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王曉菲醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院北部院區(qū) 心血管內(nèi)科 檢查 1.心電圖 心電圖是診斷心肌缺血的最常用的無創(chuàng)性檢查，靜息時(shí)心電圖在正常范圍內(nèi)的患者可考慮進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖記錄和（或）心臟負(fù)荷試驗(yàn)。 2.X線 可無異常發(fā)現(xiàn)，部分患者可見心影增大、主動(dòng)脈增寬、肺充血等改變。 3.放射性核素 常用的放射性核素有201Tl或99mTc-MIBI，可使正常心肌顯影而缺血區(qū)不顯影。 4.選擇性冠狀動(dòng)脈造影 通過向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入造影劑，可顯示出左、右冠狀動(dòng)脈及其分支內(nèi)的阻塞性病變。雖為有創(chuàng)性檢查，但同時(shí)也是反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變的最有價(jià)值的檢測手段。 5.血管內(nèi)超聲顯像 是將微型超聲探頭通過心導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈，能同時(shí)了解到冠脈官腔狹窄情況和管壁的病變情況。 6.血管鏡 可直接觀察冠脈腔，尤其適用于血栓性病變。 診斷 據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含服硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置（變異型心絞痛者則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高），發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無改變的患者可考慮作負(fù)荷試驗(yàn)。 發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時(shí)心電圖的改變；如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測，如心電圖出現(xiàn)陽性變化或負(fù)荷試驗(yàn)誘致心絞痛發(fā)作時(shí)亦可確診。 診斷有困難者可作放射性核素檢查或考慮行選擇性冠狀動(dòng)脈造影?？紤]施行外科手術(shù)治療者則必需行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查可顯示管壁的病變，對(duì)診斷可能更有幫助。 鑒別診斷 1.急性心肌梗死 本病疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有發(fā)熱，含服硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有異常Q波。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及肌酸磷酸激酶、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、肌凝蛋白輕鏈等增高，紅細(xì)胞沉降率增快。 2.X綜合征 本病為小冠狀動(dòng)脈舒縮功能障礙所致，以反復(fù)發(fā)作勞累性心絞痛為主要表現(xiàn)，疼痛亦可在休息時(shí)發(fā)生。發(fā)作時(shí)或負(fù)荷后心電圖可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺損、超聲心動(dòng)圖可示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。但本病多見于女性，冠心病的易患因素不明顯，疼痛癥狀不甚典型，冠狀動(dòng)脈造影陰性，左心室無肥厚表現(xiàn)，麥角新堿試驗(yàn)陰性，治療反應(yīng)不穩(wěn)定而預(yù)后良好，則與冠心病心絞痛不同。 3.其他疾病引起的心絞痛 包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕熱或其他原因引起的冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形等均引起心絞痛，要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)來進(jìn)行鑒別。 4.肋間神經(jīng)痛、 本病疼痛常累及1～2個(gè)肋間，但并不一定局限在前胸，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛，故與心絞痛不同。 此外，不典型的心絞痛還需與食管病變、膈疝、潰瘍病、腸道疾病、頸椎病等所引起的胸、腹疼痛相鑒別。 治療 1.發(fā)作時(shí)的治療 （1）休息 發(fā)作時(shí)立刻休息，患者一般在停止活動(dòng)后癥狀即可緩解。 （2）藥物治療 較重的發(fā)作，可使用作用快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低阻力，增加血流量外，還通過擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。 其中最常用的是硝酸甘油片，舌下含服，1～2分鐘開始起作用，約半小時(shí)后作用消失；也可選用二硝酸異山梨酯：舌下含服，2～5分鐘見效；另外還可選用亞硝酸異戊酯0.2毫升（1支）用手絹包裹壓碎后，吸入其揮發(fā)氣體。優(yōu)點(diǎn)是作用快，但副作用較大且有乙醚味，故很少采用。應(yīng)用上述藥物的同時(shí)，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。經(jīng)以上治療疼痛不能緩解或本次發(fā)作較平時(shí)重且持續(xù)時(shí)間長者，應(yīng)考慮到是否有急性心肌梗死的可能，及時(shí)到醫(yī)院檢查治療。 2.緩解期的治療 宜盡量避免各種誘因。調(diào)節(jié)飲食，特別是進(jìn)食不應(yīng)過飽；禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量，減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，但以不發(fā)生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息。緩解期藥物治療的三項(xiàng)基本原則是：選擇性地?cái)U(kuò)張病變的冠脈血管；降低血壓；改善動(dòng)脈粥樣硬化。 初次發(fā)作（初發(fā)型）或發(fā)作頻繁、加重（惡化型），或臥位型、變異型、中間綜合征、梗死后心絞痛等，疑為心肌梗死前奏的患者，應(yīng)休息一段時(shí)間，使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用下列作用持久的藥物。 （1）硝酸酯制劑 ①硝酸異山梨醇。②四硝酸戊四醇酯。③長效硝酸甘油制劑：服用長效片劑使硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放。用2%硝酸甘油軟膏或膜片制劑涂或貼在胸前皮膚，作用可維持12～24小時(shí)。 （2）β受體阻斷劑（β阻斷劑） 具有阻斷擬交感胺類對(duì)心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。此外，還減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng)，使在同一運(yùn)動(dòng)量水平上心肌耗氧量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū)?？勺鳛槠鹗贾委熕幬?，根據(jù)癥狀和心率調(diào)整劑量。不良反應(yīng)有心室噴血時(shí)間延長和心臟容積增加，這時(shí)可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌耗氧量減少的作用遠(yuǎn)超過其不良反應(yīng)。常用制劑有：①普萘洛爾，逐漸增加劑量；②氧烯洛爾；③阿普洛爾；④吲哚洛爾；⑤索他洛爾；⑥美托洛爾；⑦阿替洛爾；⑧醋丁洛爾；⑨納多洛爾等。 β阻斷劑可與硝酸酯合用，但要注意：①β阻斷劑與硝酸酯有協(xié)同作用，因而劑量應(yīng)偏小，開始劑量尤其要注意減小，以免引起體位性低血壓等不良反應(yīng)；②停用β阻斷劑時(shí)應(yīng)逐步減量，突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；③心功能不全，支氣管哮喘以及心動(dòng)過緩者不宜用。 （3）鈣通道阻滯劑 本類藥物抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮，減少心肌耗氧；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的血供；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈血壓，減輕心臟負(fù)荷；還降低血液黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。常用制劑有：①維拉帕米 不良反應(yīng)有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動(dòng)過緩、PR間期延長、血壓下降等；②硝苯地平 不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等；③地爾硫卓 不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、失眠等。④新制劑 尼卡地平、尼索地平、氨氯地平、非洛地平、芐普地爾等。 鈣通道阻斷劑治療變異型心絞痛的療效最好。本類藥可與硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可與β阻斷劑同服，但維拉帕米和地爾硫卓與β阻斷劑合用時(shí)則有過度抑制心臟的危險(xiǎn)。停用本類藥時(shí)也宜逐漸減量然后停服，以免發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣。 （4）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑 理論上能增加冠狀動(dòng)脈的血流，改善心肌血供，緩解心絞痛。但由于冠心病時(shí)冠狀動(dòng)脈病變情況復(fù)雜，有些血管擴(kuò)張劑如雙嘧達(dá)莫，可能擴(kuò)張無病變或輕度病變的動(dòng)脈較擴(kuò)張重度病變的動(dòng)脈遠(yuǎn)為顯著，減少側(cè)支循環(huán)的血流量，引起所謂“冠狀動(dòng)脈竊血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而減少，因而不再用于治療心絞痛。目前仍用的有：①嗎多明：不良反應(yīng)有頭痛、面部潮紅、胃腸道不適等；②胺碘酮：也用于治療快速心律失常，不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、藥疹、角膜色素沉著、心動(dòng)過緩、甲狀腺功能障礙等；③乙氧黃酮；④卡波羅孟；⑤奧昔非君；⑥氨茶堿；⑦罌粟堿等。 （5）抗氧化 鑒于動(dòng)脈粥樣硬化的核心原因是氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)。而氧化應(yīng)激是以低密度脂蛋白LDL氧化為Ox-LDL后引起，Ox-LDL是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的起點(diǎn)，因此防止LDL氧化為Ox-LDL尤其重要，現(xiàn)在比較肯定的療法是有效地抗氧化，比如說ASTA蝦青素、花青素之類的天然抗氧化劑，已經(jīng)作為美國等國家防治冠心病的首選藥物，蝦青素可以顯著減輕炎癥因子CRP（C反應(yīng)蛋白），組織動(dòng)脈粥樣硬化的血栓形成。 3.其他治療 低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉注射液，作用為改善微循環(huán)的灌流，可用于心絞痛的頻繁發(fā)作?？鼓齽┤绺嗡?、溶血栓藥和抗血小板藥可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。高壓氧治療增加全身的氧供應(yīng)，可使頑固的心絞痛得到改善，但療效不易鞏固。體外反搏治療能增加冠狀動(dòng)脈的血供，也可考慮應(yīng)用。兼有早期心力衰竭者，治療心絞痛的同時(shí)宜用快速作用的洋地黃類制劑。 4.外科手術(shù)治療 主要是在體外循環(huán)下施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植的材料，一端吻合在主動(dòng)脈，另一端吻合在有病變的冠狀動(dòng)脈段的遠(yuǎn)端；或游離內(nèi)乳動(dòng)脈與病變冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合，引主動(dòng)脈的血流以改善病變冠狀動(dòng)脈所供血心肌的血流供應(yīng)。2019年10月08日
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蔡凱愉副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 高血壓科 對(duì)于心絞痛發(fā)作的緊急處理，在人們印象中只要及時(shí)服藥，病情就能馬上得到緩解控制。其實(shí)，不穩(wěn)定型心絞痛介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間，所以僅靠服藥不僅不能緩解不穩(wěn)定型心絞痛病情，而且還會(huì)誘發(fā)心肌梗死危險(xiǎn)。 不穩(wěn)定型心絞痛的許多癥狀，如胸痛及心慌、出汗、恐懼等，與穩(wěn)定型心絞痛相似，但處理方法截然不同。為了預(yù)防急性心梗，如發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛，必須做到三“快”。 1、盡快半臥位 因?yàn)檠芏氯麌?yán)重，疼痛時(shí)必須立即停止活動(dòng)，避免平臥，盡快采取半臥位，保持平靜呼吸。既可避免心肌耗氧量增加，又能避免平臥時(shí)導(dǎo)致的回心血量增加，減輕左心室負(fù)擔(dān)。 2、盡快服藥 如果身邊帶有急救藥(硝酸甘油、丹參滴丸等)，可在疼痛超過1分鐘后服用。3分鐘可緩解，有可能是穩(wěn)定型心絞痛;如不見效，應(yīng)隔5～10分鐘再服一次，如此重復(fù)2～3次。但如疼痛持續(xù)半小時(shí)以上，可能為不穩(wěn)定型心絞痛，在嚼服阿斯匹林(150毫克)的同時(shí)，撥打急救電話。需要注意的是，藥物擴(kuò)張血管后可導(dǎo)致血壓下降。因此，最好采用半臥位服藥，以防低血壓摔倒。 3、盡快吸氧 保持低流量(2升/分鐘)持續(xù)吸氧，可有效緩解心肌缺血，緩解緊張、恐懼、焦慮等情緒，保護(hù)心肌，預(yù)防心梗發(fā)生。 冠心病患者當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，舌下含藥可以緩解。含藥時(shí)，最好采取坐位，這樣可使回心血量減少，減輕心臟負(fù)擔(dān)，使心肌供氧量充足，既可緩解疼痛，還能縮短藥物起效的時(shí)間。含藥時(shí)將藥片直接或嚼碎置于舌下的舌系帶兩側(cè)凹窩內(nèi)。同時(shí)，還要張嘴深呼吸，深呼吸可使吞咽動(dòng)作停止，同時(shí)加速血液循環(huán)，有效避免吞咽，并加速藥物吸收。2019年09月29日1712
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季政主治醫(yī)師 紹興市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 突發(fā)心絞痛應(yīng)該怎么辦啊，那么突發(fā)心絞痛的時(shí)候，無論我們手頭在從事什么活動(dòng)，我們都要把這個(gè)活動(dòng)停下來進(jìn)行一個(gè)急救或者自救拿出隨身攜帶的急救藥品，比如說硝酸甘油片進(jìn)行舌下含服，或者說速效救心丸，麝香保心丸等等，這些藥物進(jìn)行一個(gè)緊急處理等心絞痛癥狀稍微緩解一點(diǎn)的時(shí)候，我們要緊急轉(zhuǎn)送至醫(yī)院的急診室或者說搶救室讓專讓急診室的醫(yī)生或者心內(nèi)科的?？漆t(yī)生對(duì)你進(jìn)行一個(gè)判斷，需要做一些必要的檢查，比如說心電圖啊，心肌酶譜肌鈣蛋白，這些血的檢查，包括心臟，B超等等哈。 然后讓這些醫(yī)生對(duì)你進(jìn)行一個(gè)判斷是否需要追加藥物，比如說阿司匹林啊，玻璃為啊，氯比格雷啊，這些藥物啊，是否需要追加讓醫(yī)生對(duì)后續(xù)如何處理進(jìn)行一個(gè)判斷啊，這就是我們突發(fā)心絞痛的時(shí)候一個(gè)自己應(yīng)對(duì)的一個(gè)辦法。2019年09月29日4314
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段志蘋醫(yī)師 云南省第三人民醫(yī)院 老年病科 冠心病急性發(fā)作，當(dāng)出現(xiàn)突然劇烈胸痛、大汗淋漓，甚至突然心跳呼吸停止。此時(shí)首先應(yīng)立即停止一切活動(dòng)，坐下或臥床休息，禁止奔走呼救或步行去醫(yī)院。 1.心絞痛：當(dāng)發(fā)生心絞痛時(shí)，設(shè)法消除寒冷，情緒激動(dòng)等誘因；立即舌下含化硝酸甘油或消心痛1片，如未緩解，隔5到10分鐘再含化一次，連續(xù)3次含化無效、胸痛持續(xù)15分鐘以上者有發(fā)生心肌梗塞的可能，應(yīng)立即送醫(yī)院等急救場所；有條件者應(yīng)吸氧10到30分鐘。 2.急性心肌梗死：死亡率較高，就地急救和迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院至關(guān)重要?；几哐獕?、糖尿病或既往有心絞痛發(fā)作的高危病人一旦發(fā)生胸部不適、極度疲勞、呼吸困難，尤其伴有大汗、頭昏、心悸、瀕死感時(shí)，要高度懷疑發(fā)生心肌梗塞，應(yīng)立即送至距離最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受緊急救治。 3.急性心衰和心源性休克：當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，伴煩躁不安，窒息感，面色青灰，口唇紫紺，大汗淋漓，咳嗽，咯大量白色或粉紅色泡沫痰，提示出現(xiàn)急性左心衰，這種情況必須立即送醫(yī)院搶救。在等待救護(hù)車的時(shí)候，讓患者坐在床上或椅子上，雙腿下垂，并含服硝酸甘油。2019年09月20日2210
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王士超主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管科 心絞痛是由于心臟缺血缺氧所產(chǎn)生的一組癥狀，若不能及時(shí)得到識(shí)別并處理，可能會(huì)導(dǎo)致心梗。所以，了解心絞痛的特點(diǎn)，正確識(shí)別心絞痛，是很重要的健康常識(shí)。 一般而言，心絞痛主要表現(xiàn)為胸前部陣發(fā)性、壓榨性疼痛，也可為悶痛或胸部緊縮感，一些人可伴有大汗，有人還會(huì)有瀕死感。疼痛常位于胸骨后部，可以放射至心前區(qū)與左臂或左肩。少數(shù)人可以表現(xiàn)為后背疼痛，甚至上腹痛、牙痛、喉嚨痛等。心絞痛發(fā)作時(shí)胸痛范圍往往較大，患者常敘述為“這一塊兒”或“這一片”疼痛。老年人或糖尿病患者發(fā)生心絞痛時(shí)常常癥狀不典型，僅僅表現(xiàn)為胸悶或輕度不適。常發(fā)生于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)，也可發(fā)生在飽食、受寒、冷風(fēng)吹、等情況下。每次發(fā)作持續(xù)3～5分鐘，一般不超過15分鐘(如果因?yàn)樾募∪毖碌男赝闯^15分鐘，提示有可能發(fā)生了心肌梗死)。發(fā)作頻度因病情不同而有很大差異，有人一天發(fā)作數(shù)次，也有人數(shù)月發(fā)作一次。癥狀發(fā)作時(shí)經(jīng)過休息或用硝酸甘油后常能緩解。 心絞痛最常見于40歲以上男性或絕經(jīng)期以后女性，特別是常年高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙者，父母在較年輕時(shí)患有冠心病、心肌梗死者也更容易發(fā)生。 一些年輕女性出現(xiàn)的胸悶、出長氣、甚至胸部疼痛，一般不是心絞痛。有些人胸部疼痛的范圍很小且局限，用一個(gè)手指就能明確指出疼痛部位，這也不是心絞痛的表現(xiàn)。有些人胸悶、胸痛持續(xù)幾個(gè)月，一般不是心絞痛，需要查找其他原因。如果胸部疼痛與呼吸或者體位有關(guān)，不是心絞痛的特征。胸痛時(shí)如果疼痛部位有觸摸痛，一般不是心絞痛。胸悶不適，長出氣或者活動(dòng)后減輕，不符合心絞痛的特點(diǎn)。 需要注意的是，心臟下壁缺血時(shí)可以表現(xiàn)為上腹部疼痛，所以腹痛不要輕易忽視，若存在勞累或情緒激動(dòng)后出現(xiàn)上腹痛，要及時(shí)檢查心電圖。 胸痛是一種常見癥狀，也是一種最不能忽視的癥狀。很多時(shí)候，胸疼常常意味著很嚴(yán)重的、甚至危及生命的疾病，所以一旦發(fā)生胸痛癥狀，一定要及時(shí)到醫(yī)院診治。由醫(yī)生判定導(dǎo)致胸痛的原因，以免遺漏診斷，延誤病情。 典型的心絞痛應(yīng)該是這樣的： 部位：常發(fā)生于中上胸部（胸骨的上段或中斷之后）或心前區(qū)（左前胸） 疼痛性質(zhì)：常呈現(xiàn)為突然發(fā)生的壓榨性疼痛，也可表現(xiàn)為悶痛，可有窒息感或?yàn)l死感，有時(shí)候疼痛可以放射至左肩部或者左上肢 持續(xù)時(shí)間：3-5分鐘，一般不會(huì)超過15分鐘 誘因：體力活動(dòng)、勞累、情緒激動(dòng)、驚嚇、吹冷風(fēng)、飽餐、排大便等 緩解方法：休息或含服硝酸甘油后癥狀可于1-2分鐘內(nèi)緩解 以上只是典型的心絞痛癥狀。臨床上很多患者表現(xiàn)不典型，例如疼痛部位可以在上腹部、咽喉部，甚至表現(xiàn)為牙痛。這些情況下需由醫(yī)生來判定。 對(duì)于以前有冠心病史（特別是曾發(fā)生心梗）的人，或者沒有冠心病史、但多年患有高血壓、糖尿病、或者吸煙等危險(xiǎn)因素的人，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重胸痛、胸悶、心前區(qū)壓迫感等不適癥狀，要充分重視，可以嘗試含服硝酸甘油，并盡快去醫(yī)院就診。 突發(fā)胸痛的原因很多，并且常常是很嚴(yán)重的疾病。除了心絞痛外，主動(dòng)脈夾層、食道破裂、自發(fā)性氣胸、肺梗死、甚至胃病等均可表現(xiàn)為突發(fā)胸痛，非醫(yī)務(wù)人員很難準(zhǔn)確判斷，所以一定要牢記：胸痛必須去醫(yī)院。 最后提醒大家以下：很多家庭備有硝酸甘油，但是硝酸甘油是有有效期的，藥物過期后其療效會(huì)顯著降低，因此要經(jīng)常檢查硝酸甘油是否在有效期內(nèi)，過期藥品要及時(shí)更換，以免延誤病情。2019年09月10日2388
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聶亞彬主任醫(yī)師 靖江市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 主要是因?yàn)楣?yīng)心臟的血管堵了、狹窄了，心臟這個(gè)血不夠用了，不夠用了就缺血，缺血以后就開始疼。 這個(gè)疼的程度和缺血的這個(gè)范圍有關(guān)系，你比如說，一根小血管堵了，肯定疼的輕點(diǎn)，一根大血管堵了，疼的就更厲害。 所以說與供血的這個(gè)范圍有關(guān)系。 那么它的病理基礎(chǔ)就是，這個(gè)血管長了動(dòng)脈硬化了，血脂都沉在這根血管上去。 這個(gè)就很奇怪，說全身那么多血管，它怎么就容易往這個(gè)地方沉呢？ 就很奇怪，我們也很奇怪。就是說全身這個(gè)血管，腦子的、然后頸動(dòng)脈、心臟、腎臟、肝臟、脾臟、身體腸道都有，這些所有的血管都可以長，但唯獨(dú)這個(gè)地方長的是最多的。 但是心絞痛，除了這個(gè)血管堵了之外，引起心絞痛的還有很多方面的因素，取決于你身體（血液）的供需矛盾才引起疼。 我剛才說的，供的那個(gè)血管堵了，供應(yīng)的減少了，當(dāng)需求增加了，也不行。 你比如說你一運(yùn)動(dòng)，身體需要做功，心臟要趕快的運(yùn)動(dòng)，結(jié)果供需矛盾，心肌疼了。 情緒激動(dòng)，一情緒激動(dòng)，心臟就快速的，跟別人打架的時(shí)候，情緒激動(dòng)的不得了，心臟一跳跳了一百多次，耗氧量增加，供需矛盾，也開始疼了。 所以心絞痛的發(fā)作，是供需矛盾的結(jié)果。 如果在家里發(fā)作心絞痛時(shí)，需立刻緩解胸痛癥狀，可舌下含服硝酸甘油片，如備有中成藥也可嘗試，日本產(chǎn)的救心丹和國產(chǎn)麝香保心丸能夠緩解部分癥狀。如癥狀未明顯緩解，應(yīng)盡快呼叫120或去醫(yī)院就診。藥物治療的同時(shí)，如果仍反復(fù)感覺胸口不適，則較危險(xiǎn)，建議選擇微創(chuàng)手術(shù)。穩(wěn)定期的治療可使用抗血小板藥物、他汀類藥物、β受體阻斷劑。合理控制高危因素如糖尿病、高血壓、高血脂，對(duì)減少心絞痛發(fā)作，防止疾病進(jìn)展到心肌梗死有較大幫助。 治療心絞痛目前證實(shí)有肯定性療效的藥物大致分為四大類： 第一類是硝酸酯類，也是常用治療冠心病、心絞痛的基礎(chǔ)藥物。其中包括速效的硝酸甘油，即“三硝”。當(dāng)心絞痛突然發(fā)作時(shí)，將一片（0.5毫克）“三硝”放在舌下含化，一般1～2分鐘即可緩解。因?yàn)橄跛岣视陀袛U(kuò)張血管作用，可造成血壓下降。因此，不可大量連續(xù)用藥。若1～2片藥物不能緩解，應(yīng)考慮急性心肌梗死的可能，需住院進(jìn)行診治。 另一些藥屬于作用時(shí)間較長的，如消心痛（即二硝）、長效心痛治、德瑞寧等。 前者每次口服2片（10毫克，也可用作緊急情況下口含用），每日3-4次，起持續(xù)預(yù)防心絞痛的作用。 硝酸甘油片需放在褐色小瓶內(nèi)保存，并要壁光、防潮、防熱。如藥片放在舌下無辛辣感，說明藥物存放過久，已經(jīng)失效。保健盒里的硝酸甘油應(yīng)半年左右更換一次。有人初期服用上述藥物會(huì)產(chǎn)生頭痛、頭脹，這是藥物引起腦血管擴(kuò)張的結(jié)果。因此，用藥初期應(yīng)從小劑量開始，如先從1/3或1/2片用起，以后逐漸增加到常用量；或先在飯后服藥，減緩藥物吸收的速度，待習(xí)慣后再改為空腹用藥。 最近還出現(xiàn)一種硝酸甘油貼片，用時(shí)將藥膜貼在皮膚較薄處，如胸前等部位，每24小時(shí)更換一片。由于藥物被緩慢、均勻地吸收，血液中藥物濃度平穩(wěn)，可防治夜間心絞痛發(fā)作，也可避免病人夜間起床服藥，影響睡眠。 第二類是鈣離子拮抗劑，常用的有異博定（停）、心痛定、硫氮酮。 心痛定還具有降低血壓的作用，因此適用于高血壓合并心絞痛的患者。每日用藥3～4次，每次10毫克。 第三類是β-受體阻斷劑，常用藥有心得安（普萘洛爾）、氨酰心安、倍他樂克、康心等。 這類藥除可減少心肌耗氧量外，還有明顯減慢心率的作用。心絞痛發(fā)作的同時(shí)合并心率快的患者，適宜用此類藥物。心得安每次一片（10毫克），每日3～4次。哮喘患者禁用。 第四類是中草藥，因?yàn)楣谛牟⌒慕g痛在中醫(yī)學(xué)上屬于血瘀、痰阻、陽虛等癥，因此治療上則為活血化瘀、宣陽通痹、開胸祛痰。 常用的中成藥有冠心蘇合丸、速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、參芍片、地奧心血康、舒心口服液、活血片、三七片等。2019年09月10日1329
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 三七粉：三七功用補(bǔ)血，去瘀損，止血衄，能通能補(bǔ)。生三七粉，去瘀生新，降血壓，降血脂，并有止血不留瘀血，行血不傷新的優(yōu)點(diǎn)，主要用用于治吐血，咳血，衄血，便血，血痢，崩漏，癥瘕，產(chǎn)后血暈，惡露不下，跌撲瘀血，外傷出血，癰腫疼痛。熟三七粉可以補(bǔ)身體，熟吃三七粉也有上述功效，但效果沒有生吃突出，熟吃最突出是補(bǔ)血，補(bǔ)身體的，適合體質(zhì)虛弱的人。用開水泡三七粉和三七粉煲湯一樣的效果。現(xiàn)代研究表明，三七粉具有：（1）具有止血作用。（2）擴(kuò)張血管的作用。（3）有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，具有抗疲勞、提高學(xué)習(xí)和記憶能力的作用。（4）抗炎癥作用。（5）具有免疫調(diào)節(jié)劑的作用，能使過高或過低的免疫反應(yīng)恢復(fù)到正常，但不干擾機(jī)體正常的免疫反應(yīng)。（6）抗腫瘤作用，防癌、抗癌，抑制疤痕增生。（7）抗衰老、抗氧化作用。（8）降低血脂及膽固醇作用。（9）保護(hù)肝臟。現(xiàn)代應(yīng)用：（1）治療胃出血：以三七粉末，每日服 3 次，每次數(shù) 1.5 克，用溫開水沖服。此法可治療各種類型的胃出血。（2）治療心絞痛：三七粉末，每日 2 次，每次 6 克溫開水沖服，效果頗佳。（3）治療高血脂：以三七粉末，每日服3次，每日服1克，飯前用溫開水沖服。一般 1至2個(gè)月為 1 療程。此法對(duì)冠心病、高血壓病、腦動(dòng)脈硬化癥伴有血脂及膽固醇增高患者有效，其總脂及膽固醇均有明顯下降。（4）美容祛斑，調(diào)經(jīng)養(yǎng)顏：生吃三七粉 溫水或者牛奶送服早晚一次一次1到3克。重要信息：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院黃世敬教授團(tuán)隊(duì)長期致力于心腦血管病、高血壓、冠心病、高脂血癥、抑郁癥、腦白質(zhì)病、帕金森病、更年期綜合征、骨質(zhì)疏松及顱內(nèi)腫瘤術(shù)后等病的中醫(yī)藥防治研究。近期開展“開心解郁丸治療抑郁癥臨床研究”，如果您：1.符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.符合中醫(yī)元?dú)馓澨?，氣血郁滯證診斷標(biāo)準(zhǔn)；3.年齡在18－70歲。就有機(jī)會(huì)加入我們的臨床研究，并將獲得：治療前后安全性檢查包括血、尿常規(guī)、肝功、腎功、心電圖檢查、量表檢查及研究用藥全部免費(fèi)。若有意自愿參加者，詳情請(qǐng)于我院老年病科（新門診樓二樓老年病科620診室-周一上午）；特需（門診樓十一樓18診室-周一下午）咨詢，亦可參照黃世敬醫(yī)生個(gè)人網(wǎng)站《廣安門醫(yī)院招募抑郁癥患者志愿者》。2019年09月08日5683
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2019年09月02日1100
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張鑄主任醫(yī)師 靖江市人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 冠心病的治療有很多，我今天想先說一下關(guān)于心絞痛的治療，因?yàn)樾慕g痛是冠心病最多見的一種形式。 心絞痛分為兩種： 一、穩(wěn)定勞累性心絞痛 這種心絞痛，幾年之內(nèi)都不帶改變的，疼了吃片藥就行了，沒關(guān)系的。如果一輩子光疼，不要命，這個(gè)病并不是個(gè)大病，叫做穩(wěn)定勞累性心絞痛。 這一類基本上不要命，在一個(gè)很長時(shí)間內(nèi)很穩(wěn)定，只要減少它發(fā)作就可以了，這是第一，在談治療的時(shí)候，要把這個(gè)分開。 二、急性冠脈綜合癥 穩(wěn)定勞累性心絞痛是穩(wěn)定的，這個(gè)是不穩(wěn)定。 這一類不穩(wěn)定的就很容易往下發(fā)展，突然堵了，造成心肌梗塞了，可能就會(huì)發(fā)生一系列嚴(yán)重的結(jié)果。 所以對(duì)一個(gè)心絞痛的病人來說，第一步要先分清楚，是穩(wěn)定的勞累性心絞痛，還是不穩(wěn)定的急性冠脈綜合癥。 一、穩(wěn)定勞累性心絞痛的治療如果是穩(wěn)定的勞累性心絞痛，吃藥防止發(fā)作就可以。比如說一累了就發(fā)作，讓心臟少做點(diǎn)功，它就不發(fā)作了。 除了控制發(fā)作之外，還要控制心絞痛的發(fā)展，要是十年二十年都不發(fā)展的話，那這個(gè)病就好治了。 病情不間斷發(fā)展怎么辦？ 要吃阿司匹林，還要吃他汀，就是降血脂的藥物，控制血脂的沉積，也就是控制病情的發(fā)展。 所以對(duì)于穩(wěn)定的勞累性心絞痛，有兩大治療： 1.防止發(fā)作； 2.防止發(fā)展。 但是這一類病情穩(wěn)定的人當(dāng)中，有一小部分人群要引起重視： 即使病情是穩(wěn)定的，但是血管堵塞的話也要盡早解除，放個(gè)支架或者做一個(gè)搭橋。這一類人不是光吃藥就行的，還得要做手術(shù)。 所以對(duì)于穩(wěn)定的勞累性心絞痛，第三大類的治療方案就是支架和搭橋。 什么樣的人做支架，什么樣的人搭橋，要取決于血管的解剖結(jié)構(gòu)，這個(gè)由醫(yī)生來決定。 二、急性冠脈綜合癥的治療不穩(wěn)定的人高度危險(xiǎn)，病情隨時(shí)都可能往下發(fā)展。根據(jù)過去的研究，不穩(wěn)定的急性冠脈綜合癥，大約20%-50%會(huì)發(fā)展嚴(yán)重。所以把這一類病人分成低危、中危、高危。 不穩(wěn)定是什么表現(xiàn)？就是我躺在那個(gè)地方不動(dòng)彈，也犯??；我睡覺的時(shí)候，也犯病。而且犯病的時(shí)間一天比一天要長，昨天才疼了五分鐘，今天疼了八分鐘，明天可能十分鐘，越來越厲害，而且疼痛的嚴(yán)重程度也會(huì)加重，這就叫做不穩(wěn)定。 如果是不穩(wěn)定的急性冠脈綜合癥，一般來說，醫(yī)生要根據(jù)你所有的檢查情況，如心電圖的改變、超聲的改變、抽血等一系列檢查結(jié)果，最后判斷你屬于什么級(jí)別。 如果是低危，雖然不穩(wěn)定，但主要的治療方法還是吃藥，把病情穩(wěn)定住。穩(wěn)定的時(shí)候，可能還得打點(diǎn)肝素，防止形成血栓，控制病情發(fā)展。 如果是中危，一般發(fā)生惡性事件的可能性比較大。這一類人就要趕緊住院，住院以后要在強(qiáng)化的藥物治療基礎(chǔ)上，做好手術(shù)的準(zhǔn)備，要么支架，要么搭橋。 心臟的治療就像暴雨要來了，要看是橙色預(yù)警還是紅色預(yù)警。 紅色預(yù)警意味著，24小時(shí)之內(nèi)就得把這個(gè)手術(shù)做了，不能拖，不然有可能會(huì)出事。 橙色預(yù)警意味著，72小時(shí)之內(nèi)得把這個(gè)手術(shù)做了。 當(dāng)然醫(yī)學(xué)上不叫橙色和紅色。我只是告訴你這是一個(gè)非常嚴(yán)重的、極高危的情況，24小時(shí)之內(nèi)趕快做手術(shù)，72小時(shí)之內(nèi)要把血管處理清楚，不然出問題的風(fēng)險(xiǎn)很大。2019年08月27日1291
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張昊主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心臟科 心絞痛是指冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。心絞痛臨床表現(xiàn)變化多端，可表現(xiàn)為心前區(qū)悶痛、壓榨性疼痛、胸悶甚至心慌心悸表現(xiàn)，多由于體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食以及寒冷所誘發(fā)。對(duì)于慢性穩(wěn)定型心絞痛患者除了積極的進(jìn)行冠脈介入治療改善冠脈狹窄，長期規(guī)范的藥物治療也是必不可少的。慢性穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療主要包括：抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等），他汀類藥物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等），β受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾等），硝酸酯類藥物（單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯等），鈣離子拮抗劑（硝苯地平、氨氯地平、地爾硫卓等），ACEI/ARB類藥物（貝那普利、纈沙坦等），尼可地爾、雷諾嗪、曲美他嗪等。其中曲美他嗪（萬爽力）是唯一的代謝類治療缺血性心臟病的藥物，其通過保護(hù)細(xì)胞在缺氧或缺血情況下的能量代謝，阻止細(xì)胞內(nèi)ATP水平下降，從而維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。既往研究顯示應(yīng)用曲美他嗪可顯著減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)，縮短心絞痛的持續(xù)時(shí)間，增加患者運(yùn)動(dòng)耐量。同時(shí)曲美他嗪幾乎可與其他各類抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用，可在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善心絞痛癥狀，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。2019年08月24日1143
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心絞痛相關(guān)科普號(hào)
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