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董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內科 冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。由于負責向心臟供應血液的冠狀動脈粥樣斑塊形成，導致心肌缺血、缺氧甚至壞死。心絞痛與心肌梗死是冠心病的不同表現(xiàn)形式。心肌組織缺血缺氧就會發(fā)生心絞痛，若心肌缺血缺氧短時間內不能得到緩解，導致心肌持續(xù)缺氧，就會發(fā)生壞死，這就是心肌梗死。換言之，心絞痛與心肌梗死都屬于冠心病，只是表現(xiàn)形式與嚴重程度不同而已。我們的心臟是最為勤奮的器官，一直在不停的工作。如果心臟不再工作，生命也就走到了盡頭。心臟持續(xù)的工作需要能量，氧是心臟產(chǎn)生能量的主要原料。沒有氧，心臟就不會產(chǎn)生維持自己功能與生存所需的能量。心臟又是最廉潔的器官。雖然它的職責是推動血液流向全身，雖然心腔內始終存有大量血液，但它從不私自利用這些血液，而是只享用她的專用血管——冠狀動脈傳送的血液。正如一位恪盡職守的會計，每天接觸很多很多錢，但他只領取屬于他自己的那份工資，從不貪污單位的一分錢。正常情況下，冠狀動脈供應心臟的血液完全能夠滿足心臟的需求。然而，如果冠狀動脈里面形成了粥樣斑塊，就會出現(xiàn)管腔狹窄，向心臟供應的血液就會減少。如果冠狀動脈供應心臟的血液不能滿足心臟的需要，心臟就會缺血，就會發(fā)生心絞痛。如果心肌缺血能夠在數(shù)分鐘內得以緩解，心絞痛癥狀就會消失。如果心肌缺血持續(xù)存在，超過半小時甚至更長時間，心肌就可能發(fā)生缺血、損傷、甚至壞死，心肌梗死就是這樣發(fā)生的。所以說，發(fā)生心絞痛后應該立即休息（減少心肌組織對氧的需求），并含服硝酸甘油（擴張血管、增加冠狀動脈血液供應、減少心臟對氧的需求），必要時應用嗎啡等作用更強的藥物。一旦心絞痛持續(xù)不能緩解（癥狀超過15分鐘甚至更長時間），應該盡快去醫(yī)院就診，努力避免發(fā)生心肌梗死。一旦發(fā)生心肌梗死，應該服從醫(yī)生安排，盡快開通阻塞的冠狀動脈血管，恢復心肌供血，盡可能減少梗死的面積。這就是冠心病、心絞痛、心肌梗死。轉載請注明：內容轉載自365醫(yī)學網(wǎng)2020年04月01日
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梁蓉主治醫(yī)師 天津市胸科醫(yī)院 心血管內科 不穩(wěn)定型心絞痛，是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。其特征是心絞痛癥狀進行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時間延長。由于其具有獨特的病理生理機制及臨床預后，如果不能恰當及時的治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。 不穩(wěn)定型心絞痛繼發(fā)于冠脈阻塞的急性加重，后者是由于粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂，結果出現(xiàn)血小板粘附引起的。與穩(wěn)定型心絞痛相比，不穩(wěn)定型心絞痛的疼痛更強，持續(xù)時間更長，較低的活動量就可誘發(fā)，休息時也可自發(fā)出現(xiàn)（臥位心絞痛），性質呈進行性（惡化型），這些改變可任意組合。大約30%的不穩(wěn)定型心絞痛患者在發(fā)作后3月內可能發(fā)生心肌梗死。猝死少見，胸痛時心電圖的明顯變化是發(fā)生心肌梗死和猝死的重要標志。 病因 1.冠狀動脈粥樣硬化病變進展 多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者均有嚴重的阻塞性缺血性心臟病，其冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展，可引起進行性冠狀動脈狹窄。 2.血小板聚集 冠狀動脈狹窄和內膜損傷，出現(xiàn)血小板聚集，產(chǎn)生血管收縮物質血栓素A2，而正常內皮細胞產(chǎn)生的抗聚集物質如前列環(huán)素、組織纖維蛋白溶酶原激活物和內皮源弛緩因子等濃度則降低，引起冠狀動脈收縮，管腔狹窄加重乃至閉塞以及動力性冠狀動脈阻力增加。 3.血栓形成 血小板聚集，纖維蛋白原和纖維蛋白碎片的主要成分D-二聚物增加，形成冠狀動脈腔內血栓，導致形成進行性冠狀動脈狹窄。 4.冠狀動脈痙攣 臨床、冠狀動脈造影和尸解研究均證實，冠狀動脈痙攣是引起不穩(wěn)定型心絞痛的重要機制。 臨床表現(xiàn) 1.臨床癥狀 胸痛或胸部不適的性質與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，但疼痛更為劇烈，持續(xù)時間往往達30分鐘，偶爾在睡眠中發(fā)作。臥床休息和含服硝酸酯類藥物僅出現(xiàn)短暫或不完全性胸痛緩解。 2.臨床體征 心尖部可聞及一過性第三心音和第四心音，左心衰竭時可見心尖部抬舉性搏動，缺血發(fā)作時或缺血發(fā)作后即刻可聞及收縮期二尖瓣反流性雜音。 檢查 1.心電圖檢查 （1）常規(guī)心電圖ST段壓低或升高和（或）T波倒置，常呈短暫性，隨心絞痛緩解而完全或部分消失。如果ST-T改變持續(xù)6小時以上，則提示非Q波性心肌梗死。ST-T亦可無改變。 （2）動態(tài)心電圖連續(xù)24小時以上的心電圖監(jiān)測，多數(shù)患者均有無癥狀性心肌缺血的心電圖改變，有85%～95%的動態(tài)心電圖改變不伴有心絞痛等癥狀。對不穩(wěn)定心絞痛預后的判斷，動態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖更為敏感。動態(tài)心電圖不僅有助于檢出心肌缺血的動態(tài)變化，也可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者常規(guī)抗心絞痛藥物治療的評估和決策是否需要進行冠狀動脈造影和血管重建術的參考指標。 （3）運動心電圖適用于癥狀已穩(wěn)定或消失的患者，常用于判斷不穩(wěn)定型心絞痛的預后。靜息心電圖正常，運動試驗亦陰性者，5年存活率>95%；靜息心電圖正常，運動試驗亦陰性但伴有胸痛者，其致命性心肌缺血事件發(fā)生率相對亦低；運動試驗出現(xiàn)缺血型ST-T改變，心率—血壓乘積降低并伴有胸痛癥狀者，則致命性心肌缺血發(fā)作和死亡的發(fā)生率高。 2.超聲心動圖檢查 顯示短暫性室壁運動異常。室壁運動異常呈持久性者，提示預后不良。放射性核素心肌顯像檢查，可確定心肌缺血的部位。TI心肌顯像示靜息時心肌缺血區(qū)放射性稀疏或缺失，表示心肌處于血流低灌注狀態(tài)。 3.心導管檢查 冠狀動脈造影示多數(shù)患者有兩支或以上的冠狀動脈病變，其中約半數(shù)為三支冠狀動脈病變，但新近發(fā)作的心絞痛和無心肌梗死或慢性穩(wěn)定型心絞痛病史的患者，則以單支冠狀動脈病變者居多。冠狀動脈病變較嚴重，斑塊破裂和（或）部分血栓溶解，多表現(xiàn)為偏心型狹窄。冠狀動脈內窺鏡檢查多顯示阻塞性病變性質為復合性斑和（或）血栓形成。 4.實驗室酶學檢查 可有血膽固醇增高，心肌酶學CKMB、肌鈣蛋白等檢查無異常改變。 診斷 1.原有的穩(wěn)定型心絞痛性質改變，即心絞痛頻繁發(fā)作、程度嚴重和持續(xù)時間延長。 2.休息時心絞痛發(fā)作。 3.最近一個月內新近發(fā)生的、輕微體力活動亦可誘發(fā)的心絞痛。其三項中的一項或以上，并伴有心電圖ST-T改變者，可成立診斷。如果既往有穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈造影異常和運動試驗陽性等病史，即便心電圖無ST-T改變，但具有典型不穩(wěn)定心絞痛癥狀，亦可確立診斷。心絞痛發(fā)生于心肌梗死后兩周內者，則稱之為梗死后不穩(wěn)定型心絞痛。 鑒別診斷 與穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷相同。尤其需要與之鑒別的是急性心肌梗死，后者的疼痛性質更為嚴重，心電圖有梗死圖形及特異的心肌酶學改變可資鑒別。 治療 1.一般處理：臥床休息1～3天，床邊24小時心電監(jiān)護。有呼吸困難、發(fā)紺者應給予吸氧，煩躁不安、劇烈疼痛可給以嗎啡，如有必要應重復檢測心肌壞死標志物。 2.緩解疼痛：可給予硝酸甘油口服或靜脈滴注。變異性心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。 3.抗凝：阿司匹林及肝素是不穩(wěn)定型心絞痛的重要治療措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展。 4.有條件的醫(yī)院應行急診冠脈造影介入治療或擇期冠脈造影介入治療。 緩解期的進一步檢查及長期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同。 預后 持續(xù)性靜息心絞痛并有冠狀動脈腔內血栓形成的老年人，左心衰竭和冠狀動脈多支病變者，多提示預后不良。運動試驗出現(xiàn)心絞痛或缺血型ST段壓低明顯，或心率-血壓乘積降低者，其心肌梗死、復發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生率和死亡率均較高。2020年02月11日1426
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 知道心絞痛穩(wěn)定還是不穩(wěn)定很重要。因為不穩(wěn)定性心絞痛說明病情不穩(wěn)定，容易發(fā)生急性事件，發(fā)生急性心肌梗死的風險高。這時候，還需要決策是不是做冠脈造影、放（植入）支架等，所以，應該了解，以有所警惕。 心絞痛中，穩(wěn)定性心絞痛只一種，不穩(wěn)定性心絞痛卻有好幾種，我們就分別看一下。 穩(wěn)定性心絞痛，單指穩(wěn)定性勞力性心絞痛。所以，反過來說，除了穩(wěn)定性勞力性心絞痛，其他類型的心絞痛都屬于不穩(wěn)定性心絞痛。 要說穩(wěn)定性勞力性心絞痛，先得說說什么是勞力性心絞痛。 勞力性心絞痛，顧名思義，就是勞動、用力等增加心臟負荷時，由于心肌供血不足引發(fā)的心絞痛。比如每當快走、上樓（坡）、提重物、體力活動、甚至飽餐、用力解大便時就出現(xiàn)心絞痛（不適）發(fā)作。注意，前面在“典型的心絞痛發(fā)作起來是什么樣的？”中說過，是要勞動、用力等正在進行時發(fā)作，而不是勞力后休息時出現(xiàn)。 勞力性心絞痛有初發(fā)、穩(wěn)定和惡化三種情況。 初發(fā)。心絞痛初發(fā)的時候，屬于新發(fā)生的病情變化（從沒有心絞痛到出現(xiàn)心絞痛），對病情變化還不了解、不摸底、不掌握發(fā)病規(guī)律，也需要調整治療，療效如何還要觀察，當然歸于不穩(wěn)定。所以，在勞力性心絞痛初發(fā)的一兩個月內，都屬于不穩(wěn)定性心絞痛。 穩(wěn)定。勞力性心絞痛發(fā)作一段時間了，如果發(fā)作的規(guī)律可循，比如每次到了一定的體力活動（負荷）就發(fā)作心絞痛，像每次走到一定距離、或快走到一定速度、或是上兩、三層樓、或者一勞動到什么程度等就發(fā)病，每次發(fā)病的嚴重程度、持續(xù)的時間、緩解的情況都差不多，那就屬于穩(wěn)定勞力性心絞痛了。這樣的患者病情相對穩(wěn)定，并且可以根據(jù)疾病的規(guī)律避免誘發(fā)。 惡化。如果穩(wěn)定性勞力性心絞痛的發(fā)作規(guī)律變化了，變得容易誘發(fā)了，比如原來走500米路發(fā)作，現(xiàn)在出門走50米就發(fā)了；程度加重了，發(fā)病的癥狀明顯了，比如覺得胸悶憋氣明顯了，以前不出汗現(xiàn)在出汗了；持續(xù)時間長了，原來3、5分鐘緩解，現(xiàn)在要到7、8分鐘、10多分鐘了；還有，就是不容易緩解了，以前一停下來癥狀很快緩解，現(xiàn)在停下來有一會兒才緩解，以前含1片硝酸甘油就緩解了，現(xiàn)在得含2次，等等，說明病情加重了。勞力性心絞痛惡化，有發(fā)生急性心肌梗死的可能，一定要及時到醫(yī)院就診了。 除了勞力性心絞痛，還有靜息心絞痛、臥位心絞痛，其實也是勞力性心絞痛的翻版，都是病情比較重、甚至心功能都變差了才出現(xiàn)的。 靜息心絞痛，就是不活動、安靜休息狀態(tài)下都可以發(fā)作心絞痛。安靜狀態(tài)下也發(fā)作心絞痛，說明冠狀動脈的病變嚴重，一般狹窄都要到90%或以上了。 臥位心絞痛，一般是在患者躺臥半小時到一小時發(fā)作，坐起來可以緩解。這樣的病人，冠狀動脈病變嚴重，不堪負荷稍有增加。因為躺臥時，回到心臟的血液是增加的?；匦难吭黾樱呐K的負荷也會有所增加。臥位心絞痛的患者，心肌供血就連這點兒負荷增加都不能耐受，所以，躺的時間長一點兒就會發(fā)作心絞痛。坐起來后，回心血量減少，心臟負荷減輕，所以心絞痛能夠緩解。可是，再次躺臥還可以出現(xiàn)。 還有比較特殊的一種，自發(fā)性心絞痛。 這種心絞痛，不是由于心臟負荷增加，而是由于冠狀動脈自身供血減少引起來的。是因為冠狀動脈發(fā)生了痙攣（強烈收縮）、血管縮窄，導致心肌供血明顯減少。這種痙攣，多數(shù)是在冠狀動脈有動脈粥樣硬化病變的基礎上，但也有一部分病人血管是好的，只是特別容易痙攣。這種發(fā)病，一般和勞力無關，而是與受涼、吸煙（吸煙是怎樣損害心臟的？）、情緒激動（緊張焦慮情緒激動，“心病”引發(fā)心臟病!）等有關，也容易在夜間發(fā)作（迷走神經(jīng)興奮）。但是，一般是在后半夜（和臥位心絞痛有所不同）。 在自發(fā)性心絞痛中，最典型的表現(xiàn)就是“變異型心絞痛”。這種病人發(fā)病時心電圖的改變與一般的心絞痛缺血改變不同，表現(xiàn)的是ST段抬高的損傷圖形。我在早先的文章“緊張焦慮情緒激動，“心病”引發(fā)心臟病!”中曾經(jīng)介紹過，那個病人是因為心理應激引起來的。 發(fā)生了心絞痛，一般（除了冠狀動脈痙攣之外）都是冠狀動脈狹窄到一定程度（70%左右），血管儲備功能下降，無法滿足心肌負荷增加需要供血增加的緣故。如果病情加重、發(fā)作頻繁，那就提示我們，或是狹窄嚴重，或者是斑塊不穩(wěn)定，有破裂，血管中病變的地方時不時有血栓形成，但沒有完全堵死血管，自身又溶解了。這種情況下發(fā)生心肌梗死的風險明顯提高，很危險，所以早先還叫做“心肌梗死前綜合征”，現(xiàn)在歸于“急性冠脈綜合征”了。 不穩(wěn)定性心絞痛階段，是處理的關鍵時刻。處置得當，可以避免發(fā)生急性心肌梗死，很好地保護心臟、保護心功能；處理不當，輕則心肌梗死、重傷心功能，重則性命堪憂。所以，這時候，一定要相信醫(yī)生的專業(yè)判定，如果需要做造影、放支架，那“該出手時就出手”。2020年01月08日1354
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楊英主治醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 心血管內科 概述 我們知道生活中這個心絞痛的問題可是越來越常見了，對于這個疾病的治療我們一刻都不能放松，畢竟這個疾病的危害可是非常嚴重的，即使屬于病情較重的心絞痛患者，只要堅持正常用藥，絕大部分的患者均能控制這個病情，有人顧慮長期服藥會產(chǎn)生耐藥性，實在這種擔心是沒有必要的，那么很多的人會問，這個心絞痛的問題有沒有突然死亡的可能？ 這個要分情況 步驟/方法： 1 首先一個就是對于穩(wěn)定型心絞痛，表現(xiàn)為程度不是特別嚴重的胸痛胸悶，一般是不會致命的，而不穩(wěn)定型心絞痛，尤其是惡化型心絞痛，發(fā)作程度非常嚴重，甚至可能發(fā)生心肌梗死，是有可能發(fā)生生命危險的。 2 再有就是這個心絞痛的危害，心絞痛的發(fā)作就會比較有規(guī)律，一旦這種規(guī)律發(fā)生變化了，如發(fā)作的次數(shù)增加且程度加重，在以前不出現(xiàn)心絞痛的活動量時發(fā)生了心絞痛，甚至是不活動的時候也發(fā)作，就要小心，及時就醫(yī)了。 3 還有就是這個心絞痛不穩(wěn)定的狀態(tài)不會永久持續(xù)，要么恢復到穩(wěn)定的心絞痛，要么發(fā)展為最嚴重的心肌梗死，這個時候是可以通過心電圖檢查以及血液心肌酶學的改變，判斷是不穩(wěn)定心絞痛還是心肌梗死。 注意事項 最后我們要說的是突然發(fā)生嚴重的心絞痛或心肌梗死會導致心跳過慢或過快，血壓降低和呼吸困難，這個時候就會有部分人可能會出現(xiàn)突然死亡。2019年12月23日1456
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內科 我們知道，任何疾病都有輕有重。心絞痛，從嚴重程度方面來講，也有具體的一個分級分程度方法。這個分級方法，多年來國際上學術界一直使用加拿大心血管病學會的一個分級標準。這個分級標準是這樣的。 這個分級標準總共分四級。一級二級三級四級，級數(shù)越大，嚴重程度越大。 一級心絞痛。表明在一般的體力活動不受任何限制。比如說。步行，走路或者是登樓梯的時候，并不受任何限制。只是在明顯快走、快速跑上樓梯、或者是持續(xù)的用大力的時候才會出現(xiàn)心絞痛。這是最輕的一種，叫一級。 二級心絞痛。也就是說，在一般的輕度體力活動時候就出現(xiàn)心絞痛。這種活動一般來講就是平地走，根本不上坡，能步行200米左右就出現(xiàn)輕微的心絞痛?；蛘呤巧蠘翘萆弦粚泳统霈F(xiàn)心絞痛。想快步走，吃飯以后走，或者是在冷風當中走，或者是在精神緊張的時候走都可以出現(xiàn)心絞痛，這是二級心絞痛。 第三級心絞痛，也就是一般的體力活動，明顯受限。也就是在平地步行200米的時候，或者登一層樓梯的時候可以明顯地引起心絞痛。就是一點這種活都不能干。這是三級心絞痛。 四級心絞痛。就是輕微的活動萬及動作，或者一點都不動就可以出現(xiàn)心絞痛。比如說說話、吃飯、拿筷子就可以出現(xiàn)心絞痛?；蛘呤歉纱嘣谕耆菹顟B(tài)下，仍然出現(xiàn)心絞痛，這是四級心絞痛。是最重的一種。2019年12月05日2241
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劉一劍醫(yī)師 長沙市第三醫(yī)院 心血管內科 心絞痛和心肌梗死發(fā)生時都會表現(xiàn)為胸痛，但二者的危險程度和后果卻不一樣。因此當胸痛發(fā)生時，作為患者及家人一定要及時判斷清楚到底是哪一種疾病引起的胸痛，以使采取相應措施予以救治，這是爭分奪秒的事。那么，二者引起的胸痛有些啥不同呢？ 誘發(fā)因素和持續(xù)時間不同 心絞痛一般會有勞累、情緒激動、過冷過熱、過饑過飽等誘發(fā)因素，胸痛持續(xù)幾分鐘，一般不超過15分鐘，安靜休息可緩解；而心梗的胸痛沒有明顯誘因，常是突然發(fā)生，持續(xù)時間很長，安靜休息也不能緩解。 疼痛部位和性質不同 心絞痛引起的胸痛在胸骨中下段或胸骨后，呈壓榨性或是窒息性疼痛，一般不出現(xiàn)消化道癥狀；心梗的胸痛部位與其相似，但疼痛常向肩背部、上腹部放射，且疼痛的程度更加嚴重，常伴有惡心、嘔吐等。 緊急處理和治療不同 心絞痛發(fā)作時立即含服硝酸甘油可有效緩解胸痛，治療以緩解癥狀、減緩病情進展為主，并不危及生命；而心梗發(fā)生時口服硝酸甘油無效，要求在30分鐘內啟動溶栓治療或在90分鐘內啟動支架介入治療，常因梗塞范圍、大小及救治是否及時而危及生命。 由此可見，心絞痛與心肌梗死引起的胸痛是有差別的，這是二者發(fā)生機制不同所決定的： 心絞痛是由于冠狀動脈狹窄或閉塞引起血流減少，導致心肌缺氧所致，及時擴張血管增加供氧即可有效緩解 心肌梗死是由于冠狀動脈斑塊破裂形成血栓栓塞血管，導致血流中斷致使心肌缺血壞死而引起，且壞死的心肌不可逆轉，因此救治必須爭分奪秒 綜上所述，當有胸痛發(fā)生時，第一時間準確判斷是由心絞痛還是心肌梗死所引起，對緊急救治相當重要。因此，不僅心腦血管病患者應當了解分辨要點，我們每個人都應當掌握這方面的知識，以在危情發(fā)生時盡最大的可能挽救生命。2019年11月18日1735
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陳柏榮主治醫(yī)師 中山大學附屬第五醫(yī)院 心血管內科 勞累性心絞痛，是最常見的心絞痛之一，是由心肌缺血引起。心絞痛主要由冠狀動脈粥樣硬化狹窄導致冠軍狀動脈供血不足，心肌暫時缺血與缺氧引起，患者可出現(xiàn)發(fā)作性心前區(qū)疼痛，尤其好發(fā)于勞累后，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內發(fā)作多次，舌下含服硝酸甘油能在幾分鐘內使之緩解。其性質在1-3個月內并不會改變，即每日和每周的心絞痛發(fā)作次數(shù)基本一樣，不會有很大的差別，其中誘發(fā)心絞痛的因素一般是勞累以及情激動勞累程度越高，心絞痛越厲害。 勞累性心絞痛的癥狀有哪些? 1、心絞痛的癥狀在發(fā)作時，心絞痛者表情焦慮、皮膚蒼白、冷或出汗、血壓可略增高或降低，心尖區(qū)可有收縮期雜音。第二心音可有逆分裂、還可有交替脈或心前區(qū)抬舉性博動等體征 初發(fā)型勞累心絞痛的癥狀指病人過去未發(fā)生過心絞痛或心變異型心絞痛。而現(xiàn)在發(fā)生由于心肌缺血缺氧引起的心痛，時間尚在1ー2個月內。有過穩(wěn)定型心絞痛但已數(shù)用不發(fā)生心絞痛的病人再發(fā)生心絞痛時，有的也歸入本型。勞累型心絞痛的性質可能出現(xiàn)的性征、心電圖和線發(fā)現(xiàn)等。與穩(wěn)型型勞累型心絞痛癥狀相同，但心絞痛發(fā)作尚在1ー2個月內、以后多數(shù)病人顯示為穩(wěn)定型勞累心絞痛.但也可能發(fā)展為惡化型心絞痛，甚至心肌梗塞。 惡化勞累性心絞痛是指原有心絞痛的病人，在３個月內疼痛的頻率、程度、進行性形惡化．心絞痛患者的痛閾逐步下降，于是較輕的體力活動或情激動即能引起發(fā)作，故勞累性心絞痛發(fā)作次數(shù)増加，發(fā)作的時限延長2019年11月12日1630
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謝子劍主治醫(yī)師 郴州市第一人民醫(yī)院 心血管內科 案例：蔡女士，73歲，自述自己心絞痛發(fā)作時：開始只是時不時地覺得胸口悶，呼吸不是很順暢，后來慢慢的就開始心口疼起來了，突然的說疼就疼了，疼起來滿頭大汗，一般都不會很長時間。 而說起胸部不適，胸悶胸痛，大家首先想到的情況也大多為心絞痛，那么心絞痛究竟是一種怎么的痛？臨床特征有哪些？哪些人容易發(fā)生心絞痛？心絞痛日常飲食禁忌？一起來看看吧！ 一、心絞痛的臨床特征有哪些？ 1、 心絞痛發(fā)生的部位范圍和放射的部位 心絞痛常發(fā)于前胸正中部位的胸骨后、左側胸部心前區(qū)（胸骨的左側），也可出現(xiàn)在咽部、左下頜或上腹部。 請注意：不同患者的心絞痛發(fā)生的部位可不同，但同一患者心絞痛發(fā)作部位是固定的，反復在同一部位發(fā)生。部位不固定的游走性胸部不適不是心絞痛。 心絞痛是心臟缺血時，在體表的反射性不適，其范圍不是患者用手指可明確指向的一個點或一條線，而是拳頭或手掌大小的"一片"。 心絞痛可向左肩、左上肢小拇指所在一側（尺側）放射，也可無放射。 2、心絞痛的性質 心絞痛系翻譯過來的醫(yī)學術語，這個"痛"字有時很誤事！ 心絞痛的性質是上述部位的緊縮感、壓迫感、沉重感、憋悶感，并非針扎或刀割樣銳利痛疼。不適為持續(xù)性，而非一下一下跳痛。 3、心絞痛持續(xù)的時間 心絞痛持續(xù)時間大多為幾分鐘，如3—5分鐘。如痛一下即消失，或幾秒鐘就緩解，不是心絞痛。心絞痛極少持續(xù)超過15分鐘。如果癥狀可持續(xù)幾十分鐘，半小時，一小時，甚至數(shù)小時至數(shù)天，肯定不是心絞痛。 注意：心肌缺血引起的胸部不適如超過15分鐘或更長時間不緩解，心臟持續(xù)缺血，就會導致心肌壞死，即心肌梗死。心肌梗死的部位、性質都與心絞痛類似，但程度更為劇烈，癥狀持續(xù)時間更長，含服硝酸甘油無效。 心肌梗死時，一是常常有心電圖的異常有規(guī)律的動態(tài)變化；二是心肌壞死后，在血液中可檢測出心肌的組成成分——肌鈣蛋白升高。如這兩種檢查都正常的持續(xù)胸部不適，應考慮癥狀的其他原因。 4、心絞痛的誘發(fā)因素 心絞痛最常見的類型是勞力型心絞痛，它發(fā)生于不同程度的體力活動中（而非其后）。例如，為趕一班公共汽車，緊走幾步；持重物行走，尤其上坡，上樓時；冬季迎風用力向前行走。飽餐后更容易發(fā)生。 另一種類型心絞痛為"靜息型心絞痛"，它發(fā)生于未從事體力活動中。但發(fā)作的部位、癥狀的性質和緩解方式都與心絞痛的特點一致。 5、心絞痛緩解方式 勞力型心絞痛在終止誘發(fā)它的體力活動后3-5分鐘大多可緩解。勞力型和靜息型心絞痛含服硝酸甘油后1-3分鐘，即藥片在舌下接近含化完或剛剛化完時，胸部不適緩解。有些靜息型心絞痛可用短效硝苯地平緩解。 6、兩類特殊表現(xiàn)的心絞痛 ① 清晨第一次勞力型心絞痛：患者清晨可在很輕的體力活動時，如洗漱時出現(xiàn)心絞痛，而在下午從事強度大得多的體力活動時無心絞痛發(fā)作； ② 走過性心絞痛：患者在行走中發(fā)生心絞痛，不終止行走，在繼續(xù)行走中心絞痛消失。 7、其他需注意的情況 有的患者查體，冠狀動脈CT發(fā)現(xiàn)有臨界病變（狹窄60%－80%），但主訴的癥狀根本不是心絞痛，是一種?。ㄗ儯┡c癥（狀）分離不相關的情況。給這些患者做了支架非但不減輕癥狀，反而由于患者對支架的糾結不安，癥狀反而明顯惡化加重。 一些做CT前毫無癥狀的患者，檢查發(fā)現(xiàn)了病變，開始"慮病"，出現(xiàn)胸部不適；被過度支架后，癥狀進一步加重，又加上了"慮支架"。有些患者既有心絞痛，也有其他原因引起的胸部不適，同時存在不同類型的疼痛。 二、哪些人容易發(fā)生心絞痛呢？ 冠心病是與多種危險因素相關的疾病，這些危險因素包括：血膽固醇升高，吸煙，糖尿病，高血壓，肥胖和年齡（男性>55歲，女性>65歲）。 女性絕經(jīng)期前，如沒有上述危險因素，患冠心病心絞痛的可能性很小，有胸部后背不適，心悸、出汗、乏力，應更多考慮其他原因。 判斷胸部不適的癥狀，一要看具不具備冠心病危險因素的背景，危險因素越多，發(fā)生冠心病心絞痛的可能性越大；二要看胸部癥狀的特點符不符合心絞痛的特征。 三、哪些心絞痛，發(fā)生心肌梗死的風險更高？ 1、新近（一個月內）發(fā)生的心絞痛 過去從無心絞痛癥狀，首次發(fā)生了心絞痛，這是警示信號，應及早到醫(yī)院就診。 2、惡化加重的心絞痛 癥狀控制、病情穩(wěn)定的心絞痛，發(fā)生了惡化加重的情況：心絞痛發(fā)作比先前頻繁，持續(xù)時間延長，含服硝酸甘油的療效變差，誘發(fā)心絞痛的運動強度變小。 3、接受支架或搭橋后一個月內心絞痛又復發(fā)了 術后患者對病、對支架心中都沒數(shù)，害怕再出事?；蛞姷接H朋好友放支架后復發(fā)了、又心肌梗死了，焦慮驚恐會更易發(fā)，更嚴重。 這種焦慮抑郁引起的并非心絞痛的胸痛、胸悶、氣不夠用、心悸出汗、后背痛……很泛化的癥狀。如作一下對比，與支架前典型心絞痛的癥狀完全不一樣。但醫(yī)療信息不對稱，每當有這些不適，患者仍認為心臟出了事，支架出了事。 有的患者除放了支架的血管外，還有其它血管有較輕度的狹窄（如30%-40%，50%-60%，60%-70%），患者心有余悸，擔心這些血管狹窄是不是加重，會不會出事，有些患者會有急性焦慮發(fā)作，即驚恐，甚至有瀕死感。 如果多次去醫(yī)院門診或急診，查過①心電圖無變化，②查血肌鈣蛋白不高，應想到去有"雙心服務"的醫(yī)院看病。 四、心絞痛日常飲食禁忌？ 心絞痛飲食宜忌一：少吃 第一要少吃鹽。鹽的主要成分是氯化鈉，長期大量的食用氯化鈉，會使血壓升高血管內皮受損。心絞痛的患者每天的鹽攝入量控制的6克以下。 第二要少吃油。油類也是形成脂肪的重要物質，但可以選擇含不飽和脂肪酸的植物油代替動物油，每日的總用油量應限制在5—8茶匙。 編號：PIC10512 心絞痛飲食宜忌二：忌吃 第一要盡量避免吃刺激性食物和脹氣食物。如濃茶、咖啡、辣椒、咖喱等，以免加重患者的病情。 第二要忌煙、酒。酒對人體的害處，眾所周知，它不僅是心絞痛的誘因之一，也是誘發(fā)急性心肌梗死的重要原因。 心絞痛飲食宜忌三：宜吃 首先，要多吃富含維生素和膳食纖維的食物。如各種新鮮蔬菜、水果、粗糧等要適當多吃。 其次，平時可多吃有利于降血糖和改善冠心病癥狀的食物。如大蒜、洋蔥、山楂、黑木耳、大棗、豆芽、鯉魚等食物。 當然了，對于頻發(fā)冠心病心絞痛的患者，用藥控制效果不佳時，常提示冠狀動脈狹窄較嚴重，易發(fā)展為心肌梗死，應及時做冠狀動脈造影，以決定是否需行冠脈支架術或冠狀動脈搭橋術。2019年10月30日3553
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黃志剛副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 心血管內科 1、心肌梗死是屬于常見的心絞痛的危害表現(xiàn)之一,由于冠狀動脈急性閉塞,血流中斷,引起嚴峻而持久的缺血性心肌壞死。 臨床表現(xiàn)呈突發(fā)性,強烈而持久的胸骨后疼痛,特征性心電動態(tài)衍變及血清酶的增高,心絞痛患者可發(fā)生心律失常、心力衰竭、休克等合并癥,?？晌＜吧?約半數(shù)以上的急性心肌梗死病人,在起病前1～2天或1～2周有先驅心絞痛的癥狀,最常見的是原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型,或繼往無心絞痛,忽然出現(xiàn)長時間心絞痛。 2、心絞痛也易導致心力衰竭,心臟因疾病、過勞、排血功能減弱,以致排血量不能滿意器官及組織代謝的須要。 主要心絞痛的癥狀是呼吸困難、喘息、水腫等。心力衰竭分為左心衰竭和右心衰竭。左心衰竭主要表現(xiàn)為倦怠乏力,心絞痛患者會有呼吸困難,初起為勞力性呼吸困難,終而演變?yōu)樾菹r呼吸困難,只能端坐呼吸。 陣發(fā)性呼吸困難是心絞痛的典型表現(xiàn),心絞痛患者多于熟睡之中發(fā)作,有胸悶、氣急、咳嗽、哮叫,格外嚴峻的可演變?yōu)榧毙苑嗡[而表現(xiàn)強烈的氣喘、端坐呼吸、極度焦慮和咳吐含泡沫的粘液痰(典型為粉紅色泡沫樣痰)、紫紺等肺部郁血癥狀。所以,這也是導致心絞痛的危害表現(xiàn)。 冠狀動脈樹長期硬化情況下,最終會導致遠端下游相應的灌注區(qū)域的心肌缺血。 發(fā)生缺血的原因主要由于冠狀動脈供血和心肌需血之間的矛盾。慢性供血量不足主要由于嚴重狹窄或閉塞所致;急性供血量不足則主要由于血管的痙攣或斑塊破裂,誘發(fā)管腔內血栓形成導致管腔的突然狹窄加重或閉塞。 如果臨時發(fā)生的供需矛盾所致的心肌缺血可以在短時間內解除,在臨床上則表現(xiàn)為心絞痛。如果短時間(大都超過30分鐘)內無法解除時,導致相應冠狀動脈下游遠端灌注區(qū)的心肌壞死,臨床上則表現(xiàn)為急性心肌梗死。2019年10月29日954
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