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宋元彬主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心絞痛（angina pectoris）是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。心絞痛是心臟缺血反射到身體表面所感覺(jué)的疼痛，特點(diǎn)為前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)常發(fā)生，每次發(fā)作持續(xù)3～5分鐘，可數(shù)日一次，也可一日數(shù)次，休息或用硝酸酯類(lèi)制劑后消失。本病多見(jiàn)于男性，多數(shù)40歲以上，勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見(jiàn)誘因。 英文名稱(chēng) angina pectoris 就診科室 心血管內(nèi)科 多發(fā)群體 40歲以上男性 常見(jiàn)發(fā)病部位 胸骨后部 常見(jiàn)病因 直接發(fā)病原因是心肌供血的絕對(duì)或相對(duì)不足 病因 心絞痛的直接發(fā)病原因是心肌供血的絕對(duì)或相對(duì)不足，因此，各種減少心肌血液（血氧）供應(yīng)（如血管腔內(nèi)血栓形成、血管痙攣）和增加氧消耗（如運(yùn)動(dòng)、心率增快）的因素，都可誘發(fā)心絞痛。心肌供血不足主要源于冠心病。有時(shí)，其他類(lèi)型的心臟病或失控的高血壓也能引起心絞痛。 如果血管中脂肪不斷沉積，就會(huì)形成斑塊。斑塊若發(fā)生在冠狀動(dòng)脈，就會(huì)導(dǎo)致其縮窄，進(jìn)一步減少其對(duì)心肌的供血，就形成了冠心病。冠狀動(dòng)脈內(nèi)脂肪不斷沉積逐漸形成斑塊的過(guò)程稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈硬化。一些斑塊比較堅(jiān)硬而穩(wěn)定，就會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈本身的縮窄和硬化。另外一些斑塊比較柔軟，容易碎裂形成血液凝塊。冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁這種斑塊的積累會(huì)以以下兩種方式引起心絞痛：①冠狀動(dòng)脈的固定位置管腔縮窄，進(jìn)而導(dǎo)致經(jīng)過(guò)的血流大大減少；②形成的血液凝塊部分或者全部阻塞冠狀動(dòng)脈。 常由于體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、驚嚇和寒冷所誘發(fā)。典型的心絞痛常在相似的勞動(dòng)條件下發(fā)作，病情嚴(yán)重者也可在吃飯、穿衣、排便或休息時(shí)發(fā)生，疼痛發(fā)生于勞動(dòng)或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是一天或一陣勞累過(guò)后。安靜狀態(tài)下發(fā)作的心絞痛，是冠狀動(dòng)脈痙攣的結(jié)果。 心肌缺血時(shí)疼痛的發(fā)生機(jī)制，可能是心肌無(wú)氧代謝中某些產(chǎn)物（如乳酸、丙酮酸等酸性物質(zhì)或類(lèi)似激肽的多肽類(lèi)物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)傳入神經(jīng)末梢所致，且常傳播到相同脊髓段的皮膚淺表神經(jīng)，引起疼痛的放射。 臨床表現(xiàn) 多表現(xiàn)為悶痛、壓榨性疼痛或胸骨后、咽喉部緊縮感，有些患者僅有胸悶，可分為典型性心絞痛和不典型性心絞痛： 1.典型心絞痛癥狀 突然發(fā)生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前區(qū)，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)，達(dá)無(wú)名指和小指，偶可伴有瀕死感，往往迫使患者立即停止活動(dòng)，重者還出汗。疼痛歷時(shí)1～5分鐘，很少超過(guò)15分鐘；休息或含服硝酸甘油，疼痛在1～2分鐘內(nèi)（很少超過(guò)5分鐘）消失。常在勞累、情緒激動(dòng)（發(fā)怒、焦急、過(guò)度興奮）、受寒、飽食、吸煙時(shí)發(fā)生，貧血、心動(dòng)過(guò)速或休克亦可誘發(fā)。 2.不典型的心絞痛癥狀 疼痛可位于胸骨下段、左心前區(qū)或上腹部，放射至頸、下頜、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快消失或僅有左前胸不適、發(fā)悶感，常見(jiàn)于老年患者或者糖尿病患者。 檢查 1.心電圖 心電圖是診斷心肌缺血的最常用的無(wú)創(chuàng)性檢查，靜息時(shí)心電圖在正常范圍內(nèi)的患者可考慮進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖記錄和（或）心臟負(fù)荷試驗(yàn)。 2.X線(xiàn) 可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，部分患者可見(jiàn)心影增大、主動(dòng)脈增寬、肺充血等改變。 3.放射性核素 常用的放射性核素有201Tl或99mTc-MIBI，可使正常心肌顯影而缺血區(qū)不顯影。 4.選擇性冠狀動(dòng)脈造影 通過(guò)向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入造影劑，可顯示出左、右冠狀動(dòng)脈及其分支內(nèi)的阻塞性病變。雖為有創(chuàng)性檢查，但同時(shí)也是反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變的最有價(jià)值的檢測(cè)手段。 5.血管內(nèi)超聲顯像 是將微型超聲探頭通過(guò)心導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈，能同時(shí)了解到冠脈官腔狹窄情況和管壁的病變情況。 6.血管鏡 可直接觀(guān)察冠脈腔，尤其適用于血栓性病變。 診斷 據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含服硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見(jiàn)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置（變異型心絞痛者則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高），發(fā)作過(guò)后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無(wú)改變的患者可考慮作負(fù)荷試驗(yàn)。 發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀(guān)察硝酸甘油的療效和發(fā)作時(shí)心電圖的改變；如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)，如心電圖出現(xiàn)陽(yáng)性變化或負(fù)荷試驗(yàn)誘致心絞痛發(fā)作時(shí)亦可確診。 診斷有困難者可作放射性核素檢查或考慮行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。考慮施行外科手術(shù)治療者則必需行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查可顯示管壁的病變，對(duì)診斷可能更有幫助。 鑒別診斷 1.急性心肌梗死 本病疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有發(fā)熱，含服硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有異常Q波。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及肌酸磷酸激酶、門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、肌凝蛋白輕鏈等增高，紅細(xì)胞沉降率增快。 2.X綜合征 本病為小冠狀動(dòng)脈舒縮功能障礙所致，以反復(fù)發(fā)作勞累性心絞痛為主要表現(xiàn)，疼痛亦可在休息時(shí)發(fā)生。發(fā)作時(shí)或負(fù)荷后心電圖可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺損、超聲心動(dòng)圖可示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。但本病多見(jiàn)于女性，冠心病的易患因素不明顯，疼痛癥狀不甚典型，冠狀動(dòng)脈造影陰性，左心室無(wú)肥厚表現(xiàn)，麥角新堿試驗(yàn)陰性，治療反應(yīng)不穩(wěn)定而預(yù)后良好，則與冠心病心絞痛不同。 3.其他疾病引起的心絞痛 包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕熱或其他原因引起的冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形等均引起心絞痛，要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行鑒別。 4.肋間神經(jīng)痛、 本病疼痛常累及1～2個(gè)肋間，但并不一定局限在前胸，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛，故與心絞痛不同。 此外，不典型的心絞痛還需與食管病變、膈疝、潰瘍病、腸道疾病、頸椎病等所引起的胸、腹疼痛相鑒別。 治療 1.發(fā)作時(shí)的治療 （1）休息 發(fā)作時(shí)立刻休息，患者一般在停止活動(dòng)后癥狀即可緩解。 （2）藥物治療 較重的發(fā)作，可使用作用快的硝酸酯制劑。這類(lèi)藥物除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低阻力，增加血流量外，還通過(guò)擴(kuò)張周?chē)?，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。 其中最常用的是硝酸甘油片，舌下含服，1～2分鐘開(kāi)始起作用，約半小時(shí)后作用消失；也可選用二硝酸異山梨酯：舌下含服，2～5分鐘見(jiàn)效；另外還可選用亞硝酸異戊酯0.2毫升（1支）用手絹包裹壓碎后，吸入其揮發(fā)氣體。優(yōu)點(diǎn)是作用快，但副作用較大且有乙醚味，故很少采用。應(yīng)用上述藥物的同時(shí)，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。經(jīng)以上治療疼痛不能緩解或本次發(fā)作較平時(shí)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者，應(yīng)考慮到是否有急性心肌梗死的可能，及時(shí)到醫(yī)院檢查治療。 2.緩解期的治療 宜盡量避免各種誘因。調(diào)節(jié)飲食，特別是進(jìn)食不應(yīng)過(guò)飽；禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量，減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，但以不發(fā)生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息。緩解期藥物治療的三項(xiàng)基本原則是：選擇性地?cái)U(kuò)張病變的冠脈血管；降低血壓；改善動(dòng)脈粥樣硬化。 初次發(fā)作（初發(fā)型）或發(fā)作頻繁、加重（惡化型），或臥位型、變異型、中間綜合征、梗死后心絞痛等，疑為心肌梗死前奏的患者，應(yīng)休息一段時(shí)間，使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用下列作用持久的藥物。 （1）硝酸酯制劑 ①硝酸異山梨醇。②四硝酸戊四醇酯。③長(zhǎng)效硝酸甘油制劑：服用長(zhǎng)效片劑使硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放。用2%硝酸甘油軟膏或膜片制劑涂或貼在胸前皮膚，作用可維持12～24小時(shí)。 （2）β受體阻斷劑（β阻斷劑） 具有阻斷擬交感胺類(lèi)對(duì)心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。此外，還減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng)，使在同一運(yùn)動(dòng)量水平上心肌耗氧量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過(guò)極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū)?？勺鳛槠鹗贾委熕幬?，根據(jù)癥狀和心率調(diào)整劑量。不良反應(yīng)有心室噴血時(shí)間延長(zhǎng)和心臟容積增加，這時(shí)可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌耗氧量減少的作用遠(yuǎn)超過(guò)其不良反應(yīng)。常用制劑有：①普萘洛爾，逐漸增加劑量；②氧烯洛爾；③阿普洛爾；④吲哚洛爾；⑤索他洛爾；⑥美托洛爾；⑦阿替洛爾；⑧醋丁洛爾；⑨納多洛爾等。 β阻斷劑可與硝酸酯合用，但要注意：①β阻斷劑與硝酸酯有協(xié)同作用，因而劑量應(yīng)偏小，開(kāi)始劑量尤其要注意減小，以免引起體位性低血壓等不良反應(yīng)；②停用β阻斷劑時(shí)應(yīng)逐步減量，突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；③心功能不全，支氣管哮喘以及心動(dòng)過(guò)緩者不宜用。 （3）鈣通道阻滯劑 本類(lèi)藥物抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮，減少心肌耗氧；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的血供；擴(kuò)張周?chē)埽档蛣?dòng)脈血壓，減輕心臟負(fù)荷；還降低血液黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。常用制劑有：①維拉帕米 不良反應(yīng)有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動(dòng)過(guò)緩、PR間期延長(zhǎng)、血壓下降等；②硝苯地平 不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等；③地爾硫卓 不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、失眠等。④新制劑 尼卡地平、尼索地平、氨氯地平、非洛地平、芐普地爾等。 鈣通道阻斷劑治療變異型心絞痛的療效最好。本類(lèi)藥可與硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可與β阻斷劑同服，但維拉帕米和地爾硫卓與β阻斷劑合用時(shí)則有過(guò)度抑制心臟的危險(xiǎn)。停用本類(lèi)藥時(shí)也宜逐漸減量然后停服，以免發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣。 （4）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑 理論上能增加冠狀動(dòng)脈的血流，改善心肌血供，緩解心絞痛。但由于冠心病時(shí)冠狀動(dòng)脈病變情況復(fù)雜，有些血管擴(kuò)張劑如雙嘧達(dá)莫，可能擴(kuò)張無(wú)病變或輕度病變的動(dòng)脈較擴(kuò)張重度病變的動(dòng)脈遠(yuǎn)為顯著，減少側(cè)支循環(huán)的血流量，引起所謂“冠狀動(dòng)脈竊血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而減少，因而不再用于治療心絞痛。目前仍用的有：①嗎多明：不良反應(yīng)有頭痛、面部潮紅、胃腸道不適等；②胺碘酮：也用于治療快速心律失常，不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、藥疹、角膜色素沉著、心動(dòng)過(guò)緩、甲狀腺功能障礙等；③乙氧黃酮；④卡波羅孟；⑤奧昔非君；⑥氨茶堿；⑦罌粟堿等。 （5）抗氧化 鑒于動(dòng)脈粥樣硬化的核心原因是氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)。而氧化應(yīng)激是以低密度脂蛋白LDL氧化為Ox-LDL后引起，Ox-LDL是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的起點(diǎn)，因此防止LDL氧化為Ox-LDL尤其重要，現(xiàn)在比較肯定的療法是有效地抗氧化，比如說(shuō)ASTA蝦青素、花青素之類(lèi)的天然抗氧化劑，已經(jīng)作為美國(guó)等國(guó)家防治冠心病的首選藥物，蝦青素可以顯著減輕炎癥因子CRP（C反應(yīng)蛋白），組織動(dòng)脈粥樣硬化的血栓形成。 3.其他治療 低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉注射液，作用為改善微循環(huán)的灌流，可用于心絞痛的頻繁發(fā)作?？鼓齽┤绺嗡?、溶血栓藥和抗血小板藥可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。高壓氧治療增加全身的氧供應(yīng)，可使頑固的心絞痛得到改善，但療效不易鞏固。體外反搏治療能增加冠狀動(dòng)脈的血供，也可考慮應(yīng)用。兼有早期心力衰竭者，治療心絞痛的同時(shí)宜用快速作用的洋地黃類(lèi)制劑。 4.外科手術(shù)治療 主要是在體外循環(huán)下施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植的材料，一端吻合在主動(dòng)脈，另一端吻合在有病變的冠狀動(dòng)脈段的遠(yuǎn)端；或游離內(nèi)乳動(dòng)脈與病變冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合，引主動(dòng)脈的血流以改善病變冠狀動(dòng)脈所供血心肌的血流供應(yīng)。 預(yù)后 大多數(shù)患者經(jīng)治療后癥狀可緩解或消失。初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛、臥位型心絞痛、變異型心絞痛和中間綜合征中的一部分，可能發(fā)生心肌梗死，故又稱(chēng)之為“梗死前心絞痛”。 預(yù)防 1.控制鹽的攝入 少吃鹽，鹽的主要成分是氯化鈉，長(zhǎng)期大量食用氯化鈉，會(huì)使血壓升高、血管內(nèi)皮受損。心絞痛的患者每天的鹽攝入量應(yīng)控制在6克以下。 2.控制脂肪的攝入 少吃脂肪、減少熱量的攝取。高脂飲食會(huì)增加血液黏稠度，增高血脂，高脂血癥是心絞痛的誘因。應(yīng)盡量減少食用油的量，油類(lèi)也是形成脂肪的重要物質(zhì)。但可以選擇含不飽和脂肪酸的植物油代替動(dòng)物油，每日的總用油量應(yīng)限制在5～8茶匙。 3.避免食用動(dòng)物內(nèi)臟 動(dòng)物內(nèi)臟含有豐富的脂肪醇，例如肝、心、腎等。 4.戒煙戒酒 眾所周知，煙酒對(duì)人體有害，它不僅誘發(fā)心絞痛，也誘發(fā)急性心肌梗死。 5.多吃富含維生素和膳食纖維的食物 如新鮮蔬菜、水果、粗糧等，多吃海魚(yú)和大豆有益于冠心病的防治。2019年03月19日
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唐勇副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 心血管內(nèi)科 首先讓我們先來(lái)了解一下心絞痛這種疾病，它的發(fā)病是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈的供血不足，心肌急劇的暫時(shí)性的缺血和缺氧引起的胸部的不適感。但它的發(fā)病時(shí)間比較短，一般也就三五分鐘的時(shí)間。 患者的發(fā)病年齡大多數(shù)都是在40歲以上的人群，一般像是情緒壓抑或者是由于工作的原因，致使身體勞累，飲食不規(guī)律饑一頓飽一頓，或者是陰雨天氣也都能夠成為心絞痛的誘發(fā)病因。 如果要是發(fā)生了心絞痛的話(huà)，只要立刻的休息，一般病人在停止勞作休息之后，他的這種心絞痛的癥狀就會(huì)消失，但是如果心絞痛比較嚴(yán)重的話(huà)就需要進(jìn)行藥物治療作用最快的是硝酸甘油。 那么，就目前的一些醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)來(lái)講，年輕人心絞痛能徹底治好嗎? 您好，目前來(lái)說(shuō)，因?yàn)樵斐尚慕g痛的原因是比較的多一些的，所以不能夠保證說(shuō)能不能徹底的根治的，只要是造成心絞痛的病癥治療好了的，那么患者的心絞痛也就能夠得到控制的。 很多的心絞痛可能是由于一些心內(nèi)科的疾病導(dǎo)致的，如果說(shuō)是由于心內(nèi)科的疾病導(dǎo)致的心絞痛出現(xiàn)的，那對(duì)于這樣的情況來(lái)講，目前暫時(shí)沒(méi)有徹底的根治的案例的，只能是緩解心絞痛。 如果患者是由于一些打擊導(dǎo)致的暫時(shí)性的難以接受，導(dǎo)致的心絞痛的，一般在這段時(shí)間挨過(guò)去了之后，慢慢的心絞痛的癥狀也就恢復(fù)了的，所以患者也可以不用比過(guò)于的擔(dān)心的，注意休息。 心絞痛患者的日常保健要點(diǎn)有哪些 第一要點(diǎn)：日常生活要?jiǎng)谝萁Y(jié)合。在日常生活中，心絞痛患者應(yīng)注意休息，平時(shí)患者還應(yīng)注意勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠。 第二要點(diǎn)：心絞痛患者應(yīng)注意節(jié)制房事，尤其在發(fā)作期間更當(dāng)注意，以免因過(guò)度興奮引起不測(cè)，甚至危及生命。 第三要點(diǎn)：保持情緒穩(wěn)定。在日常生活中，心絞痛患者應(yīng)注意要心胸開(kāi)闊，凡事泰然處之。切不要為一點(diǎn)小事，而大動(dòng)肝火，要保持良好的心情和心態(tài)。 第四要點(diǎn)：注意飲食調(diào)理。心絞痛患者應(yīng)注意截止飲食，不要天天都吃肉，應(yīng)少吃富含脂肪、膽固醇的食物，盡量控制糖的攝入，多食水果蔬菜，多吃魚(yú)，可喝牛奶。 第五要點(diǎn)：戒煙禁酒。研究表明，吸煙者發(fā)生心肌梗死和猝死的危險(xiǎn)比不吸煙者高2倍。可見(jiàn)，吸煙對(duì)于患有心臟病的病人來(lái)說(shuō)，其危害無(wú)疑是大的，因此，煙當(dāng)戒除是勿容置疑的。 第六要點(diǎn)：堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。專(zhuān)家指出，堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉鍛煉對(duì)心臟疾病的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于害處，同時(shí)專(zhuān)家指出，心絞痛患者的運(yùn)動(dòng)要根據(jù)自身的具體病情，進(jìn)行力所能及的、適量的運(yùn)動(dòng)。2019年03月06日3654
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 心血管內(nèi)科 首先肯定，硝酸甘油是目前唯一明確有效的救命藥，對(duì)于心絞痛發(fā)作的硝酸甘油有效率高達(dá)93%！ 那么什么叫有效呢？ 1、硝酸甘油顯效：用藥后3分鐘內(nèi)，心絞痛消失或基本緩解。 2、硝酸甘油有效：用藥后3～5分鐘，心絞痛消失或基本緩解。 3、硝酸甘油無(wú)效：用藥后5分鐘以上心絞痛逐漸緩解或無(wú)改善。 如含完大于5分鐘才能緩解，要么就是藥物本身沒(méi)有用處，本身就不是冠心病心絞痛；要么就是心絞痛本身持續(xù)時(shí)間比較短，已自行緩解。 哪些人需要備用硝酸甘油 有明確的冠心病、陳舊性心肌梗死、支架術(shù)后、搭橋術(shù)后、尤其沒(méi)有有效控制的心絞痛患者。 哪些人不能使用硝酸甘油 1、青光眼患者，對(duì)于青光眼患者，硝酸甘油后會(huì)使眼壓進(jìn)一步升高，眼痛加劇，甚至出現(xiàn)更嚴(yán)重反應(yīng)。 2、急性下壁伴右室心肌梗死或急性廣泛前壁心肌梗死伴心源性休克，因?yàn)橄跛岣视蜁?huì)使血壓降得更低。 3、肥厚型梗阻性心肌病患者，硝酸甘油會(huì)引起暈厥、猝死，應(yīng)盡量避免應(yīng)用。 4、腦出血、顱內(nèi)壓增高患者，硝酸甘油也擴(kuò)張腦血管，會(huì)使原有病情加重，因此腦出血、顱內(nèi)壓增高患者應(yīng)慎用硝酸甘油。 5、正在服用偉哥藥物的患者，可以引起嚴(yán)重低血壓甚至猝死。 如何使用硝酸甘油 １、硝酸甘油片不宜吞服，而應(yīng)放在舌下含化。用藥劑量要正確初次含服硝酸甘油時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，一般為一片。 ２、發(fā)生心絞痛時(shí)，立即舌下含硝酸甘油?1?片，若不見(jiàn)效或療效不明顯，可隔?5?分鐘后再含?1?次，最多可連續(xù)含服?3?次，若療效仍然不明顯，立即撥打120，懷疑急性心肌梗死。 （心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護(hù)，如有竊取者一定追究法律責(zé)任。）2019年02月23日2967
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2019年01月31日1786
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2019年01月16日2063
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劉燕榮主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 微血管心絞痛---沒(méi)有冠狀動(dòng)脈狹窄的心絞痛有很多患者，尤其是女性，經(jīng)常出現(xiàn)勞累或情緒激動(dòng)后胸痛，醫(yī)院急診，心電圖提示心肌缺血，但查心肌酶和肌鈣蛋白都正常，冠狀動(dòng)脈造影也正常，醫(yī)生說(shuō)：沒(méi)有大問(wèn)題！可病人還是反復(fù)出現(xiàn)胸痛，嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)及生活質(zhì)量，同時(shí)因多次到醫(yī)院看急診，重復(fù)檢查，甚至多次做冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT血管成像，不僅增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加心理的痛苦，但又解決不了實(shí)際問(wèn)題，形成惡性循環(huán)。有些患者甚至被誤診為胃腸疾病甚至心理疾病如“焦慮癥”、“抑郁癥”等，且常規(guī)抗心絞痛治療療效不理想。這是什么原因?qū)е碌哪?？首先我們?lái)看下冠心病的發(fā)病機(jī)制：1、心臟外膜的冠狀動(dòng)脈固定狹窄（冠狀動(dòng)脈造影至少一個(gè)主要血管狹窄≥50%）；冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CT血管成像可以發(fā)現(xiàn)10-20%的大的冠狀動(dòng)脈，這種固定性的狹窄可以通過(guò)冠狀動(dòng)脈植入支架或冠脈搭橋來(lái)緩解病人的心絞痛。2、冠狀動(dòng)脈局灶性或彌漫性痙攣收縮，具體參見(jiàn)我的文章：冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、猝死！3、冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙，20%-30%典型心絞痛的患者無(wú)顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄，而占80-90%的心肌微循環(huán)是主要的阻力血管床和代謝場(chǎng)所，所以冠狀動(dòng)脈微循環(huán)顯得更為重要，微循環(huán)障礙是導(dǎo)致心肌缺血的機(jī)制之一，也就是另一種很常見(jiàn)的心絞痛——“微血管心絞痛”！微血管性心絞痛是穩(wěn)定性冠心病的一個(gè)特殊類(lèi)型，也叫“心臟X綜合征”，廣義的“心臟X綜合征”的定義：是指有明顯心絞痛的癥狀，而冠狀動(dòng)脈造影正常。更為嚴(yán)格的“心臟X綜合征”的定義：1.運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的心絞痛樣癥狀，但一般胸痛時(shí)間比較長(zhǎng)。2.心絞痛發(fā)作時(shí)ST段壓低；3.冠狀動(dòng)脈造影正常；4.排除冠狀動(dòng)脈痙攣；5.排除其他心臟或系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的心臟微血管的異常，比如肥厚性心肌病或糖尿病等。微血管心絞痛多發(fā)生于女性，尤其是更年期及絕經(jīng)后的女性，表現(xiàn)為內(nèi)皮依賴(lài)及非內(nèi)皮依賴(lài)的心臟微血管的障礙。一般認(rèn)為心臟X綜合征預(yù)后良好，但最近的研究（WISE）表明女性微血管心絞痛的患者5年的心血管事件發(fā)生率明顯升高（16.0% 比 2.4%），而且容易出現(xiàn)心臟點(diǎn)狀壞死而發(fā)生心力衰竭。微血管心絞痛的發(fā)生機(jī)制可能與以下因素有關(guān)，可能的因素太多，說(shuō)明最終的機(jī)制其實(shí)是不明確的。1、冠狀動(dòng)脈微血管（血管直徑<500μm）舒縮功能異常;2、心臟疼痛的敏感性異常和增高；3、血管內(nèi)皮功能的異常；4、精神心理障礙；5、自主神經(jīng)功能失調(diào)；6、雌激素水平下降等。出現(xiàn)微血管心絞痛該怎么辦？1、首先是改善生活方式，控制血壓、血糖和血脂，減肥、戒煙，避免緊張和焦慮的情緒非常重要。2、藥物治療：一般的抗冠心病和心絞痛的藥物如硝酸酯類(lèi)（硝酸甘油，5-單硝酸梨醇酯）對(duì)半數(shù)患者有效，如果癥狀持續(xù)，可聯(lián)合使用長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑（地爾硫草）或 β受體阻滯劑（如倍他樂(lè)克、比索洛爾等）。伴高脂血癥應(yīng)使用他汀類(lèi)降脂藥物，患高血壓加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類(lèi)藥物（如苯那普利、培多普利等），有助于改善基礎(chǔ)內(nèi)皮功能障礙。需要提及的是尼可地爾，尼可地爾具有雙重抗心絞痛機(jī)制：硝酸酯類(lèi)作用擴(kuò)張靜脈及心外膜冠狀動(dòng)脈以及開(kāi)放鉀-ATP通道引起外周動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈阻力血管擴(kuò)張，而冠脈的阻力主要來(lái)自微小動(dòng)脈，占總的冠脈阻力的80%，所以尼可地爾是作為擴(kuò)張微血管的藥物，對(duì)改善微血管心絞痛有良好的作用。3、心理治療：到心理科評(píng)估是否需要抗焦慮和或抑郁治療，很多微血管心絞痛的病人合并有心理疾病，如果常規(guī)抗心絞痛藥物治療無(wú)效，且同時(shí)伴有失眠、焦慮和抑郁等一定要到正規(guī)心理科治療。4、運(yùn)動(dòng)和心臟康復(fù)：在康復(fù)師指導(dǎo)下行心血管康復(fù)和運(yùn)動(dòng)治療。5、體外反搏治療：治療缺血性疾病的無(wú)創(chuàng)性輔助循環(huán)，也有一定的作用。三副充氣氣囊：小腿、大腿及臀部在心電圖R波的觸發(fā)下，氣囊自小腿、大腿、臀部自下而上序貫充氣，擠壓下半身的動(dòng)脈系統(tǒng)，在心臟的舒張期將血流驅(qū)回至人體上半身，改善心、腦等重要臟器的血流灌注；同時(shí)因靜脈系統(tǒng)同步受壓，右心的靜脈回流增加，提高心臟的每搏出量和心輸出量；在心臟的收縮期，三級(jí)氣囊同時(shí)排氣，使心臟射血的阻力負(fù)荷降低。微血管心絞痛是冠心病心絞痛的重要組成部分，尤其在更年期女性所占比例更高，所以認(rèn)識(shí)微血管心絞痛、正確對(duì)待和及時(shí)治療非常重要！聲明：本文為@劉燕榮醫(yī)生原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明作者及出處。本文系劉燕榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年04月17日6376
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劉燕榮主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心血管領(lǐng)域的三大百年老藥：阿司匹林、地高辛和硝酸甘油。硝酸甘油在臨床上的使用已有130多年的歷史，仍經(jīng)久不衰，活躍在治療心血管領(lǐng)域的主要戰(zhàn)場(chǎng)。但并不是每位病人、每位醫(yī)生都能準(zhǔn)確掌握硝酸甘油的使用，硝酸甘油的使用存在著很多誤區(qū)。一、使用途徑不同效果截然不同硝酸甘油口服基本無(wú)效，必須舌下含服，因?yàn)榭诜跛岣视屯ㄟ^(guò)肝臟代謝，肝臟的“首過(guò)清除效應(yīng)”藥物基本被清除，所以沒(méi)有效果。二、使用劑量不同作用不同硝酸甘油使用的劑量不同，尤其是靜脈制劑，小劑量擴(kuò)張靜脈，中等劑量擴(kuò)張傳輸動(dòng)脈（心外膜下的冠狀動(dòng)脈），大劑量擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低血壓。所以要根據(jù)具體的臨床實(shí)際情況，來(lái)選擇硝酸甘油的劑量。有病人心絞痛發(fā)作時(shí)直接含服10片硝酸甘油，導(dǎo)致血壓降低，反射性心跳加速，暈厥后外傷性腦出血。在醫(yī)院用硝酸甘油，尤其是靜脈用，一定要注意監(jiān)測(cè)血壓，謹(jǐn)防低血壓。記得18年前，我在心內(nèi)科值班，來(lái)了個(gè)血壓高的老爺子，最高血壓200/100mmHg，病人有頭昏和胸悶的癥狀，當(dāng)時(shí)給患者靜脈使用了硝酸甘油，大概半小時(shí)后，患者大小便失禁，暈厥1次，幸好搶救及時(shí)，沒(méi)有造成大礙，否則可能早已離開(kāi)醫(yī)療崗位。這樣的教訓(xùn)，刻骨銘心，提醒各位醫(yī)學(xué)生，千萬(wàn)不能疏忽大意。三、不是所有的冠心病心絞痛發(fā)作都可以用硝酸甘油心絞痛的病人一到醫(yī)院，硝酸甘油不是必須使用的，硝酸甘油使用明確的禁忌癥：1、對(duì)硝酸甘油過(guò)敏的：雖然少見(jiàn)，但也要重視；2、正在使用西地那非（偉哥）：合用硝酸甘油會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓；3、血壓低于90/60mmHg：很多急性心肌梗死的病人，由于大量出汗、嘔吐、或攝入不足，血壓會(huì)偏低，有些特殊部位的心肌梗死，比如右心室心肌梗死，會(huì)出現(xiàn)血壓過(guò)低的情況，如果用硝酸甘油，會(huì)出現(xiàn)致命性的低血壓，反而導(dǎo)致患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。提醒年輕醫(yī)生記?。汗谛牟〔环€(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死最主要的搶救藥物是阿司匹林、他汀類(lèi)降脂藥和氯吡咯雷（或替格瑞洛），而不是硝酸甘油！使用硝酸甘油前一定要注意血壓和排除其他禁忌證，使用過(guò)程中嚴(yán)密觀(guān)察血壓，謹(jǐn)防低血壓的發(fā)生！如果藥物治療效果不佳，癥狀不能緩解，病情嚴(yán)重者，建議急診冠脈造影和支架植入！聲明：本文為@劉燕榮醫(yī)生原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明作者及出處。本文系劉燕榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年02月24日3698
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孫玲主任醫(yī)師 撫順市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科 除了介入治療外，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化臨床實(shí)踐指南指導(dǎo)的OMT及強(qiáng)化的多元化治療目標(biāo)，可以適合大多數(shù)慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，即使有缺血的證據(jù)和顯著的多支血管病變。在減少冠脈事件（心肌梗死和死亡）方面，藥物治療不亞于介入治療。一、緩解癥狀的藥物：（一）緩解心絞痛的一線(xiàn)藥物：除短效硝酸鹽類(lèi)外，還可使用 β 受體阻滯劑或鈣拮抗劑（CCB）以降低患者心率；當(dāng)患者心率較慢、存在禁忌證或不耐受時(shí)，可考慮使用二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（CCB-DHP）；若患者的加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）心絞痛評(píng)分＞2，則可考慮聯(lián)合使用 β 受體阻滯劑、CCB-DHP。（二）緩解心絞痛的二線(xiàn)藥物（可在一線(xiàn)藥物基礎(chǔ)上增加或更換）：包括長(zhǎng)效硝酸鹽類(lèi)、以及一些新上市藥物，如伊伐布雷定（lvabradine）、尼可地爾、雷諾拉嗪（ranolazine）及曲美他嗪等。二、降低心肌梗死＆死亡的措施有哪些？（一）改變生活方式的治療：1、改變飲食習(xí)慣能降低事件和死亡；2、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)能降低事件和死亡:每天運(yùn)動(dòng)30-60分鐘，每周至少5天；3、戒煙；4、控制血壓<140/90mmHg；5、糖化血紅蛋白HbA1c＜7%;6、體重指數(shù)BMI控制在18.5~24.9;（二）藥物降低心肌梗死和死亡事件：對(duì)已經(jīng)有冠狀動(dòng)脈疾病的患者預(yù)防心臟事件發(fā)生叫做“二級(jí)預(yù)防”。1、阿司匹林有益處的證據(jù)：小劑量阿司匹林81mg/日，能顯著減少心血管事件發(fā)生。2、他汀類(lèi)有益處的證據(jù)：他汀類(lèi)藥物通過(guò)降低低密度脂蛋白膽固醇LDL-C水平，能顯著降低穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病患者心臟事件發(fā)生。3、氯吡格雷有益處的證據(jù)：對(duì)阿司匹林不耐受的患者，可以考慮接受氯吡格雷治療，能顯著降低心臟事件發(fā)生。4、ACEI類(lèi)減少事件的益處：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（或轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑）能顯著降低心臟事件發(fā)生。請(qǐng)關(guān)注下期內(nèi)容《穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病之六：改變生活方式的治療》本文系孫玲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月21日5873
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倪連松主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 問(wèn)：拜阿司匹林腸溶片應(yīng)該什么時(shí)候服用？答：這個(gè)問(wèn)題有點(diǎn)意思，不同的醫(yī)生往往給出不同的回答，莫衷一是！有人認(rèn)為由于清晨時(shí)發(fā)生心腦血管事件的概率大，應(yīng)該睡前服拜阿司匹林；也有人認(rèn)為應(yīng)該餐后服用，這樣可以減少對(duì)胃粘膜的損傷。 我這里給出明確的答復(fù)：拜阿司匹林腸溶片餐前半小時(shí)用水送服即可（三餐前都可以），不必拘泥于睡前服。但是餐后服用一定是錯(cuò)誤的。請(qǐng)記?。簭乃幚韺W(xué)上講，所有的腸溶片都應(yīng)該是餐前服用的，餐后服用會(huì)影響吸收。本文系倪連松醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月20日26373
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申喜云副主任醫(yī)師 邯鄲市第四醫(yī)院 急診科 速效救心丸”和硝酸甘油都是心絞痛急救的常用藥，但術(shù)業(yè)有專(zhuān)攻，它們的作用有所不同，使用時(shí)也應(yīng)區(qū)別對(duì)待。 盛夏時(shí)節(jié)，是冠心病心絞痛的高發(fā)季節(jié)。硝酸甘油和速效救心丸都堪稱(chēng)心絞痛患者的“救命藥”，只是在心絞痛急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)首選硝酸甘油還是速效救心丸？這二者之間，究竟有何異同？ 心絞痛急性發(fā)作，如何“二選一”？ 1、何時(shí)選用硝酸甘油？ ※心絞痛急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選用硝酸甘油 一，硝酸甘油片是目前公認(rèn)的急救心絞痛的有效藥物； 二，硝酸甘油片起效快，舌下給藥2~3分鐘起效、5分鐘即達(dá)最大效應(yīng)； 三，截至目前為止，尚無(wú)偱證學(xué)驗(yàn)證速效救心丸與硝酸甘油等效或優(yōu)于硝酸甘油。 ※當(dāng)速效救心丸無(wú)效時(shí)，應(yīng)選用硝酸甘油 心絞痛發(fā)作頻繁且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，每次發(fā)作時(shí)間在10分鐘以上，如果服用速效救心丸5分鐘仍無(wú)效時(shí)，需要立即舌下含服硝酸甘油。 ※脾胃虛寒的心絞痛患者，應(yīng)選用硝酸甘油 速效救心丸由川芎和冰片組成，其中的冰片成分會(huì)令脾胃虛寒癥狀加重，這類(lèi)患者不可長(zhǎng)期服用速效救心丸。 2、何時(shí)選用速效救心丸？ ※當(dāng)硝酸甘油無(wú)效時(shí)，可選用速效救心丸 臨床研究證明，由于基因多態(tài)性等因素的存在，硝酸甘油對(duì)部分心絞痛患者無(wú)效或療效不顯著，因此，當(dāng)硝酸甘油無(wú)效時(shí)，應(yīng)選用速效救心丸。 ※當(dāng)存在硝酸甘油禁忌證時(shí)，可選用速效救心丸 硝酸甘油禁用于嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高、肥厚型梗阻性心肌病患者和已知對(duì)硝酸甘油過(guò)敏的患者。當(dāng)存在上述硝酸甘油禁忌證時(shí)，可選用速效救心丸。 ※當(dāng)不能耐受硝酸甘油時(shí)，可選用速效救心丸 硝酸甘油既可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，也同時(shí)擴(kuò)張心臟周?chē)膭?dòng)脈，因此易出現(xiàn)起立性低血壓，發(fā)生頭暈甚至?xí)炟实?。?dāng)患者不能耐受硝酸甘油時(shí)，可選用速效救心丸。2016年07月28日2557
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心絞痛相關(guān)科普號(hào)
孫宏濤醫(yī)生的科普號(hào)
孫宏濤 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
成人心外科七病區(qū)
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趙舟醫(yī)生的科普號(hào)
趙舟 副主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
心外科
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合理用藥科普
練華欣 主管藥師
南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院
藥劑科
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