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汪長健副主任醫(yī)師 杭州市第三人民醫(yī)院 肛腸科 在老百姓看來，直腸癌，尤其是低位甚至極低位直腸癌，能做保留肛門（保肛）手術(shù)的，就是厲害的外科醫(yī)生，說要挖肛門的，那肯定是水平不行。不然為什么這個醫(yī)生能打包票可以給我保留肛門，而你卻說這個手術(shù)做不了，得把肛門切了而一輩子“掛袋子”呢？聽起來似乎很有道理，為什么別人能做的手術(shù)，你卻做不了？——然而，在看完這篇文章之后，你或許會如夢初醒——“我可能還是膚淺了，冤枉了那位外科大夫”。人體的結(jié)腸，也就是俗稱的大腸，差不多1.5米，如果中間哪段不幸長了腫瘤，很簡單，把那段腸子切了不就行了嗎？恭喜你，你學(xué)會了腸切除手術(shù)。然后把上下兩端給接起來，手術(shù)不就做完了嗎？恭喜你，你又學(xué)會了腸道重建手術(shù)（腸吻合術(shù)）。是的，我并沒有在調(diào)侃，腸道腫瘤手術(shù)也就是這么做的?，F(xiàn)在，我們把問題再發(fā)散開去（注意前文標紅的字體），假如這個腫瘤不幸長在了大腸的末端——也就是肛門，我們把腫瘤切掉之后，上面的腸子再和誰接起來呢？沒辦法，我們只能在肚皮上給它重新安一個新家，恭喜你，你又學(xué)會了腸造口術(shù)。讓我們繼續(xù)思考，假如腫瘤長得再靠上一點，離肛門遠一點，不就又可以把中間切掉，上下給接起來了嗎，這不就能保留肛門了嗎？是的，你又學(xué)會了低位直腸切除術(shù)。現(xiàn)在，請等一等，我們似乎遺漏了至少三個非常重要的問題：1.接起來的腸子，接口的部位能長好嗎？如果長不好，會出現(xiàn)什么后果？2.即使長好了，它還能像平時一樣正常的工作嗎？3.復(fù)發(fā)的風(fēng)險，您考慮到了嗎？第一個問題：接口（吻合口）如果沒長結(jié)實，也就是說中間有小的縫隙沒完全長牢，腸子里面的大便就會漏出來，漏到哪里去？肚子里。也就是專業(yè)上說的吻合口瘺，這是胃腸外科醫(yī)生最不愿見到，也難免會碰到的事。常在河邊走，那有不濕鞋呢？只要干這行，早晚都會碰到。所謂謀事在人，成事在天。手術(shù)是一門技術(shù)活，醫(yī)生可以做到完美和極致，但術(shù)后恢復(fù)得順利與否，則非醫(yī)生能完全掌控的了。就像農(nóng)民伯伯們在最適宜的季節(jié)在最肥沃的土壤播種下最優(yōu)質(zhì)的種子，難道就能每顆種子都能結(jié)出豐碩的果實嗎？還要看是否風(fēng)調(diào)雨順、溫度是否適宜、有無蟲害等等。那么吻合口瘺究竟有麻煩在哪呢？它會造成大便污染腹腔，引起感染，嚴重的需要二次手術(shù)大便改道（造口），甚至危及生命，而這絕非危言聳聽。第二個問題：這個問題主要說的是兩種特殊情況，大腸的頭端（回盲部）和末端（直腸和肛門），前者暫且不表，說說更重要的后者，就是直腸甚至低位超低位直腸腫瘤，切除術(shù)后，接口長好了，并不代表它就能恢復(fù)正常的工作了。因為直腸是人體非常重要的器官，正是有了它的存在，我們才能精確的感受到直腸里裝的是氣、是水、還是便便，以便于我們能在適宜的場合做出合適的決策，不至于出現(xiàn)以為是個屁，結(jié)果出來的卻是一泡屎這樣社死的尷尬局面。數(shù)據(jù)顯示，70%～90%的患者在保肛術(shù)后都會經(jīng)歷不同程度的肛門直腸功能障礙，專業(yè)上稱之為前切除綜合征。相對于保肛這個熟為人知的名詞，前切除綜合征在普通百姓中可就鮮為人知了。它意味著大便次數(shù)頻繁、肛門疼痛、排空困難、大便急迫、漏糞甚至失禁等。同樣，它會降低生活質(zhì)量，嚴重者可能影響情緒甚至焦慮抑郁。而這種情況的治療方案手段則捉襟見肘，只能是對癥治療和功能鍛煉，不存在立竿見影藥到病除的神藥或療法。當初保肛成功的喜悅之情，會慢慢被這種不堪的生活質(zhì)量一點點的蠶食殆盡，轉(zhuǎn)而陷入另一個極端。而當初不幸切除肛門的人，則可能從一開始的沮喪和灰暗中，慢慢調(diào)整心態(tài)重拾信心，并適應(yīng)了新的生活重新融入社會。好比一扇旋轉(zhuǎn)門，門的這邊是陰天，門的那邊是晴天。最初做出不同選擇的人在這道門相見時，他們之間會展開怎樣的對話呢？第三個問題，腫瘤位置越低，復(fù)發(fā)的風(fēng)險相對越高。有人費勁千辛萬苦保住了肛門，但可能位置太低了，術(shù)后的切緣有可能有癌細胞殘留，這就導(dǎo)致手術(shù)不徹底，可能數(shù)月之后，接口的地方又長出腫瘤了。這打擊誰受得了哇？最后做一總結(jié)：低位直腸保肛手術(shù)或是極限保肛，從技術(shù)層面來說，都是可以實現(xiàn)的。能做到低位超低位保肛的醫(yī)生，手術(shù)水平肯定值得信賴。但我們不能因此就認定不能保肛的醫(yī)生手術(shù)水平不行。醫(yī)生想不想給你保，或是建不建議保，這才是問題的關(guān)鍵。在醫(yī)生明確不建議的情況下，強行要求保，你必須想清楚上面所說的問題，并能承擔(dān)有可能出現(xiàn)的風(fēng)險和承受相應(yīng)的后果，那可以值得一試，并祝愿您一切順利?。破瘴恼?，不做治療建議，請勿對號入座。）04月07日
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張曉副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 最近遇到兩例位置都特別低的直腸癌患者，很有代表性，和大家分享一下。一個是男性，腫瘤下緣距肛緣3cm，另外一個是女性，腫瘤下緣距肛緣2cm，兩位患者都是經(jīng)過了術(shù)前的放化療，而且保肛意愿都很強烈。按照教科書或者說以前的常規(guī)認識，距肛緣位置低于5cm的直腸腫瘤，保肛已經(jīng)很困難，但是隨著新輔助治療的開展和外科腹腔鏡技術(shù)的進步，越來越多的距肛緣位置低于5cm的患者，比如3-4cm的很多人實現(xiàn)了保肛。應(yīng)該說對于低位的直腸癌保肛，我們團隊越來越有心得。但是這兩位患者來我們來說，肯定是有挑戰(zhàn)性。說有挑戰(zhàn)性，兩層含義：一是技術(shù)層面上確實很困難；二是患者的保肛意愿強烈，讓我們有種背水一戰(zhàn)的感覺。盡管術(shù)前談話已經(jīng)和病人溝通確認，保肛希望渺茫，幾乎不可能。但作為醫(yī)生，又怎么會放棄哪怕一絲希望，肯定會拼盡全力去為患者爭取保肛的機會。不為別的，只為對得起自己的醫(yī)者初心。兩臺手術(shù)都是腹腔鏡操作，如預(yù)計的一樣，異常困難。第一位男患者，骨盆窄，到了分離低位直腸的時候，經(jīng)腹操作已經(jīng)到了極限，還是沒有分離到腫瘤遠端。為了給病人爭取最后一線希望，最后決定嘗試進行拖出式離斷，也就是將直腸粘膜面經(jīng)肛拖出外翻，拖出后發(fā)現(xiàn)，腫瘤下緣緊鄰齒狀線，根本不具備安全離斷（切緣陰性）的條件，這種情況下，強行保肛，犧牲的是腫瘤根治度，甚至是手術(shù)的意義。所以術(shù)中再次和病人家屬進行了溝通，確實不適合保肛了，家屬也表示非常理解。第二位女患者，骨盆條件要比男患者好一些，但是無奈腫瘤位置實在太低，而且還是直腸前壁的腫瘤，與前方陰道后壁分離是最大的困難，要分離“很長”的距離，說很長，是因為寸步難行，不，寸步難行都不準確，是毫厘難行。離直腸近了怕切緣陽性，離陰道近了，怕?lián)p傷陰道。就這樣，術(shù)中一點點，一點點地前進。最后終于分離到了距離腫瘤遠端1cm差不多可以離斷標本的時候，手術(shù)室的所有人，都捏了一把汗。當直線切割閉合器閉合切過腸壁的時候，正如“行家一出手，就知有沒有”的諺語所說，心中已然知道，有了。離斷以后，查看標本，切緣陰性。當然，科學(xué)不能只憑感覺，即便你覺得沒問題，但是畢竟距離很近，還是要送術(shù)中冰凍，確認切緣陰性無誤才算成功。此刻心中的欣慰與踏實，是無法言說也無可比擬的存在，相信所有的外科醫(yī)生都能體會。03月26日118
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楊德君副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 胃腸外科 我國直腸癌、乙狀結(jié)腸癌的數(shù)量占所有結(jié)直腸癌的近70%。由于乙狀結(jié)腸癌和T3-T4期直腸癌存在較高的腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)（253組淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移概率（近10%）。因此，這些腫瘤的手術(shù)中對253組淋巴結(jié)的清掃十分必要。然而，253組淋巴結(jié)清掃是結(jié)直腸癌手術(shù)的難點，原因在于容易損傷腰內(nèi)臟神經(jīng)和腸系膜下神經(jīng)叢，從而出現(xiàn)便秘、吻合口漏和泌尿生殖功能的障礙。我們體會：分離中，當碰到患者肥胖，新輔助治療后水腫，間隙致密等使得解剖平面顯示不清時，可以先尋找明確的解剖標志，比如輸尿管和生殖血管等，保持其前方Gerota筋膜的完整性并沿著此層面游離結(jié)腸系膜，繼而自腹主動脈表面分離腸系膜下動脈根部，并在操作中盡可能顯露并保護腸系膜下神經(jīng)，能夠盡量避免神經(jīng)的損傷。03月24日234
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張曉副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 作為一名從事胃腸外科工作16年的醫(yī)生，我無數(shù)次被患者問到：“醫(yī)生，我的腸子需要切掉多少？”看似簡單的問題，背后卻涉及腫瘤學(xué)原則、解剖安全性和患者生存質(zhì)量的復(fù)雜權(quán)衡。本文將基于臨床實踐，揭示腸管切除長度的決策邏輯，為您提供科學(xué)、實用的信息。?一、腸管切除的核心原則：安全與根治的平衡結(jié)直腸癌手術(shù)的根本目標是徹底切除腫瘤+清掃淋巴結(jié)+保證切緣陰性。因此，腸管切除長度需綜合以下關(guān)鍵因素：腫瘤的生物學(xué)特性浸潤范圍：通過術(shù)前增強CT、腸鏡超聲（EUS）評估腫瘤侵犯腸壁的層次。若腫瘤浸潤至漿膜層或周圍組織，需擴大切除范圍以清除潛在微轉(zhuǎn)移灶。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：若術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需沿腸系膜血管根部切除相應(yīng)淋巴結(jié)團，切除范圍可能延伸至腫瘤遠端或近端的正常腸管。解剖結(jié)構(gòu)的保護血管與神經(jīng)的完整性：結(jié)腸血供依賴腸系膜血管，切除時需在血管分支前離斷，避免損傷正常腸管功能。腸道連續(xù)性的可行性：切除過長可能導(dǎo)致吻合口張力過高，增加術(shù)后瘺或狹窄風(fēng)險。需根據(jù)患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、腸道擴張程度動態(tài)調(diào)整?；颊邆€體化需求年齡與基礎(chǔ)疾?。焊啐g、營養(yǎng)不良或合并糖尿病的患者需控制切除范圍，優(yōu)先保障術(shù)后恢復(fù)能力。生活質(zhì)量預(yù)期：對于年輕患者，若條件允許，可適當擴大切除以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險；晚期患者則需權(quán)衡生存期與癥狀緩解。?二、不同場景下的切除范圍參考1.結(jié)腸癌手術(shù)右半結(jié)腸癌：切除范圍通常需覆蓋腫瘤兩端各10-15厘米正常腸管，總長度約30-40厘米（從回盲部至脾曲）。若腫瘤侵犯肝曲或鄰近器官（如胰腺、十二指腸），需進一步擴展切除。左半結(jié)腸癌：切除范圍包括腫瘤、脾曲及降結(jié)腸，長度約20-30厘米，需特別注意保護結(jié)腸中動脈及其分支。橫結(jié)腸癌：根據(jù)腫瘤位置決定切除范圍，可能涉及右半結(jié)腸或左半結(jié)腸的聯(lián)合切除。2.直腸癌手術(shù)低位前切除術(shù)（LAR）：適用于距肛門7厘米以上的早期直腸癌，切除腫瘤下緣3-5厘米至齒狀線上方1-2厘米，保留肛門括約肌功能。腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）：用于低位或局部晚期的直腸癌，切除乙狀結(jié)腸下端至肛緣，總長度約15-20厘米，并行永久性造口。經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（ISR）：極低位直腸癌患者可嘗試保留部分肛門括約肌，但需嚴格評估腫瘤浸潤深度及術(shù)后控便能力。3.特殊情況腸梗阻患者：需切除梗阻遠端擴張的“死腔”腸管（通常5-10厘米），避免術(shù)后感染及吻合口愈合不良。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性癌：若腫瘤侵犯周圍器官（如膀胱、子宮），需聯(lián)合臟器切除，切除范圍需根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果靈活調(diào)整。?三、警惕“切多切少”的兩大誤區(qū)誤區(qū)一：盲目追求“切得夠長”=根治徹底過度切除可能導(dǎo)致：腸道功能減退：結(jié)腸切除超過50%可能引發(fā)營養(yǎng)不良、脂肪瀉及維生素B12缺乏；吻合口并發(fā)癥風(fēng)險升高：切除范圍過大易導(dǎo)致吻合口缺血或張力過高，術(shù)后瘺發(fā)生率增加15%-20%。誤區(qū)二：為保功能“切得過短”=犧牲生存研究顯示，直腸癌切緣距離腫瘤<1厘米時，局部復(fù)發(fā)率高達25%，顯著降低5年生存率。因此，安全切緣是手術(shù)必須堅守的底線。?四、如何與醫(yī)生溝通切除范圍？建議患者通過以下問題主動參與決策：“我的腫瘤位置和分期如何影響切除范圍？”“切除范圍是否會改變我的排便習(xí)慣或生活質(zhì)量？”“如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤更廣，您會如何調(diào)整方案？”“術(shù)后是否需要營養(yǎng)支持或康復(fù)訓(xùn)練？”?五、給患者的三條關(guān)鍵建議重視術(shù)前精準評估完善增強CT/MRI、腸鏡超聲等檢查，明確腫瘤浸潤范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；必要時進行PET-CT篩查遠處轉(zhuǎn)移，避免遺漏隱匿病灶。拒絕“一刀切”方案結(jié)合多學(xué)科團隊（MDT）意見，尤其是腫瘤內(nèi)科、放療科對局部晚期患者的評估；對于術(shù)前新輔助放化療有效的患者，可縮小切除范圍并提高保肛率。關(guān)注術(shù)后功能恢復(fù)術(shù)后短期內(nèi)可能出現(xiàn)腹脹、排便習(xí)慣改變，但多數(shù)患者能在3-6個月內(nèi)適應(yīng)；若切除范圍較大（如全結(jié)腸切除），需在營養(yǎng)師指導(dǎo)下調(diào)整飲食，必要時使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑。?結(jié)語腸管切除長度的決策，本質(zhì)上是醫(yī)學(xué)理性與人文關(guān)懷的交匯點。作為醫(yī)生，我的職責(zé)不是給出標準答案，而是通過精準評估為您量身定制“最合適”的方案——既不因恐懼并發(fā)癥而過度妥協(xié)，也不因追求完美而忽視患者的生活質(zhì)量。記?。荷媛逝c生活質(zhì)量同樣重要，而您的主動參與，正是實現(xiàn)這一平衡的關(guān)鍵。03月22日197
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王東升主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科 在臨床工作中，直腸癌的治療和胃癌一樣都是以手術(shù)治療為主的綜合治療，但是在我們國家直腸癌患者在發(fā)現(xiàn)時往往都屬于進展期或者局部晚期，接近一半的患者按照結(jié)直腸癌診療規(guī)范可能都需要術(shù)前接受放化療。具體哪些直腸癌患者需要接受術(shù)前放化療，主要取決于術(shù)前通過腹部強化ct以及直腸磁共振評估的腫瘤臨床分期；一般來說，臨床分期為T3-4（腫瘤侵犯至腸壁外組織或臨近器官如膀胱、精囊腺、前列腺或者女性宮頸、陰道等器官）或N+（有直腸系膜內(nèi)以及髂血管周圍區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移）的直腸癌患者，術(shù)前放化療是重要的治療手段，可以使腫瘤體積縮小，降低腫瘤分期，提高手術(shù)切除率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。另外還有一些患者在初診時沒有發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，但腫瘤的生物學(xué)行為提示有較高的潛在轉(zhuǎn)移風(fēng)險，如腫瘤細胞分化程度低、脈管瘤栓形成等，術(shù)前放化療也有助于在術(shù)前消滅可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，提高整體治療效果。此外一些低位直腸癌患者通常是指腫瘤距離肛緣較近（通常指距肛緣小于5cm）的低位直腸癌患者，手術(shù)保肛難度較大，通過術(shù)前放化療可以使腫瘤退縮，增加保肛的機會，提高患者的生活質(zhì)量。當然需要注意的是，具體每位患者是否需要術(shù)前放化療，需要由MDT多學(xué)科團隊（包括胃腸外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生等）根據(jù)患者的具體情況進行全面、綜合的評估后，制定出個體化的治療方案。03月12日80
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王必成副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 一、術(shù)后輔助化療的目的清除殘留癌細胞：降低局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險。適用人群：結(jié)腸癌：Ⅲ期（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）及高危Ⅱ期（如T4、脈管/神經(jīng)侵犯、低分化、術(shù)前腸梗阻/穿孔）。直腸癌：Ⅱ-Ⅲ期（需結(jié)合術(shù)前新輔助放化療效果）。目標：提高5年生存率（Ⅲ期結(jié)腸癌輔助化療可提升生存率約10-15%）。二、常用化療方案標準化療方案FOLFOX：奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶（5-FU）CAPEOX：奧沙利鉑+卡培他濱（口服，便利性高）單藥方案：卡培他濱（適用于老年或體弱患者）直腸癌特殊考量術(shù)前接受新輔助放化療者，術(shù)后方案需結(jié)合病理緩解情況調(diào)整。部分高?；颊呖赡苄杪?lián)合放療（如局部進展期）。靶向治療（僅限晚期/轉(zhuǎn)移性癌）抗EGFR（西妥昔單抗、帕尼單抗）：用于RAS/BRAF野生型患者。抗VEGF（貝伐珠單抗）：需謹慎評估出血風(fēng)險。免疫治療MSI-H/dMMR（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定/錯配修復(fù)缺陷）患者：帕博利珠單抗（PD-1抑制劑）可能作為輔助治療。療程：通常為6個月（CAPEOX方案為3-6個月），分8-12周期，根據(jù)耐受性調(diào)整。三、化療常見副作用及處理副作用處理措施奧沙利鉑神經(jīng)毒性手腳麻木/冷敏感：避免接觸冷物，補充維生素B1/B12，嚴重時減量或停藥。腹瀉（5-FU/卡培他濱）口服洛哌丁胺，補液防脫水；持續(xù)腹瀉需停藥并就醫(yī)。手足綜合征（卡培他濱）保持皮膚濕潤，避免摩擦，尿素軟膏外涂；嚴重時減量。骨髓抑制定期查血常規(guī)，白細胞＜3×10?/L用升白針（G-CSF），貧血/血小板減少需輸血支持?？谇火つぱ讖?fù)方氯己定漱口，避免酸性/刺激性食物。四、化療后注意事項1.?復(fù)查隨訪時間節(jié)點：術(shù)后2年內(nèi)每3-6個月復(fù)查1次，3-5年每6個月1次，5年后每年1次。關(guān)鍵檢查項目：結(jié)腸鏡：術(shù)后1年復(fù)查，無異常則3年后再查，之后每5年1次。影像學(xué)：腹部/盆腔CT（每年1次）、胸部CT（排除肺轉(zhuǎn)移）。腫瘤標志物：CEA（每3-6個月監(jiān)測，敏感者需重點關(guān)注）。2.?飲食與營養(yǎng)低渣高蛋白飲食：如蒸魚、雞蛋羹、嫩豆腐，減少粗纖維攝入（尤其造口患者）。補充益生菌：調(diào)節(jié)腸道菌群，緩解化療后腹瀉。避免刺激性食物：酒精、辣椒、生冷食物可能加重腸道不適。3.?生活方式調(diào)整規(guī)律排便：便秘者可用乳果糖，腹瀉者注意肛周皮膚保護。適度運動：如步行、游泳（每周≥150分鐘），促進腸道功能恢復(fù)。造口護理（直腸癌術(shù)后）：定期更換造口袋，清潔周圍皮膚防感染。4.?預(yù)防并發(fā)癥深靜脈血栓：長期臥床者需穿彈力襪，必要時用抗凝藥物。腸梗阻跡象：突發(fā)腹痛、嘔吐、停止排便排氣，立即就醫(yī)。5.?心理與家庭支持加入患者互助組織（如“造口人之家”），減輕心理負擔(dān)。家屬需關(guān)注情緒變化，必要時咨詢心理醫(yī)生。6.?長期健康管理控制基礎(chǔ)病：糖尿病、高血壓患者需嚴格監(jiān)測，減少復(fù)發(fā)誘因。遺傳篩查：年輕患者或家族史者建議檢測Lynch綜合征等遺傳突變。五、特別提示化療期間禁忌：奧沙利鉑治療中避免接觸冷飲、金屬物品（加重神經(jīng)毒性）。慎用非甾體抗炎藥（增加消化道出血風(fēng)險）。疫苗接種：化療結(jié)束6個月后再接種滅活疫苗，避免使用減毒活疫苗。中藥/保健品：需經(jīng)腫瘤科醫(yī)生評估，防止與化療藥相互作用?？偨Y(jié)：結(jié)腸癌與直腸癌術(shù)后輔助化療需個體化制定方案，重點監(jiān)測神經(jīng)毒性和腸道反應(yīng)?；熀箝L期管理應(yīng)結(jié)合腸鏡隨訪、健康生活方式及心理調(diào)適，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象可顯著改善預(yù)后。具體方案請以主治醫(yī)生建議為準。03月08日143
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李藝偉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 大腸外科 （超）低位直腸癌，通常距離肛緣3cm以下的，以往選擇手術(shù)可能無法保肛?，F(xiàn)在隨著對生活質(zhì)量要求的提高，放化療效果的提升：放化療后腫瘤完全消退（pCR）率從以前的個位數(shù)到現(xiàn)在的30%甚至40%，50%。所以，對于年輕，保肛需求強烈的患者，通過放化療（加免疫）取得臨床完全緩解，保留器官（肛門）和功能成了一個可及的選項。然而，不是每個人都這么幸運。今天這個患者就能給我們一點警示。女性，50+歲。2023.7首次就診，距肛1.5cm直腸癌（前壁），cT2N0M0（1期），建議手術(shù)。因有強烈的保肛意愿拒絕手術(shù)。之后推薦到放療科進行全程新輔助放化療。之后進入“觀察-等待”策略（隨訪，待腫瘤復(fù)發(fā)再補救）。2024.1直腸MRI：T2N02024.4直腸MR：考慮CR（完全消退）2024.6行經(jīng)肛局切活檢（因為肛指還是有病灶），病理“纖維化”。當時我依然建議她手術(shù)，即使病理未見癌，我個人建議就是腫瘤還殘留?；颊呃^續(xù)拒絕手術(shù)。2025.3直腸MR：T4N0，MRF（+），EMVI（-）。肛指腫瘤已經(jīng)成圈，固定無法推動（前壁，侵犯陰道后壁）。歷時20個月，這次患者徹底放棄，只能手術(shù)了。所以，這個病例給我們什么啟示：1.從最早的1期變成現(xiàn)在T4b，MRF（+），即難以手術(shù)切除干凈，5年生存率從90-95%下降到一半。2.放化療后“觀察等待”的，一旦腫瘤原位復(fù)發(fā)，生長非常迅速。最近開的幾個都是，腫瘤滿意的R0切除都有困難。3.放化療后腫瘤完全消退（CR）的判斷非常困難。有的腫瘤大小完全沒變，但是手術(shù)下來癌細胞完全沒有。有的腫瘤完全消退（腸鏡粘膜光滑，經(jīng)肛切除病理炎癥，磁共振考慮腫瘤沒有），但是手術(shù)后腫瘤有殘留。4.“保肛”和“保命”是否真的可以兼得。#直腸癌#低位保肛#直腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移#放化療#保器官03月05日46
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鐘蕓詩主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 內(nèi)鏡中心 親愛的朋友們，今天我們來聊一聊直腸間質(zhì)瘤的治療。這是一種什么?。磕苤魏脝?？如何治療？治療后會影響排便嗎？別急，接下來，我們一起揭開它的神秘面紗。直腸間質(zhì)瘤是什么？間質(zhì)瘤全名叫胃腸間質(zhì)瘤（GIST），是一種長在消化道的粘膜下腫瘤，最喜歡的地方是胃和腸道，而直腸的間質(zhì)瘤較為罕見，占直腸惡性腫瘤的0.1%。它是來源于胃腸道間質(zhì)干細胞的腫瘤，由未分化或多潛能的梭形或上皮樣細胞組成，屬于消化道間葉源性腫瘤。間質(zhì)瘤是一種交界性腫瘤，一般分為低度惡性和高度惡性。大多數(shù)直徑＜2cm的GIST或微小GIST（直徑＜1cm）被認為是良性的，而腫瘤直徑超過10cm則被定義為巨大GIST。隨著時間的推移，幾乎所有的GIST都會出現(xiàn)惡性行為，如體積變大，發(fā)生轉(zhuǎn)移，或者術(shù)后復(fù)發(fā)。因此，可以認為間質(zhì)瘤是具有惡性潛能的腫瘤，惡性潛能與腫瘤大小、腫瘤部位和核分裂象等有關(guān)。改良的美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）標準是常用的GIST危險度分級方法之一。根據(jù)2008年NIH的標準，GIST的危險度分級如下：1.極低風(fēng)險：腫瘤直徑小于2.0厘米，且核分裂象計數(shù)每50個高倍視野（HPF）不超過5個。2.低風(fēng)險：腫瘤直徑在2.1至5.0厘米之間，且核分裂象計數(shù)每50HPF不超過5個。3.中風(fēng)險：分為以下幾種情況：o胃腫瘤直徑在2.1至5.0厘米之間，且核分裂象計數(shù)每50HPF多于5個。o任何部位的腫瘤直徑小于5.0厘米，核分裂象計數(shù)每50HPF在6至10個之間。o胃腫瘤直徑在5.1至10.0厘米之間，且核分裂象計數(shù)每50HPF不超過5個。4.高風(fēng)險：包括以下情況：o腫瘤破裂，不論大小和核分裂象計數(shù)。o任何部位的腫瘤直徑超過10厘米，不論核分裂象計數(shù)。o任何部位的腫瘤，核分裂象計數(shù)每50HPF超過10個。o非胃來源的腫瘤，直徑在2.1至5.0厘米之間，且核分裂象計數(shù)每50HPF多于5個。o非胃來源的腫瘤，直徑在5.1至10.0厘米之間，且核分裂象計數(shù)每50HPF不超過5個。為什么會得直腸間質(zhì)瘤？直腸間質(zhì)瘤的確切原因還不清楚，但我們知道它的發(fā)展與特定的基因突變有關(guān)。絕大多數(shù)GIST具有c-kit或血小板源性生長因子受體α（PDGFRA）基因活化突變。這些突變導(dǎo)致細胞信號傳導(dǎo)異常，促使細胞過度增殖。這有點像是細胞的“軟件”出了問題，讓它們不受控制地增長。除此之外，還有可能與遺傳因素、環(huán)境因素的有關(guān)，還需要更多的研究來闡明這些因素如何影響GIST的形成和發(fā)展。如何知道自己是否有間質(zhì)瘤？直腸間質(zhì)瘤（GIST）的診斷涉及多個步驟和方法，主要是根據(jù)患者的臨床癥狀和一些影像學(xué)及組織病理學(xué)檢查等。1.臨床表現(xiàn)：直腸間質(zhì)瘤可能沒有明顯的癥狀，特別是早期。但隨著腫瘤的生長，你可能會感覺到腹部疼痛、飽脹，或者出現(xiàn)便血。如果你有這些癥狀，一定要告訴醫(yī)生，及時檢查。2.影像學(xué)檢查：●腸鏡及超聲內(nèi)鏡（EUS）：對于判斷腫瘤部位、起源及其與周圍器官的關(guān)系尤為重要?！馛T：尤其是增強CT，是GIST首選的影像學(xué)檢查方法，有助于明確腫瘤的位置、大小、生長方式、周邊器官毗鄰、血供及遠處轉(zhuǎn)移等情況?！馦RI：對特殊部位如直腸、盆底區(qū)域或肝轉(zhuǎn)移GIST的評估具有重要意義，同時MRI無輻射性，適用于孕婦、兒童青少年及碘劑過敏者?！馪ET-CT：可用于病灶的綜合評估及靶向藥物療效的早期評價。3.病理學(xué)診斷：包括腫瘤細胞的形態(tài)學(xué)、免疫組化和分子診斷。免疫組化推薦常規(guī)檢測CD117、DOG-1、CD34、SMA、S-100、SDHB及Ki-67等指標。基因檢測應(yīng)至少包括c-kit基因第9、11、13、17號外顯子及PDGFRA基因第12、18號外顯子。4.活組織檢查：術(shù)前檢查疑似GIST且評估為局限可完整切除者，不常規(guī)推薦進行活組織檢查，可直接手術(shù)切除。對于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、原發(fā)不可切除或特殊部位需要保留器官功能（賁門、低位直腸）需術(shù)前治療的GIST應(yīng)行活組織檢查，明確腫瘤性質(zhì)及基因分型。術(shù)前活組織檢查方式主要包括EUS引導(dǎo)下細針穿刺活組織檢查（EUS-FNA）、空芯針穿刺活組織檢查、內(nèi)鏡活組織檢查及經(jīng)直腸或陰道穿刺活組織檢查等。5.多學(xué)科綜合治療（MDT）：包括胃腸外科、消化內(nèi)科、內(nèi)鏡科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科、肝臟外科、介入科、胸外科、營養(yǎng)科、藥劑科、心理醫(yī)學(xué)科等科室及相關(guān)護理人員，以實現(xiàn)對疑難GIST患者規(guī)范化和個體化治療。通過這些診斷手段，醫(yī)生可以對間質(zhì)瘤進行準確的診斷，并制定相應(yīng)的治療計劃。直腸間質(zhì)瘤怎么治療？治療直腸間質(zhì)瘤的方法主要有手術(shù)切除、藥物靶向治療和綜合治療。1.手術(shù)切除包括外科手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)治療。2.藥物靶向治療是通過特定的藥物來阻斷腫瘤生長的信號，從而控制腫瘤。3，綜合治療是針對復(fù)雜的病例，可能需要手術(shù)和靶向治療相結(jié)合，以達到最佳治療效果。接下來我們主要介紹內(nèi)鏡微創(chuàng)治療和術(shù)前靶向治療聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)的綜合治療。內(nèi)鏡微創(chuàng)治療間質(zhì)瘤1.內(nèi)鏡圈套切除術(shù)（EMR）：適用于較為表淺、術(shù)前超聲內(nèi)鏡和CT檢查確定突向腔內(nèi)的且可通過圈套器一次性完整切除的直腸間質(zhì)瘤。2.內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE）：適用于直徑≥2cm的直腸間質(zhì)瘤或術(shù)前超聲內(nèi)鏡和CT檢查確定腫瘤突向腔內(nèi)，內(nèi)鏡圈套切除困難的直腸間質(zhì)瘤。3.經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)（STER）：適用于食管、賁門、胃體小彎、胃竇和直腸等易于建立隧道部位的固有肌層來源直腸間質(zhì)瘤，橫徑≤3.5cm者。4.內(nèi)鏡全層切除術(shù)（EFTR）：適用于難以建立隧道部位的直腸間質(zhì)瘤或腫瘤最大橫徑＞3.5cm不適合STER者，腫瘤突向漿膜下或部分腔外生長、術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體與漿膜層緊密粘連而無法分離者。術(shù)前靶向治療聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)：對于直腸GIST，應(yīng)考慮保留肛門功能，避免外科直腸切除帶來的生活質(zhì)量下降，在保證腫瘤切除的前提下，采用微創(chuàng)的治療方式。術(shù)前靶向治療可以縮小腫瘤體積，將原本不能進行內(nèi)鏡治療的病例轉(zhuǎn)化為可內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的病例，降低手術(shù)難度，提高保肛率。術(shù)前靶向治療聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)病例分享周女士因持續(xù)5個月排便不盡感，來到醫(yī)院進行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)直腸距離肛門2cm處長了一個巨大的粘膜下腫瘤，病變累及直腸15cm。經(jīng)過腸鏡、超聲內(nèi)鏡及腹部磁共振等影像學(xué)綜合評估，考慮該病變?yōu)槲改c道間質(zhì)瘤可能性大。腫瘤直徑大，病變位置又緊鄰肛門，若行傳統(tǒng)的外科手術(shù)，周女士將面臨永久失去肛門功能的問題，后半輩子將和“糞袋”一起生活，生活質(zhì)量將嚴重下降。因此，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩教授領(lǐng)銜的器官保留多學(xué)科MDT團隊詳細地了解周女士的病情，根據(jù)患者情況進行了一系列的綜合檢查評估，并運用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細針穿刺技術(shù)，成功對直腸粘膜下病變穿刺活檢，病理證實腫瘤確實為胃腸道間質(zhì)瘤。結(jié)合全面評估后的病情和患者強烈的保肛意愿，為周女士制定了個性化的診療策略：術(shù)前使用伊馬替尼藥物治療，如果病灶縮小，可以通過內(nèi)鏡手術(shù)切除腫瘤，以盡可能保留肛門功能。?經(jīng)過MDT團隊的指導(dǎo)，周女士開始服用伊馬替尼，并定期進行腸鏡、超聲腸鏡和影像學(xué)檢查，以評估藥物治療的效果。周女士在服用伊馬替尼9個月后發(fā)現(xiàn)腫瘤縮小至原來的3/10，經(jīng)MDT團隊綜合評估認為現(xiàn)在是進行內(nèi)鏡手術(shù)切除腫瘤的最佳時機。隨后鐘蕓詩教授為周女士進行了腸鏡下直腸腫瘤全層切除術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)用尼龍繩聯(lián)合金屬夾進行內(nèi)鏡下縫合。術(shù)后病理結(jié)果提示：（直腸）胃腸道間質(zhì)瘤，可見腫瘤退縮，切緣為陰性，無腫瘤細胞殘留。周女士術(shù)后恢復(fù)整體良好，生活質(zhì)量一點兒也沒打折扣。目前，周女士仍在MDT團隊的指導(dǎo)下，繼續(xù)服用伊馬替尼，并且按時定期復(fù)查。手術(shù)后已經(jīng)兩年多了，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的跡象。結(jié)語直腸間質(zhì)瘤可能聽起來有點嚇人，但請記住，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)有很多有效的方法來治療它。微創(chuàng)手術(shù)代表著以最小的創(chuàng)傷，解決疾病大問題，體現(xiàn)著以人為本和為患者著想的精神。如今，患者器官保留的需求日益增長，在解決疾病大問題的同時，保留患者器官功能，最大限度提高患者術(shù)后生活質(zhì)量成為醫(yī)生關(guān)注的重點。由于直腸具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，位于低位直腸的巨大間質(zhì)瘤行常規(guī)的外科手術(shù)難以保留肛門，使患者的生活質(zhì)量顯著下降。而經(jīng)多中心臨床研究證實，伊馬替尼可作為轉(zhuǎn)移或者較大且難以切除的胃腸道間質(zhì)瘤的首選輔助治療方式。研究提示患有較大且難以切除的胃腸道間質(zhì)瘤患者經(jīng)過規(guī)律服用伊馬替尼，腫瘤可縮小到服藥前體積的30%-50%，為肛門功能的保留帶來希望。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩教授，憑借先進的治療理念和精湛的內(nèi)鏡技術(shù)，特別是在低位直腸間質(zhì)瘤保肛治療上優(yōu)勢盡顯。手術(shù)前，鐘教授會通過細致的綜合評估，包括腫瘤的大小、位置、深度以及與肛門括約肌的關(guān)系等，為患者制定個性化的手術(shù)方案；手術(shù)中，鐘教授熟練掌握內(nèi)鏡下切除技術(shù)，如內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE）、內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）及內(nèi)鏡全層切除術(shù)（EFTR）等，憑借精湛的操作技巧，盡可能地保留肛門括約肌的功能，實現(xiàn)“保肛”目標。真正做到了“既保命，又保肛”，為患者帶來了新的希望和福音！請記住，直腸間質(zhì)瘤并不是絕癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有很多方法可以幫助我們對抗它。如果您或者您的朋友有這方面的擔(dān)憂，不妨多和醫(yī)生聊聊，找到適合自己的治療方案。讓我們一起努力，保留肛門功能的同時戰(zhàn)勝直腸間質(zhì)瘤！專家介紹??鐘蕓詩教授，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任，教授，博導(dǎo)。中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）理事，中國抗癌協(xié)會消化道息肉及癌前病變專業(yè)委員會副主任委員，中國人體健康科技促進會腸息肉防治專業(yè)委員會副主任委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學(xué)組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)專業(yè)學(xué)組、早診早治學(xué)組副組長，世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會消化內(nèi)鏡微創(chuàng)聯(lián)盟理事長，中華消化內(nèi)鏡學(xué)會大腸鏡學(xué)組委員，上海市抗癌協(xié)會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會秘書長，上海市消化內(nèi)鏡學(xué)會委員兼任大腸鏡學(xué)組副組長。??主要從事消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療和基礎(chǔ)研究。在國際上較早開展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內(nèi)鏡診療操作。專家門診時間：周一下午，周四上午02月23日340
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孔凡彪副主任醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 結(jié)直腸·肛門外科 第一點、術(shù)后輔助化療：哪些患者適合？用哪些藥物？療程多長？即使通過手術(shù)切除了所有結(jié)腸癌，仍可能存在肉眼不可見的癌細胞殘留在體內(nèi)。當這些殘存癌細胞增長到可以通過CT等影像檢查檢測到，或者導(dǎo)致疼痛等癥狀時，就被診斷為復(fù)發(fā)。為了降低復(fù)發(fā)風(fēng)險、提高患者生存率，通常會在術(shù)后8周內(nèi)啟動化療，這種化療稱為術(shù)后輔助化療。如果術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（第Ⅲ期），或雖無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但被判斷為高惡性（高危第Ⅱ期），則需要進行輔助化療。服用抗癌藥物能夠有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。然而，關(guān)于選擇哪種抗癌藥物以及療程的長短，醫(yī)學(xué)界也一直存在討論。自2017年以來，多項針對日本患者的大規(guī)模臨床試驗結(jié)果相繼發(fā)表，目前日本術(shù)后輔助化療的標準方案包括：??CAPOX療法（口服卡培他濱+奧沙利鉑靜脈滴注）??FOLFOX療法（5-FU、亞葉酸和奧沙利鉑聯(lián)合用藥）對于復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的患者，治療目標是用藥6個月。對于復(fù)發(fā)風(fēng)險較低、伴有其他并發(fā)癥或年老體弱的患者，也可以選擇僅使用口服藥物的方案。這些治療方案已被廣泛接受，并納入結(jié)直腸癌治療指南。盡管奧沙利鉑可能引起手足麻木等副作用，但研究顯示，接受奧沙利鉑3個月的治療，副作用在可控范圍內(nèi)，同時預(yù)防復(fù)發(fā)的效果也足夠顯著。當前，前沿研究正嘗試通過基因檢測等手段，為每位患者制定個性化的術(shù)后輔助化療方案。此外，對于已發(fā)生肝臟或肺部轉(zhuǎn)移的患者，最佳治療方式是盡可能切除轉(zhuǎn)移灶。然而，目前尚無充分數(shù)據(jù)證明切除轉(zhuǎn)移病灶后進行輔助化療的有效性。第二點、復(fù)發(fā)或難以切除的結(jié)直腸癌化療：怎樣為患者選擇最佳治療方案？對于確診時已無法手術(shù)或復(fù)發(fā)后無法手術(shù)的結(jié)直腸癌，化療是主要的治療選擇（如果病變可切除，仍會考慮手術(shù)）。通常情況下，器官功能良好、日常生活能夠自理的患者（表現(xiàn)狀態(tài)評分<2，評分方法看我之前的文章）適合接受化療?；熗ǔＪ嵌嗨幝?lián)合治療，常用方案包括：??CAPOX療法：卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑??FOLFOX療法：5-FU、亞葉酸聯(lián)合奧沙利鉑??FOLFIRI療法：伊立替康聯(lián)合5-FU和亞葉酸??FOLFOXIRI療法：奧沙利鉑、伊立替康、5-FU和亞葉酸聯(lián)合用藥（適用于能耐受嚴重副作用的患者）基于多項大規(guī)模臨床試驗的結(jié)果，目前結(jié)直腸癌治療指南推薦將化療與分子靶向藥物聯(lián)合作為標準治療方案。分子靶向藥物包括：??抗血管生成藥物：如貝伐珠單抗、阿柏西普和雷莫蘆單抗，抑制腫瘤血管形成，阻礙癌細胞生長和擴散。??抗EGFR藥物：如帕尼單抗和西妥昔單抗，僅適用于RAS基因檢測未發(fā)現(xiàn)突變的患者。盡管分子靶向藥物的效果因人而異，但數(shù)據(jù)顯示，大約60%的患者在接受治療后，癌癥體積縮小超過30%。此外，未接受抗癌治療的患者中位生存時間約為6個月，而接受抗癌治療的患者中位生存時間可超過30個月。在某些情況下，癌癥甚至可能完全消失，或原本無法手術(shù)的病變經(jīng)過化療后變得可手術(shù)，從而為患者創(chuàng)造治愈的機會?；煹母弊饔靡蛩幬锊煌兴町?，常見的副作用包括：??骨髓抑制：白細胞減少、易感染、貧血??胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉??其他：周圍神經(jīng)病變（如麻木）、高血壓、鼻出血等對于分子靶向藥物，特殊副作用包括血管生成抑制導(dǎo)致的血栓形成，以及西妥昔單抗和帕尼單抗可能引起的皮膚反應(yīng)。近年來的研究表明，根據(jù)腫瘤在大腸中的具體位置（右半結(jié)腸或左半結(jié)腸），適合的化療方案可能有所不同。此外，通過基因檢測結(jié)果，已可篩選出可能從免疫治療、BRAF抑制劑或抗HER2療法中獲益的患者（約占患者總數(shù)的2%-5%）。未來，個性化治療將成為結(jié)直腸癌化療的發(fā)展趨勢，根據(jù)腫瘤特征、患者體質(zhì)及治療意愿，為每位患者量身定制最適合的治療方案。02月12日143
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孔凡彪副主任醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 結(jié)直腸·肛門外科 如果有這些可能診斷肝臟轉(zhuǎn)移的體征和癥狀（既往癌癥有肝臟轉(zhuǎn)移的傾向、體重和食欲下降、惡心、腹痛、黃疸），下一步就可以進行血液檢查，以評估患者的肝功能和某些癌癥標志物（如CEA和CA-19-9）的水平。但值得注意的是，在結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移病例中，甚至在切除原發(fā)腫瘤之后，此類標志物的水平也會增加。為了更好地對肝臟轉(zhuǎn)移進行特性分析，需要進行4項檢查，包括超聲造影檢查、磁共振成像（MRI）、計算機斷層掃描（CT）和正電子發(fā)射斷層掃描（PET-CT），以便準確地了解肝臟轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)量、范圍和位置。只有在上述檢查后仍有疑問時，才進行肝臟穿刺活檢，即在顯微鏡下進行病理分析肝細胞。意大利的醫(yī)生認為手術(shù)是處理肝轉(zhuǎn)移最理想的解決方案，也是唯一的治療方法（金標準）。至于能否做外科手術(shù)，在很大程度上取決于是否同時滿足以下兩種情況：A）完全消除疾病，B）并保留足夠的肝臟組織以維持術(shù)后的生命活動。事實上，肝臟具有自我恢復(fù)能力，在手術(shù)后肝臟可恢復(fù)至術(shù)前的大小和功能，但這個過程需要幾個月。手術(shù)切除部分肝臟后肝功能衰竭的風(fēng)險定義如下：如果保留了至少40%體積的肝臟，則為低風(fēng)險，剩余肝臟量在40%～25%范圍內(nèi)為中等風(fēng)險，小于25%體積為高風(fēng)險。如果不能同時達到上述A和B兩種情況，可通過應(yīng)用某些策略在手術(shù)前減少肝轉(zhuǎn)移病灶的體積（如新輔助化療）或增大待保留肝臟的體積（如術(shù)前肝門脈栓塞術(shù)）評估手術(shù)切除可能。此外，也可以通過“二步肝切除術(shù)”（安排兩次手術(shù)，中間間隔1～2個月）切除所有轉(zhuǎn)移病變，為肝臟在第一次手術(shù)和下一次手術(shù)之間的再生留足時間。在某些特定病例中，可以應(yīng)用一種被稱為ALPPS（聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)，AssociatingLiverPartitionandPortalVeinLigationforStagedHepatectomy）的新術(shù)式，兩次手術(shù)間的時間間隔較短。手術(shù)通常包括切除腫瘤病灶和周圍的正常部分肝臟，使腫瘤邊緣與肝臟橫斷面連線之間至少保留1cm厚的健康肝組織；但在某些條件下，如果能夠在保持足夠量肝臟組織的同時完全切除腫瘤，則允許保留較薄的健康肝組織邊緣（＜1cm）。在同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者中（即肝轉(zhuǎn)移與腸癌被同時確診發(fā)現(xiàn)），則在結(jié)腸癌手術(shù)期間可以切除肝轉(zhuǎn)移灶，這樣的話只需接受一次手術(shù)，只需住院一次。此外，在一些同時性肝轉(zhuǎn)移的病例中，無法實現(xiàn)同時切除腸癌和肝轉(zhuǎn)移灶，并且肝轉(zhuǎn)移癌的程度顯著影響患者的預(yù)后（壽命），可以在切除腸癌之前，先切除肝臟轉(zhuǎn)移灶（即肝臟優(yōu)先）。雖然傳統(tǒng)的手術(shù)切除術(shù)僅推薦用于肝臟轉(zhuǎn)移患者，但最新的研究成果預(yù)測肝臟內(nèi)和肝外腹部（淋巴結(jié)、腹膜、腎上腺）或腹腔外（肺）轉(zhuǎn)移的患者不久后也有望通過這種手術(shù)策略獲益，前提是手術(shù)切除了所有腫瘤（就是R0切除，我在這篇文章中介紹過）。然而不幸的是，診斷時可接受手術(shù)的患者比例不超過總病例的20%-30%；通常情況下，轉(zhuǎn)移病變的數(shù)量、其在肝臟中的位置（伴有重要大血管的浸潤）以及腫瘤侵犯健康肝臟的程度是喪失手術(shù)切除機會的重要因素。在喪失手術(shù)機會的這些腸癌肝轉(zhuǎn)移病例中，最適當?shù)闹委熅褪；熈恕Ｗ罱_發(fā)的很有效的化療藥物（如奧沙利鉑和伊立替康），使得在腫瘤學(xué)領(lǐng)域取得了許多重要成果，顯著控制了腫瘤，并提高了原本無手術(shù)機會的肝轉(zhuǎn)移患者的存活率。原本不適合手術(shù)的肝轉(zhuǎn)移患者進行新輔助化療后，最后也進行了手術(shù)（增加了10%～20%轉(zhuǎn)化成功率）。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者常常在肝臟手術(shù)之前（新輔助化療）和/或之后（輔助化療）接受全身化療，因為完成化療可以鞏固手術(shù)的長期效果，至于很多人考慮老人的年紀太大，還要不要化療，可以看我這篇文章《70歲以上老人做完手術(shù)后還需要化療嗎？》。通常情況下會采用靜脈給藥的方式實現(xiàn)藥物的全身分布（全身化療）。然而，如果僅在肝臟中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，也可以考慮通過動脈血管（介入化療）直接給藥到肝臟。事實上，這種介入化療的方法通過直接向肝臟注射藥物，對肝轉(zhuǎn)移灶非常有效，因為藥物對身體的毒，隨血液到全身的時候（濃度降低；肝臟解毒降解），沒有太多副作用，但以非常高的劑量對肝臟轉(zhuǎn)移瘤起了作用，。-END-廣西結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移找區(qū)醫(yī)院孔凡彪醫(yī)生。01月02日39
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