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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內科 隨著大家對結直腸癌認識的加深，許多單位已將腸鏡納入體檢項目，腸鏡檢查時除發(fā)現結直腸癌及結直腸息肉以外，檢出的直腸神經內分泌腫瘤/直腸類癌也越來越多。在腸鏡檢查時發(fā)現直腸腫物考慮神經內分泌腫瘤可能性大后，要不要活檢確認呢？能否直接行內鏡下切除呢？如在直腸神經內分泌腫瘤治療經驗較多的醫(yī)院或醫(yī)生處就診，考慮直腸腫物或息肉樣隆起為直腸神經內分泌腫瘤可能性大，可不用活檢直接安排內鏡粘膜下剝離術（ESD）治療，完整切除后送病理評估；但如與直腸息肉或其它直腸腫物鑒別有困難，建議常規(guī)內鏡下取活檢送病理評估，待病理結果回報后再選擇內鏡下切除方案。建議不要在診斷不明確時就直接按直腸息肉的處理方法，采用鉗除或內鏡下黏膜切除術（EMR）處理病變，這樣可能會增加后續(xù)治療的難度。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，擅長消化內鏡下微創(chuàng)手術治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網站https://xxbken.haodf.com免費預約或預先問診咨詢。2021年02月17日
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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 治療直腸癌腫瘤手術后的轉移是個嚴重的問題。直腸腫瘤，開完刀的病人在我們國家轉移復發(fā)的概率是50%-60%，就是超過一半的病人在治療之后會復發(fā)和轉移。復發(fā)和轉移比較多的形式表現，第一、是肝臟，通過血行血流轉移到肝臟；第二、是肺；第三、是腹腔、盆腔、手術部位、腹膜和淋巴的轉移。無論腫瘤手術做的效果多么好，做的多么漂亮，復發(fā)轉移的概率一直是居高不下，并不是醫(yī)生的手術原因本身所導致的，更多的是疾病特點所導致的。越早期發(fā)現治愈率越高，復發(fā)轉移的概率也越低。對于進展期的腫瘤，盡管現在有好的藥物、化療、靶向、放療，但是5年生存率仍然進步不是非常的大，還是腫瘤發(fā)現比較晚的原因。2021年02月12日1185
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王貴紅副主任醫(yī)師 河南大學第一附屬醫(yī)院 普通外科 大腸癌就叫結直腸癌，2018年，中國腫瘤登記年報顯示，大腸癌是僅次于肺癌，胃癌的第三大癌癥發(fā)病率以每年4.2%的速率增長，十年累計增長了百分之一百四十三大腸癌是富貴病生活條件越好，發(fā)病率越高，大魚大肉，抽煙酗酒，久坐運動少等城市人普遍的生活習慣都會引起大腸癌的好感喲，在腸癌患者中，中年人群是主力軍發(fā)病率在40歲以上達到高峰，但近年來逐漸年輕化睡眠少壓力大，飲食不規(guī)律是年輕人得腸癌的主要原因，更可怕的是大腸癌具有遺傳性要是你有親人不幸患上了大腸癌也就極有可能被大腸癌盯上腸癌早期癥狀不明顯危險信號有便血，排便習慣改變腹瀉或便秘，貧血，消瘦大腸癌，有時候會偽裝成志。 痔瘡痔瘡務必要重視，很多人往往沒有引起重視，八成患者確診時已是中晚期華陀再世也回天乏力，這也正是腸癌殺手的可怕之處，腸癌固然可怕，但對付腸癌也并非沒有方法，腸癌檢測并不難做，通過腸鏡檢查即可發(fā)現癌前病變早五年發(fā)現腸癌少花30萬多活30年，那么資料直腸癌的手段呢也很多有手術放療，化療，松子聊，還有靶向治療，我們河南大學一附院普通外科二病區(qū)采用3D打印技術準確定位腹腔鏡機制上根治效果非常明顯，腹腔鏡技術啊最優(yōu)啊，切口小損傷小病人2021年02月04日810
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楊斌主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 胃腸外科 結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。近年來，我國的結直腸癌發(fā)病率呈明顯升高的趨勢[1]。以外科手術和放療化療為主的綜合治療是目前結直腸癌治療的主要模式，其中手術是能夠使腫瘤獲得根治的最重要治療手段。隨著外科技術、理念、器械和設備的不斷進步，低位直腸癌保肛率逐年提高。然而，由于特殊的解剖位置和腫瘤生物學特性等因素，吻合口漏的發(fā)生率也隨之增加，可達10-20%[2]。其一旦發(fā)生，往往需要再次手術干預，不僅影響患者術后康復，也增加遠期復發(fā)與長期病死率，甚至危及生命。如何最大限度減少直腸癌術后吻合口漏的發(fā)生率，降低因漏所引起并發(fā)癥嚴重程度，是結直腸外科醫(yī)師必須共同面臨的難題。對于存在吻合口漏高危因素的直腸癌患者,往往需要行預防性回腸或橫結腸造口[3]。 盡管現代外科手術技術已有很大的進步，預防性回腸造口術后仍然具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，總體上介于10-50%[4,5]。造口既是醫(yī)療問題，也是一個社會問題。造口位置選擇不當，造口技術應用不當或護理不當時，可能引起各類造口相關的并發(fā)癥，有些并發(fā)癥甚至需要再次手術治療。甚至有文獻報道由于造口術后各類型并發(fā)癥，有25%的預防性造口最終變?yōu)橛谰眯栽炜?，給患者帶來難以挽回的痛苦[6]。因此，應當相當重視造口相關并發(fā)癥的預防和處理。本文僅簡要介紹與外科相關的回腸造口并發(fā)癥。一、腸造口并發(fā)癥的原因造口并發(fā)癥發(fā)生的危險因素包括患者個體相關因素和手術操作相關因素。患者個體相關因素包括性別，肥胖，低蛋白血癥，急診手術，吸煙，慢性咳嗽等，此外，合并肝、腎功能障礙，長期服用免疫抑制劑和類固醇藥物者，造口并發(fā)癥的發(fā)生率亦顯著提高。研究表明，當患者BMI >30 kg/m2 時，造口旁疝，造口回縮和造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高[7]。女性患者的造口旁疝和造口回縮的發(fā)生率也高于男性患者。與結腸袢式造口相比，回腸袢式造口術后的造口脫垂和感染的并發(fā)癥發(fā)生率降低，且具有更佳的生活質量。袢式回腸造口關閉術后的并發(fā)癥發(fā)生率低于單腔結腸造口關閉術后。二、回腸造口術后早期并發(fā)癥 腸造口并發(fā)癥按時間可分為早期與晚期并發(fā)癥兩大類。目前，關于早、晚期并發(fā)癥還沒有統一的時間定義。通常將在術后4-6周內所發(fā)生的并發(fā)癥稱為早期并發(fā)癥[8]。早期常見的并發(fā)癥主要包括：①感染性并發(fā)癥：如造口周圍皮膚炎，造口周圍膿腫；②血運性并發(fā)癥：如造口缺血，壞死；③造口位置異常：造口凹陷與回縮；④造口皮膚和黏膜分離；⑤腸梗阻；⑥造口高排量等。 1、腸梗阻 回腸造口術后腸梗阻原因可分為腸腔內因素和腸外因素。腸外因素包括：①粘連與粘連帶的壓迫：腹部手術后的腹腔粘連可引起腸折疊、扭轉；②上提腸管屈曲，扭轉成角；③原發(fā)疾病復發(fā)，腸外腫瘤或腹部腫塊的壓迫；④小腸鉆入腸管系膜與腹壁之間的缺損，形成內疝；⑤造口時腹壁切口開口過小或縫合過緊，壓迫上提腸管和腸系膜。腸腔內因素包括：食物團塊，糞塊等堵塞所致。此外，腸造口手術初期，造口粘膜均可發(fā)生不同程度的水腫，在術后6-8周可自然消退，通常不會對患者造成損害。但一些嚴重的水腫可能會引發(fā)腸造口梗阻，需予以高度重視。腸梗阻的治療應該根據梗阻病因、性質、部位及全身情況選擇保守方式或手術治療。 2、造口出血 造口出血通常發(fā)生在術后72小時內，是指從腸造口粘膜或腸腔流出血性液體。多數是由于造口處裸露的黏膜受到摩擦后糜爛，毛細血管滲血，經局部換藥，紗布壓迫止血后均可好轉，若滲出較多，可用1‰腎上腺素溶液濕敷或止血粉外敷進行壓迫。少數大量的出血，是由于手術時止血不徹底，腸系膜血管破裂、結扎線脫落所致，應當在尋找出血血管后，縫扎或電凝止血。造口出血事件的總體發(fā)生率較低，多發(fā)生在合并全身凝血障礙，正在服用抗凝藥的患者。肝硬化伴門脈高壓患者的外翻造口黏膜也容易出現糜爛或損傷后加重出血。另外，造口出血應當注意與應激性消化道出血等疾病相鑒別。 3、造口缺血壞死 腸造口缺血壞死主要是由于造口血供不足引起，是腸造口手術最嚴重的早期并發(fā)癥，通常發(fā)生在術后24-48小時內。造口缺血常發(fā)生在乙狀結腸端式造口，袢式雙腔造口可以維持比較良好的血運，較少發(fā)生造口缺血和壞死。開始時腸造口局部或全部黏膜呈暗紅色或淡紫色，失去光澤，若及時給予適當處理，部分淤血的腸造口組織可能會恢復正常，但如無改善則顏色變黑，重度缺血壞死時，全部黏膜呈黑色，伴異常異味，擦洗黏膜沒有出血點，組織完全壞死。腸造口缺血壞死的發(fā)生率在1.6-11%。有學者應用經造口部位插入圓底透明玻璃試管的方法來判斷腸管黏膜缺血的情況，借助試管內的光源可觀察試管周圍的造口腸管黏膜的顏色。也有應用內鏡來觀察造口內腸管黏膜的報道。 造口缺血壞死通常是由造口腸管的張力和血運引起，主要包括以下因素：（1）術中直接損傷腸系膜血管，或過度解剖造口腸管周圍腸系膜內邊緣動脈弓；（2）將腸管拉出腹壁造口時，腸系膜牽拉張力過大，或發(fā)生扭曲，造成腸系膜血管受壓；（3）造口時腹壁切口過小或縫合過緊引起的造口狹窄，壓迫腸系膜血管；（4）腹腔感染、低灌注、高凝狀態(tài)，脫水、術中長時間夾閉腸系膜血管等因素，均可能引起腸系膜血管血栓形成。 造口缺血壞死的治療原則：（1）嚴密觀察造口黏膜的顏色變化，避免或去除可能加重造口缺血壞死的因素；（2）生理鹽水或呋喃西林溶液清潔造口，也可使用生物頻譜儀局部照射及濕敷，待其自行愈合；（3）當造口腸段的正常和壞死部分的黏膜組織出現明確界線后，采用外科清創(chuàng)方法消除壞死組織；（4）重度缺血壞死，應行急診手術，切除壞死腸段，重新造口。是否重做造口可根據造口壞死的程度在腹壁上的平面來判斷，如果壞死表淺，則無需重新造口。如果缺血腸段局限于筋膜層以上，暫不考慮手術而予以密切觀察。但缺血腸段超過腹壁筋膜層1-2厘米及以上時，為防止進一步壞死，建議早期手術。如果缺血腸段已經到達腹膜層或以下，則需急診手術，重新造口。 4、造口皮膚黏膜分離 皮膚黏膜分離是指腸造口處部分或全部的腸黏膜與腹壁皮膚的縫合處分離，形成一個開放性腔隙。常發(fā)生在造口術后早期，總體發(fā)生率為3.7%-9.7%。皮膚黏膜分離處愈合后，由于瘢痕收縮可能引起腸造口狹窄。嚴重的造口皮膚黏膜分離情況下也可能會導致造口回縮。炎癥性腸病的患者，由于傷口愈合時間延長，造口應當與筋膜良好的縫合固定，拆線時間延遲。 造口皮膚黏膜分離的原因包括：（1）造口周圍皮下組織切除過多，殘留空腔，局部積液，感染；（2）造口局部缺血壞死；（3）腸造口黏膜縫線脫落；（4）患者自身原因致組織愈合能力差，如合并糖尿病，營養(yǎng)不良，長期攝入皮質激素，免疫抑制劑等影響組織愈合藥物等；（5）腸造口處黏膜與腹壁皮膚縫合處感染，形成膿腫等。 造口皮膚黏膜分離的處理主要是加強造口護理，避免腸內容物污染腐蝕造口隧道。及時清潔及清創(chuàng)，用無菌生理鹽水等清潔造口，逐步清除局部已壞死的組織。根據分離部分的深度和滲液情況，選擇適當的皮膚保護粉，傷口內使用敷料填充，加速滲液吸收和創(chuàng)面愈合，如果創(chuàng)面較深，必要時給予禁食，以減少糞液的排出，減少對創(chuàng)面的污染，可選擇海藻酸鈉或凝膠纖維，并用固體水膠體敷料覆蓋傷口。創(chuàng)面愈合后應指導患者定期復查。有造口狹窄時應及時指導定期擴張造口，避免進一步行手術治療。 5、造口回縮 造口回縮是指造口低于皮膚平面，常發(fā)生在術后早期，多見于肥胖患者，有研究顯示患者BMI大于30kg/m2時，造口回縮的發(fā)生率顯著增加。造口回縮常繼發(fā)于造口處感染和缺血，缺血后造口回縮和狹窄往往同時存在。Shellito等報道的結腸造口回縮發(fā)生率為1-6%，而回腸造口為3-17%。英國學者Cottam等人的一項大型研究結果顯示，無論回腸或結腸造口，如果術后48小時內造口腸段高度小于1厘米，造口回縮的發(fā)生率可達35%。Hall等推薦回腸造口端離皮膚的高度大約2.5厘米，以避免出現造口回縮等相關并發(fā)癥[9]。最新的多中心隨機對照研究結果表明，袢式造口時使用造口支撐棒并不能降低造口回縮的發(fā)生率，反而增加了壞死，感染，皮炎等并發(fā)癥發(fā)生率。建議使用彈性造口支撐棒，當造口存在張力時，可用剛性支撐棒。也有學者推薦造口兩側皮膚進行橋接，替代支撐棒。 造口回縮的原因包括：（1）造口腸管游離不充分，腸管切除過長，外置的造口結腸有張力；（2）造口的慢性缺血；（3）腸系膜過短；（4） 造口周圍腸段與腹壁縫合固定不牢，或局部感染等因素引起造口周圍組織愈合不良，造口周圍存在較大空隙；（5）腹腔感染，術后高度腹脹，腹腔內高壓；（6）體重較前明顯增加，腹壁增厚，使造口腸段相對縮短。 造口回縮的治療方法取決于回縮的程度，及時評估、對因及對癥處理：（1）發(fā)生在術后早期的部分回縮，且造口腸端開口尚位于筋膜以上，密切注意觀察有無繼續(xù)回縮，注意局部創(chuàng)面的護理。考慮使用凸面造口袋；（2）若繼續(xù)回縮，或回縮已達到腹腔內，出現腹膜炎征象，應盡快手術治療；（3）環(huán)形切開造口周圍皮膚黏膜結合處，逐步深達腹膜水平，將造口腸段原位提起后重新縫合固定。若腸管存在張力，血運障礙，或局部污染嚴重，腸管或系膜提出困難時，可另外選擇位置重新造口。存在腹壁肌肉筋膜缺損過大所致的造口回縮的手術處理方式與造口疝的處理原則相似，將造口移位，或應用補片修補，能取得滿意的修復效果。三、回腸造口術后晚期并發(fā)癥 回腸造口術后晚期并發(fā)癥主要包括：（1）造口位置異常（造口旁疝，造口脫垂）；（2）造口狹窄；（3）感染性合并癥（造口周圍皮膚炎、皮膚損害）等。其發(fā)生率在不同的研究中差異較大，與手術醫(yī)生的操作技術及造口術后護理差異等有關。 1、造口脫垂 造口脫垂是回腸造口術后的遠期并發(fā)癥之一，發(fā)生率在2-10%。是指造口的腸管套疊由造口內向外全層脫出，長度可達數厘米至20厘米以上不等。袢式造口脫垂的發(fā)生率高于端式造口，脫出的部分常常是造口的遠端腸袢。造口脫垂分為固定性造口脫垂和滑動性造口脫垂。固定性造口脫垂是指造口固定高出腹壁皮膚超過5厘米以上，與手術操作有關，不易發(fā)生嵌頓，但易發(fā)生出血、造口周圍皮膚炎等癥狀?；瑒有栽炜诿摯怪冈炜诓课荒c管來回滑動，間歇性突出，與腸系膜過長，筋膜切開過大，腹內壓升高等因素有關，易發(fā)生嵌頓，絞窄。造口脫垂常伴有皮膚刺激癥狀，造口水腫，黏膜潰瘍形成并出血，少數情況下，脫垂可引起腸梗阻，甚至出現嵌頓和絞窄情況。 造口脫垂發(fā)生的主要原因：（1）患者因素：高齡，肥胖，腸系膜過長，腹內壓力增高，慢性梗阻性肺疾病，腸冗長，肌肉和筋膜薄弱等；（2）外科手術相關因素：造口位置選擇不當（腹直肌外造口），造口的腹壁開口過大，腸壁外翻過多，造口部位的腸管冗長，以及腹壁和造口之間的間隙過大等。 造口脫垂的治療方式應當依據脫垂時間、腸管血運情況及造口方式進行選擇。（1）輕度的脫垂，血運良好時可選擇保守治療，指導患者避免增加腹內壓力的動作，如提重物，慢性咳嗽，排尿困難等。并選用恰當的造口袋（如一件式造口大袋），避免造口袋底環(huán)損傷脫垂的腸管。出現少見的急性脫垂時，可在床邊進行手法復位。難復性造口脫垂伴水腫時，有報道可以采用蔗糖的滲透壓療法，30分鐘后再行手法復位。（2）嚴重的造口脫垂，伴有腸管血運障礙，甚至出現少見的壞疽情況時，應進行手術治療。手術方式包括局部或開腹手術切除脫垂多余腸管，保持腸道通暢，根據不同的情況選擇原位或其他部位重建造口。傳統的改良Delorme和Altemeier術式是常用的造口脫垂局部修復手術。近年來，隨著微創(chuàng)技術的應用，越來越多的醫(yī)生應用直線切割縫合器，甚至可在局麻或靜脈麻醉下完成修復。對于不伴有造口旁疝的脫垂患者通常情況下不需要進入腹腔手術，如脫垂合并造口旁疝，必須進行造口重建。 2、造口狹窄 腸造口狹窄是指造口縮窄或緊縮，可發(fā)生在造口手術后早期或晚期。造口指檢時小指不能通過腸造口，腸管周圍組織緊拉?？砂l(fā)生于術后數天甚至多年內。多因造口手術時皮膚層、腹壁筋膜、肌層開口過小，或繼發(fā)于造口感染，缺血，壞死，回縮，造口皮膚黏膜分離，造口周邊組織愈合不良，疤痕組織收縮，逐步加重所致。患者出現造口排便困難，甚至出現不完全性腸梗阻而產生腹痛，腹脹等癥狀。 狹窄發(fā)生時首先應通過指檢明確狹窄的部位。發(fā)生急性造口梗阻時，可將肛管自造口處置入腸腔內進行排氣排液減壓，如果不能緩解，按腸梗阻處理。造口輕度狹窄者，可用手指或擴肛器每日逐步擴張造口，但注意不要暴力造成損傷。重度狹窄的患者可以切開或切除造口周圍瘢痕組織，游離造口腸管，重新縫合造口。若局部手術無法獲得足夠長度的腸管，則需要游離腹腔內腸管，重建造口。合并造口回縮的狹窄也需要再次手術。 3、造口旁疝 造口旁疝是指腹腔內容物在造口過程中形成的腹壁缺損異常突出，是造口術后常見的遠期并發(fā)癥之一。由于判定方法和標準不一，造口旁疝的確切發(fā)病率難以明確，文獻報道不一，發(fā)生率約為30%-50%，且隨著時間的推移，其發(fā)生率還在不斷的上升[10]。單腔結腸造口術后的造口旁疝發(fā)生率更高。造口旁疝發(fā)生的危險因素包括患者自身因素和手術技術因素?；颊咭蛩匕ǜ啐g，肥胖，營養(yǎng)不良，慢性咳嗽，傷口膿腫，長期激素治療等，而手術相關的因素包括造口部位的選擇，腸袢引出途徑，造口時腹壁肌肉筋膜切口大小等。大部分造口旁疝患者是無癥狀的，或有輕微的腹部不適，造口周圍皮膚刺激，腹壁缺損區(qū)域脹痛等，嚴重者可引起腸梗阻、腸壞死等并發(fā)癥，影響患者的術后的生活質量。體格檢查是造口旁疝重要的診斷方式。對于疑似的患者，囑站立及仰臥位，或囑患者咳嗽，用力抬頭繃緊腹肌后，在鄰近造口位置可見任何突起或膨出。CT或超聲檢查可以協助進行診斷。外科手術是治愈造口旁疝的唯一方法，手術后的復發(fā)率較高，是疝外科領域具有挑戰(zhàn)性的疾病之一。目前沒有任何一種手術方法適用于所有類型的造口旁疝。手術方式也在不斷發(fā)展和完善，國際國內各類型造口旁疝治療指南也相繼發(fā)布[10]。自補片應用于造口旁疝修補以來，已明顯降低了造口旁疝術后的復發(fā)率，目前已成為造口旁疝修補的主流手術。四、預防回腸造口術后并發(fā)癥 為減少回腸造口術后并發(fā)癥，造口術中應當做到：（1）無系膜扭轉和血運障礙；（2）降低感染并發(fā)癥；（3）造口具有良好的外觀；（4）良好的排便功能（無梗阻）；（5）可以安全而簡單的關閉造口。不同的醫(yī)生在手術操作時存在差異性。術前應當與造口師共同確定造口位置，通過規(guī)范化手術操作以減少術后并發(fā)癥。 （1）回腸造口部位：通常推薦的造口部位在距離回盲瓣30-40cm的回腸，也有推薦距離回盲瓣10-15cm，從造口關閉手術操作的簡便和安全性，以及減少術后并發(fā)癥方面而言，傾向于選擇距離回盲部30-40cm的回腸造口。拉出造口的腸管要可動性良好，上提沒有張力，注意不要損傷邊緣血管弓?？拷c壁的腸系膜內做一個小的隧道，穿過懸吊帶，便于拖出腸管，近端和遠端腸管做好標記。為了防止造口腸管脫出，有時進行腸管之間的漿膜縫合。 （2）制作腹壁隧道：①于造口部位切除相當于回腸腸袢大小的皮膚，圓形或直線型，直徑通常1.5-2cm，根據腸管腸袢直徑調整切口大小，最小限度去除皮下脂肪組織；②切開筋膜的大小與拖出腸管及系膜的大小相當，通常兩橫指，可以十字切開或者縱形切口，分離腹直肌，腹直肌后鞘開孔大小約兩橫指，避免損傷腹壁下動靜脈，最后切開腹膜層。筋膜開口過大時易導致造口旁疝的發(fā)生，而開口過小，則影響造口腸管的血運或術后出現腸梗阻。當患者術前有腸管水腫或者肥胖時，要比正常情況下增大腹壁的開口。 （3）上提腸管的拖出：上提腸管沒有張力，不要扭轉影響腸系膜血供以及靜脈回流，避免腸管成角。有研究報道為避免術后患者臥位和站立位時造口腸管的排泄物進入遠端腸管，主動進行腸管順時針旋轉，但應注意旋轉后可以誘發(fā)腸梗阻和造口內陷的可能。外提腸管的長度約5cm，造口高度3-4cm左右。 （4）上提腸管和腹壁的縫合固定 上提回腸與腹壁的縫合固定可以減少造口凹陷，造口脫垂，造口旁疝的發(fā)生。相反，與腹膜和腹直肌后鞘過密的縫合也可能出現造口脫出，或腸皮瘺，因此，部分外科醫(yī)生在回腸造口部位腸管的底部，不縫合任何的腸管漿肌層。如果進行縫合固定，縫合3-4針，以促進造口腸管和腹壁的粘連愈合。縫合腸壁時，不要縫合腸壁全層，避免在腸管損傷的部位形成漏。 （5）造口形成 將遠端腸袢橫形切開，切開部位在腸袢頂點的遠側1/2-3/4，切開 1/2-2/3圈，注意切開部位黏膜止血。隨后切開腸管斷端的黏膜層外翻，與皮膚縫合固定。需要注意防止腸管黏膜和皮膚分離，血運不良，避免有過度的張力和張力不均勻。推薦使用可吸收縫線，腸壁全層與皮膚真皮層縫合，避免回腸造口與皮膚在同一水平，造口腸管高度3-4cm，從遠側端向近側端縫合，近端造口腸管高度略高。參考文獻1. 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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 專家簡介：王志剛，男，主任醫(yī)師，教授，外科學博士（畢業(yè)于上海中山醫(yī)院），上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院胃腸外科主任，上海交通大學博士研究生導師。兼任中華醫(yī)學會外科分會青委，中國醫(yī)師協會結直腸腫瘤委員會委員，中國醫(yī)師協會結直腸腫瘤專委會—臟器聯合臟器切除和質量控制學組副主任委員。主攻大腸癌的診治和研究，擅長腸癌腔鏡和雙鏡聯合微創(chuàng)手術治療；各類復雜腸癌如局部晚期、超低位、復發(fā)腸癌的手術治療；超低位直腸癌保肛手術。開設并領銜國內首個復雜腸癌多學科診治整合門診。來自門診的案例32歲的卞先生，因為大便帶血去醫(yī)院行腸鏡檢查，證實直腸內有一個直徑為2厘米的腫瘤，伴有癌變，卞先生咨詢了兩家醫(yī)院，都建議他開腹做大手術切除腫瘤。后來到了上海六院就診，六院胃腸外科醫(yī)生分析病情并給予全面檢查評估后，認為不必全麻下做大手術，在半身麻醉下給予經肛門局部切除術，就可完整切除腫瘤，并保留肛門。通過特殊器械暴露后將腫瘤切除、止血、縫合，出血量、創(chuàng)傷極小，手術時間只花了半個小時，術后第二天卞先生即順利康復出院，前后住院時間只有3天。病理報告是息肉早期惡變，病變局限在黏膜層。目前手術后已經一年多了，復查腸鏡及腹部CT一切正常，沒有任何不適。1腸癌的發(fā)病率在上升大腸癌是常見的惡性腫瘤，其發(fā)病與生活方式、遺傳、大腸腺瘤等關系密切。發(fā)病年齡趨老年化，男女之比為1.65：1。但近年來出現年輕人患大腸癌的愈來愈多。王教授認為這并不意味著腫瘤發(fā)病率年輕化。據王志剛教授介紹，在10年、20年前，他所接觸的胃腸道腫瘤患者以六十歲為主，目前在醫(yī)院就診的患者平均年齡也在74歲左右。上海市一年有近萬人得大腸癌，平均年齡只不過74歲。如今，他個人接觸腫瘤病例以80、90歲為主，年輕人分散開來并不多。直至目前他接觸到的腸癌患者最年輕的是一個28歲的學生。腫瘤發(fā)病率并非單純跟實際年齡有關，還需專業(yè)評估你的身體年齡和心里年齡。王教授舉例說，若一個八十歲的老人經評估，身體年齡和一個實際年齡為六十來歲的人差不多，也許他患腸癌的可能就不大。據王教授分析，造成大腸癌在年輕人群中發(fā)病率增高主要原因有：一是飲食多葷少素，且缺少運動；二是高脂肪的攝入肥胖者增多；三是工作壓力、熬夜、生活不規(guī)律。這些不良生活方式導致大腸癌在年輕人群中發(fā)病概率逐漸增多。王教授介紹，現在上海大腸癌的發(fā)病率與歐美持平，在二十年前這不敢想象，胃癌和腸癌的比率最早是3：1，然后是2：1進而1：1，現在上海基本上是1：2，再往1：3上跑，也就是說，胃癌的發(fā)病率在下降，腸癌的發(fā)病率在上升。王教授認為腸癌發(fā)病還與飲食細化有關。飲食細化導致人們吃的糧食越來越精良，粗糧吃的越來越少。像腌制燒烤，煎制燒烤，腌菜，泡菜等人們經常吃的東西，也都是對腸胃不好的。2治療也有“金標準”大腸癌的傳統治療為開腹手術，這種手術方式有時間長、傷口大、疼痛感劇烈以及恢復期長等特點。近年許多臨床研究表明，微創(chuàng)“腹腔鏡技術”在惡性胃腸道腫瘤手術治療中，能獲得與傳統開腹手術同樣的根治效果，特別是腹腔鏡下腸癌根治術有趨勢逐漸成為腸癌手術治療的“金標準”。臨床資料顯示，腹腔鏡下腸癌根治術與傳統開放手術治療腸癌相比，腫瘤的復發(fā)率相差無異，而淋巴結清除率甚至優(yōu)于后者，腹腔鏡手術相比傳統開放式手術具有照明好、視野開闊、操作精準、手術時間短、疼痛輕、恢復快等優(yōu)勢。家住上海徐匯區(qū)的沈先生今年70歲，患有心臟病多年，身體狀況一直不太理想。近三個月來，時常感到惡心，沒有胃口，以致嚴重貧血，到醫(yī)院檢查才發(fā)現已經患有大腸癌。考慮到老人年紀大，體質弱，手術耐受力差，家人經過反復咨詢，帶他來到上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院普外科胃腸微創(chuàng)專業(yè)組，接受了腹腔鏡下腸癌根治手術，王志剛教授帶領手術團隊，憑借豐富的開放手術經驗和嫻熟的腹腔鏡操作技術，在腹壁上戳幾個0.5－1.0厘米的“鑰匙孔”放入相應的器械進行手術，借助腔鏡良好的照明和開闊的視野，用超聲刀對腸癌病灶進行了分離和切除，并徹底清掃了病變組織周圍的淋巴結，完成了以往需要20厘米以上切口才能完成的手術，術后只有一個幾厘米長的小切口（供取出手術切除標本）。整個手術創(chuàng)傷較小，出血少，老人第三天即可進食，第四天就能下地走路，很快便康復出院。專家預測，隨著微創(chuàng)手術時代來臨，腹腔鏡下胃腸腫瘤根治術在胃腸腫瘤治療中所占的比例還會繼續(xù)擴大，預計將會有更多的患者將受益于此項技術，免受開腹手術的痛苦。3腸癌術后復發(fā)問題大腸癌術后復發(fā)一直困擾外科醫(yī)師，也是影響術后平均死亡率和生存率的重要因素。導致大腸癌出現復發(fā)的因素概括起來主要有：腫瘤的分期、生物學特性、外科醫(yī)生的因素、手術后綜合治療的運用、療效反應以及免疫功能狀態(tài)等。從以上因素分析來看，可以掌控的因素最主要的是手術操作者對于高?；颊叩氖中g操作規(guī)范、手術方式選擇以及綜合治療的運用更要嚴格，概括起來主要有三個內容：一是手術方式的選擇，二是手術過程的各類具體技術的運用，三是手術后的繼續(xù)治療包括嚴密規(guī)范的隨訪等問題。對于大腸癌復發(fā)，首要面臨的問題是要判斷患者下一步如何處理，最理想的是通過再次手術切除復發(fā)灶，再次達到根治效果。如果合并遠處轉移，要達到根治較困難。因此，這里重點強調的是腸癌術后局部復發(fā)的再手術適應證。臨床上一般將復發(fā)分為局部與遠處復發(fā)、不可切除的局部復發(fā)、可切除的局部復發(fā)三種。在大腸癌術后復發(fā)治療過程中輔助治療是非常重要的一項治療方法。對于局部侵犯較劇，判斷手術切除可能性較小或較困難的病例，可以根據患者的具體情況在手術前進行適當的放化療治療，待治療結束后再評估切除的可能性。由于個體差異，具體術式應隨復發(fā)類型及腫瘤侵犯范圍而變化。復發(fā)性大腸癌的手術對于外科醫(yī)生來說是一種挑戰(zhàn)，由于第一次手術后造成局部解剖結構的改變，加上局部腫瘤侵犯的程度不同以及放療等影響，在手術過程中需要仔細的外科分離技術和精確地判斷相鄰重要結構的位置以避免副損傷。2021年01月21日724
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奚和明副主任醫(yī)師 安陽市人民醫(yī)院 腫瘤放療科 直腸癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。目前隨著直腸癌治療手段的不斷完善，直腸癌的治療效果已有很大的提高，如能早期發(fā)現、早期治療，直腸癌的預后是較為滿意的。但直腸癌早期癥狀隱匿，沒有特異性，很容易導致誤診、漏診。一些患者由于諱疾忌醫(yī)，往往到晚期癥狀非常嚴重時才就診，延誤了診斷與治療。所以，識別直腸癌的早期癥狀，對于最終的治療效果起到了非常重要的作用。安陽市人民醫(yī)院腫瘤科奚和明常先生，53歲，“便血伴大便次數增加3個月”為主訴來診，直腸指檢發(fā)現混合痔、直腸息肉。腸鏡檢查：距離肛門4-10cm可見環(huán)2/3周火山口樣病變。檢查結論：直腸癌常先生在3個月前偶然的幾次便血，引起了他的警覺，正好趕上單位體檢，查了糞常規(guī)，顯示大便中有白細胞、紅細胞及潛血陽性，遂在當地醫(yī)院就診，診斷為“感染性腸炎”，經治療后仍有便血。反復就診，多次被診斷為“混合痔”，外用膏栓治療后未見緩解。近日伴有肛內疼痛，自覺癥狀加重，遂來就診。接診后仔細聆聽患者的描述，便血的顏色有暗紅色，與糞便、粘液混在一起，大便次數增多，排便不盡感，肛內疼痛不適。肛內指檢：觸及肛內約5cm處息肉樣腫物，大小約1.5X1.0cm，質軟；齒線附近粘膜隆起。肛門鏡檢查示：內痔粘膜隆起，色暗紅，無明顯出血點。初步診斷為：1.混合痔 2.直腸息肉。結合檢查分析，患者雖然有內痔，但并沒有發(fā)現明顯的粘膜糜爛及出血點，而且內痔的出血往往血色鮮紅，便血時一般無疼痛。另一方面，單個直腸息肉也不會引起便血及肛內癥狀。是否在指診未觸及的部位存在其他引起便血的病變，帶著這些疑問，建議病人做了結腸鏡檢查，最終發(fā)現了直腸癌，此時，患者的種種癥狀也有了合理的解釋。直腸癌最早出現的最有價值的癥狀是便血標準的直腸癌便血是色略暗，與腸黏液混合在一起，如果醬（不像痔瘡為純血）。出血呈持續(xù)性（不像痔瘡有間歇期）。便后會在肛門殘留一些。少數位置低的直腸癌便血是鮮紅，不易與痔瘡辨別。除了便血之外，還會有大便改變，一般情況下大便次數會增加，便不盡。大便不成形，或出現溝槽。晚期直腸癌會造成大便變細，甚至梗阻。肛門和直腸下墜也是常見癥狀，甚者還會出現腹痛。行全結腸鏡檢查及活體組織病理檢查可確定診斷。直腸癌早期癥狀分為哪些？1、排便習慣改變大便次數由原來的每天一次變成兩三次，每次大便完畢后有大便不盡的感覺；糞便形狀開始改變，例如由粗變細；糞便變黑或暗紅色，糞便變稀、有黏液；排便次數增多，但卻排不出糞便。2、黏液便和膿血便癌腫破裂時，大便中常帶有鮮紅或暗紅的血液和黏液，且糞血相混；大便內有膿血或粘液血絲，便頻或腹瀉便秘交替；大便形狀改變、變細、變扁或帶槽溝。3、腹痛和腹脹腸癌患者因腸道梗阻會腹脹、腹痛，其中腹痛的發(fā)生率較腹脹的發(fā)生率高。疼痛部位多在中下腹部，程度輕重不一，多為隱痛或脹痛。4、腹瀉或便秘交替若有腹瀉與便秘交替出現等癥狀，就可能是因為癌瘤的生長影響了腸道的正常生理功能，就應該考慮癌變可能。5、貧血與消瘦隨著病程進展，長期的便血以及慢性消耗的病人會出現貧血。貧血的發(fā)生往往都有其原因，而直腸癌就是其中之一。貧血的患者往往會面色蒼白，無法長時間體力勞動，活動后心悸等表現。6、反復的痔瘡不愈，不明原因的貧血、體重減輕；不明原因的肚子脹痛；經久不愈的肛門潰瘍、持續(xù)性的肛門疼痛。如果一旦出現以上羅列的直腸癌的早期癥狀，就要及時盡早的去醫(yī)院進行檢查。2021年01月19日1113
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