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張曉副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 患者確診直腸癌后最常問的問題：“我還能活多久？”這個問題背后，既有對生命的擔(dān)憂，也有對未來的迷茫。直腸癌的生存期并非簡單的數(shù)字游戲，而是與腫瘤分期、治療手段、患者體質(zhì)及心態(tài)密切相關(guān)的個體化命題。本文將基于臨床實踐，為您拆解影響生存期的核心因素，并傳遞科學(xué)、理性的生存希望。?一、生存期的決定性因素：從“分期”說起直腸癌的生存率與腫瘤發(fā)現(xiàn)的早晚（分期）直接相關(guān)。根據(jù)國際通用標(biāo)準(zhǔn)（TNM分期）：Ⅰ期（早期）：腫瘤僅局限于腸壁內(nèi)，未侵犯淋巴結(jié)或遠處器官。5年生存率超過90%，多數(shù)患者可長期生存。Ⅱ期：腫瘤穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5年生存率約70%-80%，部分患者通過規(guī)范治療可達到臨床治愈。Ⅲ期：已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5年生存率降至50%-60%，但通過術(shù)前新輔助放化療+手術(shù)+術(shù)后輔助化療的“組合拳”，生存率可顯著提升。Ⅳ期（晚期）：腫瘤轉(zhuǎn)移至肝、肺等遠處器官。5年生存率約10%-20%，但靶向治療、免疫治療等新技術(shù)的應(yīng)用已讓部分患者實現(xiàn)“帶瘤生存”超過5年，甚至10年以上。關(guān)鍵點：早期發(fā)現(xiàn)是生存率的核心！腸鏡篩查可提前5-10年發(fā)現(xiàn)癌前病變，及時干預(yù)可大幅改善預(yù)后。?二、治療手段的進步：從“切刀”到“精準(zhǔn)打擊”過去，直腸癌治療以手術(shù)切除為主，但如今已邁入多學(xué)科協(xié)作（MDT）時代：微創(chuàng)手術(shù)的普及腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低30%以上。對于早期患者，微創(chuàng)手術(shù)不僅提高生存率，還能更好保留肛門功能。術(shù)前新輔助治療中低位直腸癌患者術(shù)前接受放療+化療（如“三明治方案”），可使腫瘤縮小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移減少，從而提高保肛率并降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。我曾遇到一位Ⅲ期直腸癌患者，通過新輔助治療后腫瘤縮小至1厘米，最終成功保肛且未復(fù)發(fā)。靶向與免疫治療靶向藥：針對EGFR、VEGF等靶點的藥物（如西妥昔單抗、貝伐珠單抗）可延長晚期患者中位生存期2-3年。免疫治療：PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗）對MSI-H/dMMR型直腸癌療效顯著，部分患者實現(xiàn)長期緩解。腹腔灌注化療對于肝轉(zhuǎn)移患者，術(shù)中或術(shù)后通過導(dǎo)管直接向肝臟灌注化療藥物，可提高藥物濃度、減少全身副作用，部分患者肝轉(zhuǎn)移灶完全消失。?三、生存期延長的“隱形武器”：患者自身的努力醫(yī)生的治療是基礎(chǔ)，但患者的配合同樣決定成敗：營養(yǎng)狀態(tài)的優(yōu)化術(shù)前進行營養(yǎng)評估，糾正貧血、低蛋白血癥，可降低術(shù)后感染風(fēng)險。術(shù)后通過腸內(nèi)營養(yǎng)（如營養(yǎng)泵）逐步恢復(fù)腸道功能，避免長期靜脈輸液帶來的肝腎負擔(dān)。心理韌性的建設(shè)研究顯示，積極樂觀的患者生存期平均比悲觀者長1.8年。建議通過冥想、心理咨詢或患者互助小組緩解焦慮。我曾見證一位晚期直腸癌患者，通過加入癌癥康復(fù)俱樂部，堅持鍛煉和社交，帶瘤生存超過7年。定期隨訪的嚴格執(zhí)行術(shù)后2年內(nèi)每3個月復(fù)查腸鏡、CT；2年后每6個月復(fù)查，可早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，及時調(diào)整治療方案（如二次手術(shù)、放療或靶向治療）仍可能獲得長期生存。?四、那些“活得久”的患者共有的特質(zhì)通過分析16年來收治的500余例患者，我發(fā)現(xiàn)以下規(guī)律：重視早期癥狀：如便血、排便習(xí)慣改變及時就醫(yī)，多在Ⅰ-Ⅱ期確診。積極配合治療：尤其是接受新輔助放化療和術(shù)后輔助化療的患者，生存率顯著提升。生活方式調(diào)整：戒煙戒酒、控制體重、增加膳食纖維攝入（如燕麥、西蘭花），可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。家庭與社會支持：家屬的陪伴和鼓勵能讓患者更有信心面對治療挑戰(zhàn)。?五、給患者的三條“生存法則”拒絕“命運論”，爭取主動權(quán)直腸癌雖可怕，但通過規(guī)范治療，Ⅲ期患者5年生存率已超過50%，晚期患者也能通過新藥延長生存期。切勿因恐懼而延誤治療，早期干預(yù)是翻盤的關(guān)鍵。找到“適合自己的治療方案”建議到結(jié)直腸癌專科診療中心就診，通過MDT團隊（外科、腫瘤內(nèi)科、放療科等）制定個性化方案。例如：對高齡或基礎(chǔ)疾病多的患者，可采用“觀察等待策略”（Watch&Wait），先放療縮小腫瘤再評估手術(shù)必要性。活在當(dāng)下，而非糾結(jié)于數(shù)字生存期只是參考，更重要的是生活質(zhì)量。通過康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)排便功能、通過營養(yǎng)支持改善體力，才能真正享受生活。記得：多位晚期患者在完成治療后，不僅活過了5年，還開啟了新的生活篇章。?結(jié)語直腸癌的生存期從不是冰冷的數(shù)字，而是醫(yī)患共同努力的結(jié)果。作為醫(yī)生，我見證過太多患者從絕望走向希望：有人術(shù)后結(jié)婚生子，有人重返工作崗位，有人環(huán)游世界。只要科學(xué)治療、積極應(yīng)對，直腸癌絕非“絕癥”。如果您或家人正面臨這一挑戰(zhàn)，請記?。涸缙诎l(fā)現(xiàn)是治愈的基石，定期腸鏡檢查至關(guān)重要；多學(xué)科協(xié)作是生存的保障，綜合治療優(yōu)于單一手段；心態(tài)與堅持是最后的防線，您的意志力比任何藥物都強大。生命的長短無法預(yù)知，但我們可以掌控生活的質(zhì)量。愿每一位直腸癌患者都能在與疾病的抗?fàn)幹?，找到屬于自己的生存光芒?/a>03月22日
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高揚主治醫(yī)師 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)鏡科 一、什么是結(jié)直腸癌？結(jié)直腸癌（ColorectalCancer）是發(fā)生在結(jié)腸或直腸的惡性腫瘤，通常由腸道內(nèi)壁的息肉（腺瘤性息肉）逐漸癌變形成。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)，它是全球第三大常見癌癥，2023年全球新發(fā)病例超過190萬例，死亡率位居癌癥第二位。在中國，結(jié)直腸癌發(fā)病率呈快速上升趨勢，城市人群尤為顯著，與飲食結(jié)構(gòu)變化、久坐生活方式密切相關(guān)。二、警惕這些癥狀：早期可能無癥狀，但別忽視危險信號早期：可能無明顯癥狀，部分患者僅表現(xiàn)為輕微腹脹或排便習(xí)慣改變。進展期：排便異常：腹瀉與便秘交替、糞便變細、便血（易被誤認為痔瘡）。腹痛或腹部腫塊：持續(xù)隱痛或觸及腹部包塊。全身癥狀：貧血（因長期隱性失血）、體重驟降、乏力。注意：約20%-30%的患者確診時已發(fā)生轉(zhuǎn)移（常見肝、肺），定期篩查比等待癥狀更重要。三、誰屬于高危人群？年齡：90%患者年齡＞50歲，但近年＜40歲患者比例上升（美國癌癥協(xié)會報告顯示年輕人群發(fā)病率每年增加2%）。遺傳因素：家族中有結(jié)直腸癌或息肉病史者風(fēng)險高3-4倍，林奇綜合征等遺傳病需特別關(guān)注。腸道疾病史：潰瘍性結(jié)腸炎患者風(fēng)險增加。生活方式：長期高脂低纖維飲食、吸煙、酗酒、肥胖（BMI＞30風(fēng)險增加50%）。四、預(yù)防：60%的結(jié)直腸癌可預(yù)防！飲食調(diào)整：多吃膳食纖維：每日攝入≥30克（如燕麥、全麥面包）可降低風(fēng)險20%。減少紅肉與加工肉類：WHO將加工肉列為1類致癌物，每日攝入每增加50克，風(fēng)險上升18%。補充鈣與維生素D：研究顯示鈣攝入充足者風(fēng)險降低19%。生活方式干預(yù)：每周≥150分鐘中等強度運動（如快走、游泳）。戒煙限酒（酒精每日攝入量男性＜25克，女性＜15克）。關(guān)鍵篩查手段：腸鏡檢查：金標(biāo)準(zhǔn)，能直接切除息肉，建議普通人群45歲起每10年一次，高危人群提前至40歲。糞便檢測：FIT（免疫化學(xué)法）每年一次，無創(chuàng)便捷，敏感性＞70%。新興技術(shù)：多靶點糞便DNA檢測（如Cologuard）適用于拒絕腸鏡者。五、治療：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)帶來新希望早期（I-II期）：腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除病灶，5年生存率＞90%。局部進展期（III期）：手術(shù)聯(lián)合化療（如FOLFOX方案），生存率提升至60%-80%。晚期（IV期）：靶向治療：針對RAS野生型患者使用西妥昔單抗，延長生存期。免疫治療：MSI-H/dMMR型患者對PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗）響應(yīng)顯著。多學(xué)科診療（MDT）：結(jié)合外科、腫瘤內(nèi)科、放療科制定個性化方案。六、重要事實與誤區(qū)澄清誤區(qū)：“便血就是痔瘡?！闭嫦啵褐蹦c癌便血多為暗紅色混于糞便中，痔瘡出血常為鮮紅色附于表面，但僅憑癥狀無法區(qū)分，需腸鏡確診。數(shù)據(jù)：美國通過推廣篩查，2000-2020年結(jié)直腸癌死亡率下降40%，證明早篩至關(guān)重要。七、行動起來：你的健康由你守護40歲以上人群：即使無癥狀，建議完成首次腸鏡檢查。家族史者：直系親屬患病，篩查年齡提前至患病年齡減10歲（如父親50歲確診，子女應(yīng)從40歲開始篩查）。健康日記：記錄排便頻率、形狀（布里斯托大便分類法）、異常癥狀，就醫(yī)時提供詳細信息。結(jié)直腸癌并非“絕癥”，早期發(fā)現(xiàn)治愈率極高。改變生活方式、主動參與篩查，是抵御癌癥最有力的武器。若有疑慮，請及時咨詢消化內(nèi)科或腫瘤?？漆t(yī)生，科學(xué)防治，守護生命之路。（以上內(nèi)容僅為科普參考，具體事宜請于醫(yī)院相關(guān)科室就診咨詢）參考資料：中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2023版）、美國國立癌癥研究所（NCI）、世界胃腸病學(xué)組織02月02日94
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王東升主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科 近年來，得益于手術(shù)技能的提高以及新的綜合治療手段的應(yīng)用，更多的直腸癌患者得以保留肛門。然而在保肛手術(shù)后高達60-90%的患者可能出現(xiàn)不同程度的腸道功能和肛門功能障礙。輕者表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，嚴重的排便失禁和排空障礙，這種直腸癌患者行直腸低位前切除手術(shù)、保留肛門后出現(xiàn)的各種腸道功能改變引起的癥候稱為直腸低位前切除綜合征（LARS）一、LARS的分型和臨床表現(xiàn)LARS可分為兩種類型，兩種類型之間互有重疊1、急迫失禁型：主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，嚴重者可超過10次/天，控制排便、排氣能力下降，甚至完全失禁，伴有排便急迫感2、排空障礙型：由于吻合口狹窄等原因，患者排便極度費力，排空不全，如上廁所時間長而排除糞便少，有事需要數(shù)日積累糞便形成足夠的壓力才能使糞便排除。??????LARS嚴重影響患者的日常生活和社會功能，但通常認為直腸癌患者低位保肛手術(shù)后出現(xiàn)的LARS癥狀是暫時的，術(shù)后1年內(nèi)肛門括約肌功能尚未進入穩(wěn)定的狀態(tài)，其癥狀較為明顯，但大多數(shù)將在1年后逐漸緩解二、哪些直腸癌患者容易出現(xiàn)低位前切除綜合征（LARS）？1、接受低位或超低位直腸癌保肛術(shù)的患者吻合口的高度直接影響直腸低位前切除綜合征（LARS）的發(fā)生，低位吻合是LARS最重要的危險因素之一。在直腸癌的超低位保肛手術(shù)中，遠端直腸通常需要分離切除至齒狀線層面，吻合口則置于肛管直腸環(huán)水平，這將無法避免損傷部分肛管內(nèi)括約肌。內(nèi)括約肌對于維持肛管的靜息壓力起到至關(guān)重要的作用，該結(jié)構(gòu)的損傷將導(dǎo)致術(shù)后直腸肛管的容受性和順應(yīng)性顯著下降，從而引起不通程度的失禁癥狀。另外直腸低位前切除必然減少了直腸組織的殘留，直腸黏膜下神經(jīng)叢和壁內(nèi)腸肌叢的缺失將繼發(fā)感受效應(yīng)障礙，導(dǎo)致排便反射異常。超低位保肛手術(shù)還會進一步損傷肛管移行區(qū)，該解剖結(jié)構(gòu)是排便反射的主要感受器區(qū)域；肛管移行區(qū)的2、接受術(shù)前放療的直腸癌患者直腸癌是的術(shù)前放療也被發(fā)現(xiàn)與LARS密切相關(guān)。接受新輔助放化療的患者發(fā)生術(shù)后長期LARS的風(fēng)險是單純接受手術(shù)患者的2倍多。放療引起直腸及周圍組織的纖維化、局部神經(jīng)病變、肛管括約肌的形態(tài)學(xué)改變及盆腔自主神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致直腸肛管的順應(yīng)性下降與功能障礙，并主要表現(xiàn)為大便次數(shù)多、密集排便和大便失禁癥狀。另外即使放療靶區(qū)未包括直腸肛管感覺區(qū)域，但術(shù)后LARS的發(fā)生率仍然顯著升高，這提示術(shù)前放療的危害可能獨立于吻合高度、括約肌損傷等手術(shù)因素。三、直腸低位前切除綜合征（LARS）的治療LARS是近年來才被逐漸認識的腸道功能異常癥候群，目前尚缺乏明確的治療共識?，F(xiàn)有的治療方法多為借鑒既往用于失禁和排便異常的手段，常常“治標(biāo)難治本”，更好的治療方式仍有待探索1、調(diào)整飲食方式，如多吃富含纖維素的食物，增加運動，補充必要的水分；注意補充益生菌，可以讓患者術(shù)后長期服用飲樂多或者養(yǎng)樂多等益生菌飲料；采取正確的排便姿勢，每天晚上可溫水坐浴20-30分鐘；止瀉藥物如思密達、易蒙停等可以嘗試用于排便次數(shù)過于頻繁的LARS患者2、練習(xí)主動收縮肛門:我們推薦患者術(shù)后早期可以有意識的主動練習(xí)收縮肛門動作：收縮會陰筋肉3-5秒，然后放松2秒；重復(fù)10-15次為一組，每天3組以上；即使患者在坐車、看電視時均可以鍛煉。3、結(jié)腸灌洗被認為是一種簡單有效的治療方式，尤其是針對大便失禁和便頻癥狀。其機制可能一方面在于單純的清潔作用，同時大量液體進入結(jié)腸后可刺激腸管模擬正常蠕動，從而起到康復(fù)訓(xùn)練的效果。在實際應(yīng)用中，推薦大量（500-1500ml）、高頻（每周3-4次）、長期（6個月以上）的治療方案。4、盆底康復(fù)治療是一類新興的綜合治療方法，包括盆底肌肉訓(xùn)練、生物反饋、生物電刺激和容積球囊訓(xùn)練。有研究發(fā)現(xiàn)接受術(shù)前放療的患者對盆底康復(fù)治療的反應(yīng)更好，但治療方法尚處于探索階段，其組合方案、適宜人群和干預(yù)時機還有待進一步研究。?5、骶神經(jīng)刺激是一種微創(chuàng)的治療方式，采用皮下埋置發(fā)生器經(jīng)導(dǎo)線低電流刺激骶神經(jīng)，起到調(diào)節(jié)神經(jīng)支配的作用。骶神經(jīng)刺激被認為可以改善大便失禁癥狀和排便感覺能力，總體有效率可超過90%。其作用機制可能在于對盆腔傳入神經(jīng)及神經(jīng)中樞的調(diào)節(jié)，并可減少結(jié)腸的順行蠕動，增加腸管逆行蠕動。由于現(xiàn)有的治療手段大多只能緩解癥狀，一旦直腸癌患者保肛手術(shù)后發(fā)生嚴重的LARS，外科醫(yī)生往往處于尷尬的境地。外科醫(yī)生不應(yīng)一味追求手術(shù)技術(shù)，而忽略對生理功能的保護。盡管新的手術(shù)技術(shù)層出不窮，包括taTME、結(jié)腸肛管吻合、Parks術(shù)和Bacon術(shù)等超低位保肛吻合的方法，但如果保肛只保外形而不保功能，術(shù)后患者生活質(zhì)量不高，這樣的保肛便沒有意義。因此，外科醫(yī)生在選擇保肛手術(shù)的時候應(yīng)實事求是，嚴格掌握保肛適應(yīng)證。對于中低位直腸癌行保肛手術(shù)的患者，特別是低位吻合或超低位吻合的患者，術(shù)前充分的醫(yī)患溝通至關(guān)重要。要充分交代超低位吻合可能發(fā)生吻合口瘺、出血以及LARS等并發(fā)癥，取得患者以及家屬的知情同意和理解。對于長期頑固而嚴重的LARS患者，以上所有的治療措施效果都不佳時，永久性近端腸造口可能是改善患者生活質(zhì)量的最后手段。??2024年10月19日779
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李睿副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 針灸微創(chuàng)腫瘤科 大家好，我是北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸微創(chuàng)腫瘤科黃金廠團隊的李瑞醫(yī)生啊，今天咱們分享一個病例，這老太太啊，是自己說說，讓她女兒說說她什么病啊，這老太太最早是哪兒的病，最早是直腸，最早是直腸的啊，然后咱們看看轉(zhuǎn)肝，然后看看她這片子啊哎，咱們看一下這病例啊，這病人來看一下年齡，83歲啊這老太太在哪兒呢？這個時間是2024年8月2號，看干上一個圓的啊，你數(shù)好了，我給你指一下這個圓的啊，這個圓的這后頭還有一個大的，這左邊還有一個大的是吧？這老太太給給一側(cè)臉給一側(cè)臉，哎，這這老太太啊，83了，今年多大歲數(shù)了？23了，83了好，然后呢，這個咱們看怎么治的啊，這個呢是今天復(fù)產(chǎn)是2024年10月。 在15號咱們看一下這個日期，2024年10月15號啊，這有這個日期，然后呢，他這個肝上這個病灶呢，現(xiàn)在已經(jīng)有這些亮點兒，看肝內(nèi)有很多這個亮點兒，然后這個病灶呢，剛才咱們回顧一下前面的已經(jīng)就明顯變小了，這個呢是還沒做治療的啊，這邊呢，也是也是放了一些這個放射性的粒子啊，目的是什么呀？就保護這個正常的肝組織啊，不要讓這正常肝組織在被腫瘤侵襲侵襲啊，經(jīng)過兩次治療呢，這個患者就能吃飯了啊，另外呢，下一次呢，2024年10月15日270
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王東升主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科 隨著城市現(xiàn)代化程度提高，生活水平的提高，生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，雞鴨魚肉等高熱量，高脂肪，高蛋白食物攝入增多，及人口老齡化進程，結(jié)直腸腫瘤高發(fā)的問題將越來越突出，值得引起我們的關(guān)注。從目前臨床治療上的情況看,城市的大腸癌的發(fā)病率第2-3位，40歲以下的年輕人患結(jié)直腸癌的比例約占結(jié)直腸癌總?cè)藬?shù)的20％，而且又進一步上升的趨勢。有的專家曾預(yù)言：結(jié)直腸癌有望取代肺癌而成為新的癌癥之王！中國已進入結(jié)直腸癌高發(fā)地區(qū)的行列，大腸癌高發(fā)病率、高死亡率疾病日益嚴重地威脅著人們的身心健康。所以，大腸癌防治形勢很嚴峻，需要引起我們大家的關(guān)注。一、結(jié)直腸癌的預(yù)防及高危人群目前醫(yī)學(xué)及衛(wèi)生事業(yè)進步，人們對疾病的認識深入，對結(jié)直腸腫瘤疾病的防治有了很大的進步，有了一些行之有效的預(yù)防手段，如:第一:從病因上我們改善生活方式減少高蛋白高脂肪、精細、腌炸、煙熏食物的攝入；增加食用蔬菜、水果、粗糧；減少吸煙和過量飲酒；加強運動、減少肥胖，從病因尚預(yù)防大腸癌的發(fā)生。第二:積極治療癌前病變?nèi)绻覀兡茉缙诎堰@些癌前病變處理，治愈，他們就不會發(fā)展稱為大腸癌，減少大腸癌的發(fā)生。積極防治大腸息肉、潰瘍性大腸炎;對多發(fā)性息肉、腺瘤息肉，一旦診斷明確應(yīng)早期手術(shù)切除，以減少癌變機會。?第三:高危人群，積極健康檢查，哪些是結(jié)直腸腫瘤疾病的高危人群呢？二、早發(fā)現(xiàn)早治療至關(guān)重要對于已經(jīng)發(fā)生的大腸癌，我們要爭取盡可能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。早期惡性腫瘤治療是可以治愈的！而相對中晚期大腸癌，其治療成本，治療難度及治療效果都有非常大的差距，這樣的早期癌很容易就可以達到治愈的標(biāo)準(zhǔn)，單純手術(shù)就足夠，不需要其他放化療等，中晚期的腸癌即使醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，多種手段綜合運用一些病人仍治療效果不滿意。但很遺憾，我們臨床上發(fā)現(xiàn)的大多數(shù)是進展期或是中晚期患者，治療難度大，一部分患者治療效果也不好，主要原因是患者本人對自身的一些異常情況沒有引起足夠的重視，沒有及早就診，早期診斷還要靠人們自己多了解大腸癌的相關(guān)知識，了解大腸癌早期都有什么癥狀。三、如何及早發(fā)現(xiàn)大腸癌，重視大腸癌危險信號?1、首先經(jīng)常察看糞便是否帶血說起便血，很多人都會想到痔瘡，其實便血也可能提示消化道存在其他方面的隱疾，甚至可能是腸道惡性腫瘤的信號。日常生活中遇到大便帶血，一般有兩種態(tài)度：一種是痔瘡患者群體，不以為然，認為又是痔瘡在搗亂；另外一種是很在意健康的群體，非常恐慌，懷疑自己得了什么不治之癥。其實，便血是非常常見的一個癥狀，根據(jù)出血的部位不同、出血量不同、出血的速度不同，所便出的血的顏色就會不同。糞便出現(xiàn)了鮮紅色，或者是暗紅色，或者是黑色，都是便血。其實，便血不是一種疾病，而是很多疾病都可能出現(xiàn)的一種臨床癥狀。但是，大部分的便血都預(yù)示著是肛腸發(fā)生了病變所導(dǎo)致的！比較常見的要數(shù)痔瘡，直腸癌，腸息肉這三種情況。其中屬直腸癌的后果最為嚴重！便血正是直腸癌常見的癥狀之一。更要命的是，90％以上的直腸癌病例在初期會被誤診為痔瘡，耽誤了最佳治療時期！直腸癌誤診為痔瘡后果嚴重，但為啥還有這么多人會被誤診了呢？這其中有一部分是病人的自我誤診，也有部分是醫(yī)務(wù)人員的臆測。最主要的原因在于直腸癌與痔瘡的臨床表現(xiàn)有諸多相似之處，如便血、大便次數(shù)增多等，導(dǎo)致直腸癌初期容易被誤診為痔瘡。那么，究竟啥樣的便血是直腸癌？它和痔瘡有怎樣的區(qū)別呢？首先是年齡。痔瘡可能發(fā)生在任何年齡的人身上，而直腸癌的患者多是中年人或老年人。因為直腸癌和其他癌癥一樣，它的形成是需要一定的時間積累，雖然現(xiàn)在有成年輕化的趨勢，但大部分是中年人或者老年人才會發(fā)生！其次是便中的血液特點。痔瘡患者的大便有血，是因排便時擦傷患處，血液多數(shù)是隨著大便排出后滴落下來，因此血液不會與糞便混合，它的血液是鮮紅色的，而且不會有黏液存在。而直腸癌患者的大便則?；煊醒骸ひ汉蜐庖?，而且一般顏色也要比痔瘡的血液的顏色要深一點！帶膿血、黏液的大便”---小心腸道腫瘤。如果排出的是膿（黏）液血便，就要注意了，即排出的糞便中既有膿（黏）液，也有血液。膿（黏）液血便往往見于直腸或結(jié)腸內(nèi)的腫瘤及炎癥，你可能患了腸道惡性腫瘤，需要到正規(guī)醫(yī)院進行詳細檢查。對患者進行詳細的?？企w檢是非常有必要的：比如?？漆t(yī)生進行的肛門指檢、結(jié)腸鏡檢查和診斷。2.另外您的大便習(xí)慣是否有所改變比如大便次數(shù)或者是便意增多，直腸癌患者的大便習(xí)慣會明顯改變，大便的次數(shù)會增多，而痔瘡并不會有排便習(xí)慣的改變。此外，腹瀉的患者，每天都會排便很多次，如果用藥后腹瀉仍不能減輕，也應(yīng)該特別留意。而且總有排不凈的感覺。由于直腸腫塊及其癌腫潰瘍產(chǎn)生的分泌物，可產(chǎn)生腸道刺激癥狀，導(dǎo)致患者出現(xiàn)便意頻繁、排便不盡感、里急后重等癥狀，但排出物多是粘液膿血狀物。3.再就是看大便性狀是否改變；比如大便條形變細或成扁平狀，可出現(xiàn)大便變稀、經(jīng)常不成形，大便越來越細，大便帶血和黏液等情況。4.其次您是否腹部隱隱作痛或有其他不舒服的感覺，腹部可能有位置不固定的陣發(fā)性脹痛，隱痛伴有明顯的腸鳴音等等，還有就是是否便秘或交替出現(xiàn)便秘、腹瀉的情況，腹部摸到包塊。5.此外出現(xiàn)不明原因的貧血。不明原因的貧血消瘦、乏力、食欲減退，有相當(dāng)一部分可能是胃腸道除了問題患者一定要及時注意及時到專業(yè)醫(yī)院進行檢查和治療。病人如果說對自己的觀察比較仔細的話，比如說我們說有一些大便的帶血啊，大便習(xí)慣的改變等等，出現(xiàn)以上這些癥狀等大腸癌危險信號，都應(yīng)及早排查原因，如果你能早期抓住這些蛛絲馬跡，你去做一些相關(guān)的檢查，找醫(yī)生就診看的話，我想你可能發(fā)現(xiàn)早期腸道疾病的概率會大大的提高。一般除了進行常規(guī)的體格檢查之外，醫(yī)生會對患者進行詳細的?？企w檢，比如做肛門指檢、結(jié)腸鏡檢查等，有效避免誤診耽誤病情！四、篩查?1、肛門指檢：不少人在體檢時會放棄直腸指檢。認為又難受又沒用，就不愿意做了，還有些患者因為怕疼痛也放棄做指檢。還有些年輕人認為直腸癌一般都是中老年人，而自身有沒有明顯的不適癥狀，于是也放棄了直腸指檢。直腸指檢真的是“又難受又沒用”嗎？哪些情況下要做直腸指檢？直腸指檢怎么檢？結(jié)直腸專科體檢，非常強調(diào)直腸指檢。因為直腸指檢非常簡單，沒有痛苦，費用低廉，而且對于診斷直腸癌又非常敏感，是發(fā)現(xiàn)直腸癌的利器。直腸指檢，也叫肛診，是醫(yī)生用一個手指伸進患者肛門進行觸摸，不需何輔助設(shè)備，是檢查疾病的一種簡便易行卻非常重要的臨床檢查方法。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，超過70%的中國患者的直腸癌都很低位，距離肛門很近，通過直腸指檢就能摸到。2、結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查是醫(yī)生用來檢查大腸及結(jié)腸內(nèi)部病變的一種診斷方式。結(jié)腸鏡通過肛門進入直腸，直到大腸，可讓醫(yī)生觀察到大腸粘膜的微小變化。是目前發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤及癌前病變最簡便、最安全、最有效的方法。但畢竟內(nèi)鏡檢查是一種侵入性檢查方式，有一定的不適和并發(fā)癥，因此，有不少人畏懼這種檢查，致使一些大腸病變甚至腫瘤不能早期確診，而延誤最佳治療時機。3、無痛腸鏡檢查。其實質(zhì)就是在檢查前經(jīng)靜脈注射一種起效快、作用確切的麻醉藥物，使患者在數(shù)秒鐘內(nèi)入睡，完成全部檢查后即能蘇醒，檢查過程中不會有任何的不適和痛苦感覺，因此越來越受到患者的喜愛。五、治療對于確診結(jié)直腸腫瘤的病人，目前最有效的治療手段是外科手術(shù)切除，目前醫(yī)療技術(shù)進步，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的普及，結(jié)直腸外科的微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)普遍開展，大量的患者涌中獲益，手術(shù)變得更加微創(chuàng)化，痛苦小，恢復(fù)快，但還是有很多患者及家屬疑問，包括以下非結(jié)直腸外科專業(yè)的醫(yī)生同行也有困惑：結(jié)直腸癌切除手術(shù)，到底”微創(chuàng)手術(shù)"好還是"開放手術(shù)"好，不開腹的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)能切干凈么，遠期效果如何？？1.其實大家所關(guān)心的“切干凈”就是我們專業(yè)所強調(diào)的“根治性”，而遠期效果就是我們所關(guān)系的患者預(yù)后。胃腸道惡性腫瘤的要“開干凈”分為兩個部分：病灶切除＋區(qū)域淋巴結(jié)清掃（廓清）。2.胃腸道腫瘤腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)的開腹手術(shù)手術(shù)切除范圍和根治程度的要求是一致的，二者只是使用工具的不同，而無本質(zhì)的差異.3.現(xiàn)在多項國內(nèi)外臨床研究及實踐已經(jīng)證實，腹腔鏡胃腸道腫瘤根治手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在在遠期效果：總生存率,無瘤生存率局部與遠處復(fù)發(fā)率均無差異，但患者恢復(fù)更快，痛苦更小，住院時間明顯縮短，并發(fā)癥少。某種程度上講，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)不僅能“開干凈”，而且許多方面較開放而言能做得更好。4.腹腔鏡手術(shù)在“根治性方面”有其獨到的優(yōu)勢：雖然微創(chuàng)手術(shù)沒有在病人腹部做很大的切口，但是醫(yī)生是通過腹部一個1厘米的穿刺孔放入腹腔一個高清的攝像頭，通過放大高清的電視屏幕來觀察腹腔，探查全面，減少遺漏（整個肚子可以看一遍，而非靠手摸）。視野放大，如放大鏡下顯微外科手術(shù)，手術(shù)更加精細，傳統(tǒng)開放手術(shù)的部分操作是靠手術(shù)者觸覺，非直視下操作，部分步驟略顯盲目和粗糙，而腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)全部操作均在直視下操作，精細解剖。出血量少，零失血，手術(shù)中血管根部的離斷，淋巴結(jié)的清掃更加清晰徹底，所以從淋巴清掃的角度，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)比傳統(tǒng)開放手術(shù)根治度更好，由器械代替手的操作，避免觸碰、擠壓腫瘤，更加符合無瘤操作的腫瘤外科手術(shù)的基本原則。其實正是由于腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，胃腸外科進入了精準(zhǔn)解剖的時代，胃腸外科進入了微創(chuàng)時代，顯微外科時代。?5.多學(xué)科協(xié)作治療模式傳統(tǒng)上來說，結(jié)直腸癌治療有三大手段：外科手術(shù)、放射治療和化療藥物，目前各個治療方法對結(jié)直腸癌疾病的治療都發(fā)揮重要的作用，但也都有局限性，比如臨床上有患者就診，一個復(fù)雜結(jié)直腸癌患者就診，可能看外科醫(yī)生，可能被建議做手術(shù)，如果他首先遇到腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，可能被建議做化療，要是遇到放療醫(yī)生，可能被告知需要做放射治療，這樣可能都存在治療策略不當(dāng)可能，所以由美國M.D.Anderson腫瘤中心于20世紀90年代最早提出了多學(xué)科治療模式。多學(xué)科綜合治療MDT"概念是這是一種建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的腫瘤治療新型模式，由來自外科、化療科、放射科、病理科等多個相關(guān)學(xué)科、相對固定的專家組成工作組，針對某一疾病，通過定期、定時、定址的會議形式，提出適合患者病情的最適當(dāng)治療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科單獨執(zhí)行或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行治療方案。這種臨床治療模式已經(jīng)成為目前腫瘤治療的主要趨勢。對患者而言，這一模式不僅縮短了患者從診斷到治療的時間，避免了患者因往返于各科室之間而貽誤最佳治療時機。更通過多學(xué)科會診，患者可獲得針對個體特征的治療方案，從而得到更佳的治療效果；六、結(jié)直腸癌患者的規(guī)范隨訪多個大規(guī)模的臨床研究薈萃顯示在根治性手術(shù)后，80%的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是在術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生的，95%的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是在術(shù)后5年內(nèi)出現(xiàn)。因此，定期規(guī)范的術(shù)后隨訪有助于及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，為再次手術(shù)根治或長期帶瘤生存提供可能。七、結(jié)直腸癌術(shù)后飲食過渡（院內(nèi)）結(jié)直腸術(shù)后早期需禁食，待腸道功能恢復(fù)，開始先飲水，隨后逐漸過渡至清流食、流食、半流食、軟食。八、結(jié)直腸癌患者院外飲食:?1、多吃些膳食纖維豐富的蔬菜：如芹菜、韭菜、白菜、蘿卜等綠葉蔬菜，膳食纖維豐富的蔬菜可刺激腸蠕動，增加排便次數(shù)，從糞便當(dāng)中帶走致癌及有毒物質(zhì)。2、給予易消化、細軟的半流食品;如小米粥、濃藕粉湯，大米湯、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐腦等，這些食品能夠減少對腸道的刺激，防止腸梗阻的發(fā)生。3、合理搭配糖、脂肪、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素等食物:每天都要有谷類、瘦肉、魚、蛋、乳、各類蔬菜及豆制品，每一種的量不要過多。2024年10月08日892
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周俊主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 別噴，這是事實，得益于抗腫瘤的新藥臨床試驗，才讓這一類晚期腸癌患者獲得了長生存，并且，生活質(zhì)量可以超乎想象的好。惡性腫瘤之中，dMMR/MSI-H被稱為“天選之癌”，是因為這類腫瘤通過免疫治療可以獲得非常好的療效，長期帶瘤生存或者治愈，這在近些年的多項臨床試驗中得到了確證。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性的dMMR/MSI-H晚期結(jié)直腸癌采用納武利尤單抗+伊匹木單抗一線治療的CheckMate-8HW臨床試驗的第一次中期分析結(jié)果表明，在中位隨訪時間31.6個月時，O+Y隊列的中位PFS還未達到，意味著一半以上的患者通過O+Y治療后無疾病進展時間（mPFS）超過了31.6個月，而化療的只有5.8個月。因此，化療隊列已經(jīng)在這一臨床試驗中被停止，今后入組的手術(shù)者將不在有隨機到化療組的可能性。在全球性的入組人群中，獲益最為顯著的是亞洲人群，mPFS的HR只有0.03，遠較全球的0.21更低，意味著亞洲dMMR/MSI-H的晚期結(jié)直腸癌通過雙免治療可能獲得更長的生存。有意思的是，很多腫瘤的免疫治療療效預(yù)測指標(biāo)是PD-L1表達，比如胃癌的CPS≥5、肺癌的PD-L1≥50%的患者，免疫聯(lián)合化療顯著獲益。而結(jié)直腸癌中dMMR/MSI-H的患者PD-L1并不一定高，在8HW研究中，PD-L1＜1%居然占到了71.3%！B-RAF/K-RAS/N-RAS均為野生型的只有24%。眾所周知，結(jié)直腸癌中有K-RAS、N-RAS、B-RAF突變的預(yù)后不良，該研究中，B-RAF突變的29.2%，K-RAS或N-RAS突變的17.5%，B-RAF和K-RAS/N-RAS突變的2.3%，但這些不良預(yù)后因素并沒有影響到雙免治療的優(yōu)異成績。研究中雙免治療的具體方案為：每3周使用納武利尤單抗240mg+伊匹木單抗1mg/kg，共4次，隨后每4周使用納武利尤單抗480mg，直至疾病進展、毒性不能耐受、撤回知情同意或治療最長達2年。臨床試驗一直貫徹著科學(xué)性、倫理性、客觀性、嚴謹性的原則，一切以患者為中心，以保護受試者權(quán)益為重中之重。隨著對dMMR/MSI-H這一特殊腫瘤的認識深入，在5年前開始的這一試驗在設(shè)計上就非常人性化和具有前瞻性，之前即使隨機到了化療組，在疾病進展出組后仍可以交叉到O+Y隊列，事實上，有67%的化療組患者疾病進展后接受了O+Y的免費接受治療和訪視，還有20%的接受了其他免疫治療。這些患者在二線治療的療效也同樣取得了較長的無疾病進展時間，mPFS2達到了29.9個月。同時，在O+Y一線治療進展的患者接受了二線治療的4年P(guān)FS2率高達80%，意味著dMMR/MSI-H晚期結(jié)直腸癌一線O+Y治療后疾病進展再二線治療，每10位中就有8位患者能控制疾病發(fā)展長達4年。雙免治療臨床管理中最大的困難是藥物的不良事件，O+Y在多個瘤種進行了CheckMate系列臨床試驗的探索，療效具有突破性，比如dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌的8HW和142、原發(fā)性肝癌的9DW和040、非小細胞肺癌的9LA和227、食管癌的648、腎癌的214、惡性黑色素瘤的067等等，進行了不同O與Y藥的劑量和頻率的研究，基本上可歸納為：納武利尤單抗3mg/kg+伊匹木單抗1mg/kg，Q3W共4次，隨后納武利尤單抗；也有納武利尤單抗1mg/kg+伊匹木單抗3mg/kg，Q3W共4次，隨后納武利尤單抗；還有納武利尤單抗3mg/kgQ3W+伊匹木單抗1mg/kgQ6W，每6周一次，一直使用到疾病進展或不能毒性耐受，最長2年?？傮w上來說，雙免治療的不良事件比單免要多，發(fā)生時間更早。O1mg/kg+Y3mg/kg在皮疹、腹瀉、肝功能損傷等方面不良事件更多，因此，需要特別重視對患者和家屬的宣教，及時發(fā)現(xiàn)盡早治療，保證患者的安全。在dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌化療療效遠不及免疫治療的證據(jù)面前，即使該臨床試驗還在實施中，還不斷有患者入組治療，及時、果斷修正了試驗方案，對化療組采用了停止該隊列入組的決定，充分貫徹了臨床試驗以患者為中心的原則。我們在4年前入組臨床試驗的dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌患者《天選之癌：dMMR/MSI-H（一例晚期腸癌免疫治療獲長生存）》，dMMR但PD-L1(SP263)(-)、KRAS突變，手術(shù)后7個月在輔助化療期間就出現(xiàn)了盆腔轉(zhuǎn)移，足見這類腫瘤的惡性程度高，且對傳統(tǒng)的化療不敏感。在參加臨床試驗O+Y藥治療2年后，停藥至今已近4年，從發(fā)病到現(xiàn)在也快滿5年。昨天聯(lián)系時，一句“挺好的”比什么都好！全球多中心的“微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性（MSI-H）或錯配修復(fù)缺陷（dMMR）轉(zhuǎn)移性結(jié)腸直腸癌中應(yīng)用nivolumab單藥、nivolumab聯(lián)合ipilimumab、或研究者選擇化療的隨機3期臨床研究”還在入組中，上海高博腫瘤醫(yī)院李進教授作為中國的leadingPI，他帶領(lǐng)的團隊特別重視臨床試驗的規(guī)范性、嚴謹性，最大程度幫助受試者的獲得最好療效并降低不良事件的風(fēng)險。如果您不幸患有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，dMMR/MSI-H，無論是原發(fā)灶手術(shù)根治性切除后輔助治療結(jié)束超過6個月出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移，還是一發(fā)病就有轉(zhuǎn)移的，只要還沒有開始抗腫瘤藥物治療，就有機會來參加這項臨床試驗的篩選，納武利尤單抗和伊匹木單抗試驗藥，以及相關(guān)的檢查、檢驗都不用您花費，帶上20張4～5微米防脫病理組織白片，來醫(yī)院簽署知情同意書進行篩查，成功入組的就可以進行治療。磨刀不誤砍柴工，不要急病亂投醫(yī)。把握好機會，療效好，安全性高，合理省錢的就不要去籌啦。2024年08月10日847
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宛東主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 隨訪示意圖（僅作參考）手術(shù)后的隨訪建議：隨訪類型和時間取決于腫瘤的大小、分級以及手術(shù)治療效果。對于小于10毫米的G1/2級r-NENs，在治愈性切除后，建議僅在內(nèi)鏡切除后的12個月進行一次內(nèi)鏡檢查。而對于10至20毫米的G1/2病變，每年進行一次內(nèi)鏡隨訪，CT或MRI，同時每12至24個月進行一次生長抑素受體成像（SRI）也是建議的。對于大于20毫米的G1/2病變，無論是治療性還是非治療性切除，都需要更密切的隨訪。建議每3至12個月進行一次內(nèi)鏡檢查，每6至12個月進行一次CT或MRI檢查，以及每12至24個月進行一次SRI檢查。對于NEC/NETs，無論是否進行了治愈性或非治愈性切除，建議進行3個月的隨訪CT或MRI檢查，每6至12個月進行一次內(nèi)窺鏡檢查是必要的，同時核醫(yī)學(xué)成像（包括SRI和FDG-PET）也應(yīng)每12個月進行一次。對于手術(shù)方案不可取或者需要補充治療的病例，其他綜合治療措施還包括：生長抑素類似物、干擾素（INF-α）、靶向藥物（如依維莫司和舒尼替尼）、放療、化療以及這些措施的組合治療等，當(dāng)然，這些方案都需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行評估制定。2024年05月14日696
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王抒副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院 腫瘤中心 一、流行病學(xué)篇觀點1：結(jié)直腸癌是常見惡性腫瘤，我國結(jié)直腸癌新發(fā)病例居惡性腫瘤第二位，男性發(fā)病率高于女性。根據(jù)國家癌癥中心2024年3月發(fā)表于《中華腫瘤雜志》的《2022年中國惡性腫瘤流行情況分析》中數(shù)據(jù)表明，2022年結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)位于惡性腫瘤第二位，約51.71萬。男性病例約為30.77萬，為男性惡性腫瘤發(fā)病第二位。女性病例約為20.94萬，為女性惡性腫瘤發(fā)病第四位。觀點2：城市結(jié)直腸癌發(fā)病率高于農(nóng)村；南部發(fā)病率最高，中部地區(qū)最低。總體來說，經(jīng)濟水平較發(fā)達地區(qū)的結(jié)直腸癌發(fā)病率要高于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)。我國城市地區(qū)的結(jié)直腸癌標(biāo)化發(fā)病率（21.71/10萬）高于農(nóng)村地區(qū)（18.49/10萬）。我國南部地區(qū)標(biāo)化發(fā)病率最高（23.8/10萬），中部地區(qū)最低（15.3/10萬）。觀點3：結(jié)腸癌發(fā)病率隨著年紀增長而上升。結(jié)腸癌發(fā)病率隨著年紀增長而上升，40～44歲組之后上升明顯，80～84歲組達到最高。男性各年齡組發(fā)病率均高于女性。因此，建議40歲以上的人要主動接受結(jié)直腸癌的篩查。觀點4：保持健康生活方式，針對不同性別、年齡和不同遺傳因素的人群進行健康體檢、腫瘤篩查，處理癌前病變可有效降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率。推薦的一級預(yù)防措施：保持健康的飲食習(xí)慣，合理平衡膳食，減少紅肉類及腌制品攝入，注重植物性飲食，增加粗糧蔬菜水果攝入，根據(jù)排便狀況調(diào)整飲食，限制酒精飲料。保持健康的生活方式，積極鍛煉，保持健康體重；養(yǎng)成良好作息時間；戒煙。減少環(huán)境致癌因素接觸，如化學(xué)、物理、生物等致癌因素。注重自體健康管理，了解遺傳、免疫、內(nèi)分泌因素的促瘤作用。保持健康樂觀心態(tài)與良好的社會精神狀態(tài)。推薦的二級預(yù)防措施：早期發(fā)現(xiàn)癌前病變、早期診斷、早期治療，減少結(jié)直腸癌發(fā)病率、提升治愈率。二、預(yù)防和篩查篇觀點1：結(jié)腸癌發(fā)病可能與飲食、環(huán)境、遺傳等相關(guān)。結(jié)腸癌的確切病因不清，可能與飲食、環(huán)境、遺傳、精神等因素相關(guān)。生活水平提高后，紅肉攝入量，煙熏、燒烤、腌制食物攝入量，飲酒量均增加，增加了結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險。約有1/3的CRC患者具有一定遺傳背景，其中5%～6%可確診為由明確可遺傳胚系基因突變導(dǎo)致的遺傳性CRC。遺傳性CRC根據(jù)有無息肉，大致為以下兩類：非息肉病性CRC，包括林奇（Lynch）綜合征、家族性CRCX型；以息肉病為主要特征，包括家族性腺瘤性息肉病、MUTYH相關(guān)性息肉病、黑斑息肉綜合征和幼年性息肉綜合征等。觀點2：建議50～74歲人群接受結(jié)腸癌的篩查。保持健康生活方式，針對不同性別、年齡和不同遺傳因素的人群進行健康體檢、腫瘤篩查，處理癌前病變，可有效降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率。建議50～74歲人群接受結(jié)直腸癌的篩查。對74歲以上人群是否繼續(xù)篩查尚存爭議。推薦每5～10年進行1次結(jié)腸鏡檢查，如篩查對象拒絕結(jié)腸鏡檢，推薦進行高危因素問卷調(diào)查和免疫法糞便隱血試驗（Fecalimmunochemicaltest，F(xiàn)IT）檢測，任一項陽性者需進一步行結(jié)腸鏡檢查。如無法行腸鏡檢測，可考慮多靶點糞便FIT-DNA檢測。觀點3：結(jié)腸癌高危人群指有結(jié)直腸腺瘤病史、結(jié)直腸癌家族史和炎性腸病等的人群。高危人群指有結(jié)直腸腺瘤病史、結(jié)直腸癌家族史和炎性腸病等的人群。對于高危人群，如篩查對象有2個以上親屬確診結(jié)直腸癌或進展期腺瘤（直徑≥1cm，或伴絨毛狀結(jié)構(gòu)，或伴高級別上皮內(nèi)瘤變），建議從40歲開始或比家族中最早確診結(jié)直腸癌的年齡提前10年開始，每5年進行1次結(jié)腸鏡檢查。對腺瘤性息肉綜合征或致病突變基因攜帶者，建議每年行結(jié)腸鏡檢。對于Lynch綜合征家系中攜帶致病突變者，建議20～25歲開始結(jié)腸鏡檢查，每2年1次，直到40歲，然后每年1次結(jié)腸鏡檢查。觀點4：Lynch綜合征是最常見的遺傳性結(jié)直腸癌綜合征。遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌也稱為林奇綜合征（Lynchsyndrome，LS），占所有CRC患者中的2%～4%，是最常見的遺傳性CRC綜合征。林奇綜合征為常染色體顯性遺傳，可引起結(jié)直腸及其他部位（如子宮內(nèi)膜、卵巢、胃等）腫瘤。免疫組化提示錯配修復(fù)缺陷（Deficiencymismatchrepair，dMMR）或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（Microsatelliteinstability-high，MSI-H）時，應(yīng)高度懷疑Lynch綜合征，進行胚系基因突變的檢測。如檢測到MLH1、MSH2、MSH6、PMS2或EPCAM中任一基因的胚系致病突變，可確診為Lynch綜合征。臨床篩查：全國遺傳性大腸癌協(xié)作組于2003年提出中國人Lynch綜合征家系標(biāo)準(zhǔn)，家系中至少有2例組織病理學(xué)明確診斷的CRC患者，其中至少2例為一級親屬關(guān)系，并符合以下任一條件：1）家系中至少1例為多發(fā)性CRC患者（包括腺瘤）；2）家系中至少1例CRC初診年齡<50歲；3）家系中至少一人患Lynch綜合征相關(guān)腸外惡性腫瘤（包括胃癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、輸尿管癌、腎盂癌、卵巢癌和肝膽系統(tǒng)癌）。三、診斷篇觀點1：病理檢查是結(jié)腸癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。病理檢查，作為結(jié)腸癌診斷過程中的關(guān)鍵步驟，被廣泛認為是“金標(biāo)準(zhǔn)”。這一方法通過微觀檢查組織樣本來識別癌細胞，不僅可以確認癌癥的存在，還能提供關(guān)于癌癥類型、分級和其他重要特征的詳細信息。這些信息對于確定最佳治療方案至關(guān)重要。結(jié)腸癌的早期發(fā)現(xiàn)和治療有助于提高患者的生存率，而病理檢查在這一過程中發(fā)揮著不可替代的作用。雖然近年來出現(xiàn)了許多新的診斷技術(shù)和方法，但病理檢查仍然是評估和診斷結(jié)腸癌最權(quán)威和最可靠的方法之一。通過這種方法可以準(zhǔn)確地評估腫瘤的生物學(xué)特性，為患者制定個性化的治療計劃提供了堅實的基礎(chǔ)。因此，盡管面臨著不斷進步的醫(yī)療技術(shù)挑戰(zhàn)，病理檢查在結(jié)腸癌診斷中的核心地位依然堅不可摧。觀點2：結(jié)腸癌的實驗室檢查包括血常規(guī)、糞便隱血試驗、生化系列及腫瘤標(biāo)志物等。結(jié)腸癌的實驗室檢查是一個多方位的診斷過程，涵蓋了血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便隱血試驗、生化檢查及腫瘤標(biāo)志物等多項檢測，每一項都在癌癥診斷和監(jiān)控中扮演著獨特而重要的角色。血常規(guī)檢查能揭示患者是否存在貧血或感染，這在結(jié)腸癌中是常見的癥狀。糞便隱血試驗是一項非常重要的篩查工具，因為結(jié)腸癌可能導(dǎo)致腸道微小出血，這在早期可能是唯一的征兆。生化系列檢查，包括肝功能測試，可以評估肝臟是否受到影響，因為結(jié)腸癌有可能轉(zhuǎn)移到肝臟。腫瘤標(biāo)志物是血液中的特定蛋白質(zhì)，它們在某些癌癥類型中的水平會升高，因此對于監(jiān)測治療效果和疾病復(fù)發(fā)具有重要意義。這些檢查綜合起來為醫(yī)生提供了全面的信息，不僅有助于結(jié)腸癌的早期發(fā)現(xiàn)，還能評估患者的總體健康狀況，指導(dǎo)后續(xù)的治療計劃?？茖W(xué)嚴謹?shù)膶嶒炇覚z查是確保結(jié)腸癌患者獲得最適治療和提高生存率的關(guān)鍵。觀點3：全結(jié)腸鏡檢查是推薦診斷方法，需進行病理活檢以確定疑似病變。全結(jié)腸鏡檢查是目前公認的結(jié)腸癌診斷和預(yù)防的金標(biāo)準(zhǔn)方法之一。它允許醫(yī)生直接觀察到結(jié)腸和直腸的內(nèi)部情況，對于檢查和識別早期癌癥和前癌性病變尤為重要。在進行全結(jié)腸鏡檢查時，如果發(fā)現(xiàn)異常組織，醫(yī)生會采取病理活檢，即從疑似病變區(qū)域取出小樣本組織進行微觀檢查。這一步驟對于確診癌癥至關(guān)重要，因為它可以確定細胞是否惡性，從而為患者的治療計劃提供確切的依據(jù)。通過全結(jié)腸鏡檢查，醫(yī)生不僅可以診斷出存在的癌癥，同時，這種方法也有助于檢測早期結(jié)腸癌或前癌病變，并腸鏡下切除可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘┌Y的息肉，從而在一定程度上預(yù)防癌癥的發(fā)生，是結(jié)腸癌早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防策略的重要組成部分。觀點4：CT或MR可用于明確病灶部位。CT（計算機斷層掃描）和MR（磁共振成像）是兩種高級的醫(yī)學(xué)成像技術(shù)，它們在結(jié)腸癌的診斷和治療規(guī)劃中發(fā)揮著重要作用。這些成像技術(shù)能夠提供關(guān)于病灶部位、大小、形狀以及是否有鄰近組織或器官的侵犯和遠處轉(zhuǎn)移的詳細信息。CT掃描對于評估癌癥的擴散和檢查體內(nèi)其他可能受影響的區(qū)域特別有用。核磁共振成像（MRI）在直腸癌的診斷、分期和治療規(guī)劃中扮演著至關(guān)重要的角色。相比于其他成像技術(shù)，MRI在顯示軟組織結(jié)構(gòu)方面具有更高的對比度，使其能夠更清晰地描繪出直腸癌及其對周圍組織的影響。診斷和分期：MRI是評估直腸癌擴散深度（T階段）和是否侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)的理想選擇。它對確定腫瘤是否穿透直腸壁及其是否達到鄰近的淋巴結(jié)（N階段）尤為重要，這對于準(zhǔn)確分期至關(guān)重要。精確的分期有助于醫(yī)生為患者制定最佳的治療計劃。治療規(guī)劃：根據(jù)MRI所提供的詳細圖像，醫(yī)生可以更精確地規(guī)劃手術(shù)或放療。例如，在手術(shù)前，MRI可以幫助確定腫瘤的精確位置和大小，以及最佳的切除邊界，以盡量減少對正常組織的損傷并保持器官的功能。評估治療效果和監(jiān)測復(fù)發(fā)：治療后，MRI可用于評估腫瘤對治療的反應(yīng)，例如，縮小的程度或是完全消失。在長期跟蹤中，MRI對于早期發(fā)現(xiàn)直腸癌復(fù)發(fā)也非常有效。觀點5：推薦胸部/腹部/盆腔增強CT檢查以評估腫瘤分期。胸部、腹部和盆腔的增強CT檢查是評估結(jié)腸癌分期的關(guān)鍵檢查之一。通過使用對比劑增強的CT掃描，醫(yī)生能夠以更高的分辨率觀察到腫瘤及其對周圍組織的影響，包括腫瘤的大小、位置、是否侵犯鄰近器官或組織，以及是否存在遠處轉(zhuǎn)移。影像學(xué)的全面評估對于確立疾病的臨床階段至關(guān)重要，因為治療方案和預(yù)后評估很大程度上取決于腫瘤的分期。正確的分期有助于醫(yī)生決定最適合的治療計劃，例如手術(shù)、放療、化療或是這些方法的組合。增強CT檢查對于監(jiān)測治療效果和早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移同樣重要。因此，推薦使用胸部/腹部/盆腔增強CT作為結(jié)腸癌分期和后續(xù)治療決策過程中的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法。四、治療篇觀點1：結(jié)腸癌的治療遵循手術(shù)為中心的綜合性策略。其中，全結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）是一種常規(guī)手術(shù)方法，目的在于移除含癌的結(jié)腸部分和相關(guān)淋巴結(jié)，以實現(xiàn)根除腫瘤和預(yù)防局部復(fù)發(fā)。在有系統(tǒng)性疾病風(fēng)險因素的情況下，輔助治療如化療和放療也被納入治療方案中。這樣的多學(xué)科團隊合作，包括外科、內(nèi)科、放療科醫(yī)師共同為患者制定基于病情分期、腫瘤分子特性、患者整體健康狀況和個人偏好的個性化治療方案，已被證明能夠顯著提高患者的生存率和改善治療后的生活質(zhì)量。觀點2：內(nèi)鏡治療原則是整塊切除早期結(jié)腸癌病變。早期結(jié)腸癌的內(nèi)鏡治療依賴于一次性整塊切除病變，以保證邊緣清晰、降低殘留病變風(fēng)險并取得適于病理評估的標(biāo)本。此治療策略依據(jù)病變大小、位置及其腸壁侵入深度，選擇內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下黏膜下切除術(shù)（ESD）。內(nèi)鏡治療旨在徹底治愈早期結(jié)腸癌，避免更侵入性的手術(shù)干預(yù)。對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高或病變浸潤深度超過1000微米的患者，推薦采用外科手術(shù)方法。觀點3：結(jié)腸癌首選手術(shù)切除范圍是相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。結(jié)腸癌手術(shù)切除范圍包括受癌變影響的結(jié)腸段和相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。此方式對準(zhǔn)確分期和確保最佳治愈機會至關(guān)重要。切除范圍取決于腫瘤在結(jié)腸中的位置和淋巴結(jié)引流模式。區(qū)域淋巴結(jié)的清掃對于預(yù)防疾病進展極為關(guān)鍵，并直接影響術(shù)后預(yù)后和治療策略。全面手術(shù)的目標(biāo)在于切除原發(fā)腫瘤及潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域，以明顯降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。觀點4：全結(jié)腸切除術(shù)適用于部分結(jié)腸多原發(fā)癌及部分遺傳性結(jié)腸癌。在遺傳性結(jié)腸癌如家族性腺瘤性息肉病、林奇綜合征以及多原發(fā)結(jié)腸癌的特定情況下，全結(jié)腸切除術(shù)（TotalColectomy）是一種治療選擇。這種手術(shù)通過切除全部結(jié)腸來減少腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，特別適用于遺傳性結(jié)腸癌患者，該類患者腸癌再發(fā)的風(fēng)險相對較高。全結(jié)腸切除術(shù)的實施需要考慮患者的病理特點、家族史、個人偏好及總體健康狀態(tài)，術(shù)前全面評估和術(shù)后細致的管理對于患者的生活質(zhì)量和長期預(yù)后至關(guān)重要。對于家族成員的篩查和早期干預(yù)也非常重要，定期結(jié)腸鏡檢查和基因檢測可以為患者及其家庭成員提供個性化的監(jiān)測和管理計劃。五、康復(fù)管理篇?觀點1：結(jié)腸癌的營養(yǎng)治療應(yīng)從確診開始貫穿整個治療過程總體而言，目前我國各類腫瘤患者術(shù)前營養(yǎng)不良風(fēng)險均較高，其中結(jié)直腸癌患者約有64%的病人存在營養(yǎng)不良風(fēng)險。當(dāng)腫瘤患者存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險時，可能會對臨床結(jié)局帶來負面影響。主要表現(xiàn)為：營養(yǎng)不良的患者各器官、系統(tǒng)容易發(fā)生功能紊亂，從而增加了圍手術(shù)期的相關(guān)風(fēng)險，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相應(yīng)增高，導(dǎo)致住院時間延長，甚至可能增加患者圍術(shù)期死亡率。在確診后立即開始對患者進行營養(yǎng)管理，可以讓患者做好身體儲備，迎接即將開始的治療（手術(shù)、放療、化療等）。治療中的營養(yǎng)管理，可以讓患者恢復(fù)更快、減少治療所引起的并發(fā)癥。在治療后繼續(xù)進行營養(yǎng)管理，可以讓患者更快地回歸到家庭和社會中。觀點2觀點2：結(jié)腸癌的中醫(yī)腫瘤康復(fù)治療以辨證康復(fù)為指導(dǎo)，包括多種治療手段。中醫(yī)腫瘤康復(fù)治療以辨證康復(fù)為指導(dǎo)，采用整合性康復(fù)治療手段，包括心理治療、針灸、推拿治療、飲食療法、中藥治療、傳統(tǒng)體育康復(fù)治療等多種方式，針對患者不同階段及證候類型，制定合理的中醫(yī)藥康復(fù)治療方案。中醫(yī)藥遵循整體合一、辨證論治的治療原則，因人制宜，治療過程注重生活質(zhì)量的提升。在我國，中醫(yī)藥綜合干預(yù)措施已經(jīng)成為結(jié)直腸癌治療的一個組成部分。中醫(yī)治療結(jié)直腸癌的相關(guān)臨床研究整體質(zhì)量尚待進一步完善，尤其在前瞻、隨機性、可比性和可信性方面存在一定不足，過去單一階段、單一情況的中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)研究較多，中西醫(yī)并重模式的理論及診療路徑研究需更進一步增強。?觀點3：結(jié)腸癌的遲發(fā)或長期后遺癥治療包括慢性腹瀉或失禁、疼痛管理、睡眠障礙等。慢性腹瀉或失禁主要由于手術(shù)對于神經(jīng)的損傷，以及身體對于缺少一段結(jié)腸的自適應(yīng)不足引起的。可以使用止瀉藥、硬化大便藥、中醫(yī)藥、調(diào)節(jié)飲食、盆底康復(fù)等措施改善癥狀。結(jié)腸癌的疼痛主要見于圍術(shù)期的化療，由于化療藥（如奧沙利鉑）的神經(jīng)毒性作用，造成周圍神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為肢體末端麻木、刺痛和冷覺敏感。一般停藥后會逐漸緩解，化療期間應(yīng)避免接觸涼水等刺激，加重疼痛感。也可試用中醫(yī)藥進行調(diào)節(jié)。詳細了解失眠病程與特點，對患者進行睡眠衛(wèi)生教育，失眠認知行為治療作為首選推薦優(yōu)于藥物干預(yù)治療，同時，可考慮針灸、穴位按摩、中藥干預(yù)等中醫(yī)腫瘤康復(fù)治療手段進行治療。?觀點4：結(jié)腸癌造口定位推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。醫(yī)師需要根據(jù)所行手術(shù)的方式，切口的位置選擇造口位置。并且要根據(jù)手術(shù)當(dāng)中的具體情況，包括腸管的長度、腹壁的厚度、切口的位置等選擇造口的位置。造口治療師主要從護理的角度出發(fā)，根據(jù)患者的性別、穿衣習(xí)慣、腹壁的形狀等因素，為患者選擇一個護理相對方便的位置。家屬及患者需要提供一些患者日常的生活習(xí)慣及用藥習(xí)慣，比如是否長期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等。患者自理能力如何、家屬是否有充足的時間去為患者進行造口護理。2024年04月30日903
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代龍金主治醫(yī)師 普洱市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科 腫瘤分期是臨床診斷和治療的依據(jù)，目前常用的方法為TNM分期。第八版的更新再次強調(diào)了結(jié)直腸癌生物學(xué)信息和基因檢測的重要性。一、T、N、M定義T：代表原發(fā)腫瘤的情況Tx：原發(fā)腫瘤無法評價T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌，黏膜內(nèi)癌（腫瘤侵犯黏膜固有層但未突破黏膜肌層）T1：腫瘤侵犯黏膜下層（腫瘤侵犯黏膜下層但未累及固有肌層）T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透固有肌層到達結(jié)直腸旁組織T4：腫瘤侵犯腹膜臟層或侵犯或粘連于臨近器官或結(jié)構(gòu)T4a：腫瘤穿透臟層腹膜（包括肉眼可見的腫瘤部位腸穿孔，以及腫瘤透過炎癥區(qū)域持續(xù)浸潤到達臟層腹膜表面）T4b：腫瘤直接侵犯或附著于鄰近器官或結(jié)構(gòu)N：代表區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)中的腫瘤直徑≥0.2mm），或無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、但存在任意數(shù)目的腫瘤結(jié)節(jié)（tumordeposit，TD）①.N1a：有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移②.N1b：有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移③.N1c：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但漿膜下、腸系膜內(nèi)、或無腹膜覆蓋的結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤結(jié)節(jié)N2：有4枚及以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移①.N2a：有4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移②.N2b：有≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：代表遠處轉(zhuǎn)移，表示腫瘤擴散到其他部位Mx：遠處轉(zhuǎn)移無法評價M0：影像學(xué)檢查無遠處轉(zhuǎn)移，即遠隔部位和器官無轉(zhuǎn)移腫瘤存在的證據(jù)（該分類不應(yīng)該由病理醫(yī)師來判定）M1：存在一個或多個遠隔部位、器官或腹膜的轉(zhuǎn)移①.M1a：遠處轉(zhuǎn)移局限于單個遠離部位或器官，但沒有腹膜轉(zhuǎn)移②.M1b：遠處轉(zhuǎn)移分布于兩個及以上的遠離部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移M1c：腹膜轉(zhuǎn)移，伴或不伴有其他部位或器官轉(zhuǎn)移③.M1c：腹膜轉(zhuǎn)移有或沒有其他器官轉(zhuǎn)移1、Tis包括腫瘤細胞局限于腺體基底膜（上皮內(nèi)）或黏膜固有層（黏膜內(nèi)），未穿過黏膜肌層到達黏膜下層。??2、T4bT4b的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實（如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸），或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。?肉眼觀察到腫瘤與鄰近器官或結(jié)構(gòu)粘連分期為cT4b，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在分期為pT3。3、TD淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時，腫瘤種植的結(jié)節(jié)數(shù)目不納入淋巴結(jié)計數(shù)，單獨列出。4、V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴（LV1），而PN1則用以表示神經(jīng)浸潤。5、前綴cTNM代表臨床分期，pTNM代表病理分期。兩者都用來幫助制定治療計劃。由于病理分期是由術(shù)中取得的腫瘤組織確定的，因此病理分期可以比臨床分期更好的指導(dǎo)手術(shù)后下一步的治療方案（隨訪或化療或放化療等），也能更準(zhǔn)確的預(yù)測病人的預(yù)后。前綴y用于接受新輔助治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。二、第8版結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)1、AJCC第8版結(jié)直腸癌分期UICC/AJCC頒布了第8版結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)?？傮w看本次更新變化不大，但更新特色是推動了臨床腫瘤學(xué)預(yù)后（prognostic）和預(yù)測（predictive）評價體系的完善和提高。2、TDTD（tumordeposit）：特指存在于原發(fā)腫瘤淋巴引流區(qū)域內(nèi)（結(jié)腸系膜和直腸系膜的脂肪組織內(nèi)）的孤立腫瘤結(jié)節(jié)。第八版分期系統(tǒng)認為TD是較差的預(yù)后因素，并繼續(xù)把TD劃歸為N1c；TD不改變T分期；如無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，TD會改變N分期（N0→N1c）；如有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，TD數(shù)目無需計算到陽性淋巴結(jié)數(shù)量。3、M分期M1a：轉(zhuǎn)移灶局限在一個器官或部位；M1b：轉(zhuǎn)移灶超出一個器官或部位，但沒有腹膜轉(zhuǎn)移；M1c：結(jié)直腸癌的腹膜轉(zhuǎn)移，無論是否合并其他器官部位的轉(zhuǎn)移（新增M1c僅見于1～4％的結(jié)直腸癌患者，但其預(yù)后較M1a和M1b更差）。?來源：柳葉堂2024年04月13日379
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2024年04月10日161
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