臟擴大、心功能減退等并發(fā)癥，也比較符合您目前的情況。而在房撲治療之后，心臟擴大、心功能減退等情況有望得到改善甚至逆轉(zhuǎn)。 如果目前是正常心跳，比如竇性心律，那么您就需要積極考慮調(diào)整好藥物治療，控制心臟擴大、心衰，這樣可以減少房撲的發(fā)作。 建議門診就診治療。 患者提問： 如果是房撲這種情況可以進行手術(shù)嗎? 上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科陳松文回復： 如果是房撲，那么更證實我之前的推測，是長期持續(xù)性房撲導致心臟擴大、心衰的可能性非常大。當然，這些需要檢查證實。 如果是房撲，想要做手術(shù)的話，那么建議需要先口服抗凝藥物治療一段時間，一般需要口服華法林是的INR這一個抗凝指標達到1.8-3.0之間達到3周以上，那么就可以考慮入院進行手術(shù)治療了。 如果考慮來我院就診治療的話，可以來我門診就診或者電話咨詢。 患者提問： 以前不是持續(xù)性的，現(xiàn)在不知道是什么房撲引起的心臟擴大還是心臟擴大引起的房撲？如果手術(shù)風險有多大？ 上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科陳松文回復：目前沒辦法判斷。建議做心電圖看一下，如果是持續(xù)性房撲，那么可能還是房撲導致心臟擴大。最后也要手術(shù)以后才能能夠明確。風險有，很小，并發(fā)癥發(fā)生率很低，1%不到。 患者提問： 你的qq或者聯(lián)系方式留一個？感謝 上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科陳松文回復：有事可以繼續(xù)在這邊咨詢，有資料，有既往情況了解，更為方便。有必要時會為您增加咨詢次數(shù)的。 患者提問： 好的，本院有多少把握做這個手術(shù)呢？ 上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科陳松文回復：在我們醫(yī)院單純房撲進行射頻消融治療的成功率在95%以上，但是如果同時有其他的比如房顫等，那就會使得成功率下降。但是，您目前沒有記錄到房顫，進行房撲治療的成功率應(yīng)該是能夠達到95%以上的。 患者提問： 好的 患者現(xiàn)在 好轉(zhuǎn)！能進行簡單的勞動！不過心影增大，會影響治療嗎？ 上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科陳松文回復：如果房撲是持續(xù)存在的話，那么不進一步治療的話，心臟有可能會進一步增大。如果不是持續(xù)存在的話，那么要當心是擴張型心肌病了，心臟大了總歸不是好事。2014年01月04日14939
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馬長生主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心律失常一區(qū) 1.疾病簡介房撲即心房撲動，是一種常見的快速房性心律失常。心電圖表現(xiàn)為規(guī)則的撲動波，心房激動頻率為250～350次/分。房撲可表現(xiàn)為陣發(fā)性和持久性發(fā)作，部分患者房撲可與心房顫動交替出現(xiàn)，為不純性房撲。房撲發(fā)病率隨年齡增長而增加，男性發(fā)病率約是女性的2.5倍。隨著標測技術(shù)發(fā)展，房撲機制已基本明確，射頻消融逐漸成為主要治療手段。2.發(fā)病原因陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無結(jié)構(gòu)性心臟病患者中，過量飲酒或心臟外科手術(shù)后多見。持續(xù)性房撲特別是不純性房撲患者往往伴有器質(zhì)性心臟病，瓣膜性心臟病、心肌病、心臟性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病患者及部分心包炎、甲狀腺功能亢進患者持續(xù)性房撲發(fā)生率較高。3.疾病分類折返激動是房撲主要的發(fā)生機制。根據(jù)房撲機制及射頻消融策略選擇的不同，房撲可分為三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲和非三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲。三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲是指圍繞三尖瓣環(huán)峽部折返的房撲，包括典型房撲（順鐘向房撲和逆鐘向房撲）、部分依賴于峽部的房撲和低位環(huán)折返的房撲；非三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲較為少見，多是圍繞上腔靜脈、界嵴、肺靜脈前庭及二尖瓣環(huán)折返。非三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲根據(jù)病史又可分為：心臟外科術(shù)后非三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲、心房顫動射頻消融術(shù)后非三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲和非典型房撲。4. 臨床表現(xiàn)4.1 疾病癥狀房撲發(fā)作時癥狀主要與房撲的持續(xù)時間、發(fā)作時心室率及是否合并有器質(zhì)性心臟病有關(guān)。如陣發(fā)性或持續(xù)性房撲心室率不快時患者癥狀多較輕，可無明顯不適或僅有心慌、胸悶、乏力等；若房撲發(fā)作時心室率較快或合并有器質(zhì)性心臟病，則可表現(xiàn)出運動耐量下降、頭暈、暈厥、心絞痛甚至是心功能不全表現(xiàn)。少數(shù)患者可因心房內(nèi)血栓形成并脫落發(fā)生腦栓塞。4.2 心電圖表現(xiàn)典型房撲心電圖特點是竇性P波消失，心房激動代之以一系列大小相同的鋸齒樣的規(guī)則撲動波，頻率為250～350次/分，撲動波常常以2:1的比例傳導至心室，心室率多為150次/分，也可以4:1或不等比例傳導至心室，引起心室率不規(guī)整。典型三尖瓣環(huán)峽部依賴性房撲（逆鐘向型）撲動波形態(tài)多是在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)負向，在V1導聯(lián)正向，少數(shù)情況下?lián)鋭硬ㄐ螒B(tài)在上述導聯(lián)剛好相反。不典型房撲的房撲波形態(tài)與典型房撲不同，有時房室傳導比例多變，短時間內(nèi)又可轉(zhuǎn)化為心房顫動。5. 疾病診斷診斷主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)，短暫或持續(xù)的心慌、胸悶、乏力、甚至是頭暈、暈厥結(jié)合心電圖特點可初步確定為房撲診斷。部分患者因癥狀短暫出現(xiàn)需行動態(tài)心電記錄協(xié)助診斷。6.疾病治療6.1治療原則1.病因治療。2.控制心室率：房撲急性發(fā)作或持續(xù)發(fā)作心室率較快、癥狀明顯者，宜選擇維拉帕米、地爾硫卓或β受體阻滯劑減緩心室率。3.轉(zhuǎn)復竇性心律：分為藥物復律和體外同步心臟電復律。房撲心室率得到有效控制后，可根據(jù)具體情況選用抗心律失常藥物如伊布利特等轉(zhuǎn)復竇性心律；若患者心室率極快，藥物控制不理想者需及時體外同步心臟電復律。4.射頻消融治療：反復發(fā)作的陣發(fā)性房撲和持續(xù)性房撲，藥物治療無效或不能耐受且癥狀明顯者，可選擇射頻消融治療。5.預防血栓栓塞：應(yīng)根據(jù)患者血栓栓塞危險評估恰當選擇抗凝藥物或阿司匹林預防。6.2藥物治療1. 抗心律失常藥物房撲急性發(fā)作時用藥包括：1.控制心室率：靜脈應(yīng)用維拉帕米、地爾硫卓或β受體阻滯劑能有效地控制心室率，但應(yīng)注意低血壓的發(fā)生。靜脈應(yīng)用洋地黃或胺碘酮也能迅速控制心室率且效果相當，但總體不如維拉帕米、地爾硫卓或β受體阻滯劑；2.轉(zhuǎn)復竇性心律：靜脈應(yīng)用依布利特轉(zhuǎn)復房撲成功率為60%～90%，但該藥可延長QT間期，有誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速風險，對于合并嚴重器質(zhì)性心臟病、QT間期延長或竇房結(jié)病變者不應(yīng)給予依布利特治療；靜脈應(yīng)用氟卡尼、普羅帕酮亦可轉(zhuǎn)復房撲，不良反應(yīng)主要有QRS波增寬、眩暈和感覺異常，當房撲2：1下傳心室時應(yīng)慎用普羅帕酮，后者在減慢心房率后可使房室傳導比例變?yōu)?:1，反而增加心室率。房撲心室率得到有效控制后，可根據(jù)患者情況選用抗心律失常藥物預防復發(fā)：口服多非利特、胺碘酮或氟卡尼有效，但需要注意這些藥物的副作用，特別是長期用藥的致心律失常作用。若藥物治療無效，房撲持續(xù)存在時應(yīng)及時停藥，考慮導管消融治療。2.預防血栓栓塞房撲與心房顫動一樣需要預防血栓栓塞，有關(guān)房顫的抗栓治療指南也適用于預防房撲的血栓栓塞。只有在患者抗凝治療達標(IN R值為2.0～3.0) 至少3周、房撲持續(xù)時間少于48小時或經(jīng)食管超聲未發(fā)現(xiàn)心房血栓時才考慮心律轉(zhuǎn)復。6.3非藥物治療1. 體外同步心臟電復律體外同步心臟電復律能夠迅速有效地使房撲心律恢復為竇性心律并且所需能量往往較低（50J）。2. 導管消融治療對于癥狀明顯、反復發(fā)作的房撲，藥物難以控制或不能耐受或不愿長期藥物治療的患者，射頻消融是房撲治療的較好選擇。隨著鹽水灌注導管的應(yīng)用，典型房撲的即刻成功率接近100%，遠期成功率可達95%以上。射頻消融的手術(shù)禁忌癥為心房內(nèi)血栓。三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲射頻消融即是以三尖瓣環(huán)峽部為消融的靶點，主要采用三尖瓣環(huán)至下腔靜脈的消融徑線。非三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲射頻消融部位選擇在峽部最窄處并且射頻導管能夠穩(wěn)定貼靠的部位：對于心臟外科術(shù)后非三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲消融線一般從手術(shù)切口或補片材料開始到峽部另一側(cè)的解剖傳導屏障如三尖瓣環(huán)或上下腔靜脈開口；對于房顫射頻消融術(shù)后非三尖瓣環(huán)峽部依賴的房撲，往往僅需要在原來消融線上補點消融就能夠終止心動過速。近年來，CARTO和EnSite等三維標測系統(tǒng)的應(yīng)用顯著降低了術(shù)中X線曝光量、提高了手術(shù)成功率，對于復雜房撲的消融優(yōu)勢更為明顯。房撲射頻消融的并發(fā)癥包括房室傳導阻滯、心包填塞、竇房結(jié)組織損傷造成病態(tài)竇房結(jié)綜合征，膈神經(jīng)損傷及血栓栓塞事件等。7.疾病預后 未合并器質(zhì)性心臟病的房撲患者預后良好。心臟結(jié)構(gòu)或功能異?；颊叩念A后取決于基礎(chǔ)疾病和心功能的狀態(tài)。參考文獻1. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman M M, Aliot E M, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary. a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol,2003,42(8):1493-1531.2. 中華醫(yī)學會心血管病學分會中國生物醫(yī)學工程學會心臟病學分會，編輯委員會中國心臟起搏與心電生理中華心血管病雜志，蔣文平. 室上性快速心律失常治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2005,33(1):2-15.3.黃從新, 心房撲動[M]// 王吉耀.內(nèi)科學. 第2版. 人民衛(wèi)生出版社, 2010. 220-221.2013年07月08日18508
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方丕華主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常三病區(qū) 心房撲動（atrial flutter, AFL）簡稱房撲,是一種常見的快速房性心律失常，房撲與左、右心房的功能和解剖結(jié)構(gòu)異常密切相關(guān)。房撲是一種心房肌連續(xù)不斷快速除極和復極的快速規(guī)律的房性心律失常。未經(jīng)治療時，心房率范圍240-340bpm，房撲通常表現(xiàn)為2：1房室傳導，導致心室率為120-160bpm(大多為150bpm)。常為陣發(fā)性，少數(shù)病例可持續(xù)數(shù)年，甚至引起心律失常性心肌病，導致心臟擴大，心力衰竭?；颊叩陌Y狀及其嚴重程度不僅取決于心室率的快慢，也取決于心臟本身的病變程度。（一） 流行病學與病因有關(guān)房撲的流行病學研究發(fā)現(xiàn)，大約60％ 的房撲患者第一次發(fā)作都有某種特定的誘發(fā)因素，如外科手術(shù)、肺炎或急性心肌梗死等。其余患者房撲的發(fā)生與慢性疾病有關(guān)，如心力衰竭、高血壓病和慢性肺部疾病，只有1.7％ 的患者沒有器質(zhì)性心臟病或誘發(fā)因素。MESA（Marshfield Epidemiologic Study Area）研究顯示房撲 的總發(fā)病率是0．088％ ，其中58％ 的患者也伴有房顫。房撲的發(fā)病率隨年齡增大而明顯增高，從50歲的5／100 000增加到80歲的587／100 000。房撲患者男性是女性的2.5倍。房撲多見于有器質(zhì)性心臟病的患者，最常伴發(fā)的疾病是冠狀動脈硬化性心臟病、風濕性心臟病、心肌病、高血壓病等，房撲還見于心衰、慢性肺病、腦卒中、心包疾病、先天性心臟病、房顫轉(zhuǎn)復過程中（服用鈉通道阻滯劑）、預激綜合征、開胸心臟手術(shù)（瘢痕性房撲）等。房撲也與某些中毒或代謝異常有關(guān)，如酒精中毒和甲狀腺機能亢進癥也可出現(xiàn)短暫性房撲。目前的研究顯示房顫可能也存在遺傳基因因素，但不象肥厚型心肌病等表現(xiàn)的那么明顯。（二）發(fā)生機制房撲自1911年首次被Jolly WA等發(fā)現(xiàn)以來，關(guān)于它的電生理機制便受到電生理學家的廣泛關(guān)注。隨后的50年里，通過動物模型和臨床研究，學者們認為房撲可能的機制有折返激動和局灶性自律性增高。目前更多的實驗與臨床證據(jù)表明房內(nèi)折返是房撲發(fā)生的主要機制。自60年代后，隨著心內(nèi)電生理研究的發(fā)展，特別是通過心房激動標測、起搏拖帶技術(shù)以及局部心房電位的分析，對房撲的發(fā)生機制的認識取得了重大突破。隨著心內(nèi)標測和導管消融技術(shù)的發(fā)展，目前已明確，房撲的電生理機制是心房內(nèi)的大折返，折返環(huán)位于右房或左房，圍繞解剖或功能性的傳導障礙區(qū)而形成。（三）分 型不同的研究者在不同的時期提出了各種不同的房撲分型方法。臨床上常采用典型和非典型房撲的分類方法。根據(jù)折返環(huán)方向不同可將典型房撲分為“逆鐘向折返型房撲”和“順鐘向折返型房撲”，心房激動標測顯示這兩種房撲是按同一解剖環(huán)路發(fā)生折返,但激動方向相反，其中逆鐘向折返型房撲最常見，稱為常見型房撲(common AFL )，順鐘向折返型房撲較少見，故又稱為少見型房撲(uncommon AFL)。典型房撲的折返環(huán)的前緣為三尖瓣環(huán), 后緣為終末嵴、下腔靜脈、歐氏嵴、冠狀竇和卵圓窩。逆鐘向折返的心房激動順序為：沿三尖瓣環(huán)的間隔部向上至終末嵴→沿右房前側(cè)壁呈頭-腳方向至瓣環(huán)側(cè)壁→最后通過由下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間的峽部。而順鐘向折返型房撲的心房激動順序與逆鐘向型的折返方向相反：即從峽部開始沿右房前側(cè)壁呈腳-頭方向傳導→終末嵴→間隔部→峽部。由于折返環(huán)都經(jīng)過由下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間的峽部，因此典型房撲又稱“峽部依賴性房撲”。而其他折返環(huán)不經(jīng)過峽部的房撲，統(tǒng)稱為“非峽部依賴性房撲”。不典型房撲包括非峽部依賴性房撲、與右房手術(shù)瘢痕相關(guān)的房撲、環(huán)繞肺靜脈折返或消融后出現(xiàn)的房撲、環(huán)繞修補術(shù)后補片的房間隔折返的房撲（間隔性房撲）等。（四）心電圖特征房撲時心房搏動規(guī)則，在心電圖上沒有典型的P波，而代之以房撲波（F）。F波是一種形態(tài)、方向及大小完全相同，連續(xù)形成一種近似鋸齒樣的撲動波（圖1），波與波之間的間隔極為勻齊，相差不超過0.02s（往往不超過10ms）。這幾項是區(qū)別房撲與房顫的重要特點。典型的F波形態(tài)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)上呈負向波，下降支平緩，上升支陡直，在F波之間無等電位線，在V1導聯(lián)上F波直立，可見等電位線。F波多在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)（下壁導聯(lián)）中清晰可見，而在其它導聯(lián)中往往不甚清晰，特別是在Ⅰ導聯(lián)中最不明顯，有時根本看不到F波的存在，若只做單個導聯(lián)的記錄常易于被忽視。因此當閱讀心電圖時， F波如不清楚時必需記錄12導聯(lián)心電圖。凡在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)中有這種典型的F波，即使在其它導聯(lián)中難以辨認，也應(yīng)判斷其為房撲。在未經(jīng)藥物治療的房撲，F(xiàn)波的頻率在240~430bpm。房撲波不清，可通過延緩房室傳導以除去QSR波群的干擾而明確房撲的診斷。典型房撲的F波頻率在240-340bpm。包括“常見型房撲”和“少見型房撲”。前者特點是（1）心房激動呈鋸齒樣撲動波，（2）下壁導聯(lián)基線消失且撲動波呈負相，即銳角尖端向下，（3）撲動波在V1導聯(lián)呈正相，V6導聯(lián)呈負相；后者的特點是：（1）下壁導聯(lián)為正相帶切跡的撲動波，較圓頓或呈波浪樣，凸面向上，（2）在V1導聯(lián)呈負相，V6導聯(lián)呈正相。體表心電圖對于房撲的診斷很有價值，目前仍是診斷房撲的主要手段，但也有局限性。其敏感性和特異性較食管心電圖低（五） 治 療房撲的治療常包括直流電復律、抗心律失常藥物、抗凝和導管消融。是否需要急診處理取決于其臨床表現(xiàn)。如房撲患者有嚴重的血液動力學障礙，應(yīng)立即施行直流電復律。體外直流電復律的成功率為95％ ～100％ 。靜脈注射依布利特、索他洛爾或Ic類藥物可以進行急診藥物復律。2003年，ACC／AHA／ESC 發(fā)布的室上速治療指南中指出同房顫患者抗凝治療一樣，房撲的抗凝治療也很重要。新近研究顯示，未經(jīng)充分抗凝的房撲患者直流電復律后血栓栓塞的發(fā)生率達2.2％。因此，對房撲持續(xù)時間超過48h的患者，在采用任何方式的復律前均主張給予抗凝治療。有關(guān)房顫的抗凝治療指南也適用于預防房撲的血栓栓塞并發(fā)癥。由20世紀90年代早期開始．導管射頻消融技術(shù)已用于阻斷折返環(huán)并預防房撲的再發(fā)。研究表明，射頻消融能夠永久性根治房撲，最常見的有效放電部位是下腔靜脈－三尖瓣環(huán)之間的峽部。有效的射頻消融需證實峽部傳導已被雙向阻滯。峽部雙向阻滯的成功率為95％，且能避免長期使用抗心律失常藥物帶來的毒副作用，目前已經(jīng)成為峽部依賴性房撲的首選治療方法。而非峽部依賴性房撲的導管消融難度遠遠大于峽部依賴性房撲，常規(guī)消融方法難獲成功，需采用三維標測系統(tǒng)確定折返的關(guān)鍵徑路，然后進行線性消融方可成功阻斷折返環(huán)。2011年11月27日28381
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陳太波副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 心內(nèi)科 房撲也是一種發(fā)生于心房的快速性心律失常。房撲的發(fā)生是因為在心房內(nèi)部存在一條供電脈沖來回往返的“環(huán)形路”（折返環(huán)），電脈沖在折返環(huán)上每“行走”一周，心房就被激動一次。電脈沖在折返環(huán)上來回往返的速度很快（常見的大約每分鐘300次），由于房撲折返環(huán)一般是固定不變的，因此心房總體產(chǎn)生的電脈沖頻率也是相對固定的。心跳的頻率取決于房室結(jié)允許心房電脈沖下傳心室的比例，如果這個比例是恒定不變的，那么心跳的頻率也是基本固定，如果下傳的比例不斷變化，那么心跳也將是不規(guī)則的。多數(shù)情況下，房撲的病人心跳快于正常，常常有心慌的感覺。由于心房激動的頻率也很快，因此房撲和房顫一樣，心房不能有效收縮，從而也會可能導致心房內(nèi)血栓形成并脫落形成栓塞。同樣的道理，房撲可能會導致或惡化心力衰竭。房撲根據(jù)折返環(huán)的位置分為典型房撲和非典型房撲，也有人相應(yīng)地稱之為I型房撲和II型房撲。如果電脈沖來回往返的折返環(huán)位于三尖瓣環(huán)（右心房和右心室交界處的一個結(jié)構(gòu)）且通過峽部（三尖瓣環(huán)和下腔靜脈之間的一個結(jié)構(gòu)），稱為典型房撲。折返環(huán)位于其它部位，不論是在左心房還是右心房，都稱為不典型房撲。典型房撲更為多見，由于其電脈沖的折返環(huán)必須通過峽部，所以也稱峽部依賴型房撲，相應(yīng)地，不典型房撲也稱作非峽部依賴型房撲。房撲的發(fā)作也有陣發(fā)性和持續(xù)性之區(qū)別。如果能夠有房撲發(fā)作時的心電圖記錄，房撲的診斷一般不難，并且可以從體表心電圖上即判斷屬典型抑或非典型房撲；但個別病人從體表心電圖上很難和房速或房顫區(qū)分，此種情形需要通過心臟內(nèi)導管檢查才能識別。房撲的治療原則和房顫類似，也包括藥物控制心跳次數(shù)、抗凝治療和轉(zhuǎn)復并維持竇性心律。由于房撲時減慢心跳頻率較房顫更為困難，所以對于房撲的病人，一般都建議轉(zhuǎn)復并維持竇性心律。房撲的產(chǎn)生是因為電脈沖在一個固定的折返環(huán)上來回往復造成的，這個折返環(huán)是固定的，相對于房顫而言更易于進行消融治療。從以上兩個方面考慮，消融治療可以作為房撲治療的首選。典型房撲的消融治療方法是消融右房峽部，阻斷圍繞三尖瓣環(huán)的折返環(huán)。非典型房撲的消融治療相對典型房撲更為復雜一些，首先需要找到非典型房撲折返環(huán)的位置，然后才能消融阻斷折返環(huán)。為了尋找非典型房撲的折返環(huán)，需要借助于三維標測系統(tǒng)。三維標測系統(tǒng)的應(yīng)用使非典型房撲的消融由不可能變?yōu)榭赡埽粌H有助于找到房撲的折返環(huán)，而且能夠幫助發(fā)現(xiàn)折返環(huán)上的關(guān)鍵部位，也即適合消融的部位。如果房撲的折返環(huán)位于左房，需要進行房間隔穿刺，以使消融導管自右心部分進入左房。房撲和房顫一樣手術(shù)前后也需要一定時間的抗凝治療，從而降低血栓栓塞的風險。典型房撲消融術(shù)中成功阻斷峽部以后，由于峽部傳導很容易恢復，因此往往需要繼續(xù)觀察20～30分鐘，然后重新驗證確保峽部消融成功。即使如此，1年之內(nèi)大約有10％的患者房撲復發(fā)。這部分復發(fā)病人行二次峽部消融術(shù)，95％的患者可以獲得成功治療，不再復發(fā)。典型房撲消融術(shù)后復發(fā)絕大多數(shù)（75％）發(fā)生在術(shù)后半年之內(nèi)。在一組非典型房撲消融治療研究中，平均隨訪時間14～20個月，房撲的復發(fā)率在14％～27％之間。由于消融的面積遠小于房顫，房撲消融術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也較房顫為低。（原創(chuàng)，摘自《心臟病手術(shù)和介入治療》/ 張抒揚，金曉峰，陳太波編著）2011年08月27日6121
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侯春風副主任醫(yī)師 大慶龍南醫(yī)院 急診科 心房撲動（atrial flutter ，AFL），是一種常見的快速性心律失常，心房率一般為240-400次/分，心室率取決于心房率和房室傳導，常呈2:1傳導。由于快房率影響了心臟收縮舒張時程，使房室收縮不協(xié)調(diào)，從而導致心輸出量減少、低血壓、加重肺淤血、誘發(fā)心肌缺血等，少數(shù)患者甚至出現(xiàn)心動過速性心肌病。1.歷史回顧：1911年，Jolly和Ritchie首先描述了房撲。以后對房撲的流行病學調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)房撲發(fā)病率低于房顫，但房撲在兒童心律失常中構(gòu)成比明顯高于成人。2.房撲的診斷：診斷上依據(jù)體表心電圖并不困難。由于心室率增快影響血液動力學，可造成心悸、頭暈、氣短，甚至暈厥等癥狀。大多數(shù)房撲伴有器質(zhì)性心臟病，在合并缺血性心臟病的患者，還可出現(xiàn)心絞痛。另外，血栓栓塞也是房撲較常見的表現(xiàn)。心電圖上，撲動波常常在下壁和V1導聯(lián)比較明顯。在常規(guī)心電圖高度懷疑房撲但又不能確認時，可采用一些增加迷走神經(jīng)張力的措施，如頸動脈竇按壓和valsalva動作，可產(chǎn)生短暫的房室阻滯而顯示撲動波。上述方法失敗也可考慮如下措施：1）放置食道電極，記錄心房波；2）使用腺苷、艾司洛爾、維拉帕米等促使產(chǎn)生房室阻滯，顯示心房波。但心房撲動合并寬QRS波群時，使用上述藥物可惡化心律失常。3.分型及機制：許多年來，房撲的分型爭論一直很大。最早根據(jù)心電圖的表現(xiàn)，將II、III、AVF導聯(lián)撲動波為負向的房撲命名為典型房撲，與之相反的為非典型房撲；此后，這兩種類型又被冠以不同的名稱典型房撲稱為常見型房撲和逆鐘向房撲，非典型房撲又被稱為少見型房撲和順鐘向房撲。Wells等根據(jù)房撲是否可以快速被心房起搏終止而分為I型和II型。峽部依賴性房撲及非峽部依賴性房撲等多種分型。1996年Lesh等根據(jù)房撲的電生理機制，將房撲分為3種，即1）典型房撲，包括順鐘和逆鐘性房撲；2）真正不典型房撲；3）手術(shù)切口或補片周圍折返性房撲。Scheinman根據(jù)折返環(huán)所圍繞的解剖結(jié)構(gòu)，對房撲做了新的分類，分為右房房撲和左房房撲、二尖瓣環(huán)部位房撲、肺靜脈部位房撲、卵圓窩部位房撲。在右房房撲中包括峽部依賴性房撲和非峽部依賴性房撲。峽部依賴性房撲又包括逆鐘、順鐘、雙重折返激動房撲、低位房撲；非峽部依賴性房撲包括高位房撲、界嵴部位房撲、手術(shù)疤痕房撲。2001年7月，歐洲心臟病學會對房撲和規(guī)則的房速提出了一個規(guī)則的分類：1）局灶性房性心動過速；2）不適當?shù)母]性心動過速；3）大折返性房性心動過速（典型房撲、反向典型房撲、手術(shù)或損傷引起的折返性過速、較低環(huán)路房撲、雙重波折返激動、左房打折返性心動過速）；4）非典型心房撲動；5）未能被分類的。4.房撲的治療：一，減慢心室率/轉(zhuǎn)復并維持竇性心律；二，預防血栓栓塞，減少卒中。4.1控制危險因素：由于風心病發(fā)病率逐年降低，非瓣膜原因成為主要致病因素，目前主要病因有肥胖、酗酒、甲亢、慢性肺病、非瓣膜性心臟手術(shù)等。控制以上危險因素可取得明顯臨床獲益。4.2減慢心室率/轉(zhuǎn)復并維持竇性心律：1）電轉(zhuǎn)復（體外直流電轉(zhuǎn)復、體內(nèi)電轉(zhuǎn)復、經(jīng)食道心房起搏）2）藥物治療：胺碘酮為首選復律藥物，III類藥物依布利特也證明復律有效。預防復發(fā)：減少誘發(fā)房撲的房早，I、III類藥物可用。二是延長心房不應(yīng)期。延長房室傳導控制心室率藥物有β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、地高辛和胺碘酮等。藥物的選擇，事先要做危險評估，對于有器質(zhì)性心臟病房撲患者，IC類藥物明顯抑制傳導，加重負性肌力作用，同時因為對蒲氏纖維周圍心肌動作電位間期無影響，這種差異的非均一性又能致心律失常，所以需謹慎使用。3）導管消融：一種有效和安全的治療方法。它是經(jīng)股靜脈插入導管至心臟內(nèi)膜，通過消融導管發(fā)現(xiàn)導致房撲的組織障礙區(qū)，消融傳導通路。經(jīng)過非消融治療無效，或有心臟禁忌癥的，消融作為補救治療方案。包括射頻導管消融、冷凍導管消融。4.3預防血栓栓塞，減少卒中：高血壓和冠心病引起的房顫，是腦卒中的主要危險因素之一。非瓣膜病性房顫所產(chǎn)生的栓子占所有心源性栓子的45%，并且隨年齡增長危險度增高。美國心臟病學會提出：在足夠的循證醫(yī)學證據(jù)出來之前，其抗凝治療策略與房顫相同，同時要考慮到患者并發(fā)出血的并發(fā)癥風險。是否使用華法令治療，取決于卒中的絕對風險和出血的相對風險的各自權(quán)重。2010年09月29日12394
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陳清啟主任醫(yī)師 青島大學附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心房顫動(atrial fibrillation,Af)是成人一種十分常見的心律失常,接照心房顫動發(fā)作的持續(xù)時間長短，可將其分為：①陣發(fā)性心房顫動：是指心房顫動的持續(xù)時間在1～2周以內(nèi)。②持續(xù)性心房顫動：是指心房顫動的持續(xù)時間在２周以上～1年以內(nèi)。③永久性心房顫動：是指心房顫動的持續(xù)時間在1年以上。特發(fā)性或孤立性心房顫動是指無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的心房顫動。心房顫動的治療方法有多種，包括病因治療、節(jié)律控制、心室率控制加抗凝治療、導管射頻消融治療、器械治療（置入心房除顫器、抗心房顫動起搏器、多部位或雙心房起搏、左心耳堵閉器）以及外科治療等。(1)去除心房顫動的病因：如糾正二尖瓣病變或甲亢，治療高血壓和冠心病等。(2)防治心房重構(gòu)：心房的代謝性、電的和解剖性重構(gòu)，是心房顫動由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性和永久性的基礎(chǔ)，因此，防治心房重構(gòu)有助于避免和防止心房顫動復發(fā)。目前常用防止心房重構(gòu)的藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ 受體拮抗劑、β受體阻滯劑和他汀類藥物。(3)節(jié)律控制還是頻率控制：根據(jù)房顫的不同階段及性質(zhì)，治療原則和方法不完全相同。通常采用節(jié)律控制(復律并維持竇性心律，rhythm control)和頻率控制(控制心室率，rate control)兩種方法，并同時予相應(yīng)的抗凝治療。二類治療各有其優(yōu)缺點：節(jié)律控制的優(yōu)點為：房顫后肯定伴有程度不一的血流動力學障礙，生活質(zhì)量較前下降，易誘發(fā)心力衰竭，栓塞的發(fā)生率上升；長時間的房顫必然引起心房和心室重構(gòu)，引起心房、心室進一步擴大，加劇心功能不全的發(fā)生和發(fā)展。因此，對符合轉(zhuǎn)律條件的患者，應(yīng)予復律治療。恢復為竇性心律后房顫癥狀可消除，血流動力學改善，心房內(nèi)血栓形成和栓塞的危險性降低；缺點是必須長期使用抗心律失常藥物維持竇性心律，可能發(fā)生致心律失常作用，并且房顫有可能復發(fā)。頻率控制方法的優(yōu)點是：如果復律不可能，或?qū)颊卟焕?，則控制心室率也是治療房顫的一種方法?？刂菩氖衣氏鄬θ菀?，且藥物不良反應(yīng)相對較少，治療后癥狀有所改善，不必擔心復發(fā)；缺點是心室率不穩(wěn)定，血流動力學改善不如竇性心律時，并且需要終身抗凝治療。(4)各種不同類型心房纖顫的治療對策：1)初發(fā)性心房纖顫：首先要控制心室率，同時要對有抗凝指征的患者進行抗凝治療。其二是給予一次轉(zhuǎn)復竇性心律的機會，可采用藥物或電復律。轉(zhuǎn)復成功后再繼續(xù)給予1個月的抗心律失常藥物（特別是對于房顫持續(xù)時間>3個月的患者）和4周的抗凝治療。不建議復律后長期應(yīng)用抗心律失常藥物預防房顫復發(fā)。2)反復發(fā)作的陣發(fā)性心房纖顫：對這類患者如何治療，取決于癥狀的嚴重程度。對于無癥狀或僅有輕度癥狀、無器質(zhì)性心臟病、心功能良好、無緩慢心律失常或Ⅱ°度及Ⅱ°度以上AVB者, 僅需考慮抗凝治療，必要時可靜注或口服心律平(靜注1～2mg/kg, 口服450～600mg/1次頓服), 有可能轉(zhuǎn)復為竇性心律；但AMI后或心功能不全者，不宜使用包括心律平在內(nèi)的Ⅰ類抗心律失常藥物。3)持續(xù)性心房纖顫：對這類病人的治療應(yīng)以控制心室率為一線干預對策。但初發(fā)的持續(xù)性心房纖顫患者，給予一次復律機會是必要的。如果轉(zhuǎn)復為竇性心律后能維持竇性心律時間較長（3～6個月）者，可考慮重新復律。4)復發(fā)的持續(xù)性心房纖顫：如果患者無癥狀或癥狀輕微，則給予抗凝治療和控制心室率治療；如果患者癥狀嚴重，則應(yīng)考慮在控制心室率和抗凝治療的基礎(chǔ)上進行藥物復律或電復律治療。如果復律失敗，或竇性心律難以維持，可考慮非藥物治療。非藥物治療包括導管消融治療、外科迷宮手術(shù)或房室結(jié)消融+起搏治療。5)永久性心房纖顫：應(yīng)有效控制心室率，選藥原則見前述。對合并慢性心功能不全或心梗后病人, 首選β阻滯劑或胺碘酮，常合并應(yīng)用地高辛，但不宜應(yīng)用異搏定或硫氮卓酮。6)孤立性或特發(fā)性)心房纖顫：即無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的心房顫動。心房纖顫發(fā)作期控制心室率首選β阻滯劑或硫氮卓酮；轉(zhuǎn)復或維持竇性心律首選心律平、莫雷西嗪，無效者可迭用索他洛爾。7)心房纖顫合并預激綜合征：預激綜合征伴房室旁路前傳的快速心房纖顫者，首選同步直流電復律，應(yīng)禁用洋地黃類、鈣拮抗劑；預激綜合征伴房室旁路逆?zhèn)鞯目焖傩姆坷w顫者，其處理原則同一般性心房纖顫。( 5)轉(zhuǎn)復為竇性心律：1)電復律：并發(fā)急性心肌梗死、嚴重心力衰竭、意識不清、低血壓或暈厥的急性快速性心房顫動，應(yīng)立即行同步電復律，首次復律能量選擇200J；如未復成功，再給予360J，必要時可重復。2)藥物復律：藥物復律通常選用Ⅰc類和Ⅲ 類抗心律失常藥物，如普羅帕酮、胺碘酮、多非利特等。近期發(fā)生的心房顫動，特別是48h內(nèi)發(fā)生的心房顫動，藥物復律的成功率較高，可試用藥物復律；持續(xù)時間較長的心房顫動建議行電復律。復律前需考慮以下問題：①是否有器質(zhì)性心臟?。虎谛姆款潉拥某掷m(xù)時間；③藥物的致心律失常作用。A.胺碘酮復律：國內(nèi)外都沒有明確地統(tǒng)一過胺碘酮的使用劑量，這是因為個體差異很大，年齡(老年用量小)、性別(女性輕用量小)、體重(體重輕用量小)、疾病(重癥心衰用量小)、心律失常類型(室上性心動過速、房顫用量小)及個休(相同條件的個體反應(yīng)不同)均有差異，因此反映在使用劑量上有差別。具體用藥方法為：可靜脈或口服應(yīng)用。住院患者建議口服用量為1.2～1.8g/日，分次口服，直到總量達10.0g，然后用0.2～0.4g/日維持。靜脈用藥者為30～60min內(nèi)靜脈注射5～7mg/kg，然后1.2～1.8g/日靜脈滴注或分次口服，直到總量達10.0g后以0.2～0.4g/日維持。胺碘酮日給負荷量范圍900～3000mg/日不等，日給負荷量大時，達總負荷量(10g)時間短，起效快，反之則起效慢。胺碘酮用于房顫轉(zhuǎn)復心律的對象應(yīng)首選有器質(zhì)性心臟病、左室肥大、心肌梗死、心功能不全者。其有效轉(zhuǎn)復率在20%～70%?？诎返馔委煼款澮话憧稍陂T診開始用藥。①負荷量：600mg/d或400mg/d，分次服用7～14天；②維持量100～300 mg /d或200mg/每周5次；③病情嚴重、房顫室率較快時，靜脈注射胺碘酮可有效地控制心室率。胺碘酮由靜脈過渡到口服的方法：大多數(shù)靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者都需要繼以口服治療。目前沒有嚴格的藥理學試驗指導靜脈與口服的接替方法。原則上靜脈應(yīng)用的時間越長，劑量越大，口服開始的劑量越小。如靜脈負荷后，720mg/24h靜脈滴注2周者，停用時改口服可用維持量200～400mg/d。靜脈維持量720mg/24h、超過1周者，停用時改口服可用維持量400mg/d分次，2周后改200mg/d。靜脈維持量720mg/24h、不足1周者，停用時口負荷量600mg/d，2周后改200mg/d。鑒于靜脈使用胺碘酮的時間不宜太長，可以考慮從靜脈使用的當天就開始口服，從常規(guī)負荷量開始；如果患者的情況不允許(如氣管插管、意識不清等) ，可延長靜脈的使用時間直至具備口服的條件。國內(nèi)應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)復AF時，其負荷量常偏低，這可能是國內(nèi)轉(zhuǎn)復AF成功率低的主要原因。國內(nèi)多數(shù)把胺碘酮用于同步直流電復律前的準備，用藥方法為：胺碘酮0.2g/次，1～3次/日，連續(xù)服用7日，7日后仍未轉(zhuǎn)復心律者，再使用同步直流電復律。此時用電復律效果較好，且所需的電能量較小（25～60W.S）。在服用胺碘酮過程中，出現(xiàn)Q-T間歇延長是正?，F(xiàn)象，但若Q-TC增加25%以上時，應(yīng)予以重視?？杉佑镁S拉帕米，每次40mg,每日2次，以增加復律效果。轉(zhuǎn)復為竇性心律后仍用胺碘酮維持，劑量為每日0.2g,每周口服5～7次。若在服用維持量過程中心房纖顫復發(fā)，此時追加服藥劑量，仍有可能使心房纖顫再次轉(zhuǎn)為竇性心律。B.普羅帕酮復律：普羅帕酮450mg～600mg一次口服，用于房顫發(fā)作后持續(xù)時間不超過7日的患者。服藥后連續(xù)觀察6～8小時，轉(zhuǎn)復成功率為50%～60%左右。亦可靜脈注射普羅帕酮35mg/次，無效者，每隔半小時再注射35mg，直至轉(zhuǎn)復成功或總量達210mg為止。復律成功后繼續(xù)口服，150mg/次，一日3次，以維持竇性心律。本藥不能用于年齡75歲以上的老年病人、心力衰竭、病竇綜合征、束支傳導阻滯、低血壓、急性或新近心肌梗死、嚴重肝、腎功能衰竭、低血鉀、甲狀腺功能異常、氣管痙攣性疾病、嚴重代謝紊亂、QRS≥0.12秒、不穩(wěn)定性心絞痛、6個月以內(nèi)有過心肌梗死史、Ⅱ 度以上AVB者等。C.依布利特(Ibutilide)復律：適用于7日內(nèi)的AF，靜脈制劑。Ⅱ 度以上AVB、不穩(wěn)定性心絞痛、心力衰竭等患者不宜使用該藥。D.多非利特(dofetilide)復律：適用于7日內(nèi)的AF。為口服制劑，其應(yīng)用劑量與腎功能有關(guān)，轉(zhuǎn)復成功率為70%左右。E.奎尼丁復律：轉(zhuǎn)復成功率為50%～89%。因該藥有抑制心肌收縮力和誘發(fā)心律失常的危險，故一般要求住院后在嚴密觀察下服藥。目前有被胺碘酮和普羅帕酮逐慚取代的趨勢。3)轉(zhuǎn)復后竇性心律的維持：應(yīng)選擇有效的藥物維持竇性心律，可選擇Ⅰa類、Ⅰc類抗心律失常藥物、β阻滯劑、胺碘酮等。無器質(zhì)性心臟病變者，可選用β阻滯劑或Ⅰ類抗心律失常藥物；有器質(zhì)性心臟病者，可選用胺碘酮；高血壓無嚴重左室肥厚、竇性心律時心室率偏快以及與交感神經(jīng)活性增強有關(guān)者，首選β阻滯劑。(6)控制心室率：1)慢性心房顫動時建議將靜息時心室率控制在60～80次/min，中度活動后90～115次/min。β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米和硫氮酮）優(yōu)于洋地黃；但若病人合并心功能不全，仍應(yīng)考慮選用洋地黃。2)伴有快速心室率的心房顫動，如無心絞痛、低血壓等情況，首先要在30min內(nèi)將心室率控制在100次/min以下；β阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米和硫氮酮）為首選藥物；可用靜脈注射方法用藥：如美托洛爾5mg于5min內(nèi)靜注完，必要時15min后重復注射1次；維拉帕米5mg于5min內(nèi)靜注完，必要時15min后重復注射1次；硫氮酮15mg于5min內(nèi)靜注完，必要時15min后重復注射1次。但若患者合并心功能不全，近期未用過洋地黃、又無用藥禁忌癥，則給予西地蘭0.4～0.6mg于5～10min內(nèi)靜注完，如心率不減慢，可于1～2小時后可重復注射0.2～0.4mg。(7)抗凝治療和左心耳封閉治療：1)抗凝治療：對于即往有腦卒中史、短暫腦缺血發(fā)作、體循環(huán)栓塞史、年齡>75歲、中至重度左室收縮功能不全和(或)慢性心力衰竭、高血壓或糖尿病史者，應(yīng)采用華法林抗凝治療，并使INR控制在2～3之間(亦有作者建議在1.8～2.2)；對于年齡<65歲，沒有其它危難因素的患者，建議服用阿司匹林300mg/d；對于年齡存65～75歲的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動患者，無其它危險因素，可應(yīng)用華法林，也可以選擇阿司匹林。復律前后的抗凝治療：新鮮血栓至少需2周才穩(wěn)定并開始機化。而未機化的血栓，一旦在恢復竇性心律，很容易發(fā)生血栓脫落。心房內(nèi)血栓形成多發(fā)生在心房纖顫發(fā)病的15天以內(nèi)，所以，持續(xù)性心房纖顫不到3個月者，轉(zhuǎn)復前應(yīng)先口服抗凝劑治療3周。目前主張復律前抗凝治療應(yīng)選用華法林口服?？诜A法林后心房的血栓可以縮小或消失，這可能不是華法林的作用；華法林只能阻止了血栓的繼續(xù)發(fā)展和擴大，而血栓縮小或消失的原因是機體自身纖溶系統(tǒng)代償性增強，纖維蛋白溶解作用增強的結(jié)果。轉(zhuǎn)復后，左房收縮功能失調(diào)仍可能持續(xù)3周左右，在此期間內(nèi)心房內(nèi)仍可形成血栓并發(fā)生血栓脫落。所以，復律后仍需繼續(xù)口服抗凝劑至少4周。如果心房纖顫發(fā)作時間不超過48小時，在穩(wěn)定的情況下，最好行食道超聲心動圖檢查，以了解左房或左心耳是否存壓血栓，若發(fā)現(xiàn)血栓，則復律前至少抗凝3周，復律后至少規(guī)范抗凝4周。若食道超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)血栓，盡管無論是否抗凝，復律后發(fā)生腦卒中的幾率很低(復律后仍有＜1%的血栓塞發(fā)生率)，但有關(guān)指南仍建議應(yīng)在規(guī)范抗凝治療下（INR2～3），進行復律；或在復律前給予靜脈普通肝素或皮下低分子肝素；復律后應(yīng)繼續(xù)抗凝治療4周。如果心房纖顫發(fā)作時間已超過48小時，則有15%的患者左房內(nèi)形成血栓，所以，發(fā)作時間不清楚或超過48小時，應(yīng)按前面所述方法抗凝；亦可按下列方法進行：靜脈使用肝素并行食道超聲心動圖檢查，確認無心房血栓后，進行復律治療，并繼續(xù)使用肝素和華法林，使INR維持在2～3之間。但即使食道超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)心房內(nèi)有血栓，復律后仍有＜1%的血栓栓塞發(fā)生率。2)左心耳封閉治療：適用于各種治療方法無效的心房顫動，患者需要抗凝但卻存在抗凝治療禁證或不能長期耐受抗凝治療的患者。(8)導管射頻消融治療：心房顫動的導管消融治療可以根治心房顫動，消融治療成功后無需長期用藥物維持竇性心律。(9)房室結(jié)消融合并起搏治療：心房顫動消融治療已逐漸取代了這種治療方法。目前，該方法主要用于高齡或本身需要心臟再同步化治療的患者。(10)起搏治療：對于具有特殊抗心房顫動程序的心房起搏、心房多部位或雙心房起搏，不應(yīng)單獨做為心房顫動的一線治療選擇。(11)外科治療：不做為一線治療措施。若患者的心臟疾病需要外科手術(shù)治療，且患者同時合并心房顫動，可在術(shù)中一并治療；手術(shù)方法包括微波消融、冷凍消融和迷宮手術(shù)。 （宋文宣、陳清啟）2009年04月09日10199
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