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范彪副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 此為近期診治過的一名高齡直腸癌患者手術(shù)錄像截圖與教科書對(duì)比圖，圖1和圖2為教科書，圖3為術(shù)中圖像，圖中清晰顯示253淋巴結(jié)的清掃；直腸上血管根部結(jié)扎；左結(jié)腸血管和乙狀血管第一支的保留；輸尿管、生殖血管及神經(jīng)叢的保留。手術(shù)時(shí)長2個(gè)半小時(shí)。患者術(shù)后第2天進(jìn)水，第5天已經(jīng)進(jìn)流質(zhì)和半流質(zhì)飲食，第6天順利出院。這個(gè)病例給我的體會(huì)是，精細(xì)的手術(shù)操作與患者術(shù)后恢復(fù)密切相關(guān)，術(shù)者操作每多一分心細(xì)，就能給患者多一分安全。2023年04月24日
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杜寧超副主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 肛腸外科 結(jié)直腸癌病因復(fù)雜，可能和遺傳、基因、飲食以及環(huán)境等有關(guān)。如果出現(xiàn)排便次數(shù)增加、排便習(xí)慣、性狀以及顏色改變，或者出現(xiàn)肛門墜脹、疼痛、排便不進(jìn)感、排骨降樣便等，應(yīng)該及時(shí)就診，直系親屬不問。如果有結(jié)腸癌病史的患者家屬在40歲左右，應(yīng)該進(jìn)行一次早癌篩查，如進(jìn)行肛門指診、肛門鏡、糞便、腸癌基因檢測、結(jié)腸鏡等檢查，提高早癌的發(fā)現(xiàn)率，預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展。2023年04月23日43
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鄒齊主治醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 胃腸外科 首先，我們要非常明確一個(gè)問題，為什么要治療疾??？這個(gè)看似簡單但卻十分重要的問題，在新冠出現(xiàn)之前實(shí)際上是很多病人沒有考慮過的，直到新冠肺炎給我們每個(gè)人都上了一課。醫(yī)學(xué)處置只有一個(gè)核心，就是病人獲益。那么什么是獲益？獲益的重要標(biāo)準(zhǔn)只有兩條：一是最大程度延長生存時(shí)間；二是最大程度提高生活質(zhì)量。只有滿足上面兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，治療才有意義，也是一切醫(yī)療行為的根本目的。絕大多數(shù)情況下，上面兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是一致的。例如得了胃潰瘍穿孔，又痛又發(fā)燒，嚴(yán)重的腹膜炎感染性休克危及生命；這時(shí)候我們做個(gè)手術(shù)修補(bǔ)，既挽救了病人生命，又使病人恢復(fù)了正常生活提高了生活質(zhì)量。但個(gè)別極端情況下，上述兩條標(biāo)準(zhǔn)會(huì)有矛盾。比如一個(gè)低位直腸癌累及直腸周圍組織的病人，術(shù)前需要接受放療；我們都知道放療會(huì)有各種副損傷，甚至長期影響生活質(zhì)量；但是，放療可以增加我們根治性切除腫瘤的可能。不管對(duì)病人還是醫(yī)生來講，生命的優(yōu)先級(jí)一定是高于因人而異的生活質(zhì)量。在這種情況下，醫(yī)生和病人都會(huì)選擇獲益最大化，也就是生命優(yōu)先。明確了直腸癌治療的目的，我們回答今天的重點(diǎn)，為什么別人的直腸癌可以直接手術(shù)，我的直腸癌不能直接手術(shù)而是要先打化療？不手術(shù)我的直腸癌不會(huì)進(jìn)展么？首先，偏中早期的直腸癌是可以直接切除的，根據(jù)不同的分期，選擇內(nèi)鏡下切除或者手術(shù)切除；根本原因是這種情況下手術(shù)可以最佳達(dá)到上面兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：既能最大程度延長壽命，又可以滿足生活質(zhì)量最大化。但是，如果腫瘤沒有非常早（根據(jù)術(shù)前分期），這時(shí)候直接手術(shù)可能就不是最佳選擇，而是先做化療或者放化療一起做，我們稱之為“新輔助治療”。究其原因，還是那兩條：對(duì)大多數(shù)病人，只有這樣做才能最大程度延長生存時(shí)間，增加根治性切除的概率，同時(shí)盡可能保證生活質(zhì)量?？傊?，醫(yī)生的選擇一定是以病人獲益為中心，而且是全面考慮安全和代價(jià)，這是根本。其次，醫(yī)生是基于什么做出治療方案的選擇的？隨著過去近100年結(jié)直腸外科和腫瘤內(nèi)科的發(fā)展，腫瘤醫(yī)生逐漸像火車司機(jī)。火車怎么走，什么時(shí)候走，走多快，都是有相對(duì)嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)的。不同的火車司機(jī)，也就是不同的外科醫(yī)生，都會(huì)根據(jù)全球（或者國內(nèi)）制定的同一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病人不同的分期去相應(yīng)制定治療方案。也就是說，大多數(shù)情況下，如果沒有特殊情況，病人在中國接受的治療方案，與在日本、德國、美國沒有大原則上的差異。這些標(biāo)準(zhǔn)，往往是基于大量相同情況的病人數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)（我們稱之為“高等級(jí)證據(jù)”）制定的，而不是根據(jù)“我的鄰居直腸癌”或者“我二姨也是直腸癌手術(shù)做完人就沒了”制定的。再次，90%以上的直腸癌是由腺瘤發(fā)展而來的，這個(gè)過程十分漫長，多數(shù)病人在診斷時(shí)，疾病已經(jīng)緩慢發(fā)展了5-10年。腫瘤手術(shù)屬于限期手術(shù)，而不是急診手術(shù)，一般不會(huì)在幾周、幾個(gè)月之內(nèi)發(fā)生明顯進(jìn)展。大部分病人經(jīng)過新輔助化療，腫瘤都會(huì)得到控制。簡單講，新輔助的直接作用大概有這幾條：1、消除潛在的微小的轉(zhuǎn)移病灶；2、縮小腫瘤、甚至降期，提高根治性手術(shù)切除的概率；3、可以判斷腫瘤對(duì)化療藥物的敏感性來指導(dǎo)術(shù)后輔助用藥；4、觀察在術(shù)前的10周左右的治療期間有無新發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，準(zhǔn)確診斷。當(dāng)然，指南并不是絕對(duì)正確的，也不是一成不變的。會(huì)根據(jù)最新的高等級(jí)證據(jù)的發(fā)表而不斷更新改進(jìn)。總之，新輔助治療不是適合每一個(gè)病人，而是由醫(yī)生根據(jù)病人具體情況進(jìn)行判斷，目的就是讓病人最大獲益。2023年04月23日445
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胡晟云主治醫(yī)師 鄭大一附院 結(jié)直腸肛門外科 近兩周我們團(tuán)隊(duì)為多位低位直腸癌患者進(jìn)行超低位保肛手術(shù)，目前均在康復(fù)中，有的已經(jīng)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，患者實(shí)現(xiàn)了腫瘤的根治的同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了保肛的目的，可謂是皆大歡喜。那么低位直腸癌如何實(shí)現(xiàn)保肛呢，本篇從兩方面談一談低位直腸癌保肛問題。第一方面是技術(shù)保障，低位保肛手術(shù)需要主刀醫(yī)師充分游離直腸系膜部分甚至游離至括約肌間隙，本周五兩例手術(shù)患者即是如此，這兩例均是男性困難骨盆患者，最終成功保肛。這需要高清的腹腔鏡系統(tǒng)以及多年配合成熟的外科團(tuán)隊(duì)來實(shí)現(xiàn)。第二方面是術(shù)前新輔助治療，很多患者一開始其實(shí)并不符合保肛要求，強(qiáng)行保肛手術(shù)會(huì)為病人帶來高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，患者并不能從手術(shù)中獲益，比如上周我們完成的一例患者，患者初始診斷局部晚期，腫瘤直接侵犯右后方肛提肌，初始保肛幾無希望，我們?yōu)榛颊咧付诵g(shù)前的新輔助放化療方案，患者接受治療后腫瘤明顯退縮，最終實(shí)現(xiàn)了腫瘤根治?保肛雙重目的，術(shù)后恢復(fù)很順利。下圖是治療前mri和手術(shù)標(biāo)本，腫瘤接近消失。所以對(duì)于術(shù)前局部分期較晚或者位置過低的直腸癌患者，術(shù)前新輔助治療是必須也是必要的。但是低位直腸癌保肛往往也會(huì)給患者帶來一些問題：比如吻合口位置過低，吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高，另外肛門功能差等等，所以低位直腸癌也不能盲目選擇保肛還是要在專科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行治療。2023年04月23日321
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沈韌斌主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 胃腸肛腸外科 ?近十年來，結(jié)直腸癌的手術(shù)方式發(fā)生了根本性改變，現(xiàn)在腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)是金標(biāo)準(zhǔn)，但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)腹部仍有5-10cm大小的輔助切口。結(jié)直腸癌NOSES手術(shù)是指滿足一定要求的結(jié)直腸癌，在使用腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)平臺(tái)完成腹腔內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作，經(jīng)人體自然腔道（直腸、陰道）取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)。該手術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，因此被稱為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”。沈韌斌主任醫(yī)師對(duì)NOSES手術(shù)的吻合方式進(jìn)行了改良，在全腔鏡下完成降結(jié)腸與直腸的Overlap吻合，該方法比傳統(tǒng)使用圓形吻合器的方法更簡潔快速，也是該手術(shù)的創(chuàng)新點(diǎn)。相關(guān)手術(shù)視頻獲得蘇州市手術(shù)視頻評(píng)比二等獎(jiǎng)。沈韌斌主任醫(yī)師已在市立醫(yī)院將該技術(shù)成功申報(bào)了二類新技術(shù)并應(yīng)用于臨床，并在新技術(shù)評(píng)比中獲得二等獎(jiǎng)，手術(shù)效果得到了病患及業(yè)內(nèi)同行的肯定。2023年04月19日109
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侯波副主任醫(yī)師 白城市醫(yī)院 肛腸外科 結(jié)直腸癌的靶向藥有哪些？一篇文章給你說透了！原創(chuàng)?覓健莫非?結(jié)直腸癌康復(fù)圈?2023-04-0618:30?發(fā)表于福建先點(diǎn)個(gè)關(guān)注吧?以防下次找不到哦結(jié)直腸癌康復(fù)圈結(jié)直腸癌康復(fù)圈是一個(gè)充滿溫暖的患者互助平臺(tái)，這里有前沿資訊、藥物知識(shí)、康復(fù)飲食、患者故事，陪伴每一位結(jié)直腸癌患者度過無助的時(shí)刻，守護(hù)您一起走向未來的每一天，與您一起從腸計(jì)議！加入病友群，共同抗癌，加v：mijan361即可！303篇原創(chuàng)內(nèi)容公眾號(hào)近年來，隨著結(jié)直腸癌領(lǐng)域分子生物學(xué)研究的突破性進(jìn)展，多種新型靶向藥物逐漸走入了患友們的視野，有效阻斷了腫瘤細(xì)胞的增殖與轉(zhuǎn)移，極大延長了患者的生存時(shí)間。今天科普君就帶大家一起從各個(gè)靶點(diǎn)入手，說一說治療結(jié)直腸癌的靶向藥物都有哪些。??01??表皮生長因子受體抑制劑據(jù)統(tǒng)計(jì)，表皮生長因子受體（EGFR）在25%~77%的結(jié)直腸癌中過度表達(dá)，能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、存活和遷徙，在腫瘤細(xì)胞的增殖、分化過程中發(fā)揮重要作用，而EGFR抑制劑便能阻斷EGFR的信號(hào)傳導(dǎo)，發(fā)揮積極的抗腫瘤效應(yīng)[1]。西妥昔單抗西妥昔單抗是一種IgG1單克隆抗體，能夠特異性結(jié)合腫瘤細(xì)胞表面的EGFR，同時(shí)競爭性地阻斷其信號(hào)通路的傳導(dǎo)，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。大量研究表明，西妥昔單抗聯(lián)合化療能夠顯著延長晚期結(jié)直腸癌患者的客觀緩解率及生存期[1]。基于此，2004年2月被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）獲批上市，用于晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的治療，并于2006年在中國獲批上市，用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的治療。目前，西妥昔單抗聯(lián)合化療已被《2022年中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）結(jié)直腸癌診療指南》推薦應(yīng)用于晚期結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)化性治療及姑息治療（RAS和BRAF均野生型），同時(shí)已被納入可以進(jìn)行部分報(bào)銷的中國國家醫(yī)保目錄（乙類）[2-4]。此外，需要注意的是，在接受西妥昔單抗治療的過程中，患者可能會(huì)出現(xiàn)皮膚系統(tǒng)毒性（如皮疹、皮膚干燥、皮膚瘙癢、甲溝炎等）、過敏反應(yīng)（如發(fā)冷、心動(dòng)過速、低血壓等）、低鎂血癥等不良反應(yīng)帕尼單抗帕尼單抗也是一款EGFR單克隆抗體，作用機(jī)制與西妥昔單抗相似，但細(xì)胞毒性與出現(xiàn)超敏反應(yīng)的概率較后者低。帕尼單抗已于2006年被美國FDA批準(zhǔn)用于表達(dá)EGFR轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的治療，其后又相繼獲批聯(lián)合FOLFOX方案（5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑）一線治療KRAS表達(dá)野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌與接受標(biāo)準(zhǔn)化療方案后復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，但目前仍未在中國獲批上市[6]。??02??血管內(nèi)皮生長因子抑制劑結(jié)直腸癌腫瘤不斷增殖的過程中往往需要汲取大量的營養(yǎng)物質(zhì)，為了滿足腫瘤的生長需求，在結(jié)直腸癌中高表達(dá)的血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）發(fā)揮了重要作用，不僅助推了血管生成，還增加了血管通透性，以便為腫瘤輸送養(yǎng)分。而VEGF抑制劑便能切斷這一腫瘤營養(yǎng)輸送通道，起到很好的抗腫瘤血管生成作用[1]。貝伐珠單抗貝伐珠單抗作為一種VEGF抑制劑能夠有效抑制腫瘤新生血管的生成，抑制腫瘤細(xì)胞生長，同時(shí)還能促使腫瘤細(xì)胞周圍過多、過于雜亂的血管變得更為規(guī)律和整齊，使其逐漸向正常血管結(jié)構(gòu)靠攏，從而幫助其他抗腫瘤治療藥物順利作用于腫瘤細(xì)胞，發(fā)揮抗腫瘤作用。貝伐珠單抗已于2004年獲美國FDA批準(zhǔn)上市，用于治療晚期結(jié)直腸癌患者，并于2010年5月在我國獲批上市，用于治療晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者[7-9]。同時(shí)，《2022年CSCO結(jié)直腸癌診療指南》推薦貝伐珠單抗聯(lián)合化療可用于晚期結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)化性治療和姑息治療，目前已被納入中國醫(yī)保乙類目錄，患者可享受部分報(bào)銷，但患者在治療期間應(yīng)謹(jǐn)慎可能出現(xiàn)的高血壓、血栓等不良反應(yīng)呋喹替尼呋喹替尼是我國自主研發(fā)的VEGF抑制劑，一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲III期臨床研究表明，接受呋喹替尼治療的二線標(biāo)準(zhǔn)化療失敗的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的中位總生存期（mOS）達(dá)9.3個(gè)月，較安慰劑組延長2.7個(gè)月，中位無進(jìn)展生存期（mPFS）達(dá)3.71個(gè)月，疾病進(jìn)展或死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低了74%，總體安全性良好，常見不良反應(yīng)有高血壓、蛋白尿、轉(zhuǎn)氨酶升高等?；诖耍秽婺嵊?018年在中國獲批用于晚期結(jié)直腸癌患者的治療，成為了CSCO指南推薦的晚期結(jié)直腸癌三線標(biāo)準(zhǔn)治療方案，并于次年被納入中國醫(yī)保乙類目錄，患者可享受醫(yī)保部分報(bào)銷。[1,4]瑞戈非尼瑞戈非尼是一款多靶點(diǎn)小分子抗血管生成類藥物，多項(xiàng)III期臨床研究證實(shí)其能夠改善轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的總生存期（OS可達(dá)14~16.7個(gè)月），同時(shí)對(duì)既往從未接受過抗血管生成治療且化療無法控制的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者有效。瑞戈非尼已于2017年3月正式在中國獲批上市，用于標(biāo)準(zhǔn)化治療失敗的轉(zhuǎn)移性晚期結(jié)直腸癌患者，目前已被納入中國醫(yī)保乙類目錄，患者可享受部分報(bào)銷優(yōu)惠。不過，患者在用藥期間需警惕可能出現(xiàn)的肝功能異常、手足皮膚紅腫疼痛、高血壓等不良發(fā)應(yīng)，但大多都為輕度或中度[1,6]。雷莫西尤單抗雷莫西尤單抗也是一款血管內(nèi)皮生長因子拮抗劑，能夠有效抑制腫瘤新生血管的生成，阻斷血液對(duì)腫瘤細(xì)胞的供應(yīng)，促使腫瘤細(xì)胞凋亡，已于2015年獲美國FDA批準(zhǔn)與FOLFIRI方案聯(lián)合用于治療貝伐珠單抗、奧沙利鉑和氟嘧啶治療期間或治療之后疾病進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。最常見的不良反應(yīng)有腹瀉、嗜中性白血球減少癥、食欲下降等，安全性總體可控，目前莫西尤單抗已經(jīng)在中國獲批上市，但其針對(duì)結(jié)直腸癌的適應(yīng)癥尚未獲批。[11]阿柏西普阿柏西普是一種重組融合蛋白，通過靶向血管內(nèi)皮生長因子起到抗血管生成的作用，發(fā)揮抗腫瘤效果，已于2012年獲美國FDA批準(zhǔn)與FOLFIRI聯(lián)合用于治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，以及既往使用過含奧沙利鉑的化療方案后腫瘤仍進(jìn)展或耐藥的結(jié)直腸癌患者。在一項(xiàng)針對(duì)亞太地區(qū)患者的隨機(jī)III期臨床研究中，阿柏西普聯(lián)合FOLFIRI結(jié)直腸癌患者的OS達(dá)14.59個(gè)月，PFS達(dá)6.93個(gè)月，顯著高于安慰劑組，但患者用藥期間應(yīng)注意警惕白細(xì)胞減少、腹瀉、中性粒細(xì)胞減少、蛋白尿等不良反應(yīng)。[1,12]??03??其他靶向治療藥物拉羅替尼拉羅替尼是全球首款神經(jīng)營養(yǎng)受體酪氨酸激酶（NTRK）基因融合口服TRK抑制劑，于2018月11月獲美國FDA批準(zhǔn)上市，用于治療攜帶NTRK融合基因的成人和兒童局部晚期或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤患者，并于2022年4月獲中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)上市，但目前仍未被納入醫(yī)保目錄。在2022年ESMO世界胃腸癌大會(huì)上公布的一項(xiàng)II期臨床研究中，拉羅替尼治療NTRK融合陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的ORR達(dá)47%，表明近一半患者病灶顯著縮小甚至消失，疾病控制率高達(dá)89%，最主要的不良發(fā)應(yīng)為疲勞、惡心、咳嗽、嘔吐等。[13-14]恩曲替尼恩曲替尼是一款雙靶點(diǎn)NTRK基因融合口服TRK抑制劑，已于2022年7月在中國獲批上市，用以治療成人及12歲以上兒童患者NTRK融合陽性、初始治療后局部晚期或轉(zhuǎn)移性實(shí)體腫瘤，但目前還未被納入國家醫(yī)保目錄。2022年美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)（ASCO）上最新研究顯示，恩曲替尼治療NTRK融合陽性局部晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的ORR達(dá)27.3%，最常見的不良反應(yīng)為便秘、味覺障礙、腹瀉、頭暈、疲勞等，但大多為1~2級(jí)。[15-18]康奈非尼康奈非尼是一種靶向BRAFV600E以及野生型BRAF和CRAF的激酶抑制劑。在一項(xiàng)III期臨床研究中，康奈非尼聯(lián)合西妥昔單抗治療經(jīng)治且攜帶BRAFV600E突變的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的中位OS與中位PFS達(dá)8.4個(gè)月與4.2個(gè)月，高于對(duì)照組（西妥昔單抗聯(lián)合化療）的5.4個(gè)月與1.5個(gè)月，顯著延長了患者的生存期，常見的不良反應(yīng)為疲勞、惡心、腹瀉、食欲下降等?；诖?，2020年4月，美國FDA批準(zhǔn)其與西妥昔單抗聯(lián)合用于治療經(jīng)治且攜帶BRAFV600E突變的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，但目前尚未在國內(nèi)上市。[18-20]圖卡替尼圖卡替尼是一款口服人表皮生長因子受體-2（HER2）抑制劑，一項(xiàng)II期臨床研究MOUNTAINEER顯示，既往接受過標(biāo)準(zhǔn)治療的HER2陽性轉(zhuǎn)移性或不可切除結(jié)直腸癌患者接受圖卡替尼聯(lián)合曲妥珠單抗治療后，總緩解率達(dá)38%，中位緩解持續(xù)時(shí)間達(dá)12.4個(gè)月，中位總生存期超過2年?；诖?，2023年1月，美國FDA加速批準(zhǔn)圖卡替尼上市，與曲妥珠單抗聯(lián)合用于經(jīng)治RAS野生型HER2陽性不可切除或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，目前尚未在國內(nèi)獲批[21]。END總之，隨著結(jié)直腸癌靶向治療的愈發(fā)精細(xì)化，相信未來會(huì)涌現(xiàn)出更多療效與安全性更優(yōu)的靶向治療藥物供患友們選擇！喜歡的覓友請(qǐng)順手點(diǎn)個(gè)“在看”吧，?？拱┏晒?！溫馨提示：本文僅基于疾病科普分享，不能代替醫(yī)院診療。意見僅供參考，具體治療方式參考文獻(xiàn)：[1]周黎明.結(jié)直腸癌的靶向治療藥物研究進(jìn)展[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版）,2022,20(1):1-9.[3]西妥昔單抗藥品說明書.[4]2022年CSCO結(jié)直腸癌診療指南.[5]張珊,封國生.西妥昔單抗治療結(jié)直腸癌的不良反應(yīng)及防治方法[J].醫(yī)學(xué)綜述,2017,23(21):4220-4225.[6]燕建洲,邊芳,馬桂,張文權(quán).結(jié)直腸癌的靶向藥物治療進(jìn)展[J].臨床研究,2022,30(2):195-198.[11]詹琪琪.靶向治療藥物在結(jié)直腸癌治療中的應(yīng)用及進(jìn)展[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2018,39(7):860-865.2023年04月09日88
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邱文龍主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年升高，其治療和生存預(yù)后成為臨床工作中的關(guān)注重點(diǎn)。手術(shù)是結(jié)直腸癌的首選治療手段，但是腫瘤被根治性切除后并不是高枕無憂，無論哪一期結(jié)直腸癌都有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，分期越晚則復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，而結(jié)腸癌的術(shù)后化療在預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和提高治愈率方面具有重要作用。輔助化療的治療目標(biāo)是最大限度根除隱匿性微轉(zhuǎn)移病灶、消滅R0術(shù)后殘留的腫瘤細(xì)胞，改善DFS和OS，增加治愈機(jī)會(huì)。對(duì)于II期患者，術(shù)后有20%的人在5年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)，輔助化療可使復(fù)發(fā)率降低5%左右。III期患者有三分之一的患者5年內(nèi)復(fù)發(fā)，輔助化療可降低15-20%的復(fù)發(fā)率，精準(zhǔn)選擇能夠獲益的人群接受輔助化療是非常關(guān)鍵的。因此，對(duì)于結(jié)直腸癌患者，如何大致判斷是否需要術(shù)后輔助化療，盡早與醫(yī)生取得聯(lián)系，及時(shí)開始術(shù)后化療是十分重要的。術(shù)后病理分期是決定是否進(jìn)行術(shù)后輔助化療的最關(guān)鍵因素：T1-2N0M0：早期結(jié)直腸癌，手術(shù)后不需要接受任何輔助放化療。T3N0M0：是否做術(shù)后輔助化療，取決于術(shù)后病理是否有高危因素。復(fù)發(fā)的高危因素包括：淋巴/血管浸潤（脈管癌栓），神經(jīng)侵犯（神經(jīng)浸潤），腸梗阻、送檢淋巴結(jié)＜12枚、局部穿孔或距離切緣較近、切緣性質(zhì)不確定或陽性。（1）無復(fù)發(fā)高危因素的病人：dMMR（錯(cuò)配修復(fù)基因蛋白表達(dá)缺失或者微衛(wèi)星不穩(wěn)定）給予臨床觀察pMMR（錯(cuò)配修復(fù)基因表達(dá)或者微衛(wèi)星穩(wěn)定）給予希羅達(dá)或卡培他濱口服化療。（2）有復(fù)發(fā)高危因素的病人：臨床觀察（部分dMMR人群）或XELOX（希羅達(dá)+/-奧沙利鉑）或CapOx方案（卡培他濱+/-奧沙利鉑）T4N0M0：給予XELOX（希羅達(dá)+/-奧沙利鉑）mFolfox6方案（5FU/LV+/-奧沙利鉑）或Capox方案（卡培他濱+/-奧沙利鉑）方案進(jìn)行正規(guī)化療。T1-4N1-3M0：給予XELOX方案（希羅達(dá)+/-奧沙利鉑）mFolfox6方案（5FU/LV+/-奧沙利鉑）或Capox方案（卡培他濱+/-奧沙利鉑）方案進(jìn)行正規(guī)化療。以上是基于TNM分期的術(shù)后輔助化療決策，可以作為普遍的臨床實(shí)踐的指引。結(jié)直腸癌患者在手術(shù)后應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)生聯(lián)系，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，決定是否需要術(shù)后輔助治療，綜合治療腫瘤并降低其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2023年04月01日2035
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孔凡彪副主任醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 結(jié)直腸·肛門外科 結(jié)直腸癌（colorectalcancer，CRC）是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，約50%CRC患者最終發(fā)展為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastaticcolorectalcancer，mCRC），其中80%mCRC患者無手術(shù)機(jī)會(huì)［1］。循環(huán)腫瘤DNA（circulating-tumorDNA，ctDNA）是由腫瘤細(xì)胞通過凋亡、壞死或主動(dòng)分泌釋放到血液中攜帶腫瘤特異性突變和表觀遺傳改變的核酸片段［2］。相較于傳統(tǒng)的組織活檢，ctDNA檢測具有無創(chuàng)性、組織樣本易獲取等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，新一代測序技術(shù)（next-generationsequencing，NGS）的發(fā)展進(jìn)一步擴(kuò)大了ctDNA檢測的應(yīng)用優(yōu)勢。本文概述了ctDNA，并闡述其在不可切除mCRC中的應(yīng)用進(jìn)展，為不可切除mCRC患者的臨床診治提供理論支持。一、ctDNA概述循環(huán)游離DNA（cell-freeDNA，cfDNA）是外周血中無細(xì)胞狀態(tài)的DNA，存在于胸腔積液、尿液、唾液等多種體液中［3］。健康成人血漿中的cfDNA濃度非常低，但在創(chuàng)傷、心肌梗死、卒中、糖尿病以及癌癥等特殊情況下其水平升高。ctDNA是來自腫瘤細(xì)胞的cfDNA，在循環(huán)中半衰期為16min~2.5h不等，較短的半衰期是實(shí)時(shí)監(jiān)測腫瘤狀態(tài)的基礎(chǔ)［4］。血液中ctDNA突變豐度低，同時(shí)，ctDNA含量受腫瘤分期、病理組織類型以及轉(zhuǎn)移瘤部位的影響，檢出率受到一定限制，因此需要高靈敏度的方法來檢測ctDNA攜帶的腫瘤特征性信息（包括突變、拷貝數(shù)改變、重排、異常甲基化等）。在過去的十幾年，對(duì)ctDNA突變的檢測方法從基于少數(shù)幾個(gè)位點(diǎn)的聚合酶鏈反應(yīng)（polymerasechainreaction，PCR）發(fā)展到了高通量深度測序技術(shù)?；赑CR的檢測技術(shù)有實(shí)時(shí)熒光定量PCR、數(shù)字PCR、微滴式數(shù)字PCR、BEAMing等，其中微滴式數(shù)字PCR是第三代PCR技術(shù)，靈敏度達(dá)到了0.01%［5］。NGS實(shí)現(xiàn)了多基因大規(guī)模平行測序，具有測序時(shí)間短、精確度高等優(yōu)點(diǎn)。NGS包含靶向序列測序、全外顯子組和全基因組測序，其中靶向序列測序成本低且測序深度深，全基因組測序則更全面，但成本高且靈敏度低［6］。常用的DNA甲基化檢測方法包括基于亞硫酸氫鹽轉(zhuǎn)化的方法和無亞硫酸氫鹽轉(zhuǎn)化的方法兩種，前者包含簡并代表性亞硫酸氫鹽測序技術(shù)等，該檢測法會(huì)使DNA降解，丟失一些重要信息，使其應(yīng)用相對(duì)困難［7］。二、ctDNA在不可切除mCRC診斷和腫瘤負(fù)荷評(píng)估中的應(yīng)用準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤負(fù)荷是管理不可切除mCRC患者的重要前提。臨床上常用的評(píng)估方法是影像學(xué)檢查和血清腫瘤標(biāo)志物篩查，由于影像學(xué)檢查分辨率有限并且無法提供腫瘤生物學(xué)信息，血清CA19-9和CEA等傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物的敏感性和特異性較差，所以目前尚無統(tǒng)一的評(píng)估方法。研究發(fā)現(xiàn)mCRC患者的ctDNA水平、cfDNA水平和完整性指數(shù)（cell-freeDNAintegrity，CFDI）均可有效診斷mCRC，并且較傳統(tǒng)血清腫瘤標(biāo)志物敏感性高，與腫瘤體積和腫瘤負(fù)荷的相關(guān)性更強(qiáng)［8］。基線ctDNA的定量分析可提示患者的腫瘤負(fù)荷。基線ctDNA水平和ctDNA等位基因突變頻率（VAF）均能反映腫瘤負(fù)荷，提示預(yù)后。首先，Garlan等［9］觀察到基線ctDNA突變水平高（>10ng·ml-1）患者的總生存期（overallsurvival，OS）明顯短于水平低（<1ng·ml-1）的患者（6.8個(gè)月和33.4個(gè)月，P<0.01）。其次，Manca等［10］以基線VAF=12.6%將患者分為兩組，經(jīng)過相同治療后高VAF組患者的中位OS顯著短于低VAF組（21.8個(gè)月和36.5個(gè)月，P<0.01）。此外，異常DNA甲基化與腫瘤發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，BCAT1/IKZF1基因甲基化的水平隨著腫瘤分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及靜脈侵犯而升高，mCRC患者的中位BCAT1/IKZF1甲基化水平是無腫瘤轉(zhuǎn)移患者的42.5倍［11］。除了定量分析，患者基線ctDNA中檢測到某些突變位點(diǎn)如RAS、PIK3CA通常也與較差的預(yù)后相關(guān)［12］。綜上所述，作者認(rèn)為基線ctDNA檢測有潛力作為隨機(jī)研究的分層因素和調(diào)整患者治療強(qiáng)度的選擇標(biāo)準(zhǔn)。在應(yīng)用于臨床前需使ctDNA檢測特征和分析變量標(biāo)準(zhǔn)化，并進(jìn)行更大隊(duì)列的前瞻性研究以驗(yàn)證其臨床實(shí)用性。三、ctDNA在不可切除mCRC耐藥監(jiān)測和用藥指導(dǎo)中的應(yīng)用1.分析和監(jiān)測靶向治療的耐藥機(jī)制：靶向治療是mCRC患者一線治療的選擇之一。mCRC患者常見的轉(zhuǎn)移部位為肝、肺、淋巴結(jié)、腹膜［13］，臨床醫(yī)師較難通過手術(shù)獲得轉(zhuǎn)移灶的組織進(jìn)行活檢來制定靶向治療方案；另外，個(gè)體在克隆進(jìn)化和藥物選擇壓力下發(fā)生耐藥基因突變，單個(gè)部位的活檢無法避免腫瘤異質(zhì)性。相比之下，ctDNA檢測無創(chuàng)、便捷且攜帶全部腫瘤信息，在監(jiān)測耐藥方面是組織活檢良好的補(bǔ)充或代替手段。（1）抗表皮生長因子受體（epithelialgrowthfactorreceptor，EGFR）抗體耐藥：EGFR在細(xì)胞生長、增殖、分化中發(fā)揮關(guān)鍵作用。抗EGFR已成為mCRC靶向治療的重要組成部分，研究表明，西妥昔單抗作為抗EGFR抗體將使RAS和BRAF基因野生型mCRC患者的OS顯著延長。多數(shù)患者在長期抗EGFR治療后出現(xiàn)耐藥性突變是影響療效的最主要原因。Lim等［14］監(jiān)測抗EGFR抗體治療期間mCRC患者的ctDNA，發(fā)現(xiàn)了與RAS-MAPK信號(hào)通路有關(guān)的KRAS、NRAS和MAP2K1等54個(gè)位點(diǎn)發(fā)生了突變。除此之外，ctDNA中EGFR擴(kuò)增也被證實(shí)與抗EGFR抗體耐藥有關(guān)［15］。綜上所述，檢測ctDNA可監(jiān)測抗EGFR治療耐藥性，輔助患者選擇適當(dāng)?shù)耐Ｋ帟r(shí)機(jī)?？笶GFR抗體適用于RAS基因野生型mCRC，近年來，研究者對(duì)ctDNA中RAS基因狀態(tài)和抗EGFR抗體耐藥的關(guān)系有不同發(fā)現(xiàn)。首先，Rachiglio等［16］對(duì)接受化療聯(lián)合西妥昔單抗治療的37例mCRC患者的cfDNA進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)5例患者在治療期間出現(xiàn)一過性RAS基因突變，而在基線和疾病進(jìn)展時(shí)無變化。由此他們認(rèn)為在治療期間RAS基因突變發(fā)生得相對(duì)頻繁，與抗EGFR抗體耐藥性不完全符合。另外，Nicolazzo等［17］發(fā)現(xiàn)在ctDNA中RAS基因突變型的患者在接受治療至疾病進(jìn)展過程中可能會(huì)轉(zhuǎn)化為RAS基因野生型，發(fā)生轉(zhuǎn)化的患者會(huì)獲益于抗EGFR治療。作者認(rèn)為可能由于ctDNA含量低導(dǎo)致部分RAS基因突變呈現(xiàn)假陰性，靈敏度使ctDNA檢測應(yīng)用于臨床受限，真正受益于抗EGFR抗體治療患者的比例還有待統(tǒng)一檢測標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)一步驗(yàn)證。（2）其他靶點(diǎn)相關(guān)耐藥研究：近年來，研究者藉由ctDNA檢測為患者提供更多靶向治療機(jī)會(huì)。比如，BEACON研究提出的針對(duì)BRAFV600E基因突變型mCRC“全阻斷”治療策略，即針對(duì)EGFR、BRAF、MEK3個(gè)基因位點(diǎn)來阻斷癌癥發(fā)生通路。Kopetz等［18］基于ctDNA驗(yàn)證了全阻斷聯(lián)合治療療效，接受三聯(lián)治療患者的ctDNA中BRAFV600E基因的VAF下降了87％，而對(duì)照組患者的ctDNA未發(fā)生明顯變化。部分患者由于腫瘤異質(zhì)性無法受益于靶向治療，ctDNA檢測有助于選擇最受益的患者。約5%的mCRC患者存在人類表皮生長因子受體2（HER2）擴(kuò)增，一項(xiàng)Ⅱ期研究通過組織活檢或ctDNA檢測選擇攜帶HER2擴(kuò)增的mCRC患者，經(jīng)帕妥珠單抗和曲妥珠單抗聯(lián)合治療后結(jié)果顯示，基于ctDNA分型和組織分型的患者對(duì)雙靶治療客觀反應(yīng)率相似［19］，此研究結(jié)果證明ctDNA檢測與組織活檢檢出HER2基因突變的能力相仿。現(xiàn)有的證據(jù)表明，ctDNA檢測是組織活檢的補(bǔ)充或者替代手段，能有效指導(dǎo)靶向治療，但由此帶來的臨床效益還需進(jìn)一步研究。2.ctDNA指導(dǎo)抗EGFR抗體“再挑戰(zhàn)”策略：如前所述，多數(shù)患者在長期抗EGFR治療后會(huì)出現(xiàn)耐藥性基因突變。研究表明，耐藥患者停用抗EGFR抗體4~8個(gè)月后，ctDNA中RAS等相關(guān)耐藥基因突變頻率逐步下降，治療敏感性漸恢復(fù)，研究者由此制定了抗EGFR抗體“再挑戰(zhàn)”策略［20］。ctDNA中RAS基因突變與組織活檢高度一致。目前，OncoBEAMTMRAS試劑盒用于臨床監(jiān)測血漿RAS基因狀態(tài)，在僅有肝轉(zhuǎn)移的患者中檢測到血漿和組織一致率為91%［21］。ctDNA檢測能作為預(yù)測抗EGFR抗體“再挑戰(zhàn)”療效的標(biāo)志物并指導(dǎo)用藥的最佳時(shí)機(jī)。Sunakawa等［22］證實(shí)ctDNA中RAS基因狀態(tài)是預(yù)測抗EGFR單抗“再挑戰(zhàn)”治療療效的指標(biāo)，他們發(fā)現(xiàn)6例基線ctDNA含RAS基因突變的mCRC患者疾病控制率較正常者更低，預(yù)后更差。目前，抗EGFR抗體“再挑戰(zhàn)”正與免疫治療聯(lián)合應(yīng)用，ctDNA中的基因突變位點(diǎn)可作為療效預(yù)測指標(biāo)。Matinoli等［23］對(duì)77例mCRC患者應(yīng)用細(xì)胞程序性死亡-配體1抑制劑聯(lián)合抗EGFR抗體治療，結(jié)果顯示ctDNA中RAS、BRAF野生型基因患者的中位OS較基因突變型患者長。3.ctDNA指導(dǎo)免疫治療：微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）通常由DNA錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷引起，約占mCRC的5%，是預(yù)測腫瘤對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制應(yīng)答的重要生物標(biāo)志物。從血漿ctDNA中篩查MSI分子正處于起步階段，NGS和計(jì)算算法的開發(fā)和應(yīng)用提高了MSI分子檢測的靈敏度。Cai等［24］開發(fā)了一種基于NGS的算法bMSISEA，從含量>4%的ctDNA中檢測MSI的靈敏度為94.1%，特異性為100%。隨后，Han等［25］開發(fā)的新算法MSIsensor-ct解決了上述檢測方法在ctDNA含量<4%的血樣中靈敏度較低的問題，對(duì)ctDNA含量在0.05%以上的樣本中MSI檢測準(zhǔn)確率高達(dá)99%以上。派姆單抗是DNA錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷或高M(jìn)SI型mCRC患者的一線治療藥物。Kasi等［26］研究證明ctDNA可監(jiān)測患者使用派姆單抗后的治療反應(yīng)，并準(zhǔn)確預(yù)測了使用細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4抑制劑患者的疾病進(jìn)展可能性。最近研究發(fā)現(xiàn)，基于ctDNA的腫瘤突變負(fù)荷（tumormutationalburden，TMB）檢測可用于指導(dǎo)微衛(wèi)星穩(wěn)定型患者的免疫治療。并且，CRC的ctDNATMB相較于其他腫瘤類型高。在Ⅱ期臨床試驗(yàn)CCTGCO.26中，微衛(wèi)星穩(wěn)定型mCRC患者聯(lián)合應(yīng)用細(xì)胞程序性死亡-配體1抑制劑和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4抑制劑，cfDNATMB≥28基因突變/Mb患者的OS優(yōu)于TMB<28基因突變/Mb的患者［27］。綜上所述，ctDNA能選擇受益于免疫治療的人群，但目前對(duì)于TMB界值仍有爭議，并且對(duì)組織和血漿TMB的關(guān)系尚不清楚，需要進(jìn)一步研究。四、ctDNA在不可切除mCRC治療反應(yīng)評(píng)估和預(yù)后預(yù)測中的應(yīng)用全身化療是延長不可切除mCRC患者生存期的主要治療方法，實(shí)時(shí)評(píng)估治療反應(yīng)對(duì)于控制化療時(shí)間至關(guān)重要。目前常用基于影像學(xué)的實(shí)體瘤療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）和血清腫瘤標(biāo)志物水平評(píng)估治療反應(yīng)［28］。越來越多證據(jù)證實(shí)ctDNA能早期監(jiān)測治療反應(yīng)，比影像學(xué)提前了幾周甚至幾個(gè)月。如前所述，ctDNA基因突變和甲基化水平均能提示腫瘤負(fù)荷，在治療期間，若其水平升高則提示治療效果不佳或者疾病出現(xiàn)進(jìn)展。Thomsen等［29］用微滴式數(shù)字PCR檢測123例接受化療的mCRC患者體內(nèi)ctDNA甲基化水平并將其分為高、低兩組，最終兩組的中位生存期分別為9.2和6.7個(gè)月（P=0.0005）。在治療期間ctDNA中某些特殊位點(diǎn)突變或消失提示疾病出現(xiàn)變化，有提示預(yù)后作用。Wang等［30］研究發(fā)現(xiàn)接受一線治療的不可切除mCRC患者，基因突變清除的患者與初始基因野生型患者OS相近，而治療期間出現(xiàn)RAS或BRAF基因突變患者的OS顯著短于野生型基因患者。SEPT9是目前最成熟的異常DNA甲基化標(biāo)志物，既可用作早期篩查又可以監(jiān)測治療反應(yīng)，研究者連續(xù)監(jiān)測26例接受治療的CRC患者的血樣，發(fā)現(xiàn)SEPT9甲基化陽性率高于血清CEA，并且其水平與疾病進(jìn)展率顯著相關(guān)［31］。對(duì)ctDNA的動(dòng)態(tài)監(jiān)測能提示治療反應(yīng)，但某些研究證實(shí)ctDNA水平與疾病進(jìn)展并不完全匹配，因此最優(yōu)的采樣時(shí)間和頻次還需要進(jìn)一步研究確定。五、總結(jié)外周血ctDNA與組織活檢一致性較高，為ctDNA在不可切除mCRC患者的臨床應(yīng)用中提供了理論基礎(chǔ)［27］。ctDNA雖然具有無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)，但尚未在臨床取代組織活檢、影像學(xué)及血清腫瘤標(biāo)志物。隨著檢測技術(shù)的發(fā)展，ctDNA正逐步擴(kuò)大優(yōu)勢，但檢測技術(shù)的靈敏度依然是限制ctDNA在臨床廣泛應(yīng)用的重要原因；其次，ctDNA在正式用于臨床實(shí)踐前需要進(jìn)行大量前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證，并且應(yīng)對(duì)其分離檢測和分析過程的每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。ctDNA作為潛在生物標(biāo)志物，具備推進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)療臨床實(shí)踐的巨大潛能，為實(shí)現(xiàn)不可切除mCRC患者的臨床管理全程提供有力的支持。引用本文：李曉萍,張琦,黃乾鵬,等.循環(huán)腫瘤DNA在不可切除轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華普通外科雜志,2023,38(3):230-233.DOI:10.3760/cma.j.cn113855-20220419-00261.2023年04月01日76
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高旭副主任醫(yī)師 北京潞河醫(yī)院 胃腸外科 結(jié)直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，隨著癌腫的增大而表現(xiàn)排便習(xí)慣改變、便血、腹瀉、腹瀉與便秘交替、局部腹痛等癥狀，晚期則表現(xiàn)貧血、體重減輕等全身癥狀。其發(fā)病率和病死率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中僅次于胃癌、食管癌和原發(fā)性肝癌?；熓墙Y(jié)直腸癌治療中不可缺少的重要手段，同時(shí)也是挽救和延長患者生命最有效的治療方法之一。結(jié)直腸腫瘤不是局部的疾病，它是全身的疾病，不僅僅在局部有腫瘤存在，而且在它全身的血液系統(tǒng)當(dāng)中甚至有些器官當(dāng)中，都有著腫瘤細(xì)胞的一些微轉(zhuǎn)移，一些細(xì)胞的播散甚至可能出現(xiàn)一些轉(zhuǎn)移的病灶。所以術(shù)前/手術(shù)后是否需要化療，這是根據(jù)不同患者的腫瘤病情發(fā)展決定的。一般來說，早期腫瘤患者術(shù)前、術(shù)后一般不需要化療，但中晚期腫瘤患者術(shù)后須行化療（部分需術(shù)前化療），而且由于個(gè)體差異，晚期患者化療方案的個(gè)體化差異將非常明顯。消化道腫瘤（結(jié)直腸癌/胃癌）最常用的化療是以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的XELOX（CapeOx方案）和FOLFOX方案。下面是我們常用的XELOX（CapeOx方案）3周方案，具體使用計(jì)劃：1.奧沙利鉑，130mg/㎡，第1天，2.卡培他濱片早3/4片晚3/4片口服第1天下午至第15天上午3.利可君片1片3次/日4.維生素B6片5片3次/日以上藥物吃2周，休息1周共21天化療周期結(jié)束。根據(jù)文獻(xiàn)表明治療過程中使用中成藥可提高免疫力，減少化療毒副作用。奧沙利鉑的主要副作用表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)（腹瀉、惡心、嘔吐、黏膜炎），血液系統(tǒng)異常（中性粒細(xì)胞、血小板減少）及神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)?？ㄅ嗨麨I的主要副作用表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，血液系統(tǒng)異常，手足綜合征及皮膚色素沉著。1）神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)：主要表現(xiàn)為感覺神經(jīng)異常，如肢體遠(yuǎn)端或口周感覺異常。這種反應(yīng)通常與冷刺激相關(guān)，因此患者在用藥過程中要注意做好保暖工作，不要進(jìn)涼的飲食或接觸涼的物品。隨著使用的療程數(shù)增加可能越來越明顯?；颊呖赡艹霈F(xiàn)神經(jīng)毒性，主要表現(xiàn)為手足麻木。這種反應(yīng)通常是可逆的，從III度神經(jīng)毒性恢復(fù)到正常的中位時(shí)間是13周，但也有部分患者手足麻木的癥狀持續(xù)存在。2）手足綜合征：主要發(fā)生在手掌和足底，也可發(fā)生于其他部位，如皮膚褶皺處。輕度表現(xiàn)為紅斑、水腫或脫皮，但不影響日常生活，重度表現(xiàn)為水皰或潰瘍，干擾行走或日常活動(dòng)。這種反應(yīng)通常是可逆的。預(yù)防措施包括：1）保持局部的干爽，2）避免暴露在高溫環(huán)境下和劇烈運(yùn)動(dòng)，3）穿松軟的鞋子。治療措施包括：暴露皮膚，外用乳霜。附：化療時(shí)間如何計(jì)算？2023年03月26日400
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湯躍強(qiáng) 主治醫(yī)師
深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院
南山腫瘤中心
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