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賈新副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 老年病科 阿司匹林、硝酸甘油、速效救心丸這三種藥物都和心血管疾病有一定關(guān)聯(lián)， 是很多心臟病患者的“床頭三寶”。關(guān)于這三類藥物的用法，網(wǎng)上帖子無(wú)數(shù)，但其中有些“偽科普”，不圖財(cái)，但害命??！急救藥用不對(duì)，不但不救命，反而可能致命！ 阿司匹林/可用于心梗的急救 阿司匹林是抗血小板藥物，主要用于動(dòng)脈血栓栓塞性疾病的預(yù)防和治療。動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)緩慢的過(guò)程，而斑塊破裂及血栓形成是瞬間發(fā)生的。血小板聚集是血栓形成的核心步驟，阿司匹林具有不可逆抑制血小板聚集的作用，能夠防止斑塊破裂時(shí)血小板聚集形成血栓，從而有效預(yù)防急性血栓事件。 平時(shí)用：使用小劑量 大量臨床研究證實(shí)，無(wú)論是心肌梗死一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，小劑量阿司匹林（75~100 mg/d）的療效和安全性最佳。 急救用：300mg嚼服 阿司匹林300 mg嚼碎咽下，可能一定程度上緩解心梗。 但需要強(qiáng)調(diào)的是，如果懷疑自己出現(xiàn)了心梗，不要擅自服藥，藥物應(yīng)備在一邊，第一時(shí)間要做的是先打急救電話，遵循急救人員指導(dǎo)是否需要服藥。 硝酸甘油：/心絞痛急性發(fā)作首選 硝酸甘油屬于硝酸酯類藥物，臨床應(yīng)用已有百年，是緩解心絞痛的經(jīng)典藥物。硝酸甘油在人體內(nèi)能釋放一氧化氮，使得動(dòng)脈血管平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥(niǎo)苷酸增多，而這種物質(zhì)能夠很好地?cái)U(kuò)張血管。 除了心絞痛急救外，硝酸甘油還能夠用于降低血壓和治療充血性心力衰竭。 什么情況下用？ 如果有冠心病史、心絞痛病史、心肌梗死病史、心臟支架置入史、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病史等，應(yīng)常備硝酸甘油。當(dāng)心絞痛急性發(fā)作時(shí)立即舌下含服。 使用方法： 硝酸甘油主要用于急救，在出現(xiàn)關(guān)鍵癥狀發(fā)作后立即含服1片，時(shí)隔5分鐘后不見(jiàn)效果可再含服1次，最多連續(xù)應(yīng)用3次。必要時(shí)可咬碎含服，如果患者口腔干燥，可滴入少量溫開(kāi)水。 如果連續(xù)服用3次硝酸甘油，癥狀仍不能緩解，應(yīng)立即撥打急救電話送醫(yī)治療。 注意事項(xiàng)： 坐著含服 硝酸甘油應(yīng)坐著含服，只有這樣才能盡量減輕心臟負(fù)荷，緩解病情。如果站著含服，由于頭部位置高和四肢血管擴(kuò)張，容易產(chǎn)生低血壓并引起暈厥。而躺著含服，心臟位置會(huì)更低，此時(shí)大量血液回流至心臟，可導(dǎo)致心臟儲(chǔ)血量突然增加，加重心臟負(fù)荷，心絞痛癥狀反而得不到較好的緩解。 速效救心丸：/心絞痛發(fā)作應(yīng)急可用 但起效不如硝酸甘油快 速效救心丸是中成藥，成分中有一味川芎，其中所含的川芎堿對(duì)動(dòng)脈血管有較強(qiáng)的擴(kuò)張和解痙攣?zhàn)饔?。另一種成分冰片則有一定的止痛作用。 什么情況下用? 當(dāng)出現(xiàn)心絞痛的一些先兆癥狀時(shí)，如心前區(qū)不適、胸悶、左肩酸痛等，可舌下含服速效救心丸。 使用方法： 心絞痛急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)一次性舌下含服10~15粒，推薦坐著含服。 注意事項(xiàng)： 從疼痛緩解的角度看，速效救心丸在胸痛時(shí)偶爾吃一下可以緩解疼痛。但對(duì)于冠心病患者而言，硝酸甘油起效更快，是目前治療心絞痛發(fā)作的首選藥物。但青光眼、顱內(nèi)壓高、低血壓和對(duì)硝酸甘油過(guò)敏的患者，建議選擇速效救心丸。 最后再次強(qiáng)調(diào)，急救藥物雖需常備，但定不能濫用、亂用。 參考文獻(xiàn)： 1. 汪芳. 硝酸甘油、速效救心丸······心絞痛救命藥咋選？老年健康. 2017:23. 2. 趙坤芳, 李潤(rùn), 袁芳. 對(duì)比速效救心丸與硝酸甘油片在急救心絞痛方面的療效和副作用. 北方藥學(xué). 2017;14(10):160-161. 3. 陳文貴. 速效救心丸如何正確服用. 心血管病防治知識(shí). 2017;49-50. 4. 2019阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2021年09月18日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、常用的倍他樂(lè)克（酒石酸美托洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片）在臨床主要有三大用途:第一是降壓，第二是緩解心絞痛。第三是治療慢性心衰。美托洛爾通過(guò)選擇性抑制心臟上的β1受體，抑制心肌收縮力，減少心肌耗氧量而緩解心絞痛，通過(guò)抑制交感神經(jīng)興奮興奮和RAAS系統(tǒng)活性，減慢心率而降壓，降低交感神經(jīng)興奮可減少腎上腺素，去甲腎上腺素對(duì)心臟的毒性作用，從而改善慢性心衰患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存率，改善生活質(zhì)量。 二、如何服用？ 1.怎么吃？目前市面上在售的美托洛爾主要分為三種劑型，即酒石酸美托洛爾片，酒石酸美托洛爾緩釋片以及琥珀酸美托洛爾緩釋片。琥珀酸美托洛爾緩釋片一共分為四種規(guī)格:23.75mg,47.5mg,95mg,190mg。不同的患者可以根據(jù)自身的病情選擇最適合自己劑量的規(guī)格，與其他緩釋制劑不同，琥珀酸美托洛爾緩釋片是可以掰開(kāi)服用的，但是不能咀嚼和壓碎，因此對(duì)于需要下胃管的患者，就不能采用緩釋劑型，而是需要采用酒石酸美托洛爾普通片壓碎。 2.什么時(shí)候吃？琥珀酸美托洛爾緩釋片采用特殊的緩釋制劑工藝，藥物在體內(nèi)逐漸釋放，吸收，釋放速度恒定，血藥濃度平穩(wěn)，作用時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，通常每天服用一次，早晨餐前餐后服用均可。根據(jù)人體生物節(jié)律，清晨蘇醒后各種生命活動(dòng)逐漸活躍，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性逐漸升高，此時(shí)服用藥物可最大程度的抑制交感活性，收到最佳的治療效果。 3.服用多少劑量？不同的疾病，采用的起始劑量是不一樣的，治療高血壓一般從47.5mg的劑量起始，逐漸加量，若服用至95mg血壓控制不理想，可增加劑量，或與氨氯地平等長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑類降壓藥聯(lián)合使用，與增加劑量相比，聯(lián)合用藥更加可取。因?yàn)樵黾觿┝繒?huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率的增加。在治療心絞痛時(shí)，一般采用95mg的初始劑量，而在治療慢性心衰時(shí)，則需要從23.75mg甚至11.875的更小劑量起始，劑量根據(jù)心功能分級(jí)個(gè)體化設(shè)計(jì)，采用每2周為周期逐漸加量的策略，最終達(dá)到190mg的目標(biāo)劑量。 4.特殊人群怎么服用？由于琥珀酸美托洛爾緩釋片的代謝途徑主要是肝臟，腎功能損害的患者無(wú)需調(diào)整劑量。而對(duì)于肝功能異常的患者，有可能影響藥物在肝臟的代謝，應(yīng)酌情調(diào)整劑量并密切觀察患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。2021年09月16日2285
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顧湉荑主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 心臟病已經(jīng)成為威脅人類健康的第1殺手，而在所有心臟病中，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是發(fā)病率最高的。發(fā)病主要原因是由于動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的供應(yīng)心臟血液的動(dòng)脈血管出現(xiàn)了狹窄，引發(fā)心肌供血不足，從而導(dǎo)致了一系列癥狀，特別是由其引起的急性心肌梗死，具有起病急，死亡率高，花費(fèi)高，復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，危害十分巨大。 1977年以來(lái)，人類發(fā)明了介入手術(shù)，在此之后，大量的急性心肌梗死，因介入支架手術(shù)獲得了救治。隨著科技的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心臟的介入支架手術(shù)應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，越來(lái)越多的穩(wěn)定型冠心病患者接受了這類手術(shù)。 2019年美國(guó)紐約大學(xué)的兩位教授做了相關(guān)研究，對(duì)5100多名穩(wěn)定性冠心病的患者做對(duì)比研究，一組行介入支架手術(shù)后繼續(xù)給予藥物治療，另一組進(jìn)行傳統(tǒng)的藥物治療。經(jīng)過(guò)4年半的隨訪，對(duì)比發(fā)現(xiàn)，其死亡率并沒(méi)有明顯的區(qū)別。 為什么中-重度穩(wěn)定性冠心病患者，介入手術(shù)治療相比于傳統(tǒng)藥物，并未取得良好的療效呢，這可能涉及以下幾個(gè)方面原因： 冠狀動(dòng)脈狹窄=心肌缺血=患者死亡的傳統(tǒng)觀念，可能過(guò)于簡(jiǎn)單，臨床實(shí)踐結(jié)果已經(jīng)證實(shí)，解除冠狀動(dòng)脈狹窄，不一定能糾正心肌缺血，而治療心肌缺血，不一定能降低患者死亡率，這一領(lǐng)域尚需深入的基礎(chǔ)和臨床研究。 動(dòng)脈硬化是冠心病的基礎(chǔ)，而動(dòng)脈硬化是一個(gè)涉及全身血管的彌漫性病變，介入手術(shù)只能是局部治療，牽一發(fā)而難以動(dòng)全身，對(duì)于其他部位的硬化和狹窄難以解決。 動(dòng)脈硬化是一個(gè)涉及遺傳，環(huán)境，代謝，炎癥，老齡的復(fù)雜過(guò)程，以他汀為代表的藥物，可以改變動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，被稱為改變疾病進(jìn)程的療法，這種療法通過(guò)抑制動(dòng)脈硬化的某些病理生理環(huán)節(jié)，可以延緩動(dòng)脈硬化病史。而介入支架手術(shù)，依靠機(jī)械擴(kuò)張治療狹窄病變，雖可以緩解癥狀，但并不影響動(dòng)脈硬化進(jìn)程，可謂治標(biāo)不治本。 動(dòng)脈硬化的血管會(huì)影響整個(gè)心血管系統(tǒng)，它對(duì)于責(zé)任血管和非責(zé)任血管導(dǎo)致心血管事件的危險(xiǎn)程度相似，而且后者主要是非阻塞性冠狀動(dòng)脈易損斑塊，支架無(wú)法解決此類病變。 在阻塞性和非阻塞性穩(wěn)定性冠心病患者中，冠狀動(dòng)脈微血管病變的發(fā)生率高達(dá)50%，這些病變可以導(dǎo)致缺血性心肌病和不良預(yù)后，但是支架手術(shù)無(wú)法解決這些微小血管的病變。 介入支架手術(shù)可導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成，支架內(nèi)再狹窄和無(wú)復(fù)流等并發(fā)癥，支架手術(shù)在一定程度上等同于人為性的斑塊破裂，可導(dǎo)致局部和全身炎癥反應(yīng)，后者可能會(huì)促進(jìn)致病血管的病變進(jìn)程。 上述幾點(diǎn)原因是導(dǎo)致兩種治療方式?jīng)]有明顯區(qū)別的一個(gè)主要原因。但是不是對(duì)于穩(wěn)定性冠心病就不需要支架介入手術(shù)治療了呢？ 研究發(fā)現(xiàn)，支架手術(shù)雖然不能改善死亡率和非致命性心肌病的發(fā)病率，但是隨訪過(guò)程發(fā)現(xiàn)，接受手術(shù)的患者心絞痛的發(fā)生率隨之降低了，患者生活的質(zhì)量明顯地提高了。從這點(diǎn)上來(lái)說(shuō)，支架手術(shù)對(duì)改變患者的生存質(zhì)量非常有意義。 那么什么樣的患者該選擇支架手術(shù)，而什么樣的患者應(yīng)該選擇保守的藥物治療呢？如果您有冠狀動(dòng)脈狹窄，但是沒(méi)有任何癥狀，您可以嘗試服用以他汀類藥物和抗血小板藥物為中心的保守治療方式。但是，如果您有了心絞痛的癥狀，而且，心臟病嚴(yán)重影響您的生活質(zhì)量，還是建議您手術(shù)。但需要注意的是，術(shù)后也需要長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持服用藥物，才可以有效控制疾病的發(fā)展。 總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于穩(wěn)定性冠心病來(lái)說(shuō)，支架手術(shù)并不能降低最終死亡率，這是由于冠心病的病理基礎(chǔ)決定的，動(dòng)脈硬化是一種全身性疾病，整個(gè)病程中涉及到很多復(fù)雜病理過(guò)程，我們對(duì)它還沒(méi)有完全了解，很多發(fā)病細(xì)節(jié)問(wèn)題，醫(yī)生還沒(méi)有辦法解決。支架手術(shù)只是對(duì)局部的血管狹窄進(jìn)行了機(jī)械性的支撐，但是對(duì)于微小血管的病變并不能改善。而且，支架手術(shù)還有一定的并發(fā)癥，這是影響其死亡率的重要原因之一。 但是，對(duì)于已經(jīng)有癥狀的冠心病患者，如果醫(yī)生建議您行支架手術(shù)，在改善生活質(zhì)量方面，支架做出了卓越的貢獻(xiàn)。2021年06月27日587
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2021年05月15日2448
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張毅主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 介入與血管外科 眾所周知，血管就像水管一樣，只有在暢通無(wú)阻的情況下，才能保證各方面的所需，如果血管塞了，就像水管堵了，生活就“崩塌了”！今天我們來(lái)聊聊兩個(gè)“通水管”的藥物。 氯吡格雷與替格瑞洛為P2Y12 受體拮抗劑，通過(guò)選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板 P2Y12 受體的結(jié)合及繼發(fā)的 ADP 介導(dǎo)的糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa 復(fù)合物的活化，來(lái)抑制血小板聚集。 兩者是臨床常用的抗血小板藥物，可用于預(yù)防慢性穩(wěn)定性心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、缺血性腦卒中等患者發(fā)生血栓形成事件。 那么，兩者有什么區(qū)別？ 1、起效時(shí)間 替格瑞洛起效更快，對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者能夠快速起效抑制血小板聚集，而氯吡格雷起效相對(duì)較慢。 2、服用劑量頻次 氯吡格雷的半衰期為6小時(shí)，而替格瑞洛的半衰期為7.2小時(shí)。 但是，氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物與P2Y12 受體為不可逆結(jié)合，而替格瑞洛與P2Y12 受體為可逆結(jié)合。 因此，氯吡格雷每天服用次數(shù)為一次，而替格瑞洛每天需服藥兩次。 3、抗血小板作用 替格瑞洛的抗血小板作用更強(qiáng)，研究顯示替格瑞洛在降低心血管死亡、心肌梗死的發(fā)生率高于氯吡格雷組，而在卒中方面無(wú)差異。 基于替格瑞洛治療給急性冠脈綜合征（ACS）患者帶來(lái)的獲益，國(guó)內(nèi)外的相關(guān)指南均推薦，替格瑞洛用于ACS患者的抗血小板治療。而在歐洲心臟病協(xié)會(huì)的兩個(gè)權(quán)威指南[2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表的非持續(xù)性ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者管理指南和2012年的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南]中更是指出，在不能接受替格瑞洛治療的患者中才能使用氯吡格雷。 4、出血風(fēng)險(xiǎn) 長(zhǎng)期應(yīng)用替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)略高于氯吡格雷，但短期使用兩者的出血發(fā)生率相似。 基于東亞人群的KAMIR-NIH的研究顯示，替格瑞洛在≥75歲患者中的TIMI大出血風(fēng)險(xiǎn)明顯高于氯吡格雷。因此，對(duì)于年齡≥75歲的ACS患者，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上選擇氯吡格雷作為首選的P2Y12抑制劑。 對(duì)于低血小板計(jì)數(shù)患者的抗血小板治療也應(yīng)避免選擇替格瑞洛。 5、其他不良反應(yīng) 替格瑞洛治療的患者中，最常報(bào)告的不良反應(yīng)為呼吸困難、挫傷和鼻出血，這些事件的發(fā)生率高于氯吡格雷組患者。 6、藥物相互作用 氯吡格雷為前體藥物，其部分地通過(guò)CYP2C19代謝為其活性代謝物，服用抑制此酶活性的藥物可能降低氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性代謝物的水平。因此不推薦聯(lián)合使用強(qiáng)效或中度CYP2C19抑制劑，比如奧美拉唑、艾司奧美拉唑、氟康唑、伏立康唑、氟西汀、氟伏沙明、環(huán)丙沙星、卡馬西平等。 替格瑞洛主要經(jīng)CYP3A4代謝，少部分由CYP3A5代謝。合并使用CYP3A抑制可使替格瑞洛的峰濃度（Cmax）和藥時(shí)曲線下面積（AUC）增加，因此，應(yīng)避免替格瑞洛與CYP3A強(qiáng)效抑制劑如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素等聯(lián)合使用。 而合并使用CYP3A誘導(dǎo)劑可使替格瑞洛的Cmax和AUC分別降低，因此應(yīng)避免與CYP3A強(qiáng)效誘導(dǎo)劑如地塞米松、苯妥英鈉、苯巴比妥和卡馬西平聯(lián)合使用。 7、關(guān)于合并腎功能不全患者的抗血小板治療 PLATO在一項(xiàng)ACS合并腎功能不全的患者研究顯示，替格瑞洛組的血肌酐顯著升高的比例高于氯吡格雷組；在聯(lián)用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的患者進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，相比氯吡格雷治療組，替格瑞洛組血肌酐升高>50%的比例、腎相關(guān)不良事件、腎功能相關(guān)不良事件均明顯升高。 因此，對(duì)于腎功能不全患者，應(yīng)首選氯吡格雷+阿司匹林。 8、關(guān)于痛風(fēng)/高尿酸血癥患者的抗血小板治療 研究結(jié)果表明，長(zhǎng)時(shí)間使用替格瑞洛可使痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加。痛風(fēng)是替格瑞洛治療時(shí)易見(jiàn)的不良反應(yīng)，這可能與替格瑞洛的活性代謝產(chǎn)物影響尿酸的代謝有關(guān)。因此痛風(fēng)/高尿酸血癥患者的抗血小板治療優(yōu)選氯吡格雷。 9、冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG）前抗血小板治療 對(duì)于計(jì)劃行CABG患者，正在服用低劑量阿司匹林（75mg~100mg）的患者，術(shù)前無(wú)需停藥；正在接受P2Y12抑制劑治療的患者，應(yīng)考慮在術(shù)前停用替格瑞洛至少3天，停用氯吡格雷至少5天。 10、氯吡格雷的低反應(yīng)性 血小板對(duì)氯吡格雷的低反應(yīng)性可能導(dǎo)致缺血時(shí)間的發(fā)生，為了克服氯吡格雷的低反應(yīng)性，增加氯吡格雷的劑量或換為替格瑞洛是常見(jiàn)的選擇。 小結(jié) 綜上，替格瑞洛起效快，抑制血小板效應(yīng)更強(qiáng)，在ACS治療中，其抗栓效果較好，可進(jìn)一步降低死亡率，但其出血的風(fēng)險(xiǎn)更高，而且在呼吸困難、挫傷、心動(dòng)過(guò)緩、痛風(fēng)等不良反應(yīng)也高于氯吡格雷。 轉(zhuǎn)自：陳楚雄 醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道2021年03月13日4097
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田浩主治醫(yī)師 哈爾濱市第一醫(yī)院 心內(nèi)科 在心內(nèi)科的工作中，想必各位醫(yī)生對(duì)抗血小板藥物、降壓藥、調(diào)脂藥、抗心絞痛藥、強(qiáng)心藥等藥物再熟悉不過(guò)了。但是，這些藥物的服用時(shí)間你真的都了然于心了嗎？下面為大家總結(jié)幾類常用藥物的服藥時(shí)間。 抗血小板藥物：阿司匹林 早上 or 晚上？ 阿司匹林普通片口服后吸收迅速，一次服藥后 1~2 小時(shí)達(dá)血藥峰值。目前臨床上一般使用阿司匹林腸溶片，其相對(duì)普通片來(lái)說(shuō)吸收延遲，約 3~4 小時(shí)左右血藥濃度達(dá)峰值。 而人體早上 6 點(diǎn)至 10 點(diǎn)血液黏稠度較高，血壓、心率水平也較高，是心腦血管事件高發(fā)時(shí)間段。因此，為達(dá)到預(yù)防和治療心腦血管疾病的最佳效果，早上服用阿司匹林較為合適。 餐前 or 餐后？ 阿司匹林口服可對(duì)胃部造成強(qiáng)烈刺激 , 容易造成胃黏膜損傷從而誘發(fā)胃出血，因此，阿司匹林普通劑型餐后服用更為合適。 但是，目前臨床上絕大多數(shù)使用阿司匹林腸溶片，大部分腸溶劑型呈 PH 值依賴性，在胃內(nèi)酸性環(huán)境中基本不溶解，到達(dá)十二指腸后在腸道的堿性環(huán)境中才開(kāi)始溶解。 如果餐后服用，藥物在胃內(nèi)滯留時(shí)間延長(zhǎng)，則會(huì)導(dǎo)致一部分藥物從腸溶包膜中析出，從而刺激胃粘膜，滯留時(shí)間越長(zhǎng)、胃內(nèi) PH 值越高，藥物析出越多。故應(yīng)盡量減少腸溶片在胃中滯留的時(shí)間，所以餐前服用阿司匹林腸溶片為佳。 綜上，阿司匹林腸溶片，晨起空腹服用效果最好；普通劑型宜早餐后服用，減輕藥物副作用。 降壓藥 人體血壓存在明顯的晝夜波動(dòng)特征。早晨 9 時(shí)至 11 時(shí)和下午 16 時(shí)至 18 時(shí)達(dá)最高值，18 時(shí)后又呈緩慢下降趨勢(shì)。次日凌晨 2 時(shí)至 3 時(shí)達(dá)最低值，清晨清醒前又開(kāi)始回升，因此早晨心腦血管疾病發(fā)生率較高。 一般以夜間血壓比白天血壓下降幅度 ≥ 10%~20% 表示血壓晝夜節(jié)律正常，呈雙峰一谷型，稱「杓型血壓」。若夜間血壓下降的趨勢(shì)變小，全天血壓曲線趨于平緩，夜間血壓下降 ＜ 10% 表示晝夜節(jié)律異常，稱「非杓型血壓」。 降壓藥服用后 一般 0.5 小時(shí)起效，2～3 小時(shí)達(dá)峰值。對(duì)于「杓型血壓」，應(yīng)選擇在上午 7 時(shí)和下午 14 時(shí)兩次服藥為宜，使藥物作用達(dá)峰時(shí)間正好與血壓自然波動(dòng)的兩個(gè)高峰期吻合。而對(duì)于「非杓型血壓」，應(yīng)于晚間睡前服藥，有助于非杓型血壓向杓型血壓的轉(zhuǎn)化。 1天服用1次的控緩釋制劑多在7：00 時(shí)給藥，α受體阻滯劑如特拉唑嗪等因會(huì)引起直立性低血壓，故常在睡前給藥。 他汀類降脂藥 他汀類降脂藥主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等，該類藥物通過(guò)抑制羥甲基戊二酰輔酶 A（HMG-CoA）還原酶，從而阻礙肝內(nèi)膽固醇的合成。另外，他汀類藥物還可增強(qiáng)肝細(xì)胞膜低密度脂蛋白受體的表達(dá)，降低血清總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇濃度。 由于膽固醇合成酶有晝夜節(jié)律，肝臟在夜間合成膽固醇能力最強(qiáng)，因此建議在晚間或臨睡前服用他汀類藥物，以抑制膽固醇的合成。 注意： 阿托伐他汀鈣片和瑞舒伐他汀鈣片這兩種臨床上應(yīng)用較為廣泛的他汀類降脂藥的說(shuō)明書(shū)中并未說(shuō)明特定用藥時(shí)間，而是指出本品可在一天內(nèi)任一時(shí)間服用，且不受進(jìn)食影響。但由于膽固醇合成晝夜節(jié)律，臨床上他汀類降脂藥一般選擇夜間或睡前服用。 抗心絞痛類藥物 心絞痛發(fā)作高峰一般為上午 6 時(shí)至 12 時(shí)，而抗心絞痛藥物的療效存在晝夜節(jié)律性。 目前臨床上常用抗心絞痛藥物包括鈣離子拮抗劑、硝酸酯類和β受體阻滯劑等，這些藥物若在上午使用，可明顯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血，而在下午服用的作用強(qiáng)度不如前者。所以心絞痛患者最好早晨醒來(lái)時(shí)馬上服用抗心絞痛藥，從而起到最佳療效。 強(qiáng)心藥 強(qiáng)心藥在心衰治療中起著重要的作用，心力衰竭患者對(duì)地高辛和西地蘭等強(qiáng)心苷類藥物的敏感性以凌晨 4 時(shí)左右最高，此時(shí)用藥效果比其他時(shí)間給藥增強(qiáng) 40 倍。若按常規(guī)劑量使用極易中毒, 所以這個(gè)時(shí)間給予強(qiáng)心苷類藥物一定要考慮藥物的劑量和毒副反應(yīng)。 地高辛于上午 8 時(shí)至 10 時(shí)服用, 血峰濃度稍低, 但生物利用度和效應(yīng)最大，下午 14 時(shí)至 16 時(shí)服用, 血峰濃度高而生物利用度低, 因此上午服用地高辛不但能增加療效, 而且能減低其毒性作用。2021年01月17日1914
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2020年12月04日179104
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2020年11月26日2116
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.穩(wěn)定型心絞痛的治療要點(diǎn)： （1）發(fā)作期 ①立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧。 ②使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛。 ③擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑。 ④擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓。 （2）緩解期 ①硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用。 ②β-受體阻滯劑：心率下降↓、血壓↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓，勞力型心絞痛首選。 ③鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選。 ④抑制血小板聚集。 ⑤抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成。 ⑥調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL，穩(wěn)定粥樣斑塊。 ⑦冠脈介入治療植入支架。 PTCA。 ⑧外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）。 2.不穩(wěn)定型心絞痛： ①休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。 ② 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑。 ③抗栓、抗凝治療。 ④冠脈介入治療植入支架。 ⑤外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）。 另外，不論哪種心絞痛，都可以配合活血化瘀的中成藥治療，如復(fù)方丹參滴丸，冠心丹參滴丸，通心絡(luò)，麝香保心丸，心寶丸，速效救心丸等，都可以選用。2020年11月17日2535
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