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曹少祥主治醫(yī)師 天門市第一人民醫(yī)院 普通外科 大便帶血，即是有血液從肛門排出，可以是全部都是血，也可以是大便和血液混合在一起，也可以是大便出來之后出血。顏色可呈鮮紅、暗紅或柏油樣，均稱為便血。便血一般見于下消化道出血，特殊是結(jié)腸直腸肛管的出血，但偶爾可見上消化道出血。 1、痔瘡:最為常見，青年人大多都有痔瘡的經(jīng)歷。各期內(nèi)痔和混合痔均可導致大便出血，外痔一般無大便混血。色一般為鮮紅，且與糞便不相混，也不含有黏液，表現(xiàn)為大便后滴鮮血，尤在硬結(jié)大便時更易發(fā)生。 2、直腸癌:常見中老年人，各年齡段的大便帶血均需警惕結(jié)直腸癌。常有肛門不適、排便不盡、次數(shù)增多、糞便細條狀、膿血便，血色較新鮮或暗紅色，糞便中可有黏液，往往血液、黏液、糞便三者相混。常伴有腹脹腹痛。 3、結(jié)腸癌:中老年常見，排便習慣改變，如排便次數(shù)增多，可有腹部隱痛、腹瀉或便秘，腹部可觸及包塊。隨病程增長逐漸發(fā)生大便出血，多為含有膿液或黏液的血便，血色較暗。 4、潰瘍性結(jié)腸炎:有長時間黏液便或膿血便，伴隨伴有左下腹痛或下腹疼痛。 5、肛裂:現(xiàn)象為排便時肛門疼痛，便后疼痛會持續(xù)一段時間。 6、直腸息肉破潰出血:少見，無痛性大便出血。 7、腸套疊:小孩常見，排出黏液血便，常不含大便。常有腹痛，可觸及腹部包塊。 8、其他。食管胃底靜脈曲張破裂及門脈高壓性胃病、胃十二指腸潰瘍、急性胃黏膜病變、食管賁門黏膜撕裂癥、惡性腫瘤（食管癌、胃癌、壺腹周圍癌等）、Dieulafoy病。 腸結(jié)核、傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、克羅恩病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍、梅克爾憩室炎、急性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室炎等。直腸炎、放射性直腸炎、肛瘺等。血管瘤、毛細血管擴張癥、血管畸形、血管退行性變、缺血性腸炎等。 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細血管擴張癥、維生素C及維生素K缺乏癥、嚴重的肝臟疾病、尿毒癥、流行性出血熱、敗血癥等。2020年03月04日
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姜爭主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 結(jié)直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，近10年來，特別是在城市，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈顯著性增長。其實對于癌癥，如果我們能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，癌癥的治愈率還是很高的。目前，癌癥之所以有較高的病死率主要是因為當患者感到不適到醫(yī)院就診的時候，其病情已經(jīng)發(fā)展到了中晚期。同時大量研究表明，遺傳突變和不良的生活方式是導致癌癥發(fā)生的重要因素，由于基因和生活方式的不同，每個人患癌的風險也不同。因此，掌握一些結(jié)直腸癌患病的高危因素和早期的臨床表現(xiàn)，將有助于我們在結(jié)直腸癌發(fā)生的早期就能有所察覺，并及時到醫(yī)院就診。易患結(jié)直腸癌的高危人群:1、家族中的一級親屬（父母、兄弟姐妹）或二級親屬（祖父母、外祖父母等）有人患過結(jié)直腸癌或其它癌癥。2、自己曾患過其它癌癥。3、經(jīng)常吃一些高脂肪高蛋白低纖維的食物，并且不經(jīng)常運動的人。4、患有其它結(jié)直腸疾病（如腸息肉、結(jié)直腸炎等）。5、有過腸道寄生蟲的感染史（如血吸蟲等）。臨床表現(xiàn)：糞便性狀和排便習慣的改變，常為最早出現(xiàn)的改變。多表現(xiàn)在排便次數(shù)的增多、有黏液膿血便、腹瀉、便秘等，還常表現(xiàn)為原先有頑固性的便秘史，突然出現(xiàn)了腹瀉，或長期腹瀉突然出現(xiàn)了便秘。出現(xiàn)腹痛的表現(xiàn)，常表現(xiàn)為腹脹和腹部不適感，或不確切的持續(xù)性隱痛?？捎|到腹部腫塊，腫塊為瘤體本身，大多堅硬、呈硬結(jié)狀。出現(xiàn)貧血（多由便血導致）、消瘦、乏力、低熱、精神萎靡等全身癥狀。如果結(jié)直腸癌發(fā)展到了中晚期，還可出現(xiàn)腸梗阻。發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移還會出現(xiàn)肝大、黃疸、腹水等癥狀。 如果您有符合以上描述的癥狀和體征，請一定及早的到醫(yī)院檢查就診，避免將來疾病發(fā)展到晚期。2020年02月19日1308
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蒿漢坤主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 普外科 外科醫(yī)生在日常工作中經(jīng)常會被問到：我的直腸癌能保肛嗎？患者在腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤后的第一反應(yīng)是我不會那么倒霉吧？第二反應(yīng)是能保肛嗎？但是，單純根據(jù)腸鏡報告外科醫(yī)生還無法判斷能否保肛，因為客觀資料還不充分。腸鏡發(fā)現(xiàn)直腸占位具體該怎么辦？請看下圖。直腸癌的癥狀早期癥狀直腸癌早期一般無明顯癥狀，病灶進展影響排便或癌腫破潰出血時才出現(xiàn)癥狀，包括便意頻繁、排便習慣改變、排便前肛門下墜感、里急后重等。典型癥狀直腸剌激癥狀指因病變部位剌激直腸而導致的一系列癥狀，包括：便意頻繁、 排便習慣改變、排便前肛門下墜感、里急后重、排便不盡感，晚期有下腹疼痛。出血癥狀腫瘤本身質(zhì)脆，糞便經(jīng)過時常導致出血，通常表現(xiàn)為大便表面帶血及粘液，若并發(fā)嚴重感染可呈膿血便。腸腔狹窄癥狀腫瘤進展導致腸腔狹窄，初時為大便進行性變細，當造成腸管部分梗阻后，可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸嗚音亢進等不完全性腸梗阻表現(xiàn)。直腸癌的主要診斷方法1.腸鏡及活檢2.直腸指檢：我國直腸癌里低位直腸癌占60%-70% ，因此體格檢查中的直腸指檢對懷疑有直腸癌的患者來說是非常重要的一項檢查手段，因為很多腫瘤距離肛緣較近，腸鏡檢查常常會漏診離距離肛緣很近的腫塊，而直腸指檢對低位直腸癌的檢出率很高。何為低位直腸癌？美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會（ASCRS）指南以及我國人衛(wèi)第9版《外科學》教材均以肛緣為標記，采用硬質(zhì)直腸鏡檢查，如果腫瘤下緣距離肛緣≤15cm，定義為直腸癌。同時以腫瘤下緣距離肛緣的長度進行直腸癌的分段，低位直腸癌（距離肛緣5cm以內(nèi)），中位直腸癌（距離肛緣5-10cm），和高位直腸癌（距離肛緣10-15cm）。保肛與非保肛手術(shù)直腸癌根治術(shù)根據(jù)是否切除肛門外括約肌，分為保肛手術(shù)和非保肛手術(shù)兩大類，非保肛手術(shù)需要永久結(jié)腸造口（人工肛門）。保肛手術(shù)根據(jù)吻合口位置高低，分為直腸前切除術(shù)（AR），低位直腸前切除術(shù)（LAR），超低位直腸前切除術(shù)（ULAR）和經(jīng)括約肌間超低位直腸前切除術(shù)（ISR+ULAR）。對于中、上段直腸癌的手術(shù)治療方案爭議較小，常規(guī)采用保留肛門的直腸前切除或低位直腸前切除術(shù)。低位直腸癌手術(shù)治療是采用非保肛手術(shù)（Miles術(shù)或稱APR）還是超低位保肛術(shù)？主要取決于腫瘤的位置、大小、分期、患者的態(tài)度、醫(yī)生的經(jīng)驗、態(tài)度及技術(shù)水平等因素。保肛的剛性指征：腫瘤的安全性，徹底切除腫瘤方能根治；術(shù)后肛門功能的保護，不會導致肛門失禁。腫瘤根治性評價標準（R0切除）1.充分的下切緣，對于腸管遠切緣的要求：國內(nèi)外指南均推薦≥2cm腫瘤遠端切緣，如遠切緣距離腫瘤1-2cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查確認切緣陰性。所以，距離內(nèi)外括約肌間溝大于1cm的超低位直腸癌均有理論上的保肛可能。2.陰性的環(huán)周切緣，保肛手術(shù)的底線是保留肛門外括約肌，同時盡可能保留內(nèi)括約肌，方不會導致術(shù)后肛門失禁。對于可能侵犯外括約肌的低位直腸癌是不允許直接行保肛手術(shù)的。所以，術(shù)前分期對于能否保肛是至關(guān)重要的。術(shù)前TNM分期術(shù)前T分期（腫瘤侵犯深度）：腔內(nèi)超聲（EUS）和磁共振成像（MRI）是直腸癌最常用的術(shù)前分期影像學檢查方法。EUS判斷直腸癌T分期準確率較高，尤其是對T1、T2的鑒別診斷準確度接近100%，普通MRI對于T1、T2分期的鑒別能力有限，但對于T3、T4期的診斷準確率可達90%-100%，高分辨率MRI對于T1-T4期的鑒別診斷準確率則可高達90%以上。因此，EUS主要用于早期直腸癌的T分期判斷，用于篩選適合局部切除的早期病例，而MRI主要用于進展期直腸癌T分期判斷，以判斷T4腫瘤及環(huán)周切緣情況，評估手術(shù)可根治性，并篩選出需要進行新輔助放化療的病例。術(shù)前N分期（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）：隨著高分辨MRI的應(yīng)用，直腸癌術(shù)前N分期的準確率達85%。術(shù)前M分期（遠處轉(zhuǎn)移）：推薦CT進行肝肺可能存在的轉(zhuǎn)移灶評估，如懷疑肝臟轉(zhuǎn)移，可選擇MRI進一步確認。影像學檢查已完成是否就可以判斷能否保肛？非也，關(guān)于腫瘤下緣距離肛緣的判斷至關(guān)重要，傳統(tǒng)纖維結(jié)腸鏡對于腫瘤位置的判斷出入較大，故國外常規(guī)推薦進行硬管直腸鏡進行腫瘤位置的確認。另外，術(shù)者的直腸指檢對于判斷腫瘤位置及能否保肛是必不可少的，本人如果沒有親自做過指檢一般是不會輕易判斷能否保肛的。對于超低位保肛術(shù)，如果術(shù)中病理判斷切緣陽性，術(shù)者會改變手術(shù)方案以防腫瘤殘留。低位直腸癌（距離肛緣5cm以內(nèi)）保肛策略低位直腸癌由于腫瘤下緣距離肛緣≤5cm，切除1-2cm的下切緣，吻合口位置距離肛緣＜4cm，主要通過超低位直腸前切除或括約肌間切除（ISR）兩種方法保肛。保肛術(shù)是否還要做人工肛門？人工肛門可以分為永久人工肛門和臨時性人工肛門。超低位保肛術(shù)由于吻合口位置極低，易發(fā)生吻合口漏，吻合口漏會導致嚴重的腹腔、盆腔感染，部分患者需要二次手術(shù)甚至導致圍手術(shù)期死亡。所以多數(shù)超低位直腸癌保肛術(shù)需要行臨時造口（空腸或橫結(jié)腸），待吻合口愈合后再行回納手術(shù)（術(shù)后3-6月）。保肛術(shù)并沒有看上去那么美好相對于非保肛手術(shù)，超低位保肛術(shù)有潛在的局部復發(fā)風險。低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome ,LARS): 但低位直腸癌保肛術(shù)后有60%~80% 的患者會出現(xiàn)以便頻、便急和排糞失禁為主要特點的低位前切除術(shù)后綜合征。盡管在術(shù)后兩年內(nèi)，LARS 會隨著時間的延長其癥狀能得到一定程度的改善，但會有接近60% 的患者LARS癥狀會持續(xù)存在，約50% 的患者會出現(xiàn)重度LARS，顯著影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。小結(jié)低位直腸癌能否保肛，首先取決于腫瘤下緣距離肛緣的距離、腫瘤的大小、腫瘤的侵犯深度、腫瘤細胞的分化程度，其次取決于?？漆t(yī)生的技術(shù)水平、對保肛手術(shù)的主客觀態(tài)度，以及患者對超低位保肛術(shù)的復發(fā)風險及低位前切除綜合征的接受程度?？傊?，低位直腸癌的手術(shù)治療方案需要醫(yī)患之間誠懇而又詳盡的溝通和交流。2020年02月14日5888
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段樹全主任醫(yī)師 包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 胃腸腫瘤外科 便血，是常見現(xiàn)象，但是便血也是直腸癌的早期表現(xiàn)，所以，只要便血人們就會惶恐，害怕得了直腸癌，讀了這篇科普，大家自己就能鑒別到底誰是“李鬼” 一. 什么是痔瘡？ 什么是直腸癌？ 痔（俗稱痔瘡）是一種位于肛門部位的常見疾病，人體直腸末端粘膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴張和屈曲所形成的柔軟靜脈團。任何年齡都可發(fā)病，但隨著年齡增長，發(fā)病率逐漸增高。 直腸癌是指位于齒狀線至乙狀結(jié)腸、直腸交界處之間的癌。是胃腸道中常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃和食管癌，絕大多數(shù)病人在40歲以上發(fā)生，目前它已在癌癥排行榜中躍居第二位。 二. 便血就是直腸癌么？怎么辨別？ ① 痔瘡臨床表現(xiàn)： 1、便血。無痛性間歇性、點滴出血是其特點，也是內(nèi)痔或混合痔早期常見的癥狀，外痔不會引起出血。輕者多為血便或便紙上帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血，便血數(shù)日后?？勺孕型Ｖ?。 2、墜痛。墜痛是外痔的主要表現(xiàn)癥狀，當內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫感染、壞死時，也常導致劇烈的墜痛。 3、痔塊脫出。痔塊脫出是中晚期內(nèi)痔主要癥狀，因晚期痔體增大，逐漸與肌層分離排糞時被推出肛門外。輕者只在大便時脫垂，便后可自行回復。嚴重者是稍加腹壓即脫出肛外，如咳嗽行走等腹壓稍增時痔塊就能脫出，嚴重影響正常的工作和生活。 4、瘙癢。晚期內(nèi)痔痔塊脫垂及肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激肛門周圍往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，病人極為難受。 ②直腸癌臨床表現(xiàn)： 1.早期直腸癌多數(shù)無癥狀。 2.直腸癌生長到一定程度時出現(xiàn)排便習慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等。 3.大便逐漸變細，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)。 4.腫瘤侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍臟器時出現(xiàn)尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部及會陰部疼痛、下肢水腫等。 ③鑒別： 由于早期直腸癌和痔瘡的常見癥狀都是便血，并且因為痔瘡是常見病、多發(fā)病，一些患者出現(xiàn)了便血癥狀，自己就武斷的認為是痔瘡，因此延誤了診治。在此提醒大家，一旦出現(xiàn)便血等癥狀，一定要到正規(guī)的專業(yè)醫(yī)院進行檢查，早期診治，早期治療。 1. 一般痔瘡造成的便血顏色鮮紅，便紙粘血，或排便時滴血、噴血;因腸道腫瘤出血主要是大便摩擦所致，所以多數(shù)血色暗紅，并含有黏液，呈黏液狀血便，有時僅為大便表面粘血跡，但便血的現(xiàn)象并不一定每次都發(fā)生。 2. 痔瘡患者一般排便習慣不會發(fā)生很大的變化;而腸癌患者大便次數(shù)明顯增多，且時間拉長，實際上是由于腸道受腫瘤脫落物的刺激，患者有便意感，覺得未排盡所致。 三. 痔瘡會惡變成直腸癌么？ 痔瘡是不會癌變的，痔瘡和癌癥沒有直接的關(guān)系，如果患者沒有痔瘡病史，又反復出現(xiàn)便血，就要提高警惕結(jié)腸癌、直腸癌的發(fā)生。 四. 直腸癌如何預防？ 直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發(fā)病與社會環(huán)境、飲食習慣、遺傳因素等有關(guān)。直腸息肉也是直腸癌的高危因素。目前基本公認的是動物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過高，食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危因素。生活規(guī)律、飲食健康，都能夠很好的預防直腸癌的發(fā)生。 對有高危因素的人群要始終注意： 1.父母或兄弟姐妹這些直系親屬中發(fā)現(xiàn)腸癌，子女必須定期做腸鏡檢查。 2.不到50歲的非直系親屬發(fā)現(xiàn)腸癌，你可以讓醫(yī)生決定是否做腸鏡檢查。 3.如果以下這些癥狀持續(xù)2周或2周以上，你就得去醫(yī)院檢查了。①排便習慣改變，例如最近經(jīng)常腹瀉或便秘；大便中帶有黏液；與以前相比，糞便形狀變細。②出血大便中常帶有鮮紅或暗紅的血液和黏液。③里急后重總是感覺大便沒有排泄完。④腹部疼痛部位多在中下腹部，程度輕重不一，多為隱痛或脹痛。⑤貧血經(jīng)常伴隨著疲勞和無法解釋的體重驟降。 聲明：本文章內(nèi)所有圖片均來自于網(wǎng)絡(luò)。2020年02月12日1733
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顧艷宏主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 01排尿功能障礙的原因①手術(shù)損傷了支配膀胱的神經(jīng)。②直腸位于膀胱后方，切除后膀胱后方失去支持而移位,，容易造成膀胱頸梗阻而影響排尿。③術(shù)后合并創(chuàng)傷性、無菌性膀胱周圍炎。其中后兩種因素是暫時性的，術(shù)后兩個月左右可慢慢恢復。長期的排尿障礙多與神經(jīng)損傷有關(guān)。02性功能障礙的原因①神經(jīng)損傷、盆底肌肉損傷、血管損傷。②精神心理因素。③年齡因素等。03排便功能障礙的原因由于乙狀結(jié)腸及直腸部位的手術(shù)操作，損傷神經(jīng)，導致傳輸糞便的能力低下，糞液滯留在升結(jié)腸和橫結(jié)腸，出現(xiàn)便秘傾向。吻合口部位的結(jié)腸常發(fā)生痙攣性異常運動，非隨意性的收縮引起異常便意，患者表現(xiàn)為排便次數(shù)不規(guī)律，每次排出少量糞便，需要多次排便。糞便性狀從干硬圓形糞塊、軟便到稀糞便。另外，由于神經(jīng)的損傷，引起肛門括約肌的松弛，結(jié)果表現(xiàn)為大便次數(shù)的增多，患者對大便控制能力差，有腸液自肛門溢出，造成肛門周圍瘙癢。低位直腸癌患者術(shù)后排便不能自控，是術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)的問題，因為管理此功能的直腸已被切除、神經(jīng)已被破壞，但可以通過日常的縮肛運動慢慢恢復，恢復時間的長短因人而異，恢復程度也各不相同。2020年02月06日1982
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孫松朋主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肛腸科 新型冠狀病毒感染肺炎疫情期間，如果您出現(xiàn)便血怎么辦？首先簡單辨別便血的性質(zhì)，對于患者可能最擔心的是由于惡性腫瘤引起的便血，如果是惡性腫瘤引起的便血，便血常常為暗紅色，甚至為黑色，可有凝血塊，就像血豆腐一樣，血與大便混合難以區(qū)分，并且便血病史時間較長，且頻繁出現(xiàn)，如果出現(xiàn)這樣的情況，應(yīng)盡快去醫(yī)院就診，常常需要行腸鏡檢查；如果血色鮮紅，常常為手紙帶血或者滴血，常?？赡苁侵摊徎蛘吒亓阉拢@樣的情況不用著急，停止排便后便血常常會停止，如果反復出現(xiàn)，需要到醫(yī)院就診明確診斷。在疫情期間，出現(xiàn)便血，如果您不能判斷，也可以通過網(wǎng)絡(luò)進行咨詢。2020年02月01日1534
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翟升永副主任醫(yī)師 濰坊市人民醫(yī)院 胃腸外科醫(yī)學中心 而腹痛，便血不一定是腸癌，呃，便血，也有一很多良性的疾病與肛門呃，乳膏門診這個呃，痔瘡等等，也可以出現(xiàn)這個便血，而腹痛有很多這種嗯，膽囊炎闌尾炎，還有一些婦科疾病都可以出現(xiàn)，因此，腸癌便血腹痛，便血不一定是腸癌，對于這種腸癌便血的特點，我們可以從兩方面來說，第一個比如說是右半結(jié)腸癌，呃，這種這種茶一般是以這種呃，混合性膿血便為主。 就是大米當中混合一些農(nóng)業(yè)夾雜著這一個呃，血液呃，第二種情況就是這種以左半的以這種直腸癌，尤其是直腸癌越靠近高溫的地方一般是這種以大便帶鮮血表面大便的表面會有很多的新鮮的血液為主，呃，主要是這么兩種特點。2020年01月28日2529
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翟升永副主任醫(yī)師 濰坊市人民醫(yī)院 胃腸外科醫(yī)學中心 呃，直腸癌，這種隆起性的病變也不一定是癌癥呃，我想現(xiàn)在在很多醫(yī)院當在腸鏡底下發(fā)生這種隆起性病變的時候馬上會取一個病理來判斷這種到底是什么，這個性質(zhì)是良性還是惡性總體來說這種隆起性的病變，比如說有很多平滑肌瘤，還有腺瘤呃，還有很多息肉等等。 但是在這里邊這一個呃，腺瘤里邊這種絨毛狀腺瘤啊，分為絨毛狀腺瘤，管狀腺瘤，還有一種混合性的腺瘤，其中這種絨毛狀腺瘤和這種混合性腺瘤是有癌變的，可能的，所以說當出現(xiàn)這些情況的時候，呃呃，都會建議這個患者做這一個呃，這些隆起性的便便的這個切除，我想大家每個呃醫(yī)院都會進行這種ESD或e m2啊等等一些治療的手段，關(guān)鍵還是看這一個呃腫物的病理的性質(zhì)來決定這個治療方案。2020年01月27日1870
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