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沈健主治醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 心血管內(nèi)科 心絞痛是以發(fā)作性胸痛為主要的臨床表現(xiàn)。疼痛有以下幾點(diǎn)特征：第一、疼痛的部位，主要在胸骨體的上段或中段之后，可以波及心前區(qū)，常常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指或小指，放射至頸、咽或下頜部。第二、胸痛的性質(zhì)，常為壓迫、發(fā)緊或緊縮感，伴有瀕死的恐懼感覺。發(fā)作時(shí)患者往往不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解。第三、誘因，心絞痛的發(fā)作常常是以體力勞動(dòng)或者情緒激動(dòng)所繼發(fā)，飽餐、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等都可以誘發(fā)。疼痛發(fā)生在勞累活動(dòng)或者激動(dòng)時(shí)，而不是在一天的勞累之后。第四、持續(xù)的時(shí)間，心絞痛的疼痛持續(xù)時(shí)間一般在3-5分鐘內(nèi)可以逐漸消失，在停止原來誘發(fā)活動(dòng)后都可以緩解，舌下含服硝酸甘油也能使胸痛在幾分鐘內(nèi)緩解。2019年03月19日
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2019年03月15日1776
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魏曉冬主治醫(yī)師 哈爾濱市第一醫(yī)院 心內(nèi)科 變異性心絞痛最主要的病因是冠脈血管的痙攣。如果長期未得到有效的治療，很有可能會(huì)發(fā)展成為急性心肌梗死。最為主要的誘發(fā)原因?yàn)槲鼰?，除了吸煙之外，情緒激動(dòng)、精神壓力大、糖尿病以及吸食毒品，也可能會(huì)導(dǎo)致變異性心絞痛發(fā)作。變異型心絞痛多發(fā)生于清晨以及后半夜，并且其發(fā)作往往與運(yùn)動(dòng)是沒有關(guān)聯(lián)的，可在靜息狀態(tài)下發(fā)作，并且伴有st段的抬高。 對于存在變異性心絞痛的患者，一定要進(jìn)行生活方式上的干預(yù)，平日里要注意規(guī)律作息，低鹽低脂飲食，戒煙戒酒，多吃新鮮瓜果蔬菜，避免吃高膽固醇高熱量的食物。對于存在肥胖或者是超重的患者，切記不要用減肥藥來減肥藥，通過綠色健康運(yùn)動(dòng)的方式進(jìn)行減肥。首選的治療變異性心絞痛的藥物為鈣通道阻滯劑，代表性藥物主要是地爾硫卓和硝苯地平。當(dāng)癥狀急性發(fā)作時(shí)可以緊急舌下含服硝酸甘油，癥狀嚴(yán)重的患者還可以鈣通道阻滯劑與硝酸酯類藥物聯(lián)合應(yīng)用。 變異性心絞痛的患者，最為重要的表現(xiàn)就是在胸痛發(fā)作時(shí)伴有st段的抬高。也有些患者可以表現(xiàn)為無癥狀性的st段抬高。如果癥狀發(fā)作時(shí)伴有一過性的傳導(dǎo)阻滯，那么是一種預(yù)后不良的特征。建議患者可以進(jìn)一步行冠脈造影的檢查，冠脈造影的檢查，可發(fā)現(xiàn)近段冠脈痙攣導(dǎo)致的心肌透壁缺血。2019年03月03日1286
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2019年02月17日2931
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2019年02月17日9701
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胡良皞副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 消化內(nèi)科 前一講中已經(jīng)講過胃食管反流病可以表現(xiàn)為胸痛，而我們通常講的心絞痛主要表現(xiàn)也為胸痛，因此胸痛不一定是食管疾病。那么我們?nèi)绾螀^(qū)別反流性胸痛和心源性胸痛呢？ 一、反流性胸痛如我們前節(jié)所說，可為胃食管反流病的表現(xiàn)，疼痛常發(fā)生于餐后1小時(shí)，部位常位于胸骨后，呈持續(xù)的隱痛或燒灼痛，常伴有食管疾病的其他癥狀如非進(jìn)行性吞咽困難、燒心、反酸和夜間反流等。胸痛多在夜間或者平臥位時(shí)出現(xiàn)，很少像心絞痛那樣在勞力的時(shí)候下出現(xiàn)，或者說跟體力勞動(dòng)關(guān)系不大，而在夜間或者平臥時(shí)，由于水往低處流，反流的胃液，膽汁更容易進(jìn)入到食道，導(dǎo)致食道炎癥加重，自然就出現(xiàn)了胸痛等癥狀。抑酸劑PPI藥物對這種胸痛療效較顯著。 二、心源性胸痛不同于反流性胸痛，若救治不及時(shí)，常危及生命。最常見的是冠心病引起的心絞痛、心肌梗死。通常由體力勞動(dòng)引起（如圖1），休息后好轉(zhuǎn)，而情緒激動(dòng)、過飽、便秘、寒冷、吸煙、飲酒等也可誘發(fā)。胸痛部位廣而多變，典型部位是在胸部正中之后，疼痛范圍不是很局限，約有拳頭或手掌大小，可累及心前區(qū)或胸骨后，有時(shí)可放射到牙齒、左肩、左臂、咽喉部或上腹部，有時(shí)伴有焦慮或?yàn)l死的恐懼感。舌下含服硝酸甘油也能在3分鐘之內(nèi)可以緩解（如圖2）。如舌下含服硝酸甘油或速效救心丸后疼痛緩解，絕大部分為心臟病，應(yīng)盡快到醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療，進(jìn)行有關(guān)心血管方面的檢查，包括心電圖及其運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈造影等，經(jīng)上述檢查大部分心源性胸痛可以診斷。由于心絞痛與反流性胸痛的疼痛發(fā)生部位相近，都是在胸骨后，很多中老年人極易把這兩種疾病混淆耽誤最佳治療時(shí)期?！?總之，胸痛除了上面所提到的器質(zhì)或功能性疾病外，一些其他器官的疾病也可引起。出現(xiàn)胸痛癥狀后一定要去醫(yī)院檢查。 （上海瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科主任鄒多武教授共同撰寫本文）2019年02月07日2555
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2019年01月22日1974
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司瑞副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 心臟內(nèi)科 “大夫，我胸口痛！” 如果你是患者，是否有這樣的癥狀？ 如果你是醫(yī)生，是否有患者向你這樣傾訴？ 胸痛是常見的臨床癥狀，很多人就會(huì)認(rèn)為自己是心絞痛，得了冠心病，擔(dān)心不已。但實(shí)際上有很多原因可以引起胸痛！來看看胸痛比較常見原因: 一、冠心病 心絞痛 心絞痛是由于心臟冠脈血管狹窄或者堵塞，導(dǎo)致心肌缺血而出現(xiàn)的胸痛癥狀。常見于中老年患者，位于心前區(qū)，多是手掌大小，而不是一點(diǎn)，不會(huì)壓痛，感覺為悶痛、壓榨樣痛，可以伴有大汗淋漓，胸悶、氣短、乏力。往往是在活動(dòng)后或者是飽餐后，往往休息或者口服硝酸甘油片、速效救心丸等可以緩解，如果持續(xù)不能緩解，反而加重，或者同時(shí)伴有背痛、左側(cè)手臂痛等等，那就要小心是不是心肌梗死了，及早的撥打120是最正確的選擇。 二、胃食道返流綜合征 由于消化不良或者大量飲酒后導(dǎo)致胃酸過多，在平躺時(shí)過多的胃酸會(huì)返流到食道，因?yàn)槭车罌]有像胃一樣的保護(hù)膜，胃酸就會(huì)對食道產(chǎn)生腐蝕，出現(xiàn)刺激癥狀：胸骨后燒灼樣痛、燒心、咳嗽、胸悶、氣短、返酸和口苦等癥狀，多在在休息時(shí)或者睡醒時(shí)出現(xiàn)。 三、早搏 心臟跳動(dòng)是有規(guī)律節(jié)奏的，當(dāng)心臟提前跳動(dòng)一下就是早搏，往往會(huì)覺得胸口刺痛、心里空了一下的感覺，非常的不舒服，特別是早搏連續(xù)出現(xiàn)的時(shí)候。早搏其實(shí)很常見，正常人都會(huì)有，如果是偶爾發(fā)生，不會(huì)有任何影響，往往是心臟提示你太勞累，需要休息了。如果頻繁的出現(xiàn)，就需要做一個(gè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，根據(jù)早搏發(fā)生的次數(shù)多少來決定治療的方案。 四、陣發(fā)性室上速 患者突然出現(xiàn)心慌、心跳快、胸痛、臉色蒼白、大汗淋漓等癥狀，時(shí)間長短不一，可以是數(shù)分鐘，也可以是數(shù)小時(shí)，發(fā)作的頻率也不一樣，有的人1年發(fā)作1次，有的人一天發(fā)作數(shù)十次。這種疾病癥狀的最大特點(diǎn)是突然發(fā)作突然終止，不發(fā)作的時(shí)候非常正常，什么也查不出來。這種疾病產(chǎn)生的原因是先天的，簡單的講就是因?yàn)樾呐K里面多長了一條通路，導(dǎo)致心臟跳的比較快，藥物治療只能控制癥狀，不能除根，需要通過一種叫射頻消融的手術(shù)可以徹底治療。 五、肋軟骨炎 常見的胸痛原因之一，往往年輕人多見，表現(xiàn)為胸骨和肋骨劇烈的疼痛，特別是起床和躺下時(shí)，按壓時(shí)有局部壓痛，不了解的人會(huì)以為自己得了心梗。肋軟骨炎跟勞累有關(guān)，是自限性的，休息幾天就消失了。 以上是臨床常見的胸痛原因，但是還有很多不太常見的原因也可以導(dǎo)致胸痛，比如胸膜炎、心包炎、帶狀孢疹等等，那就需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生幫你鑒別了。2019年01月21日4542
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趙舟副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 心外科 好多朋友常常會(huì)出現(xiàn)自己心前區(qū)或者前胸部疼痛，隨著大伙對醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷了解，很多人的第一反應(yīng)就是自己是不是得了冠心病，這種疼痛是不是傳說中所謂的“心絞痛”？不論老少，大家對此困惑不已，甚至有些人因?yàn)樽约荷磉叺呐笥岩蛟摬‰x世而惶惶不可終日，那么究竟心絞痛是怎樣的一種痛？真的像傳說中那么可怕嗎？今天我們就借這個(gè)機(jī)會(huì)與大家交流一下究竟什么是心絞痛！ 心臟病學(xué)對于心絞痛的定義【1】是：一組反復(fù)發(fā)生的、與心肌缺血有關(guān)的胸部、下頜、肩部、背部以及手臂不適或者疼痛綜合征。主要的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，其他原因包括先天性動(dòng)脈異常、冠狀動(dòng)脈痙攣、栓塞、動(dòng)脈炎等，也包括一些少見的疾病如擴(kuò)心病、主動(dòng)脈瓣反流等。 當(dāng)一個(gè)人出現(xiàn)胸悶胸痛癥狀的時(shí)候究竟是不是心絞痛冠心病呢？一般而言，慢性穩(wěn)定型心絞痛常常因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐后及天氣變化誘發(fā)，并且具有所謂的“可重復(fù)性”。而不穩(wěn)定性心絞痛則可能發(fā)作不定時(shí)，規(guī)律性較差。 一般而言，冠心病心絞痛癥狀多是逐漸加重，10-30秒達(dá)到高峰，停止活動(dòng)后數(shù)分鐘可以緩解，癥狀通常僅持續(xù)數(shù)分鐘，偶爾可持續(xù)10-15分鐘，極少數(shù)患者可持續(xù)30分鐘。疼痛最常見于胸骨下或胸骨左側(cè)。有些患者在描述癥狀時(shí)會(huì)緊握拳頭置于胸骨上段（Levine氏征），其診斷準(zhǔn)確性高。左臂或頸部、下頜部、牙齒以及肩背部的放射痛也常見。心絞痛發(fā)作時(shí)許多患者出現(xiàn)面色蒼白、停止活動(dòng)，并且常常伴有大汗、血壓及心率的改變【1】。除了典型的疼痛，其他的還包括胸悶、喘憋以及心前區(qū)壓迫感或壓榨樣的疼痛，也都屬于冠心病相對典型的主訴。 因此臨床上按照患者疼痛程度對于心絞痛的描述便有如下分類【2】： a.典型心絞痛（肯定的心絞痛）： 1、胸骨后的不適，其性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間具有特征性 2、運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā) 3、休息或硝酸甘油可緩解 b.不典型心絞痛（可能的心絞痛） 滿足上述特征中的兩個(gè) c.非心臟性胸痛 沒有或滿足上述特征中的一個(gè) 如疼痛的性質(zhì)近60天無明顯變化，為穩(wěn)定性心絞痛； 不穩(wěn)定性心絞痛提示近期有發(fā)生急性冠脈事件的高度危險(xiǎn)，其定義是靜息心絞痛，新發(fā)嚴(yán)重心絞痛，或原有心絞痛程度加重。 如果了解了上面的分型，我們就可以對日常生活中一些“類似”的主訴或者癥狀做一些初步的判斷?？梢哉f，臨床中我們碰到或者遇到的好多情況，他們多數(shù)并非心絞痛或并非由冠心病所引起的，比如： a.主訴：我胸前針扎樣刺痛，大概1-2秒鐘就過去了； b.主訴：我心前區(qū)一跳一跳的疼痛 c.主訴：我心口一直疼，疼了一天多了，一直都在疼，而且沒有緩解 d.主訴：我每天都是早晨起來覺得胸悶，活動(dòng)一會(huì)后就好了，并且在以后的活動(dòng)中不會(huì)出現(xiàn)上面的不舒服 e.主訴：我側(cè)胸壁出現(xiàn)燒灼樣刺痛，皮膚還有紅腫 f.主訴：我胸口皮膚疼，一碰就疼，不碰不疼 g.主訴：我一喘氣就疼，不喘氣的時(shí)候一點(diǎn)不疼 h.主訴：我胸前就這么一個(gè)點(diǎn)的位置疼痛，其他地方不疼 當(dāng)然了，上面一些例子并不能涵蓋日常生活中我們碰到的所有情況，假如說你碰到了和上面相關(guān)的的任何不舒服，第一時(shí)間不是依賴自己的主觀判斷，而是應(yīng)該積極就診，前往就近醫(yī)院進(jìn)行診療。 說完癥狀了，假如你真的出現(xiàn)了像上面描述的疼痛，究竟是不是心絞痛呢？我們在這里借用一張表格來做一個(gè)大膽的“預(yù)測”，說預(yù)測可能并不嚴(yán)謹(jǐn)，下面的這張圖是有臨床證據(jù)支持的，大家可以根據(jù)圖表對自己出現(xiàn)的情況大致有個(gè)初步的判斷。 有癥狀患者依據(jù)年齡和性別預(yù)測冠狀動(dòng)脈疾病的可能性（數(shù)值經(jīng)導(dǎo)管確認(rèn)診斷明確） 引自：Gibbons RJ,Balady GJ,Beasley JW,et al.AHA/ACC guidelines for exercise testing. A report of the american college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines.J Am Coll Cardiol ,1997,30(1):260-311 可以看出年齡和癥狀決定了是否是冠脈疾病的概率，如果你發(fā)現(xiàn)的你位于橘黃色區(qū)域就一定要注意了，強(qiáng)烈建議你前往當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院進(jìn)行檢查。 【1】赫斯特心臟病學(xué)手冊（第12版），原著：O＇rourke walsh fuster 【2】Computer-assisted diagnosis in the noninvasive evaluation of patients with suspected coronary artery disease， George A. Diamond, Howard M. Staniloff, James S. Forrester, Brad H.Pollock, H.J.C. Swan Journal of the American College of Cardiology Feb 1983, 1 (2 Part 1) 444-455; DOI: 10.1016/S0735-1097(83)80072-22018年12月23日21550
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