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黃俊副主任醫(yī)師 這座城市天生就適合戀愛，你天生就適合我的靈魂，為你我的心在撲通、撲通地跳動，見到你有一種莫名的怦然心動。戀愛的感覺是甜美的，但無論電視里、電影中、生活里其實你、我、他、她，應(yīng)該說所有的人都有過一種叫做不一樣的“怦然心動”的感覺。人類在正常情況下是不會感覺到自己的心跳的，當(dāng)你有了一種不一樣的“怦然心動”的時候，通俗的說如果感受到自己強烈撲通的心臟跳動的話，你可能正處于“心悸”狀態(tài)。包括戀愛時的哪一種莫名的心動。什么是心悸？“心悸”是一個專業(yè)的醫(yī)學(xué)名詞。心悸的定義是：心悸是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。生活中很多情況下都會出現(xiàn)心悸。比如前面說的熱戀時的心動；喝酒時出現(xiàn)的莫明心跳；運動起始時心跳加速；上臺演講時緊張時的心跳；勞累后出現(xiàn)的心慌；受驚嚇時心跳出來的感覺等等這都是心悸。但心悸的危險程度與癥狀關(guān)系不大，主要與是否屬與心臟方面疾病有關(guān)。為什么會產(chǎn)生心悸的感覺？心悸癥狀的原因：心臟活動過度。常見于 1.生理性的原因：如①運動、精神緊張，②飲酒、喝咖啡、喝濃茶后，③服用某些藥物如麻黃堿、阿托品、甲狀腺素片等； 2.病理性因素：①與心臟相關(guān)的，包括高血壓、瓣膜病、先心病（心室肥大）；心律失常：快、慢、亂，早搏等等。②心臟外的因素：激素紊亂如甲亢、更年期；貧血，發(fā)熱，低血糖、嗜各細胞瘤等。③神經(jīng)官能癥：自主神經(jīng)紊亂引起與心臟本身無關(guān)，多年于女性。如果出現(xiàn)了心悸該怎么辦？ 心悸患者的管理心悸是臨床上最常見的癥狀，有的人過渡夸大它的癥狀，有的人忽略了它的癥狀引起了嚴重的意外。舉2個簡單的例子1.有一個50歲左右，處于更年期的婦女，一段時間內(nèi)生活壓力大、失眠、焦慮等原因?qū)е?，自覺老是有心慌、胸悶的憋氣感，但是活動后能夠感覺明顯舒服，而且有事情做時這些癥狀就明顯消失了，到醫(yī)院做了很多相關(guān)的檢查都沒有明顯的問題。這就是她的心悸原因是激素神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂引起的，屬于危險性比較低的心悸患者。2.另一個患者是一個年輕女性，30歲左右，平時偶爾有心跳不適的感覺，心跳不適時伴有冷汗、頭暈、有過一過性的眼前發(fā)黑，必須停下休息。一直未注意，以為是勞累引起的，而在一次加班的時候突然完全意識喪失、昏迷倒下，送到醫(yī)院一做心電圖是室性心動過速（一種嚴重的心臟疾?。?，經(jīng)過搶救后才恢復(fù)意識。這就是心臟因素導(dǎo)致的心悸，屬于高危險的心悸患者。因此心悸患者的管理，危險分層十分重要。如何進行危險分層？應(yīng)注結(jié)合以下幾個方面綜合分析。①發(fā)作時的狀態(tài)：誘因、時間、頻率、程度；最實用的一點明確心悸和心跳的關(guān)系，如果有條件可以立即做心電圖，如果沒有條件，至少要數(shù)脈搏，脈搏異常的要及時到醫(yī)院就診。②伴隨的癥狀及對機體的影響（血壓、心率、意識）；最重要的是有無供血不足的表現(xiàn)，如頭暈、出冷汗，特別是暈厥和暈厥前的癥狀。③既往的心臟病病史，及其他疾病病史，以及家族遺傳病史；病史也是很重要的④生活習(xí)慣、精神狀態(tài)。心悸的患者應(yīng)該完善哪些檢查非心臟方面的檢查：①常規(guī)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、生化等，②激素方面的相關(guān)檢查，③神經(jīng)系統(tǒng)方面的檢查，④心理量表的評估等。心臟方面的檢查：①常規(guī)心電圖+發(fā)作時的心電圖；②心臟超聲、MRI，③動態(tài)心電圖或心電監(jiān)護，④運動/平板試驗，⑤埋藏式心臟記錄儀，⑥心內(nèi)電生理檢查。綜合評估后可以大概確定患者的危險程度，但是不一定是一次檢查評估就能確定，有時候需要反復(fù)的評估檢查,心律失常特別是惡性心律失常是十分高危的!!!!!有致死的風(fēng)險?。。?！心悸患者的治療：要明確原因，有的放矢，才能有效預(yù)防危險事件。非心臟疾病導(dǎo)致的治療：①治療原發(fā)病，②安撫及健康教育，③規(guī)律生活方式，④藥物治療：精神方面、心臟方面；⑤中醫(yī)調(diào)理。心臟疾病導(dǎo)致的心悸治療：1.心臟原發(fā)病的治療：如高血壓、冠心病、風(fēng)心病、先天性心肌病、擴張性心肌病等都要先把原發(fā)病控制好。2.心律失常的治療：心律失?？砂榘l(fā)于器質(zhì)性心臟病，也可能是獨立的一種心臟疾病。是心悸癥狀中最常見的一種臨床疾病。常見的惡性心律失常（致命性的心律失常）包括：①心動過緩：高度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；②快速心律失常：室性心動過速、室撲、室顫、快速心室率的室上速；③其他：惡性室早、預(yù)激合并房顫等。心律失常的治療方法：1.生活方式干預(yù)，2.藥物治療：適用于1）原發(fā)病無法控制的患者，2）心律失常持續(xù)發(fā)作，影響生活質(zhì)量，拒絕其他方式治療，而猝死風(fēng)險高的人群，3）為了終止心律失常臨時適用藥物。3.射頻消融治療：主要針對快速或異位心律失常：如室上速、室早、房顫、房撲、室速、室顫等都可消融治療改善癥狀。4.起搏器植入：針對1）緩慢心室率的患者，特別是低于40次以下，2）快速心室率的患者如室性心動過速，3）心衰的患者，需要心臟再同步化治療4）預(yù)防猝死植入ICD。本文系黃俊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年10月01日
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劉興鵬主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 心臟中心 導(dǎo)管射頻消融手術(shù)作為部分心律失常的一線治療方法已被老百姓熟知，但具體哪些心律失常適用射頻消融手術(shù)，射頻消融手術(shù)是不是一定要在心律失常正在發(fā)作時才能做，以及射頻消融手術(shù)是不是能根治這些心律失常呢？心律失常是指心臟正常節(jié)律發(fā)生異常變化，心律加快或減慢，節(jié)律不規(guī)整。那么對于心律不適當(dāng)加快的的這一類，即快速性心律失常，包括多數(shù)心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速、房顫、房撲、房性心動過速、室速，甚至頻發(fā)室性早博，導(dǎo)管射頻消融根治能獲得很好的效果。第一類，最經(jīng)典的適用于室上速，導(dǎo)管射頻消融可以達到根治，室上速通俗來講是正常心臟多了一條“電線”、“捷徑”或者心電傳導(dǎo)的“中轉(zhuǎn)站”房室結(jié)內(nèi)電流在環(huán)路上不停轉(zhuǎn)圈，是個終身性疾病。對于室上速，你來，與不來，“電線”就在那里，不舍不棄，因此室上速射頻消融手術(shù)不需要在室上速發(fā)作時進行。第二類，房顫，近些年來，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)在房顫治療中的地位越來越高，房顫的導(dǎo)管消融治療，術(shù)式固定，是隔離心臟的一個特殊部位--“肺靜脈”，達到根治房顫的目的。因此房顫射頻消融手術(shù)亦不需要在房顫發(fā)作時進行。第三類，心房撲動，是心房內(nèi)存在“大環(huán)路”，電流在環(huán)路上不停轉(zhuǎn)圈。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療阻斷環(huán)路，根治房撲?！按蟓h(huán)路”位置固定，跟前兩種情況類似，并非房撲發(fā)作才能接受射頻消融手術(shù)。第四類，反復(fù)發(fā)作的房速、特發(fā)性室速（無器質(zhì)性心臟病的室速）、室早，這類心律失常是心臟里出現(xiàn)了一個 “搗蛋鬼”。在“搗蛋鬼”活躍時，更容易標(biāo)測發(fā)現(xiàn)目標(biāo)，有利于射頻消融手術(shù)。但如果射頻消融手術(shù)時，心律失常不發(fā)作，“搗蛋鬼”不出現(xiàn)，手術(shù)醫(yī)生可采用誘發(fā)和起搏等多種方法來發(fā)現(xiàn)并消滅它。然而，有很小部分患者（約10%）的“搗蛋鬼”隱藏很深，術(shù)中不容易發(fā)現(xiàn)，則需要等待其他時機再嘗試消融手術(shù)?？偨Y(jié)而言，房顫、房撲、室上速射頻消融手術(shù)不要求必須心律失常發(fā)作；反復(fù)發(fā)作的房速、特發(fā)性室速、室早射頻消融手術(shù)，需要在心律失常自身發(fā)作或通過醫(yī)生誘發(fā)發(fā)作時進行。本文系劉興鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年01月08日21105
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許之民副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一、什么是心律失常？健康人的心臟是在一定范圍內(nèi)、有節(jié)奏有規(guī)律的跳動，一旦這種節(jié)奏被打破、失去規(guī)則、甚至影響到泵血功能，心律失常就發(fā)生了，心律失常就是指心臟失去正常節(jié)律的意思。二、心律失常分類心律失常種類的確很多，簡單地可以分為起源異常和傳導(dǎo)異常二大類。1、起源異常就是指心臟正常起源點（竇房結(jié)）之外，有其他潛在起源點。打個比方，正常情況下一個班級由班長有規(guī)律喊口令大家一起做操，這就是竇性節(jié)律（正常節(jié)律），但如果其他同學(xué)，在班長喊口令之前，搶先喊了口令、大家又響應(yīng)這個口令行動起來，這個就是早搏，早搏一旦發(fā)生后，即使正?？诹顏砹?，因為操都做過了，就無人響應(yīng)了，直到班長（竇房結(jié)）下次發(fā)口令，才恢復(fù)正常。這種異常起源點如果位于心房內(nèi)就形成房早，位于心室內(nèi)形成室早，連續(xù)二個早搏就是成對房早、室早，連續(xù)三個以上早搏連續(xù)發(fā)生就形成房速、室速。另一大類常見異位起源搏動就是補動、顫動，有規(guī)律的大折返激動為撲動、無規(guī)則激動為顫動，根據(jù)發(fā)生部位分為房撲、房顫，室撲、室顫！2、傳導(dǎo)異常是指竇房結(jié)發(fā)出沖動下傳時候發(fā)生阻滯或異常傳導(dǎo)，前者按阻滯部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯，后者主要是指預(yù)激綜合征，即在房室結(jié)外，還有一個異常通道可以預(yù)先激動心臟。這里注意，有患者看到阻滯二字就擔(dān)心是否有血管阻塞了，這是誤解，血管阻塞是指動脈硬化導(dǎo)致心臟血管腔狹窄，而傳導(dǎo)阻滯是指心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生電活動傳遞緩慢現(xiàn)象，就好比，血管阻塞是家里水管子出問題，傳導(dǎo)阻滯就是電線老化了。三、怎么能檢查出心律失常呢？如果心律失常發(fā)生時心電圖正好記錄到，明確診斷沒有問題，但心律失常不會一直發(fā)生，陣發(fā)性居多，因此單純依靠長10幾秒心電圖遠遠不夠， 24小時心電圖（Holter）、長程Holter、心電監(jiān)測能大幅度提高心律失常檢出率，必要時候還可以做電生理檢查，可誘發(fā)出心律失常。其次，為鑒別心律失常病因，心臟超聲、冠脈CT、冠脈造影、心臟核磁共振檢查、運動平板試驗等檢查也是必須的。四、心律失常到底要不要治療呢？最近一位女大學(xué)生被電信詐騙后發(fā)生暈厥猝死引起大家高度關(guān)注，多數(shù)醫(yī)生分析女大學(xué)生可能是因為強烈精神刺激導(dǎo)致心律失常（心臟驟?；驉盒钥焖傩穆墒С＃┒ナ赖?，正因為有猝死現(xiàn)象發(fā)生，大家對于心律失常挺害怕的，甚至包括一些醫(yī)生，談心律失常就怕出危險。其實對于各種心律失常，我們建議持謹慎應(yīng)對態(tài)度，既不要夸大其危害，也不要不管不理。應(yīng)該說，絕大部分心律失常都不會影響或者輕微影響心臟泵血功能，不會造成嚴重后果，可以一般對癥治療甚至不治療。對于少部分心律失常，出現(xiàn)各種不適癥狀、影響泵血功能，需要仔細甄別評估，甚至做電生理檢查，不可掉以輕心！具體而言，大部分早搏、短陣房速、室速，I0-II0房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯，可以觀察隨訪，或者藥物治療，III0房室阻滯、有暈厥史的緩慢型心律失常需要安裝心臟永久起搏器，因急性心梗、心肌炎導(dǎo)致的心律緩慢，可以安裝臨時起搏器。房撲、房顫可以先用藥物治療，因預(yù)激綜合征導(dǎo)致室上性心動過速、藥物治療無效的房撲房顫、頻發(fā)室早、室速，適合導(dǎo)管消融治療。對于發(fā)生過室撲室顫幸存者、R on T室早、電生理檢查誘發(fā)出惡性心律失常者，各種器質(zhì)性心臟病合并嚴重心律失常者，可植入帶有除顫功能的起搏器（ICD）或雙心室起搏器（CRTD），上述嚴重者均適合導(dǎo)管射頻消融術(shù)，房顫房撲還需要抗凝治療避免腦梗！總之，心律失常是否嚴重，取決于其對心臟泵血的影響，綜合評估很重要！藥物治療、導(dǎo)管射頻消融治療、起搏器治療為其三大治療措施。本文系許之民醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年01月04日5428
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楊榮豐醫(yī)師 阜外深圳醫(yī)院 心血管內(nèi)科 前文我們介紹了倍他樂克是什么藥、有什么用、治療哪些疾病，接下來我將在本文中介紹倍他樂克更詳細的資料。四、倍他樂克的用法介紹倍他樂克有兩種類型，一種是靜脈用的針劑，另一種是口服的片劑。我們最常用到的是口服的片劑。常用的口服片劑亦大致分為兩種劑型。一種是普通片，另一種就是我們所說的緩釋片。簡單來說，普通片劑的作用時間短，一天需要服用2-3次，而緩釋片的作用時間長，一天只需要服用1次就足夠了。一般來說，緩釋片的作用緩和持久，對控制心率、降血壓的作用更加平穩(wěn)。所以大多數(shù)情況，我們更推薦給患者服用緩釋片劑。五、倍他樂克的不良反應(yīng)藥效再好的藥物終究是藥物，是藥物就必然會帶來除了療效以外的反應(yīng)，我們就稱之為藥物的不良反應(yīng)，也就是人們常說的副作用。那么倍他樂克的不良反應(yīng)有哪些呢？常見的不良反應(yīng)可以概括為一句話：頭暈疲勞心跳慢，氣急腹痛大便難。這些不良反應(yīng)并沒有特異性，很多其他疾病也可以導(dǎo)致類似的問題出現(xiàn)。所以當(dāng)服用倍他樂克后，感覺有明顯不適的時候，應(yīng)該盡快咨詢給你開具這個藥物的醫(yī)師，以鑒別是否發(fā)生了藥物不良反應(yīng)。六、倍他樂克的禁忌癥那么什么時候不能吃倍他樂克了呢？楊醫(yī)生再次總結(jié)了一句話，方便各位病友自我篩查。“休克哮喘心率慢，嚴重心衰不能用”。倍他樂克是心血管內(nèi)科的常用藥物，主治的疾病多，療效出眾，可以明顯改善心血管疾病的預(yù)后。在這里我只簡單介紹了倍他樂克的一些基本資料，是為了讓各位病友能夠?qū)@個藥物有所認識，增加服用這個藥物的信心！而無論你因何種原因服用這個藥物，都請不要自行停藥，而應(yīng)該在心血管內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下逐漸減量，直至停藥。本文系楊榮豐醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月24日11794
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馬長生主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心律失常一區(qū) 1.哪些患者不能使用新型抗凝藥？禁忌證有哪些？新型口服抗凝藥中，達比加群主要從腎臟排泄，沙班類藥物一部分從腎臟排泄，因此新型口服抗凝藥的主要禁忌證是腎功能是否嚴重減退。沒有足夠的證據(jù)證明，腎小球濾過率小于15ml/min或30ml/min的患者能不能使用新型抗凝藥呢？暫時還沒有在這部分人群中使用新型抗凝藥的研究，所以還不能證明這部分患者可以使用新型抗凝藥。藥物過敏是使用新型口服抗凝藥的禁忌證。對于沒有使用過新型口服抗凝藥的患者，無法知道是否對藥物過敏，只能實驗性應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)過敏就不能再用了。有研究表明，做了機械瓣置換手術(shù)的房顫患者，使用達比加群會增加出血和栓塞的發(fā)生。目前也沒有證據(jù)表明利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班能用于機械瓣置換術(shù)后的患者，但是大型實驗回顧性分析發(fā)現(xiàn)，利伐沙班、阿哌沙班沒有增加瓣膜病患者的出血或者栓塞發(fā)生率，但如果要應(yīng)用，今后還需要更多的研究數(shù)據(jù)來驗證。2.使用新型抗凝藥的高齡房顫患者，需要監(jiān)測INR嗎？新的口服抗凝藥不需要監(jiān)測INR，且效果跟有監(jiān)測的華法林一樣，或者更好。它的突出特點是即使不用監(jiān)測凝血功能，其大出血的發(fā)生也要明顯少于華法林，尤其是致命性的大出血（顱內(nèi)出血或者其它致命性出血）。原則上講，目前沒有證據(jù)表示服用新型口服抗凝藥需要監(jiān)測凝血功能，但是對于高出血風(fēng)險的患者，可能需要針對性地監(jiān)測新型口服抗凝藥的凝血指標(biāo)。不能說新型口服抗凝藥不監(jiān)測凝血功能就有危險，我們要清楚，不監(jiān)測凝血功能的情況下服用新型口服抗凝藥和監(jiān)測凝血功能的條件下服用華法林，前者效果更好。3.新型抗凝藥需要終生服藥嗎？每月大概需要花費多少錢？以達比加群為例，按110mg bid服用，一個月需要1000元以上，相比華法林，價格過于昂貴，患者有必要去吃新型抗凝藥嗎？新的口服抗凝藥需要終生服用，除非患者進行左心耳封堵，或是通過導(dǎo)管消融成功消除了房顫。患者有必要服用新型口服抗凝藥，盡管花費要遠遠高于華法林，但是藥品價格昂貴是暫時的，將來價格一定會下降，醫(yī)保支付也會迅速覆蓋，大家不用擔(dān)心。4.所有患者服用新型口服抗凝藥都吃一樣的劑量嗎？如果不用檢查，以達比加群為例，吃110mg或150mg有什么區(qū)別？患者服用華法林時，需要根據(jù)INR值來調(diào)整劑量，而服用新型口服抗凝藥時是使用固定劑量。達比加群分了兩種劑量，110mg和150mg，我們認為150mg效果更好，110mg適用于出血風(fēng)險大的患者。實際上，選擇150mg的患者，在減少栓塞、卒中和大出血的總體獲益上要遠遠優(yōu)于110mg，但是臨床醫(yī)生經(jīng)常習(xí)慣性或者錯誤性地選擇110mg，其實只有出血風(fēng)險高的患者需要考慮選擇110mg。5.如果合并心臟瓣膜疾病，是否可以服用新型抗凝藥？目前認為，合并心臟瓣膜病，尤其是機械瓣置換術(shù)后的患者，不適合使用新型口服抗凝藥。明確認為達比加群增加這類患者的出血和栓塞發(fā)生率。在此基礎(chǔ)上，我們認為利伐沙班、依度沙班也不能用在機械瓣置換術(shù)后患者。因此，接受瓣膜置換的患者必須服用華法林，不能服用新型口服抗凝藥，也不能用阿司匹林取代華法林。需要注意的是，超聲報告提示很輕微的主動脈瓣或二尖瓣輕度反流，并不都被診斷為心臟瓣膜病，也無需按照心臟瓣膜病去治療。6.存在合并疾病的高齡患者使用抗凝藥時，需要注意哪些問題？合并高血壓的房顫患者，需要把高血壓控制在規(guī)定范圍內(nèi)，當(dāng)收縮壓高于160mmHg，舒張壓高于100mmHg時會增加出血的風(fēng)險。普通患者應(yīng)控制血壓在140/90mmHg以下，高齡患者控制血壓在150/90mmHg以下。肝功能不好的患者要加強肝功能監(jiān)測，但是輕度肝功能受損對患者使用新型抗凝藥沒有太大影響。對于發(fā)生過腦梗塞的患者來說，需要盡早服用抗凝藥，只要沒有合并腦出血，兩周之后就可以開始服用華法林或者新型口服抗凝藥了。7.正在應(yīng)用華法林的高齡房顫患者，如果想換成新型抗凝藥，應(yīng)該怎么吃？換藥后需要多久去復(fù)查凝血功能？復(fù)查哪個指標(biāo)？如何過渡才能避免凝血功能（指標(biāo)）大幅波動？如果正在服用華法林的高齡患者想要換成新型口服抗凝藥，通常來說停用華法林兩天，此時如果INR≤1.5就可以開始口服新型口服抗凝藥了，換成新型口服抗凝藥以后就不需要再監(jiān)測INR了。2016年07月12日18853
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馬長生主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心律失常一區(qū) 1.多少歲以上的患者屬于高齡患者？假如是75歲，那么70~75歲或65~70歲的患者需要遵循這個原則嗎？通常國際公認80歲以上算高齡，但中國人一般習(xí)慣定位于75歲以上。年齡是房顫的危險因素之一，新的指南規(guī)定65歲以上屬于老齡，而不是高齡，按照房顫危險因素評分，65~75歲積1分，75歲以上積2分。所以，75歲以下房顫患者的抗凝治療也同樣重要。2.高齡患者在抗凝治療上有什么特殊的要求？高齡患者的特殊之處在于伴隨更多的合并癥，比如高血壓、糖尿病等，因此在抗凝上一定要特別注意監(jiān)測腎功能，注意營養(yǎng)支持和胃腸道反應(yīng)。另外，高齡患者服用抗凝藥也要特別注意，吃多了吃少了危害更大，如果一兩天忘了吃抗凝藥，會有一定的風(fēng)險。3.高齡患者抗凝強度是否仍然要求是2.0~3.0？高齡房顫患者的抗凝強度仍然要求INR控制在2.0~3.0，雖然過去亞洲地區(qū)的某些研究提示，INR2.0~3.0的抗凝強度對于高齡患者可能不合適，會增加出血，日本的指南也強調(diào)高齡患者抗凝強度應(yīng)在1.6~2.5，但是并沒有足夠的證據(jù)證明這個抗凝強度是不合適的。我國的指南并沒有強調(diào)高齡患者的抗凝強度，按照我們的臨床經(jīng)驗，高齡房顫患者仍然需要維持INR在2.0~3.0。4.高齡患者應(yīng)該多久復(fù)查一次INR？是否需要比其他患者復(fù)查更頻繁？在INR值穩(wěn)定的前提下，非高齡患者至少三個月復(fù)查一次INR，高齡患者一到兩個月復(fù)查一次INR就可以了。5.高齡患者主要使用哪些藥物進行抗凝？新型口服抗凝藥是否適用于高齡患者？高齡房顫患者選用華法林或者新型口服抗凝藥都是可以的，具體應(yīng)該選擇哪種，需要根據(jù)患者的情況來決定，總體上來講兩者都是推薦的。對于腎功能嚴重低下，腎小球濾過率小于30ml/min甚至更低的患者，沒有充分證據(jù)證明新型口服抗凝藥可以使用，傳統(tǒng)的治療方法仍然是華法林。7.有的患者年齡較大，頻繁地去醫(yī)院查血很不方便，因此長期服用阿司匹林+氯吡格雷，并未發(fā)生血栓栓塞，是否需要換成華法林？服用華法林的患者需要定期到醫(yī)院抽血化驗，確實很麻煩，但是必須服用華法林。第一，因為阿司匹林或者阿司匹林加上氯吡格雷不能達到房顫需要的抗凝強度，也不能用于房顫的抗凝治療，二者遠遠不能替代華法林的作用，可以說阿司匹林預(yù)防房顫卒中是沒有用的。第二，使用阿司匹林加氯吡格雷的大出血發(fā)生率不亞于華法林，所以我們特別強調(diào)不能用阿司匹林也不能用阿司匹林加氯吡格雷來取代華法林，或者新型口服抗凝藥。服用阿司匹林預(yù)防房顫卒中是禁忌的。8.做左心耳封堵是否可以不再吃華法林？高齡患者能否選擇左心耳封堵？高齡房顫患者如果進行了左心耳封堵治療，那就不需要再服用華法林了。第一，因為房顫患者做左心耳封堵手術(shù)預(yù)防血栓形成，效果不比吃華法林差，甚至更好。第二，過去我們認為，患者不能吃抗凝藥，或者有出血情況，才會考慮左心耳封堵，但是現(xiàn)在臨床專家們傾向于認為，將來會有更多的臨床證據(jù)支持患者自由選擇服用抗凝藥還是進行左心耳封堵，而不是必須先用抗凝藥，然后才能考慮左心耳封堵。對于高齡房顫患者而言，左心耳封堵手術(shù)是安全的，成功率達到98%左右，并發(fā)癥的發(fā)生率也在很安全合理的范圍。>>>點擊以下鏈接查看馬長生教授專家訪談：《2016年07月12日9351
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劉旭主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心內(nèi)科 在臨床上有一種病，其名稱是快～慢綜合征。顧名思義就是心跳一會快，一會慢，快的時候是房顫，慢的時候是心動過緩，甚至是心跳有3~5秒的停止，稱之為長間歇。而這種情況會導(dǎo)致患者暈厥，有時會摔傷。但很多患者不知道忽快忽慢的原因，以及二者之間的關(guān)系。其實在這樣的患者大多心跳快是原因，而心跳慢是后果，二者是因果關(guān)系。所以，選擇消融治愈了房顫，心跳就不會慢了。患者，您選擇對了嗎？ 本文系劉旭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月29日4900
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 在日常工作中經(jīng)?？梢杂龅揭恍┬穆墒С５呐笥?，主訴心悸、心慌很嚴重，但是檢查常規(guī)心電圖，24小時動態(tài)心電圖等，僅發(fā)現(xiàn)偶發(fā)室性早搏或竇性心律失常，并沒有心臟的器質(zhì)性改變，客觀檢查的結(jié)果與主訴不相符，這時我們就要考慮是否存在“身心”疾病，即過分敏感、緊張、焦慮與心理障礙，進一步追問病史，就會發(fā)現(xiàn)這部分患者除了心悸、早跳感外，還同時伴有心煩易怒、胸悶、善嘆息、乏力，怕到人多擁擠的地方，也常常伴有入睡困難，早醒，多夢等多種不適，服用抗心律失常的藥物，早搏減少了，但是癥狀依然如故。還有一些朋友因高度房室傳導(dǎo)阻滯或嚴重竇性心動過緩置入了永久性心臟起搏器，在置入初期，心悸、頭昏、乏力等癥狀改善較明顯，但是后期常感覺心前區(qū)跳動，刺痛，不敢活動，擔(dān)心起搏器移位或?qū)Ь€脫出，連睡覺時都擔(dān)心因睡姿不對影響到起搏器，久而久之出現(xiàn)焦慮緊張，郁悶等癥狀。隨著心電生理，心律失常理論的深入研究，起搏器技術(shù)的進步，預(yù)防猝死，安裝ICD的患者逐漸增多，因為害怕發(fā)生致命性的心律失常，這部分患者平素都特別緊張，受不得一點驚嚇，而ICD存在異常放電現(xiàn)象，頻繁的刺激造成患者恐懼，焦慮，緊張，失眠等心理障礙。還有處于更年期的婦女，本身由于激素水平的下降，而出現(xiàn)心煩，易生氣，潮熱，汗出等癥，如果再合并心律失常，心悸、心慌、胸悶等癥狀會加重，嚴重者出現(xiàn)焦慮，抑郁等神經(jīng)紊亂現(xiàn)象。為什么心律失常容易出現(xiàn)焦慮等心理障礙？首先看看祖國醫(yī)學(xué)是怎么認識心律失常的。中醫(yī)把心律失常稱為“心悸”，“怔忡”，“胸痹”，認為這三種病癥多為外邪侵襲，耗氣傷陰，氣血兩虛，陰陽失調(diào)所致。《黃帝內(nèi)經(jīng)》描述心律失常的感覺，形象的比喻為“心惕惕如人將捕之”，就像人做了壞事，心中忐忑不安，害怕隨時被人發(fā)現(xiàn)而心跳不止；或描述為“心如懸若饑狀”，就像心懸在半空中降不下來，或腹中空落落，饑餓難耐，更嚴重者則表現(xiàn)為“心中澹澹大動”，就好像心中波浪翻滾，潮起潮落。中醫(yī)認為發(fā)生這些現(xiàn)象是由心臟的功能所決定的，心為君主之官，心主神明，心藏神，心主血脈，同時又主情志，用現(xiàn)在的觀點解釋就是心臟不但是一個循環(huán)器官，還是一個內(nèi)分泌器官，還參與神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。心不安則神不明，就會引起驚悸怔忡。中醫(yī)還認為心與它臟相聯(lián)系，五臟六腑功能失常皆可誘發(fā)心悸心慌?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心律失常和心理障礙的認識研究證實，心律失常和心理障礙都能影響到下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，使其興奮性增高，交感神經(jīng)激活，腎上腺素分泌增多，心率波動，變異性降低，血小板受體功能改變，炎性遞質(zhì)分泌增加，加重了心肌缺血，進一步導(dǎo)致心電活動的不穩(wěn)定，心律失常加?。贿€可以引起冠狀動脈痙攣，促使動脈粥樣硬化斑塊破裂，形成血栓。激越的精神刺激，過度的焦慮不安都可以使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，降低心臟自主神經(jīng)的穩(wěn)定性，使心室易損期閾值降低，使之容易發(fā)生致命性心律失常，就像俗話說的“過度驚嚇嚇?biāo)廊恕笔峭耆锌赡艿摹Ｑ芯孔C明，當(dāng)急性心肌梗死患者出現(xiàn)每小時10次以上的室性早搏，伴有明顯的抑郁癥狀時，其心源性猝死風(fēng)險明顯增加，得出的結(jié)果另人難以置信：60%的心?；颊邥?年半死亡，雖然早搏不多，24小時不超過300次，但是死亡率明顯升高，提示心梗合并抑郁增加了死亡率，而抑郁是引起心律失常惡化的主要因素之一。實踐證明控制抑郁可以改善心梗合并室性心律失?；颊叩念A(yù)后。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)：乙酰膽堿、去甲腎上腺素、5-羥色胺和多巴胺等都參與心率變異性的調(diào)節(jié)，而心率變異性是評價交感-副交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的敏感指標(biāo)，心率變異性較低的患者，心律失常的發(fā)生率增加，與心律失常相關(guān)的死亡風(fēng)險升高。除了心悸外心理障礙患者還有那些臨床表現(xiàn)？（1）心理因素：患者總是擔(dān)心，緊張和害怕，盡管沒有可以擔(dān)心的事情，但是患者不能自主，小心敏感，特別是獨處時多思多慮，不能自控，有時煩躁不安，常感疲乏，多夢易醒，醒后恐懼，噩夢頻繁，注意力不集中，記憶力減退，對聲音嘈雜的環(huán)境過敏，靜坐不能，汗多，震顫或發(fā)抖。（2）軀體癥狀：咽喉不適，異物感，惡心，上腹不適，脹氣，腸鳴，腹瀉，胸部刺痛，胸悶如窒，尿頻尿急，陽痿，性欲減弱，月經(jīng)不調(diào)，頭暈，頸部不適等。（3）運動與肌緊張：全身肌肉緊張，靈活性下降，在頭頸部表現(xiàn)為頭痛頭暈，主要在頂，枕部，與頸椎病癥狀相似；在腰背部表現(xiàn)為腰酸，下肢麻木，夜間明顯，甚至影響睡眠；可有雙手震顫，精神緊張時更加明顯。治療：首先要弄清楚心律失常的原因，有無基礎(chǔ)性心臟病，發(fā)病的緩急，患者對早搏的耐受程度，有無影響到血壓、心率、血液循環(huán)等，綜合判斷，做出合理的治療選擇。不管何種心律失常，消除誘發(fā)因素，治療心臟基礎(chǔ)疾病是第一法則。著名的CAST試驗是臨床醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)走向循證醫(yī)學(xué)的里程碑試驗，該結(jié)果證實：抗心律失常的西藥治療心律失常雖可以減少早搏的發(fā)生，同時卻增加了患者的病死率，針對這一試驗結(jié)果，美國食品與藥品管理局建議：I類抗心律失常藥物不再用于心梗后無癥狀的室性心律失常患者，僅限于治療威脅生命的惡性心律失常。所以循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果都不支持抗心律失常西藥常規(guī)用于心律失常。中醫(yī)治療心律失常講究陰陽平衡，注重整體與局部的調(diào)整，不但針對不同的病因病機，還注重患者的陰陽轉(zhuǎn)換，精神情志，飲食，睡眠等多方面的調(diào)理，標(biāo)本兼治。中成藥參齡養(yǎng)心膠囊，穩(wěn)心顆粒通過循證醫(yī)學(xué)和臨床驗證，治療心律失常的療效等于或優(yōu)于西藥心律平，而且安全可靠，副反應(yīng)少。在糾正心律失常的同時，還可以改善睡眠，緩解緊張，焦慮，提高患者的生活質(zhì)量，尤其對神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，心理障礙患者更合適。對于焦慮，抑郁明顯的患者，可以先用勞拉西泮，阿普唑侖和氯硝西泮等苯爾氮卓類的藥物控制癥狀，主張短期應(yīng)用，療程1-2個月。 等癥狀減輕后可以應(yīng)用選擇性5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制藥，例如百憂解，文拉法新，賽樂特，西普妙等，但是這類藥起效緩慢，同時還易出現(xiàn)頭暈，惡心，乏力等副反應(yīng)?；颊叱Ｒ蛞娦蚋狈磻?yīng)而放棄治療，建議同時應(yīng)用勞拉西泮，阿普唑侖，聯(lián)合用藥見效快，迅速緩解癥狀，又能對抗百憂解的不良反應(yīng)，這樣患者依從性高，能遵守醫(yī)囑，堅持服藥。如果患者主訴很多，有明顯的軀體不適，而又對百憂解，文拉法辛等不能耐受，可以選擇黛力新，該藥系5-羥色胺再攝取抑制劑與抗精神藥物的復(fù)合制劑，在緩解焦慮的同時還可以改善精神癥狀，不良反應(yīng)很少，患者容易耐受，缺點是停藥后易復(fù)發(fā)。所以對一個心律失常患者，應(yīng)詳細問診，包括情緒、飲食、起居等，仔細甄別是否存在焦慮，抑郁等心理障礙，對于功能性早搏，無需特殊治療的患者，首先讓患者了解早搏的知識，針對性的回答患者所提出的各種問題，給以鼓勵，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，患者出現(xiàn)心律失常后會變得更加敏感抑郁，需要用中西醫(yī)結(jié)合方法，緩解患者的不適。同時認識到心律失常是在不斷變化的，良性心律失常也可能演變成惡性心律失常，而焦慮抑郁又會加重心律失常的發(fā)作，使患者生活質(zhì)量下降，形成惡性循環(huán)。所以準(zhǔn)確識別，早期干預(yù)，及時緩解心律失常患者的焦慮抑郁，可以改善患者的生活質(zhì)量，對控制早搏也十分有益。本文系吳力醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月16日9900
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2016年06月03日6909
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程中偉副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 心內(nèi)科 胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，主要作用于鉀通道，但它兼具I類鈉通道阻滯、II類β受體阻滯、以及Ⅳ類鈣通道阻滯的作用，是臨床應(yīng)用最廣泛的抗心律失常藥物，不增加器質(zhì)性心臟病的病死率?？捎糜诜款澋霓D(zhuǎn)復(fù)，控制房顫心室率，口服胺碘酮也可用于預(yù)激合并房顫。禁忌癥：嚴重竇房結(jié)功能不全（嚴重竇緩，暈厥），Ⅱ度/Ⅲ度AVB，碘過敏，心源性休克，甲狀腺功能異常，嚴重肺疾病靜脈給藥：150mg靜推>10min，1mg/min靜脈泵入6h后減為0.5mg/min口服給藥：200mg tid 7d→200mg bid 7d→200mg qd維持短期不良反應(yīng)：血管擴張，低血壓，負性肌力作用，QT間期延長，靜脈炎，INR值升高，肝功能異常長期不良反應(yīng)：心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，視力損害，皮膚損害，間質(zhì)性肺炎，消化道癥狀，肝酶升高，甲亢/甲減，共濟失調(diào)，感覺異常，周圍神經(jīng)病本文系程中偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月30日11749
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