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黃桂寶主治醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 心律失常中心 持續(xù)性房速尤其是無休止房速的首選導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療。心房撲動(dòng)(房撲)首選治療是導(dǎo)管射頻消融術(shù)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速包括預(yù)激綜合征，首選根治性治療是導(dǎo)管射頻消融術(shù)。特發(fā)性單源性室性心動(dòng)過速，藥物治療欠佳，是導(dǎo)管射頻消融的適應(yīng)證。頻發(fā)單源性室性早搏大于1萬/天，是導(dǎo)管射頻消融的適應(yīng)證，療效遠(yuǎn)優(yōu)于藥物。陣發(fā)性及持續(xù)性心房顫動(dòng)都行房顫射頻消融術(shù)以維持竇律，療效優(yōu)于藥物治療。本文系黃桂寶醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年12月11日
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鐘敬泉主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 心血管內(nèi)科 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科是衛(wèi)生部心律失常培訓(xùn)基地和衛(wèi)生部心律失常介入診療網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)山東負(fù)責(zé)單位，全國房顫協(xié)作組成員，成立了輻射附近省份的區(qū)域心律失常培訓(xùn)中心和山東省房顫協(xié)作組，是山東省心律學(xué)會主任委員單位，在山東省唯一一家擁有獨(dú)立的電生理團(tuán)隊(duì)的中心。在張運(yùn)院士的領(lǐng)導(dǎo)下，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科快速性心律失常消融中心作為省內(nèi)第一家獨(dú)立開展全三維房顫消融手術(shù)的單位，自 2006年以來的射頻消融例數(shù)平均每年增長30%，2013年射頻消融為512例。中心在我省乃至全國率先開展了冷凍消融術(shù)，取得了良好的手術(shù)效果。作為主要研究者已經(jīng)獲得十余個(gè)科研項(xiàng)目，其中兩項(xiàng)國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目、兩項(xiàng)博士點(diǎn)基金項(xiàng)目和省自然科學(xué)基金和發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目；在國際上發(fā)表心律失常放方面的SCI論文27篇；獲得省部級獎(jiǎng)項(xiàng)一等獎(jiǎng)1項(xiàng)，二等獎(jiǎng)4項(xiàng)，三等獎(jiǎng)3項(xiàng)。 無論是快速性心律失常射頻消融工作例數(shù)和消融種類、科研水平均為我省第一位，尤其在心臟顫動(dòng)（包括房顫和室顫）、心臟驟停心肺復(fù)蘇方面的研究方面居于全國前列，所發(fā)表的文章刊登于國際上該領(lǐng)域最權(quán)威的雜志《Critic Care Medicine》，該雜志并為此加了專門的編者按。剛剛發(fā)表在國際心血管著名雜志《International Journal of Cardiology》的關(guān)于房顫易損性的臨床研究，更是對房顫患者的心房易損性進(jìn)行了深入研究，中心采取個(gè)體化的導(dǎo)管消融策略治療房顫，目前都能獲得理想的臨床治愈率。陣發(fā)性房顫的消融成功率高達(dá)85%，慢性房顫的成功率也達(dá)60%以上。而且，中心經(jīng)導(dǎo)管消融治療其它的各種復(fù)雜心律失?；颊咭灿蟹浅Ｗ吭降呐R床療效。如室上速，房撲，室速，室早，房速等。電生理中心主任鐘敬泉教授在房顫射頻消融手術(shù)中有著多年豐富的經(jīng)驗(yàn)，是我省最早獨(dú)立開展房顫射頻消融的專家?，F(xiàn)任山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師、山東大學(xué)教授（三級崗）、博士生導(dǎo)師，衛(wèi)生部心律失常介入培訓(xùn)導(dǎo)師，國家公派留學(xué)回國人員，全國房顫工作組成員,中國心電學(xué)會和中國心律失常學(xué)會委員，山東心律學(xué)會主任委員。山東省先進(jìn)科技工作者，山東省衛(wèi)生系統(tǒng)中青年重點(diǎn)科技人才，榮立二等功和三等功各1次。射頻消融治療房顫已經(jīng)成為主流的手術(shù)方式，按照每年30%的增長速度，5年后年射頻消融數(shù)量超過1500例。齊魯醫(yī)院房顫治療中心在鐘敬泉教授的帶領(lǐng)下，運(yùn)用CARTO3三維標(biāo)測系統(tǒng)，運(yùn)用不斷進(jìn)步的技術(shù)，不斷積極探索自身優(yōu)勢，無論是基礎(chǔ)還是臨床，努力形成自己的研究特色，實(shí)現(xiàn)更加廣闊的發(fā)展目標(biāo)，繼續(xù)為千千萬萬的房顫患者服務(wù)。未來，齊魯醫(yī)院房顫治療中心會繼續(xù)開展包括所有類型的快速性心律失常的射頻消融，還將在心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)射頻消融等方面建立自己的優(yōu)勢和特色，努力趕超世界領(lǐng)先水平。道路是曲折的，前途是光明的！相信，在張運(yùn)院士和鐘敬泉教授以及其他專家的帶領(lǐng)下，緊密團(tuán)結(jié)常年在臨床一線工作和奮斗的、廣大的醫(yī)務(wù)工作者，努力拼搏，開拓進(jìn)取，齊魯醫(yī)院乃至我省的快速性心律失常診治，尤其是房顫的導(dǎo)管消融治療領(lǐng)域就一定會更上一層樓.2015年11月02日6784
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劉興鵬主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 心臟中心 對于一個(gè)房顫的患者，胺碘酮（可達(dá)龍）可能是再熟悉不過的藥物了。有些人覺得效果好就一直吃著，有些人聽說過這個(gè)藥的副作用，便死活不接受胺碘酮治療。今天，我們給大家聊一下胺碘酮做的好事與壞事。翻開藥品說明書，對胺碘酮是這樣描述的：“屬Ⅲ類抗心律失常藥。具有輕度非競爭性的α及β腎上腺素受體阻滯劑。且具輕度Ⅰ及Ⅳ類抗心律失常藥性質(zhì)。主要電生理效應(yīng)是延長各部心肌組織的動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期，有利于消除折返激動(dòng)。抑制心房及心肌傳導(dǎo)纖維的快鈉離子內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)速度。減低竇房結(jié)自律性。對靜息膜電位及動(dòng)作電位高度無影響。對房室旁路前向傳導(dǎo)的抑制大于逆向。由于復(fù)極過度延長，心電圖有Q-T間期延長及T波改變。靜注有輕度負(fù)性肌力作用，但通常不抑制左室功能。對冠狀動(dòng)脈及周圍血管有直接擴(kuò)張作用?？捎绊懠谞钕偎卮x”。這是很難讓人讀懂的文字。我們的讀者一定也沒有興趣去看。其實(shí)，知道胺碘酮能治療哪些病是最重要的。胺碘酮能治療的病很多，基本上與心跳快相關(guān)的病都可以使用胺碘酮。尤其是心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室性心動(dòng)過速及室顫等治療和預(yù)防。房性早搏、室性早搏、室上性心動(dòng)過速通常不建議應(yīng)用胺碘酮治療，但是如果早搏較多，或癥狀很重以及室上速發(fā)作頻繁，也是可以應(yīng)用的，是目前療效最讓人滿意的藥物。當(dāng)然，這個(gè)讓人滿意是相對于其他藥物的，也不適合長期治療。對于這些疾病，射頻消融是可以選擇的。也可防止預(yù)激綜合征伴室上性心律失常的發(fā)作及心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)后的維持治療，以及射頻消融術(shù)后的短期用藥治療。值得一提的是，胺碘酮是唯一一個(gè)長期應(yīng)用不增加死亡率的抗心律失常藥物。聽起來不錯(cuò)，那么它是完美的嗎？是藥三分毒，抗心律失常藥物都有一定的毒性，用藥時(shí)醫(yī)生總是非常謹(jǐn)慎。目前在治療心律失常的藥物中胺碘酮是使用廣泛、有效且相對安全的藥物，尤其是房顫射頻消融術(shù)后患者，以及許多其他心律失?；颊叩目刂?，常常需要應(yīng)用相對較長時(shí)間的胺碘酮。那么它的毒副作用如何呢？ 1. 肺毒性：主要表現(xiàn)為咳嗽，嚴(yán)重者會出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難，胸片檢查可以發(fā)現(xiàn)局部或彌漫的肺浸潤性病變，可能引起肺間質(zhì)纖維化。對于出現(xiàn)肺毒性的患者必須立即停用胺碘酮，重癥患者應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。2. 消化系統(tǒng)不良反應(yīng): 如惡心、食欲下降和便秘等，多數(shù)發(fā)生在大量用藥或早期用藥時(shí)，一般在藥物減量或停藥后癥狀消失。較少患者會發(fā)生嚴(yán)重的肝臟損害，表現(xiàn)為肝炎和肝硬化，因此長期用藥患者需要監(jiān)測肝功能。3. 甲狀腺功能異常: 甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減低，其發(fā)生機(jī)制為胺碘酮中的碘化物導(dǎo)致甲狀腺組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)。用藥患者應(yīng)定期復(fù)查甲狀腺功能，發(fā)現(xiàn)異常者一般都需要停藥。4. 皮膚藍(lán)灰色改變: 多見于長期服用胺碘酮的患者，通常發(fā)生在面部和眼睛周圍皮膚?；颊邞?yīng)避免陽光直射，可使用防曬用品阻礙紫外線照射。5. 神經(jīng)系統(tǒng)有小腦性共濟(jì)失調(diào): 表現(xiàn)為感覺異常的末梢神經(jīng)炎，睡眠障礙，偶爾記憶力下降，與藥量有關(guān)，藥量下降，癥狀消失。因此，如果在應(yīng)用胺碘酮的過程中，出現(xiàn)上述反應(yīng)，應(yīng)及早就診，調(diào)整患者換用其他藥物，避免嚴(yán)重的不良事件發(fā)生。本文系劉興鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年10月26日12819
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陳松文副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 室上速或預(yù)激是比較常見的心律失常，發(fā)病機(jī)理非常明確，而且可以通過導(dǎo)管消融治療來達(dá)到根治。但是經(jīng)過在網(wǎng)絡(luò)上回答患者咨詢一段時(shí)間后，我發(fā)現(xiàn)有不少患者對室上速（預(yù)激）能否治療好存在很多疑問；而且網(wǎng)絡(luò)上也有不少患者會因?yàn)樾g(shù)后復(fù)發(fā)而對該疾病的治療存在較多的顧慮；此外，還有一部分患者會因其他患者不成功的經(jīng)歷而對自身疾病的處理存在諸多擔(dān)憂；凡此總總，不一而足。因此，我在此結(jié)合本人多年來對室上速或預(yù)激的治療經(jīng)歷及經(jīng)驗(yàn)，希望通過本文讓諸多相關(guān)患者能夠解開心中疑惑，希望能夠?yàn)閺V大患者提供幫助，樹立徹底解決室上速或預(yù)激的信心，并使該疾病得到正確的治療處理。針對室上速或預(yù)激會不會好轉(zhuǎn)治愈這個(gè)問題，需要從不同角度來看待。如果是希望室上速或預(yù)激能夠自己治愈或好轉(zhuǎn)，那么這個(gè)方式基本是不可能的。室上速或預(yù)激的發(fā)生是由于心臟在正常傳導(dǎo)通路（房室結(jié)）的基礎(chǔ)上多出了異常的傳導(dǎo)通路（一條或者多條）。一般來說，除非是嬰幼兒的預(yù)激有一定的自愈機(jī)會，其他大部分患者在發(fā)作室上速之后是不太可能會出現(xiàn)自愈的，反而會出現(xiàn)室上速越發(fā)越頻繁（發(fā)作間隔時(shí)間越來越短），發(fā)作時(shí)間越來越長的自然病程表現(xiàn)（具體可以參見相關(guān)文章：室上速（包括預(yù)激）常見問題解答）如果希望室上速或預(yù)激能夠通過藥物來達(dá)到根治的目的，也是基本不能實(shí)現(xiàn)的。一般情況下，藥物治療可以有效的終止室上速，但是很難去除預(yù)激。如果要將預(yù)激從心電圖上去除，那么就需要相當(dāng)大的藥物劑量才有很小的可能暫時(shí)去除預(yù)激，而大劑量藥物的治療則很有可能出現(xiàn)很多副作用，因此不推薦。而藥物用于預(yù)防室上速的發(fā)作，效果非常不理想?？赡茉趧傞_始使用藥物治療的時(shí)候，很多患者室上速發(fā)作次數(shù)減少，持續(xù)時(shí)間縮短；會因而自我認(rèn)為毛病“治愈”。但是這其實(shí)是一個(gè)假象，因?yàn)樗幬锊荒芙鉀Q根本問題！在一段時(shí)間之后，原先有效的藥物會逐漸失效，室上速還是會反復(fù)發(fā)作，如果未能有效干預(yù)，則很有可能再次進(jìn)入其自然病程，并有可能進(jìn)而出現(xiàn)其他并發(fā)癥，如心動(dòng)過速性心肌病、心功能減退等。如果希望室上速或預(yù)激通過手術(shù)來達(dá)到根治的目的，那么這才是正確的選擇，也是目前最有效的辦法。因?yàn)槟壳笆疑纤倩蝾A(yù)激的發(fā)病機(jī)理非常明確，就是因?yàn)樾呐K里面多出了一條或多條異常傳導(dǎo)通路造成的。這些傳導(dǎo)通路在組織學(xué)上是一些心肌細(xì)胞（注意，不是血管），只是因?yàn)槌霈F(xiàn)在不該出現(xiàn)的位置而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。而通過導(dǎo)管將消融能量作用于這些異常傳導(dǎo)通路，使這些異常的傳導(dǎo)通路（心肌）壞死而喪失傳導(dǎo)（導(dǎo)電）功能，那么室上速或預(yù)激就失去了發(fā)生心律失常的根本基礎(chǔ)，因此而得到徹底的根治。而經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，再多的異常通路也是可以通過術(shù)者仔細(xì)的鑒別及精細(xì)的操作來達(dá)到徹底的根治的（具體可以參見相關(guān)文章：史上最多顯性預(yù)激旁道覆滅記）。那么手術(shù)失敗以后還有機(jī)會治療好嗎？其實(shí)這個(gè)問題在我其他文章里面也已經(jīng)詳細(xì)說明過（具體可以參見相關(guān)文章：室上速（包括預(yù)激）消融失敗及術(shù)后復(fù)發(fā)的分析及處理建議）。在此，為了更好的契合此文主旨，也為了讓更多患者樹立信心，我簡要說明一下。其實(shí)手術(shù)失敗有很多原因，再好的術(shù)者，再多的經(jīng)驗(yàn)，也有可能會“馬失前蹄”，出現(xiàn)手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，只是不同術(shù)者這個(gè)比例的高低不同而已。對于經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者及團(tuán)隊(duì)來說，因?yàn)橐姸嘧R廣、操作技巧嫻熟、特殊事件的應(yīng)對處理能力強(qiáng)、團(tuán)隊(duì)集思廣益協(xié)作效力高，因此手術(shù)失敗的可能性非常小；而即使手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)，再次進(jìn)行手術(shù)時(shí)也可以通過有效的辦法來將這種可能性降至最低。因此，對于手術(shù)失敗或者術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，我還是強(qiáng)烈建議再次手術(shù)治療，但是建議找那些經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者進(jìn)行會更合適。因此，總結(jié)上述，針對本文的題目可以明確的回答：室上速或預(yù)激是會好的，但是需要選擇一個(gè)正確的方式。如果您還有其他問題，您可以在線咨詢或者您可以申請我的電話咨詢與我溝通，點(diǎn)擊了解詳情或者撥打預(yù)約電話4008-900-120(周一至周日09:00-21:00)，具體操作方式工作人員會告訴你。2015年03月19日15859
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陳松文副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 俗話說“條條大路通羅馬”，四通八達(dá)給出行帶來的便利不言而喻。然而，如果心臟中出現(xiàn)四通八達(dá)的異常電傳導(dǎo)通路（旁道），卻只會損害患者健康，甚至產(chǎn)生威脅患者生命的惡性心律失常。臨床上，這類心律失常被稱為預(yù)激綜合征，是因?yàn)樵谡７渴覀鲗?dǎo)通路（希氏束）基礎(chǔ)上多了異常旁道造成的。絕大部分預(yù)激患者存在一條旁道，僅極少數(shù)患者存在多條旁道。多旁道的存在，易造成術(shù)后復(fù)發(fā)，并對術(shù)者的術(shù)中判斷及操作技巧帶來極大挑戰(zhàn)。近期，我們在一位患者身上“遭遇”了史上最多的顯性預(yù)激旁道。所幸，憑借劉少穩(wěn)主任豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及嫻熟的手術(shù)技巧，在整個(gè)團(tuán)隊(duì)的默契配合下，成功地將這史上最多的顯性預(yù)激旁道通過射頻消融逐一消除，才有了以下這則故事。細(xì)致而準(zhǔn)確的術(shù)前判斷2014年初，53歲的老顧出差在外，因情緒激動(dòng)突發(fā)心慌伴有暈厥前兆在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)房顫合并預(yù)激前傳導(dǎo)致非常嚴(yán)重的多形性室性心動(dòng)過速（近似于室顫），當(dāng)時(shí)藥物治療未能成功轉(zhuǎn)復(fù)正常心律，最后通過緊急電復(fù)律才將心跳恢復(fù)為正常的竇性心律，從而將老顧從鬼門關(guān)上拉了回來。經(jīng)此“大難”之后，老顧經(jīng)坊間推薦及多方探尋后終于找到并選定劉少穩(wěn)主任團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行治療。我們在手術(shù)前常規(guī)檢查中看到了老顧的普通心電圖（圖1），當(dāng)時(shí)考慮可能存在多條旁道，導(dǎo)致老顧在上次突發(fā)房顫時(shí)出現(xiàn)如此快速的心跳。換言之，因?yàn)榇嬖诙鄺l旁道，房顫時(shí)心房里紊亂的電活動(dòng)通過不同旁道下傳到心室而引起心室跳動(dòng)異?？焖俣灰?guī)律?？紤]到部分預(yù)激合并房顫的患者，在處理預(yù)激之后不會復(fù)發(fā)房顫，因此建議老顧先進(jìn)行預(yù)激旁道的消融，即使以后發(fā)生房顫也不會再次出現(xiàn)嚴(yán)重的暈厥或暈厥前兆表現(xiàn)。圖1 術(shù)前心電圖提示存在多條旁道復(fù)雜但流暢的手術(shù)過程如何在預(yù)激手術(shù)時(shí)判定旁道位置？通俗地說，術(shù)者一般將三尖瓣環(huán)當(dāng)成一個(gè)圓形的解剖結(jié)構(gòu)，并且按照時(shí)鐘的時(shí)針方向?qū)⑵浞譃?2個(gè)位點(diǎn)，分別為1~12點(diǎn)鐘，依次將旁道位置定位在三尖瓣環(huán)上，而心臟關(guān)鍵的正常傳導(dǎo)通路（希氏束）就位于1點(diǎn)鐘的位置。手術(shù)前老顧的體表心電圖和腔內(nèi)心電圖提示旁道定位于三尖瓣環(huán)8點(diǎn)鐘。在放電消融不久之后，老顧的預(yù)激心電圖發(fā)生改變，說明第1條旁道已經(jīng)消失，并進(jìn)一步證實(shí)術(shù)前多條旁道的推測。劉主任果斷地重新進(jìn)行標(biāo)測，在6點(diǎn)鐘位置找到了老顧的第2條旁道。消融之后心電圖再次發(fā)生改變，說明第2條旁道也已經(jīng)成功消融，而且還存在其他旁道。第3條旁道被證實(shí)存在于4點(diǎn)鐘位置，然而此時(shí)考驗(yàn)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及操作技巧的難題出現(xiàn)了——采用普通消融大頭在4點(diǎn)鐘位置反復(fù)放電數(shù)次都未能消除這條旁道，提示此處可能存在局部解剖異常而造成消融效果不佳。因此我們進(jìn)行了造影，證實(shí)在第3條旁道附近存在一個(gè)小憩室（即心臟里有一個(gè)凹陷），這類憩室往往限制了射頻能量的發(fā)放而影響手術(shù)效果且術(shù)后極易復(fù)發(fā)。此外，若對這種解剖認(rèn)識不足的話，容易造成心臟穿孔而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。于是我們采用了冷鹽水灌注消融導(dǎo)管，終于在2次放電之后，老顧的心電圖再次發(fā)生改變，但是仍然存在預(yù)激表現(xiàn)。于是，在確認(rèn)第3條旁道已經(jīng)被消除之后，再次在2點(diǎn)鐘的位置找到了老顧的第4條旁道。這個(gè)位置的旁道靠近心臟非常關(guān)鍵的正常傳導(dǎo)通路（希氏束），若操作不慎，極易損傷正常的傳導(dǎo)通路而造成嚴(yán)重后果，對于術(shù)者的操作技巧又是一大考驗(yàn)。當(dāng)然，這種旁道對于技巧異常嫻熟的劉主任來說只是“小菜一碟”，僅僅1次放電之后老顧的預(yù)激就完全消失了，終于出現(xiàn)了久違的正常竇性心律的心電圖表現(xiàn)。此時(shí)，我們已經(jīng)通過射頻消融去除了4條顯性旁道，它們非常有規(guī)律地分布在2、4、6、8點(diǎn)鐘的位置。在觀察等待期間，劉主任和整個(gè)團(tuán)隊(duì)開玩笑說，這是他從事電生理這么多年來見到數(shù)量最多的旁道了，而且分布很有規(guī)律，要是再多1個(gè)旁道就更齊全了。話音剛落不久，在應(yīng)用藥物激發(fā)觀察期間，第5條旁道“不負(fù)眾望”地出現(xiàn)了，而且位于10點(diǎn)鐘位置。在該位置放電消融之后，老顧的預(yù)激完全消失并且維持穩(wěn)定的竇性心律，即使在使用藥物激發(fā)后仍得以維持正常的竇性心律。這一點(diǎn)也提示了術(shù)后觀察及誘發(fā)的重要性。整個(gè)手術(shù)過程看似曲折復(fù)雜，實(shí)則行云流水、非常順利，僅持續(xù)了2.5個(gè)小時(shí)左右，其中包括觀察所耗費(fèi)的40余分鐘。經(jīng)劉主任“妙手回春”后，老顧終于擺脫了預(yù)激的困擾，術(shù)后多次隨訪心電圖未再出現(xiàn)預(yù)激表現(xiàn)（圖2），同時(shí)也未發(fā)生房顫等心律失常。圖2 術(shù)后心電圖未見預(yù)激表現(xiàn)術(shù)后總結(jié)及查證：“史上最多”名至實(shí)歸手術(shù)后我們總結(jié)了一下，老顧一共存在5條顯性預(yù)激旁道，而且比較有規(guī)律的分布在三尖瓣環(huán)的2、4、6、8、10點(diǎn)鐘的位置，我們將老顧的旁道位置用三維標(biāo)測系統(tǒng)整理好之后的分布圖如圖3中紅色點(diǎn)及綠色點(diǎn)所示，而其導(dǎo)管消融的影像圖見圖4。圖3 三維標(biāo)測系統(tǒng)整理后的旁道位置分布圖，黃點(diǎn)代表希氏束位置。圖4 各旁道消融時(shí)候大頭導(dǎo)管的影像位置，右下圖為房室正常傳導(dǎo)通路（His）的位置。之后，我們對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索查閱，發(fā)現(xiàn)既往報(bào)道中的患者最多是存在4條旁道，而老顧的5條顯性旁道則是目前最多數(shù)量顯性預(yù)激旁道共存于一位患者。因此，我們將老顧的故事整理成專業(yè)文章，目前已被心電生理界專業(yè)期刊Journal of Cardiovascular Electrophysiology接收，并已在線發(fā)表，從側(cè)面反映了該病例的罕見性和復(fù)雜性，也是對我們團(tuán)隊(duì)出色工作的一種認(rèn)可。2015年01月21日7958
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張慶勇主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 心內(nèi)科 張慶勇作者簡介：心內(nèi)科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，上海交通大學(xué)碩士生導(dǎo)師。中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會上海起搏電生理組青年委員。在緩慢性心律失常的起搏和快室率心律失常的射頻消融尤其是房顫和室性心律失常的射頻消融治療方面有特長。專家門診時(shí)間，每周四下午。 近年來，心律失常這一疾病在城市中日益高發(fā)，統(tǒng)計(jì)顯示，80%的心臟相關(guān)死亡事件是由嚴(yán)重的心律失常所引起的。緩慢型心律失常，例如竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等疾病都可以通過給患者植入心臟起搏器以使患者的心臟功能恢復(fù)正常。盡管安裝心臟起搏器病人不斷增多，但臨床調(diào)查顯示，不少病人仍然對這一治療方式缺乏科學(xué)認(rèn)識。在坊間，流傳著一些認(rèn)知誤區(qū)。誤區(qū)1．永久起搏器可永久使用，不用更換。即使是永久起搏器也不可能永久使用。起搏器是靠內(nèi)部電池來工作，有一定的使用年限。到了使用年限后，如果電池電量不足，要再次手術(shù)更換。由于起搏器是一體機(jī)，不能單獨(dú)更換電池，要把整個(gè)機(jī)器一同更換。誤區(qū)2．起搏器植入后還要靠吃藥來維護(hù)機(jī)器。起搏器本身就是一種治療措施，不需要也沒有專門維護(hù)起搏器的藥物，但患者應(yīng)該積極服用藥物控制原有的心臟疾病。比如高血壓、糖尿病、冠心病等。誤區(qū)3．裝了起搏器的手臂不能活動(dòng)，最好不做家務(wù)。起搏器植入術(shù)后一周內(nèi)，尤其是1-3天避免植入側(cè)肩關(guān)節(jié)的過度伸展，避免起搏器電極脫位。術(shù)后2周起開始適當(dāng)抬高植入側(cè)手臂等，但盡量避免過度伸展及大幅度的甩臂等活動(dòng)。一般3個(gè)月后可以正常活動(dòng)，做些家務(wù)，不會影響正常生活。誤區(qū)4．外出不能乘飛機(jī)。植入起搏器的患者乘飛機(jī)沒有問題，只是在過機(jī)場安檢門的時(shí)候可能會被探測到，但不影響正常的出行。打開睡眠模式的起搏器患者，出國旅行前需要到醫(yī)院程控并作相應(yīng)的調(diào)整。誤區(qū)5．打雷天外出很危險(xiǎn)。雷雨天并不會影響起搏器的正常使用。在遇到強(qiáng)雷電時(shí)，起搏器會自動(dòng)調(diào)整到一個(gè)安全模型。誤區(qū)6．微波爐、電磁爐、手機(jī)、電話等家用電器不能用。現(xiàn)在的起搏器由于在起搏電極等方面做了很多改進(jìn)，因此大大降低了外在輻射和電磁場的干擾。可以正常使用手機(jī)、電話、電視機(jī)等家用電器。打開微波爐和電磁爐的時(shí)候，可以選擇離開或者保持1米以上的距離。如果過分擔(dān)心手機(jī)的使用，可以用對側(cè)手接打電話，比如起搏器裝在左側(cè)，可以選擇右手接打電話。誤區(qū)7．不能做核磁共振。過去，為避免磁場干擾影響起搏器的正常工作，安裝了起搏器的患者是被禁止接受核磁共振掃描檢查的。而新型的抗核磁共振檢查的起搏器和導(dǎo)線系統(tǒng)，已經(jīng)通過了美國食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證，目前上海地區(qū)的患者也可以安裝抗核磁共振的起搏器了。誤區(qū)8．女患者最好生過孩子再裝起搏器。對于患有需要植入心臟起搏器的育齡期年輕女性，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)更能及時(shí)地控制好病情。年輕時(shí)安裝，比年紀(jì)大了再安裝更好，生育前安裝不影響生育，并且能為生育提供更加安全的心臟保護(hù)措施。2014年05月26日4764
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張文昶副主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學(xué)部 起搏器是一種能使心跳更加規(guī)律的小型儀器。它通過發(fā)送微弱的電刺激來控制心跳。 醫(yī)生會將起搏器植入您鎖骨下方的胸部皮下， 通過細(xì)小的電線與心臟相連，通過起搏器發(fā)放由電池提供能量的電脈沖，通過導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)，刺激電極所接觸的心肌，使心臟激動(dòng)和收縮，從而達(dá)到治療由于某些心律失常（主要是緩慢性心律失常）所致的心臟功能障礙的目的。自1958年第一臺心臟起搏器植入人體以來，起搏器制造技術(shù)和工藝快速發(fā)展，功能日趨完善。在應(yīng)用起搏器成功地治療緩慢性心律失常、挽救了成千上萬患者生命的同時(shí)，起搏器也開始應(yīng)用到快速性心律失常及非心電性疾病，如預(yù)防陣發(fā)性房性快速心律失常、頸動(dòng)脈竇暈厥、雙室同步治療藥物難治性充血性心力衰竭等。您可能需要借助起搏器來讓心臟規(guī)律地跳動(dòng)。這樣可以幫助您的身體得到必需的血液、氧氣和養(yǎng)分。 有些人只需短時(shí)間使用起搏器（如在心臟病發(fā)作后），并可能會使用置于皮外的起搏器。 此類起搏器的電池組可系在腰帶上。佩戴起搏器之后，您的心臟搏動(dòng)頻率幾乎可恢復(fù)到以往的水平。 現(xiàn)在，很多人因?yàn)槠鸩鞫鴵碛辛送暾?、積極的生活。我為什么需要起搏器？您的心跳過慢或者過快。您心律不齊。心臟的電通路受到阻塞。起搏器的工作原理是什么？起搏器利用電池向心臟發(fā)送電信號，使之正常搏動(dòng)。起搏器通過一根或多根電線與心臟相連。 人體無法察覺的微小電荷通過電線到達(dá)心臟。起搏器僅在需要時(shí)工作。 當(dāng)心跳過慢、過快或不規(guī)則時(shí)，它便開始工作。如何戴著起搏器生活？遵照醫(yī)囑檢查并記錄您的脈搏。醫(yī)生每三到六個(gè)月會檢查一次您的起搏器。 起搏器的電池應(yīng)當(dāng)能用五到八年，甚至更久。 當(dāng)電池用完后，您需要進(jìn)行手術(shù)以更換電池。按醫(yī)囑服藥。告訴醫(yī)生是否有呼吸困難、體重增加、腿部或腳踝腫脹，以及昏厥、暈倒或眩暈癥狀。嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，按時(shí)約診。攜帶身份證，這樣他人便知道您佩戴了起搏器。告訴其他醫(yī)生您佩戴了起搏器。某些類型的醫(yī)療設(shè)備會影響起搏器的正常工作。告訴機(jī)場安檢人員您佩戴了起搏器。機(jī)場安全檢查儀器對起搏器沒有影響，但起搏器能觸動(dòng)金屬探測報(bào)警器，患者應(yīng)事先向安檢人員出示起搏器ID卡。如果沒有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病或其他疾病，可正常工作。可以開車、游泳，乘坐汽車、火車、飛機(jī)或輪船等旅游。應(yīng)避免打開引擎蓋修理汽車發(fā)動(dòng)機(jī)、駕駛摩托車或乘坐劇烈顛簸的汽車。適度飲酒不影響起搏器，起搏器本身不受飲食的影響。家用微波爐、電器、大部分辦公和輕型車間設(shè)備不會影響起搏器正常工作。電剃須刀、電理發(fā)推子不可直接接觸埋植起搏器處的皮膚。如果您要跟工業(yè)微波爐、電力設(shè)備、汽車或其他大型電機(jī)設(shè)備打交道，請向醫(yī)生咨詢有何影響。若您的起搏器設(shè)有夜間心跳變慢的功能，當(dāng)您所到訪的國家跟原居住地有時(shí)間差異 時(shí)，在出國前應(yīng)向醫(yī)師查詢并調(diào)整起搏器。植入側(cè)的手臂避免作劇烈活動(dòng)及負(fù)重 ：盡量避免埋植起搏器一側(cè)上肢上抬運(yùn)動(dòng)，以免電極移位；術(shù)側(cè)上肢不能做牽拉動(dòng)作, 防止電極折壞或脫出移位。避免使磁鐵靠近起搏器，包括磁療健身器械。應(yīng)遠(yuǎn)離電臺發(fā)射站、電視發(fā)射臺、轉(zhuǎn)播車、發(fā)射機(jī)、雷達(dá)、馬達(dá)、內(nèi)燃機(jī)、高壓電場、變壓器、發(fā)電廠的發(fā)電車間、電弧焊接、醫(yī)院的核磁共振、體外震波碎石等強(qiáng)磁場和強(qiáng)電場。注意保持人工心臟起搏器埋植處及導(dǎo)線引出處皮膚清潔、 干燥, 并避免撞擊, 洗澡時(shí)不要用力揉搓, 以防起搏頻率加快。能否在佩戴起搏器時(shí)使用手機(jī)或微波爐？微波爐、電熱毯、電視遙控器和其他常見的家用電器不會影響起搏器的正常工作。 您也可以使用手機(jī)，但應(yīng)遵循以下步驟：打電話時(shí)請將手機(jī)置于起搏器所在位置另一側(cè)的耳旁。請將處于開機(jī)狀態(tài)的手機(jī)放在距離起搏器至少15厘米遠(yuǎn)的地方。 比如，請勿將手機(jī)放在胸前的口袋里。安裝起搏器后我需要放輕松嗎？大多數(shù)佩戴起搏器的人都能過上完整的生活。在醫(yī)生允許的情況下，您可以參與體育活動(dòng)。您可能需要接受運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，這樣醫(yī)生就能告訴您適宜進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)種類和運(yùn)動(dòng)量。很多起搏器允許在運(yùn)動(dòng)時(shí)增加搏動(dòng)頻率。您可以進(jìn)行性生活。很多患者對安裝起搏器感到擔(dān)憂，其實(shí)安裝起搏器很安全，雖然安裝起搏器時(shí)或者安裝后存在發(fā)生并發(fā)癥及故障的可能性，但是，其總體的發(fā)生率僅為1%左右。在符合起搏器植入指征的患者中，如果能夠規(guī)范化治療并規(guī)律隨訪，則對這些患者來說，獲益是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其弊端的。2014年03月02日9825
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陳松文副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 患者提問： 疾病:心律不齊，心功能耐受性 病情描述:發(fā)病時(shí)間17年，今年63歲，男性，主要癥狀在上傳的圖片住院記錄上面 希望提供的幫助:目前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議必須手術(shù)摘除膽囊，請您協(xié)助，目前的身體狀況是否可以耐受這個(gè)手術(shù)？怎樣調(diào)理心臟才能最好耐受手術(shù)？怎樣的方案能最小降低風(fēng)險(xiǎn)？請您在百忙中查看，非常感謝??！ 所就診醫(yī)院科室:濟(jì)寧市附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 用藥情況:藥物名稱:氨氯地平、厄貝沙坦、雷貝拉唑納腸溶片、氟發(fā)他丁、胺碘酮、卡維地洛 服用說明:氨氯地平/1次/1.5片，早上吃、厄貝沙坦/1次/1片、雷貝拉唑納腸溶片/1次/1片、氟發(fā)他丁/1次/1片、胺碘酮/1次/1片、卡維地洛/2次/1片、那格列奈/3次/0.5片；降壓和心臟藥物長期服務(wù)上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科陳松文回復(fù)：您好，目前您的診斷應(yīng)該是比較明確的。心房顫動(dòng) 室早 室速 起搏器植入術(shù)后，同時(shí)還有高血壓病、糖尿病。從您兩次動(dòng)態(tài)心電圖來看，目前主要的區(qū)別在于室早室速的數(shù)量是否能夠減少。一般來說，室早室速的治療可以先進(jìn)行生活習(xí)慣調(diào)整（注意休息，避免刺激性食物藥物，如濃茶、咖啡等等），之后必要時(shí)用藥物治療（具體要看相關(guān)資料再行決定）。如果藥物治療后早搏仍比較多或者藥物治療無效，則建議必要時(shí)可考慮進(jìn)行射頻消融治療。您目前已經(jīng)加用了抗心律失常藥物治療，那么您目前能夠進(jìn)行的調(diào)整主要還是在于休息為主。從您目前的用藥情況來說，應(yīng)該是已經(jīng)比較優(yōu)化的一個(gè)方案了。必要時(shí)可以考慮加用β受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾等藥物。一般來說，您這樣的情況應(yīng)該還是能夠耐受外科手術(shù)了，畢竟還有一個(gè)起搏器在心臟里面保障的。而且之前已經(jīng)明確了沒有冠心病。因此，主要還是放松心態(tài)，應(yīng)該沒有什么問題的。當(dāng)然，在這之后，您可以考慮是否進(jìn)一步通過射頻消融治療您的室早、室速以及房顫這些快速性心律失常的問題。祝您早日康復(fù)?；颊咛釂枺?陳醫(yī)生，您好，非常感謝您的回復(fù)。我的室性早搏較多，還有室速和房顫等，目前的身體狀況，帶著起搏器、膽囊不好。怎樣能完全控制室早、室速，是不是做射頻消融手術(shù)給予徹底治療？不知道我的心臟適合做射頻消融手術(shù)給予徹底治療嗎？如果可以做的話，膽囊摘除手術(shù)先做還是心臟手術(shù)先做對我更有利呢？謝謝！！上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科陳松文回復(fù)：您好，那個(gè)手術(shù)先做需要看您那個(gè)疾病更急。如果膽囊炎反復(fù)發(fā)作而且比較重的話，需要先考慮膽囊手術(shù)。室早室速一般來說，像您這么多的話，是可以考慮手術(shù)治療看能否根治。但是具體是否能夠成功需要根據(jù)術(shù)中情況才能明確，而術(shù)前可以依據(jù)心電圖大概判斷手術(shù)成功率。如果可以，請將心電圖上傳。目前持續(xù)性房顫治療的話，在抗凝或者抗血小板治療的基礎(chǔ)上，治療的方案可以有兩種：繼續(xù)目前的心室率控制，或者是轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律治療。如果患者目前能夠耐受房顫，生活質(zhì)量沒有什么影響的話，能夠接受房顫長期存在的話，那么可以選擇控制心跳的治療方案，但是，房顫將仍然是房顫，而以后可能會導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心功能降低等并發(fā)癥。若希望將房顫轉(zhuǎn)復(fù)，有2種方式，一是電復(fù)律，二是射頻消融治療。電復(fù)律只能說是賭運(yùn)氣，看轉(zhuǎn)復(fù)之后能否用藥維持住，即刻成功率比較高，但是長期成功率比較低30%不到。而射頻消融治療，長期成功率相對要高一些60-70%左右，但是有些患者需要做2次手術(shù)，而且費(fèi)用比較高?；颊咛釂枺?陳醫(yī)生，您好，感謝您詳細(xì)的解答。目前的情況是膽囊隱約痛，吃藥有好轉(zhuǎn)。我也是想進(jìn)一步治療心臟后做膽囊手術(shù)，不知道心臟手術(shù)會不會累及膽囊？心臟好轉(zhuǎn)從而降低膽囊摘除手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。 已經(jīng)攜帶心臟起搏器不影響射頻消融等介入治療，是嗎？ 心臟手術(shù)之前可以依據(jù)心電圖大概判斷手術(shù)成功率，現(xiàn)在將兩份完整的動(dòng)態(tài)心電圖上傳了，都是近期做的，頁數(shù)有些多，會耽誤您寶貴的時(shí)間，期盼您在百忙中協(xié)助，分析一下心律失常手術(shù)的可行性和成功概率，非常感謝?。?您是一位耐心、細(xì)致，非常有責(zé)任心的醫(yī)生，祝您生活愉快，工作順利??！身體健康，心想事成?。∩虾Ｊ械谝蝗嗣襻t(yī)院心內(nèi)科陳松文回復(fù)：您好，一般情況下，心臟手術(shù)不會影響膽囊，起搏器也不會影響射頻消融。房顫是肯定的。如果希望做房顫手術(shù)是可以的。從您的描述來看，房顫已經(jīng)持續(xù)了10多年？手術(shù)成功率應(yīng)該在60-70%左右。有時(shí)候甚至房顫需要做2次或以上。室早也確實(shí)是有的，而且不在少數(shù)。而且您的室早是多源性的，從您提供的資料尚看，應(yīng)該有至少3種形態(tài)的室早。這種情況下，早搏消融的難度要比較高，而成功率相對要低一些，一般也只能處理數(shù)量比較多的那種早搏，而數(shù)量少的早搏可能不好處理。此外，室早可能不能與房顫同時(shí)進(jìn)行（因?yàn)槟饕哪莻€(gè)早搏看起來像是左心室來源的，一般需要經(jīng)過動(dòng)脈進(jìn)行，而房顫一般是經(jīng)過靜脈系統(tǒng)進(jìn)行的）。從您提供的兩次動(dòng)態(tài)心電圖來看，經(jīng)過治療之后，第二次（應(yīng)該也是最近的）的動(dòng)態(tài)心電圖看起來比第一次要好了不少的。因此，個(gè)人建議您需要結(jié)合自身的經(jīng)濟(jì)條件考慮，因?yàn)樯漕l消融手術(shù)治療的費(fèi)用不小?；颊咛釂枺?陳醫(yī)生，您好，首先非常感謝您為我又增加3次咨詢的機(jī)會。您對我的身體非常關(guān)心，我很感動(dòng)。 陳醫(yī)生，在您的詳細(xì)解答下，對于我的病情自己心里已經(jīng)基本有數(shù)，過去，很少有醫(yī)生能象您這樣讓我對病情了解那么清晰的，我的心臟真該引起我的重視了?？磥矶嘣葱缘脑绮潜容^麻煩的。較長時(shí)間的房顫也不好根治，我有些郁悶。現(xiàn)在，做射頻消融我自感有些猶豫了，如果，不做射頻消融，心臟最好的也是維持現(xiàn)狀或者稍微改善，看來做射頻消融就有些賭的意味了，我終于明白，為什么有的醫(yī)生贊成做，有的醫(yī)生不讓做，真的非常感謝您。 現(xiàn)在，問題是我有膽囊炎，膽石癥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生因?yàn)樾呐K的問題不敢做摘除手術(shù)，如果不需要做這個(gè)手術(shù)，關(guān)于心臟我可能就接著保守治療，定期檢查了；膽囊手術(shù)遲早一天得做，而且因?yàn)樾呐K增加了風(fēng)險(xiǎn)，我本人也想把風(fēng)險(xiǎn)降到最小，所以想好好治療心臟的。關(guān)于我的病情，您是比較了解的了，（是否還需要強(qiáng)化什么檢查）我想您能不能給一個(gè)好的建議呢？下一步我該怎么辦？ 上海有個(gè)東方肝膽醫(yī)院比較出名吧，我是咨詢的王蒙醫(yī)生，把資料都發(fā)給他了，他也建議目前的情況最好先別做?，F(xiàn)在總的來說：心內(nèi)科的醫(yī)生大多數(shù)都說心臟情況尚可，但是，肝膽外科大多數(shù)醫(yī)生都不讓做，讓先治療心臟，怎樣才能讓心臟在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上更好呢？您幫幫我吧，陳醫(yī)生，我現(xiàn)在真是左右為難了。我也會慎重考慮我的病情的。謝謝您！！上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科陳松文回復(fù)：您好，從您目前的情況來說，心臟問題并不影響膽囊的手術(shù)治療。外科醫(yī)師的顧慮可以理解。其實(shí)你也問過很多醫(yī)師，應(yīng)該已經(jīng)清楚自己的情況了。心臟方面的問題一般還是傾向于保守治療為主！如果膽囊需要開刀那就開刀，因?yàn)槟鞘敲鞔_的，直接拿掉就可以了。而心臟的問題并不是你付出多少就必然能夠得到多少的問題，也就是說存在比較多的不確定因素。當(dāng)然了，如果您想要徹底解決，那么心臟手術(shù)是可以考慮的。具體還需要您和家人商量。2014年01月10日5673
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劉少穩(wěn)主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 好大夫在線：為什么像室上速等，射頻消融后會復(fù)發(fā)？劉少穩(wěn)教授：總體上，室上速是可以根治的，對于大多數(shù)患者一次消融成功，就好了。但少數(shù)情況下，室上速會復(fù)發(fā)。這是因?yàn)樾募∈怯猩?。誘發(fā)心律失常的異常通路就像大樹上的一根樹枝，若將其折斷，多數(shù)情況下它就枯死了，但很極少數(shù)情況下，這根樹枝存活了下來，那就可能引起心動(dòng)過速的復(fù)發(fā)。在術(shù)中有一些指標(biāo)可以判斷異常通路的電活動(dòng)是否已被成功阻斷，一般在觀察30分鐘后還要再評價(jià)，即使這樣還是有極少數(shù)的異常通路的電傳導(dǎo)在術(shù)后可能恢復(fù)。術(shù)中在異常通路的電活動(dòng)已被成功阻斷后，繼續(xù)對異常通路進(jìn)行消融可以降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率，但如消融過度也增加心肌穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)。好大夫在線：為什么房顫射頻消融的成功率較低？劉少穩(wěn)教授：房室折返性心動(dòng)過速患者在心房和心室之間多數(shù)只存在一個(gè)異常旁路連接，成功消融后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)在1-2%。房顫最重要的病灶位于肺靜脈，而肺靜脈與左心房之間存在很多電連接，復(fù)發(fā)的機(jī)會也升高。另外一個(gè)與室上速的不同之處是，房顫是一個(gè)進(jìn)展性疾病，年輕時(shí)房顫的發(fā)生率很低，年齡大了如再合并高血壓等疾病則容易患房顫。房顫成功消融后，早期復(fù)發(fā)的主要原因肺靜脈與心房之間的電連接恢復(fù)了，而晚期復(fù)發(fā)的原因則是出現(xiàn)了新的異位興奮灶誘發(fā)房顫。房顫有點(diǎn)像冠心病，冠心病可能是多支血管先后發(fā)生問題，這支血管放支架通暢了，但另外一支血管可能還會堵上。好大夫在線：出現(xiàn)哪些情況，可以判斷為心律失常復(fù)發(fā)？劉少穩(wěn)教授：不同的心律失常都是有消融術(shù)后復(fù)發(fā)的定義。更具體地說，房顫消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi)如果有房速、房撲和房顫復(fù)發(fā)，如果發(fā)作不頻，應(yīng)觀察至術(shù)后3個(gè)月。房顫消融術(shù)后3個(gè)月，再次出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過30秒的房性心律失常，不管房速、房撲、房顫，就可以定義為復(fù)發(fā)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速復(fù)發(fā)的癥狀，就是突發(fā)和突止的心慌或心悸，同時(shí)伴有心率的突然加快，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，發(fā)作時(shí)心電圖記錄可明確診斷。心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速和室速復(fù)發(fā)的表現(xiàn)也是以心慌為主，發(fā)作時(shí)心電圖記錄可明確診斷。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)根據(jù)心率的快慢和是否伴有基礎(chǔ)心臟病及程度，患者可能出現(xiàn)大汗、頭暈、黑矇、甚至?xí)炟剩部梢猿霈F(xiàn)原有心臟病的加重，如呼吸困難和胸痛等。好大夫在線：心律失常復(fù)發(fā)后，能再做射頻消融嗎？劉少穩(wěn)教授：多數(shù)心律失常復(fù)發(fā)后，都可以再做射頻消融，如室上速、房速、房撲、室速等，都可以。一次復(fù)發(fā)后心動(dòng)過速就會反復(fù)發(fā)作，因此還是主張?jiān)僮錾漕l消融。但對于合并有器質(zhì)性心臟病的室速，導(dǎo)管消融的目的多是減少藥物不能控制室速的反復(fù)發(fā)作，因此如果室速發(fā)作較術(shù)前明顯減少就達(dá)到了消融治療的目的。單就心律失常而言，復(fù)發(fā)后若癥狀重，都可以再做射頻消融。少數(shù)病人要綜合判斷，像有的房顫患者術(shù)后3個(gè)月房顫僅發(fā)作一次，以后一年再不發(fā)了，那就可以繼續(xù)觀察。此外，少數(shù)病人復(fù)發(fā)時(shí)，可能合并有其他疾病，如老年患者可能合并了腫瘤或卒中等。此時(shí)就要判斷心律失常對于患者來說還是不是一個(gè)主要問題，治療后的生存期有多長等問題。好大夫在線：針對不同類型的心律失常，射頻消融手術(shù)的難度、治療過程是否不同？劉少穩(wěn)教授：不太一樣。剛才介紹了幾種標(biāo)測手段和消融導(dǎo)管。越復(fù)雜的心律失常，越需要用復(fù)雜的標(biāo)測手段和特殊的消融導(dǎo)管，如三維標(biāo)測系統(tǒng)和冷鹽水灌注或壓力消融導(dǎo)管等。最簡單的是普通類型的室上速，使用普通的消融導(dǎo)管和二維標(biāo)測方法，成功率就非常高。在有經(jīng)驗(yàn)的治療中心，一次消融手術(shù)的成功率超過99%。而像持續(xù)性房顫或合并器質(zhì)性心臟病的室速等，標(biāo)測和消融手術(shù)難度大，常常需要在三維標(biāo)測下進(jìn)行完成，使用冷鹽水灌注導(dǎo)管也可進(jìn)一步提高手術(shù)的成功率。好大夫在線：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)有哪些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥？劉少穩(wěn)教授：任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。針對經(jīng)導(dǎo)管射頻消融來說，第一類并發(fā)癥是出血，包括導(dǎo)管所經(jīng)過的血管，這是其他任何手術(shù)都可能面臨的問題。第二，消融中使用的射頻能量可能會打偏，若打到不該去的部位，就會造成風(fēng)險(xiǎn)，比如導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩等。上述兩種情況在經(jīng)驗(yàn)豐富的治療中心，發(fā)生率非常低。第三，比較嚴(yán)重的并發(fā)癥包括心臟穿孔和心包填塞等，是較嚴(yán)重出血并發(fā)癥的一種，隨著導(dǎo)管射頻消融操作經(jīng)驗(yàn)的增加，其發(fā)生率已比早期低得多，即使做復(fù)雜的心律失常，也只有幾百分之一。第四，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。消融手術(shù)本身會誘發(fā)血栓形成，圍手術(shù)期的血栓栓塞預(yù)防治療非常重要。房顫患者的本身疾病決定了其平時(shí)和圍手術(shù)期發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)均較高，加強(qiáng)圍手術(shù)期的規(guī)范抗凝治療，對于預(yù)防和減少房顫患者血栓栓塞的并發(fā)癥至關(guān)重要。第五，較常見的并發(fā)癥是穿刺部位血腫，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)重新壓迫止血，多數(shù)血腫會形成一個(gè)皮下結(jié)節(jié)和皮膚紫斑，慢慢都能吸收。2013年12月26日9798
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劉少穩(wěn)主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 好大夫在線：確診心律失常的病因后，是否先要用藥物治療，效果不好，才考慮射頻消融？劉少穩(wěn)教授：不一定，這取決于是哪一種心律失常。如果是室上速，其病因是存在先天性的房室旁路或房室結(jié)雙徑路，藥物治療效果不佳，作用無法長期維持，且不可能終身服藥。若心動(dòng)過速發(fā)作兩次以上，且患者癥狀明顯就可以考慮行射頻消融了。如果是陣發(fā)性房顫，一般主張先服用一種抗心律失常藥物，如果沒效，就可以做射頻消融。但最近也有多個(gè)臨床研究發(fā)現(xiàn)，目前沒有特別有效而安全的抗心律失常藥物治療房顫。對于陣發(fā)性房顫，可以不嘗試抗心律失常藥物治療，直接采用射頻消融治療。此外，房速、房撲直接采取導(dǎo)管射頻消融治療，也能獲得非常好的療效。因經(jīng)導(dǎo)管消融技術(shù)較成熟、成功率高，對于房速和房撲經(jīng)消融的成功率都在95%以上。好大夫在線：進(jìn)行射頻消融，對患者的年齡和病情是否有要求？劉少穩(wěn)教授：首先，患者的病情要符合行導(dǎo)管消融治療的指征，即患有上述快速性心律失常，經(jīng)醫(yī)生診斷需要進(jìn)行消融的。至于說個(gè)體的條件限制，也是因人、因病而異，需個(gè)體化處理。心律失常能不能做射頻消融，第一看疾病是否反復(fù)發(fā)作，第二看有沒有另外一個(gè)基礎(chǔ)疾病會影響患者的預(yù)期壽命。如果預(yù)期壽命不超過一年，那目前較普遍的共識是不做射頻消融。如果預(yù)期壽命還有三五年，那就要做。第三看心律失常給患者造成的危害，比如有的病人室速反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)低血壓、休克，用藥也沒效，即使冒險(xiǎn)，也要采用射頻消融嘗試把室速做掉。即使不能完全消除室速，也要努力改變室速的發(fā)病基礎(chǔ)，使其發(fā)作頻率減少，發(fā)作時(shí)心室率減慢。以室上速為例，多數(shù)病人沒有明確的基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病，若是有基礎(chǔ)心臟病，只要病人能躺平半個(gè)小時(shí)至一個(gè)小時(shí)，即可考慮行經(jīng)多個(gè)消融治療。對于這類患者，沒有年齡限制。文獻(xiàn)報(bào)道，小到1歲左右，大到百歲，都有接受射頻消融的。因房顫本身就是一個(gè)老年病，患者多數(shù)年齡在七十余歲。在我們所完成的房顫經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)患者中，最高齡者為91歲，最小者12歲，術(shù)后分別隨訪4年和2.5年，發(fā)現(xiàn)成功行房顫導(dǎo)管消融，是患者的生活質(zhì)量完全正常?？梢姡诙鄶?shù)情況下，年齡不是限制經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)的一個(gè)絕對條件。如果是房顫合并其他心臟病，如心衰，就要個(gè)體化處理。若患者是先有房顫，再有心衰，做射頻消融的獲益比較大。因房顫一旦好了，心衰也能改善。如果患者先有慢性心衰，后來有了房顫，就要結(jié)合心衰的程度。II、III級心功能的心衰患者，5年存活率為50%，如果房顫時(shí)間不長、左心房不是很大，且發(fā)生房顫是患者心衰加重的一個(gè)重要因素，則可以在有經(jīng)驗(yàn)的中心在優(yōu)化藥物治療的情況下考慮行房顫導(dǎo)管消融治療；如果心衰患者的心功能已進(jìn)展到III、IV級，一年存活率為百分之二三十，在這種情況下，做射頻消融的意義不大。好大夫在線：射頻消融有沒有一些禁忌證？劉少穩(wěn)教授：任何手術(shù)均有禁忌證。房顫患者左心房有血栓是行導(dǎo)管消融的禁忌證，導(dǎo)管可能會碰掉血栓而導(dǎo)致栓塞，那是致命的，尤其是新形成的血栓，肯定不能做射頻消融。其他心律失?；颊呷缧那粌?nèi)有血栓也是行導(dǎo)管消融的禁忌證。有嚴(yán)重的出血傾向者，也是消融手術(shù)的禁忌證，如血小板特別低、有嚴(yán)重出血性疾病等。行經(jīng)導(dǎo)管消融治療均需要通過外周血管把標(biāo)測和消融導(dǎo)管送入心臟，如心動(dòng)過速起源于左心房或左心室，則可能還需要經(jīng)動(dòng)脈或穿間隔經(jīng)靜脈送入導(dǎo)管，如果外周血管走形異常、迂曲或有較嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，也是行導(dǎo)管消融的相對禁忌癥。好大夫在線：射頻消融治療心律失常的有效率如何？劉少穩(wěn)教授：這要看是哪一種心律失常。如房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征等陣發(fā)性室上速，在有經(jīng)驗(yàn)的中心一次射頻消融成功率超過99%，復(fù)發(fā)率在1-2%左右。即使復(fù)發(fā)，再做射頻消融，依然有99%以上的成功率。房速、房撲、室早、特發(fā)性室速等復(fù)雜心律失常，經(jīng)導(dǎo)管消融的成功率也超過90%。房顫射頻消融的成功率略低些。其中，陣發(fā)性房顫的成功消融率在80%左右，持續(xù)性房顫的成功消融率在60%左右，有時(shí)還需要多次消融，這是因?yàn)檫@一疾病的特點(diǎn)所決定的。好大夫在線：如何判斷射頻消融是成功的？是不是以癥狀消失為準(zhǔn)？劉少穩(wěn)教授：確切地說，是沒有和射頻消融要治療的這個(gè)心動(dòng)過速相關(guān)的癥狀，且長程心電圖監(jiān)測也沒有記錄到無癥狀的心動(dòng)過速。比如，因室上速采取射頻消融后，沒有與室上速的相關(guān)癥狀，那就認(rèn)為射頻消融成功了。但如果患者合并有其他心血管疾病，可能還會存在其他癥狀。房顫消融后成功的標(biāo)準(zhǔn)是，沒有與房顫相關(guān)的癥狀，且所記錄到的無癥狀房顫、房撲和房速的發(fā)作持續(xù)時(shí)間小于30秒。本文系劉少穩(wěn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2013年12月26日34868
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