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董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科 胸痛不一定是心絞痛心絞痛是心肌缺血導(dǎo)致的胸痛，各種減少心肌血液（血氧）供應(yīng)（如血管腔內(nèi)血栓形成、血管痙攣）和增加氧消耗（如運(yùn)動(dòng)、心率增快）的因素，都可以誘發(fā)心肌缺血和心絞痛發(fā)作。有的時(shí)候或者有的患者，心肌缺血并不導(dǎo)致胸痛，如某些老年患者或者糖尿病患者，更多主訴為胸痛的患者，實(shí)際上并非心肌缺血導(dǎo)致的心絞痛，而是肋軟骨炎、胸膜炎等，甚至神經(jīng)精神因素如過度焦慮所致。不少患者不但患有冠心病和發(fā)作心絞痛，都得了心肌梗死了自己還不知道；也有的患者天天胸部不舒服，總認(rèn)為自己是心絞痛，可一檢查冠狀動(dòng)脈血管一點(diǎn)毛病都沒有。心絞痛的是是非非那么到底什么樣的癥狀才是比較典型的心絞痛發(fā)作，不典型的情況都有哪些，哪些胸痛根本就不是心絞痛呢？1. 胸痛的位置最常出現(xiàn)的部位在胸骨后或者心前區(qū)，也可發(fā)生在橫膈至下頜之間的任何部位，如肩、背痛，牙痛、嗓子疼，上腹部疼痛等。疼痛的范圍一般如手拳大小，疼痛范圍過大，如整個(gè)胸部甚至連著背部；部位過小，如針尖或者指尖大小，都不是典型心絞痛表現(xiàn)。疼痛可以牽涉到左上臂內(nèi)側(cè)，也可累及頸部和肩胛區(qū)。如果疼痛位于下腹部不是心絞痛的表現(xiàn)，也不存在耳朵或者腳掌某個(gè)區(qū)域的什么情況是心絞痛。典型心絞痛一般比較深在，界限不會(huì)特別清楚，如果特別表淺，感覺只有皮肉痛，或者界限特別清楚，甚至能用筆畫出界限來，也不是典型心絞痛表現(xiàn)。2. 胸痛的性質(zhì)心絞痛可以表現(xiàn)為胸部疼痛，疼痛的性質(zhì)常為壓榨樣甚至窒息樣，也可以表現(xiàn)為壓迫感、擠壓感或者胸部發(fā)緊、發(fā)悶，或者胸部不適、不痛快感。典型心絞痛不呈針刺、刀割、燒灼或者撕裂樣，也不會(huì)跳痛，與深呼吸和咳嗽相關(guān)的胸痛往往是胸膜性胸痛。心絞痛主要表現(xiàn)是胸部癥狀，查體沒有壓痛、觸痛或者叩擊痛。3. 胸痛的誘發(fā)因素心絞痛常由體力活動(dòng)或者情緒激動(dòng)誘發(fā)，一般發(fā)生在活動(dòng)的當(dāng)時(shí)或者停止活動(dòng)后即刻。如果在墩地時(shí)沒有胸痛，休息后反而感覺胸部不適，這種情況不是典型的心絞痛表現(xiàn)。有的患者在活動(dòng)后胸部不適癥狀反而減輕，往往是精神神經(jīng)因素所致，也不是典型心絞痛表現(xiàn)。另外，飽食、大便、冷空氣也可促發(fā)胸痛。有的患者清晨起床或者輕微活動(dòng)即出現(xiàn)胸痛，而白天同樣的活動(dòng)量不會(huì)引起胸痛，這種叫做走過性心絞痛。還有的患者臥位出現(xiàn)心絞痛，與臥位回到心臟血液增加，導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重有關(guān)。在冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重的患者，還可在休息時(shí)發(fā)生心絞痛，但這類患者仍有典型的活動(dòng)后胸痛。胸痛每次發(fā)作的閾值大致相當(dāng)，如每次都是上三層樓，或者走一定速度/距離后發(fā)作，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定，這種情況是穩(wěn)定性心絞痛的表現(xiàn)。如果發(fā)作閾值降低，程度加重，持續(xù)時(shí)間延長或者不容易緩解，往往是不穩(wěn)定性心絞痛的表現(xiàn)。4. 胸痛的持續(xù)時(shí)間典型心絞痛發(fā)作常常在3－5分鐘以內(nèi)，很少超過15分鐘，或者休息后很快緩解。如果發(fā)作時(shí)間過短，如一下一下痛或者只有數(shù)秒鐘，或者發(fā)作時(shí)間過長，如連續(xù)幾個(gè)小時(shí)胸部不舒服，都不是典型心絞痛表現(xiàn)。應(yīng)該注意，診斷冠心病心絞痛患者，如果持續(xù)時(shí)間延長或者不容易緩解了，可能是心肌梗死的表現(xiàn)。5. 胸痛的緩解方式停止活動(dòng)或者休息后心絞痛往往很快緩解，而且一般是完全緩解，同樣運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后可再次發(fā)作。發(fā)作時(shí)患者往往停止原來的活動(dòng)，直至發(fā)作停止。舌下含服硝酸甘油后，疼痛常在1－3分鐘內(nèi)緩解，一般不超過5分鐘。舌下含服硝酸甘油5分鐘不緩解甚至加重，有兩種可能性，一是已經(jīng)發(fā)生了心肌梗死，或者胸痛不是心肌缺血導(dǎo)致的心絞痛，無論哪種情況都是嚴(yán)重情況，都應(yīng)該迅速呼叫急救中心。典型的心絞痛發(fā)作典型心絞痛發(fā)作一般位于胸骨后或者心前區(qū)，手拳大小，疼痛、發(fā)緊、壓迫感或者憋悶，活動(dòng)到一定程度發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)間3－5分鐘，甚少超過15分鐘，停止活動(dòng)后很快緩解，或者舌下含服硝酸甘油1－3分鐘完全緩解。即便發(fā)作部位不典型，如表現(xiàn)為牙痛或者咽部緊縮感，仍具有典型發(fā)作的特點(diǎn)，如在運(yùn)動(dòng)后發(fā)作，休息或者舌下含服硝酸甘油緩解，每次數(shù)分鐘，不同于一般的牙痛、嗓子疼，檢查也不存在相關(guān)疾病。急性冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死是急性冠狀動(dòng)脈綜合征，都存在發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)。在原本穩(wěn)定發(fā)作的患者，如發(fā)作的促發(fā)因素逐漸不明顯或者誘發(fā)發(fā)作的運(yùn)動(dòng)量越來越小，運(yùn)動(dòng)耐量下降，發(fā)作頻率增加，嚴(yán)重程度增加，發(fā)作時(shí)間延長，硝酸甘油不容易緩解或者出現(xiàn)休息時(shí)發(fā)作，往往預(yù)示著病變不穩(wěn)定或者嚴(yán)重，為不穩(wěn)定性心絞痛，應(yīng)迅速就診，并收入CCU觀察治療，進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈造影，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療或者冠狀動(dòng)脈搭橋。心肌梗死的胸痛性質(zhì)基本與心絞痛相似，但疼痛的程度更為嚴(yán)重，患者常常難以忍受，持續(xù)時(shí)間更長，硝酸甘油不緩解，常伴冷汗、嘔吐、虛弱、頭暈等。已經(jīng)發(fā)生心肌梗死的患者不要再舌下含服硝酸甘油，不但無效，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓，心肌梗死面積擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)更重要情況。正確的做法是迅速呼叫急救中心，盡早行介入治療開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，挽救心肌，挽救生命。2020年04月01日
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郭祥副主任醫(yī)師 儀征市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 心絞痛是冠心病的一個(gè)主要臨床表現(xiàn)。一般而言，心絞痛主要表現(xiàn)為胸前部陣發(fā)性、壓榨性疼痛，也可為悶痛或胸部緊縮感，一些人可伴有大汗，有人還會(huì)有瀕死感。疼痛常位于胸骨后部，可以放射至心前區(qū)與左臂或左肩。少數(shù)人可以表現(xiàn)為后背疼痛，甚至上腹痛、牙痛、喉嚨痛等。心絞痛發(fā)作時(shí)胸痛范圍往往較大，患者常敘述為“這一塊兒”或“這一片”疼痛。老年人或糖尿病患者發(fā)生心絞痛時(shí)常常癥狀不典型，僅僅表現(xiàn)為胸悶或輕度不適。常發(fā)生于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)，也可發(fā)生在飽食、受寒、冷風(fēng)吹、等情況下。心絞痛的病人會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)胸悶，這是心絞痛較為輕微的癥狀，等到疾病嚴(yán)重的時(shí)候，就會(huì)出現(xiàn)明顯的心臟疼痛問題，由于心臟突然缺血，病人還有可能出現(xiàn)血壓過低，在胸悶的同時(shí)出現(xiàn)頭暈癥，這是心絞痛病人典型的病癥，輕度心絞痛一般就為這些癥狀，這時(shí)就應(yīng)該重視起來。心絞痛的病癥表現(xiàn)比較明顯，疾病在早期的時(shí)候就容易造成病人出現(xiàn)胸悶氣短的現(xiàn)象，還會(huì)引起頭暈以及血壓降低，心絞痛病人在疾病發(fā)作的時(shí)候，心臟疼痛也非常明顯，對(duì)健康損害很大，病人一定要注意治療。2020年03月23日1234
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彭靜主任醫(yī)師 都江堰市醫(yī)療中心 心血管內(nèi)科 很多人都會(huì)有過胸悶或者胸痛的體驗(yàn)，而發(fā)生時(shí)大多數(shù)聯(lián)想到的就是心臟病了。首先我們來了解下什么是胸痛，指胸部的疼痛，具體包括胸骨和兩側(cè)肋骨的范圍，脖子之下、胃部之上的疼痛。不僅心臟，這個(gè)范圍所有器官的病變，都會(huì)導(dǎo)致胸痛，如消化系統(tǒng)、肺部、神經(jīng)等，還有一些沒有實(shí)質(zhì)性病變的功能性問題，也會(huì)導(dǎo)致胸痛。不同原因?qū)е碌男赝吹陌Y狀是不盡相同的。 因病因不同，嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸都有很大的不同，所以一定要警惕高危急性胸痛。凡是明顯的刺痛、嚴(yán)重的壓迫痛，如再有呼吸困難，呼吸不規(guī)律、大汗淋漓、瀕死感、面色蒼白、煩躁不安，甚至?xí)炟蔬@些癥狀都可能是嚴(yán)重的心臟病或肺部疾病，需要立刻緊急診治，千萬不能耽誤。2020年03月14日1312
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陳偉鋼主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 胸外科 患者朋友們，你們好！我是徐州市中心醫(yī)院胸外科的陳偉鋼醫(yī)生。在臨床工作中，經(jīng)常會(huì)碰到病人問：大夫，我覺得胸痛不舒服，怎么辦？我沒有受過外傷，無緣無故就胸痛，怎么辦？我胸痛了一段時(shí)間了，一直沒好，怎么辦？有的患者甚至多次就診，造成很大的心理負(fù)擔(dān)。下面我就把胸痛的知識(shí)簡單歸納一下，給大家做個(gè)介紹。 胸痛是臨床上最常見的癥狀之一，但是引起胸痛的原因卻是多種多樣，主要?dú)w納有以下幾種原因： 1、心血管系統(tǒng)疾?。汗谛牟?、心絞痛、主動(dòng)脈夾層及急性非特異性心包炎等。 2. 肺臟疾?。悍伟庑?、肺栓塞以及有些肺部炎癥等。 3. 胸膜胸壁疾?。盒啬ぱ住⒗哕浌茄?、胸壁神經(jīng)性疼痛等。 4.肌肉骨骼疾?。捍蟛糠钟忻鞔_的外傷或扭傷病史。 5. 消化系統(tǒng)疾?。悍盗餍允彻苎?、返流性胃炎、消化道潰瘍、食管痙攣等。 6.精神方面原因：焦慮、抑郁、驚恐 及癔癥等。 要明確是什么原因引起的胸痛，我們還需要進(jìn)一步的了解胸痛的性質(zhì)、胸痛的位置、胸痛的發(fā)作時(shí)間，發(fā)作頻率、胸痛的伴隨癥狀等情況。結(jié)合這些情況，我們還需進(jìn)一步完善心電圖、胸片、胸部CT以及查血等必要的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，才能更好的確診。 胸痛中最危險(xiǎn)的是冠心病、肺栓塞以及張力性氣胸，我們要尤其引起重視，一定要盡早排除。而最最常見的胸痛，往往是胸壁神經(jīng)性疼痛，對(duì)這類胸痛，往往是可以自愈的，治療上大部分僅僅需要對(duì)癥止疼或局部理療即可。2020年03月06日2410
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莫新玲主任醫(yī)師 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 原創(chuàng) 郭藝芳 ，編輯 莫新玲 心絞痛是因?yàn)樾募〖毙匀毖鸬呐R床癥狀。發(fā)生心絞痛后需要及時(shí)正確的處理，盡快緩解心肌缺血，否則有可能因?yàn)樾募〕掷m(xù)缺血缺氧而導(dǎo)致心肌梗死。 經(jīng)常有人問如何識(shí)別心絞痛，這個(gè)問題并不太好回答。有些患者癥狀典型，較易識(shí)別；但有些患者的癥狀并不典型，即便是?？漆t(yī)生也很難準(zhǔn)確判斷，往往需要進(jìn)行一些必要的檢查（特別是心電圖）才能鑒別是不是心絞痛。 典型的心絞痛應(yīng)該是這樣的： 部位：常發(fā)生于中上胸部（胸骨的上段或中斷之后）或心前區(qū)（左前胸） 疼痛性質(zhì)：常呈現(xiàn)為突然發(fā)生的壓榨性疼痛，也可表現(xiàn)為悶痛，可有窒息感或?yàn)l死感，有時(shí)候疼痛可以放射至左肩部或者左上肢 持續(xù)時(shí)間：3-5分鐘，一般不會(huì)超過15分鐘 誘因：體力活動(dòng)、勞累、情緒激動(dòng)、驚嚇、吹冷風(fēng)、飽餐、排大便等 緩解方法：休息或含服硝酸甘油后癥狀可于1-2分鐘內(nèi)緩解 以上只是典型的心絞痛癥狀。臨床上很多患者表現(xiàn)不典型，例如疼痛部位可以在上腹部、咽喉部，甚至表現(xiàn)為牙痛。這些情況下需由醫(yī)生來判定。 對(duì)于以前有冠心病史（特別是曾發(fā)生心梗）的人，或者沒有冠心病史、但多年患有高血壓、糖尿病、或者吸煙等危險(xiǎn)因素的人，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重胸痛、胸悶、心前區(qū)壓迫感等不適癥狀，要充分重視，可以嘗試含服硝酸甘油，并盡快去醫(yī)院就診。 突發(fā)胸痛的原因很多，并且常常是很嚴(yán)重的疾病。除了心絞痛外，主動(dòng)脈夾層、食道破裂、自發(fā)性氣胸、肺梗死、甚至胃病等均可表現(xiàn)為突發(fā)胸痛，非醫(yī)務(wù)人員很難準(zhǔn)確判斷，所以一定要牢記：胸痛必須去醫(yī)院。 最后提醒大家以下：很多家庭備有硝酸甘油，但是硝酸甘油是有有效期的，藥物過期后其療效會(huì)顯著降低，因此要經(jīng)常檢查硝酸甘油是否在有效期內(nèi)，過期藥品要及時(shí)更換，以免延誤病情。2020年03月04日1702
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沈廣洪主任醫(yī)師 興化市中醫(yī)院 腦病科 隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，越來越多的患者出現(xiàn)心血管疾病，今天我們就來了解一下冠心病，心絞痛，心梗之間的區(qū)別。 首先是冠心?。航】档墓跔顒?dòng)脈血管內(nèi)壁本該是光滑、Q彈、完整的，可是偏偏隨著年齡的增長，飲食肥甘厚膩、經(jīng)常不運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生狹窄和堵塞，血液和氧氣無法充分供應(yīng)到心臟，心肌因缺血、缺氧無法好好工作。一旦冠狀動(dòng)脈出問題了，心臟肯定會(huì)受不了，是的，相當(dāng)于心臟斷糧了。由于冠狀動(dòng)脈血管的狹窄或阻塞，以致血液流通不暢，心肌細(xì)胞得不到足夠的血液供應(yīng)，這時(shí)候出現(xiàn)心肌缺血、缺氧的現(xiàn)象，我們稱之為冠心病。 心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌急劇的暫時(shí)缺血與缺氧所致，是冠心病的重要癥狀。心絞痛有穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛三種類型。穩(wěn)定型心絞痛是臨床最常見的一種心絞痛，病情比較穩(wěn)定，心絞痛發(fā)生的頻率、持續(xù)時(shí)間、誘因及緩解方式均相當(dāng)固定。心絞痛的部位一般是分布在心前區(qū)或者是胸骨后，即使患者出現(xiàn)不典型的疼痛部位也會(huì)發(fā)生在咽喉部以及上腹部之間的任何部位，或者是牙床以及下頜骨的部位。所以說心絞痛的疼痛范圍是向身體的各個(gè)部位來進(jìn)行放射，不僅僅局限于胸部的疼痛，同時(shí)也會(huì)放射到頸部、肩膀以上肢，有30%的人群會(huì)直接向前臂內(nèi)側(cè)的無名指范圍進(jìn)行放射。在正常情況下典型的心絞痛發(fā)作的時(shí)間很短，一般是五分鐘左右，只有20%的人群會(huì)超過15分鐘。但是對(duì)于少數(shù)變異型心絞痛以及不穩(wěn)定型的心絞痛患者來說，疼痛持續(xù)的時(shí)間會(huì)延長。 心絞痛反復(fù)發(fā)作，一般最終會(huì)發(fā)展成為心肌梗死。心梗是冠心病最嚴(yán)重的后果。當(dāng)心梗到來時(shí)，病人同樣是感到胸悶、胸痛，但是和以前出現(xiàn)的癥狀相比，胸悶、胸痛會(huì)特別嚴(yán)重，往往還會(huì)伴有冷汗、嘔吐、心悸、暈厥等其他癥狀。 總結(jié)，三者的關(guān)系就是：冠心病是心肌缺血的總稱，心絞痛是冠心病的重要癥狀，心梗是冠心病的最嚴(yán)重后果。2020年02月23日1228
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谷云飛主任醫(yī)師 洛陽市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科 呃，大家好，今天在門診看了一個(gè)女性的病人，他是一個(gè)月前開始出現(xiàn)一活動(dòng)這一類我不舒服，然后呢，就是說伴有胳膊的這個(gè)困阿休息之后呢，能夠緩解。 然后我說呢，你這個(gè)可能是個(gè)典型的一個(gè)心絞痛，啊啊，他說我不疼為什么是心絞痛啊，那么今天咱們就說一說這個(gè)心絞痛啊，其實(shí)他就是從英文翻譯過來的一個(gè)名詞，那么絕大多數(shù)病人呢，可能剛開始犯病的時(shí)候呢，他不是疼，而是覺得就是說有的人覺得食管不舒服啊，有的人是覺得就是胳膊困，有的人可以使胸悶，有的人是氣短，有的人覺得是這個(gè)地方像壓了一個(gè)東西，還有的人感覺像撒辣椒面兒，這種感覺，還有一些人可以反射的脖子可以反射到牙等等這些癥狀非常多，其實(shí)真正疼的病人呢，不是特別的多，所以說心絞痛不一定真的是疼啊，很多病人其實(shí)表現(xiàn)的是胸悶。2020年02月17日1033
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謝子劍主治醫(yī)師 郴州市第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 究竟什么是心絞痛 1 部位 心絞痛部位廣而多變，可在心前區(qū)或胸骨后，有時(shí)可放射到牙齒、左肩、左臂、咽喉部或上腹部。 2 范圍 疼痛范圍模糊，由于心臟沒有感覺神經(jīng)，因此，心絞痛的疼痛范圍多很模糊，患者常以手掌來表示疼痛范圍。 3 性質(zhì) 疼痛性質(zhì)多變，心絞痛多表現(xiàn)為悶痛、壓榨性疼痛或胸骨后、咽喉部緊縮感，有些患者僅有胸悶。心絞痛發(fā)作時(shí)常迫使患者停止活動(dòng)，并有一種恐懼感或?yàn)l死感。真正的絞痛是很少見的。遇到嚴(yán)重心絞痛，并伴有面色蒼白、出冷汗時(shí)，應(yīng)考慮急性心肌梗死。 4 持續(xù)時(shí)間 心絞痛持續(xù)時(shí)間以分計(jì)，一般持續(xù)3～10分鐘，很少超過20分鐘，超過20分鐘仍不緩解要考慮急性心肌梗死。 5 含服硝酸甘油情況 含服硝酸甘油可完全緩解，心絞痛時(shí)含服硝酸甘油多在5分鐘內(nèi)緩解。 特別需要提醒的是，心絞痛通常是在活動(dòng)過程中發(fā)生的，這一點(diǎn)往往被人們忽視。因此，一定要注意在快步行走、上樓、爬坡、緊張、寒冷時(shí)或餐后有無疼痛出現(xiàn)，是否需要停止活動(dòng)。很多患者把上樓或爬坡時(shí)因體力不支而出現(xiàn)的心慌、氣短、胸悶混為心絞痛，兩者必須區(qū)分開。 如在活動(dòng)過程中出現(xiàn)疼痛，患者必須停止活動(dòng)，休息幾分鐘可緩解，可以初步考慮為心絞痛。如果休息時(shí)出現(xiàn)心絞痛，多為多支冠脈病變，病情較重，這種情況屬勞力性心絞痛，或是由勞力性心絞痛發(fā)展而來。 容易被誤診為心絞痛的疾病 1 心臟神經(jīng)官能癥 該病尤以女性多見，特別是更年期婦女。表現(xiàn)為胸悶或胸痛，疼痛多呈一點(diǎn)、一條線、一小片或前胸后背對(duì)稱性疼痛；持續(xù)幾小時(shí)或一整天，長出一口氣才感舒服，多伴有心煩、心悸、出汗、睡眠差，甚至感到房間空氣不夠用，在人多的場合感到心煩胸悶，到室外或打開窗戶才感舒服。發(fā)作與情緒緊張、精神壓力大、勞累過度有關(guān)。含服硝酸甘油無效或需要10分鐘以上才可緩解。 2 食管裂孔疝 該病疼痛位于胸骨后，于飽餐后坐位或臥位時(shí)易發(fā)作，疼痛酷似心絞痛，但少餐或餐后立位或行走半小時(shí)可免除發(fā)作。纖維內(nèi)鏡或食道鋇餐檢查可幫助確診。 3 胃腸疾病 如反流性食管炎，患者疼痛位于胸骨后，可向下顎、肩部反射，多在夜間或凌晨發(fā)作，常伴有胸部燒灼感、反酸。纖維內(nèi)鏡、食道pH測定、食管腔及胃腔內(nèi)測壓可幫助確診。用制酸劑、H 2拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃動(dòng)力藥有效。此外，食管痙攣、膽囊炎、膽石癥、賁門痙攣、消化性潰瘍等也需要鑒別。 4 頸椎或胸椎骨質(zhì)增生、肋軟骨骨膜炎 頸椎病多見于中老年人，部分病人可出現(xiàn)心悸、胸悶、發(fā)作性心前區(qū)疼痛、心律不齊，合并頭暈?；颊叱Ｏ鹊叫膬?nèi)科就診，且常被誤診為心絞痛。其鑒別要點(diǎn)為：①頸椎病引起的發(fā)作性心前區(qū)疼痛持續(xù)時(shí)間較長，一般持續(xù)1～2小時(shí)；②抗心絞痛藥物無明顯效果；③人為地壓迫頸椎旁壓痛區(qū)可誘發(fā)心絞痛樣發(fā)作，這種心前區(qū)疼痛往往先從肩部、肩胛間再轉(zhuǎn)至心前區(qū)，頸臂活動(dòng)、咳嗽時(shí)疼痛加重，患者同時(shí)可伴有頸椎病的其他癥狀，如頸部酸痛、肢體發(fā)麻等；④按頸椎病治療能減少心前區(qū)疼痛發(fā)作。 5 其他 非缺血性心臟病 如心包炎、二尖瓣脫垂等也可引起胸痛。 究竟什么是冠狀動(dòng)脈 精彩知識(shí)點(diǎn) 心臟是一個(gè)強(qiáng)而有力的泵，通過復(fù)雜的動(dòng)脈和靜脈網(wǎng)將血液送到全身所有的器官，給各個(gè)器官提供必需的營養(yǎng)。它每天不停地泵血，您在睡眠和休息時(shí)，它卻不能休息，平均每天跳動(dòng)10萬次左右，每分鐘跳動(dòng)約60～90次，生命不息，心跳不止。心臟、靜脈和動(dòng)脈處于良好的狀態(tài)是非常重要的，要使心臟能保持良好的狀態(tài)，意味著心臟要有源源不斷地血流供應(yīng)，為心肌提供足夠的營養(yǎng)。供應(yīng)心臟本身營養(yǎng)的血管稱作冠狀動(dòng)脈。當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變，將引起冠心病。2020年02月17日1518
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譚遠(yuǎn)遠(yuǎn)醫(yī)師 鄭州市第七人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 有些人常常會(huì)出現(xiàn)莫名奇妙的“胸口疼、悶、不舒服”，所謂“胸部不適”，就是左側(cè)胸部附近疼痛、悶、不適、或難以描述的癥狀，人們會(huì)以為就是心臟出問題了，心臟病發(fā)作了。于是他們開始去醫(yī)院做各種檢查，心電圖、心臟彩超、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、冠脈CT、冠脈造影、心臟核磁、心肌核素掃描等等，結(jié)果這些檢查都沒有問題，無法解釋“心臟”為什么不舒服。 實(shí)際上，（劃重點(diǎn)）真正的心臟不舒服定位不會(huì)十分精準(zhǔn)，通常是位于心前區(qū)，有手掌大小，或者胸骨下段的后方一豎條。有些人也會(huì)出現(xiàn)腋下痛、胳膊痛、后背痛等等癥狀。心臟引起的痛常常有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1.疼痛性質(zhì)偏鈍痛、壓迫痛、絞痛；2.多與活動(dòng)有關(guān)，如在活動(dòng)中出現(xiàn)，活動(dòng)后加重，但休息后可緩解；3.每次持續(xù)2-10分鐘，服用硝酸甘油或速效救心丸效果顯著。注意：那些①每次持續(xù)只有幾秒鐘，②一下一下的疼，③跟體位相關(guān)的疼，④按壓疼痛，不按不疼時(shí)往往不是心臟性疼痛。常見的非心臟性疼痛包括以下幾種情況：第一，肋間神經(jīng)痛。這是一種特別常見的小病，是肋間的肌肉、肌腱、筋膜、軟骨組織的無菌性炎癥，是由于身體抵抗力下降、缺乏運(yùn)動(dòng)、亞健康狀態(tài)引起的，通?？梢宰杂?。第二，神經(jīng)官能癥。此類患者比例不低，是焦慮抑郁在心臟上的軀體化癥狀。也就是說，心臟沒有器質(zhì)性疾病，但是病人卻能真實(shí)的感受到心臟病的特別典型的癥狀，導(dǎo)致焦慮加重，經(jīng)常跑醫(yī)院，甚至驚恐發(fā)作。這類患者如果轉(zhuǎn)移注意力后可能不會(huì)感覺到以上癥狀，越關(guān)注自己的癥狀越感覺不適；服用抗焦慮藥物后癥狀明顯緩解或者消失。第三，頸椎間盤突出癥。頸椎病是現(xiàn)代年輕人特別常見的疾病，跟久坐的生活方式和低頭看手機(jī)有關(guān)。頸椎的生理曲度消失，迫使頸椎的間盤向外突出，導(dǎo)致神經(jīng)受壓，產(chǎn)生一系列類似于頭暈、眩暈、耳鳴、胸痛、胳膊疼等等不適的癥狀。改善坐姿、少看手機(jī)和堅(jiān)持游泳是治療頸椎病的最好辦法。其實(shí)，所謂“胸口疼”只是一種感覺或者是錯(cuò)覺，導(dǎo)致疼痛的原因未必是心臟，不能單單依靠輔助檢查來逐一排除疾病，需要詳細(xì)的跟醫(yī)生說明疼痛的性質(zhì)、具體部位、誘發(fā)因素和緩解方式等，醫(yī)生了解的越詳細(xì)，越有助于病情的判斷。 鑒別心臟性疼痛與非心臟性疼痛至關(guān)重要。將影響后續(xù)的檢查與治療。2020年02月12日5470
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梁蓉主治醫(yī)師 天津市胸科醫(yī)院 心血管內(nèi)科 不穩(wěn)定型心絞痛，是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。其特征是心絞痛癥狀進(jìn)行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時(shí)間延長。由于其具有獨(dú)特的病理生理機(jī)制及臨床預(yù)后，如果不能恰當(dāng)及時(shí)的治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。 不穩(wěn)定型心絞痛繼發(fā)于冠脈阻塞的急性加重，后者是由于粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂，結(jié)果出現(xiàn)血小板粘附引起的。與穩(wěn)定型心絞痛相比，不穩(wěn)定型心絞痛的疼痛更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間更長，較低的活動(dòng)量就可誘發(fā)，休息時(shí)也可自發(fā)出現(xiàn)（臥位心絞痛），性質(zhì)呈進(jìn)行性（惡化型），這些改變可任意組合。大約30%的不穩(wěn)定型心絞痛患者在發(fā)作后3月內(nèi)可能發(fā)生心肌梗死。猝死少見，胸痛時(shí)心電圖的明顯變化是發(fā)生心肌梗死和猝死的重要標(biāo)志。 病因 1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展 多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者均有嚴(yán)重的阻塞性缺血性心臟病，其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，可引起進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈狹窄。 2.血小板聚集 冠狀動(dòng)脈狹窄和內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)血小板聚集，產(chǎn)生血管收縮物質(zhì)血栓素A2，而正常內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的抗聚集物質(zhì)如前列環(huán)素、組織纖維蛋白溶酶原激活物和內(nèi)皮源弛緩因子等濃度則降低，引起冠狀動(dòng)脈收縮，管腔狹窄加重乃至閉塞以及動(dòng)力性冠狀動(dòng)脈阻力增加。 3.血栓形成 血小板聚集，纖維蛋白原和纖維蛋白碎片的主要成分D-二聚物增加，形成冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血栓，導(dǎo)致形成進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈狹窄。 4.冠狀動(dòng)脈痙攣 臨床、冠狀動(dòng)脈造影和尸解研究均證實(shí)，冠狀動(dòng)脈痙攣是引起不穩(wěn)定型心絞痛的重要機(jī)制。 臨床表現(xiàn) 1.臨床癥狀 胸痛或胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，但疼痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間往往達(dá)30分鐘，偶爾在睡眠中發(fā)作。臥床休息和含服硝酸酯類藥物僅出現(xiàn)短暫或不完全性胸痛緩解。 2.臨床體征 心尖部可聞及一過性第三心音和第四心音，左心衰竭時(shí)可見心尖部抬舉性搏動(dòng)，缺血發(fā)作時(shí)或缺血發(fā)作后即刻可聞及收縮期二尖瓣反流性雜音。 檢查 1.心電圖檢查 （1）常規(guī)心電圖ST段壓低或升高和（或）T波倒置，常呈短暫性，隨心絞痛緩解而完全或部分消失。如果ST-T改變持續(xù)6小時(shí)以上，則提示非Q波性心肌梗死。ST-T亦可無改變。 （2）動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)24小時(shí)以上的心電圖監(jiān)測，多數(shù)患者均有無癥狀性心肌缺血的心電圖改變，有85%～95%的動(dòng)態(tài)心電圖改變不伴有心絞痛等癥狀。對(duì)不穩(wěn)定心絞痛預(yù)后的判斷，動(dòng)態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖更為敏感。動(dòng)態(tài)心電圖不僅有助于檢出心肌缺血的動(dòng)態(tài)變化，也可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者常規(guī)抗心絞痛藥物治療的評(píng)估和決策是否需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血管重建術(shù)的參考指標(biāo)。 （3）運(yùn)動(dòng)心電圖適用于癥狀已穩(wěn)定或消失的患者，常用于判斷不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后。靜息心電圖正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)亦陰性者，5年存活率>95%；靜息心電圖正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)亦陰性但伴有胸痛者，其致命性心肌缺血事件發(fā)生率相對(duì)亦低；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)缺血型ST-T改變，心率—血壓乘積降低并伴有胸痛癥狀者，則致命性心肌缺血發(fā)作和死亡的發(fā)生率高。 2.超聲心動(dòng)圖檢查 顯示短暫性室壁運(yùn)動(dòng)異常。室壁運(yùn)動(dòng)異常呈持久性者，提示預(yù)后不良。放射性核素心肌顯像檢查，可確定心肌缺血的部位。TI心肌顯像示靜息時(shí)心肌缺血區(qū)放射性稀疏或缺失，表示心肌處于血流低灌注狀態(tài)。 3.心導(dǎo)管檢查 冠狀動(dòng)脈造影示多數(shù)患者有兩支或以上的冠狀動(dòng)脈病變，其中約半數(shù)為三支冠狀動(dòng)脈病變，但新近發(fā)作的心絞痛和無心肌梗死或慢性穩(wěn)定型心絞痛病史的患者，則以單支冠狀動(dòng)脈病變者居多。冠狀動(dòng)脈病變較嚴(yán)重，斑塊破裂和（或）部分血栓溶解，多表現(xiàn)為偏心型狹窄。冠狀動(dòng)脈內(nèi)窺鏡檢查多顯示阻塞性病變性質(zhì)為復(fù)合性斑和（或）血栓形成。 4.實(shí)驗(yàn)室酶學(xué)檢查 可有血膽固醇增高，心肌酶學(xué)CKMB、肌鈣蛋白等檢查無異常改變。 診斷 1.原有的穩(wěn)定型心絞痛性質(zhì)改變，即心絞痛頻繁發(fā)作、程度嚴(yán)重和持續(xù)時(shí)間延長。 2.休息時(shí)心絞痛發(fā)作。 3.最近一個(gè)月內(nèi)新近發(fā)生的、輕微體力活動(dòng)亦可誘發(fā)的心絞痛。其三項(xiàng)中的一項(xiàng)或以上，并伴有心電圖ST-T改變者，可成立診斷。如果既往有穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈造影異常和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性等病史，即便心電圖無ST-T改變，但具有典型不穩(wěn)定心絞痛癥狀，亦可確立診斷。心絞痛發(fā)生于心肌梗死后兩周內(nèi)者，則稱之為梗死后不穩(wěn)定型心絞痛。 鑒別診斷 與穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷相同。尤其需要與之鑒別的是急性心肌梗死，后者的疼痛性質(zhì)更為嚴(yán)重，心電圖有梗死圖形及特異的心肌酶學(xué)改變可資鑒別。 治療 1.一般處理：臥床休息1～3天，床邊24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)。有呼吸困難、發(fā)紺者應(yīng)給予吸氧，煩躁不安、劇烈疼痛可給以嗎啡，如有必要應(yīng)重復(fù)檢測心肌壞死標(biāo)志物。 2.緩解疼痛：可給予硝酸甘油口服或靜脈滴注。變異性心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。 3.抗凝：阿司匹林及肝素是不穩(wěn)定型心絞痛的重要治療措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展。 4.有條件的醫(yī)院應(yīng)行急診冠脈造影介入治療或擇期冠脈造影介入治療。 緩解期的進(jìn)一步檢查及長期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同。 預(yù)后 持續(xù)性靜息心絞痛并有冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血栓形成的老年人，左心衰竭和冠狀動(dòng)脈多支病變者，多提示預(yù)后不良。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)心絞痛或缺血型ST段壓低明顯，或心率-血壓乘積降低者，其心肌梗死、復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生率和死亡率均較高。2020年02月11日1426
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