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葉華主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 胃腸外科 腸鏡，有必要做嗎？回答這個(gè)問題之前我們先來看幾例我們過去診療的結(jié)直腸癌患者的典型病例。病例一：患者，男，60幾歲，癥狀因腹脹伴排便習(xí)慣改變半年，加劇2周，外院腹部CT提示，肝臟多發(fā)占位，來我院入院后進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌伴不全梗阻，腸鏡無法通過，增強(qiáng)CT和磁共振提示伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。考慮患者結(jié)腸癌伴肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，晚期結(jié)腸癌，無法根治手術(shù)，先予全身靜脈化療后3次后發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤明顯縮小，經(jīng)過MDT團(tuán)隊(duì)討論后可以考慮行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治切除+肝轉(zhuǎn)移瘤射頻消融+手術(shù)切除。目前術(shù)后近2年，肝臟又有新發(fā)病灶，繼續(xù)化療+靶向治療中。病例二：患者女性，50余歲，因便血2周，外院腸鏡提示直腸癌，術(shù)前各項(xiàng)檢查未見明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，然后進(jìn)行了腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理提示中期結(jié)腸癌，進(jìn)行了術(shù)后輔助化療8次（半年），目前術(shù)后1年余，隨訪中未見腫瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象。病例三：患者女性，40余歲，因腸鏡體檢發(fā)現(xiàn)盲腸巨大側(cè)向發(fā)育型息肉，和降結(jié)腸巨大息肉，入院，既往患者20年前因乙狀結(jié)腸癌，在本院做過結(jié)腸癌根治術(shù)，家族也有消化道腫瘤家族史，四年前在外院做過腸鏡，這次也是例行檢查發(fā)現(xiàn)兩個(gè)部位巨大息肉，因考慮息肉大考慮癌變可能，術(shù)前盲腸巨大側(cè)向發(fā)育型息肉活檢提示高級別內(nèi)瘤變，降結(jié)腸息肉在原手術(shù)疤痕上方，然后收住院，進(jìn)行了腸鏡內(nèi)鏡ESD粘膜剝離手術(shù)，術(shù)后降結(jié)腸息肉提示高級別內(nèi)瘤變，切緣陰性，盲腸的側(cè)向發(fā)育型息肉已經(jīng)癌變，部分向粘膜下層浸潤（小于500um以內(nèi)），大小約3.0cm，雖然切緣都陰性，但是癌癥分化類型較差，印戒細(xì)胞癌，所以又追加了外科腹腔鏡根治手術(shù)。病例四：患者女性，60幾歲，因健康腸鏡體檢發(fā)現(xiàn)直腸一個(gè)側(cè)向發(fā)育型息肉，大小約2.5cm左右，入院后予各項(xiàng)檢查后，行了腸鏡下粘膜剝離術(shù)（ESD），術(shù)后恢復(fù)良好，病理提示低級別內(nèi)瘤變，局部高級別內(nèi)瘤變，四周及基底切緣均陰性，達(dá)到了微創(chuàng)根治的目的，保留了功能。然而，這些情況在屢見不鮮，內(nèi)鏡中心每月腸鏡檢查，幾乎月月都會(huì)查出無癥狀腫瘤患者，令人惋惜，其中部分就是自以為痔病而就診的患者早期、及時(shí)的窗口期腸鏡檢查，可有效降低結(jié)直腸癌的死亡率！ 結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展大多遵循“腺瘤—癌”序列，從癌前病變進(jìn)展到癌一般需要 5～10 年的時(shí)間，這為疾病的早期診斷和臨床干預(yù)提供了重要時(shí)間窗口（如下圖），也是我們胃腸外科中心所倡導(dǎo)的結(jié)直腸癌早期篩查方案，窗口期腸鏡檢查是最為重要且關(guān)鍵一環(huán)。此外，結(jié)直腸癌的預(yù)后與診斷分期緊密相關(guān)，Ⅰ期結(jié)直腸癌的5年相對生存率為90%，而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期結(jié)直腸癌5年相對生存率僅為14%。大量的研究和實(shí)踐已經(jīng)表明結(jié)直腸癌篩查和早診早治可以有效降低結(jié)直腸癌的死亡率。那為什么要做腸鏡檢查？所有人都需要去做腸鏡檢查嗎？什么時(shí)候去做腸鏡檢查比較合適？（1）大腸早癌的主要癥狀，就是沒有癥狀從患者角度來說，盡早、及時(shí)腸鏡檢查、也就是主動(dòng)檢查的概念，在萌芽狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)病變，做到早診、早治，盡可能在轉(zhuǎn)癌前接受?？圃\治，并定期隨訪；且部分結(jié)直腸早癌完全可經(jīng)腸鏡下微創(chuàng)手術(shù)獲得根治。所以說，大腸癌并非是我們百姓認(rèn)為的“查出就是死”的癌癥，之所以經(jīng)常聽說那誰誰誰查出腸癌，不久就去世了，那大多是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)的太晚了！癌瘤可能數(shù)年前就已經(jīng)存在，并在體內(nèi)不斷增長，直到晚期相關(guān)癥狀出現(xiàn)才來就診。因?yàn)榻Y(jié)直腸癌早期的主要癥狀就是沒有癥狀，無論醫(yī)生角度還是患者角度，我們能做的就是針對性早期篩查。（2）腸鏡有多重要？什么時(shí)候去做腸鏡檢查最合適？我國的一項(xiàng)涵蓋16省22市，共138.16萬例40~69歲人群參與的結(jié)直腸癌篩查，其中18.29萬人經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評分評估為高危人群，建議腸鏡檢查，但最終僅2.56萬人接受腸鏡檢查，結(jié)腸鏡檢查參與率僅為14%，且依從性較低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同期多個(gè)歐洲國家的50%以上、及美國的60%以上的水平。有文獻(xiàn)調(diào)查報(bào)告顯示：在我國確診為中晚期結(jié)直腸癌的患者中，97%的患者之前均沒腸鏡檢查過，唯一一次腸鏡就是確診的這一次。有超過80%的直腸癌患者出現(xiàn)便血癥狀會(huì)被誤以為是痔瘡；有超過83%的結(jié)直腸癌患者，發(fā)現(xiàn)時(shí)候已經(jīng)是中晚期。不難看出，目前我國結(jié)直腸癌早期篩查過程中，腸鏡檢查的參與率偏低，民眾對結(jié)直腸癌早期篩查的意義及腸鏡檢查的重要性認(rèn)識嚴(yán)重不足，對胃腸外科?？漆t(yī)生診療建議的依從性偏低。（3）提醒廣大患者便血不一定是痔病，痔病也不一定會(huì)有便血，當(dāng)然，部分便血患者除了痔病之外，往往合并其它疾病，比如潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸腫瘤、結(jié)直腸息肉等等，所以出現(xiàn)便血癥狀的時(shí)候，我們不能抱有自我心態(tài)、僥幸心態(tài)，一定要到正規(guī)的?？漆t(yī)生處就診，及時(shí)進(jìn)行腸鏡檢查，其實(shí)這個(gè)時(shí)候已經(jīng)出現(xiàn)相關(guān)癥狀，所以我說的“及時(shí)”，已經(jīng)不早了。我們強(qiáng)調(diào)腸鏡檢查的早，是盡早參加篩查、盡早至?？凭驮\。值得欣慰的是，我們在門診中越來越多的沒有任何癥狀而來要求做胃腸鏡體檢的患者，應(yīng)該鼓勵(lì)這種意識和理念，以帶動(dòng)更多的人參加早篩。所以從某種程度上來說，腸鏡做的越早越好！無癥狀也可以行一次胃腸道體檢。到底哪些人要做腸鏡檢查？ 首先我們看看結(jié)直腸癌篩查的高危人群有哪些：有下列情況者，建議也行腸鏡檢查：(1)有便血、黑便等癥狀者，或大便隱血試驗(yàn)陽性；(2)大便變細(xì)變形者；(3)長期腹痛、腹脹者，腹部包塊，需明確診斷者；(4)不明原因的體重減輕、消瘦者;(5)不明原因的貧血者；(6)不明原因的CEA等消化道腫瘤指標(biāo)升高者；(7)患有慢性結(jié)腸炎，血吸蟲病，炎癥性腸病，肥胖，糖尿病患者；(8)腹部CT或其它檢查發(fā)現(xiàn)腸壁增厚，需要排除結(jié)直腸癌者；(9) 40歲以上的人，尤其是長期喜食紅肉、加工肉，抽煙，酗酒者；綜上所述，不難看出，回答是肯定的！腸鏡，是要做的，且很有必要！結(jié)直腸癌的早診早治之路，我們是認(rèn)真的！中國科學(xué)院大小寧波華美醫(yī)院（寧波市第二醫(yī)院） 胃腸疝外科葉華周二上午胃腸疝外科專家門診 周三上午內(nèi)鏡中心胃腸鏡檢查 四號房間2021年10月06日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、癌癥早期發(fā)現(xiàn)較為困難。通一般癌癥患者的身體會(huì)發(fā)出10類信號。 1.有持續(xù)性、進(jìn)行性加重的頭重，伴有惡心、嘔吐、復(fù)視、視物障礙，或者鼻出血、頭暈、耳鳴、耳聾； 2.身體任何部位出現(xiàn)腫塊，特別是腫塊出現(xiàn)在頸部、乳房、心窩、右肋下鎖骨等處，腫塊不斷增大，需要高度警惕； 3.乳房左右不對稱，大小有變化，出現(xiàn)血樣或乳樣分泌物，或者出現(xiàn)潰爛； 4.久經(jīng)不愈的干咳，無痰或痰少，伴有聲音嘶啞，痰中出現(xiàn)血絲或小血塊； 5.長期食欲不振、消化不良、上腹飽脹。 6.突然出現(xiàn)無痛性血尿； 7.大便習(xí)慣改變，不明原因的大便次數(shù)增多，便血不止； 8.身體某些部位，在沒有外傷的情況下，出現(xiàn)潰瘍，或者在原有的瘢痕部位出現(xiàn)潰瘍，而且久治不愈； 9.身體任何部位出現(xiàn)疣或色素痣，迅速增大，顏色變深，局部毛發(fā)脫落或發(fā)生破潰； 10.身體上較長的骨骼，比如，四肢某處出現(xiàn)不明原因的疼痛，并且進(jìn)行性加重。 二、需要注意癌癥的篩查與普通體檢，是不同的兩回事。 目前，對于常見的癌癥，都有特別的檢查方法。 1.肝癌篩查的主要方法是B超以及甲胎蛋白檢測，發(fā)現(xiàn)異常，再做磁共振檢查； 2.肺癌，早期篩查方法主要是低劑量CT掃描； 3.乳腺癌，主要依靠鉬靶檢查； 4.結(jié)直腸癌，可靠的篩查方法是結(jié)腸鏡檢查； 5.胃癌的篩查方法是胃鏡檢查。 因此，具有家族史的人，應(yīng)該在常規(guī)體檢的基礎(chǔ)上，增加癌癥相關(guān)的篩查項(xiàng)目，并且按照風(fēng)險(xiǎn)評估和規(guī)范篩查的要求，定期進(jìn)行復(fù)診。2021年09月23日3479
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張言言主治醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 胃腸外科 近期，我科接到肛腸科會(huì)診電話，聽主治醫(yī)生介紹，患者58歲，大便帶血持續(xù)半月余，自認(rèn)為痔瘡，在院外以痔瘡治療效果不佳，聽聞我院痔瘡治療水平在滬上名列前茅，便來到肛腸科就診，肛腸科術(shù)前常規(guī)給她約了一個(gè)腸鏡，不成想腸鏡做出來了竟然是直腸癌。 粗看患者，體型微胖，貧血貌不甚，阿姨自做完腸鏡以后還驚魂未定，旁邊的家屬也是手足無措。追問阿姨：“您大便是黑便還是鮮血便呢，每次出血量很大嗎？” 阿姨回答道，“不是黑色的大便，是紅色的，出血量也不大，但是次數(shù)很多，因這半月拉的太多，也沒有啥食欲，感覺瘦了大概五六斤”。阿姨還說，“這是她平生的第一次腸鏡檢查，在她的觀念里，平時(shí)沒啥不舒服，沒必要做檢查。既往也有痔瘡，大便帶血也一直按痔瘡自己治療！直到半個(gè)月前，發(fā)現(xiàn)消瘦、大便次數(shù)增多，且每次都帶鮮血，治療不佳才到曙光醫(yī)院來看。 經(jīng)充分了解病史后，阿姨確診為直腸癌，于是將她轉(zhuǎn)到胃腸外科進(jìn)行?？浦委?。經(jīng)過全面術(shù)前的評估，阿姨身體狀態(tài)良好，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病灶屬于可根治性切除，于是給這位阿姨進(jìn)行了根治性的微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后1周完全恢復(fù)，順利出院。比較遺憾的是，阿姨的病情耽擱太久，術(shù)后病理提示癌細(xì)胞已經(jīng)出現(xiàn)了局部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)展到III期，后續(xù)還需要經(jīng)過近半年時(shí)間的輔助化療； 這個(gè)患者也才60歲不到，她有疼愛自己的丈夫，有成婚成家的孩子，也許還有呀呀學(xué)語的孫子孫女……現(xiàn)在因?yàn)檫@個(gè)疾病，全家人都可能要跟著受累，不僅要承擔(dān)治療帶來的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，還要承受巨大的精神壓力；而且這個(gè)預(yù)后也不是很好，生存質(zhì)量也必將大打折扣！ 由此，我們該怎樣避免類似的情況發(fā)生在我們身邊的親人及朋友身上呢，現(xiàn)在我們來聊一聊這個(gè)話題：千萬不要只把大便出血當(dāng)痔瘡！ 半數(shù)以上的直腸癌曾被誤診為痔瘡 日常生活中，人們遇到大便帶血，不管是年輕人或者年長者往往一部分人認(rèn)為是上火了、痔瘡犯了，因而掉以輕心，貽誤病情；相反，還有一部分人會(huì)嚇得花容失色，魂不附體，以為得了腸癌，惶惶不可終日。其實(shí)，造成消化道出血的原因很復(fù)雜，除了痔瘡和腸癌，還有很多種疾病也會(huì)出現(xiàn)不同顏色、不同性質(zhì)的便血；比如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腸套疊、大的腸息肉等也能引起便血。然而，最為致命的是，簡單地當(dāng)成痔瘡，往往拖延到中晚期再去檢查。據(jù)研究，超過80%的直腸癌，最初被自己或首診醫(yī)生當(dāng)成了痔瘡；殊不知，下定決心來一次說做就做的腸鏡檢查，可以完全避免錯(cuò)把腸癌當(dāng)痔瘡的尷尬。 出現(xiàn)下面的征兆，一定要注意不是痔瘡是腸癌 癥狀一：大便習(xí)慣發(fā)生改變 如果發(fā)現(xiàn)原來規(guī)律的排便習(xí)慣發(fā)生了改變，經(jīng)常排便次數(shù)增多或者便秘，甚至有時(shí)便秘和腹瀉交替出現(xiàn)，就一定要警惕腸道出現(xiàn)問題了。這多是由于腫瘤堵塞腸道，腸道變得狹窄，糞便不易通過，便秘就發(fā)生了，腹瀉多是由于腸道不全堵塞，稀薄的大便“溜縫”而出。此時(shí)，還可能伴隨著肛門下墜和肛門不適感。 癥狀二：大便帶血 大便帶血是大腸癌早期最明顯的癥狀，便血量一般不多，可與大便同時(shí)出現(xiàn)或在便后出現(xiàn)，同時(shí)伴有黏液。而直腸癌也往往會(huì)出現(xiàn)膿液血便，但痔瘡和腸癌導(dǎo)致便血最大的區(qū)別就是：痔瘡導(dǎo)致的便血呈噴射狀或滴狀鮮血，而腸癌引發(fā)的便血?jiǎng)t為暗紅色，或者為黏液血便，特別是伴有粘液樣大便排出時(shí)，一定要高度重視了；當(dāng)然，目前推行的大便隱血社區(qū)篩查可以更早的發(fā)現(xiàn)大便帶血的情況，早診早治，因此，對于社區(qū)篩查工作還是要重視哦。 癥狀三：疼痛、腹脹、消化不良 大腸癌所引起的消化系統(tǒng)癥狀一般表現(xiàn)為腹部疼痛、腹脹、消化不良等，疼痛的部位多在中下腹部，程度有輕有重，主要是結(jié)腸梗阻造成的。而腹痛或者是腹脹前期表現(xiàn)為間歇性疼痛，后期逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)腹痛和腹脹。 癥狀四：大便變形 大腸癌會(huì)引起大便變形，可呈細(xì)條形、扁帶形的大便。如果平時(shí)的大很粗，突然間變的很細(xì)，也有可能是大癌出現(xiàn)了。腫瘤變大，就會(huì)影響大便排出，所以會(huì)變細(xì)。因此，雖然不美觀，但，親們，上完廁所后要自己時(shí)?？匆谎郏龅綄ψ约旱拇蟊恪爸褐恕睂皶r(shí)發(fā)現(xiàn)病情很重要。 癥狀五：里急后重 大腸癌會(huì)引起排便次數(shù)增多，直腸癌還會(huì)出現(xiàn)排便不盡和“里急后重”的感覺，所謂“里急后重”，就是指自己腸道不舒服，大便后還想再去大便，卻拉不出來東西，大便不盡，肛門墜脹的感覺。一旦出現(xiàn)以上信號，往往是直腸出現(xiàn)了問題。 如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防腸癌的發(fā)生 結(jié)直腸癌約有80-95%是由小小的腺瘤性息肉發(fā)展而來；而腺瘤在長大、癌變之前，幾乎沒有任何癥狀。千萬不要等到有了明顯的癥狀才去檢查，正如上文的病例，當(dāng)出現(xiàn)消瘦、貧血、便血、腹痛、包塊等的時(shí)候，往往已經(jīng)是進(jìn)展期或晚期腸癌了。和其他很多腫瘤撲朔迷離的形成演化進(jìn)程相比，結(jié)直腸癌的發(fā)展套路簡單，前世今生可謂一目了染。 它一般經(jīng)歷這個(gè)過程： 這個(gè)“蛻變”過程進(jìn)展的很遲緩，一般需要5~10年的時(shí)間，隨著目前內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷改進(jìn)，我們有足夠的時(shí)間及能力發(fā)現(xiàn)并及時(shí)切除掉，以絕后患。50歲以后是大腸癌的高發(fā)期，也就是說腺瘤在45歲以前，一般還是良性的，我們趕在它變壞之前，找到它，切掉它，定期復(fù)查，就萬事大吉了。這就意味著，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并切除掉息肉，就可以阻斷其日后惡變的可能性，進(jìn)而做到與腸癌絕緣。而做到這一點(diǎn)卻非常簡單，醫(yī)生建議：40歲以上的正常人群，一般3-5年進(jìn)行一次腸鏡檢查；腸道有息肉的患者，比如1-2個(gè)，直徑小于1cm，建議息肉切除以后2-3年之內(nèi)，每年都要進(jìn)行復(fù)查。如果息肉數(shù)目較多，比如3-10個(gè)，直徑超過1cm，或者是高危病理類型，比如腫瘤性息肉，建議在切除以后每年至少復(fù)查一次腸鏡。有10個(gè)以上息肉的患者，建議其直系親屬也進(jìn)行腸鏡檢查；有結(jié)直腸癌病史的人群，應(yīng)每年復(fù)查一次腸鏡。結(jié)直腸癌術(shù)后患者，比如結(jié)腸癌、直腸癌術(shù)后患者，2-5年內(nèi)每半年復(fù)查一次腸鏡，5年以后可以每年復(fù)查一次。對于有腸癌家族史的、長期腹瀉或便秘的、便血或大便隱血陽性的、大便帶粘液的、糖尿病或膽囊切除術(shù)后的、肥胖或高脂血癥的等都更有必要做一下腸鏡檢查。 根據(jù)美國腫瘤學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)顯示，2020年美國診斷結(jié)直腸癌147950 例，其中53200例死于結(jié)直腸癌。近年研究表明，我國正處于癌癥轉(zhuǎn)型期，癌癥譜正從發(fā)展中國家向發(fā)達(dá)國家轉(zhuǎn)變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率不斷升高。2018年我國癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率在男性腫瘤中居第5位，在女性腫瘤中居第4位。由于我國社區(qū)居民對結(jié)直腸癌的前期表現(xiàn)認(rèn)識不足，且肥胖、不良生活習(xí)慣、缺乏體育鍛煉等問題日益嚴(yán)重，增加了結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。美國癌癥協(xié)會(huì)推薦無特殊風(fēng)險(xiǎn)人群的結(jié)直腸癌的篩查啟動(dòng)時(shí)間在45歲，定期進(jìn)行結(jié)直腸癌的檢查。在《內(nèi)科學(xué)年鑒》中有一項(xiàng)研究觀察了大約25000例患者，發(fā)現(xiàn)那些死于結(jié)直腸癌的患者大部分都沒有進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。大量研究證實(shí)，同從未有過腸鏡檢查的患者相比，做過腸鏡的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)下降了61%?？梢姛o論是有過腹痛腹瀉便血便秘消瘦等腸道癥狀的病人，還是年過45歲的健康人都應(yīng)該做一次腸鏡檢查，以及早發(fā)現(xiàn)消化道腫瘤，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早治療的目的，將腫瘤扼殺在搖籃之中！不同分期的結(jié)直腸癌患者的5年生存率有很大差別，Ⅰ期和Ⅱ期患者的5年生存率分別高達(dá)99%和87%，Ⅲ期則為67%，而Ⅳ期患者僅為10%?？梢娫缙诎l(fā)現(xiàn)、早期治療結(jié)直腸癌可以大大降低死亡率，保護(hù)人們的健康。 近年來，結(jié)直腸癌的研究熱點(diǎn)集中于腸道免疫、腸道菌群、腦-腸軸以及腸干細(xì)胞。生活方式與結(jié)直腸癌發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系密切，其中以飲食因素影響最大。因此，對于結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，飲食方面應(yīng)建議患者減少高脂、紅肉及加工品的攝入，增加膳食纖維食品攝入; 生活習(xí)慣方面應(yīng)積極戒煙、戒酒，同時(shí)進(jìn)行適合自身情況的有氧運(yùn)動(dòng)，增加運(yùn)動(dòng)量; 出現(xiàn)心理問題時(shí)應(yīng)及時(shí)心理門診就診或咨詢心理專業(yè)人員。通過生活方式干預(yù)減少結(jié)直腸癌的發(fā)生。2021年09月08日671
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姜爭主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 有可能。但一般在早期不會(huì)出現(xiàn)腰痛，直腸癌引起的腰痛多在腫瘤進(jìn)展期或晚期，原因如下： 一是直腸腫瘤骨轉(zhuǎn)移，引起腰痛； 二是腫瘤細(xì)胞向后侵犯腰大肌或脊椎，會(huì)出現(xiàn)腰背酸痛； 三是直腸腫瘤出現(xiàn)廣泛盆腔轉(zhuǎn)移，侵及腰椎神經(jīng)，會(huì)出現(xiàn)腰骶部墜脹疼痛； 四是腫瘤轉(zhuǎn)移到腎臟，引起腰部疼痛，伴有血尿、排尿不適等； 五是直腸腫瘤直接侵犯骶骨或骶神經(jīng)、或者是直接侵犯髂外、內(nèi)血管，都會(huì)引起腰骶部疼痛，甚至是下肢水腫。 不過，腰部疼痛、酸脹并不是直腸癌的特異性癥狀，有時(shí)腰肌勞損、腰椎間盤突出、腎結(jié)石、女性盆腔炎、附件炎等等，也會(huì)引起腰酸背痛，需要通過腰肢X片/核磁、以及彩超來鑒別。 腸癌腰痛和腰椎間盤突出的腰痛有何不同？ 一般來說，腸癌引起的腰痛多是牽扯樣疼痛，伴有脹痛，有時(shí)還會(huì)引起下肢疼痛，持續(xù)性發(fā)作，疼痛往往不固定，通過按摩、理療等保守治療后多無緩解，還會(huì)伴有便血、里急后重、腹瀉便秘交替、腹痛等異常。 至于腰椎間盤突出引起的腰痛，多是間斷性發(fā)作，疼痛部位多固定，有時(shí)疼痛還會(huì)擴(kuò)散到小腿后外側(cè)、足底、足外側(cè)等，如果彎腰、用力、咳嗽疼痛感會(huì)加重，尤其是久坐或勞累后，臥床休息疼痛可減輕，通過理療、按摩腰痛也會(huì)有明顯的減輕。 當(dāng)然，單純憑腰痛癥狀診斷是不可能的，還是需要就醫(yī)做相關(guān)檢查后明確。2021年08月31日4949
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姜爭主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 因肛門周圍神經(jīng)較豐富，出現(xiàn)肛門痛對患者影響較大，但肛門疼痛不一定是直腸癌，也可能是其他疾病。 1、肛裂：比較明顯，排便后肛門疼痛，持續(xù)半小時(shí)左右，或間隔一段時(shí)間后，再次疼痛，同時(shí)可伴有便秘、便血等，最好多飲水、吃一些富含膳食纖維的食物，保持排便通暢，避免便秘。 2、痔瘡：多是內(nèi)痔水腫疼痛，或痔核嵌頓疼痛，表現(xiàn)為持續(xù)性隱痛或劇痛，嚴(yán)重者需手術(shù)治療，以免影響工作生活。 3、肛周膿腫：除了肛門疼痛，還伴有高熱、寒戰(zhàn)等，查體可見肛周腫物，質(zhì)硬或有波動(dòng)感。 4、直腸腫瘤：多會(huì)引起肛周、會(huì)陰墜痛，老想上廁所，有時(shí)伴有黏液膿血便。 當(dāng)然直腸炎、肛瘺、肛竇炎等也會(huì)引起肛門疼痛，最好及時(shí)就診肛腸科，做個(gè)簡單的肛門指診，或者是肛門鏡來檢查明確，如果肛門墜脹、腹痛、便血，建議完善腸鏡，排除腸癌的可能。2021年08月18日1688
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高瑋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胃腸外科 直腸癌轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)的表現(xiàn)高偉，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院胃腸肛腸外科副主任醫(yī)師，直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移是直腸癌轉(zhuǎn)移的一個(gè)經(jīng)常的一個(gè)途徑，主要包括兩大方面，一個(gè)是經(jīng)腹腔轉(zhuǎn)移到腸系膜根部淋巴結(jié)到后腹膜腹腔里面，那另一方面呢，主要是通過腹股溝轉(zhuǎn)移到腹溝淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移到腹腔的淋巴結(jié)呢，如果是局部轉(zhuǎn)移，我們可以通過一個(gè)腹腔鏡的手術(shù)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，來達(dá)到一個(gè)根治性的目的，如果它是轉(zhuǎn)移到后腹膜淋巴結(jié)，它可能引起一個(gè)腰痛，背痛以及腹痛這種情況，那這種手術(shù)的根治性就比較難達(dá)到，我們往往通過一個(gè)全身性的化療來控制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，那么對于轉(zhuǎn)移到腹溝。 淋巴結(jié)這部分患者，他可能壓迫引起下肢水腫啊，或者是腹股溝的疼痛，那么這種情況呢，我們可以通過手術(shù)來進(jìn)行一個(gè)腹股溝淋巴結(jié)清掃，或者對一些比較晚期的患者，我們可以通過放療來控制腹宮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。2021年08月14日1327
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高瑋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胃腸外科 直腸癌為什么會(huì)臭？高偉，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院胃腸肛腸外科副主任醫(yī)師直腸癌最常見的癥狀主要包括大便帶血，腹痛，排便習(xí)慣的改變以厚重以及不明原因的消瘦等等，那么在這些癥狀以外呢，還有一些患者，他表現(xiàn)為大便的很臭，那為什么呢？一方面呢，是跟直腸腫瘤本身有關(guān)，它往往腫瘤它生長到一定的階段，它會(huì)形成破潰出血，感染，所以呢，患者往往有膿血便，而且伴有一些惡臭這種情況。那另一方面呢，也跟患者的飲食習(xí)慣有關(guān)，有些患者呢，他比較喜歡吃高蛋白高脂肪的飲食，那么這些高蛋白高脂。 敏食在腸道分解為氨一類的食物呢，就比較臭啊，另一方面呢，也有患者因?yàn)榻Y(jié)直腸癌，他的腸道的積血，他的血液分解，它也會(huì)分解出胺類物質(zhì)而導(dǎo)致臭味。2021年08月14日862
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高瑋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胃腸外科 直腸癌早期的四大癥狀高偉同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院胃腸肛腸外科副主任醫(yī)師直腸癌早期的四大癥狀這個(gè)問題呢，可能不太符合實(shí)際的情況，因?yàn)橥缙诘闹蹦c癌可能沒有任何癥狀，所以呢，也往往會(huì)被老百姓忽略，但是有些情況要引起我們的高度重視。第一個(gè)就是便血，大便帶血，特別是大便會(huì)有暗紅色血液或者是膿血便，這種情況不要以為就是一個(gè)痔瘡，要積極的到醫(yī)院去就診，查明原因，這是直腸癌比較常見的一個(gè)癥狀。第二種情況呢，就是一個(gè)大便習(xí)慣的改變，比如說大便性狀的改變，變細(xì)了啊，或者是大便次數(shù)變。 多了啊，或者是大便次數(shù)減少了，這種情況，第三種呢，主要是不明原因的腹痛、腹脹，下腹部墜脹感，這種情況呢，你要重視。第四種呢，主要是跟全身情況有關(guān)，比如說貧血啊，消瘦啊，這種情況呢，你要到醫(yī)院去查，到底有沒有直腸腫瘤或者結(jié)腸腫瘤的這種可能性。2021年08月13日699
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高鋼龍主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 1. 結(jié)腸癌的病因結(jié)腸癌的病因主要有三條。第一，由于生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)變化，我們?nèi)粘ｏ嬍持饕獮楦郀I養(yǎng)而少殘?jiān)氖澄?，不利于有?guī)律排便，延長了腸黏膜與食物殘?jiān)佑|時(shí)間，若殘?jiān)泻兄掳┪飫t腸黏膜更容易癌變。第二，遺傳因素，患有家族性腺瘤息肉病，與遺傳性非息肉性大腸癌的患者，由于基因突變而發(fā)生結(jié)腸癌。第三，患有伴有腸黏膜增生的慢性腸病，如腸息肉狀腺瘤、慢性潰瘍性結(jié)腸炎的患者，結(jié)腸容易癌變。因此，存在結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)高的人群推薦規(guī)律行直腸指檢與腸鏡檢查。2. 結(jié)腸癌的好發(fā)部位結(jié)腸包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸與直腸。約 60% 的大腸癌長在直腸，其中有 60%～75% 的直腸癌是在指檢范圍內(nèi)，即距肛緣7cm內(nèi)，很容易通過直腸指檢早期發(fā)現(xiàn)。而在延誤治療的直腸癌患者中有80%以上又是因?yàn)槲醋鲋蹦c指檢造成的。3. 結(jié)腸癌的癥狀及表現(xiàn)結(jié)腸癌早期常無特殊癥狀，發(fā)展后主要有下列癥狀：最早出現(xiàn)排便習(xí)慣與糞便性狀的改變，多表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉與便秘交替、糞便帶血、膿液或粘液，或糞便變細(xì)；腹部腫塊，若可觸及腹部腫塊，則多為腫瘤本身，也可能為腫瘤梗阻以上腸管積糞；腸梗阻，體現(xiàn)為腹脹便秘、腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛；由于腫瘤因素，全身癥狀包括貧血、消瘦、乏力、低熱等，晚期肝轉(zhuǎn)移可發(fā)生肝大、黃疸、腹水等表現(xiàn)。直腸癌除了上述表現(xiàn)，還可有直腸刺激癥狀，即便意頻繁、肛門下墜、排便不盡、里急后重等表現(xiàn)。4. 結(jié)腸癌能治愈嗎？結(jié)腸癌是否能治愈，得根據(jù)腫瘤分期、手術(shù)操作等具體情況判斷。大數(shù)據(jù)顯示結(jié)腸癌根治術(shù)后5年生存率約70%，直腸癌為50%。早期（I期）結(jié)腸癌腫瘤浸潤到黏膜層或黏膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除即可，治愈率可達(dá)到95%。不同分期的結(jié)腸癌，根據(jù)指南制定治療計(jì)劃，通過行手術(shù)切除原發(fā)灶腫物、完整切除系膜與引流淋巴結(jié)、配合放化療、靶向治療、免疫治療等綜合治療方案，生存率各不相同。因此健康人群一定要重視體檢糞便隱血、直腸指檢、腸鏡檢查，對結(jié)腸癌做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，一旦確診增加治愈的機(jī)會(huì)。5. 結(jié)腸癌的治療治療原則是以手術(shù)切除為主的綜合治療。結(jié)腸癌根治性手術(shù)要求整塊切除，腫瘤及腫瘤兩端10cm以上的腸管，同時(shí)要切除系膜和區(qū)域淋巴結(jié)?；熓抢眉?xì)胞毒性藥物選擇性殺滅腫瘤，作為手術(shù)切除的輔助治療，醫(yī)生根據(jù)腫瘤分期制定相應(yīng)的化療方案。直腸癌還可放療，利用放射線殺滅局部的腫瘤細(xì)胞，達(dá)到降低腫瘤分期，有利于手術(shù)操作及患者遠(yuǎn)期生存。另外還有靶向治療、免疫治療、中醫(yī)治療等。對于結(jié)腸癌造成梗阻的患者，在梗阻部位放置支架可作為術(shù)前緩解或姑息治療手段。對于有肝轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)過評估可考慮用射頻消融消除肝臟轉(zhuǎn)移灶。6. 結(jié)腸癌手術(shù)后注意事項(xiàng)有哪些？術(shù)后住院時(shí)，由醫(yī)生、護(hù)士與護(hù)工組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)關(guān)注病人的術(shù)后恢復(fù)，需配合醫(yī)囑，如有不適及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后可能出現(xiàn)痰多咳嗽，需綁緊腹帶，用力咳出；也應(yīng)盡早坐起，行走活動(dòng)，有利于腸功能恢復(fù)，同時(shí)減少肺部感染發(fā)生。出院后，飲食宜清淡溫軟、易消化，進(jìn)食酸奶補(bǔ)充益生菌。關(guān)注排氣排便情況，若多日未解大便、出現(xiàn)腹脹，可口服乳果糖或使用開塞露通便，勿用力排便。有些手術(shù)做造口，患者及家屬需定時(shí)更換造口，妥善護(hù)理。如有腹痛、便血、嘔吐等情況，及時(shí)就診。定期門診復(fù)查，行術(shù)后放療等輔助治療。7. 結(jié)腸癌一般多久會(huì)擴(kuò)散？結(jié)腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高危因素有：T4期、組織分化差、腫瘤周圍淋巴管神經(jīng)侵犯、腸梗阻、T3期伴有局部穿孔、切緣不確定或陽性、淋巴結(jié)活檢數(shù)量<12枚。存在以上因素的患者，擴(kuò)散速度較快。對于腫瘤性疾病，尤其是涉及多個(gè)系統(tǒng)的疾病，多學(xué)科綜合治療協(xié)作組(MDT)可根據(jù)患者年齡、體力情況、腫瘤病理分期、器官功能、合并癥等具體情況，安排綜合治療方案，最大的程度上減緩擴(kuò)散速度，改善患者生活質(zhì)量，延長生存期。綜合治療的方式一般有：手術(shù)、輔助放化療、靶向治療、免疫治療、對于肝轉(zhuǎn)移灶的射頻消融治療、營養(yǎng)支持對癥治療等。8. 結(jié)腸癌術(shù)后飲食及保養(yǎng)手術(shù)后，胃腸道蠕動(dòng)減弱，由于麻醉與手術(shù)操作的作用，右半結(jié)腸恢復(fù)蠕動(dòng)一般需48小時(shí)，左半結(jié)腸需72小時(shí)，但具體恢復(fù)時(shí)間因人而異。術(shù)后應(yīng)禁食禁水，肛門或造口排氣后，提示腸功能基本恢復(fù)，可逐漸從少量飲水、流質(zhì)、半流質(zhì)，過渡到普食。飲食以溫軟、易消化、避免刺激為主，還要考慮患者是否有糖尿??；肛門排氣就能吃酸奶，補(bǔ)充營養(yǎng)同時(shí)改善腸道菌群，但避免喝牛奶造成脹氣；若術(shù)后血白蛋白低，可以吃水煮蛋白補(bǔ)充；若低鈉，可以吃咸蛋白補(bǔ)充；若低鉀，不利于腸功能恢復(fù)，可以喝橙汁等果汁，必要時(shí)可將氯化鉀液體倒進(jìn)橙汁補(bǔ)鉀。9. 直腸癌與痔瘡的區(qū)別是什么？臨床上經(jīng)常有將直腸癌誤診為痔瘡而耽誤治療的病例。中下段直腸癌位置跟痔瘡相同，又有便血、里急后重等相似癥狀，因此容易混淆。直腸癌還有體重下降、疲倦?yún)捠?、抵抗力下降等癥狀，還可侵犯到泌尿生殖器官、轉(zhuǎn)移至肝?？稍谄胀饪崎T診行直腸指檢，若捫及不規(guī)則突起的腫塊，多為直腸癌；若檢查發(fā)現(xiàn)暗紅色圓形柔軟血管團(tuán)，則為內(nèi)痔，若是肛門口皮贅或暗紫色卵圓形劇痛腫物，則為外痔。建議腸鏡檢查，判斷腸道內(nèi)有無其他病變，若為直腸癌可取病理活檢來證實(shí)。痔瘡為血管靜脈曲張良性疾病，而直腸癌是惡性腫瘤，預(yù)后也有很大不同。10. 直腸癌早期癥狀是什么？直腸癌早期無明顯癥狀，癌腫影響排便或破潰出血時(shí)才出現(xiàn)癥狀，引起重視。首先有直腸刺激癥狀，體現(xiàn)為便意頻繁，排便習(xí)慣改變，如便秘與腹瀉交替等；排便前肛門有下墜感、排便不盡感、里急后重感（想排便但排不出來），晚期可有下腹痛。直腸的癌腫可破潰出血，表現(xiàn)為大便表面帶血及黏液，甚至有膿血便。當(dāng)直腸癌生長到一定程度，會(huì)導(dǎo)致腸管狹窄，最初表現(xiàn)為大便變細(xì)，當(dāng)發(fā)展到腸管部分梗阻后，有不完全性腸梗阻表現(xiàn)，如腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等。11. 直腸癌根治術(shù)怎么做？直腸癌根治性切除術(shù)為整塊切除癌腫和癌腫兩端足夠長度的腸段、區(qū)域淋巴結(jié)和伴行血管，以及完整的直腸系膜。主要手術(shù)方式包括以下幾種：Miles手術(shù)，同時(shí)經(jīng)腹部、會(huì)陰兩個(gè)入路切除癌腫和清掃淋巴結(jié)，不保留肛門，左下腹行永久性造口；Dixon手術(shù)，即切除直腸腫瘤后，行結(jié)腸-直腸低位吻合，手術(shù)要求一并切除腫瘤靠肛門端至少2cm腸管，低位直腸癌至少再切1cm腸管，是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)。還有Hartmann手術(shù)，是切除腫瘤后近端結(jié)腸造口，遠(yuǎn)端殘腔封閉，避免了肛門部操作，手術(shù)時(shí)間縮短，適用于一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)者。12. 低位直腸癌保肛的條件低位直腸癌是距肛緣5cm以內(nèi)的。一般來說，距肛緣5cm的直腸癌不推薦保肛；然而，隨著外科技術(shù)與器械的進(jìn)步，超低位保肛，即距肛緣3cm的手術(shù)有望實(shí)施，但還需根據(jù)腫瘤大小、骨盆大小、患者胖瘦等情況綜合而定。低位直腸癌保肛需注意保留陰性切緣、確保術(shù)后生活質(zhì)量的問題。根據(jù)指南，低位直腸癌根治術(shù)切除腫瘤遠(yuǎn)端腸管1-2cm即可，但需要術(shù)中冰凍病理證實(shí)切緣陰性，即切下的腸管邊緣必須顯微鏡下未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。對于超低位直腸癌，即腫瘤距肛緣≤3cm，保肛從技術(shù)上來說可行；但因?yàn)椴僮魑恢眠^低，將不可避免地?fù)p傷肛門周圍肌肉、神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生肛門失禁、大便過多等并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量。13. 低位直腸癌保肛復(fù)發(fā)率若低位直腸癌患者行根治性切除，公認(rèn)的外科理念為TME術(shù)，通俗來講即切除腫瘤及足夠切緣、完整切除系膜與清掃淋巴結(jié)。有研究顯示TME手術(shù)能使患者5年復(fù)發(fā)率由21.9%下降至8.2%，然而，每個(gè)患者的復(fù)發(fā)可能性還與腫瘤分期、分子分型、手術(shù)方式、術(shù)者操作技術(shù)、術(shù)后輔助治療方案、生活習(xí)慣等有關(guān)。術(shù)后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象。14. 直腸癌保肛手術(shù)后多久恢復(fù)？術(shù)后72小時(shí)以上腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)，在此期間根據(jù)患者排氣排便、有無嘔吐便血的情況，逐漸過渡到普食。部分患者會(huì)發(fā)生便意頻繁的“直腸前切除綜合征”，可自行盆底鍛煉，一般術(shù)后一年可自行恢復(fù)。由于全麻手術(shù)氣管插管的刺激，患者體現(xiàn)為痰多咳嗽，應(yīng)綁緊腹帶用力咳出，這可避免誤吸、減少肺部感染發(fā)生，有助于呼吸系統(tǒng)的恢復(fù)。腹部傷口約1周愈合；醫(yī)生根據(jù)引流球液體量、顏色、性狀等情況，評估拔球拆線時(shí)機(jī)。由于直腸癌保肛手術(shù)對神經(jīng)的刺激或損傷，部分患者術(shù)后排尿困難，必要時(shí)可導(dǎo)尿，間隔夾閉導(dǎo)尿管，促進(jìn)膀胱逼尿肌收縮力恢復(fù)?；顒?dòng)能力恢復(fù)時(shí)間因人而異，建議盡早翻身坐起、下床慢走，有助于增加肺活量，改善血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，有利于腸道蠕動(dòng)與膀胱收縮功能的恢復(fù)。15. 直腸癌保肛手術(shù)后并發(fā)癥低位直腸癌保肛術(shù)后常見并發(fā)癥有以下幾種。吻合口漏是糞便從兩段腸管對接的地方漏出進(jìn)入腹腔，體現(xiàn)為體溫升高、彌漫性腹痛、白細(xì)胞升高、引流管流出糞便樣液體或氣體，醫(yī)生可通過肛門指檢初步觸診，行腹部CT或造影診斷，根據(jù)吻合口及全身狀態(tài)判斷繼續(xù)引流或做臨時(shí)造口。吻合口狹窄會(huì)影響術(shù)后排便功能，可通過術(shù)后擴(kuò)肛預(yù)防。由于手術(shù)損傷腸管、神經(jīng)與肌肉，常發(fā)生直腸前切除綜合征，即排便次數(shù)增多、甚至失禁，可通過提肛運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)治療等方式改善，一般術(shù)后6~12個(gè)月自行好轉(zhuǎn)。部分患者還出現(xiàn)性功能障礙，一般1年可好轉(zhuǎn)。2021年08月12日1304
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