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鄭冰副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院 肛腸外科 國內(nèi)學者一致把60歲及以上的人群所患結直腸癌者稱之老年人結直腸癌。由于老年人的臟器功能較青年人都有所減退，且易患多種疾病，故老年人結直腸癌相對中青年結直腸癌有其特殊性。 發(fā)病率特點 我國結直腸癌的發(fā)病率在6/10萬～8/10萬之間，與歐美國家相比，我國的結直腸癌的發(fā)病年齡明顯提前，中位發(fā)病年齡為45歲左右，較歐美提前約12～18年。 近年來的研究結果表明，老年人結直腸癌是由環(huán)境、飲食、生活習慣與遺傳因素協(xié)同作用結果。 據(jù)國際的流行病學調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，老年人凡多吃含纖維素食物，而且是來源于水果和蔬菜的纖維素，而不是來自谷類，同時凡減少食品中的肉類及動物脂肪可降低結直腸癌的發(fā)病率，所以有人主張老年人應多吃新鮮水果、蔬菜，肉類也以低動物脂肪的魚類及家禽為主，以期達到預防或減少結直腸癌發(fā)生的目的。 臨床特點 1年齡與性別 老年人結直腸癌的發(fā)病高峰在60～70歲，近年來80歲及以上者亦不少見。男性患者多于女性患者，男女之比為1.48-2.13∶1 2臨床癥狀 老年人結直腸癌從有自覺癥狀到確診時間一般為3個月到3年，平均8.5～9.5個月。老年人結直腸癌的臨床癥狀同青年人結直腸癌相似，缺乏特異性，往往臨床癥狀不典型，易與胃腸道及腹腔其它疾患的癥狀相混淆，最常見的癥狀是血便和粘液血便及大便習慣的改變。其次是腹部腫塊、腹瀉、腹痛、貧血、體重不明原因的下降與急慢性腸梗阻。 由于老年人的生理功能逐漸衰退，對疼痛的反應能力差，故以腹痛就診的比例低，加之分化較好的癌腫比例較高，生長緩慢，臨床上以腹部包塊就診的比例較高，尤其是結腸癌的患者幾乎都是以此為主訴的。 嚴重者直到病人出現(xiàn)腸梗阻，甚至腸穿孔才來醫(yī)院就診，文獻資料報道，老年人結直腸癌所致的腸梗阻占結直腸癌患者的7～29%，一旦發(fā)生梗阻，其淋巴結轉(zhuǎn)移率及手術死亡率增高，根治切除率較低，術后并發(fā)癥增加。 老年人結直腸癌的大便習慣改變以便秘為主，其次是便頻和大便形狀的改變。這是由于老年人代謝功能差，腸蠕動較緩慢，加之腫瘤對糞便的阻擋而造成的，若腫瘤的位置位于直腸，則可出現(xiàn)大便形狀的改變或便頻。 對于出現(xiàn)血便和粘液血便的老年人患者，應考慮同痔瘡或腸道炎性疾病等鑒別，即使已明確了長期的痔或炎癥性腸道疾病，仍應作腸鏡檢查，以排除合并大腸腫瘤的可能性。對于不明原因的進行性貧血，體重下降、腹部包塊、腹痛、腹脹和發(fā)熱等癥狀者，應考慮有無右半結腸癌和結腸癌并存闌尾炎、闌尾周圍膿腫之可能。 應予特別注意的是不少老年人結直腸癌呈隱匿性生長，臨床上早期無任何癥狀，加之老年人反應遲鈍，對一般的腹部不適容易忽視，以致延誤診斷及延期診斷。 3伴發(fā)疾病 老年人結直腸癌的伴發(fā)疾病常常多而復雜，臨床上較常見的是高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病、腦血管疾病、肝硬化、膽石癥等，往往增加了治療結直腸癌的難度。隨著病人的年齡上升，其伴發(fā)疾病率也逐漸增高。 由于老年結直腸癌常常伴有慢性器質(zhì)性疾患，影響們結直腸癌的治療，即使作了外科手術治療或其他方法的治療，但伴隨疾病是影響老年人結直腸癌預后的重要因素。因此，要提高老年人結直腸癌5年生存率及生存質(zhì)量，正確有效地治療伴發(fā)疾病是關鍵。 診斷要點 根據(jù)臨床癥狀和體征，老年人結直腸癌的部位80%以上位于肛門指診所及的范圍內(nèi)，對老年人結直腸癌作出診斷并無多大困難，但往往由于臨床醫(yī)師對老年人結直腸癌重視不夠，忽視必要的檢查，主觀臆斷為痔、肛裂、肛瘺、炎癥性腸道疾病、貧血、習慣性便秘等，造成延誤診斷及延期診斷。據(jù)國內(nèi)17家醫(yī)院綜合報道5059例結直腸癌、誤診率為38～96.9%，平均為56%。 治療 老年人結直腸癌的治療仍是以手術為主綜合治療。由于老年人的臟器功能較青中年人有所減退，機體的抵抗能力及免疫力逐漸下降，且容易伴發(fā)各種系統(tǒng)的慢性器質(zhì)性病變，其中最常見的是心腦血管病、呼吸道疾病和代謝病。因此，給老年惡性腫瘤患者的治療帶來了困難，尤其是外科手術治療。 過去認為對高齡結直腸癌患者，特別是其中某些病例不宜手術，甚至列為手術禁忌癥。國外文獻資料報告65歲以上的老年人結直腸癌手術死亡率7～29%，其中70%死于心血管疾病，近年來有逐漸下降的趨勢。隨著我國人口的老齡化，60歲以上的老年人結直腸癌逐年增加，手術的適應證應適當放寬，70～80%病例可施行手術切除，50%病例可獲根治性切除。 我們主張重視老年人結直腸癌圍手術期處理，正確有效地治療伴發(fā)疾病，正確了解和估計各主要臟器的功能狀態(tài)，術前充分準備，合理選擇手術時機與手術方式，有望提高手術治愈率，減少并發(fā)癥及降低手術死亡率。 對于老年人結直腸癌手術方式，有人主張行根治性手術，有人主張姑息切除，目前，手術治療的意見尚未統(tǒng)一。由于老年人患者自身生活及護理能力較差，家庭成員又多為職業(yè)型，對老年人患者的精神及生活護理很少能做到及時完善。為此，我們主張對老年人的外科手術治療，只要病情條件允許、應盡量做保留肛門括約肌功能的根治手術，以提高術后的生存質(zhì)量。 老年人結直腸癌患者確實不能耐受手術者，還可以考慮化療、激光治療、冷凍治療及中草藥治療。2019年12月13日
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彭建軍副主任醫(yī)師 中山一院 胃腸外科中心 在我國，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、居民生活方式轉(zhuǎn)變以及人口老齡化的加劇，近些年結直癌發(fā)病率呈上升且低齡化趨勢。 很多患者出現(xiàn)明確癥狀時才就醫(yī)，多數(shù)已進入中晚期。這是因為，結直癌早期癥狀不明顯。 中山大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科彭建軍博士提醒，大腸癌的一個重要信號就是多年來的排便習慣發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為腹瀉便秘交替、有排便排不盡感、排便困難并伴便血等。 一旦出現(xiàn)上述情況，就要立即去醫(yī)院做相關的檢查，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療。 大腸癌發(fā)病男性高于女性 一線城市大腸癌每年以4%遞增大腸癌是常見的惡性腫瘤，包括結腸癌和直腸癌。 根據(jù)國家癌癥中心公布的最新公布數(shù)據(jù)，近年我國結直腸癌迅速攀升，其發(fā)病率占全部惡性腫瘤發(fā)病率的第三位，僅次于肺癌和胃癌。死亡率居惡性腫瘤死因的第二位。 在北京、上海、廣州、香港等以每年4%的遞增速度，城市白領發(fā)病上升尤其明顯。我國結直癌發(fā)病還有一個明顯的特點：發(fā)病年齡以40－60歲之間居多，集中于45歲左右，男性多于女性。 彭建軍介紹，在大腸癌中，臨床上以盲升結腸、乙狀結腸和直腸癌的發(fā)病率最高，直腸癌和乙狀結腸癌多表現(xiàn)為便血和腸梗阻，較易與痔瘡混淆，而盲升結腸癌以貧血為主要表現(xiàn)，不易被人所察覺。 “由于結直腸癌早期癥狀不明顯，很多患者出現(xiàn)明確癥狀時才就醫(yī)，因此大約有70%的結直腸癌患者就診時已處于中晚期”。 40歲做腸鏡能早期發(fā)現(xiàn)大腸癌彭建軍表示，結直腸癌?？企w檢，非常強調(diào)的是肛門指檢。因為直腸癌大部分都屬于比較低位，距離肛門很近，通過肛門指檢就摸到了。 臨床上誤診的往往都是沒有做肛門指檢的。據(jù)了解，直腸癌誤診率在我國可以達到70%左右，多數(shù)患者誤以為只是痔瘡出血，結果等到過來一檢查，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是腸癌中晚期了。 除了做肛門指檢外，建議再做一個大便潛血實驗，大便潛血實驗可以提示消化腸道里面有出血，如查出出血就有病癥，可作進一步檢查，通過腸鏡發(fā)現(xiàn)腸道的疾病。 “臨床上很多人不接受指檢?！迸斫ㄜ娬f，“所以，建議平時未接受該兩項檢查、40歲以上的普通人群。無論男女，均應做一次腸鏡檢查，有風險因素時，還應定期復查?！? 他強調(diào)，特別是無明顯誘因的大便習慣改變更應高度重視。 怎樣才算排便習慣與大便性狀改變呢？例如便次增加（一天去一次，變成一天幾次）、腹瀉、大便帶黏液、膿血等，可能說明腸道出了問題。除此之外，如若發(fā)現(xiàn)自己大便的形狀，如出現(xiàn)凹痕，顏色從黃色變成深黑色或見血也要引起重視。需要盡快到醫(yī)院進行專業(yè)的檢查。 對于高危人群，如慢性潰瘍性結腸炎患者、有腸腺瘤性息肉者，或有大腸癌家族史的人群，更是需要定期做腸鏡篩查。 MDT模式為患者制定個性化治療方案有數(shù)據(jù)顯示：晚期結直腸癌患者術后5年生存率僅為7%，而早期的患者術后5年生存率則高達92%。由此可見，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對于提高結直腸癌疾病的治療效果極其重要。 所以，對于復雜結直腸癌患者，該放療、化療，還是先射頻治療呢？為此，每周一上午，中山大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科開展多學科協(xié)作診療（MDT）診療方式。 彭建軍解釋，多學科協(xié)作診療，即由腫瘤相關學科的專家，包括腫瘤科、放療科、胃腸外科、肝膽外科、病理科、影像科等，在一起對病例進行針對性的討論，并針對每個患者制定個體化的治療方案，從而使患者得到最合理的治療。 “多學科協(xié)作診療是非常必要的，存在于對晚期腫瘤治療的各個關鍵環(huán)節(jié)，為晚期腫瘤患者的個體化治療指明方向?！迸斫ㄜ娬f，“通過多學科團隊協(xié)作，針對每一位患者制定個體化的綜合治療方案，晚期結直腸癌患者的療效有了很大的提升，相當一部分患者可以長期生存，甚至能夠治愈。”2019年12月10日1708
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邱立新副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 作者簡介邱立新，就職于復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。創(chuàng)辦了腫瘤科普公眾號“邱立新醫(yī)生（qiulixinyisheng）”。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術篇》、參編《實用循證醫(yī)學方法學》。負責國家自然科學基金、中國臨床腫瘤學科學基金等。獲得教育部科技進步二等獎、上海市醫(yī)學科技進步獎三等獎、上海醫(yī)學院首屆青年學者論壇二等獎等 。臨床工作中，患者咨詢最多的問題是“如何預防腫瘤復發(fā)？”、“為什么腫瘤已經(jīng)切除、還會復發(fā)呢？”、“怎么樣治療讓腫瘤不復發(fā)？”。我們分別從可以手術切除的早中期腫瘤談起，很多患者不明白明明腫瘤已經(jīng)切除，手術的時候手術醫(yī)生說切除的很干凈，為什么我們現(xiàn)在又復發(fā)了？手術切除是切除肉眼所見到的腫瘤，但是對于體內(nèi)血液、淋巴液中潛在的腫瘤細胞，手術是沒辦法切除的。如果手術后化療不就可以把體內(nèi)血液、淋巴液中的腫瘤細胞全部殺死了嗎？化療是殺死增殖比較快的腫瘤細胞，而對于處于“沉睡”狀態(tài)的腫瘤細胞是沒有任何殺傷力的。那這個豈不是定時炸彈，隨時可能復發(fā)？一般來說，分期越早，沉睡的腫瘤細胞越少，越不容易醒來，分期越晚，沉睡的細胞越多，在一定的刺激因素下醒來。那我們能夠做的不讓沉睡腫瘤細胞醒來的辦法有哪些呢？保持身體正常的免疫狀態(tài)，當身體免疫力下降的時候，比較容易激發(fā)腫瘤細胞活性。怎么樣提高免疫力，是不是需要注射提高免疫力的藥物？其實不需要，我們自身有免疫系統(tǒng)，只要我們不破壞就可以。只有機體的免疫監(jiān)視系統(tǒng)發(fā)揮正常的功能，才可以保持機體能夠主動消滅癌細胞，避免轉(zhuǎn)移灶的形成。術后的腫瘤患者需要定期去醫(yī)院復查，術后兩年內(nèi)每三個月到醫(yī)院復查一次。術后2-5年之間，每半年到醫(yī)院復查一次。術后5年，每一年復查一次。同時胃癌術后的患者，每年復查一次胃鏡，腸癌術后的患者，每年復查一次腸鏡。除了上面說的定期復查。腫瘤患者出現(xiàn)如下癥狀必須去醫(yī)院檢查。1、不明原因的體重下降腫瘤本身就是一個慢性消耗性疾病。所以，腫瘤患者的熱量消耗比正常人高10-20%。所以，腫瘤患者的飲食應該在正常的三餐基本上增加1-2餐。如果腫瘤患者按這樣的飲食指導下用餐還是出現(xiàn)不明原因的體重下降，就應檢查有無腫瘤復發(fā)的可能。2.不明原因低熱晚期腫瘤患者腫瘤負荷較大，腫瘤細胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原后引發(fā)免疫性反應和炎性反應，引起發(fā)熱癥狀。具有如下特點：1）每天中至少有一次體溫大于37.5℃，且多數(shù)不超過38.5 ℃；2）發(fā)熱超過2周；3）各種化驗檢查無感染證據(jù)；4）用經(jīng)驗性及合適抗生素治療7天后發(fā)熱仍不退；6）各種退熱藥如阿斯匹林及撲熱息痛對腫瘤性發(fā)熱無明顯退熱作用。治療選擇非類固醇性抗炎藥如消炎痛、萘普生對腫瘤性發(fā)熱有效。如果康復患者排除其它生物學（細菌病毒等）發(fā)熱因素，應該高度懷疑腫瘤的復發(fā)。3、疼痛加重·晚期腫瘤引起的疼痛原因有很多，首先來說，腫瘤本身可以引起疼痛。如腫瘤局部的壓迫侵犯血管內(nèi)神經(jīng)、內(nèi)臟、骨骼，還有包括腦轉(zhuǎn)移引起的顱內(nèi)壓升高等。另外會有腫瘤相關的疼痛，如果因為骨轉(zhuǎn)移引起的病理性骨折、空腔臟器的穿孔、梗阻、壓瘡等。如果患者的短期內(nèi)頻繁出現(xiàn)腫瘤的爆發(fā)痛，應高度重視，排除腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的可能。4、不明原因疲乏腫瘤化療的患者引起乏力最主要的原因是化療引起的骨髓抑制、血紅蛋白下降引起貧血，化療后引起惡心、嘔吐等造成食欲低下會引起乏力，化療后引起的甲狀腺功能減退會引起乏力。 晚期腫瘤病人包括一些腫瘤負荷比較大和惡病質(zhì)患者，腫瘤發(fā)展使機體代謝發(fā)生改變，不能從外界吸收營養(yǎng)物質(zhì)也會導致乏力。腫瘤自身會釋放炎性因子作用于神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)，抗壓系統(tǒng)激素穩(wěn)態(tài)改變，產(chǎn)生慢性炎癥反應，從而導致乏力的發(fā)生。當康復患者出現(xiàn)一段時間的不明原因疲乏無力時，應高度重視，排除腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的可能。5、無痛性淋巴結腫大腫瘤患者一個重要的轉(zhuǎn)移途徑是淋巴轉(zhuǎn)移。無痛性持續(xù)增大的淋巴結應該引起患者的重視，比如婦科腫瘤，宮頸癌、卵巢癌的腹股溝淋巴結腫大，乳腺癌的腋窩淋巴結腫大。頭頸部腫瘤的頸部淋巴結腫大等。這些淋巴區(qū)域是腫瘤轉(zhuǎn)移的重要途徑，一旦發(fā)現(xiàn)腫大，應立即就醫(yī)。6、出血特別是消化道腫瘤比如食管癌、胃癌、腸癌等術后的患者，如果出現(xiàn)嘔血、黑便考慮腫瘤復發(fā)可能，肺癌患者出現(xiàn)咯血、痰中帶血考慮復發(fā)。膀胱癌，腎癌出現(xiàn)尿血考慮腫瘤復發(fā)，子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌出現(xiàn)陰道出血考慮復發(fā)。7、阻塞征象體內(nèi)任何管腔內(nèi)的腫瘤體增大，都會引起管腔變化，最常見的是管腔狹窄，更有甚者會造成管腔阻塞。如食管內(nèi)腫瘤增大，會造成進食時吞咽困難、打噎甚至阻塞等；腸癌內(nèi)腫瘤增大引起腸梗阻；肺癌增大會壓迫氣道，從而出現(xiàn)氣短和呼吸困難。下面邱醫(yī)生根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，良心總結，希望幫助更多的人。癌癥的發(fā)生是多因素的結果，其中心理因素密不可分。臨床工作中很多腫瘤患者在患病之前都有“不好的性格”，比如：長期的精神抑郁、凡事悶在心理不愿溝通、嚴重的精神創(chuàng)傷等。為什么這樣的人更容易患癌癥呢？人體有免疫系統(tǒng)，這個是保護人類避免癌癥發(fā)生的天然屏障，而負性心理會損害人的免疫系統(tǒng)，誘發(fā)癌癥。這個也是目前熱門的免疫治療抗腫瘤的依據(jù)。同時臨床工作中，很多的案例顯示積極的心態(tài)對于患者的治療很重要，有些甚至可以增加藥物療效。同時癌癥就是一種慢性病，大部分癌癥患者通過改變生活方式，通過多學科綜合療法都可以得到不同程度的康復，絕不像心腦血管疾病那樣兇險，可以在短時間內(nèi)奪人生命。最后說一說家人的幫助首先家屬需要調(diào)整好心態(tài)，因為你的悲傷寫在臉上，患者能夠直觀的感受到，會增加患者的負擔，不利于病情的發(fā)展。家屬多給予患者以鼓勵、積極的心態(tài)，很大程度上可以引導患者相信通過積極的治療，建立信心、可以實現(xiàn)長時間的生存。同時家屬也是最了解患者的人，知道患者平時的興趣愛好，可以在這上面多做引導，省去患者“沒事瞎想”的習慣。更多文章點擊這里EGFR靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究ALK靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究ROS1靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究MET靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究HER2靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究BRAF靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究BRCA靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究MSI相關介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實用科普免疫治療的十萬個為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼小細胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼2019年12月04日1807
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全應軍副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 普外科 昨日下午完成一例腹腔鏡下超低位直腸癌保肛ISR術，患者為51歲男性，因便血到胃腸外科門診就診，肛門指檢發(fā)現(xiàn)距肛門口1cm的直腸內(nèi)一個3cm大小菜花樣腫瘤，馬上收住院后腸鏡、CT、磁共振檢查明確診斷為低位直腸癌。對于此類患者，傳統(tǒng)手術是需要連同肛門一起切除腫瘤，需要永久性腸造口，靠糞造口袋，往往嚴重影響患者生活質(zhì)量。經(jīng)過仔細查體及肛門鏡仔細觀察，我們團隊考慮此患者可以應用腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術ISR既做到直腸癌的根治性完整切除，亦可保留患者的肛門。最終手術按原定方案順利實施，成功保肛。下圖完整切除的直腸腫瘤，腫瘤距肛門口齒狀線僅1cm。直腸癌的發(fā)病率并不少見，往往表現(xiàn)為便血、大便次數(shù)增多、排便不盡感、便秘等，依靠肛指檢查、腸鏡檢查可明確診斷。對于診斷明確的直腸癌，手術方式的選擇很重要，根據(jù)腫瘤距離肛門口的位置會有不同的手術方式，距肛門距離大于5cm的腫瘤保留肛門一般都沒有問題，對于距離小于5cm的腫瘤，手術技術顯得尤為重要。對于距肛門小于5cm的直腸癌，目前我們醫(yī)院采用腹腔鏡雙吻合技術、taTME技術、腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除ISR技術、TAMIS技術、TEM技術、ICG熒光實時導航、新輔助放化療等各自方法的綜合應用確保腫瘤的完整根治性切除和保留肛門。此例患者腫瘤距肛門僅1cm的距離屬于超低位直腸癌，屬于極限保肛的技術應用。 全應軍專家門診時間：周三下午、周六上午專家門診地點：上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院 門診三樓； 上海市長寧區(qū)仙霞路1111號醫(yī)療擅長：§結腸癌、直腸癌、低位直腸癌保肛、結腸憩室、結腸息肉、胃癌、胃腸間質(zhì)瘤的微創(chuàng)手術治療；§各類疝氣（腹股溝疝、切口疝、造口旁疝、食道裂孔疝）的微創(chuàng)手術治療；§痔瘡、肛瘺、直腸息肉、藏毛竇、直腸脫垂等肛腸疾病微創(chuàng)手術治療；§結腸慢傳輸型便秘和出口梗阻性便秘等頑固性便秘的微創(chuàng)手術治療；§膽囊結石膽囊息肉的微創(chuàng)手術治療；§肥胖、糖尿病的微創(chuàng)代謝手術；2019年11月30日3415
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