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2020年12月05日
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2020年11月24日1135
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 冠心病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化病變而嚴重阻塞或閉塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，歸屬為缺血性心臟病。該如何診斷冠心病心絞痛？有什么臨床表現(xiàn)？又該如何進行分型？ 安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心胸外科周曉醫(yī)生為大家科普一下。 冠心病的危險因素和病理生理機制 冠心病的分型 根據(jù)發(fā)病特點和治療原則，可以將冠心病分為穩(wěn)定性冠狀動脈疾病和急性冠脈綜合征。 1. 穩(wěn)定性冠狀動脈疾病 包括：①穩(wěn)定型勞力性心絞痛；②既往已明確的冠脈病變經(jīng)治療后癥狀消失、需要定期隨訪的穩(wěn)定患者（低危的不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛、微血管性心絞痛）；③有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查提示有無癥狀的缺血性心臟病患者（如以呼吸困難等心衰癥狀起病的缺血性心肌病患者）。 穩(wěn)定型心絞痛是指，在冠狀動脈固定性嚴重狹窄基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧的臨床綜合征，以胸骨后或左胸部壓榨性疼痛或憋悶感覺為主要表現(xiàn)，常向左肩背、右上肢尺側(cè)放射，有時放射至頸、肩或下頜部；多持續(xù)3~5 min，休息或含服硝酸酯類藥物后緩解或消失。 2. 急性冠脈綜合征（ACS） 急性冠脈綜合征是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導致冠脈內(nèi)血栓形成，被認為是大多數(shù)ACS發(fā)病的主要病理基礎。 不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)： 靜息型心絞痛：休息時發(fā)作，持續(xù)時間通常＞20 min。 初發(fā)型心絞痛：通常在首發(fā)癥狀1~2個月內(nèi)，很輕的體力活動即可誘發(fā)。 惡化型心絞痛：在相對穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎上，心絞痛逐漸增強（疼痛更劇烈、時間更長或更頻繁）。 繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛：有明顯的誘發(fā)因素：①心肌癢耗增加，如感染、甲狀腺功能亢進或心律失常；②冠狀動脈血流減少，如低血壓；③血液攜氧能力下降，如貧血和低氧血癥。 變異型心絞痛：特征為靜息心絞痛，表現(xiàn)為一過性心電圖ST段動態(tài)改變（抬高），機制為冠脈痙攣。 心絞痛的主要輔助檢查 1. 心電圖 靜息心電圖：約半數(shù)患者的靜息心電圖正常。 發(fā)作時心電圖：絕大多數(shù)出現(xiàn)陽性改變，如ST段水平或下斜型壓低（胸前導聯(lián)＞0.1 mV、肢體導聯(lián)＞0.05 mV）；或T波倒置＞2 mV；或ST段上斜型壓低（胸前導聯(lián)＞0.2 mV、肢體導聯(lián)＞0.1 mV）。 動態(tài)心電圖：連續(xù)長時間（24~48 h）記錄患者在自然生活狀態(tài)下的心電信號，可以比較心絞痛癥狀與心電活動的關系，客觀評價治療效果和預后。 心電圖負荷試驗：通過增加心肌耗氧，提示冠狀動脈血運限制，可呈陽性。 2. 超聲心動圖 出現(xiàn)局限性室壁運動異常，提示冠心病。缺血性心肌病患者可表現(xiàn)為全心增大和心功能不全（LVEF降低等）。 3. 冠脈CT（CTA） 可判斷冠脈官腔狹窄程度和管壁鈣化情況，有較高的陰性預測價值（99%）。優(yōu)點是簡單、快速、無創(chuàng)；缺點是受心率、鈣化等因素限制。 4. 冠脈造影 冠脈造影是有創(chuàng)檢查手段，利用導管注入造影劑對冠脈解剖形態(tài)進行放射影像學檢查，是目前診斷冠心病最準確的金標準方法。 5. 其他輔助檢查 其他輔助檢查包括胸部X線、核素心肌灌注顯像和實驗室檢查（血常規(guī)、空腹血糖、空腹血脂、生化、肌鈣蛋白）等。2020年06月25日1899
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 心血管內(nèi)科 患者自述心絞痛2天就診，一造影卻發(fā)現(xiàn)左主干堵了95%！醫(yī)生說：“其實你早就心絞痛了，只是你一直沒發(fā)現(xiàn)！”心絞痛這么嚴重我自己卻不知道？之前做過心電圖也沒異常呀？別不信，這是來自山東省德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院·哈特瑞姆心臟中心的一個真實病例。心臟“主干道”堵了心電圖很難發(fā)現(xiàn)！原來，這位患者多日前就發(fā)現(xiàn)偶爾活動后胸悶，但非常短暫，也曾數(shù)次在其它醫(yī)院就診，多次做過心電圖均未發(fā)現(xiàn)異常。直到昨天又因胸悶較頻較重來到陵城區(qū)人民醫(yī)院，被要求住院全面檢查，在臥床治療的情況下又犯心絞痛，“坐鎮(zhèn)”陵城區(qū)人民醫(yī)院·哈特瑞姆心臟中心的哈特瑞姆核心專家、德州中醫(yī)院姚長青主任緊急會診，認為是急性冠脈綜合征，需立即冠脈造影確診！不造影不知道，一造影嚇一跳，儼然是心臟的“主干道”血管左主干病變，狹窄率95%以上！甚至病變延長到前降支中段，可以說患者危在旦夕、命懸一線，隨時可能猝死。為什么病情這么重，之前心電圖卻未顯示異常？姚長青主任解釋說，這是因為患者病變在左主干。心電圖是心電向量圖在一條直線上的圖形：分支血管冠心病易發(fā)生缺血性心電向量改變，就像樹杈枯萎發(fā)生偏離，故心電圖異常；而左主干病變雖然很重，就像大樹的樹身主干枯萎了一樣筆直，雖然造成大面積心臟缺血，但心電向量并不偏多少，因此，心電圖可以正常，實際上病情非常危重！“這位患者運氣太好了”！姚長青主任感慨，這么嚴重的心絞痛其實很少見，一般要么到不了醫(yī)院就猝死，要么到了醫(yī)院，由于技術、經(jīng)驗以及醫(yī)院條件所限無能為力，后果均不堪設想。好在姚長青主任經(jīng)驗豐富、膽大心細、方案得當，植入兩個支架后，患者很快脫離危險，轉(zhuǎn)危為安。危險的不穩(wěn)定性心絞痛“患者自述心絞痛加重2天，但實際肯定不止2天，2天堵不到這個程度，差一點點就心肌梗死?！睘槭裁葱慕g痛了這么多天、這么嚴重，患者自己卻不太有感覺？姚長青主任表示，這是由于這位患者是難以識別的“不穩(wěn)定性心絞痛”。冠心病患者常說的“心絞痛”多是指“穩(wěn)定性心絞痛”，恰如其名，比較穩(wěn)定，不易發(fā)展為心肌梗死，危害較?。徊环€(wěn)定性心絞痛則更為狡猾，經(jīng)休息或含服硝酸甘油后很容易就緩解，但因發(fā)作頻繁、無規(guī)律，很容易被忽視、發(fā)展為心肌梗死。這位患者也是因為活動后胸悶的癥狀非常短暫，心電圖又未見異常，就放松了警惕。后退一步休息、服藥就能緩解，往前一步則可演變成心肌梗死，這就是危險的“不穩(wěn)定性心絞痛”。如何分辨心絞痛是否穩(wěn)定？穩(wěn)定性心絞痛通常是血管鈣化引起，往往在每天固定時間或者由勞累誘發(fā)，而且比較“穩(wěn)重”，不太會發(fā)展為心肌梗死，危險性不大。當然，如果心絞痛發(fā)作的次數(shù)明顯比以往增多，越來越頻繁，而且癥狀越來越重，就需要就醫(yī)做介入檢查等了。而不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作頻繁、沒有規(guī)律，而且很“不穩(wěn)重“，容易發(fā)展為心肌梗死，但經(jīng)常一休息或者服用硝酸甘油就會緩解，容易被患者忽視。時間越短的心絞痛冠心病患者越應重視從前文中可以看出，過去一段時間里身體已經(jīng)頻頻給出提示，但是患者沒有留意。姚長青主任提示，對于冠心病患者而言，一般越是時間短的不舒服，越要上醫(yī)院，包括心慌、心悸、胸悶、胸痛、牙疼（非齲齒等牙科因素導致）、出汗，特別是有瀕死感，應該及時就診。且不可盲目相信心電圖，要找?？茖I(yè)的專家會診為妥。這是因為典型的心絞痛患者都非常熟悉了，如果疼痛時間長，譬如超過20分鐘，患者自己就意識到是發(fā)展成心肌梗死了；反而越短的不適越容易被忽視——越短，說明心絞痛，尤其是不穩(wěn)定性心絞痛的的可能性越大，也就越應警惕！2020年05月15日2208
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梁蓉主治醫(yī)師 天津市胸科醫(yī)院 心血管內(nèi)科 不穩(wěn)定型心絞痛，是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。其特征是心絞痛癥狀進行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時間延長。由于其具有獨特的病理生理機制及臨床預后，如果不能恰當及時的治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。 不穩(wěn)定型心絞痛繼發(fā)于冠脈阻塞的急性加重，后者是由于粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂，結(jié)果出現(xiàn)血小板粘附引起的。與穩(wěn)定型心絞痛相比，不穩(wěn)定型心絞痛的疼痛更強，持續(xù)時間更長，較低的活動量就可誘發(fā)，休息時也可自發(fā)出現(xiàn)（臥位心絞痛），性質(zhì)呈進行性（惡化型），這些改變可任意組合。大約30%的不穩(wěn)定型心絞痛患者在發(fā)作后3月內(nèi)可能發(fā)生心肌梗死。猝死少見，胸痛時心電圖的明顯變化是發(fā)生心肌梗死和猝死的重要標志。 病因 1.冠狀動脈粥樣硬化病變進展 多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者均有嚴重的阻塞性缺血性心臟病，其冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展，可引起進行性冠狀動脈狹窄。 2.血小板聚集 冠狀動脈狹窄和內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)血小板聚集，產(chǎn)生血管收縮物質(zhì)血栓素A2，而正常內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的抗聚集物質(zhì)如前列環(huán)素、組織纖維蛋白溶酶原激活物和內(nèi)皮源弛緩因子等濃度則降低，引起冠狀動脈收縮，管腔狹窄加重乃至閉塞以及動力性冠狀動脈阻力增加。 3.血栓形成 血小板聚集，纖維蛋白原和纖維蛋白碎片的主要成分D-二聚物增加，形成冠狀動脈腔內(nèi)血栓，導致形成進行性冠狀動脈狹窄。 4.冠狀動脈痙攣 臨床、冠狀動脈造影和尸解研究均證實，冠狀動脈痙攣是引起不穩(wěn)定型心絞痛的重要機制。 臨床表現(xiàn) 1.臨床癥狀 胸痛或胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，但疼痛更為劇烈，持續(xù)時間往往達30分鐘，偶爾在睡眠中發(fā)作。臥床休息和含服硝酸酯類藥物僅出現(xiàn)短暫或不完全性胸痛緩解。 2.臨床體征 心尖部可聞及一過性第三心音和第四心音，左心衰竭時可見心尖部抬舉性搏動，缺血發(fā)作時或缺血發(fā)作后即刻可聞及收縮期二尖瓣反流性雜音。 檢查 1.心電圖檢查 （1）常規(guī)心電圖ST段壓低或升高和（或）T波倒置，常呈短暫性，隨心絞痛緩解而完全或部分消失。如果ST-T改變持續(xù)6小時以上，則提示非Q波性心肌梗死。ST-T亦可無改變。 （2）動態(tài)心電圖連續(xù)24小時以上的心電圖監(jiān)測，多數(shù)患者均有無癥狀性心肌缺血的心電圖改變，有85%～95%的動態(tài)心電圖改變不伴有心絞痛等癥狀。對不穩(wěn)定心絞痛預后的判斷，動態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖更為敏感。動態(tài)心電圖不僅有助于檢出心肌缺血的動態(tài)變化，也可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者常規(guī)抗心絞痛藥物治療的評估和決策是否需要進行冠狀動脈造影和血管重建術的參考指標。 （3）運動心電圖適用于癥狀已穩(wěn)定或消失的患者，常用于判斷不穩(wěn)定型心絞痛的預后。靜息心電圖正常，運動試驗亦陰性者，5年存活率>95%；靜息心電圖正常，運動試驗亦陰性但伴有胸痛者，其致命性心肌缺血事件發(fā)生率相對亦低；運動試驗出現(xiàn)缺血型ST-T改變，心率—血壓乘積降低并伴有胸痛癥狀者，則致命性心肌缺血發(fā)作和死亡的發(fā)生率高。 2.超聲心動圖檢查 顯示短暫性室壁運動異常。室壁運動異常呈持久性者，提示預后不良。放射性核素心肌顯像檢查，可確定心肌缺血的部位。TI心肌顯像示靜息時心肌缺血區(qū)放射性稀疏或缺失，表示心肌處于血流低灌注狀態(tài)。 3.心導管檢查 冠狀動脈造影示多數(shù)患者有兩支或以上的冠狀動脈病變，其中約半數(shù)為三支冠狀動脈病變，但新近發(fā)作的心絞痛和無心肌梗死或慢性穩(wěn)定型心絞痛病史的患者，則以單支冠狀動脈病變者居多。冠狀動脈病變較嚴重，斑塊破裂和（或）部分血栓溶解，多表現(xiàn)為偏心型狹窄。冠狀動脈內(nèi)窺鏡檢查多顯示阻塞性病變性質(zhì)為復合性斑和（或）血栓形成。 4.實驗室酶學檢查 可有血膽固醇增高，心肌酶學CKMB、肌鈣蛋白等檢查無異常改變。 診斷 1.原有的穩(wěn)定型心絞痛性質(zhì)改變，即心絞痛頻繁發(fā)作、程度嚴重和持續(xù)時間延長。 2.休息時心絞痛發(fā)作。 3.最近一個月內(nèi)新近發(fā)生的、輕微體力活動亦可誘發(fā)的心絞痛。其三項中的一項或以上，并伴有心電圖ST-T改變者，可成立診斷。如果既往有穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈造影異常和運動試驗陽性等病史，即便心電圖無ST-T改變，但具有典型不穩(wěn)定心絞痛癥狀，亦可確立診斷。心絞痛發(fā)生于心肌梗死后兩周內(nèi)者，則稱之為梗死后不穩(wěn)定型心絞痛。 鑒別診斷 與穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷相同。尤其需要與之鑒別的是急性心肌梗死，后者的疼痛性質(zhì)更為嚴重，心電圖有梗死圖形及特異的心肌酶學改變可資鑒別。 治療 1.一般處理：臥床休息1～3天，床邊24小時心電監(jiān)護。有呼吸困難、發(fā)紺者應給予吸氧，煩躁不安、劇烈疼痛可給以嗎啡，如有必要應重復檢測心肌壞死標志物。 2.緩解疼痛：可給予硝酸甘油口服或靜脈滴注。變異性心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。 3.抗凝：阿司匹林及肝素是不穩(wěn)定型心絞痛的重要治療措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展。 4.有條件的醫(yī)院應行急診冠脈造影介入治療或擇期冠脈造影介入治療。 緩解期的進一步檢查及長期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同。 預后 持續(xù)性靜息心絞痛并有冠狀動脈腔內(nèi)血栓形成的老年人，左心衰竭和冠狀動脈多支病變者，多提示預后不良。運動試驗出現(xiàn)心絞痛或缺血型ST段壓低明顯，或心率-血壓乘積降低者，其心肌梗死、復發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生率和死亡率均較高。2020年02月11日1425
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2020年01月08日1929
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梁力主任醫(yī)師 徐州市腫瘤醫(yī)院 心臟中心 導語：在亞洲國家，血管痙攣性心絞痛較為常見。關于血管痙攣性心絞痛你了解多少呢？近日，由冠狀動脈血管舒縮障礙國際研究組（COVADIS）制定的《血管痙攣性心絞痛診斷的國際標準》發(fā)表于Eur Heart J。我們通過三個問題，來吃定這一最新的國際標準。 何為血管痙攣性心絞痛？ 55年前，Prinzmetal描述了心外膜冠狀動脈痙攣引起的心絞痛和心電圖改變，將其命名為變異型心絞痛。隨后，研究證實變異型心絞痛患者存在可誘導的冠狀動脈痙攣，提出了血管痙攣性心絞痛（vasospastic angina，VSA）的概念。 VSA可能與冠狀動脈微血管疾病和/或結(jié)構(gòu)性冠狀動脈疾病共存，主要是大的冠狀動脈對血管收縮刺激的高反應性。VSA相關的不良事件包括心源性猝死、急性心肌梗死和暈厥，應避免應用誘發(fā)冠狀動脈痙攣的藥物（例如，縮血管藥物），鈣通道阻滯劑和硝酸鹽可改善VSA。 血管痙攣性心絞痛的診斷標準是什么？ 2013年9月，COVADIS提出了VSA的三條診斷標準，這次的國際標準對這一標準進行了細化和進一步討論，新的診斷標準（表1）從三個方面考慮：（1）VSA的典型的臨床表現(xiàn)；（2）自發(fā)性發(fā)作期間心電圖記錄的心肌缺血改變；（3）冠狀動脈痙攣的證據(jù)，根據(jù)證據(jù)范圍分為“確定的VSA”和“可疑的VSA”。 表1 血管痙攣性心絞痛的診斷標準 +臨床表現(xiàn) VSA的標志性特征是靜息心絞痛，應用短效硝酸鹽可迅速改善癥狀。心絞痛可能存在晝夜節(jié)律，過度換氣可誘發(fā)癥狀，通常勞累不會誘發(fā)。 +心電圖表現(xiàn) 包括短暫的ST段抬高，應用短效硝酸鹽后可迅速恢復；此外還可見短暫性ST段壓低和U波改變。如果自發(fā)性心絞痛發(fā)作與短暫性缺血性心電圖改變有關聯(lián)，且沒有其他引起心電圖改變的原因，可以認為是冠狀動脈痙攣所致。 +冠狀動脈痙攣的表現(xiàn) 冠狀動脈痙攣的金標準是在侵入性冠脈造影過程中給予刺激，監(jiān)測患者癥狀、心電圖和造影變化。激發(fā)試驗通常冠脈內(nèi)注射乙酰膽堿，也可以用冠脈或靜脈注射麥角新堿。陽性反應包括一下三項：（1）胸痛再發(fā)；（2）缺血性心電圖改變；（3）血管造影可見狹窄＞90%。如果反應僅包括上述三項中的2～3項，則試驗結(jié)果模棱兩可。 此外，完全或次全冠狀動脈閉塞可發(fā)生在孤立的冠狀動脈節(jié)段（局灶性痙攣）或≥2個相鄰的冠狀動脈節(jié)段（彌漫性痙攣）。 研究顯示，麥角新堿和乙酰膽堿方案的敏感性和特異性均較高，麥角新堿方案分別為91％和97％，乙酰膽堿方案分別為90％和99％。 冠脈痙攣激發(fā)試驗的適應證和禁忌證有哪些？ 藥物激發(fā)試驗是診斷血管痙攣性心絞痛的主要手段。但激發(fā)試驗存在一定的風險，可能導致致死性心律失常甚至猝死。因此，臨床應用必須掌握好適應證，參見表2。 表2 冠脈痙攣激發(fā)試驗的適應證和禁忌證 參考文獻： John F. Beltrame, Filippo Crea, Juan Carlos Kaski, et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 2017;38:2565-2568.2019年12月09日2359
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漆泓主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 心血管內(nèi)科 湘雅醫(yī)院公眾號上一篇推文出來后，評論區(qū)炸鍋了。畢竟生命無價，大家都很怕猝死。 有些問題具有普遍代表性，如:“有時胸口出現(xiàn)一陣絞痛，檢查又沒發(fā)現(xiàn)異常體征，但是好擔心有什么隱藏的問題，這種有可能是功能性的，不是器質(zhì)性的心絞痛嗎？” 又如：“每年都做了體檢，血糖，血脂，心電圖，腦電圖，頭顱CT。什么都檢查了，也沒有查出來，但有時偶爾會突然頭暈的現(xiàn)象，會不會猝死？真是提心吊膽的?！? 別急，我來為你詳細解疑答惑。 第一個問題?！靶乜谕矗遣皇切慕g痛？是不是功能性心絞痛？” 朋友們，胸痛無小事。只要有胸痛的發(fā)作。不管是偶爾發(fā)，還是頻繁發(fā)。不管在什么年齡階段。千萬別一開始就認為它無關緊要，認為它是功能性的。如果有胸口痛的發(fā)生，還是需要及時就診。在最早時間里，在醫(yī)生的幫助下判別是良性還是惡性胸痛，惡性胸痛經(jīng)常包括以下那幾大疾?。盒慕g痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞和氣胸。這些是可能危及生命的胸痛。良性胸痛，可能是：胃食道反流疾病、肋軟骨炎、胸膜炎，心包炎、縱膈炎、皮膚的帶狀皰疹、神經(jīng)官能癥的心性疼痛等等。醫(yī)生會根據(jù)您的病情作出相應的處理。切忌在家中隨意百度搜索，對比癥狀后亂套用疾病，隨意做處理。這樣會延誤病情。 當然，對于胸口痛，大家最擔心的就是心絞痛或者急性心肌梗死。急性心肌梗死可以通過普通心電圖判斷。但有的心絞痛只有在發(fā)作的當時做心電圖才有缺血的表現(xiàn)，如由于冠脈血管痙攣引起的變異性心絞痛。因為普通心電圖記載是僅一分鐘心電圖，所以為了全面檢測出是否存在心肌缺血狀態(tài)，最好建議到醫(yī)院里做24小時動態(tài)心電圖。如果心絞痛沒有頻發(fā)，也可以在醫(yī)生的建議下考慮做運動平板。在運動中看能否誘發(fā)心電圖缺血表現(xiàn)。如果還是不能確定，可以做冠狀動脈CT血管成像檢查，這一項無創(chuàng)性檢查能夠清晰顯示冠脈血管內(nèi)有無狹窄和斑塊性質(zhì)。如果患者能夠接受有創(chuàng)性檢查，也可以考慮做冠脈造影。 是不是經(jīng)過了上述的檢查，沒有發(fā)現(xiàn)問題，胸痛就一定不是心絞痛的發(fā)作呢？這個也不能排除。最好是在以后胸痛發(fā)作的當時，能馬上去就近的醫(yī)院立即做個心電圖。因為心電圖對于心絞痛時心肌缺血的表現(xiàn)檢出率還是很高的。需要警惕的另外一類人群是，經(jīng)過了冠脈造影或冠脈CTA檢查并沒有發(fā)現(xiàn)血管的狹窄，但是在發(fā)作胸痛的時候，卻出現(xiàn)了心肌缺血的心電圖表現(xiàn)，這一類我們稱為冠脈痙攣，或者變異型心絞痛。這類心絞痛主要見于平時不太活動的人群，突然從事劇烈活動，如打籃球、游泳、沖刺跑，或者有劇烈情緒波動。可以轉(zhuǎn)變成心肌梗死。所以還沒有經(jīng)過系統(tǒng)檢查的心前區(qū)疼痛，不能掉以輕心，不能說是功能性疾病，要提高警惕。 另外，去醫(yī)院檢查也要把其它引起動脈粥樣硬化的危險因素查一下，比如說有無高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥，有沒有吸煙、壓力大、熬夜、肥胖？這些危險因素會引起心絞痛和心肌梗死，朋友注意控制危險因素和去除不良習慣。 第二個問題，“每年都做了體檢，什么都檢查了，也沒有查出來，但有時偶爾會突然頭暈的現(xiàn)象，會不會猝死？” 經(jīng)常頭暈，首先要排除高血壓。有時不是在診室里測血壓就能發(fā)現(xiàn)高血壓，建議最好做24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。24小時動態(tài)血壓有助于發(fā)現(xiàn)真性高血壓，并且發(fā)現(xiàn)血壓波動的規(guī)律。以利于指導服藥的時間。有一類人到醫(yī)院量血壓很高，但是在家里量不高，這個稱白大高血壓，不需服藥。另外一類人，在醫(yī)院里量不高，但是在家里血壓很高，這個叫隱匿性高血壓，需要服藥。高血壓是可以引起頭暈的。 此外，也要做頸動脈超聲排除頸動脈斑塊和頸動脈狹窄，以及做頭部腦血流圖排除腦血管痙攣及腦動脈硬化引起的短暫性腦缺血發(fā)作。還有短暫的頭暈、黑蒙、暈厥等癥狀，要小心是由于心律失常引起的，所以要做24小時動態(tài)心電圖，總之發(fā)生這種情況都不要自行處理，要來看?？瓶瓷窠?jīng)內(nèi)科或者心內(nèi)科。 對己對人而言，猝死都以預防為主。但是有時當他人不幸發(fā)生的時候，我們也應該第一時間伸以援手，以避免悲劇發(fā)生。所以建議市民通過醫(yī)院健康培訓或看科普視頻的方式常規(guī)學習心肺復蘇的常識，進行第一時間現(xiàn)場救援。2019年12月02日1947
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高麗華醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學部 心臟病患者經(jīng)常聽說“冠脈造影”“支架”等術語，那些具體是什么東西？什么時候做呢？ 1.什么是冠脈造影檢查？ 醫(yī)生通過冠狀動脈造影來觀察患者心臟中的動脈。這樣的話，他們便能看見動脈中是否有任何阻塞及阻塞的嚴重程度。 手術過程，如下圖所示（圖1圖2） 圖1 橈動脈入路 圖2 股動脈入路 局部消毒、局部麻醉后穿刺右側(cè)橈動脈或股動脈，送置入一根叫“導管”的細塑料管。然后，他們會將導管經(jīng)血管推送到您的心臟。您對此不會有感覺。在該過程中，會有X線對您身體中的導管進行成像。這有助于醫(yī)生獲知導管是否已抵達您心臟中的正確位置。當導管處于恰當位置時，醫(yī)生會進行檢查。如果進行冠狀動脈造影，醫(yī)生會向?qū)Ч苤凶⑸湟环N可在X線下顯現(xiàn)的對比劑。這種對比劑可顯示您的心臟中是否有任何動脈發(fā)生了阻塞。在這一部分檢查期間，您的身體可能會感到溫熱。 圖3支架釋放示意圖 根據(jù)檢查結(jié)果，如果血管存在明顯狹窄，醫(yī)生可能會實施支架置入術。 進行該操作時，醫(yī)生會將另一根塑料管推入您的心臟血管。在其到達狹窄或阻塞動脈后于嚴重阻塞部位放置支架，從而在阻塞處撐開動脈，幫助恢復心臟血流。 冠狀動脈支架是一種長12mm-38mm，直徑2.25mm-4.0mm的微小金屬網(wǎng)狀管，用于幫助撐開心臟中的動脈（圖3 圖4）。 圖4 支架治療前后對比 圖4顯示造影結(jié)果，黑色為冠狀動脈血管。 圖4A箭頭所示血管處有嚴重狹窄。 圖4B 箭頭所示血管支架釋放后血管通暢。 2.我什么情況下要考慮做冠脈造影檢查呢？ 如果診斷為急性心肌梗死，患有瓣膜病要術前評估等，必須要進行冠脈造影檢查。 如果有以下情況之一，也強烈建議行冠脈造影檢查。 1、有典型的缺血性心絞痛癥狀：疼痛的部位主要在心前區(qū)。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，早晨多發(fā)；疼痛一般持續(xù)3～5鐘后會逐漸緩解，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)發(fā)作多次。經(jīng)運動平板，心肌核素顯像提示心肌缺血者。 2、不典型性心絞痛，表現(xiàn)為胸悶、氣短、周身乏力、惡心、嘔吐等，尤其是老年女性和糖尿病患者。 3、心電圖、運動平板、心肌核素顯像等檢查陽性，病人平時無癥狀者。此類病人需進一步證實診斷。 4、不明原因的心律失常，如惡性室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導阻滯。 如有以上情況者，建議行冠脈造影檢查。2019年11月17日1190
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董福強主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院 心臟科 心電圖： ·靜息心電圖：心絞痛未發(fā)作時，約50％以上病人心電圖正常，或為陳舊性心肌梗塞改變，或為非特異性ST-T改變，有時呈束支傳導阻滯及各種心律失常。心絞痛發(fā)作時，絕大多數(shù)病人可見ST段水平或下斜性下降0.1mv以上。 ·動態(tài)心電圖：與靜息心電圖一樣，出現(xiàn)的ST-T改變并非是特異性的。 心臟放射性核素檢查：心肌灌注顯象：對冠心病確診和受累血管定位有重要意義。可見缺血區(qū)灌注缺損。 心臟超聲檢查：室壁增厚率下降或運動異常時，提示存在心肌缺血。 冠狀動脈造影是金標準。通過造影可明確狹窄部位和程度，對診斷和指導介入性治療有重要意義。一般管腔直徑縮小至70％－75％以上會嚴重影響血供，可引起心絞痛。2019年10月23日1123
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