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2023年06月02日
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2023年05月29日24
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姜爭主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 那么結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移要先治療哪個(gè)呢？這是。 這是一個(gè)網(wǎng)友問的啊，就是很很具有共性的一個(gè)問題啊，其實(shí)我們知道腸癌啊，最常見的就是肝肺骨腦這幾個(gè)臟區(qū)的一個(gè)轉(zhuǎn)移。 那么這些臟器轉(zhuǎn)移呢，本身就是影響腸癌最主要的生存的一個(gè)最重要的一個(gè)因素，但是腸癌肝轉(zhuǎn)移其實(shí)我們應(yīng)該理解它就是一個(gè)病。 它就是腸癌，只是轉(zhuǎn)移到了肝，但轉(zhuǎn)移到肝肝上也是腸癌，而不是肝癌。 那么治療呢，依然是按腸癌進(jìn)行一個(gè)治療，那么先呃治哪里呢？可以這么說吧，如果你腸癌出現(xiàn)了，無論是肝轉(zhuǎn)移也好，肺轉(zhuǎn)移也好，最重要影響生命的是你轉(zhuǎn)移的器官，而不是原發(fā)的這個(gè)腸癌的這個(gè)腸道的這個(gè)腫瘤，而是你轉(zhuǎn)移灶的這個(gè)問題。 所以你如果問我哪個(gè)是最重要，那肯定是干涉是最重要，因?yàn)樗侵苯記Q定你的，呃，這種生存狀況。 那么但是治呢，是一樣的治，因?yàn)槲覀冎螣o非就是化療嘛，化或者是手術(shù)，那么手術(shù)呢，一般來說都是可以的，那么肝癌不能切就不一定了，那肝癌如果能切，一般腸癌都是可以，那化療呢，大家都用的一樣藥，都是用腸癌的藥，你對(duì)肝也是有效的，對(duì)腸也是有效。2023年05月29日59
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2023年05月25日57
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2023年05月12日269
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黃金昶主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 針灸微創(chuàng)腫瘤科 直腸癌康復(fù)——中醫(yī)來助力北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸微創(chuàng)腫瘤科張巧麗50歲-70歲，這是腫瘤科最大的患者群體。他們大概是我父母的年紀(jì)，操勞了一輩子，即將或剛剛退休。他們這代人生活得小心翼翼，很少吃垃圾食品，每天散步、勞動(dòng)，生活規(guī)律，好日子才剛剛到來。“恐懼”，這是絕大多數(shù)人得知自己患癌后，腦海里出現(xiàn)的第一個(gè)詞。他們恐懼死亡，但比死亡更迫在眉睫的是治療的痛苦?！盎熖纯嗔?，醫(yī)生，能不能不化療?！痹谖业穆殬I(yè)生涯中，幾乎每天都會(huì)遇到這樣的提問。影視作品中的腫瘤患者形象總是與“痛苦”相伴的。2022年9月初，楊叔發(fā)現(xiàn)自己身體出現(xiàn)異常的時(shí)候，疫情還沒有結(jié)束?！案亻T墜脹不適，大便形狀改變，便意頻繁，排便不暢，排不盡感”。一開始，他沒告訴家里人，總想著孩子工作忙，疫情期間能不去醫(yī)院就盡量不去。直到出現(xiàn)便中帶血，他有點(diǎn)慌了，拖到了10月中旬，才在家人的再三催促下做了腸鏡。腸鏡報(bào)告很快拿到手上：距肛門口8-15cm可見巨大隆起性病變，中央凹陷伴潰瘍形成，病變累積管腔2/3.腸鏡提示：直腸占位待查，癌！內(nèi)痔?！鞍?。報(bào)告單寫滿了看不懂的專業(yè)術(shù)語，但這個(gè)字意味著什么他心里清楚。千頭萬緒一瞬間涌入腦海?！霸趺纯赡苣?？會(huì)不會(huì)搞錯(cuò)了？”但病理報(bào)告奪走了最后一絲幻想和僥幸——直腸活檢：腺癌（中分化），活檢組織腫瘤位于固有膜內(nèi)。接下來是更全面的檢查。腹部CT提示符合直腸中段癌，累及外周，腸周淋巴結(jié)稍大，轉(zhuǎn)移不除外。直腸薄層盆腔增強(qiáng)掃描+DWI：直腸環(huán)周受累情況：侵犯腸壁全周的33%，斜軸位侵出腸壁外距離3mm，腫瘤遠(yuǎn)端距肛緣的距離：73mm，腫瘤T分期（T4a—腫瘤穿透臟層腹膜）。直腸中段占位，考慮直腸癌（T4aN2a）。癌癥的狂風(fēng)暴雨比想象中來得更快——肛門墜脹感越來越重，排便次數(shù)越來越多。第一次在門診見到楊叔的時(shí)候，他正不堪其擾。“我的病能治好嗎？”這個(gè)問題大概是醫(yī)生最難回答的問題。我們需要的是過硬的技術(shù)，攻堅(jiān)克難的信心，還有一點(diǎn)點(diǎn)的運(yùn)氣。我不想說謊，也不喜歡說大話?！拔覀円黄鹪囋嚳窗??！秉S金昶主任針對(duì)腸癌患者有一套系統(tǒng)的中醫(yī)方案。1.中藥：根據(jù)患者具體情況，以腸癌基本方進(jìn)行加減。2.刺血拔罐：在腰骶部刮痧刺血拔罐，使氣血疏通，腫瘤變薄，同時(shí)在化療時(shí)候針刺，增加局部藥物濃度，提高化療療效。3.毫針針刺：針刺八髎、長強(qiáng)、會(huì)陰、百會(huì)等穴位溫補(bǔ)元?dú)?，調(diào)控腸道功能，改善肛門下墜等癥狀，起到治療作用。4.火針：八髎火針以溫陽通絡(luò)，使腫瘤變小。5.艾灸：艾灸氣海、關(guān)元、中脘、足三里等補(bǔ)益元?dú)?，提高免疫力。一樣樣操作下來，楊叔的肛門墜脹感消失了，排便次數(shù)也明顯減少。接下來的4周期化療做下來，能明顯感覺到患者的信心和信賴。人類與癌癥的戰(zhàn)爭已經(jīng)持續(xù)了千年，敵人雖然強(qiáng)大，但我們要常懷信心，永不放棄。?患者來信：去年年末，我不幸被確診為直腸瘤腫。那是北京疫情最嚴(yán)重的時(shí)期。許多小區(qū)被封控，部分醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員也被封控在小區(qū)，就醫(yī)十分困難。經(jīng)人介紹，認(rèn)識(shí)了黃金昶主任。黃主任是一個(gè)有擔(dān)當(dāng)、醫(yī)術(shù)高超的大專家。我在黃主任這里進(jìn)行了四個(gè)療程的治療，病情一次比一次輕，治療成效明顯。還記得第一次見到黃主任時(shí)，我就要求住院治療。黃主任為難地說，目前疫情嚴(yán)重，醫(yī)護(hù)人員有一半被封控在家。隨后，他又叫來了醫(yī)生和護(hù)士長說，風(fēng)險(xiǎn)再大也不能把病人拒之門外，出問題由我承擔(dān)。黃主任說話鏗鏘有力，令我感動(dòng)。黃主任每周一查房，為每位病人把脈，看舌苔，詢問病情。那是臘月二十八，黃主任幽默地說，“二十八啦，怎么不回家過年？”?？墒怯幸晃粬|北的病人就不愿回家過年，害怕年后住不上院。后來主管醫(yī)生安慰他，說過了年一定讓你住院。這位病人才安心回家過年。我第一次住院時(shí)，主管大夫張巧麗給我開了住院單子對(duì)我說，辦了住院手續(xù)后到綜合樓，由護(hù)士接你到病房。我簡直不相信自已的耳朵。這年頭，哪有護(hù)士接病人的？入院那天，工作人員確實(shí)打電話，讓護(hù)士接人。我以能自理為由上樓報(bào)到。是疫情還是其原因我不清楚，讓護(hù)士接病人讓我心里暖。我把這件事講給我的家人和親朋，大家一致夸贊北中醫(yī)三院。我也向這樣的醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員致敬。張巧麗大夫是我的主管大夫，住院后為我進(jìn)行了中西醫(yī)結(jié)合的治療。傳統(tǒng)中醫(yī)療法的神奇很快在我身上出現(xiàn)。第一次針灸和火針，讓我肛門墜脹的癥狀消失了，到現(xiàn)在幾個(gè)月過去了，再也沒犯過。黃主任查房時(shí)我說他聽，黃主任說，中醫(yī)就是這樣神奇。張大夫讓我加她的微信，“你有什么情況盡管給我聯(lián)系”。我多次用微信與她聯(lián)系，她總能及時(shí)回復(fù)。在我住院期間，除了治療外，她總是時(shí)不時(shí)的來到我的病床前詢問有哪里不舒適。她說話隨和，多次給我解答疑難，有時(shí)還拉幾句家常，待人和藹可親。化療白細(xì)胞減少很常見，需要吃藥打針升白。而黃全昶主任的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)靠中醫(yī)手段升白，副作用小，費(fèi)用低。艾灸升白是針灸微創(chuàng)腫瘤科的特色。黃主任多次講，“升白就不是事”。住院部里病人都在艾灸。我自己的白細(xì)胞有時(shí)也會(huì)低，我就用艾灸的辦法來升白。在病房的病人中，沒有聽說誰靠吃藥打針升白，大家都在艾灸。出院后我已習(xí)慣艾灸。每天艾灸一個(gè)多小時(shí)，既升白又渾身通暢舒服?，F(xiàn)在我在黃主任這里已住院治療四個(gè)療程，病情一次比一次輕，目前已沒有什么癥狀，影像上瘤子也縮小了。在這里我特別感謝黃主任和他的團(tuán)隊(duì)，感謝我的主管醫(yī)生張巧麗。2023年05月10日88
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史新龍副主任醫(yī)師 甘肅省人民醫(yī)院 肛腸科 臨床工作中一般把距肛緣小于5cm的直腸腺癌稱之為低位直腸癌，這時(shí)患者及家屬關(guān)心的核心是“能不能保肛”，而醫(yī)生多考慮的是：1、該患者能不能保肛，該不該保肛？做惡性腫瘤手術(shù)最終是希望病人“活的長、活的好”；保肛需要充分考慮腫瘤臨床分期、生物學(xué)行為以及病人自身肛門功能，除非腫瘤侵犯肛提肌、肛門直腸環(huán)、外括約肌，其它情況均有機(jī)會(huì)保留肛門；2、保肛后能否保留住肛門生理功能——閉合和排出功能？如果只是保留了肛門形態(tài)，可能會(huì)出現(xiàn)控便功能差、生活質(zhì)量差，腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高等情況；3、患者通過新輔助放化療能否降級(jí)降期，為保肛創(chuàng)造可能？保肛的前提是腫瘤徹底切除、切緣安全，通過精準(zhǔn)術(shù)前評(píng)估，結(jié)合腫瘤情況、患者身體狀況及意愿等，選擇不同的手術(shù)方式，達(dá)到患者利益最大化。2023年05月07日291
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邱文龍主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 手術(shù)是結(jié)直腸癌的首選治療手段，如何正確、全面完善術(shù)前檢查，是結(jié)直腸癌患者經(jīng)常面臨的問題。術(shù)前應(yīng)全面檢查病人，了解腫瘤術(shù)前分期以及患者的心、肺、肝、腎及凝血功能狀況，能否耐受較長時(shí)間的麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷。我在此做一個(gè)簡單介紹，以供參考。整體而言，結(jié)直腸癌術(shù)前檢查主要包括：（1）血常規(guī)、生化、感染篩查、凝血、血型和腫瘤標(biāo)志物（2）胸部、腹盆腔增強(qiáng)CT，直腸MRI（針對(duì)直腸癌或盆腔腫物患者）（3）全腸鏡檢查，活檢病理（4）心電圖、肺功能（尤其對(duì)于患有呼吸疾病的老年患者）（5）肝臟核磁和PET-CT或PET-MRI不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目下面詳細(xì)介紹以上檢查的作用和注意事項(xiàng)腸鏡檢查是了解是否有腸道病變的直接證據(jù)。腸鏡能夠直觀看到腫瘤的大小，活檢病理結(jié)果只是給腫瘤做了良性還是惡性的判定。因此，腸鏡要做“全”，這個(gè)全就是盡量能看到整個(gè)結(jié)腸，觀察腫瘤位置，是否存在多個(gè)原發(fā)灶（多個(gè)腫瘤）、是否有息肉等，以備手術(shù)參考、術(shù)后腸鏡下息肉切除、二次外科手術(shù)和隨訪等。腸鏡檢查的關(guān)鍵是充分的消化道準(zhǔn)備，即常說的“清腸”，減少腸道內(nèi)糞便等內(nèi)容物。需要注意的是，對(duì)于腫瘤較大伴有腸梗阻的患者，口服和爽等導(dǎo)瀉藥物清腸可能會(huì)加重腸梗阻，甚至引發(fā)腸穿孔，此時(shí)可考慮清潔灌腸，盡量減少腸內(nèi)容物對(duì)腸鏡觀察的影響。胸腹盆CT檢查是判斷結(jié)直腸癌患者病情嚴(yán)重程度的首選影像學(xué)檢查。結(jié)腸癌和直腸癌容易出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移，所以需要腹部增強(qiáng)CT了解肝臟是否有轉(zhuǎn)移灶，胸部CT觀察是否有肺上的病灶；另外，腹部盆腔增強(qiáng)CT還有助于判斷腫瘤自身的大小，是否有腸周的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否侵犯周圍其他的臟器，是否有其他部位的轉(zhuǎn)移（比如腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移以及卵巢轉(zhuǎn)移）。CT檢查前也需要做好充分的腸道準(zhǔn)備，以便較好觀察結(jié)直腸內(nèi)壁情況。因此，在做檢查時(shí)，建議把CT預(yù)約到腸鏡當(dāng)天或之后一天。直腸MRI（直腸核磁）檢查是直腸癌，尤其是中、低位直腸癌必做的檢測之一。對(duì)于直腸癌患者，直腸MRI是判斷直腸局部腫瘤的首選，直腸MRI的分辨率高，圖像清晰，能夠完美的展現(xiàn)直腸腫瘤的情況，對(duì)治療方案的選擇有直接的意義。在直腸MRI檢查前的2小時(shí)左右，建議用甘油灌腸劑經(jīng)肛?cái)D入灌腸。肝臟MRI（肝臟核磁）是診斷肝轉(zhuǎn)移的首選無創(chuàng)檢查。對(duì)于腹部CT懷疑有肝臟轉(zhuǎn)移的患者，建議補(bǔ)做肝臟核磁，評(píng)估肝臟腫物性質(zhì)。如肝臟核磁結(jié)果考慮肝轉(zhuǎn)移，需請(qǐng)肝膽外科會(huì)診，能否與結(jié)直腸癌手術(shù)同期進(jìn)行。其他檢查：胸片和腹部B超不作為推薦選項(xiàng)，主要是胸片并不能完整的觀察肺部情況，而B超受機(jī)器、和檢查操作人員影響較大，也不能留下客觀的影像證據(jù)。血常規(guī)、生化主要是看患者是否有貧血狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)如何，無論是手術(shù)還藥物治療前，都需要評(píng)估患者的基礎(chǔ)狀態(tài)。腫瘤標(biāo)志物包括CEA、CA199等。PET-CT或PET-MRI主要用于晚期腸癌檢查和復(fù)發(fā)腸癌檢查，觀察腫瘤大小，轉(zhuǎn)移灶或評(píng)估治療效果等。綜合以上檢查，可判斷患者是否為惡性腫瘤，以及病情的嚴(yán)重程度，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇何種治療方案，因此又被成為分期檢查。部分患者可能直接手術(shù)即可，部分患者可能需要先做術(shù)前治療，術(shù)前化療或術(shù)前放化療一段時(shí)間后再行手術(shù)；部分患者可能不適合手術(shù)，以藥物治療為主。對(duì)于手術(shù)患者，真正的病情嚴(yán)重程度，需要根據(jù)術(shù)后的大病理來確定，病理分期是最準(zhǔn)確的結(jié)果，術(shù)前的分期只是在沒有手術(shù)的情況下對(duì)病情的判斷，影像學(xué)檢查的結(jié)果跟病理分期不一定完全一致，并且，術(shù)后病理也是評(píng)估患者是否需要術(shù)后的輔助化療的決策依據(jù)。希望大家能及時(shí)、準(zhǔn)確、全面完善檢查，并與主管醫(yī)生交流病情情況和下一步治療方案，早日治療，盡快康復(fù)。2023年05月07日1940
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邱文龍主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 結(jié)直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，可以發(fā)生在結(jié)腸或直腸的任何部位，以直腸、乙狀結(jié)腸最為多見，其余依次見于盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸。發(fā)病相關(guān)的因素主要包括：飲食因素、疾病因素、家族遺傳因素及年齡等。隨著分子生物學(xué)的快速發(fā)展以及大數(shù)據(jù)的不斷積累、挖掘，基因檢測在結(jié)直腸癌患者預(yù)測預(yù)后、指導(dǎo)個(gè)體化治療、遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方面發(fā)揮著重要的作用。預(yù)測預(yù)后結(jié)直腸癌預(yù)后主要和分期相關(guān)，一般Ⅰ期的結(jié)直腸癌五年生存率是90%左右，Ⅱ期的結(jié)直腸癌五年生存率在80-90%左右，Ⅲ期的五年生存率一般在75-85%%，Ⅳ期的五年生存率一般在40-50%左右。隨著液體活檢在腫瘤中的研究快速發(fā)展，基于ctDNA的MRD檢測在腫瘤圍手術(shù)期的預(yù)測預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值也得到越來越多的佐證。2021v3版結(jié)直腸癌NCCN指南，在“可切除結(jié)腸癌輔助化療”的討論部分新增了“ctDNA”，指出：一些ctDNA的檢測方法已被開發(fā)出來，希望能夠提供預(yù)后和預(yù)測信息，以幫助決定II期和III期結(jié)腸癌患者的輔助治療。MRD在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值主要體現(xiàn)在兩方面：其一，預(yù)測結(jié)腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)Ⅰ~Ⅲ期結(jié)腸癌患者多中心前瞻性臨床研究中，顯示手術(shù)后檢測MRD陽性的患者在36個(gè)月的隨訪中復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，而MRD陰性患者復(fù)發(fā)率為12%。MRD可以作為Ⅰ-Ⅲ期結(jié)直腸癌獨(dú)立的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)，可比常規(guī)影像學(xué)平均提前8.7個(gè)月預(yù)知復(fù)發(fā)。其二，實(shí)時(shí)跟蹤ctDNA狀態(tài)在預(yù)測輔助化療有效性方面有潛在效用。在一項(xiàng)II期結(jié)直腸癌患者的研究中，患者按照醫(yī)生建議接受術(shù)后輔助化療或未接受術(shù)后輔助治療，研究結(jié)果顯示，在接受輔助化療的患者中，5例化療期間ctDNA由陽性轉(zhuǎn)為陰性，其中2例在化療結(jié)束后為轉(zhuǎn)陽性的患者，均發(fā)生了復(fù)發(fā)，而3例化療結(jié)束后繼續(xù)ctDNA陰性的患者隨訪期間未發(fā)生復(fù)發(fā)。在未接受輔助化療的患者中，14例在術(shù)后檢測到ctDNA陽性，其中11例（78.6%）發(fā)生了復(fù)發(fā)，而在164例術(shù)后ctDNA陰性患者中，只有16例（9.8%）發(fā)生了復(fù)發(fā)。術(shù)后實(shí)時(shí)跟蹤ctDNA狀態(tài)顯著增加了根據(jù)臨床病理因素分類為低風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)后價(jià)值。指導(dǎo)個(gè)體化治療目前，腫瘤治療已進(jìn)入分子靶點(diǎn)的個(gè)體化醫(yī)療時(shí)代，已逐漸從以病理為主轉(zhuǎn)變?yōu)椴±砼c驅(qū)動(dòng)基因共同決定選擇的時(shí)代。腫瘤發(fā)生機(jī)制的復(fù)雜性也提示臨床醫(yī)生在治療藥物前，進(jìn)行基因檢測，對(duì)于治療的用藥指導(dǎo)非常重要。而在結(jié)直腸癌用藥指導(dǎo)中，基因檢測的應(yīng)用價(jià)值主要體現(xiàn)在靶向治療、免疫治療、化療等方面。指導(dǎo)靶向治療目前用于治療結(jié)直腸癌的靶向治療重要靶點(diǎn)包括：KRAS、NRAS、BRAF、HER2、NTRK等。多項(xiàng)研究均已證實(shí)西妥昔單抗可以有效的一線治療RAS野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。PARADIGM研究已經(jīng)證實(shí)，帕尼單抗對(duì)比貝伐珠單抗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)一線化療對(duì)RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌和左側(cè)原發(fā)結(jié)直腸癌患者具有顯著優(yōu)勢。因此，在結(jié)直腸癌CSCO指南中，推薦使用兩藥或三藥化療（5FU/奧沙利鉑、卡培他濱、伊立替康）±西妥昔單抗/帕尼單抗（左半結(jié)腸癌）作為RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一線治療方案。BEACONCRC研究是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照、開放標(biāo)簽，多隊(duì)列III期臨床試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，BRAF抑制劑恩可非尼（encorafenib）與西妥昔單抗雙聯(lián)方案優(yōu)于FOLFIRI/IRI與西妥昔單抗聯(lián)合治療方案（mOS：9.3個(gè)月vs5.9個(gè)月），是既往接受過治療的BRAFV600E突變mCRC患者的新治療標(biāo)準(zhǔn)，該方案于2020年04月08日獲得FDA批準(zhǔn)。2023年1月19日，美國FDA已加速批準(zhǔn)圖卡替尼（Tukysa，tucatinib）聯(lián)合曲妥珠單抗用于治療RAS野生型、HER2陽性、不可切除或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的二線治療。該項(xiàng)獲批是基于MOUNTAINEER2期臨床試驗(yàn)結(jié)果，在接受聯(lián)合靶向治療的84名患者中，總體緩解率（ORR）為38%，3.6%的患者獲得完全緩解，35%的患者獲得部分緩解，中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間（DOR）為12.4個(gè)月。指導(dǎo)免疫治療免疫治療是近年來在結(jié)直腸癌領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一。錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷（dMMR）或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）的結(jié)直腸癌患者是免疫治療的主要獲益人群。2015年ASCO年會(huì)上報(bào)告的KEYNOTE-016研究結(jié)果顯示，dMMR轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastaticcolorectalcancer，mCRC）可以從帕博利珠單抗（Pembrolizumab，PD-1抑制劑）單藥中獲益，該研究打開了結(jié)直腸癌免疫治療之門，開啟了結(jié)直腸癌的免疫治療時(shí)代。2020年公布的KEYNOTE-177試驗(yàn)，是目前一線治療中最重要的臨床試驗(yàn)，證實(shí)了帕博利珠單抗治療可以作為dMMR和MSI-H結(jié)直腸癌的一線標(biāo)準(zhǔn)治療。KEYNOTE-177試驗(yàn)成功地改寫了NCCN結(jié)直腸癌診療指南，同時(shí)在國內(nèi)也獲得了2021年CSCO結(jié)直腸癌診療指南的一級(jí)專家推薦。隨著免疫治療在mCRC的成功應(yīng)用，其也在非mCRC的新輔助治療中進(jìn)行了深入的探索，尤其是在臨床應(yīng)用的安全性方面，為新輔助免疫治療的開展奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)，并且取得了令人鼓舞的成果。2020年，針對(duì)結(jié)腸癌的NICHE研究表明，100%早期dMMR直腸癌患者可以從新輔助免疫治療中獲益，27%的pMMR患者獲益。這提示對(duì)MSI-H患者可以嘗試新輔助免疫治療。由中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院鄧艷紅教授牽頭的PICC研究結(jié)果證實(shí)，特瑞普利單抗單藥在dMMR/MSI-H局部進(jìn)展期CRC患者新輔助治療中達(dá)到65%的pCR和100%的MCR，2021年，歐洲腫瘤學(xué)會(huì)（ESMO）也發(fā)布關(guān)于帕博利珠單抗的類似研究，獲得了69%pCR、25%cCR的喜人成果?；谝陨蟽?nèi)容，2022年NCCN指南修訂中添加了“MSI-H/dMMR的cT4b局部晚期CRC患者，新輔助治療應(yīng)使用PD-1抑制劑免疫治療”的內(nèi)容。指導(dǎo)化療用藥伊立替康和氟尿嘧啶是結(jié)直腸癌常用的化療藥物，現(xiàn)有研究結(jié)果表明UGT1A128等位基因的存在可導(dǎo)致伊立替康活性代謝產(chǎn)物SN-38的顯著增加，從而發(fā)生腹瀉/中性粒細(xì)胞減少的幾率顯著增加，因此建議該基因純合型患者每3周最大輸注劑量降低至400mg。接受氟尿嘧啶類藥物治療的患者，需要考慮DPYD的基因狀態(tài)，并根據(jù)突變狀態(tài)給予合適的藥物劑量。遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)直腸癌是一種有明顯遺傳傾向的惡性腫瘤，5%-6%的患者為遺傳性結(jié)直腸癌。遺傳性結(jié)直腸癌主要分為兩類，一類是以息肉病為特征的家族性腺瘤性息肉?。‵AP）、黑斑息肉綜合征（P-J綜合征）、MUTYH相關(guān)性息肉等；另一類是非息肉病結(jié)直腸癌，如最常見的遺傳性結(jié)直腸癌——林奇（Lynch）綜合征。林奇綜合征約占所有結(jié)直腸癌患者的2%~4%，是最常見的遺傳性結(jié)直腸癌綜合征。目前已證實(shí)的相關(guān)致病基因?yàn)殄e(cuò)配修復(fù)基因（mismatchrepair，MMR）家族中的MLH1、MSH2、MSH6、PMS2和EPCAM基因。當(dāng)結(jié)直腸癌患者的個(gè)人史或家族史提示遺傳性結(jié)直腸癌時(shí)，均需接受遺傳咨詢師或?qū)？漆t(yī)師評(píng)估是否需行相應(yīng)的基因檢測。基因檢測對(duì)于患者及家族成員都非常有益，可以明確其家人和后代是否存在癌癥高風(fēng)險(xiǎn)的可能，以便必要時(shí)對(duì)其家族成員進(jìn)行基因檢測，確定高風(fēng)險(xiǎn)的突變基因，并建議其采取合適的監(jiān)測和防御措施。2023年05月06日1006
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鐘蕓詩主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 內(nèi)鏡中心 令王先生沒有想到的是，兩年前的噩夢又會(huì)再次襲來。王先生2年前因直腸癌進(jìn)行了外科手術(shù)，術(shù)后2年復(fù)查發(fā)現(xiàn)直腸癌復(fù)發(fā)。王先生回想過去兩年的經(jīng)歷，腫瘤切除后，造口還納又要再次手術(shù)，又要再次經(jīng)歷這些，內(nèi)心十分痛苦。更令王先生絕望的是，如果這一次再進(jìn)行手術(shù)治療，將會(huì)保不住肛門，以后會(huì)隨身攜帶一個(gè)“糞袋子”生活。王先生保肛意愿強(qiáng)烈，經(jīng)過親戚朋友多方打聽，了解到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院鐘蕓詩教授曾幫助多位超低位直腸癌的病友通過內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的方式保住了肛門，這給王先生帶來了一絲希望，便來到了鐘教授門診就診。鐘教授詳細(xì)了解王先生的病情，也明白王先生已經(jīng)對(duì)外科治療方案較為熟悉，此次就診的目的是希望保命的同時(shí)，能夠保住肛門，有尊嚴(yán)的生活。經(jīng)過一系列的檢查和綜合分析，鐘教授耐心的與王先生溝通治療方案：“從檢查結(jié)果來看，您術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤較大，直接進(jìn)行內(nèi)鏡切除較為困難，有術(shù)后殘留的風(fēng)險(xiǎn)，建議外科手術(shù)”。王先生就把自己想法再次與鐘教授溝通，“鐘教授，您能不能救救我，能不能保住性命的同時(shí)，也幫我把肛門保住，我的直腸已經(jīng)開過1次手術(shù)了，這次再開，肛門肯定沒辦法保住了……”鐘教授繼續(xù)和王先生溝通“如果您不想再次外科開刀，想保命、保肛門，目前有一種新的治療理念——“轉(zhuǎn)化治療”。轉(zhuǎn)化治療就是術(shù)前通過放化療等方式，先“轉(zhuǎn)化”腫瘤，把大腫瘤轉(zhuǎn)成小腫瘤，將不能微創(chuàng)治療的腫瘤，轉(zhuǎn)化為可以微創(chuàng)治療的腫瘤，以達(dá)到手術(shù)切除甚至根治的結(jié)果。您目前保肛意愿強(qiáng)烈，但復(fù)發(fā)的腫瘤較大，可以通過放化療的方式，先將復(fù)發(fā)腫瘤縮小，再行內(nèi)鏡治療。根據(jù)內(nèi)鏡下切除腫瘤的病理結(jié)果，再制定進(jìn)一步的治療方案。當(dāng)然有可能做完放化療和免疫治療后，治療效果欠佳，您可能還是得做手術(shù)?！甭牭竭@個(gè)方案，王先生急切地說：“感謝鐘教授，我非常愿意接受這個(gè)治療方案，一定積極配合治療?！彪S后，鐘教授聯(lián)系MDT團(tuán)隊(duì)，結(jié)合王先生的病情，為王先生制定了個(gè)體化的綜合治療方案。數(shù)月后，王先生結(jié)束了MDT團(tuán)隊(duì)制定的放化療等綜合治療方案，經(jīng)綜合復(fù)查評(píng)估后，發(fā)現(xiàn)腫瘤較前明顯縮小，經(jīng)鐘教授MDT團(tuán)隊(duì)再次綜合分析、評(píng)估判斷，考慮可以內(nèi)鏡下手術(shù)切除。和王先生及家屬溝通后，鐘教授為王先生及時(shí)安排了內(nèi)鏡手術(shù)。在中山醫(yī)院的內(nèi)鏡中心手術(shù)室，鐘教授嫻熟地為王先生進(jìn)行內(nèi)鏡下直腸吻合口復(fù)發(fā)病灶全層切除手術(shù)。標(biāo)記病灶邊緣，黏膜下注射溶液抬舉黏膜，電刀切開病灶邊緣，牙線牽引病灶組織，逐步全層、完整地剝離病灶。在周圍觀摩醫(yī)生的掌聲中，鐘教授快速精準(zhǔn)地切除了原本腫瘤所在的部位……內(nèi)鏡治療較外科手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，患者恢復(fù)快，短短幾天，王先生便可以正常排便，肛門的功能并未受損。在出院后門診復(fù)診時(shí)，鐘教授告訴了王先生更令他高興的消息，術(shù)后放化療后行內(nèi)鏡治療的病灶，術(shù)后病理提示病灶里已經(jīng)沒有存活的腫瘤細(xì)胞，這意味著王先生終于擺脫了直腸癌，無需進(jìn)一步追加手術(shù)，肛門成功保住了。但需要定期來鐘教授處復(fù)診，MDT團(tuán)隊(duì)繼續(xù)為他保駕護(hù)航。聽到這些，王先生全家臉上都洋溢著笑容，連聲感謝鐘教授。腫瘤原部位復(fù)發(fā)的理想療法是手術(shù)或放療，這意味著醫(yī)生可以直接移除或利用放射線來處理或消滅腫瘤。對(duì)于特殊部位，如超低位直腸的腫瘤，手術(shù)治療涉及到患者能否保肛，這對(duì)患者今后的生活質(zhì)量影響巨大。鐘蕓詩教授的結(jié)直腸腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)提出的“轉(zhuǎn)化治療”，近年來為局部進(jìn)展期直腸癌患者的治療帶來的巨大希望。研究者們逐漸發(fā)現(xiàn)，大約60%的患者在接受新輔助放化療后腫瘤明顯縮小，更有20%左右的患者腫瘤完全消失，即使不做手術(shù)也達(dá)到治愈，只密切隨訪復(fù)查，但在這些密切隨訪復(fù)查的患者中，有25%會(huì)在2年內(nèi)出現(xiàn)直腸腸壁內(nèi)的腫瘤復(fù)發(fā)。因此，鐘蕓詩教授的結(jié)直腸腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)提出，如果在新輔助放化療后就對(duì)原先腫瘤生長的部位進(jìn)行內(nèi)鏡下切除，那么“觀察-等待”過程中的腫瘤復(fù)發(fā)率可能會(huì)降低，患者的長期生存率將進(jìn)一步提高，從而達(dá)到“腫瘤治愈”與“保留肛門”的兩全其美?！稗D(zhuǎn)化治療”使一些原本無法微創(chuàng)治療的腫瘤轉(zhuǎn)化為了可微創(chuàng)治療，無論是原發(fā)腫瘤還是復(fù)發(fā)腫瘤，通過綜合評(píng)估，放化療等綜合治療后再通過內(nèi)鏡切除，既為患者解除了疾病困擾，又保留了肛門的功能，不僅給患者帶來生的希望，更讓患者更有尊嚴(yán)的活。??對(duì)于復(fù)發(fā)的超低位直腸腫瘤，也可以通過新輔助放化療后聯(lián)合內(nèi)鏡下切除，治療過程微創(chuàng)、安全，不切肛門、基本不影響直腸的結(jié)構(gòu)和功能，治療后恢復(fù)快、生活質(zhì)量高、長期生存佳。???復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩教授團(tuán)隊(duì)，對(duì)于復(fù)發(fā)的超低位直腸腫瘤，新輔助放化療聯(lián)合內(nèi)鏡下切除術(shù)，已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。既免除了患者的手術(shù)之苦（不開刀），又保留了直腸和肛門的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的長期生存情況不受影響，生活質(zhì)量十分滿意。讓病人保肛、保功能成為現(xiàn)實(shí)。專家介紹??鐘蕓詩教授，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任，主任醫(yī)師，博導(dǎo)。中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）理事，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)TEM學(xué)組副主任委員，中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)TEM學(xué)組副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)專業(yè)學(xué)組、早診早治學(xué)組副主任委員，中國人體健康科技促進(jìn)會(huì)腸息肉防治專業(yè)委員會(huì)副主任委員，世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)消化內(nèi)鏡微創(chuàng)聯(lián)盟理事長，上海市抗癌協(xié)會(huì)消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)秘書長，上海市消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)大腸鏡學(xué)組副組長。??主要從事消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療和基礎(chǔ)研究。在國際上較早開展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內(nèi)鏡診療操作。專家門診時(shí)間：周一下午，周四上午。2023年05月02日695
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