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吳素華主任醫(yī)師 中山一院 心血管內科 心律失常概述 異常的心臟節(jié)律（心律不齊）是指過快、過慢或異常途徑的心臟電傳導所引起的不規(guī)則的心臟跳動。心臟疾病是引起心律異常的最常見原因。有時患者能意識到心律不齊，但是很多時候患者僅能感覺到心率異常引起的后果，如無力或昏厥。診斷根據(jù)心電圖。治療包括恢復心臟正常節(jié)律和防止心律失常復發(fā)。心臟是由心肌組織構成，包含四個腔的肌肉器官。每個心腔的心肌壁按照一定的順序收縮，在每次心搏耗費盡可能少的能量情況下泵出機體所需的血液。心肌纖維的收縮受心臟電活動控制，而這種精確控制的電活動沿著獨特的心肌傳導途徑，以一定的速度下傳。引起每次心搏的電流自心臟正常起搏點竇房結（位于右心房的頂部）發(fā)出。起搏點發(fā)放電流的頻率決定了心臟跳動的心率。心臟受神經沖動和局部血流中激素濃度的影響。心率由自主神經系統(tǒng) ( 自主神經系統(tǒng)) 自動調節(jié)，自主神經系統(tǒng)由交感和副交感神經組成。交感神經由一個神經網絡構成，稱為交感神經叢，它發(fā)出的沖動可以增加心率。副交感神經是單向神經束，又稱迷走神經，它發(fā)出的神經沖動能夠減慢心率。心率也會受到交感神經釋放到血液中的激素的影響： 腎上腺素和 去甲腎上腺素，它們可增加心率。而由甲狀腺所釋放入血流的甲狀腺素同樣也能增加心率。成年人處于靜息狀態(tài)下的正常心率通常為每分鐘 60～100 次。然而，緩慢的心率在青年人群，特別是經常鍛煉的人群中更常見。個體的心率在運動和如疼痛、憤怒等刺激的情況下會發(fā)生正常的波動。當心率過快（心動過速）或過慢（心動過緩），或不規(guī)則或心電沖動沿異常通路下傳時統(tǒng)稱為心律不齊。 正常電傳導通道由心臟起搏點發(fā)出的電流首先通過右心房，隨即傳入左心房，引起心房的心肌纖維收縮，血流被泵入低位的心腔（心室）。然后電流傳至位于靠近心室的低位心房壁之間的房室結。房室結提供心房和心室之間唯一的電連接通路。否則，心房通過不導電的組織與心室絕緣。房室結能夠延遲電沖動的傳導，這樣心房就能夠充分收縮，心室也可以在受到電刺激收縮之前得到充分的血流灌注。心臟的電傳導通路竇房結 (1) 發(fā)出的電沖動通過右心房和左心房，(2) 引起心房收縮。當電沖動到達房室結 (3) 時被輕度延遲。隨后下傳到希氏束 (4)，希氏束分支出進入右室的右束支 (5) 和進入左室的左束支 (5)。電沖動隨后擴散入心室，引起心室收縮。電沖動通過房室結后下傳到希氏束，一部分纖維分支為左束支進入左心室，另一部分分支為右束支進入右心室。心電沖動最后規(guī)則地向心臟表面擴散，而心室肌則發(fā)生規(guī)律的收縮，將血液射出心臟。原因最常見的引起心律不齊的原因是心臟疾病，特別是冠心病、心臟瓣膜疾病及心力衰竭。許多藥物，包括處方藥和非處方藥，都可能導致心律不齊。一些心律失常因出生時存在的解剖異常（先天性出生缺陷）引起。心臟電傳導系統(tǒng)與年齡相關的改變引起的一些心律失常更常見。甲狀腺的功能水平升高（甲狀腺機能亢進）產生的甲狀腺素激素水平升高，可引起快速性心律失常。相反，甲狀腺的功能水平降低（甲狀腺機能減退）產生的甲狀腺素不足，可引起緩慢性心律失常。有時，某些心律不齊是找不到明確的原因的?？焖傩孕穆刹积R（快速性心律失常）可能由鍛煉、情緒緊張、攝入過量的酒精、吸煙或在感冒和發(fā)熱時濫用刺激性藥物等因素所引發(fā)。緩慢性的心律不齊（心動過緩）則可能被疼痛、饑餓、疲勞、消化系統(tǒng)疾?。ㄈ绺篂a、嘔吐等）或者吞咽等因素過度刺激迷走神經所誘發(fā)。（在極少的情況下，迷走神經刺激過強可能引起心臟驟停。） 在絕大多數(shù)情況下，上述因素所引發(fā)的心律不齊傾向于自行恢復。癥狀部分有心律不齊的人都能夠感覺到。然而，這種異常心跳（稱為心悸）的感覺差異很大。有些人能感受到正常的心跳，而大多數(shù)人在左側臥位時才能感受到自身的心跳 心電圖： 波形讀取。 心律不齊的后果可能完全無害，也可能危及生命。心律不齊的危險程度和它所引起的癥狀的嚴重程度并無絕對聯(lián)系。某些威脅生命的心律不齊的癥狀并不明顯，而另一些癥狀嚴重的心律不齊可能對生命并無嚴重威脅。通常，潛在的心臟疾病的性質和嚴重程度比心律不齊本身更加重要。當心律不齊影響到心臟的泵血功能時，會引起乏力、活動耐力降低、氣短、頭暈、眩暈、暈厥（昏厥— 昏厥）或死亡。暈厥的癥狀在心臟泵血過少，不能維持正常的血壓時出現(xiàn)。如果這樣的心律不齊持續(xù)存在，就可能導致死亡。心律不齊也可能使原有潛在的心臟疾病加重，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀。引起癥狀的心律不齊需要被密切地關注。你知道嗎……一些危及生命的心律失?？赡軣o癥狀，而一些無關緊要的心律失?？赡軙够颊哂袊乐氐陌Y狀。診斷通常，病人對癥狀的描述可以幫助醫(yī)師作出初步的診斷并判斷心律不齊的嚴重程度。最重要的考慮包括心悸是快速性還是緩慢性的，是規(guī)則還是不規(guī)則的，是短暫的還是持續(xù)的，以及是否伴隨有自覺癥狀。醫(yī)師還要了解心悸是在靜息時或僅僅在緊張時或過度活動時發(fā)生，其發(fā)生和消失是突發(fā)的還是逐漸變化的。然而，準確的診斷常常需要通過檢測心律不齊的確切性質和原因才能得到。心電圖 (ECG) 是診斷心律不齊及其原因的主要手段。它提供每個心跳時電流的圖形表現(xiàn)。通常心電圖只能記錄很短時間的心律。因為心律不齊通常都是間歇發(fā)生的，可以用一種便攜式的心電圖監(jiān)測儀（動態(tài)心電圖監(jiān)測儀 (Holter)— Holter 監(jiān)測：連續(xù)心電圖記錄）持續(xù)記錄心律，或當發(fā)生心律不齊時感知并記錄異常的心電圖。這種監(jiān)測儀通常能記錄 24 小時或者 48 小時，可以記錄正常日常活動中不定時發(fā)生的心律失常。期間，被測者要記錄下與心律不齊相關的自身所有的活動和自覺癥狀。為了能檢測到發(fā)生頻率很低卻危險的心律失常，醫(yī)生有時會在患者左側鎖骨皮下植入一記錄裝置。這種裝置能長時間置留在皮下。通過皮膚電傳導的方式傳輸和儲存異常心臟節(jié)律的記錄。有可疑的威脅生命的心律不齊的病人通常要住院觀測。要對他們終端的心電監(jiān)護儀進行持續(xù)的監(jiān)護。這樣，任何問題都能夠及時發(fā)現(xiàn)。其他的診斷方法包括運動負荷試驗和在運動時測量血壓 ( 負荷試驗)、可發(fā)現(xiàn)解剖異常的超聲心動圖和電生理試驗 ( 心臟和血管疾病的其他檢查 : 電生理學檢查)。在心內電生理檢測時，需要將末端有微電極的導管通過靜脈導入心臟。電極用來刺激心臟，心臟對刺激的反應將被記錄下來，因而心律不齊的類型和首選的治療方法能夠決定。預后大多數(shù)心律不齊既不會引起明顯的癥狀，也不會影響心臟的泵血功能。因此這些心律不齊通常沒有或僅有較少的風險，盡管患者感知到它時會產生明顯的焦慮。然而，一些對自身無害的心律失?？梢鸶鼑乐氐男穆墒С！Ｈ魏巫阋該p害心臟泵血功能的心律失常都是嚴重的。嚴重性很大程度取決于心律失常的起源，于正常起搏點，于心房或心室。一般來說，起源于心室的心律不齊遠比起源于心房的危險，而起源于正常起搏點的心律不齊的危險性則比前兩者都低。然而也有不少例外。治療對那些心律不齊無明顯危害但自身極為焦慮的病人，再次確診其心律不齊有無嚴重威脅對治療是極為必要的。有時在醫(yī)師調整藥物或劑量后心律不齊的發(fā)生能明顯減少甚至消失。避免攝入含酒精和咖啡因的食物和飲料，避免吸煙也會有明顯的幫助。如果僅在運動過程中出現(xiàn)心悸，避免劇烈運動可能有助于治療。有時病人需要停止駕駛，直至醫(yī)生可確定治療是否有效。藥物抗心律不齊藥物對控制快速性心律不齊所引發(fā)的難以忍受的癥狀或降低風險較為有用。沒有哪種藥物能治療所有的心律不齊并對所有人有效。有時要試用好多藥物，直到治療效果滿意為止。有時抗心律不齊藥物可能加重甚至引起心律不齊。這種效應被稱為抗心律失常藥物的致心律失常作用 ?？剐穆刹积R藥物還可能產生其他的不良作用。治療心律不齊的一些藥物人工起搏器人工起搏器是代替心臟自身起搏點工作的電子儀器。它通常運用外科方法植入左或右鎖骨下皮下。起搏器通過從靜脈延伸至心臟的導線與心臟聯(lián)系。由于有新的低能耗電路和電池設計，這些起搏器目前一般能工作 10～15 年。新的電路設計幾乎完全排除了手機、汽車發(fā)動、雷達、微波、安全監(jiān)測系統(tǒng)的影響。然而，某些儀器仍能干擾起搏器工作。例如用于手術止血、磁共振成像 (MRI) 和透熱療法（將熱能透入肌肉組織的物理治療）的儀器就會干擾起搏器工作。然而，磁共振成像與某些類型的起搏器共用也可以是安全的，這取決于起搏器的構造?？刂菩奶喝斯ば呐K起搏器人工起搏器是代替心臟自身起搏點（竇房結）工作的電子儀器。它們可產生啟動心臟每次心跳的電脈沖。起搏器由電池、脈沖發(fā)生部和連接起搏器和心臟的導線構成。起搏器通過手術植入人體。使用藥物局麻手術區(qū)域，然后將導線從位于鎖骨下靜脈導入心臟。局部切開分離組織后，將大小如銀質美元的脈沖發(fā)生器植入鎖骨下的皮膚下，連接導線。縫合切口。通常這一過程需要 30-60min。手術后病人很快即可回家休息或只要在醫(yī)院待很少幾天即可。起搏器的電池一般能持續(xù)工作 10-15 年。然而，仍應該定期檢測。更換電池是一個很快的過程。心臟起搏器分很多類型。大多數(shù)都能感應心臟的電活動。另一些被稱為按需起搏器，它可允許心臟自身起搏信號對心率的控制，但當自身起搏信號脫失或頻率異常時，起搏器便接管對心臟的起搏。醫(yī)生在植入起搏器前可為起搏器編寫程序。編程可確定觸發(fā)起搏的事件和心率。醫(yī)生還可以在植入起搏器后使用緊貼在皮膚上的裝置重新為起搏器編程。某些起搏器可根據(jù)人體的活動自動調整起搏頻率，當運動時增加起搏頻率，休息時減慢起搏頻率。起搏器最常用于緩慢型心律不齊患者的治療。當心率低于設定的臨界點時，起搏器便開始發(fā)放電脈沖。較少的情況下，起搏器也被用于治療快速型心律不齊，通過發(fā)放一連串快速電脈沖來減慢心率。心臟再同步療法 (CRT) 是心臟起搏器的另一個用途。一些心臟疾病的患者，四個心臟腔不能按照正常的順序收縮。有三條引線的特殊起搏器可以使某些心衰患者恢復心臟正常收縮順序并提高心輸出量 ( 心力衰竭)?；謴驼９?jié)律有時對心臟施以電休克可以中止快速的心律不齊，讓心臟恢復到正常的節(jié)律。因這種目的而施行的電擊，被稱為心臟復律、除顫或電復律。心臟電復律可用于治療心房啟動的心律失常（如心房顫動— 心房顫動和心房撲動）或心室啟動的心律失常（如心室顫動— 心室顫動）。然而，電休克不能重啟根本沒有電活動的心臟（心搏停止）。用于施行電擊的儀器（除顫儀）可被醫(yī)師、護士、急救醫(yī)士或消防隊員所操作。另外，一種僅半個紙牌大小的植入式復律除顫器 (ICD) 可通過手術植入人體。大多數(shù)設備如同起搏器一樣可以通過血管植入人體內，因而排除了需要開胸手術的風險。ICD 持續(xù)監(jiān)測心搏的速率和節(jié)律，自動檢測快速性心律失常，并可發(fā)出電脈沖以將心律失常轉復至正常節(jié)律。這種儀器用于可能發(fā)生猝死的心律不齊患者。ICD 還可以像起搏器一樣，通過發(fā)送電脈沖來改善心律緩慢。ICD 發(fā)出一個電脈沖時，胸部會有輕微被擊打的感覺。電脈沖更強時，可能會覺得像是被踢到。植入心臟除顫器者能安全地在大多數(shù)家庭電子設備旁邊活動，包括微波和機場安檢探測器。然而，一些有強磁場或強電場的設備會干擾 ICD。例如，手術過程中用于止血的電烙設備、透熱療法設備（物理療法，使用無線電波向肌肉傳遞熱量）有時包括核磁共振。因為埋藏式除顫器不能防止心律不齊的發(fā)生，故仍應照常服用藥物。這類設備壽命約 5 年。植入 ICD 者如感覺到設備的電脈沖即便是感覺良好也應該在一周內聯(lián)系自己的 ICD 植入診所或專家。設備能記錄下患者的心律，進而使醫(yī)生能夠了解到出現(xiàn)電脈沖的原因。電脈沖出現(xiàn)之前或之后馬上出現(xiàn)其他癥狀，如呼吸局促、胸部不適或心悸，或多次出現(xiàn)電脈沖可能提示會有更嚴重的問題。這類患者應該立刻去看急診。 埋藏式心臟復律除顫器導聯(lián)安置術 心臟電復律 有一種體外自動除顫器 (AED) 的裝置，使用者只要簡單的培訓就能使用。例如，AED 可由接受過其急救使用指導的人們使用( 體外自動除顫儀：啟動心臟)。AED 能自動監(jiān)測到心律不齊狀態(tài)，評判實施電擊是否可行，并能自動對適合的患者施以電擊。這種儀器被配置在許多公共場所，如機場、運動場、酒店、商業(yè)街道等。破壞異常組織某些類型的心律不齊可通過外科手術或其他侵入性方法治療。心臟異位心律可以通過破壞或移除相應區(qū)域而得到控制（消融術）。最常用的方法是通過射頻消融（通過尖端插入心臟的微小電極導管發(fā)出特殊頻率的能量）破壞異常部位。治療難度較大的心律失常（心房顫動、房性心動過速和室性心動過速），60~80% 的患者可以通過這種治療獲得成功，治療更敏感的心律失常（室上性心動過速），90~95% 的患者可以通過這種治療獲得成功。手術時間只需要 2～4 小時，病人只需要住院 1～2 天。較少情況下也可通過外科手術打開心臟將病變區(qū)域破壞或移除。有時當通過導管的消融術治療無效時，手術治療是需要的。也有些情況，患者因其他原因需要做心臟手術，如更換心臟瓣膜時，可同時進行異位節(jié)律手術治療。 轉載于L. Brent Mitchell教授、醫(yī)生2019年04月22日
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內科 引起心律失常的原因有哪些？心律失常是怎么引起的？臨床上引起心律失常的原因很多，常見的原因有：一是各種器質性心臟病:例如冠心病、心力衰竭、心肌病、心肌炎、肺心病、風心病、先天發(fā)育異常等。由于竇房結、心肌、心臟的傳導系統(tǒng)受到了各種病變的侵害，存在心律失常的發(fā)病基礎，在條件合適的情況下，發(fā)生各種心律失常二是全身性或其他系統(tǒng)疾病：通過不同的機制對心肌或心臟的起搏及傳導系統(tǒng)長期侵蝕和騷擾，產生各種心律失常。例如神經系統(tǒng)疾病、內分泌系統(tǒng)疾病比如甲狀腺機能亢進癥、電解質鉀鈣等以及酸堿平衡紊亂、創(chuàng)傷、手術、心臟導管檢查等。三是藥物的影響：例如非心臟方面的藥物抗抑郁藥、抗生素、胃腸動力藥等，心臟方面的藥物像各種抗心律失常藥物胺碘酮、洋地黃類藥物、腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力農和米力農等均可引起心律失常。部分心律失常還比較嚴重，甚至可致命。四是植物神經功能紊亂：心臟的神經-內分泌系統(tǒng)調節(jié)紊亂引起心臟的離子平衡失調、傳導系統(tǒng)異常，從而誘發(fā)心律失常的發(fā)生。最后，心律失?？梢娪跓o任何基礎疾病的正常人。疲勞、濃茶、咖啡、刺激性飲料、抽煙、飲酒、情緒激動、失眠等，也可引起心律失常。多數(shù)沒有癥狀或癥狀不嚴重，后果也不嚴重，但此種情況人數(shù)眾多。這種情況可使部分人產生疑慮、焦慮和不安，可能影響工作和生活。本文系李明洲醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2018年08月10日5540
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鄭黎暉主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) 1，什么是早搏？早搏，是最常見的心律失常，也叫期前收縮。正常情況下的心跳都是起源于右心房外上部一個叫做竇房結的組織，因此正常的心律也叫竇性心律（參見“什么是竇性心律和心動過速”一文）。如果因為炎癥、缺血壞死、纖維化等等因素，在心臟任何其他位置產生了一個病灶也發(fā)放出電沖動，喧賓奪主，引起心跳比竇性心律提前發(fā)生，就是早搏，也叫期前收縮。2，早搏有哪些種類？早搏有不同的分類方法，一般最常用的是根據(jù)早搏的起源部位區(qū)分，以房性、室性最常見，也有房室交界性的。當然，房性、室性里面又可以分為左房或右房，左室或右室起源，甚至可以分得更細，比如左上肺靜脈起源房早、右室流出道室早等等。也有根據(jù)早搏的提早程度或者形態(tài)分類的。不同的類型意味著對患者的健康影響、癥狀和治療策略以及效果不一樣。3，早搏有什么癥狀？絕大多數(shù)情況下，早搏表現(xiàn)為心跳間歇感，或者有患者描述為“偷?！?，就是感覺突然心跳提前一下，或者停了一跳。也有很多患者并沒有明顯癥狀，是因為體檢或因為別的病就診時發(fā)現(xiàn)。需要指出的是，有很多人往往因為一些不明確的癥狀，比如胸悶、失眠等等就診，結果碰巧發(fā)現(xiàn)有早搏，于是醫(yī)生和病人自己都輕率地把這些癥狀歸咎于早搏，但這往往是錯誤的判斷，尤其是很多更年期女性，可能檢查發(fā)現(xiàn)數(shù)十次到幾千次早搏，但把整天的煩躁、胸悶、發(fā)熱出汗等等不適都歸因于早搏，這肯定是錯誤的。應該做婦科或內分泌等檢查，也有相當多的患者其實是焦慮癥等精神癥狀。4，早搏怎么診斷要診斷有無早搏以及是什么部位 的早搏，只需要普通的12導聯(lián)心電圖即可。當然，再做一次甚至幾次24小時動態(tài)心電圖會對我們了解早搏的數(shù)目多少以及時間分布特點有很大幫助。但對于早搏的分類和定位而言，最重要的還是普通12導聯(lián)心電圖，而且最好多做幾次，爭取每個導聯(lián)都能捕捉到室早，這樣有利于我們準確判斷早搏的類型和部位。另外，可以考慮做心臟超聲看看心臟是否有明確的結構性病變。一般而言，有明確器質性心臟病的早搏相對臨床上治療的必要性要高一些，但也要視病人具體情況而定。少數(shù)人需要CT或者磁共振 甚至基因或免疫檢查幫助診斷。5，早搏都有什么危害？絕大多數(shù)早搏是沒有生命危險的，尤其是房性早搏，幾乎不用擔心有什么危險性。不過早搏的存在，會使得心臟收縮的正常順序被打亂，可能不同程度地影響心臟射血功能，導致各種不適，但大多不嚴重。事實上，絕大多數(shù)人主要是出于不適或者因為體檢發(fā)現(xiàn)早搏擔心有危害才就診的。其次，部分患者有可能會因為早搏導致心臟擴大甚至心功能障礙，這一般見于頻繁的室性早搏，比如長期每天超過1萬次甚至更多數(shù)目室早，但具體哪個患者會發(fā)生心臟擴大（也叫室早性心肌?。茈y判斷，如果有這方面的擔心，可以每年（特殊情況下每半年）做一次心臟超聲。但有些患者可能是因為心肌病引發(fā)早搏，所以，早搏和心肌病互為因果，最終的判斷需要消融或者藥物控制了早搏后觀察3-4月之后通過復查超聲和心電圖才能明確。室早引起室顫甚至猝死的情況確實存在，但比較罕見。這往往是先天有遺傳基因變異（比如Burugada綜合癥、長QT綜合征、致心律失常性心肌病等疾?。┗蛘咭驗殡娊赓|紊亂或服用某些藥物引起QT延長等心電異常，另外就是部分室早提早程度太早，心電圖上表現(xiàn)為 R on T現(xiàn)象，還有起源于特殊部位的室早，相對來說發(fā)生室顫的風險較高，尤其是夏天出汗多、進食不正常導致低血鉀時，導致室顫的相對較高，需要警惕。但這類患者比較少。具體屬于哪種情況，需要找心律失常?？漆t(yī)生判斷。6，哪些原因會引起早搏？引起早搏最常見的原因就是老化。換句話說，老年人出現(xiàn)房性早搏幾乎是不可避免的，年齡越大越多。經常有些70甚至80多歲的老年人因為發(fā)現(xiàn)房性早搏或者少量室性早搏就惶惶不安，四處求醫(yī)，大量吃藥，其實大可不必。對于老年人來說，早搏和白發(fā)、皺紋或者老年斑一樣，都是機體器官老化的表現(xiàn)，絕大多數(shù)都不會有生命危險，可以被稱為良性早搏，是無需特殊治療的，也沒有任何藥物能夠治愈。令人遺憾的是，一些患者無知并且不尊重科學，加上醫(yī)生水平有限，過度治療導致并發(fā)癥甚至死亡。早搏的另外一個誘因就是各種原因導致的心肌損害，包括缺血、感染、炎癥等等。正常情況下心肌不應該發(fā)放電沖動引起早搏，一旦出現(xiàn)，就意味著心臟某個部位肌肉有病變，好比光潔的皮膚上長了痣，也可以看做是果蔬被霜凍后殘留的斑點。因此，除了自然的衰老，我們應該盡量有良好的飲食和規(guī)律的生活習慣，避免損傷免疫系統(tǒng)引發(fā)各種心臟炎性反應導致早搏甚至心肌病。各種代謝性疾病比如糖尿病、甲亢、高脂血癥等，另外諸如高血壓病、冠心病、心肌炎或心肌病等，都容易引起早搏。還有一個值得注意的誘因就是酗酒。長期飲酒會對心臟、肝臟和大腦都造成一系列損害，導致早搏、心動過速、房顫等心律失常，甚至心力衰竭死亡。不過，臨床上絕大多數(shù)早搏（特別是室性早搏）患者，往往查不出明確的病因，這些患者大多是因為一次或幾次心肌炎（往往表現(xiàn)得像普通的感冒）殘留的局部病變所致，好在往往也只是局部病變，并不需要過分擔心害怕。7，如何治療早搏？如前所述，絕大多數(shù)早搏（尤其是房性早搏）不具有危害或生命危險，所以，發(fā)現(xiàn)早搏之后應該找?？漆t(yī)生評估，確實有生命危險的少數(shù)患者應該積極治療，包括導管消融甚至個別人需要植入ICD（埋藏式除顫器）。普通患者分幾種情況：房性或室性早搏如果經過評估屬于良性早搏并且數(shù)目在5千次/日以內，癥狀不明顯者，可以不予治療，或者適當?shù)乃幬锟刂疲ㄔ瓌t上避免使用胺碘酮，因為既不能根治。又有較多副作用）。如果室早數(shù)目較多，超過每日1萬次，可以考慮導管消融，但也取決于患者心臟和整體身體狀況以及室早部位才能決定。房性早搏無論數(shù)目多少，原則上不考慮消融，一來沒有危險，而來可以發(fā)生房早的部位太多，而上手術臺后多數(shù)人往往不能誘發(fā)早搏，難以消融徹底，如果一昧追求效果很可能被迫“狂轟濫炸”，導致病人術后似乎自覺良好其實得不償失。相對而言，頻發(fā)的室早，多數(shù)是可以通過消融根除的。但也取決于其所在部位和醫(yī)生的經驗水平。事實上，即使是對于引起心臟擴大、心衰甚至室顫的室早或數(shù)目很多的普通室早，消融也不能過度追求完美，因為過度消融會對患者心室造成較大遠期損害。而有些室早可能起源于緊鄰心臟傳導系統(tǒng)（也就是指揮心臟正常跳動的電線系統(tǒng)）或者靠近冠狀動脈，消融時往往投鼠忌器，可能導致放棄消融或不能徹底，但這也是權衡利弊的結果。2017年10月17日6221
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內科(心病科) 眾所周知，高血壓是目前最常見的心血管疾病，是引起腦中風、心力衰竭、腎功能不全的最大元兇，還可能引起致命性的心律失常—室顫，導致猝死。高血壓是一種心血管綜合征，與全身各臟器功能均有聯(lián)系，所以要整體看待高血壓的防治，重視高血壓所造成的各種并發(fā)癥和功能紊亂，心律失常是其中之一，高血壓所導致的左室肥厚、左室重構是引起致命性心律失常的原因之一。心臟可以看做是一個儲備功能很大的“泵”，血壓升高就相當于“泵”長時間、超負荷工作，加速了泵的磨損老化，使泵過早退役或經常需要維修。高血壓容易發(fā)生哪些心律失常？常見的有：室性早搏，房性早搏，陣發(fā)性室性心動過速，房性心動過速，心房顫動，房室傳導阻滯，室內傳導阻滯。心律失常多發(fā)生在什么時間？據(jù)流行病學統(tǒng)計和臨床觀察研究，80%-90%的心律失常發(fā)生在上午6-12點之間，其中早晨4-8點是嚴重心律失常易發(fā)的時段，也是心源性猝死的高發(fā)時間。高血壓引起心臟哪些改變容易發(fā)生心律失常？1.左心室肥厚：高血壓不加控制，2-5年就可出現(xiàn)心室肥厚，原因系①血壓升高，外周阻力增大，心臟作功增加，心臟阻力負荷增大，為克服這些阻力，心肌必需增加肌纖維，或增大肌細胞，代償性肥厚以對抗血壓升高的阻力；②隨著血壓升高，心室腔內壓力也隨之升高，心肌纖維被拉長，而血管被壓縮、狹窄，心肌組織缺血缺氧；③心肌能量代謝障礙，代謝負性產物增加，通過生物反饋機制，促進異常蛋白的表達，導致心肌肥厚，結構重建；④高血壓同時容易出現(xiàn)神經體液系統(tǒng)的激活，例如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加，交感神經系統(tǒng)興奮性增高，兒茶酚胺分泌增加，使得心肌間質膠原的合成增加，糖原生成增多，蛋白的異常合成加速，這些因素都可以促使心肌肥厚；⑤高血壓使得一些激素、分泌因子、生長因子等對心肌肥厚的免疫應答反應過強，代謝旺盛、分泌增加，更加加快了心肌肥厚，例如胰島素樣生長因子、表皮生長因子、轉化生長因子-β(TGF-β)，成纖維細胞生長因子，血小板衍化生長因子等。2.左心房重構：左心房的作用是調節(jié)左心室的充盈量和充盈速度，維持正常的左心室心輸出量，而左心室肥大，心室腔壓力增加反過來影響左心房的功能。流行病學和臨床觀察研究表明左心室舒張功能不全最常見于高血壓，左心室肥厚、壓力增高，順應性下降，使左心房做功增加，左心房負荷加重，為了使左心房這個存儲器和助力泵的功能能夠正常發(fā)揮，它必須增加心房肌收縮，久而久之，心房肌出現(xiàn)肥厚，肌纖維變長，左心房出現(xiàn)重塑重構。3.肥厚心肌的缺血改變：研究發(fā)現(xiàn)，在冠狀動脈主干及其分支無明顯狹窄時，在運動狀態(tài)下，左心室肥厚本身就會出現(xiàn)心肌缺血，通過24小時動態(tài)心電圖和放射性核素心肌顯像都證明有ST-T改變或稀流區(qū)缺失等心肌缺血證據(jù)，相應的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)室性早搏發(fā)生率高，程度隨缺血的加重而增大。缺血的機理是什么呢？①高血壓是心肌肥厚、冠狀動脈結構改變，冠脈血管擴張受限，冠脈中層增厚并且纖維化，血管腔狹窄，冠脈血流量由此減少，儲備功能減弱；②肥厚心肌絕對需氧量增加，而心肌血流灌注相對減少，冠脈血流儲備能力進行性下降，在應激狀態(tài)下發(fā)生缺血損傷；③高血壓發(fā)生微小血管病理性改變，例如毛細血管的分叉異常，毛細血管扭曲變形，分布不均勻，稀疏變化大。4.肥厚心肌纖維化，高血壓本身就可造成血管、結締組織膠原成分增加，同時分泌的醛固酮、腎素、血管緊張素等各種生長因子都可以引起細胞間質、血管周圍纖維化。慢性缺血也可導致心肌細胞纖維化，所以心臟重構是心肌細胞自己、血管、間質、神經體液因子共同參與的過程。發(fā)生心律失常的程度取決于心肌肥厚的程度，缺血面積的大小、缺血的嚴重程度、纖維化的程度、心室、心房重構的異常度等多種因素。綜上所述，高血壓是引起心律失常發(fā)生的主要因素之一。高血壓所造成的左心室肥厚、心房心室的重構、神經內分泌的激活是發(fā)生心律失常的物質基礎，只有在健康的生活方式基礎上，合理選擇高血壓藥物，長期、有效的控制好血壓，逆轉心室、心房重構，才能減少心律失常的發(fā)生。本文系吳力醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2015年09月02日29743
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王新華主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 心內科 老年人的早搏不一定都是由于這些心肌退行性變化而引起的，有的老年人因牙齒缺失，咀嚼功能差，引起消化功能不良，造成便秘或腹腔內脹氣，也可導致早搏。通常認為，老年人隨著年齡的增長，心肌細胞的核也隨著色素沉著而增多，導致心肌興奮性增高，從而出現(xiàn)早搏。老年人的早搏是有什么引起的？老年人的早搏不一定都是由于這些心肌退行性變化而引起的，有的老年人因牙齒缺失，咀嚼功能差，引起消化功能不良，造成便秘或腹腔內脹氣，也可導致早搏。有的因吸煙、酗酒、喝濃茶或咖啡、情緒激動、長期失眠等情況，也可以出現(xiàn)一過性早搏。此外，老年人因患慢性肺原性心臟病伴繼發(fā)感染、冠心病、心肌缺氧、風濕性心瓣膜病、心肌炎等疾病時，也可導致頻繁的室性早搏，此稱為病理性或器質性早搏，應立即治療，否則可能會危及生命。為了明確早搏的類型、性質、頻率、發(fā)作規(guī)律及有無心肌缺血的表現(xiàn)，最好給病人攜帶24小時動態(tài)心電圖儀進行監(jiān)測，這樣可提供一定的診斷依據(jù)，以便及時選用有效的抗心律失常的藥物。2012年11月23日7993
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胡和生副主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 心內科 臨床上引起心律失常的原因很多，可見于無任何病因的正常人，但心律失常發(fā)生原理是沖動發(fā)生異常、傳導異常以及沖動發(fā)生與傳導異常并存。臨床常見誘因如下:1. 正常人：疲勞、濃茶、濃咖啡、情緒激動、失眠等，常引起心律失常。2. 各種器質性心臟病: 如冠心病、心肌病、心肌炎和風心病等。由于竇房結及傳導系統(tǒng)受病變的侵害，存在心律失常的發(fā)病基礎，在條件合適的情況下，發(fā)生心律失常3. 植物神經功能紊亂：心臟的神經內分泌系統(tǒng)調節(jié)紊亂引起心臟的離子平衡失調，從而誘發(fā)心律失常的發(fā)生4. 全身性或其他系統(tǒng)疾病 如神經系統(tǒng)疾病、內分泌系統(tǒng)疾病代、創(chuàng)傷、手術、心臟導管檢查等也可以誘發(fā)心律失常。5. 藥物作用：如各種抗心律失常藥物、洋地黃類藥物、腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力農和米力農等均可引起嚴重心律失常。嚴重電解質與酸堿平衡失調：如嚴重高血鉀、低血鈣，可使心肌收縮力減弱，產生室內傳導阻滯而導致心臟驟停。嚴重低血鉀可引起室性心律失常而導致心室顫動。嚴重酸中毒可直接抑制心肌而使收縮無力，并對兒茶酚胺的反應性降低，導致心臟驟停。2012年09月19日29745
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2012年03月27日9009
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