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2019年06月08日
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 心血管內(nèi)科 王醫(yī)生我測血壓的時候，電子血壓計顯示的心率只有45次，會不會出問題?。窟@個還真不好說，電子血壓計測量的心率其實是脈搏，理論上脈搏和心率在大多數(shù)正常心臟跳動情況下是一致的，但是如果不是竇性心律，或者由早搏的情況下，心率和脈搏是不一致的。第一、心率是指每分鐘心跳的次數(shù)。正常人安靜狀態(tài)下的心率一般在60-100次每分鐘。活動以后，生氣、激動、發(fā)熱、喝咖啡濃茶等等因素都會引起心率加快。第二、心率正常值大部分人安靜狀態(tài)下的心率可能只有50-60次/分，甚至更低一點，但是只要平時沒有出現(xiàn)頭昏、眼發(fā)黑、暈厥等腦供血不足的現(xiàn)象，運動時心率也能夠根據(jù)身體需求量加快，那么也可以視為正常現(xiàn)象。比如許多運動員由于長期鍛煉，心肌收縮有力，射血效率高，安靜狀態(tài)下心率就偏慢。第三、我們還要提出另一個概念:心律！心律就是心臟跳動的節(jié)律，正常心臟跳動是竇性心律，竇性心律下如果心跳的節(jié)奏不一致，就被稱為“心律不齊”，比如房性早搏、室性早搏、竇性心律不齊，還非竇性心律，比如房顫等等情況。這些情況下，心臟跳動的次數(shù)和脈搏是不一致。第四、脈搏、是人體表可觸摸到的動脈搏動。在正常竇性心律沒有早搏的大多數(shù)情況下，脈搏的頻率和心率是一致的。也就是我們電子血壓計測量的是脈搏，默認為心率。所以，當電子血壓計測量血壓時給出我們的心率，只能作為參考，一方面受早搏及心律失常影響，一方面測量血壓就十幾秒，誤差會很大。心率更加準確的測量方法是:聽診、心電圖、或動態(tài)心電圖！2019年05月28日5441
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 哎，原來我問紋身啊，我剛睡著心臟突然一顫是怎么回事，這種情況哎考慮發(fā)生的早搏，也就是常說的心理失常，但也不排除攝心缺血導致的建議患者進一步做這個心彩超啊，最好做個動態(tài)心電圖檢查。 還有一些患者如果是近期有明顯的勞累熬夜啊，精神壓力大，焦慮，還有更年期的女性，這個內(nèi)分泌紊亂失調(diào)也會出現(xiàn)類似的情況可以結(jié)合營養(yǎng)神經(jīng)，改善睡眠的藥物來緩解這個不適的癥狀，平時歡迎建議患者可以適當?shù)膮⒓討敉膺\動分散注意力，保持這個心情愉悅啊，注意低鹽低脂飲食。 呃，適當?shù)倪\動減肥啊，也助于有助于改善盡快檢查啊，如果有缺失心缺血，必要時還需要做冠脈CT或者冠脈造影明確這個嚴重的狹窄程度，根據(jù)狹窄的程度不同，選擇不同的治療方案。2019年05月19日4904
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)舊稱致心律失常性右室發(fā)育不良(arrhythmogenic right ventricular dysplasia，ARVD)，現(xiàn)以ARVD/C表示，其特征為右心室心肌被進行性纖維脂肪組織所替代，臨床常表現(xiàn)為右心室擴大、心律失常和猝死。該疾病的病因：①遺傳因素：與遺傳因素有一定關系，常由于伴隨外顯率降低的常染色體顯性遺傳突變所致。②個體發(fā)育異常學說：該學說認為右心室病變系右心室先天性發(fā)育不良所致，形態(tài)學上表現(xiàn)為右心室壁極薄，類似Uh1畸形的羊皮樣外觀，心肌纖維缺如或消失，代之以脂肪纖維組織。多見于兒童或青壯年。據(jù)此，本病應是一種先天性大體心臟結(jié)構異常，多數(shù)患者并無家族史。支持這種觀點的人將ARVD/C稱之為右心室發(fā)育不良。③蛻變或變性學說：該學說認為右心室心肌缺損是由于某種代謝或超微結(jié)構缺陷引起的進行性心肌細胞變性壞死的結(jié)果。心肌萎縮消失與Duchenne肌營養(yǎng)不良和Becker慢性進行性肌營養(yǎng)不良的骨骼肌萎縮相類似。以骨骼肌進行性變性為特征的肌萎縮征可看作本病的對應性疾病。④炎癥學說：認為心肌被脂肪組織代替是慢性心肌炎引起的后天性損傷(炎癥、壞死)和修復過程演進的結(jié)果。動物實驗證實，柯薩奇B3病毒及木瓜病毒感染時可呈相同變化。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀體征⑴患者常以癥狀性心律失常特別是室性心動過速(左束支傳導阻滯型)就診，部分患者可在常規(guī)心電圖檢查中發(fā)現(xiàn)室性期前收縮，后者常起源于右心室游離壁，并呈左束支傳導阻滯圖形；部分患者并存多種類型心律失常。⑵有少數(shù)患者可無癥狀，只因常規(guī)胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)右心室增大而引起注意。部分兒童和青年患者首發(fā)癥狀為暈厥、猝死，常發(fā)生在體力活動時。⑶主要體征：右心室增大、相對性三尖瓣關閉不全之收縮期雜音及肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音固定性分裂，少數(shù)可有第三或第四心音。右心室病變廣泛者可發(fā)生右心衰竭，出現(xiàn)體循環(huán)淤血的各種臨床表現(xiàn)。2.并發(fā)癥：可并發(fā)心律失常、暈厥、猝死等。三、醫(yī)技檢查1.胸部X線：心臟正?；蛟龃螅喞是蛐?，肺動脈流出道擴張，左側(cè)緣膨隆，多數(shù)患者心胸比率≥0.5。2.心電圖：①V1導聯(lián)QRS波群的時限通常大于Ⅰ導聯(lián)和V6導聯(lián)QRS波群的時限，反映右心室激動延遲。據(jù)統(tǒng)計分析，V1導聯(lián)QRS波群時限＞110ms，對診斷本病的特異性可達100%，敏感性為55%。②可有完全性或不完全性右束支傳導阻滯。③有些患者在QRS波群終末部分(常見于V1導聯(lián))可見一直立的尖波(epsilon波)，系因右心室的一部分激動延遲所產(chǎn)生。將心電圖記錄的靈敏度提高2～3倍易發(fā)現(xiàn)該波。④半數(shù)患者右胸導聯(lián)T波倒置，胸前導聯(lián)T波倒置范圍與右心室增大程度呈正比。⑤有室速發(fā)作的患者心室晚電位常呈陽性。⑥心悸或暈厥發(fā)作時，可發(fā)現(xiàn)呈左束支傳導阻滯圖形的室性心動過速或室顫。3.超聲心動圖與放射性核素心室造影：為診斷本病的兩項最主要的無創(chuàng)傷性檢查方法。前者可見右心室舒張末期內(nèi)徑擴大，右室普遍性或局限性活動降低，右室壁呈節(jié)段性膨出；右心室與左心室的舒張末期內(nèi)徑比＞0.5(特異性93%，敏感性86%，陽性預測值86%，陰性預測值93%)；后者對診斷右心室收縮異常的特異性與陽性預測值均為100%，但敏感性僅為80%。若上述兩項檢查結(jié)果均顯示右心室與左心室收縮末期容量比＞1.8，或運動時右心室射血分數(shù)＜0.50，或運動時右心室壁運動計分＞1，幾乎可以肯定本病的診斷。4.心血管造影：可見右心室擴大、右心室壁運動異常。冠狀動脈造影多無異常。5.磁共振顯像(MRI)：對發(fā)現(xiàn)心室肌內(nèi)局限性脂肪增多有較大價值。如應用可精確測定右心室容量的電影磁共振成像技術，可顯示右心室容量增大。6.心內(nèi)膜心肌活檢：若能發(fā)現(xiàn)心肌細胞被纖維脂肪所取代的典型病變，即可診斷本病。但由于心內(nèi)膜心肌活檢大多自室間隔取材，而多數(shù)病人右心室病變較局限，室間隔一般不受累，故活檢結(jié)果陰性并不能排除本病。同時，由于正常人右心室心肌細胞間也常有小島狀脂肪組織，故對此種病理改變的臨床評估應慎重。7.電生理檢查：通過心內(nèi)膜標測技術可發(fā)現(xiàn)激動通過右室，尤其病變部位的傳導緩慢。該項檢查還可確定室性心動過速的起源部位而有助于消融定位。四、容易誤診的疾病1.Uh1畸形。2.擴張型心肌?。篈RVD/C患者雖偶可合并左心室受累，但程度較輕，亦不呈進行性左心衰竭。而擴張型心肌病常有左心室收縮功能不全，且常呈進行性加重。3.特發(fā)性右心室室性心動過速：屬原因不明的良性室性心動過速。特點是室速不易誘發(fā)，且晚電位陰性，各種心臟檢查右心室無異常。該病有時與不典型ARVD/C不易鑒別。五、治療原則1.內(nèi)科治療：通常采用內(nèi)科對癥治療，對心律失常者可使用各種抗心律失常藥物。有報道將電刺激法、動態(tài)心電圖及運動試驗相結(jié)合，判斷藥物治療該病的有效率依次為：索他洛爾(83%)、維拉帕米(50%)、胺碘酮(25%)、β受體阻滯劑(29%)。亦有人認為，胺碘酮或胺碘酮與其他抗心律失常藥物聯(lián)合使用，是預防ARVD/C患者室性心動過速復發(fā)的最有效藥物。2.導管消融：有報道本病伴室性心動過速者，在心內(nèi)膜標測下尋找室速起源部位，行射頻消融治療，可控制室性心動過速發(fā)作，但隨訪期間部分病例出現(xiàn)了另一種類型的室速，提示ARVD/C是一種病變呈進行性發(fā)展的心肌病，易出現(xiàn)多種類型的室性心動過速。3.埋藏或自動心臟復律除顫器：對有暈厥發(fā)作史，或經(jīng)抗心律失常藥物治療無效的持續(xù)性室性心動過速等高?；颊?，已證實ICD植入能有效終止所有室速，是一種能改善本病長期預后的有效治療手段。4.外科治療：有報道對反復室性心動過速發(fā)作，用抗心律失常藥物治療無效的患者可采用手術治療。即先行心外膜標測，確定出現(xiàn)延遲心室動作電位的部位，在此基礎上做一處或多處的右心室壁部分切除術。但手術的遠期療效仍有待進一步觀察。5.針對發(fā)病機制的治療：已證實本病的發(fā)生與心肌細胞凋亡有關，有些藥物能抑制心肌細胞凋亡，保護心肌。如雌激素、維司力農(nóng)(一種人工喹啉衍生物)、硝苯地平、美托洛爾等，其研究及應用為ARVD/C的治療開辟了新途徑。六、預后ARVD/C是一種慢性進展性疾病，有些患者病情長期保持穩(wěn)定。這是由于本病患者左心室功能一般保持良好，且室速較少演變?yōu)槭翌?。但有暈厥發(fā)作史，特別是反復發(fā)作暈厥者，預后較差。此外，合并左心室受累者猝死危險性較高;超聲心動圖或心室造影發(fā)現(xiàn)有明顯的右心室壁運動異常或室速不易控制者預后亦較差。2019年04月28日1754
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 心血管內(nèi)科 心血管王醫(yī)生在臨床總能遇到這樣的問題，經(jīng)常有人來看病，說自己心慌，可以一做心電圖正常！為什么呢？這很正常，我們的心臟每天跳動10萬次左右，可是心電圖才能記錄不到10次，10次相對于10萬次，當然不能反應真實的心慌原因了。即便是真正的心跳有問題，也很難通過幾秒鐘的心電圖抓住證據(jù)；除非在做心電圖的同時正好您發(fā)作了心慌，但這種可能非常??；所以，結(jié)果就是，自己感覺心慌，可是心電圖正常。這可如何是好？一般遇到這種情況，我們會建議，去一個24小時動態(tài)心電圖，也就是把這一天一夜的心跳全部記錄下來，如果您有發(fā)作心慌，那么也逃不出動態(tài)心電圖的法眼。動態(tài)心電圖有三種結(jié)果：第一、正好帶動態(tài)心電圖的時候，正好也發(fā)作了心慌；正好也抓住了心律失常的證據(jù)，那就好辦了，我們根據(jù)心律失常的性質(zhì)，制定下一步診療方案。第二、正好也心慌了，可是沒有心律失常，那也算有結(jié)果，說明，您的心慌不是心跳不穩(wěn)或不是心律失常引起的，要找別的原因，比如說植物神經(jīng)功能紊亂。第三、動態(tài)心電圖帶了，但是沒有發(fā)作，那就不得不重新再一次進行動態(tài)心電圖檢查，理論上也有48小時心電圖、甚至更長時間的心電圖；但是還是不發(fā)作的可能性依然存在，最后實在懷疑心律失常，就可以行電生理檢查。當然、心慌乏力只是一個癥狀，可能是心臟引起，也可能是甲亢、甲減、貧血、發(fā)燒、嗜鉻細胞瘤等等好多疾病引起；也可能是什么疾病沒有只是自我感覺。所以心慌最重要的還是先要抓到心電圖的證據(jù)！2019年04月25日3451
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 心血管內(nèi)科 有時候就會被患者問到，王醫(yī)生，我心跳50次，危險不？是不是得裝起搏器？心血管王醫(yī)生和您一起說一說心率50或低于危險嗎！正常人心跳每分鐘多少次，看似很簡單一個常識，但好多人并不確定。大家要么說80次/分，更專業(yè)的人說60-100。不管怎么樣，50肯定被大家認為不正常。心血管王醫(yī)生告訴您一個準確概念。理論上，正常人休息時的心跳每分鐘60-100次，活動后每個人潛力不一樣，活動量也不一樣，所以可能會170左右。我們今天只討論休息時，沒有任何因素干擾下的心跳，因為心跳受激動、緊張、發(fā)燒、喝咖啡、憋尿、失眠等等因素影響。我們只說正常人正常情況下的60-100次/分。這只是理論值，但實際上，心跳相對慢一點好，為什么呢？心跳每分鐘100次以上者死亡率遠遠高于心跳較慢者。隨訪26年的結(jié)果表明，隨心跳次數(shù)加快，死亡率呈大幅度上升趨勢，在男性人群中尤為明顯。有研究顯示，老年人心率每增快5次/分，心梗與猝死的風險增加14%。當然這些事情都是相對的，只要沒有疾病，心率在正常范圍內(nèi)都可以接受。我們在深睡眠中心率40次，也可以接受，我們在清醒狀態(tài)下休息中心跳50次，只要沒有不舒服是可以接受的。但前提是必須是竇性心律，因為所有的非竇性心律都是不正常的。還有就是要看您平時的平均心率，比如說您平時休息時跳90次，現(xiàn)在跳50次，那肯定也不正常。心血管王醫(yī)生只是說一般情況下，休息時如果心率一直在50次左右，那么是正常的。(如仍有擔心，做一個動態(tài)心電圖全面評估一下。)2019年04月23日7245
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 要想丟掉心律失常的煩惱，驅(qū)除對心律失常的恐懼，首先必須了解心律失常，了解這個敵人。它是屬于哪個類型，程度輕重，發(fā)病規(guī)律。了解它，才能有的放矢。了解越透徹，消滅敵人越徹底。在診斷心律失常時，病史中的發(fā)病規(guī)律和特征是最重要的，不過，同時我們還需要抓住發(fā)病時的“現(xiàn)行”。檢查的方法首先是通過用聽診器聽心音和用手指摸脈搏，可以初步判定早搏、停搏、心動過速，甚至房顫，這是重要而且方便的方法。對于發(fā)作不太頻繁的患者，教會患者本人和家屬摸脈搏非常重要。醫(yī)生不可能老在您身邊，儀器一般也不會一直跟著患者。儀器檢查的主要方法是心電圖，對持續(xù)存在的心律失常心電圖可以發(fā)現(xiàn)。對頻發(fā)的心律失常也可能發(fā)現(xiàn)其類型。但對于發(fā)作不太頻繁的心律失常，24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測就會有很大的幫助。24小時之內(nèi)任何心律的情況都能發(fā)現(xiàn)，大大地增加了捕獲異常心律的可能性。對于發(fā)病更少、或有條件發(fā)作的可疑心律失?；颊?，還可以使用誘發(fā)其發(fā)作的辦法進行激發(fā)。這就是住院做心內(nèi)電生理檢查。通過心導管，刺激心臟內(nèi)膜，使之產(chǎn)生類似于發(fā)作時的狀態(tài)。通過幾種電活動的監(jiān)測，分析心律失常的類型。這是侵入性的檢查，使用較少而且局限。近幾年，有發(fā)明了體內(nèi)植入式心電記錄儀，可以在胸前忠實地記錄幾年的心電信號。對可疑有嚴重心律失常，而反復用常規(guī)手段捕捉不到的患者使用。特別是對鑒別暈厥的原因，比較有效。本文系李明洲醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2018年08月28日2566
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潘俊杰副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 心內(nèi)科 心電圖可能是目前醫(yī)學檢查中最為全民所知的一項檢查，估計每個人都知道心電圖這項檢查，大部分人在各種體檢或在醫(yī)院檢查中做過。許多人都覺得心電圖檢查沒什么用，有些人來門診時會說“我去年做過，是正常的”。還有的說“有些醫(yī)生說即使心電圖正常也還不能認為沒問題，你給我直接開其它好點的檢查吧”。那心電圖檢查到底有什么用呢？一張心電圖能看出些什么問題呢？今天我們就一起來聊聊心電圖這項最廣為人知的檢查。 荷蘭生理學家W.Einthoven在1885年首次從體表記錄到心電波形，1903年發(fā)明了體表心電圖記錄儀（心電圖機），他也因此獲得了1924年獲諾貝爾醫(yī)學生物學獎。經(jīng)過接下來100多年的發(fā)展，目前的心電圖機不斷完善和智能化，不僅便攜、記錄清晰、抗干擾能力強，而且還具有自動分析和部分診斷能力。那一張普通心電圖能夠給我們提供什么信息呢？2018年07月12日11974
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許之民副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一、什么是心律失常？健康人的心臟是在一定范圍內(nèi)、有節(jié)奏有規(guī)律的跳動，一旦這種節(jié)奏被打破、失去規(guī)則、甚至影響到泵血功能，心律失常就發(fā)生了，心律失常就是指心臟失去正常節(jié)律的意思。二、心律失常分類心律失常種類的確很多，簡單地可以分為起源異常和傳導異常二大類。1、起源異常就是指心臟正常起源點（竇房結(jié)）之外，有其他潛在起源點。打個比方，正常情況下一個班級由班長有規(guī)律喊口令大家一起做操，這就是竇性節(jié)律（正常節(jié)律），但如果其他同學，在班長喊口令之前，搶先喊了口令、大家又響應這個口令行動起來，這個就是早搏，早搏一旦發(fā)生后，即使正?？诹顏砹?，因為操都做過了，就無人響應了，直到班長（竇房結(jié)）下次發(fā)口令，才恢復正常。這種異常起源點如果位于心房內(nèi)就形成房早，位于心室內(nèi)形成室早，連續(xù)二個早搏就是成對房早、室早，連續(xù)三個以上早搏連續(xù)發(fā)生就形成房速、室速。另一大類常見異位起源搏動就是補動、顫動，有規(guī)律的大折返激動為撲動、無規(guī)則激動為顫動，根據(jù)發(fā)生部位分為房撲、房顫，室撲、室顫！2、傳導異常是指竇房結(jié)發(fā)出沖動下傳時候發(fā)生阻滯或異常傳導，前者按阻滯部位分為竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯，后者主要是指預激綜合征，即在房室結(jié)外，還有一個異常通道可以預先激動心臟。這里注意，有患者看到阻滯二字就擔心是否有血管阻塞了，這是誤解，血管阻塞是指動脈硬化導致心臟血管腔狹窄，而傳導阻滯是指心臟傳導系統(tǒng)發(fā)生電活動傳遞緩慢現(xiàn)象，就好比，血管阻塞是家里水管子出問題，傳導阻滯就是電線老化了。三、怎么能檢查出心律失常呢？如果心律失常發(fā)生時心電圖正好記錄到，明確診斷沒有問題，但心律失常不會一直發(fā)生，陣發(fā)性居多，因此單純依靠長10幾秒心電圖遠遠不夠， 24小時心電圖（Holter）、長程Holter、心電監(jiān)測能大幅度提高心律失常檢出率，必要時候還可以做電生理檢查，可誘發(fā)出心律失常。其次，為鑒別心律失常病因，心臟超聲、冠脈CT、冠脈造影、心臟核磁共振檢查、運動平板試驗等檢查也是必須的。四、心律失常到底要不要治療呢？最近一位女大學生被電信詐騙后發(fā)生暈厥猝死引起大家高度關注，多數(shù)醫(yī)生分析女大學生可能是因為強烈精神刺激導致心律失常（心臟驟停或惡性快速心律失常）而去世的，正因為有猝死現(xiàn)象發(fā)生，大家對于心律失常挺害怕的，甚至包括一些醫(yī)生，談心律失常就怕出危險。其實對于各種心律失常，我們建議持謹慎應對態(tài)度，既不要夸大其危害，也不要不管不理。應該說，絕大部分心律失常都不會影響或者輕微影響心臟泵血功能，不會造成嚴重后果，可以一般對癥治療甚至不治療。對于少部分心律失常，出現(xiàn)各種不適癥狀、影響泵血功能，需要仔細甄別評估，甚至做電生理檢查，不可掉以輕心！具體而言，大部分早搏、短陣房速、室速，I0-II0房室傳導阻滯、束支阻滯，可以觀察隨訪，或者藥物治療，III0房室阻滯、有暈厥史的緩慢型心律失常需要安裝心臟永久起搏器，因急性心梗、心肌炎導致的心律緩慢，可以安裝臨時起搏器。房撲、房顫可以先用藥物治療，因預激綜合征導致室上性心動過速、藥物治療無效的房撲房顫、頻發(fā)室早、室速，適合導管消融治療。對于發(fā)生過室撲室顫幸存者、R on T室早、電生理檢查誘發(fā)出惡性心律失常者，各種器質(zhì)性心臟病合并嚴重心律失常者，可植入帶有除顫功能的起搏器（ICD）或雙心室起搏器（CRTD），上述嚴重者均適合導管射頻消融術，房顫房撲還需要抗凝治療避免腦梗！總之，心律失常是否嚴重，取決于其對心臟泵血的影響，綜合評估很重要！藥物治療、導管射頻消融治療、起搏器治療為其三大治療措施。本文系許之民醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2017年01月04日5427
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