1、碳酸鋰：在體內(nèi)不降解，無(wú)代謝產(chǎn)物；絕大部分經(jīng)腎排出。2、丙戊酸鎂：大部分經(jīng)肝臟代謝；主要經(jīng)腎臟排出。3、丙戊酸鈉：大部分經(jīng)肝臟代謝；主要經(jīng)腎臟排出。4、奧卡西平：大部分經(jīng)肝臟代謝；主要經(jīng)腎臟排出。5、卡馬西平：主要經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)CYP3A4酶作用；72%從尿液中排出，28%從糞便中排出。6、托吡酯：主要經(jīng)腎清除。7、拉莫三嗪：主要經(jīng)腎清除?！秵拘炎杂Γ河枚U的智慧療愈身心》

卡馬西平與奧卡西平具有相似藥理結(jié)構(gòu)，兩者在雙相情感障礙的治療中適用范圍是難治性情感障礙，在一般性情感障礙治療中作為二、三線藥物。奧卡西平在電壓敏感鈉通道的a亞基結(jié)合位點(diǎn)起作用，同時(shí)抑制Glu釋放，增加Ca通道活性。與卡馬西平相比，奧卡西平不良反應(yīng)更少，在相同不良反應(yīng)類型中的程度更小。1.比奧卡西平有更少的皮疹發(fā)生率，75%服用卡馬西平出現(xiàn)皮疹反應(yīng)的患者在換用奧卡西平后皮疹消失。2.更小的鎮(zhèn)靜作用3.更輕度的胃腸道反應(yīng)4.沒(méi)有卡馬西平相關(guān)的白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥、肝酶升高。5.與卡馬西平相比，奧卡西平對(duì)CYP450酶系統(tǒng)的作用要小得多，藥物間的相互作用更少.奧卡西平及其活性代謝物MHD對(duì)CYP4503A4的酶誘導(dǎo)作用小于結(jié)構(gòu)相關(guān)的卡馬西平活性代謝物.6.MHD，也稱為利卡巴西平，是奧卡西平活性代謝產(chǎn)物，增加奧卡西平作用強(qiáng)度和時(shí)間。7.達(dá)到相同作用強(qiáng)度的療效時(shí)，奧卡西平地藥量要高于卡馬西平。8.兩者具有類似程度的低鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)。以上是Dr.孫玉濤對(duì)兩藥文獻(xiàn)對(duì)比總結(jié)，整體來(lái)說(shuō)奧卡西平在雙相情感障礙的治療證據(jù)少于卡馬西平，一般在卡馬西平對(duì)患者有效但不能耐受其不良反應(yīng)時(shí)考慮換用奧卡西平。Dr.孫玉濤------北京大學(xué)第六醫(yī)院，岳偉華副院長(zhǎng)，我非常尊重的一位導(dǎo)師，引導(dǎo)我在本質(zhì)上了解精神醫(yī)學(xué)內(nèi)涵。

每種精神疾病都有特定的治療療程。在治療過(guò)程中隨意停藥會(huì)使治療療程不足，從而耽誤疾病的治療，導(dǎo)致病情加重或復(fù)發(fā)。已接受足療程治療的患者也不能一下子就把藥停掉，而是要遵醫(yī)囑慢慢地減量，慢慢地停，邊減量邊觀察，如果癥狀加重，可能還需要把藥量加回來(lái)。停藥要注意時(shí)機(jī)，盡量不在面臨重大事件或壓力性事件時(shí)停藥。南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院張麗萍醫(yī)生介紹道，碳酸鋰對(duì)預(yù)防雙相情感障礙復(fù)發(fā)有明確效果。所以，雙相情感障礙患者在減停藥的過(guò)程中，應(yīng)最后停用碳酸鋰。停藥過(guò)程中要定期復(fù)診。及早識(shí)別復(fù)發(fā)前的先兆癥狀，如情緒低落、無(wú)緣無(wú)故失眠、無(wú)緣由的感到很累等，要把這些情況及時(shí)告知醫(yī)生，醫(yī)生會(huì)給予恰當(dāng)處理，可避免復(fù)發(fā)。另外，在治療過(guò)程中突然停藥，有可能造成人為的撤藥反應(yīng)。撤藥反應(yīng)往往出現(xiàn)在停藥后的24-48小時(shí)，通常在停藥5天左右癥狀表現(xiàn)最嚴(yán)重。有可能出現(xiàn)頭暈、惡心、各種軀體不適、血壓升高、失眠等，有可能引發(fā)軀體疾病的出現(xiàn)。撤藥反應(yīng)的癥狀還可能會(huì)被誤認(rèn)為是復(fù)發(fā)的征兆?！杜c自己和解：用禪的智慧治療神經(jīng)癥》

1.研究證據(jù)：⑴加用氯氮平：對(duì)2種以上心境穩(wěn)定劑足量足療程無(wú)效的雙相障礙患者加用氯氮平治療，治療1年以上，緩解率比未加用氯氮平的明顯為高；⑵奧氮平比鋰鹽：431例雙相障礙患者服奧氮平5-20mg/d（N=217）或鋰300～1800mg/d（N=214）維持1年，結(jié)果奧氮平組的復(fù)燃率比鋰鹽組稍低（30%：39%），其中躁狂復(fù)燃率比鋰鹽明顯為低（14%：28%），而抑郁復(fù)發(fā)率與鋰鹽相似；⑶奧氮平比利培酮：當(dāng)奧氮平和利培酮都改善抑郁時(shí)，奧氮平組的復(fù)發(fā)率僅為利培酮組的1/8；⑷奧氮平比丙戊酸鈉：109例抑郁癥病人用奧氮平或丙戊酸鈉預(yù)防復(fù)發(fā)，隨訪11個(gè)月，奧氮平組的復(fù)發(fā)率與丙戊酸鈉組的無(wú)顯著差異（45%：52%），但奧氮平組的漢密爾頓抑郁量表分（HAMD）比丙戊酸鈉組明顯為低；⑸阿立哌唑：躁狂病人服阿立哌唑15～30mg/d治療26周（半年），比安慰劑的復(fù)燃率低48%，當(dāng)復(fù)燃時(shí)，以抑郁為多，躁狂次之，混合最少。2.美方指南：美國(guó)食品藥物監(jiān)督管理局（FDA）2004年已批準(zhǔn)奧氮平單一維持治療雙相障礙，現(xiàn)已批準(zhǔn)阿立哌唑維持治療雙相Ⅰ型障礙，但德克薩斯貫徹藥物治療的規(guī)則系統(tǒng)不推薦阿立哌唑維持治療雙相障礙-輕躁狂、躁狂和混合發(fā)作。3.選藥參考：對(duì)雙相障礙的維持治療，目前首先選用心境穩(wěn)定劑，只有當(dāng)情感發(fā)作（主要是躁狂發(fā)作）嚴(yán)重，緩解后難以撤除非典型抗精神病藥時(shí)，才考慮維持非典型抗精神病藥，維持非典型抗精神病藥物種類是情感發(fā)作時(shí)有效的藥物種類。

如果有如下情況，那么可能有較高的自殺風(fēng)險(xiǎn)1、患有雙相障礙并且慣常喝酒或使用精神活性物質(zhì)(使用此類物質(zhì)除了使你的病情惡化外，還使你在想自殺時(shí)，不能按時(shí)地服用心境穩(wěn)定劑或向他人求助)2、男性3、剛患病不久，并且出現(xiàn)了幾次雙相障礙的發(fā)作4、有驚恐發(fā)作、激動(dòng)、坐立不安或嚴(yán)重的焦慮癥狀的其他指標(biāo)5、傾向于出現(xiàn)沖動(dòng)的行為,譬如說(shuō)魯莽地駕車或猛烈的爆發(fā)性行為6、最近進(jìn)行過(guò)住院治療7、曾經(jīng)試圖自殺8、在你的家族中有一個(gè)或更多的親屬自殺過(guò)或有狂暴的行為9、最近經(jīng)歷了一個(gè)涉及喪失的緊張的生活事件(例如,離婚或一個(gè)家人的死亡）10、與朋友和家人隔離11、不容易找到精神病醫(yī)生或心理治療師就診12、對(duì)自己的未來(lái)感到絕望，并且(或者)覺得自己沒(méi)有強(qiáng)烈的動(dòng)機(jī)活下去(例如，撫養(yǎng)孩子的義務(wù)）13、已經(jīng)醞釀出具體的自殺計(jì)劃(例如,服藥、射殺自己、從高處跳下),并且有自殺的手段(獲得藥物或槍支——《走出絕望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》

1.藥理分析：非典型抗精神病藥阻斷5-HT2A和α2受體，抗抑郁，其中阻斷5-HT2A受體由強(qiáng)到弱依次為齊拉西酮＞利培酮＞阿立哌唑＞奧氮平＞氯氮平＞喹硫平，從這一角度看，非鎮(zhèn)靜性（齊拉西酮、利培酮、阿立哌唑）比鎮(zhèn)靜性（奧氮平、氯氮平、喹硫平）非典型抗精神病藥抗抑郁效果好；阻斷α2受體缺乏齊拉西酮和阿立哌唑資料，其他藥物由強(qiáng)到弱依次為利培酮＞氯氮平＞奧氮平＞喹硫平，提示利培酮比鎮(zhèn)靜性非典型抗精神病藥抗抑郁效果好；齊拉西酮還強(qiáng)效激動(dòng)5-HT1A受體，中度阻斷5-HT和NE回收，理論上抗抑郁有優(yōu)勢(shì)，但實(shí)際效應(yīng)有待積累。目前，臨床上抗抑郁能脫穎而出的是奧氮平，其次為喹硫平，這可能與它們的鎮(zhèn)靜性能有關(guān)，鎮(zhèn)靜性能改善了抑郁伴發(fā)的焦慮和失眠。2.研究證據(jù)：⑴氯氮平：病例報(bào)告氯氮平能抗抑郁；⑵利培酮：8例至少服一種選擇性5-HT回收抑制劑（SSRIs）無(wú)效的抑郁患者添加利培酮，治療1周時(shí)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）總分均≤4分。但另30例服心境穩(wěn)定劑的雙相抑郁患者添加利培酮或安慰劑，治療6周和12周，利培酮組不比安慰劑更好，故利培酮的抗雙相抑郁效應(yīng)有待確定；⑶奧氮平：833例雙相Ⅰ型抑郁發(fā)作患者，用奧氮平（平均7.5mg/d）聯(lián)合氟西汀（平均40mg/d）或單用奧氮平（平均9mg/d）治療8周，均比安慰劑顯效。其中聯(lián)合組療效較強(qiáng)，單用組療效中等；⑷喹硫平：Stanley雙相網(wǎng)登記了利培酮、喹硫平和氯氮平治療的患者，治療3個(gè)月，HAMD分均有改善，其中喹硫平改善比利培酮或氯氮平明顯；⑸齊拉西酮：?jiǎn)斡肧SRI治療6周無(wú)效的抑郁癥病人分配服舍曲林100～200mg/d（N=21）、舍曲林100～200mg/d+齊拉西酮80mg/d（N=23）、舍曲林100～200mg/d+齊拉西酮160mg/d（N=20），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輔助齊拉西酮80mg/d組和160mg/d組比單用舍曲林組的Montgomery-Asberg抑郁評(píng)定量表總分改善多，有效率高（19%和32%：10%）；⑹阿立哌唑：12例SSRIs難治性重性抑郁病人輔助阿立哌唑治療6周，7例有效（58%），5例（42%）緩解，治療1周即有相當(dāng)大的改善。3.美國(guó)指南：美國(guó)食品藥物管理局2003年下半年批準(zhǔn)：奧氮平聯(lián)合氟西汀作為急性雙相抑郁的一線治療。4.選藥參考：?jiǎn)蜗嘁钟糁竿挂钟羲幹委煟p度雙相抑郁指望心境穩(wěn)定劑治療，中、重度雙相抑郁指望心境穩(wěn)定劑+抗抑郁藥治療。僅在難治性抑郁癥時(shí)，才考慮添加非典型抗抑郁藥，其中焦慮性抑郁癥有理由考慮喹硫平和奧氮平，阻滯性抑郁癥有理由考慮齊拉西酮，但缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。氯氮平抗抑郁效果不如抗躁狂好，常不選。

1.德克薩斯貫徹藥物治療規(guī)則系統(tǒng)的推薦：治療雙相情感障礙-Ⅰ型的一線藥物為碳酸鋰、丙戊酸鈉、拉莫三嗪和奧氮平，二線藥物為阿立哌唑。喻東山的看法是：首發(fā)性急性躁狂和輕躁狂用碳酸鋰聯(lián)合氯丙嗪就已足夠，如果病人有低血壓或心肝疾病，可換為碳酸鋰聯(lián)合氟哌啶醇，仍難控制，添加丙戊酸鈉，仍難控制，典型抗精神病藥改為奧氮平或氯氮平，其中奧氮平價(jià)格昂貴，氯氮平不良反應(yīng)大，不要輕易使用。2.雙相情感障礙Ⅱ型或快速循環(huán)型，典型抗精神病藥可改為非典型抗精神病藥，以防止或推遲躁狂轉(zhuǎn)抑郁，利培酮價(jià)位適中，療效確切，可首選；齊拉西酮價(jià)位較高，臨床經(jīng)驗(yàn)正在積累中，奧氮平價(jià)位最高，療效最好，利培酮無(wú)效或估計(jì)無(wú)效時(shí)可選，喹硫平和阿立哌唑抗躁狂效果弱，不宜首選。