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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 突然心跳加速，這種情況原因非常多，首先，呃自身心率的角度來考慮，有可能是陣發(fā)性室上性心動過速啊，這種情況非常多見，呃，她沒有原因就突然出現(xiàn)心悸發(fā)作，會覺得心悸非?？欤胚@個新月有時可以達(dá)到160次每分甚至高達(dá)20次，每分也有可能是陣發(fā)性的房撲房顫也會突然的形成加速在就是要尋找病因，如果在勞累活動緊張的情況下出現(xiàn)心跳加速，有可能是竇性心動過速，出現(xiàn)這種情況，一定要積極的檢查a首先要做心電圖檢查或者是24小時動態(tài)，心電圖檢查找出心跳加速的心率情況，如果是陣發(fā)性心。 動過速發(fā)作品牌可以采取射頻消融，哎測評驍龍可以根治室上性心動過速治療以上95%，不會再復(fù)發(fā)。2019年05月23日
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 穩(wěn)心顆粒功能主治：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。用于氣陰兩虛，心脈瘀阻所致的心悸不寧，氣短乏力，胸悶胸痛；室性早搏、房室早搏見上述證候者。用法用量：開水沖服。一次1袋，一日3次或遵醫(yī)囑。劑 型：顆粒劑不良反應(yīng)：偶見輕度頭暈，惡心，一般不影響用藥。成份：黨參、黃精、三七、琥珀、甘松。性狀：本品為棕黃色至棕色的顆粒；味甜、微苦。藥理作用：經(jīng)動物實驗，其結(jié)果表明，本品對心律失常有較好的調(diào)整，可改善微循環(huán)，并增強(qiáng)心肌的收縮力。參松養(yǎng)心膠囊功能主治：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，清心安神。用于治療冠心病室性早搏屬氣陰兩虛，心絡(luò)瘀阻證，癥見心悸不安，氣短乏力，動則加劇，胸部悶痛，失眠多夢，盜汗，神倦懶言。用法用量：口服。一次2～4粒，一日3次。劑 型：膠囊劑不良反應(yīng)：個別患者服藥期間出現(xiàn)胃脹。成份：人參、麥冬、山茱萸、丹參、酸棗仁（炒）、桑寄生、赤芍、土鱉蟲、甘松、黃連、南五味子、龍骨。性狀：本品為硬膠囊，內(nèi)容物為黃褐色至棕褐色的顆粒和粉末，味苦。藥理作用：臨床前藥理學(xué)試驗表明，本品可使CaCl2所致的小鼠心律失常發(fā)生率降低，使烏頭堿所致的大鼠心律失常持續(xù)時間縮短，使哇巴因所致的豚鼠室早、室速及室顫時哇巴因的用量增加；在大鼠心肌缺血再灌注損傷模型上，本品可減輕心律失常的程度，使血清CK、LDL水平及丙二醛含量降低；使血清SOD活性和心肌組織Na[sup]+[/sup]、K[sup]+[/sup]-ATP酶活性增加：本品可使麻醉犬動脈血壓、冠脈阻力及心肌耗氧量降低：使大鼠體外血栓長度縮短、血栓重量減輕。二者主要區(qū)別是：1.共同點：都是用于心律失常，心慌、心悸、胸悶、失眠不安等。2.區(qū)別點：穩(wěn)心顆粒主要用于非冠心病所致的快速性心律失常等室早，而參松養(yǎng)心膠囊主要用于冠心病所致的慢性心律失常等室早。2019年05月13日28020
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 心率高怎么降下來，心率高要降下來，主要針對心率高，還得原發(fā)病為什么引起心率高，比如有a甲狀腺功能亢進(jìn)的患者就是甲亢啊，需要內(nèi)分泌治療，這個甲亢。 而如果是心臟的啊，一些疾病，比如只發(fā)性啊，時尚性心動過速啊。 我們簡稱室上速需要射頻消融啊手術(shù)啊，把這個折法的還掉可以根治。 另外，普通的心理高沒有特別的原因，哎，這種原因，哎，可以用一些降心率的藥物啊，臨床上呃控制心率高的藥物是IBM的阻滯劑和一些其他的藥物效果比較好。 哎，具體醫(yī)院請結(jié)合臨床啊，由醫(yī)生面診指導(dǎo)為準(zhǔn)，不要自己亂吃藥哈。2019年05月10日4732
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 心血管內(nèi)科 我們醫(yī)院的護(hù)士小呂，最近上的是夜班，晚上8點上班，第二天早上8點下班。這幾天小呂總是覺得心慌，時不時心里柯登柯登的。今天下夜班來找我們看，王醫(yī)生找人給她做了一份心電圖，提示有早搏。護(hù)士：害怕不，我這么年輕怎么會有心臟??？王醫(yī)生：這種不舒服多久了，什么情況下容易發(fā)作？護(hù)士：最近一個月才有，平時也不在意，這幾天越來越重了，尤其每天值完夜班，早晨特別明顯，回去睡一覺就沒事了。王醫(yī)生：那就應(yīng)該是夜班引起的，熬夜就會導(dǎo)致一部分出現(xiàn)心臟早搏。護(hù)士：那吃點什么藥啊，以后可咋辦?。客踽t(yī)生：吃藥暫時沒有不必要，先給護(hù)士長說說看暫時能調(diào)個班嗎，能不能不上夜班，等以后好點再說。至于以后能不能好，還是需不需要吃藥，還得繼續(xù)觀察。這個護(hù)士的早搏就是因為熬夜導(dǎo)致的，注意休息就行，不用吃藥。我們醫(yī)院病理科有個女醫(yī)生，也是心臟早搏，一天24小時10萬多次心跳，有4萬多次早搏，后來吃藥沒效果，最后還是沒辦法做了射頻消融手術(shù)才好。同樣是早搏，治療怎么會有這么大的差別？心臟早搏簡單說就是我能心臟在正常跳動的時候，突然提前跳動一次，這一次就叫早搏。早搏又分為竇性早搏、房性早搏、室性早搏、交界區(qū)早搏。這些早搏是不是需要吃藥，關(guān)鍵看什么原因?qū)е碌脑绮?。早搏的原因，簡單分為四種:1、各種心臟病都會引起早搏：比如冠心病、高血壓、風(fēng)心病、心衰、心肌病、心肌炎等等心臟病都會導(dǎo)致早搏。對于因為心臟病引起的早搏，必須先正規(guī)的治療原發(fā)的心臟病，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)早搏性質(zhì)及多少選擇治療早搏的藥物，有時候隨著基礎(chǔ)心臟病的治療，早搏也會減少或消失。當(dāng)然還需要根據(jù)早搏的多少及早搏的危害性，決定是不是要吃治療早搏的藥物。一般可選擇的就是美托洛爾、胺碘酮、普羅帕酮等等藥物。2、別的疾病導(dǎo)致的早搏：比如說電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥，別的疾病，別的藥物引起的心臟早搏，先要去除這些外因，根據(jù)具體情況，決定是否選擇用治療早搏的藥物。3、特發(fā)性頻繁早搏：也就是沒有任何原因，就是有很多早搏，那也得治療，除了藥物選擇，也可以根據(jù)具體效果選擇射頻消融手術(shù)。比如我們這位病理科醫(yī)生就是這種情況，不得不做手術(shù)治療。4、無需治療的早搏：其實早搏是我們生活中最常見的一種心律失常，比如我們在熬夜、激動、酗酒、抽煙、劇烈運動、疲憊等情況下也會發(fā)生心臟早搏。這種早搏如果次數(shù)比較少，排除其他心臟病及任何別的原因，注意休息，戒煙戒酒，不用吃藥，早搏也會消失。但這些不良生活習(xí)慣必須去除，就好比我們這位護(hù)士，因為工作熬夜，沒辦法，只能調(diào)整上班時間。早搏是最常見的一種心律失常，治療心律失常的藥物很多，常見的抗心律失常的藥物:Ⅰa類 藥物包括奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等。Ⅰb類藥物包括利多卡因、苯妥英鈉、美西律等。Ⅰc類藥物包括普羅帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。Ⅱ類藥物包括普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。Ⅲ類藥物包括胺碘酮、索他洛爾、溴芐銨、依布替利和多非替利等。Ⅳ類鈣通道阻滯藥，包括維拉帕米和地爾硫卓等。當(dāng)然最常用治療早搏的藥物的包括美托洛爾、胺碘酮、美心律、心律平、利多卡因，當(dāng)然還包括一些中藥比如穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心等等，具體選擇要根據(jù)具體病情。我們不能看到早搏就用藥，我們不能看到早搏說沒事！要找到早搏的原因才能準(zhǔn)確給出治療方案！護(hù)士熬夜也會早搏，醫(yī)生早搏也得手術(shù)。我們只是普通人，也會生病，生病也得正規(guī)治療！【心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護(hù)，如有竊取者一定追究法律責(zé)任?！?/a>2019年05月09日5160
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)舊稱致心律失常性右室發(fā)育不良(arrhythmogenic right ventricular dysplasia，ARVD)，現(xiàn)以ARVD/C表示，其特征為右心室心肌被進(jìn)行性纖維脂肪組織所替代，臨床常表現(xiàn)為右心室擴(kuò)大、心律失常和猝死。該疾病的病因：①遺傳因素：與遺傳因素有一定關(guān)系，常由于伴隨外顯率降低的常染色體顯性遺傳突變所致。②個體發(fā)育異常學(xué)說：該學(xué)說認(rèn)為右心室病變系右心室先天性發(fā)育不良所致，形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為右心室壁極薄，類似Uh1畸形的羊皮樣外觀，心肌纖維缺如或消失，代之以脂肪纖維組織。多見于兒童或青壯年。據(jù)此，本病應(yīng)是一種先天性大體心臟結(jié)構(gòu)異常，多數(shù)患者并無家族史。支持這種觀點的人將ARVD/C稱之為右心室發(fā)育不良。③蛻變或變性學(xué)說：該學(xué)說認(rèn)為右心室心肌缺損是由于某種代謝或超微結(jié)構(gòu)缺陷引起的進(jìn)行性心肌細(xì)胞變性壞死的結(jié)果。心肌萎縮消失與Duchenne肌營養(yǎng)不良和Becker慢性進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的骨骼肌萎縮相類似。以骨骼肌進(jìn)行性變性為特征的肌萎縮征可看作本病的對應(yīng)性疾病。④炎癥學(xué)說：認(rèn)為心肌被脂肪組織代替是慢性心肌炎引起的后天性損傷(炎癥、壞死)和修復(fù)過程演進(jìn)的結(jié)果。動物實驗證實，柯薩奇B3病毒及木瓜病毒感染時可呈相同變化。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀體征⑴患者常以癥狀性心律失常特別是室性心動過速(左束支傳導(dǎo)阻滯型)就診，部分患者可在常規(guī)心電圖檢查中發(fā)現(xiàn)室性期前收縮，后者常起源于右心室游離壁，并呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形；部分患者并存多種類型心律失常。⑵有少數(shù)患者可無癥狀，只因常規(guī)胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)右心室增大而引起注意。部分兒童和青年患者首發(fā)癥狀為暈厥、猝死，常發(fā)生在體力活動時。⑶主要體征：右心室增大、相對性三尖瓣關(guān)閉不全之收縮期雜音及肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音固定性分裂，少數(shù)可有第三或第四心音。右心室病變廣泛者可發(fā)生右心衰竭，出現(xiàn)體循環(huán)淤血的各種臨床表現(xiàn)。2.并發(fā)癥：可并發(fā)心律失常、暈厥、猝死等。三、醫(yī)技檢查1.胸部X線：心臟正?；蛟龃?，輪廓呈球形，肺動脈流出道擴(kuò)張，左側(cè)緣膨隆，多數(shù)患者心胸比率≥0.5。2.心電圖：①V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群的時限通常大于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群的時限，反映右心室激動延遲。據(jù)統(tǒng)計分析，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群時限＞110ms，對診斷本病的特異性可達(dá)100%，敏感性為55%。②可有完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。③有些患者在QRS波群終末部分(常見于V1導(dǎo)聯(lián))可見一直立的尖波(epsilon波)，系因右心室的一部分激動延遲所產(chǎn)生。將心電圖記錄的靈敏度提高2～3倍易發(fā)現(xiàn)該波。④半數(shù)患者右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置范圍與右心室增大程度呈正比。⑤有室速發(fā)作的患者心室晚電位常呈陽性。⑥心悸或暈厥發(fā)作時，可發(fā)現(xiàn)呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形的室性心動過速或室顫。3.超聲心動圖與放射性核素心室造影：為診斷本病的兩項最主要的無創(chuàng)傷性檢查方法。前者可見右心室舒張末期內(nèi)徑擴(kuò)大，右室普遍性或局限性活動降低，右室壁呈節(jié)段性膨出；右心室與左心室的舒張末期內(nèi)徑比＞0.5(特異性93%，敏感性86%，陽性預(yù)測值86%，陰性預(yù)測值93%)；后者對診斷右心室收縮異常的特異性與陽性預(yù)測值均為100%，但敏感性僅為80%。若上述兩項檢查結(jié)果均顯示右心室與左心室收縮末期容量比＞1.8，或運動時右心室射血分?jǐn)?shù)＜0.50，或運動時右心室壁運動計分＞1，幾乎可以肯定本病的診斷。4.心血管造影：可見右心室擴(kuò)大、右心室壁運動異常。冠狀動脈造影多無異常。5.磁共振顯像(MRI)：對發(fā)現(xiàn)心室肌內(nèi)局限性脂肪增多有較大價值。如應(yīng)用可精確測定右心室容量的電影磁共振成像技術(shù)，可顯示右心室容量增大。6.心內(nèi)膜心肌活檢：若能發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞被纖維脂肪所取代的典型病變，即可診斷本病。但由于心內(nèi)膜心肌活檢大多自室間隔取材，而多數(shù)病人右心室病變較局限，室間隔一般不受累，故活檢結(jié)果陰性并不能排除本病。同時，由于正常人右心室心肌細(xì)胞間也常有小島狀脂肪組織，故對此種病理改變的臨床評估應(yīng)慎重。7.電生理檢查：通過心內(nèi)膜標(biāo)測技術(shù)可發(fā)現(xiàn)激動通過右室，尤其病變部位的傳導(dǎo)緩慢。該項檢查還可確定室性心動過速的起源部位而有助于消融定位。四、容易誤診的疾病1.Uh1畸形。2.擴(kuò)張型心肌病：ARVD/C患者雖偶可合并左心室受累，但程度較輕，亦不呈進(jìn)行性左心衰竭。而擴(kuò)張型心肌病常有左心室收縮功能不全，且常呈進(jìn)行性加重。3.特發(fā)性右心室室性心動過速：屬原因不明的良性室性心動過速。特點是室速不易誘發(fā)，且晚電位陰性，各種心臟檢查右心室無異常。該病有時與不典型ARVD/C不易鑒別。五、治療原則1.內(nèi)科治療：通常采用內(nèi)科對癥治療，對心律失常者可使用各種抗心律失常藥物。有報道將電刺激法、動態(tài)心電圖及運動試驗相結(jié)合，判斷藥物治療該病的有效率依次為：索他洛爾(83%)、維拉帕米(50%)、胺碘酮(25%)、β受體阻滯劑(29%)。亦有人認(rèn)為，胺碘酮或胺碘酮與其他抗心律失常藥物聯(lián)合使用，是預(yù)防ARVD/C患者室性心動過速復(fù)發(fā)的最有效藥物。2.導(dǎo)管消融：有報道本病伴室性心動過速者，在心內(nèi)膜標(biāo)測下尋找室速起源部位，行射頻消融治療，可控制室性心動過速發(fā)作，但隨訪期間部分病例出現(xiàn)了另一種類型的室速，提示ARVD/C是一種病變呈進(jìn)行性發(fā)展的心肌病，易出現(xiàn)多種類型的室性心動過速。3.埋藏或自動心臟復(fù)律除顫器：對有暈厥發(fā)作史，或經(jīng)抗心律失常藥物治療無效的持續(xù)性室性心動過速等高?；颊?，已證實ICD植入能有效終止所有室速，是一種能改善本病長期預(yù)后的有效治療手段。4.外科治療：有報道對反復(fù)室性心動過速發(fā)作，用抗心律失常藥物治療無效的患者可采用手術(shù)治療。即先行心外膜標(biāo)測，確定出現(xiàn)延遲心室動作電位的部位，在此基礎(chǔ)上做一處或多處的右心室壁部分切除術(shù)。但手術(shù)的遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察。5.針對發(fā)病機(jī)制的治療：已證實本病的發(fā)生與心肌細(xì)胞凋亡有關(guān)，有些藥物能抑制心肌細(xì)胞凋亡，保護(hù)心肌。如雌激素、維司力農(nóng)(一種人工喹啉衍生物)、硝苯地平、美托洛爾等，其研究及應(yīng)用為ARVD/C的治療開辟了新途徑。六、預(yù)后ARVD/C是一種慢性進(jìn)展性疾病，有些患者病情長期保持穩(wěn)定。這是由于本病患者左心室功能一般保持良好，且室速較少演變?yōu)槭翌?。但有暈厥發(fā)作史，特別是反復(fù)發(fā)作暈厥者，預(yù)后較差。此外，合并左心室受累者猝死危險性較高;超聲心動圖或心室造影發(fā)現(xiàn)有明顯的右心室壁運動異常或室速不易控制者預(yù)后亦較差。2019年04月28日1754
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述 心室顫動（ventricularfibrillation，簡稱室顫）是引發(fā)心臟驟停猝死的常見因素之一。心室連續(xù)、迅速、均勻地發(fā)放興奮每分鐘在240次以上，稱為心室撲動。假如心室發(fā)放的興奮很迅速而沒有規(guī)律，這就叫或心室顫動(室顫)。室顫的頻率可在每分鐘250～600次之間。 1.病因：①冠心病，尤其是發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗塞、心功能不全和（或）室壁瘤以及急性心肌梗塞后6個月內(nèi)的患者；②原發(fā)性擴(kuò)張型和肥厚型心肌病；③瓣膜病，尤其是主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全合并心絞痛或心功能不全的患者；④原發(fā)性和繼發(fā)性QT間期延長綜合征，后者大多由藥物作用或電解質(zhì)失調(diào)引起；⑤病竇綜合征或完全性房室傳導(dǎo)阻滯所致嚴(yán)重心動過緩；⑥電擊或雷擊；⑦低溫；⑧洋地黃、腎上腺素類藥物過量；⑨少數(shù)預(yù)激綜合征；⑩少數(shù)二尖瓣脫垂綜合征。 急性心肌梗死最初幾個小時合并VF，在無休克或心力衰竭的情況下稱為原發(fā)性VF。原發(fā)性VF亦可發(fā)生于無心肌梗死的病人(醫(yī)院外猝死)。該類情況常與嚴(yán)重的冠脈疾病有關(guān)，存活后易再發(fā)。這些病人需作進(jìn)一步檢查，包括運動試驗，冠脈造影以及有創(chuàng)性電生理檢查。隨著護(hù)理搶救團(tuán)體的增加，更多的院外猝死病人獲救，對有復(fù)發(fā)危險者應(yīng)考慮作植入性去顫器(ICD)。急性心肌梗死伴休克，不論有或無心力衰竭，出現(xiàn)VF為繼發(fā)性VF，這些病人均有嚴(yán)重的心室病變。VF亦可并發(fā)于急性心肌梗死溶栓治療后心肌再灌注時(多數(shù)為心室自主律)。這提示早期再灌注發(fā)生。 2.發(fā)病機(jī)制：臨終前室顫一般難以逆轉(zhuǎn)，突然意外地發(fā)生于無循環(huán)衰竭基礎(chǔ)的原發(fā)性室顫，可呈短陣或持久發(fā)作，給藥及時且治療恰當(dāng)?shù)?，有長期存活的可能。 室顫的發(fā)生機(jī)理大多為心室內(nèi)多個折返中心形成不協(xié)調(diào)的沖動，經(jīng)大小、方向不一的傳導(dǎo)途徑到達(dá)心室各部，形成折返的基礎(chǔ)為心肌細(xì)胞復(fù)極速度與不應(yīng)期長短的不一致性明顯加重，而心肌缺血、心肌壞死、嚴(yán)重心動過緩或中樞交感神經(jīng)興奮為常見誘因。二、臨床表現(xiàn) 1.意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到。伴隨急性心肌梗死發(fā)生的原發(fā)性心室顫動，預(yù)后較佳，復(fù)發(fā)率與猝死率均很低。相反，不伴隨急性心肌梗死發(fā)生的心室顫動，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～30%。 2.心室顫動心電圖表現(xiàn)為：QRS-T波群完全消失，代之以形狀不一、大小不等、極不規(guī)則的心室顫動波，頻率為250～500次/分鐘。最初的顫動波常較粗大，以后逐漸變小，如搶救無效最終將變?yōu)榈入娢痪€，示心臟電活動停止。三、醫(yī)技檢查 1.實驗室檢查：血液生化檢查：血清心肌酶譜血糖、電解質(zhì)等檢查以及血、尿常規(guī)，核素甲狀腺功能測定等。 2.心電圖：如常規(guī)心電圖、24小時動態(tài)心電圖運動負(fù)荷心電圖等檢查。 3.超聲心動圖、常規(guī)電生理檢查(尤其是程控刺激能否誘發(fā)出室性心動過速、心室顫動對診斷有助)和心室晚電位檢查。 4.冠狀動脈造影。四、診斷依據(jù) 1.常見于冠心病，尤其是急性心肌梗死或心肌嚴(yán)重缺血；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴心室率極為緩慢；嚴(yán)重低鉀或高血鉀；急性病毒性心肌炎；洋地黃、奎寧丁、銻劑、氯喹等毒性作用；觸電、溺水；心臟手術(shù)及低溫麻醉等。 2.循環(huán)呼吸驟停，意識喪失，繼之全身抽搐，呈阿-斯（Adams-Stokes）綜合征。 3.心電圖 ⑴心室撲動：QRS波群與T波不能辨認(rèn)，而代之為快速、勻齊、連續(xù)的寬大撲動波，其頻率150～250次/分。 ⑵心室顫動：QRS波群與T波完全消失，代之以形態(tài)不同、大小各異、及不均勻的顫動波，其頻率約為200～500次/分。五、治療原則 一旦確診為心臟驟停，應(yīng)立刻進(jìn)行下列兩項處理。首先，立即嘗試捶擊復(fù)律。方法是：從20～25cm高度向胸骨中下1/3段交界處捶擊1～2次，部分患者可瞬即復(fù)律。若患者未蒙立即恢復(fù)脈搏與呼吸，不應(yīng)繼續(xù)捶擊。捶擊復(fù)律應(yīng)在有監(jiān)護(hù)的條件下進(jìn)行，以防室速促捶擊后轉(zhuǎn)為心室顫動。對于頻率極快的心動過速，或意識未完全喪失的患者，不應(yīng)施行捶擊復(fù)律。如患者仍處清醒狀態(tài)，囑患者用力咳嗽，通過提高胸內(nèi)壓，可能終止室性心動過速，稱為咳嗽復(fù)律。其次是清理患者呼吸道，保持氣道通暢。將患者頭后仰，提高頦部，尋找和清楚口腔異物（包括假牙）。方法是：術(shù)者將一手置于患者前額用力加壓，使頭后仰，性一手的食、中兩指抬起下頦，使下頜尖、耳垂與平地呈垂直，以暢通氣道，并立即施行人工呼吸、維持血流等基本生命支持措施。 1.人工呼吸估計有無自主呼吸的方法是術(shù)者將耳朵貼近患者的口鼻，傾聽空氣逸出的聲音或感覺空氣流動，同時觀察胸廓起伏。若胸廓無起伏，又無氣流呼出，表示患者無呼吸，必須立即開始人工通氣。觀察時間一般在3～5秒以內(nèi)。 氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的最好方法。當(dāng)時間或條件不允許時，口對口呼吸不失為一項有效而簡易的人工通氣方法。在保持氣道通暢后，術(shù)者以置于患者前額的手和的拇指與食捏緊患者鼻孔，深吸一口氣后，將自己的口唇貼緊患者的口唇作深而快的用力吹氣，直至患者胸部上抬，然后讓患者自然呼氣。兩人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時，應(yīng)每5秒使肺擴(kuò)張一次；單人同時進(jìn)行口對口呼吸和胸按壓時，每15秒使肺擴(kuò)張兩次。亦可以采用面罩供氧。上述口對口呼吸只是臨時性緊急措施，應(yīng)馬上正確氣管內(nèi)插管，以人工氣囊擠壓或人工呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸與輸液，糾正低氧血癥。必要時可作動脈血氧分壓監(jiān)測。 2.胸按壓：胸按壓是使整個胸腔內(nèi)壓改變而產(chǎn)生抽吸作用，改善全身血流量，有利于維持重要器官的抽吸作用，改善全身血流量，有利于維持重要器官的血液灌注。胸按壓以劍突為定位標(biāo)志，將食、中兩指橫放在尖突上方，手指上方的胸骨正中部位為按壓區(qū)。術(shù)者將一手掌根部放在按壓區(qū)，與患者胸骨長軸方向平行，另一手掌重疊放在前一手背上，并保持平行，兩手手指相互扣鎖或伸展，但不應(yīng)接觸胸壁。按壓時，肘應(yīng)伸直，依靠肩和背部力量，垂直向下用力按壓，使胸骨壓低約3－5cm，隨后突然松馳。速率約80～100次/分鐘。按壓應(yīng)平穩(wěn)、均勻、有規(guī)律。按壓和放松時間大致相等。 胸按壓的發(fā)癥主要是肋骨或胸骨骨折、心包積血或填塞、血胸、氣胸、肺挫傷、肝脾撕裂以及脂肪栓塞等。應(yīng)遵循正確的操作方法，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)該指出，胸按壓不等于實施按壓，有效的胸按壓僅使心臟指數(shù)接近正常低限的40%，遠(yuǎn)較大多數(shù)患者恢復(fù)自主性收縮后的心臟指數(shù)為少。因此，在胸按壓的同時，必須設(shè)法迅速恢復(fù)有效的自主心律。 心肺復(fù)蘇的下一個階段，是給予患者加強(qiáng)生命支持措施。與此同時，以上基本生命支持治療并非立即停止，而是逐步向第二階段過渡。 3.除顫和復(fù)律迅速恢復(fù)有效的心律是復(fù)蘇成功至關(guān)重要的一步。一旦心電監(jiān)測確定為心室顫動或持續(xù)快速室性心動過速，應(yīng)立即用200J能量進(jìn)行直流電除顫。如無效，改用300J或360J能量。初始一至兩次電除顫失敗，提示預(yù)后不良，但不應(yīng)放棄復(fù)蘇的努力。此時，應(yīng)努力改善通氣和矯正血液生化指標(biāo)的異常，包括改善氧合作酸中毒的處理，除了保證足夠的血液氧合以外，靜脈注射碳酸氫鈉有時亦是必要的，特別是電除顫難以復(fù)律的患者。碳酸氫鈉劑量為1mmol/kg。在心肺復(fù)蘇過程中，每10～15分鐘可重復(fù)使用半量。但碳酸氫納過量可能引起堿中毒、高鈉血癥和高滲狀態(tài)等。應(yīng)盡可能在復(fù)蘇間期監(jiān)測動脈血pH、氧分壓和二氧化碳分壓。 4.藥物治療在心肺復(fù)蘇間期靜脈注射利多卡因有利于心臟保持電的穩(wěn)定性。應(yīng)給予靜脈推注利多卡因1mg/kg。如果復(fù)蘇不成功或繼續(xù)存在電極部分穩(wěn)定性，兩分鐘后可重復(fù)此劑量。隨后持續(xù)靜脈滴注。經(jīng)初步處理后仍維持心室顫動者，應(yīng)給予靜脈注射腎上腺素并重復(fù)電除顫。在整個復(fù)蘇過程，必要時可每5分鐘重復(fù)以上劑量一次，在缺乏或甚微建立靜脈內(nèi)或氣管內(nèi)給藥途徑時可采用心內(nèi)注射腎上腺素。 如上述處理失敗，可改用其他抗心律失常藥物。最常用為普魯卡因胺和溴芐胺。對于難治性室性心動過速和心室顫動，建議應(yīng)用胺碘酮。急性高鉀血癥引起的頑固性心室顫動、低血鈣或應(yīng)用鈣通道阻滯劑中毒者，可給予10%的葡萄糖酸鈣5～10ml靜脈注射（速度為2～4ml/分）。在心肺復(fù)蘇間期不應(yīng)常規(guī)使用鈣劑。 緩慢性心律時?；蛐牟ｎD，無脈搏性電活動的吃力不同于心室顫動。在給予患者基本生命支持下，應(yīng)盡力恢復(fù)穩(wěn)定的自主心律，或設(shè)法起搏心臟。常用藥物為腎上腺素和阿托品靜脈注射。亦可用異丙腎上腺素（1mg，稀釋成1:10000溶液10ml）。心內(nèi)注射的主要危險為冠狀血管和心肌撕裂。若有條件，應(yīng)爭取施行臨時性人工心臟起搏，例如體外心臟起搏，床邊經(jīng)左鎖骨下靜脈心內(nèi)抹起搏等。 經(jīng)過心肺復(fù)蘇使心臟節(jié)律恢復(fù)后，隨之應(yīng)著重維持穩(wěn)定的新點與血流動力學(xué)狀態(tài)。利多卡因或普通魯卡因胺持續(xù)靜脈滴注有助維持心電穩(wěn)定性。兒茶酚胺能較好地穩(wěn)定心臟電活動（例如，使心室顫動波從細(xì)到粗，加快緩慢性心律失常的自主心律）。當(dāng)不需要腎上腺素的變時效應(yīng)時，可考慮使用正性肌力作用較強(qiáng)的多巴胺或多巴酚丁胺。異丙腎上腺素可用于治療原發(fā)性或電除顫后的心動過緩，以提高心率，增加心排血量。無脈搏性電活動應(yīng)用兒茶酚胺類仍不奏效，有時可試用氯化鈣，2～4mg/kg，但其療效并不確定。 5.心臟復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù)：無論是在醫(yī)院內(nèi)外發(fā)生的心臟驟停患者，一旦心肺復(fù)蘇成功，均應(yīng)送入加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)連續(xù)密切監(jiān)測至少48～72小時，對導(dǎo)致心臟驟停的原發(fā)疾病給予適當(dāng)?shù)奶幚?。心臟復(fù)蘇后的處理原則和措施，包括維持有效的循環(huán)和呼吸功能，預(yù)防再次心臟驟停，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防治腦水腫、急性腎衰竭和繼發(fā)感染等措施，對于所有心臟復(fù)蘇后的患者均是適用的。以下主要討論防治腦水腫和急性腎衰竭。 ⑴防治腦缺氧和腦水腫亦稱為腦復(fù)蘇。心臟驟停后，腦組織急性缺血必然導(dǎo)致缺氧性腦損傷，其嚴(yán)重程度與心臟驟停的時間密切相關(guān)。部分患者雖然獲心肺復(fù)蘇成功，但終因不可逆性腦功能損害而致死亡或殘留嚴(yán)重后遺癥。因此，腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵。在缺氧狀態(tài)下，腦血流的自主調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流的維持主要依賴于灌注壓（平均動脈壓與顱內(nèi)壓之差值）。所以，通過維持平均動脈壓，降低顱內(nèi)壓，以提高腦灌注壓顯得尤為重要。 主要措施包括：①降溫：降低體溫可降低顱內(nèi)壓和腦代謝，提高腦細(xì)胞對缺氧的耐受性，減輕或預(yù)防腦水腫；降溫宜盡早實施，并以頭部降溫為主。一般以降至32℃為宜，不能低于31℃，以免誘發(fā)室顫；可用冰帽、冰袋物理降溫或家用冬眠藥物。②脫水：應(yīng)用滲透性利尿劑配合降溫處理，減輕腦組織和降低顱內(nèi)壓，有助大腦功能恢復(fù)；應(yīng)用滲透性利尿劑配合降溫處理，減輕腦組織水腫和降低顱內(nèi)壓，有助大腦功能恢復(fù)；通常選用20%甘露醇（1～2g）、30%尿素（0.5～1g）快速靜脈滴注（每日2～4次）。聯(lián)合使用呋塞米（首次20～40mg，必要時增加至100～200mg靜脈注射）、25%白蛋白（20～40ml靜滴）或地塞米松（5～10mg，每6～12小時靜脈注射）有助于避免或減輕滲透性利尿劑導(dǎo)致的“反跳現(xiàn)象”。在脫水治療時，應(yīng)注意防止過度脫水，一面造成血容量不足，難以維持血壓穩(wěn)定。③防治抽搐：通過應(yīng)用冬眠藥物控制缺氧性腦損害引起的四肢抽搐以及降溫過程的寒戰(zhàn)反應(yīng)；可以選用氫麥角堿0.6mg，異丙嗪50mg稀釋于5%葡萄糖液100ml內(nèi)靜脈滴注。亦可應(yīng)用地西泮10mg靜脈注射。④高壓氧治療：通過增加血氧含量及彌散，提高腦組織氧分壓，改善腦缺氧，降低顱內(nèi)壓。有條件者應(yīng)早期應(yīng)用。 ⑵防治急性腎衰竭如果心臟驟停時間較長或復(fù)蘇后持續(xù)低血壓，在心臟復(fù)蘇后易發(fā)生急性腎衰竭。原發(fā)有腎臟病變的老年患者尤為多見。在心肺復(fù)蘇早期出現(xiàn)的腎衰竭多為急性腎缺血所致，其恢復(fù)時間較腎毒性者長。由于通常已使用大劑量脫水劑和利尿劑，臨床可表現(xiàn)為尿量正常甚至增多，但血肌酐升高（非少尿型急性腎衰竭）。 防治急性腎衰竭應(yīng)注意維持有效的心臟和循環(huán)功能，避免使用對腎有損害的藥物。在心臟復(fù)蘇后宜留置導(dǎo)尿管，記錄尿量。如心功能和血壓正常但每小時尿量少于30ml，并非由血容量不足所致者，可試用呋塞米40～100mg靜脈內(nèi)注射。若注射呋塞米后仍無尿或少尿，則提示急性腎衰竭。七、預(yù)防 1.防治其病因； 2.用24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測室性心律失常，或以心電圖運動負(fù)荷試驗或臨床電生理技術(shù)誘發(fā)室性快速心律失常，以識別有發(fā)生原發(fā)性室顫的高危險的患者； 3.應(yīng)用抗心律失常藥物消除室速、減少復(fù)雜性室性早搏（如室性早搏連發(fā)、多源性室性早搏、R在T上型的室性早搏）。以動態(tài)心電圖、心電圖運動負(fù)荷試驗、臨床電生理技術(shù)或血藥濃度評價療效； 4.用起搏器或手術(shù)治療慢性反復(fù)發(fā)作的持久性室速或預(yù)激綜合征伴心室率快速的房顫、房撲患者； 5.作冠狀動脈旁路移植術(shù)，或經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)、旋切術(shù)、旋磨術(shù)、激光消融術(shù)、支架放置術(shù)等以改善心肌供血；室壁膨脹瘤及其邊緣部內(nèi)膜下組織切除以切斷室性心律失常的折返途徑； 6.急性心肌梗塞后長期應(yīng)用β-受體阻滯劑。2019年04月25日3427
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吳素華主任醫(yī)師 中山一院 心血管內(nèi)科 心律失常概述 異常的心臟節(jié)律（心律不齊）是指過快、過慢或異常途徑的心臟電傳導(dǎo)所引起的不規(guī)則的心臟跳動。心臟疾病是引起心律異常的最常見原因。有時患者能意識到心律不齊，但是很多時候患者僅能感覺到心率異常引起的后果，如無力或昏厥。診斷根據(jù)心電圖。治療包括恢復(fù)心臟正常節(jié)律和防止心律失常復(fù)發(fā)。心臟是由心肌組織構(gòu)成，包含四個腔的肌肉器官。每個心腔的心肌壁按照一定的順序收縮，在每次心搏耗費盡可能少的能量情況下泵出機(jī)體所需的血液。心肌纖維的收縮受心臟電活動控制，而這種精確控制的電活動沿著獨特的心肌傳導(dǎo)途徑，以一定的速度下傳。引起每次心搏的電流自心臟正常起搏點竇房結(jié)（位于右心房的頂部）發(fā)出。起搏點發(fā)放電流的頻率決定了心臟跳動的心率。心臟受神經(jīng)沖動和局部血流中激素濃度的影響。心率由自主神經(jīng)系統(tǒng) ( 自主神經(jīng)系統(tǒng)) 自動調(diào)節(jié)，自主神經(jīng)系統(tǒng)由交感和副交感神經(jīng)組成。交感神經(jīng)由一個神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成，稱為交感神經(jīng)叢，它發(fā)出的沖動可以增加心率。副交感神經(jīng)是單向神經(jīng)束，又稱迷走神經(jīng)，它發(fā)出的神經(jīng)沖動能夠減慢心率。心率也會受到交感神經(jīng)釋放到血液中的激素的影響： 腎上腺素和 去甲腎上腺素，它們可增加心率。而由甲狀腺所釋放入血流的甲狀腺素同樣也能增加心率。成年人處于靜息狀態(tài)下的正常心率通常為每分鐘 60～100 次。然而，緩慢的心率在青年人群，特別是經(jīng)常鍛煉的人群中更常見。個體的心率在運動和如疼痛、憤怒等刺激的情況下會發(fā)生正常的波動。當(dāng)心率過快（心動過速）或過慢（心動過緩），或不規(guī)則或心電沖動沿異常通路下傳時統(tǒng)稱為心律不齊。 正常電傳導(dǎo)通道由心臟起搏點發(fā)出的電流首先通過右心房，隨即傳入左心房，引起心房的心肌纖維收縮，血流被泵入低位的心腔（心室）。然后電流傳至位于靠近心室的低位心房壁之間的房室結(jié)。房室結(jié)提供心房和心室之間唯一的電連接通路。否則，心房通過不導(dǎo)電的組織與心室絕緣。房室結(jié)能夠延遲電沖動的傳導(dǎo)，這樣心房就能夠充分收縮，心室也可以在受到電刺激收縮之前得到充分的血流灌注。心臟的電傳導(dǎo)通路竇房結(jié) (1) 發(fā)出的電沖動通過右心房和左心房，(2) 引起心房收縮。當(dāng)電沖動到達(dá)房室結(jié) (3) 時被輕度延遲。隨后下傳到希氏束 (4)，希氏束分支出進(jìn)入右室的右束支 (5) 和進(jìn)入左室的左束支 (5)。電沖動隨后擴(kuò)散入心室，引起心室收縮。電沖動通過房室結(jié)后下傳到希氏束，一部分纖維分支為左束支進(jìn)入左心室，另一部分分支為右束支進(jìn)入右心室。心電沖動最后規(guī)則地向心臟表面擴(kuò)散，而心室肌則發(fā)生規(guī)律的收縮，將血液射出心臟。原因最常見的引起心律不齊的原因是心臟疾病，特別是冠心病、心臟瓣膜疾病及心力衰竭。許多藥物，包括處方藥和非處方藥，都可能導(dǎo)致心律不齊。一些心律失常因出生時存在的解剖異常（先天性出生缺陷）引起。心臟電傳導(dǎo)系統(tǒng)與年齡相關(guān)的改變引起的一些心律失常更常見。甲狀腺的功能水平升高（甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）產(chǎn)生的甲狀腺素激素水平升高，可引起快速性心律失常。相反，甲狀腺的功能水平降低（甲狀腺機(jī)能減退）產(chǎn)生的甲狀腺素不足，可引起緩慢性心律失常。有時，某些心律不齊是找不到明確的原因的。快速性心律不齊（快速性心律失常）可能由鍛煉、情緒緊張、攝入過量的酒精、吸煙或在感冒和發(fā)熱時濫用刺激性藥物等因素所引發(fā)。緩慢性的心律不齊（心動過緩）則可能被疼痛、饑餓、疲勞、消化系統(tǒng)疾?。ㄈ绺篂a、嘔吐等）或者吞咽等因素過度刺激迷走神經(jīng)所誘發(fā)。（在極少的情況下，迷走神經(jīng)刺激過強(qiáng)可能引起心臟驟停。） 在絕大多數(shù)情況下，上述因素所引發(fā)的心律不齊傾向于自行恢復(fù)。癥狀部分有心律不齊的人都能夠感覺到。然而，這種異常心跳（稱為心悸）的感覺差異很大。有些人能感受到正常的心跳，而大多數(shù)人在左側(cè)臥位時才能感受到自身的心跳 心電圖： 波形讀取。 心律不齊的后果可能完全無害，也可能危及生命。心律不齊的危險程度和它所引起的癥狀的嚴(yán)重程度并無絕對聯(lián)系。某些威脅生命的心律不齊的癥狀并不明顯，而另一些癥狀嚴(yán)重的心律不齊可能對生命并無嚴(yán)重威脅。通常，潛在的心臟疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度比心律不齊本身更加重要。當(dāng)心律不齊影響到心臟的泵血功能時，會引起乏力、活動耐力降低、氣短、頭暈、眩暈、暈厥（昏厥— 昏厥）或死亡。暈厥的癥狀在心臟泵血過少，不能維持正常的血壓時出現(xiàn)。如果這樣的心律不齊持續(xù)存在，就可能導(dǎo)致死亡。心律不齊也可能使原有潛在的心臟疾病加重，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀。引起癥狀的心律不齊需要被密切地關(guān)注。你知道嗎……一些危及生命的心律失?？赡軣o癥狀，而一些無關(guān)緊要的心律失常可能會使患者有嚴(yán)重的癥狀。診斷通常，病人對癥狀的描述可以幫助醫(yī)師作出初步的診斷并判斷心律不齊的嚴(yán)重程度。最重要的考慮包括心悸是快速性還是緩慢性的，是規(guī)則還是不規(guī)則的，是短暫的還是持續(xù)的，以及是否伴隨有自覺癥狀。醫(yī)師還要了解心悸是在靜息時或僅僅在緊張時或過度活動時發(fā)生，其發(fā)生和消失是突發(fā)的還是逐漸變化的。然而，準(zhǔn)確的診斷常常需要通過檢測心律不齊的確切性質(zhì)和原因才能得到。心電圖 (ECG) 是診斷心律不齊及其原因的主要手段。它提供每個心跳時電流的圖形表現(xiàn)。通常心電圖只能記錄很短時間的心律。因為心律不齊通常都是間歇發(fā)生的，可以用一種便攜式的心電圖監(jiān)測儀（動態(tài)心電圖監(jiān)測儀 (Holter)— Holter 監(jiān)測：連續(xù)心電圖記錄）持續(xù)記錄心律，或當(dāng)發(fā)生心律不齊時感知并記錄異常的心電圖。這種監(jiān)測儀通常能記錄 24 小時或者 48 小時，可以記錄正常日?；顒又胁欢〞r發(fā)生的心律失常。期間，被測者要記錄下與心律不齊相關(guān)的自身所有的活動和自覺癥狀。為了能檢測到發(fā)生頻率很低卻危險的心律失常，醫(yī)生有時會在患者左側(cè)鎖骨皮下植入一記錄裝置。這種裝置能長時間置留在皮下。通過皮膚電傳導(dǎo)的方式傳輸和儲存異常心臟節(jié)律的記錄。有可疑的威脅生命的心律不齊的病人通常要住院觀測。要對他們終端的心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)護(hù)。這樣，任何問題都能夠及時發(fā)現(xiàn)。其他的診斷方法包括運動負(fù)荷試驗和在運動時測量血壓 ( 負(fù)荷試驗)、可發(fā)現(xiàn)解剖異常的超聲心動圖和電生理試驗 ( 心臟和血管疾病的其他檢查 : 電生理學(xué)檢查)。在心內(nèi)電生理檢測時，需要將末端有微電極的導(dǎo)管通過靜脈導(dǎo)入心臟。電極用來刺激心臟，心臟對刺激的反應(yīng)將被記錄下來，因而心律不齊的類型和首選的治療方法能夠決定。預(yù)后大多數(shù)心律不齊既不會引起明顯的癥狀，也不會影響心臟的泵血功能。因此這些心律不齊通常沒有或僅有較少的風(fēng)險，盡管患者感知到它時會產(chǎn)生明顯的焦慮。然而，一些對自身無害的心律失?？梢鸶鼑?yán)重的心律失常。任何足以損害心臟泵血功能的心律失常都是嚴(yán)重的。嚴(yán)重性很大程度取決于心律失常的起源，于正常起搏點，于心房或心室。一般來說，起源于心室的心律不齊遠(yuǎn)比起源于心房的危險，而起源于正常起搏點的心律不齊的危險性則比前兩者都低。然而也有不少例外。治療對那些心律不齊無明顯危害但自身極為焦慮的病人，再次確診其心律不齊有無嚴(yán)重威脅對治療是極為必要的。有時在醫(yī)師調(diào)整藥物或劑量后心律不齊的發(fā)生能明顯減少甚至消失。避免攝入含酒精和咖啡因的食物和飲料，避免吸煙也會有明顯的幫助。如果僅在運動過程中出現(xiàn)心悸，避免劇烈運動可能有助于治療。有時病人需要停止駕駛，直至醫(yī)生可確定治療是否有效。藥物抗心律不齊藥物對控制快速性心律不齊所引發(fā)的難以忍受的癥狀或降低風(fēng)險較為有用。沒有哪種藥物能治療所有的心律不齊并對所有人有效。有時要試用好多藥物，直到治療效果滿意為止。有時抗心律不齊藥物可能加重甚至引起心律不齊。這種效應(yīng)被稱為抗心律失常藥物的致心律失常作用 ?？剐穆刹积R藥物還可能產(chǎn)生其他的不良作用。治療心律不齊的一些藥物人工起搏器人工起搏器是代替心臟自身起搏點工作的電子儀器。它通常運用外科方法植入左或右鎖骨下皮下。起搏器通過從靜脈延伸至心臟的導(dǎo)線與心臟聯(lián)系。由于有新的低能耗電路和電池設(shè)計，這些起搏器目前一般能工作 10～15 年。新的電路設(shè)計幾乎完全排除了手機(jī)、汽車發(fā)動、雷達(dá)、微波、安全監(jiān)測系統(tǒng)的影響。然而，某些儀器仍能干擾起搏器工作。例如用于手術(shù)止血、磁共振成像 (MRI) 和透熱療法（將熱能透入肌肉組織的物理治療）的儀器就會干擾起搏器工作。然而，磁共振成像與某些類型的起搏器共用也可以是安全的，這取決于起搏器的構(gòu)造?？刂菩奶喝斯ば呐K起搏器人工起搏器是代替心臟自身起搏點（竇房結(jié)）工作的電子儀器。它們可產(chǎn)生啟動心臟每次心跳的電脈沖。起搏器由電池、脈沖發(fā)生部和連接起搏器和心臟的導(dǎo)線構(gòu)成。起搏器通過手術(shù)植入人體。使用藥物局麻手術(shù)區(qū)域，然后將導(dǎo)線從位于鎖骨下靜脈導(dǎo)入心臟。局部切開分離組織后，將大小如銀質(zhì)美元的脈沖發(fā)生器植入鎖骨下的皮膚下，連接導(dǎo)線?？p合切口。通常這一過程需要 30-60min。手術(shù)后病人很快即可回家休息或只要在醫(yī)院待很少幾天即可。起搏器的電池一般能持續(xù)工作 10-15 年。然而，仍應(yīng)該定期檢測。更換電池是一個很快的過程。心臟起搏器分很多類型。大多數(shù)都能感應(yīng)心臟的電活動。另一些被稱為按需起搏器，它可允許心臟自身起搏信號對心率的控制，但當(dāng)自身起搏信號脫失或頻率異常時，起搏器便接管對心臟的起搏。醫(yī)生在植入起搏器前可為起搏器編寫程序。編程可確定觸發(fā)起搏的事件和心率。醫(yī)生還可以在植入起搏器后使用緊貼在皮膚上的裝置重新為起搏器編程。某些起搏器可根據(jù)人體的活動自動調(diào)整起搏頻率，當(dāng)運動時增加起搏頻率，休息時減慢起搏頻率。起搏器最常用于緩慢型心律不齊患者的治療。當(dāng)心率低于設(shè)定的臨界點時，起搏器便開始發(fā)放電脈沖。較少的情況下，起搏器也被用于治療快速型心律不齊，通過發(fā)放一連串快速電脈沖來減慢心率。心臟再同步療法 (CRT) 是心臟起搏器的另一個用途。一些心臟疾病的患者，四個心臟腔不能按照正常的順序收縮。有三條引線的特殊起搏器可以使某些心衰患者恢復(fù)心臟正常收縮順序并提高心輸出量 ( 心力衰竭)?；謴?fù)正常節(jié)律有時對心臟施以電休克可以中止快速的心律不齊，讓心臟恢復(fù)到正常的節(jié)律。因這種目的而施行的電擊，被稱為心臟復(fù)律、除顫或電復(fù)律。心臟電復(fù)律可用于治療心房啟動的心律失常（如心房顫動— 心房顫動和心房撲動）或心室啟動的心律失常（如心室顫動— 心室顫動）。然而，電休克不能重啟根本沒有電活動的心臟（心搏停止）。用于施行電擊的儀器（除顫儀）可被醫(yī)師、護(hù)士、急救醫(yī)士或消防隊員所操作。另外，一種僅半個紙牌大小的植入式復(fù)律除顫器 (ICD) 可通過手術(shù)植入人體。大多數(shù)設(shè)備如同起搏器一樣可以通過血管植入人體內(nèi)，因而排除了需要開胸手術(shù)的風(fēng)險。ICD 持續(xù)監(jiān)測心搏的速率和節(jié)律，自動檢測快速性心律失常，并可發(fā)出電脈沖以將心律失常轉(zhuǎn)復(fù)至正常節(jié)律。這種儀器用于可能發(fā)生猝死的心律不齊患者。ICD 還可以像起搏器一樣，通過發(fā)送電脈沖來改善心律緩慢。ICD 發(fā)出一個電脈沖時，胸部會有輕微被擊打的感覺。電脈沖更強(qiáng)時，可能會覺得像是被踢到。植入心臟除顫器者能安全地在大多數(shù)家庭電子設(shè)備旁邊活動，包括微波和機(jī)場安檢探測器。然而，一些有強(qiáng)磁場或強(qiáng)電場的設(shè)備會干擾 ICD。例如，手術(shù)過程中用于止血的電烙設(shè)備、透熱療法設(shè)備（物理療法，使用無線電波向肌肉傳遞熱量）有時包括核磁共振。因為埋藏式除顫器不能防止心律不齊的發(fā)生，故仍應(yīng)照常服用藥物。這類設(shè)備壽命約 5 年。植入 ICD 者如感覺到設(shè)備的電脈沖即便是感覺良好也應(yīng)該在一周內(nèi)聯(lián)系自己的 ICD 植入診所或?qū)＜?。設(shè)備能記錄下患者的心律，進(jìn)而使醫(yī)生能夠了解到出現(xiàn)電脈沖的原因。電脈沖出現(xiàn)之前或之后馬上出現(xiàn)其他癥狀，如呼吸局促、胸部不適或心悸，或多次出現(xiàn)電脈沖可能提示會有更嚴(yán)重的問題。這類患者應(yīng)該立刻去看急診。 埋藏式心臟復(fù)律除顫器導(dǎo)聯(lián)安置術(shù) 心臟電復(fù)律 有一種體外自動除顫器 (AED) 的裝置，使用者只要簡單的培訓(xùn)就能使用。例如，AED 可由接受過其急救使用指導(dǎo)的人們使用( 體外自動除顫儀：啟動心臟)。AED 能自動監(jiān)測到心律不齊狀態(tài)，評判實施電擊是否可行，并能自動對適合的患者施以電擊。這種儀器被配置在許多公共場所，如機(jī)場、運動場、酒店、商業(yè)街道等。破壞異常組織某些類型的心律不齊可通過外科手術(shù)或其他侵入性方法治療。心臟異位心律可以通過破壞或移除相應(yīng)區(qū)域而得到控制（消融術(shù)）。最常用的方法是通過射頻消融（通過尖端插入心臟的微小電極導(dǎo)管發(fā)出特殊頻率的能量）破壞異常部位。治療難度較大的心律失常（心房顫動、房性心動過速和室性心動過速），60~80% 的患者可以通過這種治療獲得成功，治療更敏感的心律失常（室上性心動過速），90~95% 的患者可以通過這種治療獲得成功。手術(shù)時間只需要 2～4 小時，病人只需要住院 1～2 天。較少情況下也可通過外科手術(shù)打開心臟將病變區(qū)域破壞或移除。有時當(dāng)通過導(dǎo)管的消融術(shù)治療無效時，手術(shù)治療是需要的。也有些情況，患者因其他原因需要做心臟手術(shù)，如更換心臟瓣膜時，可同時進(jìn)行異位節(jié)律手術(shù)治療。 轉(zhuǎn)載于L. Brent Mitchell教授、醫(yī)生2019年04月22日7684
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2019年03月25日2262
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 我們在臨床工作當(dāng)中，使用一種常見的抗心律失常藥物，叫做慢心律，官方名字叫鹽酸美西律。這種藥物的特點是，名字叫慢心律，但是實際上并不慢心率。 這是我們一種常用的抗心律失常藥，它主要適用室性早搏和室性心動過速。這種藥物在藥店里面有賣的，比較便宜。多數(shù)是每片50毫克，一般50片一瓶或者100片一瓶。 這個藥具體怎么用呢？我們一般來講，是每八個小時服用150毫克，也就是三片。如果患者發(fā)作早搏或心動過速主要集中在白天，我們可以調(diào)整為3餐時每次吃三片。這樣服用效果更為集中。 對于效果維持期患者或體重低的患者，可以每天三次，每次兩片。 一般的患者沒有明顯的胃腸道的副作用。但是如果患者有胃腸道副作用已經(jīng)發(fā)生了，我們則建議調(diào)整為餐后或餐中服藥。 服用這個藥的時候應(yīng)該注意什么事項呢？有下面幾個方面需要我們有所當(dāng)心。 盡管這個藥物對心率的影響不大，也不影響心房和心室的傳導(dǎo)，對于竇房結(jié)功能正常的患者影響確實不大，并不減慢心率。但是對于本身已經(jīng)存在竇房結(jié)功能障礙，已經(jīng)存在心動過緩的患者，少數(shù)情況下仍然可以使心率進(jìn)一步減慢。 再一個需要注意的是合并其他抗心律失常藥物使用的時候，比如說與胺碘酮合用，與心律平合用，與其他貝塔受體阻滯劑合用的時候，或者是交叉使用的時候，要注意藥物效果的重疊作用，要注意對心率快慢的影響和傳導(dǎo)的影響。 另外，這種藥物還可以出現(xiàn)其他的不良反應(yīng)，包括震顫、納差、頭暈、感覺異常、復(fù)視、眼球震顫以及精神障礙、惡心、嘔吐等等。但是這些副作用整體發(fā)生率是比較低的。由于我們中國人使用的劑量偏小，所以出現(xiàn)上述副作用的發(fā)生機(jī)率更低。 最后必須提醒各位的是，所有的抗心律失常藥物必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，不能自己主張擅自照方抓藥。2019年03月18日10146
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心律失常相關(guān)科普號
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