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何國棟副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 結直腸外科 在看醫(yī)生門診開藥前需要驗血，包含血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物等；不需要空腹抽血；醫(yī)生會根據(jù)驗血報告決定能否化療及化療方案是否調(diào)整?？粗髟\醫(yī)生門診，會有一張化療預約單，上面有化療藥物、化療地點及時間；化療藥物是預約那天簽到后在配置中心新鮮配制的，需要等待一段時間；port輸液港提前扎針，需要提前掛picc維護門診；PICC導管每周維護好即可；主診醫(yī)生會將下次化療前的驗血開在磁卡里化療方案的不同，使用的藥物及化療周期不同，有當天即可完成輸液的，也有需帶化療泵回家第3天再來醫(yī)院取的，注意化療泵開關的打開；牢記醫(yī)生囑咐的化療期間注意事項，比如說勿接觸冰冷的物體；補液室有空調(diào)，建議攜帶保暖的衣物。惡心、嘔吐等胃腸道反應，過敏，皮疹，手足綜合癥等等，一般身體狀態(tài)好，副反應不會很大，平時注意蛋白質(zhì)等營養(yǎng)補充，增加機體抵抗力2023年07月06日
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邱遠副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 普通外科 那么直腸癌的這種新輔助治療到底有哪些好處呢？呃，主要有以下三點的好處，第一，他在做手術前用藥或者放療，它能把癌灶病灶縮小，提高保住肛門的一個概率，同時呢，也減低病灶周圍的一些微小的這些癌細胞的一些播散存留的可能性。第二點，如果是先手術，那么會有相當一部分手術病人由于手術后康復的不順利，或者身體的虛弱，呃，延誤了后續(xù)的化療，但是如果在確診以后就進行化療或者放療，他就能及早的進行全身的治療，這樣再手術，那么對病人的這種治療效果就會非常的好。第三個會有非常少的一部分病人在確診直腸癌以后，那么他由于化療或者放療，他的病灶就完全退縮了，那么這樣他就可能免除手術，所以說我們是很值得做直腸癌的這個心輔助治療。2023年07月05日24
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張巧麗副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 針灸微創(chuàng)腫瘤科 隨著醫(yī)療技術的精進和直腸癌患者強烈的保肛需求，保肛手術已成為中低位直腸癌患者的強烈愿望。然而，保留了肛門結構并不意味著保留肛門的功能，很多患者在術后出現(xiàn)了不同程度的排便異常，如排便次數(shù)增加、便急、便頻、便不盡、排便費力等癥狀，甚至出現(xiàn)大便失禁的表現(xiàn)，醫(yī)學上對這類表現(xiàn)有一個專有名詞——“低位前切除綜合征”。許多患者因此不敢進食，不敢出門，甚至是“生活在馬桶上”。研究顯示直腸癌術后“低位前切除綜合征”的發(fā)生率高達90%！且這些排便異常癥狀甚至可能是永久性的，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量。飲食在直腸癌患者的防治乃至術后恢復中都具有不可替代的作用。中醫(yī)在飲食方面具有豐富的理論基礎，基于“藥食同源”和“四性五味”理論對患者飲食進行辨證施膳。隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展，中醫(yī)對飲食的許多認識也得到了循證醫(yī)學證據(jù)的支持。但我們發(fā)現(xiàn)，臨床中普遍存在醫(yī)護人員對患者飲食宣教不到位，宣教內(nèi)容不符合患者病情及需求的情況。黃金昶主任時常向我們強調(diào)對患者飲食宣教的重要性，在臨床中對每位初診患者都會詳細說明飲食方面的禁忌，往往在病歷本第一條就會詳細寫上飲食禁忌（如下圖所示）。對直腸癌保肛術后患者，我們建議：忌生冷、甜食生冷除生食、性屬寒涼和溫度偏低的食物，如生魚片、苦瓜、冷飲等，還包括牛奶，牛奶性屬陰寒。甜食包括水果、蜂蜜、蛋糕、糖、紅薯、酸牛奶、甜南瓜等。生冷之品和甜食容易傷脾，脾虛容易生成痰濕，在腸道表現(xiàn)為便溏、便次增多；流溢體內(nèi)各處，阻遏氣血通行，致使痰氣交阻、痰瘀互結，加重病情。痰濕與腸癌的發(fā)生發(fā)展密切相關，腸癌的特異性腫瘤標志物癌胚抗原（CEA）更是與痰和火有關。忌辛辣辛辣食物在中醫(yī)中五行屬火，經(jīng)常食用易引起火熱在體內(nèi)蓄積，迫熱下行，則便次增加、肛門灼熱；同時耗傷人體的津液，易煉津化痰，阻礙氣血運行，日久痰瘀互結，引起或加重腫瘤發(fā)生。少肉食、油膩、海鮮結直腸癌的發(fā)生與患者過多進食紅肉有關，所以應多吃蔬菜等高纖維膳食，減少和控制加工肉（肉經(jīng)過熏制、烤制、腌制以及通過化學防腐劑處理過的肉制品）和紅肉（豬肉、牛肉、羊肉等），降低蛋白和脂肪的攝入，進食過多肉食后會加重胃腸功能的負擔，并引起痰濕等病理產(chǎn)物進一步蓄積，甚至加重腫瘤的進展。忌堅果、種子類食物堅果和種子類食物中油脂含量高，也屬于高脂食物，易生痰濕。國外諸多研究運用質(zhì)性訪談方法對直腸癌患者術后飲食進行調(diào)查研究，結果發(fā)現(xiàn)：甜食、辛辣食物、高脂肪食物、奶制品、谷類、豆類、堅果等會對排便產(chǎn)生不利影響；流質(zhì)飲食（不包括飲料）、高纖維食物、新鮮蔬菜等對改善排便功能有利。一項針對143名直腸癌保肛術后患者的半結構式訪談研究發(fā)現(xiàn)，患者在術后日常生活中發(fā)現(xiàn)某些巧克力、蛋糕類的甜味食品會加重腹瀉。另一項對63名直腸癌保肛術后患者的焦點組訪談提示，患者認為對排便功能不利的食物包括辛辣食物、高脂肪食物和奶制品等，這些食物會導致腹瀉、便秘或者脹氣等癥狀。這與Hansen和Croswell的研究結果一致：患者認為需要避免食用谷類、豆類、堅果等；對排便有益的食物包括流質(zhì)（飲料除外）、高纖維食物；超過一半的失禁患者認為油膩食物、水果、辛辣食物、含有咖啡因的食物及奶制品會加重失禁的食物。此外，調(diào)查研究還發(fā)現(xiàn)直腸癌術后患者最多的行為調(diào)整與進食有關，包括不要多吃、每餐少吃、餐數(shù)減少、慢慢咀嚼。這也與中醫(yī)“飲食有節(jié)”的觀點一致?？赐赀@篇文章，希望直腸癌術后患者能加強對飲食結構和習慣的綜合管理，也期望各位同道能加強對患者飲食宣教的重視，為患者提供科學的飲食指導，以提高直腸癌保肛術后患者的生活質(zhì)量。2023年06月30日103
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2023年06月26日46
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姜爭主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結直腸外科 啊，江主任，放療放化療后四厘米低位置障癌在手術是否需要做臨時狀空？外院做的放療可能可以在貴院手術嗎？呃，首先回答你第二個問題，就外院做的放療當然可以在我們醫(yī)院做手術。 對呀，你我們不存在說的，你在別的醫(yī)院進行心補治療了，然后來我們這不給治，這是不太可能的，對對對，這不這這這這個不用擔心，那么至于你說的這種四厘米低位直腸癌，做完手術需不需要做臨行池造口，這個取決于醫(yī)生。 很多醫(yī)生是喜歡做的，因為做了灶口我們知道，呃，灶口并不能降低吻合口瘺的發(fā)生，這點我希望大家明確，它只是降低了你一旦發(fā)生穩(wěn)后漏漏以后的癥狀，因為我們知道你你漏不漏的話，其實跟有沒有大便走沒有太大關系，就是主要就是張力啊，血運啊，啊組織愈合能力啊，這幾方面影響了你這個灶口會不會發(fā)生，那個紋口會不會發(fā)生漏，那么灶口并不降低紋口漏發(fā)生幾率，但是它降低了一旦漏了以后，你想你底下不走，大便就沒有使進到腹腔里，就不會造成嚴重的感染，那么灶底，所以說灶口它只是降低了你一旦發(fā)生漏以后它的一個感染的癥狀，那比如說我們做了灶口，你即使漏了可能也沒啥癥狀，你就順利正常出院了，那如果你沒做灶造口，你漏了以后，你可能要住很長時間院，甚至要保2023年06月26日38
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姜爭主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結直腸外科 輕微直腸癌手術后什么情況下必須放療？那么一般是這樣，N加T3啊以上，T3以上或者是啊，有的人甚至追加到T2以上，那么這種情況下規(guī)范上。 呃，正常就是如果你有腹膜覆蓋位置比較高，在腹膜反折以上就要求是T3，如果腹膜反折以下一般就T2以上啊，或者你有淋巴結轉(zhuǎn)移，就是在術后病理，你一般就要追加放療，但事實上嗯，我個人經(jīng)常跟患者說就是。 我個人一般不太推薦術后追加放療，如果放療的話，我更喜歡把放療放在術前，這樣的話去降低局部復發(fā)率，那么術后追加放療，我們知道放療和手術都屬于局部治療，就是針對病灶本身，那么一般我們?nèi)绻隽耸中g以后，我們可以外科醫(yī)生通過幾個手段去評估我們手術到底切除是不是徹底，第一個就是我們術后的一個病理，我們會看切緣，上切緣，下切緣，包括環(huán)周切緣。第二呢就是我們會。 看這個術后在一一個月的時候，一般我們會做基線檢查，去做CTCT也會幫助我們判斷，其次呢，就是我們術中我們切沒切鏡，外科醫(yī)生其實心里頭大概是有一個呃，有一個準確的認知的，那么結合這個三點呢，一般來說呢，外科醫(yī)生像我個人本身不擔心局部復發(fā)，因為局部徹底切徹底這件事情我是能充分評估的，前面講到了有那幾個手段。2023年06月26日134
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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 應該保留的是功能上的肛門，而不僅僅是形態(tài)上的肛門，畢竟要先活著，才有肛門的需求。要尊重患者強烈的保肛意愿，但不能讓其左右臨床決策?！拔业母亻T還保得住嗎？”這是大多數(shù)低位直腸癌患者見到傅傳剛教授時的第一句話。實際上，這也是決定他們未來生活質(zhì)量的一個關鍵問題。低位直腸癌外科手術的難度大，局部復發(fā)率高，療效不盡如人意，患者一旦無法保住肛門，就需要在腹壁上做永久性造口，使大便從腹壁造口處排出，這可能會導致患者生活不便、心理負擔重，以及出現(xiàn)造口引起的并發(fā)癥等問題，“病恥感”強烈。傅傳剛是同濟大學附屬上海東方醫(yī)院大外科主任、胃腸肛腸外科主任、教授，他理解這部分患者的焦慮。在他看來，直腸癌手術保肛與否，是一個醫(yī)學上的專業(yè)問題，同時，這個復雜的決定，也需要患者、家屬和醫(yī)生共同協(xié)商做出。最理想的選擇是，治療和保肛同步進行。但考慮到腫瘤大小、惡性程度、病理分期等多種因素，一旦治療和保肛無法兼顧，保命，成為醫(yī)生臨床決策的第一要義，但這也往往意味著保不住肛門了。傅傳剛教授告訴“醫(yī)學界”，目前肛腸外科領域?qū)χ蹦c癌的治療相對還比較規(guī)范，保肛與否有著清晰的臨床指征，然而，也有醫(yī)生在臨床上受各種因素影響，出現(xiàn)“該保肛的不?！薄安辉摫８氐挠脖！钡惹闆r。其背后，與醫(yī)生的專業(yè)水平和患者強烈的保肛意愿相關。傅傳剛團隊在為患者做手術。（圖片由受訪者提供）患者意愿能左右治療方案嗎？12到15厘米，這是大多數(shù)成人的直腸長度，在這段上連結腸、下接肛門的楔形空間里，有著消化道最常見的惡性腫瘤之一——直腸癌。數(shù)據(jù)顯示，我國結直腸癌的新發(fā)病例已從2015年的38.8萬例增加到了2020年的55.5萬例，以每年7.4%的速度快速攀升。到2022年，中國結直腸癌發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)已占全球的28.73%和30.59%。以腫瘤距離齒狀線（直腸粘膜與肛管皮膚之間的交界線）的距離為標準，直腸癌分為中高位直腸癌（距齒狀線5-15cm）和低位直腸癌（距齒狀線4cm以內(nèi)）。傅傳剛介紹，手術仍然是治療直腸癌的主要手段，但又由于其與肛門相連，是否保留肛門就成為患者十分關注的問題，尤其是占比較高的中低位直腸癌。一旦無法保肛，直腸癌患者在做完手術后，造口需要長時間放置在腹壁，若存在護理不當或長時間未更換造瘺袋等，可能會引起造口出血、回縮、壞死，造口狹窄，周圍皮膚感染，造口旁疝等情況。除了生理上的困擾外，患者要在腹部掛上“糞袋”，從此，大便從肚子上挖好的孔里排泄出去，心理上的痛苦可想而知。術后他們往往會產(chǎn)生焦慮情緒，白天不愿外出、晚上不敢翻身，夏天還要擔心異味等問題，他們還有一個形象的稱呼——“造口人”。調(diào)查顯示，90％的“造口人”存在不同程度的心理障礙，不少人過著近乎隱居的生活，逐漸脫離社會。目前，中國有超過150萬人因為直腸癌而成為永久“造口人”，且以每年逾10萬人的數(shù)量遞增。由此，在直腸癌患者群體中，“人在肛門在”是一句流傳甚廣的說法，很多人寧愿不做手術、放棄治療也不愿失去肛門，而這又難免會影響醫(yī)生的臨床決策，出現(xiàn)“不該保肛硬保”的情況。傅傳剛教授平均每年都能遇到幾十例這樣的患者。他們多在當?shù)蒯t(yī)院做了保肛手術，卻在術后出現(xiàn)腫瘤殘留或肛門功能缺失等更棘手的問題。在他看來，無論是從腫瘤學還是功能學角度，勉強保肛都會極大增加日后腫瘤轉(zhuǎn)移或復發(fā)的風險，重則死亡，輕則出現(xiàn)排便、泌尿和性功能障礙等問題。一般情況下，為了將腫瘤切除徹底，要將腫瘤遠側1～2cm左右的正常組織一起切除，如果腫瘤位置過低或已經(jīng)靠近肛門內(nèi)口，保肛難度極大。他曾接診過一位術后三個月腫瘤局部復發(fā)的患者，檢查后發(fā)現(xiàn)，患者的臨床指征并不符合保肛標準，屬于“不該保硬保”，且醫(yī)生術中并未把腫瘤切干凈，為二次治療增加了風險。“如果是女性患者，可能面臨切除陰道和子宮的風險，男性則可能連膀胱、前列腺一起切掉。”此外，這部分難以切除的腫瘤持續(xù)生長會引起出血、脹痛以及壓迫神經(jīng)、尿道引起癌性疼痛和排尿困難等。即便沒有復發(fā)，由于直腸因手術而容量變小，會出現(xiàn)糞便儲存能力減少、無法控制大便、大便次數(shù)增多等肛門功能減弱的癥狀。實際上，低位直腸癌保肛手術操作難度大，而這也是傅傳剛教授不主張強行保肛的深層次原因。盆腔狹小的空間里各種結構復雜，有大量的神經(jīng)、血管、肌肉和筋膜結構，在低位直腸癌根治手術中，醫(yī)生需要在保證腫瘤干凈切除的基礎上，最大限度保護患者的自主神經(jīng)及肛門括約肌功能，因為這些神經(jīng)關系到患者術后的排便、排尿及性功能?！皯摫Ａ舻氖枪δ苌系母亻T，而不僅僅是形態(tài)上的肛門，畢竟要先活著才有肛門的需求。”傅傳剛教授表示，要尊重患者強烈的保肛意愿，但不能讓其左右臨床決策，“醫(yī)生必須要用科學、專業(yè)的醫(yī)學知識去告訴患者及其家屬，不能違背治療原則?！钡臀恢蹦c癌如何保肛？對于低位直腸癌，由于涉及周邊多個功能器官和肛管功能，醫(yī)療界也一直面臨保肛與否的風險和利益博弈的艱難選擇。一方面，為了達到腫瘤根治效果需要切除更多的腸管，另一方面，保留肛門又要求盡可能多的保留腸管，如何在兩者之間找到平衡點成為保肛手術的關鍵。傅傳剛教授回憶，在2000年至2010年期間，業(yè)內(nèi)圍繞局部切除還是根治性切除、保肛還是不保肛、是否只能腹部造口等相關爭議不斷。其中，爭議焦點主要集中在保肛手術是否影響直腸癌根治性切除上，突出表現(xiàn)在兩個方面：保肛手術癌遠端腸段切除的長度多少合理，以及保肛手術是否增加局部復發(fā)率和影響５年生存率。也是在這段時間，出現(xiàn)了大量“該保肛卻沒?！钡那闆r，“不該保的保了會要命，該保的沒保則會致殘。”傅傳剛教授認為，這與當時的醫(yī)療理念和外科技術發(fā)展水平密切相關。比如，在缺乏微創(chuàng)技術、3D腹腔鏡等設備和吻合技術、吻合器械、吻合材料的年代，外科醫(yī)生對直腸癌的探索邊界十分局限，部分醫(yī)生認為，腫瘤下緣與肛門口的距離小于6～7厘米的直腸癌都不能行保肛手術，造成眾多患者以如今的標準看，符合保肛條件卻在當年的手術中被切掉了肛門。傅傳剛教授稱，如今，這部分患者群體的人數(shù)已經(jīng)很少了，但每年還是會碰見幾例，他猜測可能與醫(yī)生的專業(yè)化程度和經(jīng)驗有關，“對部分基層醫(yī)院來講，這是一個經(jīng)驗問題，一個醫(yī)生一年做100例保肛手術與一年做10例是完全不一樣的，用到的?？破餍怠⒌毒叩纫灿袇^(qū)別。”即使在技術上可行，直腸癌最終是否保肛，關鍵還要看腫瘤學上該不該保。以往，國際上將腫瘤距離肛門的高度來作為能否保肛的依據(jù)，標準也從之前的7厘米降到了5厘米，但實際上，隨著外科設備和技術的進步，高度已不再是絕對標準。傅傳剛教授告訴“醫(yī)學界”，直腸癌能否行保肛手術是個復雜的臨床決策過程，要依據(jù)病變的部位、大小、大體類型、組織學分型、侵犯腸壁的深度、是否有淋巴結轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移、是否侵犯臨近的器官，結合患者的性別、年齡、全身情況、肥胖程度乃至骨盆解剖來綜合分析決定。其次，患者需求也是制定手術方案的重要因素，比如手術者的技能和臨床經(jīng)驗，甚至是醫(yī)療設備和患者的經(jīng)濟條件等，同時兼顧手術安全性、徹底性等方面，“還有些局部中晚期的直腸癌患者經(jīng)過術前放化療后，從不能保肛變成可以保肛。”近年來，隨著直腸癌相關臨床研究的不斷深入、吻合器技術的應用和手術技術的不斷改進，越來越多的低位直腸癌可以行保肛手術，許多腫瘤下緣距肛門口2-3厘米的患者也能保留肛門。對此，傅傳剛說，在強調(diào)保留肛門的排便功能的同時，最重要的還是要達到手術切除的徹底性。這些直腸癌，絕對不應保肛在同濟大學附屬上海東方醫(yī)院胃腸肛腸外科，聚焦“低位保肛”是傅傳剛一開始就為科室定下的發(fā)展方向，如今，大多數(shù)跨省就醫(yī)的腸癌患者找到他，也都是為了能“保肛”。傅傳剛每年親自主刀的結直腸癌手術量就超過了500例，已經(jīng)累計做了近兩萬例手術。他發(fā)現(xiàn)，有很多患者為了不做手術，采用吃偏方等保守治療方式，不僅沒有緩解癥狀，反而延誤病情。“早三個月發(fā)現(xiàn)，可以多活30年，其實很多早期的直腸癌患者是可以既保肛又保功能的，但往往等到腫瘤侵犯到其他的組織器官時，才去醫(yī)院求助。”在他看來，治療時機對直腸癌患者至關重要。國家衛(wèi)健委最新發(fā)布的《中國結直腸癌診療規(guī)范（2023版）》提到，結直腸癌篩查可使結直腸癌的發(fā)病率和死亡率下降。目前，我國在天津、上海、浙江和廣州等地由政府組織的全人群結直腸癌篩查結果也證明了結直腸癌篩查的效益。傅傳剛表示，有幾種情況的患者絕不應該保肛。一種是腫瘤就長在肛管上面，已經(jīng)侵犯了括約肌，勉強去做保肛手術，腫瘤就很難切除干凈，容易復發(fā)，而要把腫瘤切干凈，勢必要切除部分肛門括約肌，患者又會產(chǎn)生大便失禁，生活質(zhì)量比不保肛還要差。另一種不應保肛的情況是腫瘤局部晚期，這部分患者在外科治療時通常要先做放化療，縮小腫瘤，然后再手術切除，“對比較晚期的腫瘤，哪怕做了放化療，還是會有部分患者無法完全切干凈，將來復發(fā)的幾率很高，如果保肛，一旦復發(fā)，還要再做手術，而且再做放療和后續(xù)加強治療時，新建的直腸損傷會很厲害。”事實上，隨著造口護理專業(yè)化水平提高和造口用品的改進，無法行保肛手術的患者，其生活質(zhì)量也能得到很好保障。傅傳剛教授多次強調(diào)，“保肛與否是醫(yī)學上的專業(yè)問題，絕對不能一刀切?！鞭D(zhuǎn)載來源：醫(yī)學界2023年06月21日693
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姜爭主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結直腸外科 直腸癌什么情況下可以手術，什么情況下可以放化療？那么現(xiàn)在一般認為，呃，公認的一個標準是這樣，就是中低位進展期直腸癌一般推薦的先進行放化療。 然后再加手術，嗯，那是術后可能我們再去做這種化療，那么現(xiàn)在也有一些標準的認為我們應該去先把術后的所有的治療提到術前，這樣的我們就也叫全程，呃心輔助治療，就是我們先放療，先化療，然后最后最后再去做手術，但這樣呢，實際上很多外科醫(yī)生是比較反感，因為這樣做呢，我們知道放化療以后，患者身體狀態(tài)是確實是太差，那么手術又是一個很大的打擊，術后康復呢，是需要一個比較好的一個身體狀態(tài)才才能加速我們的康復，你如果把所有的放化療都挪到術前以后，患者的狀態(tài)是比較差的，術后的并發(fā)癥一定是增加，風險是增加的，而且手術的操作難度也是非常大，所以一般在現(xiàn)實情況下呢，我們就是外科醫(yī)生，反正我個人也是比較同意兩點，第一，如果我能保住肛門。 第二呢，如果我能切近，那么如果滿足這兩個條件。 我們一般建議就直接做外科手術，那么如果這兩個條件任何一個條件都滿足不了，那我們可以選擇先進行放化療再手術。 做了直腸癌。局部。2023年06月19日31
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