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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 心得安是我們比較常用的，也比較早期開始使用的一種常見的貝塔受體阻滯劑。這種藥物非常的便宜，也非常容易獲得。這種藥物比較廣泛用于心血管疾病包括高血壓、冠心病、心律失常、心衰、肥厚型心肌病等等一些情況。那么這種藥物有什么樣的副作用呢？在使用的過程當(dāng)中，我們應(yīng)該多多觀察哪一方面的問題呢？ 第一類副作用，就是心跳過慢。因?yàn)檫@類藥物的作用就是減慢心率。所以，在部分患者當(dāng)中，可能會(huì)出現(xiàn)心率過慢的現(xiàn)象，比如說每分鐘低于50次。如果出現(xiàn)心率過慢的現(xiàn)象，我們要及時(shí)的減少藥物的劑量。對(duì)于更嚴(yán)重的患者可能要臨時(shí)停用。 第二類副作用，傳導(dǎo)阻滯。心得安這種藥物除可以減少心跳的次數(shù)，減慢竇性心率之外，還可以減慢心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度。所以這類藥物可以引起傳導(dǎo)阻滯包括房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)的傳導(dǎo)阻滯以及竇房傳導(dǎo)阻滯等等。 第三類副作用，心力衰竭。這類藥物。既可以治療心力衰竭，也可以導(dǎo)致心力衰竭。因?yàn)檫@類藥物的直接作用就是減弱心肌的收縮力度。對(duì)于嚴(yán)重的心力衰竭患者在使用這類藥物過程當(dāng)中可能會(huì)使心室的功能減弱，而治療的作用主要是通過小劑量的使用，上調(diào)心肌細(xì)胞上面的貝塔受體功能來達(dá)到的。 第四類副作用，支氣管痙攣以及呼吸困難。心得安除了可以導(dǎo)致上面心血管系統(tǒng)的副作用之外，還可以導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的副作用。主要是因?yàn)檫@個(gè)藥物除了阻滯心臟上交感神經(jīng)的貝塔1受體，還可以阻滯位于呼吸系統(tǒng)的貝塔2受體，從而導(dǎo)致支氣管的痙攣和呼吸困難?？赡軙?huì)使哮喘加重，慢性阻塞性肺病的加重等等一些情況。 第五類副作用，雷諾氏現(xiàn)象。心得安除了可以對(duì)心臟產(chǎn)生上述那些作用之外，還可以導(dǎo)致外周血管的收縮和痙攣。所以在少數(shù)情況下可以出現(xiàn)四肢廷涼、冰冷，特別是四肢的末端。四肢末端的麻木以及身體的乏力，特別是下肢的乏力。同時(shí)還可以造成腹瀉、口干、皮膚干燥、惡心等等的情況。 第六類副作用，中樞系統(tǒng)的不良反應(yīng)。例如眩暈、神志模糊、精神抑郁、反應(yīng)遲鈍、低血壓、頭暈現(xiàn)象等等。 第七類副作用。比較少見，有發(fā)熱、咽痛、皮疹、皮膚出血傾向等等。 盡管心得安是屬于貝他受體阻滯劑當(dāng)中的最早的一個(gè)，使用最久的一個(gè)，也是副作用發(fā)生率相對(duì)高的一個(gè)，但是整體副作用的發(fā)生比例不算非常高。除了心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)支氣管痙攣等等的副作用之外，其他的副作用發(fā)生率不算太高。所以，這種藥物目前仍然在臨床上在普遍的使用。不過由于新型的貝塔受體阻滯劑選擇性的作用于我們想針對(duì)的靶點(diǎn)，選擇性更高，針對(duì)性更高。所以呢，心得安的使用現(xiàn)在越來越少。2020年04月02日
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陳珂副主任醫(yī)師 華中阜外醫(yī)院 心律失常二病區(qū) 誤區(qū)一 只要心慌就是心律失常部分人平時(shí)總感覺心慌，但是心慌時(shí)心電圖檢查又沒發(fā)現(xiàn)問題。這時(shí)可能要考慮心臟神經(jīng)癥可能，這是由于自主神經(jīng)功能失調(diào)引起的一種臨床綜合征，多見于年輕女性?；颊叱烁械叫幕胖?，還常有心前區(qū)刺痛、呼吸不暢等表現(xiàn)，也并常伴有頭暈、頭痛、失眠、易疲勞、注意力不集中等神經(jīng)癥狀。發(fā)病往往與精神因素有關(guān)。誤區(qū)二 所有心律失常就是心臟病心律失常往往表現(xiàn)為突發(fā)的規(guī)律或不規(guī)律的心慌、眩暈、憋悶、氣短、眼前發(fā)黑和意識(shí)喪失。部分人也可無任何不適癥狀，僅在心電圖檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。 上述癥狀往往與其他心臟病的癥狀相似，從而讓我們覺得自己患上了心臟病。實(shí)際上，心臟病會(huì)導(dǎo)致心律失常，但心律失常并不都是由心臟病所引起的。除了心臟原因以外，精神緊張、情緒激動(dòng)、過度疲勞、大量飲濃茶或濃咖啡、過量飲酒、吸煙等也可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。因此，如果明確患有心律失常，首先應(yīng)仔細(xì)尋找導(dǎo)致心律失常的病因和誘發(fā)因素，切忌輕率服用抗心律失常藥物，應(yīng)由?？漆t(yī)生決定是否需要治療和如何治療。誤區(qū)三 所有心律失常都應(yīng)該用藥治療治療心律失常的用藥目的是終止心律失常發(fā)作，或減少心律失常復(fù)發(fā)而減輕癥狀，或減少心律失常而改善基礎(chǔ)心臟病的后果。并非所有的心律失常都需要應(yīng)用治療心律失常的藥物。眾多無明顯癥狀、無明顯危害的心律失常，如房性和室性早搏，一度或二度I型房室阻滯，一般不需要藥物治療。射頻消融可根治多種快速型心律失常，對(duì)于藥物治療無效的快速型心律失?？煽紤]行導(dǎo)管消融治療；在有指證的患者應(yīng)植入ICD，因其預(yù)防心源性猝死的作用優(yōu)于藥物。對(duì)于ICD反復(fù)電擊者，除加強(qiáng)病因和基礎(chǔ)心臟病治療，優(yōu)化和調(diào)整ICD參數(shù)外，若加強(qiáng)抗心律失常藥物應(yīng)用無效時(shí)也可行射頻消融治療，以減少ICD放電次數(shù)。2020年03月11日1063
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陳珂副主任醫(yī)師 華中阜外醫(yī)院 心律失常二病區(qū) 沒有基礎(chǔ)心臟病也沒有癥狀的心律失常通常不需要治療，尤其是房性早搏和室性早搏。如果心律失常明顯影響心臟功能、危及生命，應(yīng)積極治療，一般選擇抗心律失常藥物治療或是非藥物治療。但是長期服用治療心律失常藥易出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致其他心律失常的發(fā)生。因此，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。我們了解一些治療心律失常藥的知識(shí)非常重要，下面簡(jiǎn)單介紹了常用抗心律失常藥物的不良反應(yīng)與對(duì)策。美西律美西律主要用于急、慢性室性快速型心律失常。不良反應(yīng)多發(fā)生于神經(jīng)系統(tǒng)，如眩暈、感覺異常、視力模糊、言語不清等。胃腸道不良反應(yīng)也常見，包括惡心、嘔吐等。偶有皮膚紅斑、血小板減少的報(bào)道。普羅帕酮普羅帕酮可以治療各種類型室上型心律失常以及室性早搏，室性心動(dòng)過速。常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、口中有金屬異味等、部分患者可出現(xiàn)眩暈、視力模糊。也可引起支氣管痙攣，加重心力衰竭。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病、哮喘和心力衰竭者應(yīng)避免服用。β受體阻滯劑β受體阻滯劑是一類藥的總稱，常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、拉貝洛爾、普萘洛爾。主要用于控制需要治療的竇性心動(dòng)過速，有癥狀的早搏，心房撲動(dòng)/心房顫動(dòng)，室性心動(dòng)過速。β受體阻滯劑最常見的不良反應(yīng)是可加劇哮喘和慢性阻塞性肺疾病、低血壓、心動(dòng)過緩、間歇性跛行、雷諾現(xiàn)象、掩蓋低血糖反應(yīng)和乏力。其他不常見的不良反應(yīng)包括皮疹、發(fā)熱、性功能障礙、抑郁和胃腸道癥狀。胺碘酮胺碘酮是廣譜治療心律失常的藥物，它對(duì)任何類型的快速心律失常都可能有效。胺碘酮的不良反應(yīng)發(fā)生率高。胃腸道反應(yīng)多見，但大多相對(duì)輕微。胺碘酮肺毒性的表現(xiàn)從輕微表現(xiàn)到快速進(jìn)展為致命的呼吸窘迫綜合征不等。也有報(bào)道胺碘酮造成轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸和肝硬化。甲狀腺問題相對(duì)常見，甲狀腺功能減低的發(fā)生率高于甲狀腺功能亢進(jìn)。長期應(yīng)用胺碘酮后，可能會(huì)產(chǎn)生皮膚對(duì)光線過敏，有些患者皮膚變成藍(lán)灰色。神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)少見。索他洛爾索他洛爾也是廣譜治療心律失常的藥物，對(duì)任何類型的快速心律失常都有效。最常見不良為惡性室性心動(dòng)過速和心力衰竭惡化。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。維拉帕米和地爾硫卓維拉帕米和地爾硫卓主要用于快速型室上性心律失常、快速房性心律失常和部分室性心律失常。常見不良反應(yīng)有低血壓，導(dǎo)致心力衰竭惡化。其他不良反應(yīng)包括便秘、頭暈、惡心、頭痛、水腫和緩慢型心律失常。2020年03月11日1124
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 異搏定，也叫維拉帕米，是一種常用的鈣離子通道拮抗劑。一般來講，我們的鈣離子通道是心臟和血管收縮時(shí)候的主要依靠的一種離子通道。通過這種離子通道的閘門的開放與關(guān)閉，來調(diào)節(jié)我們心臟以及血管的收縮與舒張。鈣離子通道拮抗劑可以使血管擴(kuò)張，可以使心肌收縮力減弱?？梢允剐呐K的心肌僵硬程度減低。 異搏定這種藥物，在臨床上我們主要使用在這么幾個(gè)方面。 第一個(gè)，心律失常。 第二個(gè)，高血壓病。 第三個(gè)，肥厚型心肌病。 第四個(gè)，冠心病。 其他情況使用的比較少。 這個(gè)藥物是每片40毫克。使用的時(shí)候每天三次，也是從小劑量開始，最大劑量每天可以使用到總共480毫克。 異搏定有什么樣的副作用呢？ 第一類副作用，就是傳導(dǎo)減慢?？梢约又胤渴覀鲗?dǎo)阻滯以及其他的傳導(dǎo)阻滯。 第二，可能會(huì)造成心率減慢。 第三，低血壓。 第四。下肢水腫。 第五，便秘。 還有一些其他的小的副作用。 在使用異搏定的過程當(dāng)中，最最主要需要注意的是傳導(dǎo)阻滯和心率減慢的問題，還有心衰加重的問題。另外，在部分長期使用的患者，便秘情況也應(yīng)該引起重視。2020年03月09日8176
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 一、心臟點(diǎn)風(fēng)暴的定義：2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常專家共識(shí)將其定義為：24h內(nèi)發(fā)作≥3次的室速或室顫，引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙而需要立即電復(fù)律或電除顫、抗心動(dòng)過速起搏（ICD）等治療的臨床癥候群。 二、電風(fēng)暴的常見病因： （1）器質(zhì)性心臟病，包括心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟病、心臟解剖結(jié)構(gòu)正常性心臟病、ICD電風(fēng)暴； （2）非器質(zhì)性心臟病； （3）醫(yī)源性電風(fēng)暴。 心臟電風(fēng)暴常見原因 其中器質(zhì)性心臟病是電風(fēng)暴最常見的病因，急性心肌缺血的電風(fēng)暴發(fā)生率最高，ACS患者中惡性心律失常（室顫、持續(xù)性室速）的發(fā)生率為6.9%。 三、電風(fēng)暴的誘因：心肌缺血占14%，心力衰竭占9%～19%，電解質(zhì)紊亂占4%～10%；其他因素包括藥物應(yīng)用不當(dāng)（心臟科或非心臟科）、心肌損害、低氧血癥、慢性腎功能不全、起搏器或CRT不適當(dāng)起搏、ICD治療等。 四、電風(fēng)暴的發(fā)生機(jī)制： （1）交感神經(jīng)過度激活：電風(fēng)暴發(fā)生時(shí)，體內(nèi)兒茶酚胺水平在短時(shí)間內(nèi)上升數(shù)十倍、甚至上千倍，導(dǎo)致Na+、Ca2+大量內(nèi)流，K+離子外流，引發(fā)室性心動(dòng)過速和室顫； （2）β受體反應(yīng)增高； （3）希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常； （4）其他機(jī)制：血電解質(zhì)異常、酸中毒、使用洋地黃等藥物，使心肌細(xì)胞電活動(dòng)紊亂而誘發(fā)惡性心律失常。 五、電風(fēng)暴發(fā)作期的處理措施 主要包括：（1）電復(fù)律；（2）糾正可逆的因素，如電解質(zhì)紊亂、心肌缺血、慢性心衰失代償、藥物的致心律失常作用；（3）靜脈注射β受體阻滯劑：目前治療心室電風(fēng)暴最為有效的方法；（4）各類抗心律失常藥物治療：如胺碘酮、利多卡因、尼非卡蘭等；（5）鎮(zhèn)靜，或在機(jī)械通氣下深度鎮(zhèn)靜；（6）器械輔助血流動(dòng)力學(xué)支持，包括IABP、ECMO等；（7）神經(jīng)調(diào)節(jié)、脊髓刺激等；（8）ICD患者重新進(jìn)行程序設(shè)置；（9）導(dǎo)管消融。 六、幾種特殊ES的治療 Brugada綜合征（BrS）：靜注β受體激動(dòng)劑異丙腎上腺素可以終止BrS相關(guān)的電風(fēng)暴，在病情穩(wěn)定后可通過異丙腎上腺素、地諾帕明和西洛他唑預(yù)防。 早期復(fù)極綜合征：可以使用異丙腎上腺素和奎尼丁治療和預(yù)防。此外，對(duì)于特發(fā)性J波患者，運(yùn)用異丙腎上腺素可使J點(diǎn)下移，室顫消失。 先天性長QT綜合征（LQTS）：β受體阻斷劑可以有效減少因LQTS所致TdP和VF的發(fā)生；在絕大多數(shù)情況下，鈣通道阻斷劑維拉帕米也可以阻止TdP的復(fù)發(fā)。 原發(fā)性短QT綜合征：首選奎尼丁，次選氟卡尼或維拉帕米。 兒茶酚胺敏感性室速（CPVT）：大部分患者使用β受體阻斷劑治療可以很好的控制。 極短聯(lián)律間期室早：首選維拉帕米，且需大劑量。 七、心臟電風(fēng)暴的非藥物治療 1．起搏器和ICD 起搏治療是一種經(jīng)典有效的頻率依賴性電風(fēng)暴防治方法，ICD是預(yù)防治療電風(fēng)暴最佳的非藥物手段，特別對(duì)無法消除病因的患者（如遺傳性離子通道病）。但是，作為惡性心律失常的一線治療策略，ICD是一把雙刃劍。ICD模式的選擇和參數(shù)的調(diào)整非常重要。 2．其他非藥物治療 多項(xiàng)研究顯示，射頻消融能有效的終止和預(yù)防電風(fēng)暴。對(duì)于頑固性電風(fēng)暴，通過選擇交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)控制兒茶酚胺的釋放，可能是一種有效方法。腎去交感神經(jīng)術(shù)也可以成功終止電風(fēng)暴發(fā)作。IABP對(duì)維持循環(huán)、改善心肌缺血、抑制復(fù)發(fā)性室速均有一定療效。但這些方法仍需要更多臨床研究來證實(shí)其療效和安全性。2020年03月05日5668
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李云華副主任醫(yī)師 東營市河口區(qū)河口街道衛(wèi)生服務(wù)中心 內(nèi)科 今天咱們主要是分享一下倍，他樂克這一類BAT1受體組織劑，如何撤藥。 長期臨床上使用倍，他樂克這種白特異受體組織劑可以突然發(fā)生撤藥綜合征撤藥綜合征患者可以表現(xiàn)為血壓突然升高，也會(huì)出現(xiàn)心律失常和心絞痛惡化的癥狀。 發(fā)生的根本原因與長期使用倍他樂克這類藥物導(dǎo)致了白的受體的敏感性上調(diào)與有一定的關(guān)系，所以說應(yīng)該逐步采取撤藥的方法，整個(gè)撤藥過程中最少需要兩個(gè)星期，每兩到三天，盡量減半，而且停藥前最后四天應(yīng)該給予。 合適的劑量，如果患者再次出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)該更加緩慢地采取撤藥的方法，手術(shù)前如果使用本藥在48個(gè)小時(shí)前就應(yīng)該停止。2020年03月01日1462
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金奇主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 心內(nèi)科 磁導(dǎo)航系統(tǒng)（Remote Magnetic Navigation，RMN）全稱磁力輔助導(dǎo)航介入系統(tǒng)，2002年完成了全球第一臺(tái)裝機(jī)并投入臨床使用。與傳統(tǒng)介入操作由手工推送導(dǎo)管不同，磁導(dǎo)航心血管介入系統(tǒng)利用磁場(chǎng)來引導(dǎo)導(dǎo)管的行進(jìn)方向，通過自動(dòng)推進(jìn)器推送導(dǎo)管到達(dá)目標(biāo)位置。醫(yī)生可在控制室通過下達(dá)計(jì)算機(jī)程序指令，以變換位于胸廓兩側(cè)磁體的相對(duì)位置，計(jì)算與改變包繞心臟球形磁場(chǎng)的綜合向量，遙控導(dǎo)管的前進(jìn)或后退，并可在定位上達(dá)到非常高的精準(zhǔn)度，被認(rèn)為是心律失常介入治療領(lǐng)域的革命性進(jìn)展之一。迄今為止，美國Stereotaxis公司生產(chǎn)的磁導(dǎo)航系統(tǒng)已經(jīng)歷4代?，F(xiàn)廣泛使用的是第4代Niobe ES，具有幾大優(yōu)勢(shì)：1）導(dǎo)管操作反應(yīng)速度進(jìn)一步提升：磁導(dǎo)管對(duì)操作反應(yīng)更迅速，無滯后感覺，和以往幾代磁導(dǎo)航系統(tǒng)相比，大大減少手術(shù)時(shí)間。2）操作精確：和傳統(tǒng)消融導(dǎo)管相比，磁導(dǎo)航專用導(dǎo)管的柔韌性好，可以任意方向彎曲，在磁場(chǎng)力量作用下可以進(jìn)行最小距離l mm，最小轉(zhuǎn)動(dòng)角度l的移動(dòng)，可以操控導(dǎo)管到達(dá)心腔內(nèi)任一目標(biāo)位置，尤其適合復(fù)雜心律失常的導(dǎo)管消融，對(duì)于一些先天性心臟病或外科術(shù)后手控導(dǎo)管難以到位的消融手術(shù)，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。3）導(dǎo)管貼靠更穩(wěn)定：傳統(tǒng)手動(dòng)導(dǎo)管貼靠后存在5.5mm的滑動(dòng)，磁導(dǎo)航導(dǎo)管能提供stable－focal－constant的貼靠，消融的透壁性及均質(zhì)性更好。磁導(dǎo)航系統(tǒng)的這些技術(shù)優(yōu)勢(shì)，改善了復(fù)雜心律失常常包括房顫、室早、室速等消融治療的臨床療效。多個(gè)臨床研究和薈萃分析結(jié)果提示，磁導(dǎo)航指導(dǎo)復(fù)雜心律失常消融手術(shù)并發(fā)癥率更低、射線暴露時(shí)間更短，另一面，術(shù)者在控制室不需要背負(fù)鉛衣開展手術(shù)，有益于減輕術(shù)者疲勞度。最近，磁導(dǎo)航系統(tǒng)研發(fā)出了一些新的功能：1）消融記憶功能：通過消融功率和消融時(shí)間測(cè)算，對(duì)消融點(diǎn)進(jìn)行刻畫，可反映消融損傷程度和線性消融完整程度，有利于尋找消融“GAP”，并予以鞏固消融。2）e－contact：這項(xiàng)功能通過對(duì)導(dǎo)管頭端的阻抗、導(dǎo)管與心壁角度、導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)等三組參數(shù)進(jìn)行算法運(yùn)算，觀察導(dǎo)管頭端顯示線性圖形的形狀來判斷貼靠程度以實(shí)現(xiàn)半定量貼靠；2）Virtual Diastole：目前常用的標(biāo)測(cè)系統(tǒng)標(biāo)測(cè)的點(diǎn)與真實(shí)的解剖點(diǎn)存在一定差距，Virtual Diastole這項(xiàng)功能通過采集信號(hào)進(jìn)行算法運(yùn)算來減去導(dǎo)管位置的周期運(yùn)動(dòng)，能自動(dòng)糾正標(biāo)測(cè)的不準(zhǔn)確的局部位置信息，獲取更真實(shí)的導(dǎo)管位置信息，從而提高局部組織消融的準(zhǔn)確性。這些新的功能有望進(jìn)一步提高復(fù)雜心律失常消融治療的安全性和有效性。瑞金醫(yī)院是國內(nèi)最早裝機(jī)磁導(dǎo)航系統(tǒng)的心律失常中心之一,是亞洲地區(qū)機(jī)器人磁導(dǎo)航手術(shù)首家突破1000例的心臟中心。2019年，瑞金醫(yī)院磁導(dǎo)航主要術(shù)者金奇醫(yī)生完成磁導(dǎo)航指導(dǎo)的復(fù)雜心律失常（包括房顫、室早、室速）消融手術(shù)近400例，中心排全球第2，當(dāng)年個(gè)人手術(shù)量全球最多。相信，隨著磁導(dǎo)航技術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)和優(yōu)化，術(shù)者的規(guī)范化培訓(xùn)和隊(duì)伍的成熟、壯大，磁導(dǎo)航指導(dǎo)的消融治療可以在心律失常介入領(lǐng)域成為人工智能和遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用典范。2020年02月29日3904
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吳鋼主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 心內(nèi)科 發(fā)表于 中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日循環(huán) 2020.02.27 內(nèi)容提要 新冠病毒肺炎疫情期間，由于疾病的因素、心理因素、社會(huì)因素，導(dǎo)致心律失常發(fā)生率顯著增加，積極預(yù)防，有效診治心律失常是減少新冠病毒肺炎并發(fā)癥、降低死亡率的重要環(huán)節(jié)。 本文作者：武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科 吳鋼 編輯 | 中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 寒林 全文3850字，閱讀大約需要10分鐘 從2019年12月開始，新冠病毒肺炎正在我國很多地區(qū)爆發(fā)性流行，這是一種傳播速度快、擴(kuò)布范圍廣、致死率高的急性傳染病。迄今已經(jīng)感染7萬多人，造成數(shù)千人死亡?；颊叱Ｒ园l(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀；重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙及多器官功能衰竭。從目前對(duì)感染人群的觀察來看，新冠病毒肺炎的臨床表現(xiàn)不僅限于呼吸系統(tǒng)，而是可能導(dǎo)致多個(gè)系統(tǒng)的損害。比如，導(dǎo)致消化系統(tǒng)的癥狀，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、上腹痛等。新冠病毒同樣對(duì)心臟也能造成不同程度的損傷，早期的報(bào)告也提示有些患者可發(fā)展為心肌炎，并發(fā)各種心律失常。第一例因新冠病毒肺炎死亡的患者，就是死于呼吸窘迫、心力衰竭和心臟驟停。因此，加強(qiáng)對(duì)心律失常的管理非常重要。 新冠病毒肺炎和心律失常的關(guān)系 >>>> 新冠病毒肺炎導(dǎo)致心律失常發(fā)生或加重 據(jù)美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）發(fā)布了一份臨床公告，新冠病毒肺炎患者有19.6％ 出現(xiàn)了急性呼吸窘迫綜合征、16.7％患有心律失常、8.7％出現(xiàn)休克、7.2％的患者出現(xiàn)急性心臟損傷(圖)。心律失常的發(fā)生率接近呼吸窘迫綜合征的比例，這是很高的。究其原因，雖然目前還沒有明確的病理學(xué)證據(jù)（解剖例數(shù)太少，僅2例）證實(shí)該病毒可導(dǎo)致心肌損害，但是臨床上已經(jīng)有大量的數(shù)據(jù)顯示，很多患者的心肌受到侵襲，如超敏肌鈣蛋白升高。病毒導(dǎo)致的心肌損害和傳導(dǎo)系統(tǒng)損害是心律失常發(fā)生的重要原因。當(dāng)然，呼吸系統(tǒng)損害，患者處于缺氧狀態(tài)、發(fā)熱、酸堿失衡等也是導(dǎo)致心律失常發(fā)生或加重的重要原因。 >>>> 合并心律失常的患者導(dǎo)致新冠病毒肺炎加重 從開始的臨床觀察就發(fā)現(xiàn)，合并有嚴(yán)重疾病的患者死亡率高，這些疾病包括慢性阻塞性肺疾病、肺部腫瘤、心肌病、陳舊性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重衰弱等。輕癥患者往往血壓升高、心率加快；重癥患者則血壓下降。如果合并有嚴(yán)重心律失常，如室速、快室率房顫，很容易誘發(fā)心力衰竭，患者血氧飽和度在短期內(nèi)快速下降，增加搶救的難度。 >>>> 未感染者心律失常發(fā)生增加或加重 我們發(fā)現(xiàn)，在新冠病毒肺炎流行期間，非肺炎患者心律失常的發(fā)生率大幅度增加，原有心律失常患者有病情加重的趨勢(shì)。主要原因有以下幾種。 1、心理因素。 這是主要原因。對(duì)疫情過度恐懼，怕感染，覺得現(xiàn)有防護(hù)措施無法保證安全，感到無助、恐慌。對(duì)家人和朋友的狀態(tài)過度擔(dān)憂；每天被各種負(fù)面新聞和傳言所困擾，無所適從，極度焦慮。 2、心律失常得不到有效管理。 疫情時(shí)期，交通阻滯，醫(yī)院門診幾乎停止運(yùn)作，患者求醫(yī)困難；各醫(yī)院擠滿了發(fā)熱患者，或者由于害怕感染肺炎而不敢去醫(yī)院看病；有些藥物難以購買。這些導(dǎo)致心律失?；颊叩碾S訪和管理幾乎停頓。 3、心臟的基礎(chǔ)疾病得不到有效治療。 許多慢性心臟疾病，如擴(kuò)張型心肌病、心肌梗死、慢性心力衰竭，甚至高血壓，沒有得到有效的診治。 疫情期間心律失常的表現(xiàn)與診治 >>>> 非新冠病毒肺炎合并心律失常 1、由于過度恐慌和普通支氣管炎（也有發(fā)熱和呼吸道癥狀，患者多極度恐慌）導(dǎo)致的心律失常多為竇性心動(dòng)過速。 特點(diǎn)：靜息狀態(tài)下心率可以正?；蛏钥欤?wù)撘咔榛蚧顒?dòng)即心率顯著加快，多伴有嚴(yán)重失眠、多汗、乏力。部分患者甚至出現(xiàn)明顯的氣促，活動(dòng)耐量顯著降低，要和心衰鑒別。 鑒別要點(diǎn)：此類患者癥狀表現(xiàn)不穩(wěn)定，易于被誘導(dǎo)，Pro-NTBNP正常，心臟彩超無異常發(fā)現(xiàn)。房顫患者則表現(xiàn)為突發(fā)心室率增快，既往的藥物難以控制，既往已有心臟擴(kuò)大者，甚至真的誘發(fā)心衰。室性早搏的患者則表現(xiàn)各異，有的發(fā)作次數(shù)明顯增加，由每天數(shù)百次早搏，驟然增加到上萬次，心悸明顯加重；有的患者由于竇性心動(dòng)過速，早搏反而減少。 治療：對(duì)這類患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)非常重要。檢查確定其新冠病毒DNA陰性、核酸檢查陰性、肺部CT沒有病毒性肺炎的表現(xiàn)，這些都是排除新冠肺炎的標(biāo)準(zhǔn)，也是解除患者思想負(fù)擔(dān)的重要依據(jù)。這類患者往往有交感神經(jīng)過度興奮。主要的治療藥物是倍他樂克，抑制交感神經(jīng)活性，抑制竇房結(jié)功能，控制房顫患者心室率，減少早搏的發(fā)生。此外，還可以用參松養(yǎng)心膠囊，其能夠減少早搏、房顫發(fā)作頻次，縮短發(fā)作持續(xù)時(shí)間，同時(shí)有改善供血、改善心功能、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)、鎮(zhèn)靜、安神的作用，對(duì)于緊張焦慮、心慌胸悶、乏力、睡眠差的患者尤其合適。對(duì)于基礎(chǔ)心率緩慢或伴心功能不全的早搏、陣發(fā)性房顫的患者，目前臨床的藥物比較難選，也可以應(yīng)用參松養(yǎng)心膠囊。 2、合并嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病患者 特點(diǎn)：表現(xiàn)為原有心律失常加重，也可能會(huì)新發(fā)房顫和室性早搏、室速等各種嚴(yán)重心律失常。 治療：對(duì)這一類患者，除了上述措施外，要積極加強(qiáng)原發(fā)病的治療。ACC公告指出，新冠病毒肺炎流行期間，心血管疾病的患者要嚴(yán)格使用指南推薦的、穩(wěn)定斑塊的藥物（如他汀類藥物、β受體阻滯劑、ACEI、阿司匹林），可以為心血管疾病患者提供額外的保護(hù)。我們認(rèn)為，心衰患者也應(yīng)當(dāng)持續(xù)使用ACEI、β受體阻滯劑和利尿劑等基礎(chǔ)藥物，也可應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦等藥物。除了上述措施，雖然條件有限，仍然應(yīng)該通過網(wǎng)絡(luò)、微信、電話等手段對(duì)有基礎(chǔ)心臟病的患者進(jìn)行隨訪，提供建議，以免患者中斷治療。 3、對(duì)于隨訪困難和購藥困難的患者 大部分服用華法林的房顫患者無法檢測(cè)INR，導(dǎo)致無法根據(jù)INR調(diào)整華法林用量。而疫情期間，飲食變得與平時(shí)不同，患者往往只能購買超市提供的蔬菜和肉類，不能自由選擇；加之情緒焦慮、睡眠差、服藥時(shí)間改變、服藥不規(guī)律，或聽信傳聞，盲目服用各種預(yù)防藥物，這些都會(huì)導(dǎo)致INR容易波動(dòng)，增加患者卒中及出血的風(fēng)險(xiǎn)。 我們建議有條件的患者在家監(jiān)測(cè)INR，并定期聯(lián)系醫(yī)生。如果不能監(jiān)測(cè)INR，可以考慮改用新型口服抗凝藥物（NOAC），前提是既往肝腎功能正常，停用華法林3-5天。 對(duì)于購買藥物有困難的患者，如當(dāng)?shù)貨]有胺碘酮（可達(dá)龍）的患者，可以改用國產(chǎn)胺碘酮或普羅帕酮。改藥后要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，根據(jù)心律失常發(fā)作情況和心率情況，調(diào)整用藥并觀察副作用。 >>>> 新冠病毒肺炎合并心律失常 特點(diǎn)：輕癥新冠病毒肺炎患者，往往不合并心律失常。重癥新冠病毒肺炎患者容易合并心律失常，但此時(shí)呼吸道癥狀嚴(yán)重，往往會(huì)掩蓋心律失常的癥狀。常見的心律失常為竇速，表現(xiàn)為心悸；如果合并房速、房顫等，則會(huì)出現(xiàn)明顯的乏力、胸悶；合并室性早搏、短陣室性心動(dòng)過速，則出現(xiàn)心悸、頭昏，甚至?xí)炟省?yán)重者，在患者炎癥風(fēng)暴階段，容易發(fā)生持續(xù)性室速，甚至室顫，危及生命。 治療： 1、加強(qiáng)對(duì)新冠病毒肺炎的治療。根據(jù)國家公布的新冠病毒肺炎的診療指南（已有第6版）進(jìn)行診療。 2、除了關(guān)注新冠病毒對(duì)心肌的損害，也要警惕治療新冠病毒肺炎藥物對(duì)心肌的損害及致心律失常作用。比如洛匹那韋/利托那韋，有一定的心臟毒性，有導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯的報(bào)道。而中藥，由于成分復(fù)雜，里面既有抗心律失常的藥物，如羌活；也有致心律失常的藥物，如麻黃。其對(duì)心律失常的總體效果難以估計(jì)。 3、如果患者僅僅是竇性心動(dòng)過速，可以考慮使用β受體阻滯劑和（或）參松養(yǎng)心膠囊，對(duì)控制心率、減輕患者的緊張情緒有效。如果合并房性、室性早搏或短陣室速，也可以考慮使用β受體阻滯劑和（或）參松養(yǎng)心膠囊。上述心律失常往往隨著肺炎癥狀的緩解而自行消失。 4、如果合并房顫，要用CHA2DS2-VASc評(píng)分和HAS-BLED評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，有抗凝指征者進(jìn)行抗凝治療。迄今沒有證據(jù)表明新冠病毒肺炎患者屬于抗凝治療的禁忌。選擇抗凝藥物時(shí)，要優(yōu)先考慮NOAC，因?yàn)榉萌A法林要監(jiān)測(cè)INR，增加了醫(yī)護(hù)人員與患者的接觸，也增加醫(yī)護(hù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)。另外，不論選用華法林還是NOAC，都要注意其與新冠病毒肺炎治療藥物的相互作用。原則上，NOAC盡量不與這些藥物合用，如需合用，要監(jiān)測(cè)血漿濃度，調(diào)整劑量。 新冠病毒肺炎患者合并的房顫如需復(fù)律，建議使用普羅帕酮、伊布利特或維納卡蘭等?？紤]到胺碘酮的肺纖維化等副作用，目前不建議使用。如果需要維持竇律，同樣不建議使用胺碘酮，而考慮使用普羅帕酮。如果采取心率控制策略，則洋地黃類藥物、β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑均可使用。心室率的控制目標(biāo)建議為不超過110次/min。 5?如果患者合并持續(xù)性室速，則應(yīng)立即進(jìn)入搶救流程，予以靜脈滴注胺碘酮，必要時(shí)電復(fù)律。如果發(fā)生室顫，則應(yīng)啟動(dòng)CPR，并立即電復(fù)律。2020年02月27日15176
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