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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 在房顫射頻消融術(shù)后，一般來講，仍然要服用一段時間的抗心律失常藥物。等射頻消融的創(chuàng)傷、水腫、炎癥消失，愈合以后，再停用這些藥物。一般來講，服用三個月左右。 那么，一般來講服用什么藥物呢？如果患者在手術(shù)以前是陣發(fā)性房顫，我們一般建議服用心律平，也叫普羅帕酮。標準劑量是每天三次，每次150毫克?；蚋鶕?jù)具體手術(shù)醫(yī)生的醫(yī)囑把握具體的劑量。 如果患者在手術(shù)以前是屬于持續(xù)性房顫慢性房顫或者是永久的房顫我們建議患者服用胺碘酮。進口的藥也叫可達龍。具體的使用方法呢？也是按照胺碘酮這個藥物的的標準方法，首先使用負荷劑量之后再進行遞減方法使用。維持期建議每天服用0.2克。2019年12月01日
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 既然我們房顫患者在手術(shù)臺上射頻消融手術(shù)已經(jīng)成功了，我們?yōu)槭裁丛谛g(shù)后還要服用抗心律失常藥物預防房顫呢？ 這是因為我們在手術(shù)過程當中，射頻消融的手術(shù)對心房肌產(chǎn)生了損傷。心房肌處于出血、水腫、炎癥的狀態(tài)。在這種情況下，有的患者仍然有心房顫動、心房撲動、房性心動過速以及房性早搏的發(fā)作。甚至有少數(shù)患者發(fā)作的頻度、強度比手術(shù)前還要強烈。這是局部受損傷之后的水腫炎癥反應造成的。 所以，我們對每一個房顫射頻消融術(shù)后的患者都需要服用一段時間的抗心律失常藥物。等炎癥水腫創(chuàng)傷完全愈合之后再撤掉這些抗心律失常藥物，來保證我們心臟電活動的順利恢復，減少患者的癥狀。2019年12月01日3320
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 心血管內(nèi)科 普羅帕酮，一種抗心律失常老牌藥物，在上世紀80年代，以普羅帕酮、氟卡尼為首的I類抗心律失常藥物輝煌一時；但隨著III類抗心律失常藥物，如胺碘酮，以及導管消融手術(shù)的發(fā)展，心律平逐漸離開“熱搜”。不過心律平起效快、作用久，仍為必不可少的一線治療藥物。今天哈大夫就來和大家聊一聊普羅帕酮常備問及的幾個問題：1. 老藥真的不如新藥？NO！雖然90年代初發(fā)現(xiàn)I類藥物升高器質(zhì)性心臟病的總死亡率，但相對心肌梗死、心衰患者而言，無器質(zhì)性心臟病患者仍會明顯獲益。2. 哪些人適合吃？心律平屬于較廣譜抗心律失常藥，可用于預防和治療室性或室上性早搏、心動過速，預激綜合征及伴發(fā)的室上速，房撲，房顫等。3.心律失常患者都能吃嗎？有心肌梗死、心衰、心肌病、瓣膜病等器質(zhì)性心臟病的患者，以及慢阻肺等呼吸系統(tǒng)疾病患者不宜服用！4. 有哪些不良反應？普羅帕酮的不良反應較少，可能會出現(xiàn)口干、唇舌麻木、頭痛、眩暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等，通常在減量或停藥后消失。如果服藥時出現(xiàn)了類似癥狀，要及時到門診調(diào)藥。5. 餐前吃還是餐后吃？能不能嚼碎？普羅帕酮存在局部麻醉作用，建議在餐后或者與食物同服，不能嚼碎！6. 服藥期間要注意哪些問題？抗心律失常藥物都有致心律失?？赡埽苑幤陂g需要檢測心率，定期復查心動圖或動態(tài)心電圖。老年患者服藥后可能出現(xiàn)血壓下降，也需規(guī)律監(jiān)測。7. 一頓忘吃了，怎么辦？如果忘了，不建議補服。所有藥物均存在代謝周期，若補服導致藥物累積過多可能會造成心動過緩甚至暈厥。8. 吃了心律平還是犯病，這藥不好用？心律平可以讓部分慢性房顫患者轉(zhuǎn)復，幫助長期維持竇性心律，也能使陣發(fā)性房顫發(fā)作次數(shù)減少甚至不發(fā)作，但無絕對安全有效的藥物可以保證心律失常完全不復發(fā)。若想根治，只能通過手術(shù)治療才可能實現(xiàn)消除病灶。9. 妊娠遇上室上速，孕婦可以吃心律平嗎？ESC2018指南建議，當預激合并室上速孕婦患者，推薦應用氟卡尼或普羅帕酮。但目前關(guān)于孕婦服用心律平的安全性無大數(shù)據(jù)支持，建議心律失常?？崎T診就診評估后制定治療方案，酌情選擇是否通過藥物或“綠色電生理”手術(shù)治療。10. 丈夫服用普羅帕酮，影響備孕嗎？目前尚無研究或指南提出普羅帕酮會影響生殖細胞質(zhì)量，若病情需要，可以繼續(xù)服用。11. 普羅帕酮不能和氨茶堿一起用？有些哮喘患者需服用茶堿類藥物緩解癥狀，若同時還存在室性心律失常，切記不可聯(lián)用。就診時一定要明確告知醫(yī)生自己的病史和服藥史。普羅帕酮可使茶堿血藥濃度升高，甚至引起中毒，必要時應適當調(diào)整本藥用量。2019年11月20日3254
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王凱副主任醫(yī)師 成都市青羊區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 對待心率失常的誤區(qū)一、置之不理。對心率失常認知不足，認為不是大問題。發(fā)作的時候幾分鐘或者幾秒鐘就過去了，就是難受一小會兒，對自己沒有什么大影響，不需要去醫(yī)院看。二、杞人憂天。在報紙、電視上看到心率失常的相關(guān)報道，就擔心自己有心率失常，整日提心吊膽。要提醒朋友們的是，注意平時生活中有沒有心慌，如果確實有心慌的表現(xiàn)，就在不舒服的時候摸摸自己的脈搏，看心跳是快還是慢，大于100次/分鐘和小于60次/分鐘都要當心。有些老人會有心前區(qū)的疼痛，測血壓發(fā)現(xiàn)明顯的升高或下降，那么未來就有發(fā)生心率失常的高風險。有些老人即使有心率失常也沒有明顯的臨床表現(xiàn)，這就要靠定期體檢了。三、過度治療。有人一發(fā)現(xiàn)自己有心率失常就特別恐懼，會病急亂投醫(yī)，導致不科學用藥和過度治療。而有些藥物是會導致心律失常的，過于緊張、過度治療也會加重病情。四、偏信中藥。有一部分老年患者存在用藥誤區(qū)，認為西藥比中藥毒性大，只愿服用中藥或中成藥來治療心律不齊。有一部分中成藥是通過我們臨床實驗科學證實對老年人心率失常有幫助，但中藥或中成藥都不能替代抗心率失常藥物。五、擅自減藥停藥。有些老年患者認為凡是藥都有毒，服用后癥狀減輕就會擅自減量或停藥。其實，對老年人的藥物治療應從小劑量開始，逐漸增加劑量。是否要減藥或停藥一定要征求醫(yī)生的建議。三類心率失?？芍斡芏嗳硕颊J為心臟疾病是根治不了的，只能終身服藥控制。但是，有三類心率失常是可以完全治愈的，不需要像高血壓、糖尿病這些基礎疾病一樣長期服藥。如隨著電子技術(shù)的發(fā)展，慢性心動過緩的患者通過智能化心臟起搏器的植入，基本可以達到治愈，而且能模仿心臟跳動的節(jié)律?？焖傩穆适С？梢酝ㄟ^射頻消融術(shù)達到完全根治。房性心率失常如房顫、房撲可以部分得到治愈，部分發(fā)生頻率和持續(xù)時間明顯降低。心臟性猝死是致死性心率失常引發(fā)的，可以裝具有起搏復率功能的起搏器，有效預防心臟猝死。因此，老年患者不要回避新技術(shù)新療法，一些微創(chuàng)治療可以達到有效控制甚至治愈某些心率失常。日常生活中如何護心生活的很多壞習慣比如熬夜、吸煙、大量飲酒等都對心臟不好，因此，在生活中一直提倡戒煙慎酒，回避二手煙，盡量不去碰咖啡、濃 茶、辛辣食物等。不過，偶爾也可以喝一點紅酒，可以促進血液循環(huán)，對減少心率失常的發(fā)作有一定幫助。現(xiàn)在靜態(tài)的生活和工作較多，因此要控制脂肪的攝入，動 物油、動物脂肪、動物內(nèi)臟、螃蟹、蝦等，要有節(jié)制吃。工作之余，可以做些力所能及的運動，比如慢跑、快走、打打太極拳等，既能鍛煉心臟功能，又能愉悅心情，良好的心態(tài)是預防心率失常很重要的一個環(huán)節(jié)，勝過服藥。老年人由于腸道功能下降，會有便秘問題，容易加重心率失常，應多食用膳食纖維，蛋白飲食限量，保持大便通暢。建議蛋白攝入量應控制在每天每公斤體重1到1.5克，心功能不全、腎功能不全患 者控制在1克以內(nèi)。心功能不全和水腫的病人也要控制鹽和水的攝入，以免加重心臟的負擔，導致心功能的惡化。老年男性朋友有前列腺增生，要盡早治療，以免排尿困難加重心率失常。相信通過閱讀本文，您對心率失常及猝死等都有了一定的了解，所以一定要做好日常保健工作，保持輕松愉悅的心情，注意營養(yǎng)食物的攝入，并適當鍛煉身體。2019年11月16日1752
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張東紅副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科 誤區(qū)一：所有心律失常都必須干預 首先要明確一點，并非所有的心律失常都需要治療。在用藥之前，尤其是要篩選出無需治療的心律失常，包括體檢時發(fā)現(xiàn)的早搏、無癥狀性心動過速、心室率不快的房顫、血流動力學穩(wěn)定的心律失常、無不良嚴重后果的心律失常。對這些患者應當以“打消顧慮”為主，教育其避免不健康的生活方式，如避免或減少飲用可使心律失常加重的酒精、咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免過度勞累、熬夜、激動、生氣等。 此外，指導患者如何定期復查、自我監(jiān)測脈搏以評估心律失常也至關(guān)重要。這些患者應用抗心律失常藥物不僅無益，反而使原有心律失常加重甚至誘發(fā)新的心律失常。 誤區(qū)二：需治療的心律失常都應徹底消除 在心律失常的救治中，常見的想法是無論何種情況，都要把心律失常徹底消除，但臨床并非如此。室性早搏是臨床最常見的心律失常，出現(xiàn)了室性早搏，醫(yī)生和患者都會緊張，使用抗心律失常藥物消滅室性早搏也就成了一種理所當然的作法。 但多數(shù)學者不主張過于積極的處理，尤其是對于不合并器質(zhì)性心臟病、不誘發(fā)更嚴重心律失常的室性早搏。即使合并急性冠狀動脈綜合征的室性早博，也并不主張常規(guī)應用抗心律失常藥物，而是更應重視改善缺血等治療。 誤區(qū)三：情況緊急，直接用藥 情況再緊急，也要快速了解患者的機體情況（當然更緊急的情況會選擇電復律）。比如，有哪些基礎疾病？正在服用哪些藥物？現(xiàn)在的心電圖如何？心律失常持續(xù)的時間？有無電解質(zhì)紊亂？ 例如，房顫患者應用依布利特或胺碘酮復律前，如果已經(jīng)出現(xiàn)QTc間期延長、低鉀血癥或房顫已持續(xù)數(shù)天未行經(jīng)食管超聲心動圖檢查，也未應用抗凝藥物，此時用藥就如同走鋼絲一般危險。 誤區(qū)四：藥物安全性是絕對的 不存在絕對安全的藥物。例如，胺碘酮對心肌內(nèi)層、中層、外層的復極延長相對均一，因此，應用后很少發(fā)生其他三類藥物導致的QT間期延長甚至尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，加之其對室上性心動過速和室性心動過速均有效，又可以用于心肌梗死和心力衰竭的患者，很多醫(yī)生認為其是安全的“萬能靈藥”。 其實不然，對于已經(jīng)出現(xiàn)QTc間期延長、低鉀血癥的患者，使用胺碘酮也可能出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。而對于較易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的III類藥物，如依布利特，用于相對安全的患者（無QTc間期延長、血鉀不低于4.0 mmol/L），注意用藥方法，也是安全的。 誤區(qū)五：一種藥物無效就換另一種 對于心律失常的緊急處理，一般不建議短期內(nèi)換用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法，如電復律或食管調(diào)搏等。 序貫應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速或心室顫動風暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常處理時才考慮，避免由于過度依賴藥物治療所產(chǎn)生的不利影響。 誤區(qū)六 ：心律失常以治療為上 對于急性心肌梗死合并室性心動過速的患者，主張預防用藥，48小時內(nèi)慎重應用利多卡因。 對于遺傳性長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性室性心動過速的患者，長期應用β受體阻滯劑可預防再發(fā)；對于心肌梗死、心力衰竭合并室性心動過速患者，應用β受體阻滯劑預防心室重構(gòu)，改善預后。因此，是預防為主，還是治療為上，應仔細權(quán)衡利弊后再使用。 誤區(qū)七：聯(lián)合用藥更常見 2015年ESC室性心律失常和心臟性猝死的指南建議，若單藥治療無效，可聯(lián)合應用。對于頻發(fā)室性心動過速，可聯(lián)合鈉通道和鉀通道阻滯劑（如美西律+索他洛爾、胺碘酮+氟卡尼/普羅帕酮）。β受體阻滯劑與胺碘酮聯(lián)合，可用于植入型體內(nèi)自動除顫器頻繁放電者。胺碘酮聯(lián)合雷諾嗪，可提高房顫轉(zhuǎn)復率。 但抗心律失常藥物聯(lián)合應用時，應格外小心，不僅要關(guān)注對竇房結(jié)自律性、房室結(jié)傳導性、心肌收縮性的抑制，更要關(guān)注對QTc間期延長的協(xié)同作用。尤其對于女性、心力衰竭、器質(zhì)性心臟病患者。同時在應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及三環(huán)類抗抑郁藥物等可延長QT間期的藥物時，更應注意加強監(jiān)測。 總之，抗心律失常藥物和其他藥物聯(lián)合應用時，應留意相互的不良作用及配伍禁忌，切不可盲目運用。 誤區(qū)八：忽略基礎疾病和病因治療 器質(zhì)性心臟病引起的室性早搏或非持續(xù)性室性心動過速不是引起猝死或增加死亡率的直接原因，僅僅是基礎心臟?。ㄈ缧募」Ｋ?、心力衰竭等）的臨床表現(xiàn)。 某些心律失常，如低血鉀、低血鎂、洋地黃中毒及抗心律失常藥物致心律失常作用等，可能是暫時性的，去除誘因后可迅速消失。室性早搏是否需要治療取決于臨床癥狀和預后，有室性早搏并非都有器質(zhì)性心臟病。沒有器質(zhì)性心臟病的室性早搏多為良性，預后良好。 根據(jù)心律失常加年齡，武斷地把老年人室性早搏歸因于冠心病、年輕人室性早搏歸因于心肌炎或心肌炎后遺癥，都是缺乏科學依據(jù)的。 誤區(qū)九：I 類藥物慘遭淘汰 在臨床用藥過程中，不少醫(yī)生認為雖然 I 類藥物抗心律失常有效，但對減少死亡無益甚至有害。因此，即便對無心臟結(jié)構(gòu)、功能異常的患者也放棄應用，反而把二線藥物胺碘酮當成“萬能”的一線藥物使用，這是毫無依據(jù)的。 對 I 類藥物不利的臨床研究都是針對心肌梗死、心力衰竭患者的，只要患者不屬于這兩種情況，I 類藥物還是必不可少的一線治療藥物。2019年10月02日2393
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吳永全主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心臟起搏與CIED中心 希浦系統(tǒng)起搏 再不知道你就OUT了作為起搏器植入的新技術(shù)，希浦系統(tǒng)起搏是目前研究的重點。如何讓患者最大程度的獲益是每位電生理醫(yī)生畢生的追求。今天，我們就跟大家分享一下醫(yī)生們眼中的網(wǎng)紅技術(shù)——希浦系統(tǒng)起搏。1起搏器植入術(shù)的歷史1932年，Hyman首次提出“起搏器”這一概念自此，一個盒子（電池）和幾根電極就成了起搏器的標配圖1 Hyman的起搏器2起搏器的小秘密隨著科技的發(fā)展，起搏器的電池越來越小了，像個火柴盒，有的比火柴盒還要扁；但起搏器最大的秘密不在于電池，而在于電極的植入位置起搏器電極植入的位置決定了心臟最先的起搏位點，心臟能不能最好的跳動全依賴于這個起搏點圖2 起搏器的小盒子（電池）3起搏器電極都植入在哪里？1957年，Weirich等首先嘗試將電極固定于心室壁1959年，F(xiàn)urman和Schwedel等首次嘗試心內(nèi)膜起搏此后右室心尖部起搏、高位間隔起搏等逐漸發(fā)展起來而傳統(tǒng)右室心尖部起搏植入操作簡單，一度受到青睞但研究指出，對于起搏比例較高的患者，傳統(tǒng)右室心尖部起搏的方法可能降低患者心功能如何讓跳不動的心臟最好的跳動成為了每個電生理醫(yī)生最大的夢想圖3 起搏器電極植入位置的探討4心臟最好的跳動是什么樣子的？心臟的跳動有自己的規(guī)律，就像每個團隊都有自己的組織結(jié)構(gòu)。心臟跳動的最高級指揮官是竇房結(jié)，他的命令由專門的通道下傳，這個通道就是希浦系統(tǒng)如果起搏點可以位于這個通道上，心臟就能如往常一樣跳動圖4 正常的心臟傳導通道5希浦系統(tǒng)起搏相比傳統(tǒng)右室心尖部起搏，希浦系統(tǒng)起搏將起搏器電極直接植入到心臟正常的傳導路徑上希浦系統(tǒng)起搏真正實現(xiàn)了生理性起搏隨著起搏器植入設備的提高（c315鞘和3830電極），希浦系統(tǒng)起搏不再是夢想圖5 右室心尖部起搏 vs希浦系統(tǒng)起搏圖6c315鞘和3830電極6希浦系統(tǒng)起搏只是單純讓心臟跳動嗎？希浦系統(tǒng)起搏最大的優(yōu)勢是保留了心臟正常的傳導作為起搏器的它不僅使心臟跳動，還保留了心臟正常的收縮功能對于心功能不全的患者，希浦系統(tǒng)起搏逐漸成為了不二之選7希浦系統(tǒng)起搏 vs 三腔起搏器對于心臟傳導異常、心力衰竭的患者，可以嘗試三腔起搏器治療三腔起搏器就是讓心臟的左右兩邊一起跳動，模仿心臟正常傳導的樣子而希浦系統(tǒng)起搏使用一根電極，就可以達到兩根電極的功效。既省錢又省力。隨著研究的深入，希浦系統(tǒng)起搏可能在未來的某一天，成為完全性左束支傳導阻滯伴心力衰竭患者的最佳治療方法。圖7三腔起搏器北京安貞醫(yī)院吳永全主任團隊 安貞醫(yī)院吳永全主任團隊提出"9分區(qū)"法，簡化起搏器植入技術(shù)。具有豐富的經(jīng)驗和較高的手術(shù)成功率。歡迎大家前來咨詢。圖7 北京安貞醫(yī)院吳永全主任團隊HBP技術(shù)圖8 北京安貞醫(yī)院吳永全主任團隊 LBBaP技術(shù)- END -2019年09月28日6743
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李運濤副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 重癥監(jiān)護室 心律失常就是心臟的電刺激傳導系統(tǒng)出現(xiàn)了問題，從而導致心臟跳動的節(jié)律或速度發(fā)生紊亂而產(chǎn)生的疾病狀態(tài)。 根據(jù)每分鐘心跳的快慢，把心律失常分為快速性心律失常和緩慢性心律失常。正常的心跳是每分鐘60~100次。超過100次，是快速性心律失常，低于60次是緩慢性心律失常。 常見的快速性心律失常，包括心房顫動，室上性心動過速，竇性心動過速。病人會出現(xiàn)心慌，心悸，胸悶，憋氣等臨床表現(xiàn)。 常見的緩慢性心律失常，包括竇性心動過緩。病態(tài)竇房結(jié)綜合征，房室傳導阻滯等疾病。心動過緩時，每分鐘心臟射血量不足，會出現(xiàn)臟器缺血的臨床表現(xiàn)，如頭暈，胸痛，胸悶憋氣，以及乏力等臨床表現(xiàn)。 心律失常的診斷主要依靠心電圖，如果做心電圖的時候，正好心律失常發(fā)作，那心電圖就可以把心率失常記錄下來。但是很多病人的心律失常都是陣發(fā)性的，等我們到醫(yī)院做心電圖的時候，心律失常自己就轉(zhuǎn)復過來了，這時做心電圖可能是正常的。這種情況我們就需要做24小時的動態(tài)心電圖，把一天之內(nèi)的心律全都記錄下來，就可以捕捉到，出現(xiàn)心律失常時候的心電圖。 常見的心律失常的誘因包括過度勞累，長期的壓力增大，精神緊張，睡眠不足，過度飲酒，以及吸煙，肥胖，缺血性心臟病以及心臟瓣膜病。 心律失常的治療，首先我們要去除心律失常的誘因，就是上面我說的那幾種情況，主要是生活方式的調(diào)整。根據(jù)心律失常的類型不同，可以通過藥物，以及經(jīng)導管的射頻消融，甚至有的心律失常需要安裝心臟起搏器。對于缺血性心臟病和心臟瓣膜病導致的心律失常，我們在控制心率失常的同時，還需要治療原發(fā)病，包括，放支架，搭橋和心臟瓣膜手術(shù)。2019年08月10日1369
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